CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
bioladwiko
30101206598

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 60 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 1275153
f. Alamat : Pedurungan wanara II no 17 Semarang
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1, 409 5
h. Tgl masuk : 10 September 2017
i. Tgl keluar : 13 September 2017
j. Status Care : JKN NPBI

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Dialami sejak 4 hari SMRS, dirasakan terus-menerus. Lendir (+)
berwarna putih-kekuningan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah
1 minggu SMRS frekuensi 1x. Ada riwayat batuk lama dan sesak sejak
2 tahun SMRS. Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+)
jumlah tidak menentu, anak pasien perokok aktif. Sesak (+) dan pasien
mengeluh dada terasa berat. Nyeri dada (-). demam (+) sejak 7 hari
SMRS, demam terus menerus. Menggigil (-). Sakit kepala (-). Mual (-),
muntah (-), NUH (-), nafsu makan baik.
BAB: biasa, warna kuning, konsistensi padat lunak, riwayat BAB hitam
(-)
BAK : lancar, warna kuning jernih, nyeri saat berkemih (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Batuk Berulang : Ya
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat Hipertensi : Ya
o Riwayat Sakit Jantung : disangkal
o Riwayat Alergi obat : disangkal
o Riwayat TB : disangkal
o Riwayat Merokok : Ya
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Hipertensi : Ya
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal

Riwayat Sosial-ekonomi
Pasien merupakan anggota asuransi NPBI
Pasien merupakan seorang Buruh di pabrik, tinggal bersama istrinya
yang bekerja sebagai wiraswasta dan kedua anaknya.

C. Anamnesis Sistemik
Umum : Pasien tampak lemas
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem Pencernaan : makan (-), mual (-), nyeri ulu hati (+),muntah(-)
Sistem Urogenital : disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot, sendi, dan tulang (+), Kelemahan(-)
Ekstermitas : akral dingin (-), oedem (-)
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-)

D. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 72 x/s, frekuensi regular, amplitudo kuat
Suhu : 37,2oc
RR : 20 x/m

Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 158 cm
BMI : 25
Kesan : Obesitas

a. Status general
Kesadaran/KU : Composmentis (GCS 15,E4V5M6), pasien tampak lemas
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem Pencernaan : makan (-), mual (+),nyeri ulu hati (-),muntah (-)
Sistem Urogenital : disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot, sendi, dan tulang (-), Kelemahan(-)
Ekstermitas : akral dingin (-), oedem (-)
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-)

b. PF thorax
Pulmo:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS RR: 20x/m, Hiperpigmentasi (-), RR: 20x/m, Hiperpigmentasi (-),

Hemithoraks Dextra=Sinistra, ICS Hemithoraks Dextra=Sinistra, ICS
Normal Normal

DINAMIS Hemitoraks Dextra=Sinistra, Hemitoraks Dextra=Sinistra,

pernapasan abdominothorakal (-), pernapasan abdominothorakal (-),
retraksi otot-otot pernapsan (-), retraksi otot-otot pernapsan (-),
retraksi ICS (-)
retraksi ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), massa (-) Nyeri tekan (-) pada vertebra,
Stem fremitus kanan dan kiri massa (-)
menurun Stem fremitus kanan dan kiri
ICS melebar (-) menurun
ICS melebar (-)
 Sonor
PERKUSI di seluruh lapang paru dextra Sonor di seluruh lapang paru dextra
dan sinistra dan sinistra

AUSKULTASI Suara dasar bronkial, ronki (+) Suara dasar bronkial, ronki (+)
Wheezing (+) Wheezing (+)

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra 2

cm ke medial serta tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-),

sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi : redup

batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.

kiri bawah : ICS V sinistra linea midclavicularis sinistra 2 cm ke

medial

Auskultasi :

Katup aorta : S1 & S2 normal, reguler, AI<A2

Katup trikuspid : S1 & S2 normal, reguler, T1>T2

Katup pulmonal : S1 & S2 normal, reguler, P1<P2

Katup mitral : S1 & S2 normal, reguler, M1>M2

c. Abdomen
 Inspeksi : bentuk cembung, sikatrik (-), striae (-), caput

medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)

Auskultasi : bising peristaltik (+) 12 x/s, bising pembuluh

darah (-)

Palpasi : Superfisial : Massa (-), defence muscular (-)

Profunda : hepar dan lien tidak teraba, ascites

(-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), liver span : dextra

11cm, sinistra 6 cm, troube space (+)

d. Extremities
Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

Ulkus -/- -/-

E. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin

Hemoglobin 13.3 g/dl 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 39.8 % 33-45 %

Leukosit 13 ribu/uL 3.6-11.0 ribu/uL

 Trombosit 372 ribu/uL 150-440 ribu/uL

Golongan Darah AB/Positif -

F. Pemeriksaan Penunjang X-Foto Thorax

X FOTO THORAX (Non Kontras)

Cor : bentuk dan letak normal
Pulmo : corakan vaskuler meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Diagfragma dan sinus kostofrenikus tak tampak kelainan
Kesan :
PULMO TAK TAMPAK INFILTRAT
CENDERUNG BRONKHITIS
G. DATA ABNORMAL

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN

PENUNJANG
1. Batuk berdahak 6. Prehipertensi 10. Leukositosis
2. Riwayat Batuk berulang 7. Suara dasar bronkial 11. Bronkhitis
3. Riwayat merokok 8. Ronki
 4. Sesak 9. Whezing
5. Demam

H. DAFTAR MASALAH

Bronchitis Kronik Eksaserbasi Akut ( 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 )

I. PEMBAHASAN DAFTAR MASALAH

1. Bronchitis Kronik Eksaserbasi Akut

Ass : Asma Bronkial, PPOK, TB

Ip Dx : BGA, Spirometri, BTA sputum,

Ip Tx:

Farmakologi :

O2 3-4 Lpm nasal canul

Combivent amp/1 gr/ 24 jam

Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV

Levofloxacin tab 500 mg 1x1

Ambroxol tab 10 mg 3x1

Paracetamol tab 500 mg 3x1 (kp)

Ip Mx : Tanda-tanda vital, keadaan umum, SpO2,

Ip Ex : Tirah baring

Hindari iritan

Olahraga ringan untuk latih pernafasan

Kontrol dan minum obat secara teratur

Mengatur pola makan dan Olahraga rutin