Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopdie
Effect of Smoking on the Failure Rates of Orthodontic
Miniscrews
Einfluss des Rauchens auf die Misserfolgsraten
kieferorthopdischer Verankerungsschrauben
Emad Bayat1, Oskar Bauss2
Abstract
Objective: The aim of this study was to investigate the effect of
cigarette smoking on the failure rates of orthodontic mini-
screws.
Patients and Methods: Our cohort consisted of 88 patients with
a total of 110 orthodontic miniscrews. Based on their smoking
habits, the patients were divided into three groups: the light
smokers ( 10 cigarettes/day), heavy smokers (> 10 cigarettes/
day), and non-smokers. The light-smoker group consisted of 14
patients with 18 orthodontic miniscrews, and there were 15 pa-
tients with 19 miniscrews among the heavy smokers. The non-
smoker group contained 59 patients with a total of 73 mini-
screws.
Results: The overall failure rate was 18.2% (n = 20). Heavy smok-
ers revealed a significantly higher failure rate than light smokers
(p = 0.005) or non-smokers (p < 0.001). No significant differ-
ences were observed between non-smokers and light smokers.
Miniscrews in the heavy smoker group exhibited a significantly
higher failure rate during the first 4 months after insertion than
did the miniscrews in the light smokers (p = 0.008) or non-smok-
ers (p < 0.001).
Conclusion: Our results suggest that heavy smoking has a detri-
mental effect on the success rates of orthodontic miniscrews.
Key Words: Anchorage Orthodontic miniscrews Smok-
ing Peri-implantitis
1
Private Practice Hannover, Germany,
2
Private Practice and Hannover Medical School, Hannover,
Germany.
Received: October 16, 2009; accepted: January 5, 2010
J Orofac Orthop 2010 No. 2 Urban & Vogel
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, den Einfluss des
Zigarettenrauchens auf die Misserfolgsrate kieferorthopdischer
Verankerungsschrauben zu untersuchen.
Patienten und Methodik: Das Untersuchungskollektiv bestand
aus 88 Patienten mit insgesamt 110 kieferorthopdischen Veranke-
rungsschrauben. Anhand ihrer Rauchgewohnheiten wurden die Pa-
tienten in drei Gruppen eingeteilt: leichte Raucher ( 10 Zigaret-
ten/Tag), starke Raucher (> 10 Zigaretten/Tag) und Nichtraucher.
Die Gruppe der leichten Raucher bestand aus 14 Patienten mit 18
Verankerungsschrauben, die Gruppe der starken Raucher beinhalte-
te 15 Patienten mit 19 Verankerungsschrauben. Die Nichtraucher-
gruppe setzte sich aus 59 Patienten mit insgesamt 73 Veranke-
rungsschrauben zusammen.
Ergebnisse: Die Gesamtmisserfolgsrate betrug 18,2% (n = 20).
Starke Raucher zeigten eine signifikant hhere Misserfolgsrate als
leichte Raucher (p = 0,005) oder Nichtraucher (p < 0,001). Zwischen
leichten Rauchern und Nichtrauchern konnten keine signifikanten
Unterschiede festgestellt werden. Weiterhin wiesen Verankerungs-
schrauben bei starken Rauchern eine signifikant hhere Misser-
folgsrate innerhalb der ersten 4 Monate nach Insertion auf als
Schrauben bei leichten Rauchern (p = 0,008) oder Nichtrauchern
(p < 0,001).
Schussfolgerung: Starkes Rauchen hat einen negativen Einfluss
auf die Erfolgsraten kieferorthopdischer Verankerungsschrauben.
Schlsselwrter: Verankerung kieferorthopdische
Verankerungsschrauben Rauchen Periimplantitis
J Orofac Orthop 2010;71:11724
DOI 10.1007/s00056-010-9936-8
117
Bayat E, Bauss O. Smokings Effect on Miniscrews
Introduction
Stable anchorage is a decisive factor in the success of orth-
odontic therapy. Orthodontic miniscrews have been in-
creasingly used for anchorage purposes in recent years.
They offer many advantages over traditional anchorage
methods, namely shorter treatment time due to immediate
load and independence from patient cooperation, simple
and minimally-invasive insertion and explantation, an at-
tractive cost-benefit ratio, and enormous flexibility in po-
tential applications and application sites [8, 9, 14, 20, 28].
The number of adult patients undergoing orthodontic
therapy has risen considerably in recent years [7]. Since adult
patients frequently present with a reduced number of teeth
as well as prior periodontal damage to their dentition, orth-
odontic miniscrews for anchorage purposes represent a via-
ble alternative for them. Epidemiological studies have found
that approximately 35% of the adult population in Germany
between the ages of 18 and 59 smoke [13]. We can thus ex-
pect a high proportion of smokers among our adult orth-
odontic patients. Smoking has been shown in many studies
to exert a harmful effect on the survival rate of dental im-
plants, with smokers exhibiting a significantly greater degree
of peri-implant bone loss and a significantly higher risk of
peri-implantitis [4, 10, 17]. However, no previous study has
examined the influence of smoking on the failure rates of
orthodontic miniscrews. Hence the objective of our study
was to investigate the effect of smoking on the failure rates of
orthodontic miniscrews in a cohort of subjects treated with a
single screw system inserted by just one clinician according
to standardized treatment procedures.
Patients and Methods
Our study cohort consisted of 88 patients from two orthodon-
tic practices in whom a total of 110 orthodontic miniscrews
were inserted between November 2005 and May 2009. The
mean age of the 49 female and 39 male patients at the time of
screw insertion was 36.9 years (13.064.5 yrs). The miniscrews
inserted were of the LOMAS type (Mondeal, Tuttlingen,
Germany), lengths 7 mm (n = 29), 9 mm (n = 50) and 11 mm
(n = 31) and a diameter of 2.0 mm. 42 miniscrews were in-
serted in the buccal aspect of the maxillary alveolar process,
and 68 in the buccal side of the mandible. The most frequent
indication was gap closure (n = 62), followed by intrusion (n
= 19), the uprighting of tilted teeth (n = 15) and distalization
(n = 14). According to statements about their smoking habits
recorded in the standardized anamnesis form, we divided the
patients into three groups: light smokers ( 10 cigarettes/day),
heavy smokers (> 10 cigarettes/day) and non-smokers [25].
Only patients who had started smoking at least 1 year before
screw insertion and who had smoked during the entire treat-
ment period were included in the light- or heavy-smoker
groups. Only those patients who had never smoked or who
had stopped smoking at least 1 year prior to screw insertion
were included in the non-smoker group [17].
118
Einleitung
Eine stabile Verankerung ist ein wichtiger Faktor fr den
Erfolg einer kieferorthopdischen Behandlung. In den letz-
ten Jahren wurden zunehmend kieferorthopdische Ver-
ankerungsschrauben zu Verankerungszwecken eingesetzt.
Diese bieten zahlreiche Vorteile gegenber herkmmlichen
Verankerungsmethoden wie eine Verkrzung der Behand-
lungszeit aufgrund der Sofortbelastung und der Unabhn-
gigkeit von der Patientencompliance, eine einfache und mi-
nimalinvasive Insertion und Explantation, eine gnstige
Kosten-Nutzen-Relation und eine groe Vielseitigkeit be-
zglich der Anwendungsmglichkeiten und Anwendungs-
orte [8, 9, 14, 20, 28].
Die Zahl der erwachsenen Patienten, die sich einer kie-
ferorthopdischen Behandlung unterziehen, hat in den letz-
ten Jahren deutlich zugenommen [7]. Da bei erwachsenen
Patienten hufig eine reduzierte Zahnzahl sowie eine paro-
dontale Vorschdigung des Gebisses vorliegen, spielen kie-
ferorthopdische Verankerungsschrauben bei diesem Pati-
entenkollektiv eine sehr wichtige Rolle. Epidemiologischen
Untersuchungen zufolge sollen etwa 35% der erwachsenen
Bevlkerung zwischen 18 und 59 Jahren in Deutschland rau-
chen [13], so dass mit einem hohen Raucheranteil bei erwach-
senen kieferorthopdischen Patienten zu rechnen ist. Zahl-
reiche Studien konnten einen nachteiligen Effekt des Rau-
chens auf die berlebensrate dentaler Implantate nachweisen,
wobei Raucher gegenber Nichtrauchern einen signifikant
hheren periimplantren Knochenverlust und ein signifikant
hheres Periimplantitisrisiko aufwiesen [4, 10, 17]. Bislang
gibt es jedoch noch keine Untersuchung ber den Einfluss
des Rauchens auf die Misserfolgsrate kieferorthopdischer
Verankerungsimplantate. Ziel der vorliegenden Studie war
es daher, den Einfluss des Rauchens auf die Misserfolgsrate
kieferorthopdischer Verankerungsimplantate anhand eines
Untersuchungskollektivs, bei dem nur ein Schraubensystem
durch einen Anwender unter standardisierten Behandlungs-
ablufen angewendet wurde, zu untersuchen.
Patienten und Methodik
Das Untersuchungskollektiv bestand aus 88 Patienten
zweier kieferorthopdischer Fachpraxen, bei denen von No-
vember 2005 bis Mai 2009 insgesamt 110 kieferorthop-
dische Verankerungsschrauben inseriert worden waren. Das
Durchschnittsalter der 49 weiblichen und 39 mnnlichen Pa-
tienten lag bei 36,9 Jahren (13,064,5 Jahre). Bei den Ver-
ankerungsschrauben handelte es sich um Verankerungs-
schrauben des Typs LOMAS (Mondeal, Tuttlingen,
Deutschland) in den Lngen 7 mm (n = 29), 9 mm (n = 50)
und 11 mm (n = 31) und einem Durchmesser von 2,0 mm.
Die Insertion erfolgte bei 42 Verankerungsschrauben in die
vestibulre Oberkiefer- und bei 68 Verankerungsschrauben
in die vestibulre Unterkieferseite. Die hufigste Indikation
war der Lckenschluss (n = 62), gefolgt von der Intrusion
(n = 19), der Aufrichtung gekippter Zhne (n = 15) sowie
J Orofac Orthop 2010 No. 2
Bayat E, Bauss O. Einfluss des Rauchens auf Verankerungsschrauben
Table 1. Distribution of miniscrews according to length and insertion
site.
Tabelle 1. Verteilung der Verankerungsschrauben nach Schraubenlnge
und Insertionsort.
Study groups Length (mm) Insertion site
7 9 11 Maxilla Mandible
Light-smoker group (n = 18) 4 9 5 7 11
Heavy-smoker group (n = 19) 4 11 4 7 12
Non-smoker group (n = 73) 21 30 22 28 45
Total (n = 110) 29 50 31 42 68
The light-smoker group consisted of 14 patients (6 fe-
male, 8 male) with a total of 18 orthodontic miniscrews.
Twelve patients received one, one patient received two, and
one patient received four miniscrews. Their mean age at the
time of insertion was 36.9 years (18.560.5 yrs). Eleven mini-
screws were used for gap closure, two for intrusion, two for
uprighting and three for distalization. Most of the screws
were 9 mm long; the most frequent insertion site was the
mandible (Table 1). The heavy-smoker group included 15
patients (5 female, 10 male) with a total of 19 orthodontic
miniscrews. Twelve patients received one, two patients re-
ceived two, and one received three miniscrews. Their mean
age at the time of insertion was 37.8 years (19.562.5 years).
Twelve miniscrews were used for gap closure, four for intru-
sion, two for uprighting and one for distalization. The non-
smoker group consisted of 59 patients (38 female, 21 male)
with a total of 73 orthodontic miniscrews. 50 patients received
one, five patients received two, three patients received three
and one patient received four miniscrews. Their mean age at
the time of insertion was 36.3 years (13.064.5 years), and 39
of the miniscrews were used for gap closure, 13 for intrusion,
eleven for the uprighting of teeth and ten for distalization.
All the miniscrews were inserted by the same operator,
who is an oral-maxillofacial surgeon and orthodontist (OB).
At the time of screw insertion, all patients were found to have
good oral hygiene. Each patients insertion sites were indi-
vidually determined according to study casts, radiographs
(panoramic radiographs, lateral cephalograms, periapical ra-
diographs), and clinical findings. An insertion depth of at
least 5 mm in the bone was sought for the miniscrews [14, 28].
The necessary screw length was determined following local
anesthesia by measuring mucosal thickness using a dental
probe with Endostopp [28]. The miniscrews were inserted
after transgingival pre-drilling while the drill was cooled with
physiological saline solution. The miniscrews were then man-
ually inserted using a screwdriver at a steep angle of inser-
tion. The patients were instructed to maintain adequate oral
hygiene without excessively cleaning the screw head. They
were also advised to avoid manipulating the head of the screw
with fingers, tongue, lip or cheek.
J Orofac Orthop 2010 No. 2
der Distalisation (n = 14). Anhand der im standardisierten
Anamnesebogen festgehaltenen Angaben bezglich ihrer
Rauchgewohnheiten wurden die Patienten in drei Gruppen
eingeteilt: leichte Raucher ( 10 Zigaretten/Tag), starke
Raucher (> 10 Zigaretten/Tag) und Nichtraucher [25]. In die
beiden Rauchergruppen wurden nur Patienten aufgenom-
men, die mindestens 1 Jahr vor Insertion der Verankerungs-
schrauben mit dem Rauchen begonnen hatten und whrend
der gesamten Behandlungszeit kontinuierlich rauchten. In
die Nichtrauchergruppe wurden nur Patienten aufgenom-
men, die niemals geraucht oder mindestens 1 Jahr vor
Schraubeninsertion mit dem Rauchen aufgehrt hatten [17].
Die Gruppe der leichten Raucher bestand aus 14 Pati-
enten (6 weiblich, 8 mnnlich) mit insgesamt 18 kieferorthop-
dischen Verankerungsschrauben. Zwlf Patienten erhielten
jeweils eine, ein Patient bekam zwei und bei einem Patienten
wurden vier Schrauben inseriert. Das Durchschnittsalter be-
trug 36,9 Jahre (18,560,5 Jahre). Elf Verankerungsschrauben
wurden zum Lckenschluss, zwei zur Intrusion, zwei zur Auf-
richtung und drei zur Distalisation von Zhnen eingesetzt. Am
hufigsten wurden Schrauben mit 9 mm Lnge verwendet, der
hufigste Insertionsort war der Unterkiefer (Tabelle 1). Die
Gruppe der starken Raucher beinhaltete 15 Patienten (5 weib-
lich, 10 mnnlich) mit insgesamt 19 kieferorthopdischen Ver-
ankerungsschrauben. Zwlf Patienten erhielten jeweils eine,
zwei Patienten bekamen zwei und bei einem Patienten wurden
drei Schrauben inseriert. Das Durchschnittsalter lag bei 37,8
Jahren (19,562,5 Jahre). Zwlf Verankerungsschrauben wur-
den zum Lckenschluss, vier zur Intrusion, zwei zur Aufrich-
tung und eine zur Distalisation von Zhnen eingesetzt. Die
Nichtrauchergruppe bestand aus 59 Patienten (38 weiblich, 21
mnnlich) mit insgesamt 73 Verankerungsschrauben. Bei 50
Patienten war jeweils eine, bei fnf waren zwei, bei drei waren
drei und bei einem waren vier Verankerungsschrauben inse-
riert worden. Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe lag bei
36,3 Jahren (13,064,5 Jahre) und 39 der Verankerungsschrau-
ben wurden zum Lckenschluss, 13 zur Intrusion, elf zur Auf-
richtung und zehn zur Distalisation von Zhnen eingesetzt.
Die Insertion aller Verankerungsschrauben erfolgte
durch einen Behandler, der Facharzt fr Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie und Fachzahnarzt fr Kieferorthopdie ist
(OB). Bei allen Patienten bestand zum Zeitpunkt der Schrau-
beninsertion eine gute Mundhygiene. Anhand von Modellen,
Rntgenaufnahmen (Orthopantomogramm, Fernrntgen-
seitenbild, Zahnfilme) und klinischen Befunden wurden die
jeweiligen Insertionsorte individuell festgelegt. Es wurde ei-
ne Insertionstiefe der Verankerungsschrauben im Knochen
von mindestens 5 mm angestrebt [14, 28]. Die notwendige
Schraubenlnge wurde nach lokaler Ansthesie durch eine
Messung der Schleimhautdicke mit Hilfe einer zahnrzt-
lichen Sonde mit Endostopp ermittelt [28]. Die Insertion der
Verankerungsschrauben erfolgte nach transgingivaler Pilot-
bohrung unter Khlung mit physiologischer Kochsalzlsung.
Anschlieend wurden die Verankerungsschrauben manuell
119
Bayat E, Bauss O. Smokings Effect on Miniscrews
All the miniscrews were inserted into the attached
gingiva at the buccal areas of the maxilla and mandible, and
interradicularly in the premolar and molar regions. The
screws were then immediately subjected to a load with a
maximum force of 200 cN using closed and open coil springs
or elastomeric chains. The forces applied were measured
with a Correx light force gauge (Haag-Streit, Bern, Switzer-
land) immediately after application.
The patients underwent clinical controls at regular inter-
vals of 46 weeks. During these examinations, we document-
ed the miniscrews stability, the condition of peri-implant soft
tissue, and the orthodontic treatments progress. Screw sta-
bility was checked using a needle holder. Peri-implant inflam-
mation was defined as continuous pain with swelling of the
peri-implant soft tissue requiring analgesic and antibiotic
therapy [8, 28]. In case of loosening which prevented using a
screw for anchorage purposes, or peri-implant inflammation,
the miniscrew was classified as a failure. We also documented
each patients plaque index based on examination of the me-
siobuccal and distobuccal surfaces of both neighboring teeth
at every clinical check-up before screw insertion, during the
treatment, and when the screw was removed. The plaque in-
dex denotes the mean proportion of surfaces harboring
plaque per tooth surface examined.
We employed the Mann-Whitney test to compare the
three study groups plaque-index values, the Fisher test to
compare the total failure rates of each study group and eval-
uate the failure rates according to the follow-up period (04
months, > 4 months). Statistical analysis took place using the
Statistical Package for Social Sciences 15.0 (SPSS Inc., Chi-
cago, IL, USA) at a significance level of p < 0.05.
Results
The mean follow-up period was 9 months (range: 116
months). The mean plaque indices prior to screw insertion
were 0.38 in the light smokers, 0.42 in the heavy smokers
and 0.37 in the non-smokers. Upon screw removal, plaque
indices were 0.28 in the light and 0.30 in the heavy smokers,
0.25 in the non-smokers. We observed no significant inter-
group differences in plaque indices at any examination dur-
ing the study.
The total failure rate was 18.2% (n = 20). Among the
light smokers, two miniscrews (11.1%) in two patients were
classified as failures, but a total of eleven miniscrews (57.9%)
in nine patients were rated as failures among the heavy
smokers. In the non-smoker group, seven miniscrews in six
patients were unsuccessful, representing a failure rate of
9.6%. We observed significant differences between heavy
and light smokers (p = 0.005) and non-smokers (p < 0.001),
and no significant differences between the light and non-
smokers (Figure 1).
Nine failures occurred within the first 4 months among
the heavy smokers, and two more during the 58 months af-
ter insertion. We observed one failure in the light-smoker
120
mit einem Schraubendreher in einem steilen Insertionswin-
kel eingesetzt. Die Patienten wurden auf die Einhaltung ei-
ner adquaten Mundhygiene hingewiesen, wobei ein exzes-
sives Reinigen des Schraubenkopfes unterbleiben sollte.
Weiterhin sollte eine Manipulation am Kopf der Schraube
mit Hilfe von Finger, Zunge, Lippe oder Wange vermieden
werden.
Alle Verankerungsschrauben wurden in die Gingiva
propria des vestibulren Ober- und Unterkiefers interradi-
kulr im Prmolaren- und Molarenbereich eingesetzt. Es
folgte eine sofortige direkte Belastung der Schrauben mit
einer orthodontischen Kraft von maximal 200 cN mit Hilfe
von Zug- bzw. Druckfedern oder elastischen Kunststoffket-
ten. Die Messung der angewendeten Krfte erfolgte mit ei-
ner Correx Federwaage (Haag-Streit, Bern, Schweiz) un-
mittelbar nach Applikation.
Klinische Kontrollen wurden in regelmigen Abstn-
den von 46 Wochen durchgefhrt. Im Rahmen dieser Kon-
trollen wurden die Stabilitt der Schrauben, der Zustand der
periimplantren Weichgewebe sowie der Fortschritt der kie-
ferorthopdischen Behandlung dokumentiert. Die Stabilitt
der Verankerungsschrauben wurde mittels eines Nadelhal-
ters berprft. Eine periimplantre Entzndung wurde defi-
niert als anhaltender Schmerz mit Schwellung der periim-
plantren Weichgewebe, welche einer analgetischen und
antibiotischen Behandlung bedurften [8, 28]. Im Falle einer
Lockerung, welche den Einsatz einer Schraube zu Veranke-
rungszwecken verhinderte, oder einer periimplantren Ent-
zndung wurde eine Verankerungsschraube als Misserfolg
eingestuft. Weiterhin wurde unmittelbar vor Schraubenin-
sertion, bei jeder klinischen Kontrolle whrend der Behand-
lung und zum Zeitpunkt der Schraubenentfernung bei jedem
Patienten ein einfacher Plaque-Index ermittelt. Hierzu wur-
den die mesio- und distovestibulren Flchen der beiden
Nachbarzhne mit Spiegel und Sonde untersucht. Die Be-
rechnung des Plaque-Index erfolgte durch Angabe der pla-
quebedeckten Zahnflchen in Prozent der Gesamtzahl aller
zu Verfgung stehenden Messstellen.
Der Mann-Whitney-Test wurde eingesetzt, um die Wer-
te des Plaque-Index in den einzelnen Studiengruppen mit-
einander zu vergleichen. Der Fisher-Test wurde verwendet,
um die absoluten Misserfolgsraten der drei Untersuchungs-
gruppen sowie die Misserfolgsraten in Abhngigkeit vom
Nachbeobachtungszeitraum (04 Monate, > 4 Monate) zu
vergleichen. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem
Statistical Package for Social Sciences 15.0 (SPSS Inc., Chi-
cago, IL, USA) auf einem Signifikanzniveau von p < 0,05.
Ergebnisse
Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum lag bei 9 Monaten
(1 bis 16 Monate). Der durchschnittliche Plaque-Index vor
Schraubeninsertion betrug 0,38 in der Gruppe der leichten
Raucher, 0,42 in der Gruppe der starken Raucher und 0,37
in der Nichtrauchergruppe. Bei Schraubenentfernung lag
J Orofac Orthop 2010 No. 2
Bayat E, Bauss O. Einfluss des Rauchens auf Verankerungsschrauben
Figure 1. Comparison of the failure rates of heavy smokers, light smokers
and non-smokers. ***p < 0.001; **p < 0.01; ns = not significant.
Abbildung 1. Vergleich der Misserfolgsraten kieferorthopdischer Veran-
kerungsschrauben bei starken Rauchern, leichten Rauchern und Nichtrau-
chern. ***p < 0,001; **p < 0,01; ns = nicht signifikant.
group during the first 4 months and one more 6 months after
insertion. Three miniscrews were classified as failures during
the first 4 months and four more 59 months after insertion
among the non-smokers (Figure 2). Miniscrews in the heavy
smokers exhibited a significantly higher failure rate within
the first 4 months after insertion (47.4%) than those in the
light smokers (5.6%; p = 0.008) or the non-smoker groups
(4.1%; p < 0.001). No significant intergroup differences be-
came apparent during the subsequent observation period.
All the miniscrews rated as failures occurred in conjunction
with peri-implant inflammation and loosening of the screw.
Discussion
Numerous studies have confirmed that cigarette smoking is
an important risk factor for the occurrence and progression
of periodontal diseases [1, 11, 27]. It also affects the success
rate of surgical interventions, as smokers are more apt to
suffer from postoperative wound healing disorders [6]. The
influence of smoking on dental implants has thus been at-
tracting investigative interest over the past 20 years. Nearly
all of these investigations demonstrated that smoking has a
detrimental effect on the success rates of dental implants [4,
10, 17, 25]. Specifically, smokers revealed a significantly
higher rate of peri-implantitis and a significantly greater
loss of peri-implant bone than did non-smokers [17]. Thus,
in dental implantology, smoking is generally recognized as
a major risk factor for dental implant failure. Although
some authors assumed that smoking may also be a risk fac-
tor for the success of orthodontic miniscrews [9], no previ-
ous study has addressed this particular relationship. Our
study results suggest that orthodontic miniscrews are more
likely to fail in heavy smokers than in light smokers and
those who do not smoke.
J Orofac Orthop 2010 No. 2
Figure 2. Failure rates according to the observation period.
Abbildung 2. Misserfolgsraten in Abhngigkeit vom Beobachtungszeit-
raum.
der Plaque-Index bei 0,28 in der Gruppe der leichten Rau-
cher, bei 0,30 in der Gruppe der starken Raucher und bei
0,25 in der Nichtrauchergruppe. Zu keinem Untersuchungs-
zeitpunkt konnten signifikante Gruppenunterschiede fest-
gestellt werden.
Die Gesamtmisserfolgsrate betrug 18,2% (n = 20). In der
Gruppe der leichten Raucher wurden zwei Verankerungs-
schrauben (11,1%) bei zwei Patienten und in der Gruppe der
starken Raucher elf Verankerungsschrauben (57,9%) bei neun
Patienten als Misserfolge eingestuft. In der Nichtrauchergrup-
pe wurden sieben Verankerungsschrauben (9,6%) bei sechs
Patienten als Misserfolge bewertet. Dabei zeigten sich signifi-
kante Unterschiede zwischen starken und leichten Rauchern
(p = 0,005) sowie starken Rauchern und Nichtrauchern (p <
0,001). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich zwischen
leichten Rauchern und Nichtrauchern (Abbildung 1).
In der Gruppe der starken Raucher traten neun Miss-
erfolge innerhalb der ersten 4 Monate und zwei weitere
58 Monate nach Insertion auf. In der Gruppe der leichten
Raucher wurde ein Misserfolg innerhalb der ersten 4 Mo-
nate und ein weiterer 6 Monate nach Insertion festgestellt.
In der Nichtrauchergruppe wurden drei Schrauben in den
ersten 4 Monaten und vier weitere nach 59 Monaten als
Misserfolge eingestuft (Abbildung 2). Verankerungsschrau-
ben in der Gruppe der starken Raucher zeigten dabei eine
signifikant hhere Misserfolgsrate innerhalb der ersten
4 Monate nach der Insertion (47,4%) als Verankerungs-
schrauben bei leichten Rauchern (5,6%; p = 0,008) oder bei
Nichtrauchern (4,1%; p < 0,001). Fr den nachfolgenden
Beobachtungszeitraum lieen sich keine signifikanten
Unterschiede mehr feststellen. Bei allen als Misserfolg be-
werteten Verankerungsschrauben lag eine periimplantre
Entzndung mit Schraubenlockerung vor.
121
Bayat E, Bauss O. Smokings Effect on Miniscrews
Root contact seems to be a major factor in the failure of
orthodontic miniscrews [15]. In accordance with numerous
investigations [8, 9, 14, 20, 21, 23], we did not examine screw
position radiographically after insertion in this patient co-
hort. However, the designated insertion sites were examined
thoroughly by evaluating study casts and radiographs. Based
on those examinations, the screws were inserted only in the
presence of sufficient bone and at an adequate distance to
neighboring root surfaces. In addition, the screws were in-
serted at a steep angle of insertion, thus benefiting from in-
creasing apical root divergence and avoiding contact be-
tween the screw surface and adjacent roots [22]. Finally, all
screws were placed under local anesthesia, so that had a
miniscrew begun to approach a root surface or even touch it,
the patient would have experienced pain [12]. In cases of
periodontal injury, the patient usually experiences pain on
percussion [18]. However, none of our patients complained
of pain during or after screw insertion, thus we maintain that
contact between miniscrews and adjacent roots cannot have
had a decisive effect on our results.
Insertion site also seems to affect the failure rates of
orthodontic miniscrews. Orthodontic miniscrews in the pala-
tal side of the maxilla failed at a significantly higher rate than
screws in the buccal side of the maxilla or mandible. As dem-
onstrated in animal studies, the thickness of the palatal mu-
cosa and concomitant long lever arm are suspected to cause
the bone to become overloaded, followed by loosening of
the screw [5, 28]. We therefore only employed screws in the
buccal side of the maxilla or mandible in our patient cohort.
Inflammation of the peri-implant soft tissues increases
the risk of peri-implantitis, which, through bone resorption,
can lead to loosening and ultimately loss of the orthodontic
miniscrew [2023]. Hence, the literature recommends that
miniscrew insertion should be accompanied by appropriate
oral hygiene instructions for the patients [14, 20]. The inser-
tion of orthodontic miniscrews in the alveolar mucosa has al-
so been demonstrated to lead to a significantly higher failure
rate due to an increase in peri-implant infections [8, 28]. All
our patients received detailed oral hygiene instructions after
surgery in this study. In addition, our study cohort had mini-
screws inserted into the attached gingiva only to rule out any
influence on the part of the peri-implant mucosal texture.
Since previous studies had reported greater plaque accumu-
lation in smokers than in non-smokers [26], we assessed the
oral hygiene in all three study groups according to a plaque
index. However, as we noted no significant intergroup differ-
ences at any of the follow-up appointments, we assume that
the oral hygiene in all the study groups was similar.
Previous studies on how smoking affects the prognosis
of delayed dental implants have shown that smokings nega-
tive effect seems to appear after second-stage surgery [10,
16]. In contrast, the orthodontic miniscrews implanted in our
heavy smokers already exhibited a significantly higher fail-
ure rate than those miniscrews implanted in light or non-
122
Diskussion
Zahlreiche Studien haben das Rauchen als Risikofaktor fr
die Entstehung sowie das Fortschreiten von parodontalen
Erkrankungen besttigt [1, 11, 27]. Weiterhin beeintrch-
tigt Rauchen den Erfolg chirurgischer Manahmen, so dass
bei Rauchern hufiger postoperative Wundheilungsstrun-
gen anzutreffen sind [6]. Dementsprechend wurde in den
letzten 20 Jahren zunehmend der Einfluss des Rauchens
auf orale Implantate untersucht. Die berwltigende Mehr-
heit dieser Untersuchungen konnte eine signifikant hhere
Misserfolgsrate dentaler Implantate bei Rauchern nach-
weisen [4, 10, 17, 25]. So zeigten rauchende Patienten eine
signifikant hhere Periimplantitisrate und einen signifikant
greren periimplantren Knochenverlust als nicht rau-
chende Patienten [17]. Daher ist das Rauchen als Risiko-
faktor in der dentalen Implantologie allgemein anerkannt.
Obwohl von einigen Autoren vermutet wurde, dass sich
Rauchen auch auf die Prognose kieferorthopdischer Ver-
ankerungsschrauben negativ auswirken knnte [9], wurde
ein diesbezglicher Zusammenhang bislang jedoch noch
nicht untersucht. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie
legen nunmehr den Schluss nahe, dass bei starken Rau-
chern mit einer hheren Misserfolgsrate kieferortho-
pdischer Verankerungsimplantate zu rechnen ist als bei
leichten Rauchern oder Nichtrauchern.
Der Kontakt zu einer Wurzeloberflche scheint ein wich-
tiger Einflussfaktor fr den Misserfolg kieferorthopdischer
Verankerungsschrauben zu sein [15]. In bereinstimmung mit
zahlreichen Studien [8, 9, 14, 20, 21, 23] wurde bei den Pati-
enten der vorliegenden Untersuchung keine postoperative
Rntgenkontrolle der Schraubenposition durchgefhrt. Je-
doch erfolgte vor Schraubeninsertion eine grndliche Unter-
suchung der geplanten Insertionsorte mit Hilfe von Modellen
und Rntgenaufnahmen. Basierend auf diesen Voruntersu-
chungen wurden die Verankerungsschrauben nur in Inser-
tionsorte mit einem adquaten Knochenangebot und einem
ausreichenden Sicherheitsabstand zu den umliegenden Wur-
zeloberflchen eingebracht. Weiterhin erfolgte die Schrauben-
insertion in einem steilen Insertionswinkel. Bei Anwendung
eines steilen Insertionswinkels wird die nach apikal zuneh-
mende Wurzeldivergenz ausgenutzt, um einen Kontakt der
Schraubenoberflche zu den umliegenden Wurzeln zu vermei-
den [22]. Schlielich wurden alle Schraubeninsertionen nur
unter Lokalansthesie durchgefhrt, so dass bei Annherung
oder direktem Kontakt einer Verankerungsschraube mit einer
Wurzeloberflche hufig eine erhhte Schmerzempfindung
des Patienten als Warnsignal zu beobachten ist [12]. Auch ist
bei Verletzungen des Parodonts durch eine Verankerungs-
schraube mit einer Perkussionsempfindlichkeit der betrof-
fenen Zhne zu rechnen [18]. Sowohl whrend als auch nach
der Schraubeninsertion konnte jedoch keine entsprechende
Schmerzsymptomatik bei den Patienten der vorliegenden Un-
tersuchung festgestellt werden, so dass insgesamt davon ausge-
gangen werden kann, dass ein Kontakt zwischen Veranke-
J Orofac Orthop 2010 No. 2
Bayat E, Bauss O. Einfluss des Rauchens auf Verankerungsschrauben
smokers after the first 4 months. Regarding smokings influ-
ence on the outcomes of dental implants: we believe that the
damage it causes to peri-implant tissue does not appear until
the primary wound closure is surgically uncovered [16]. In
contrast, orthodontic miniscrews are exposed immediately
after insertion to the harmful effects of smoking. This may
explain the early appearance of peri-implant inflammations
in our heavy smokers.
Concerning smokings influence on periodontal tissue,
the degree of periodontal destruction seems to correlate with
the dose and duration of cigarette consumption [19]. Thus,
periodontal disease in those smoking over ten cigarettes a
day progresses faster in comparison to non-smokers or for-
mer smokers [27]. Furthermore, higher failure rates have
been shown to correlate with increasing cigarette consump-
tion in investigations of dental implants [4, 24], in which
smokers consuming no more than ten cigarettes per day still
had a success rate resembling that of non-smokers [3]. In this
study of orthodontic miniscrews, we observed a positive cor-
relation between cigarette consumption and failure rates as
well. Since all the miniscrews rated as failures showed indica-
tions of peri-implant inflammation, we assume that the high-
er the number of cigarettes smoked, the greater the likeli-
hood that the gingival healing mechanism surrounding the
inserted miniscrews will be impaired.
Conclusions
We conclude that heavy smokers experience higher failure
rates after orthodontic miniscrew insertion. It is thus advis-
able to provide such patients with additional information
regarding this particular risk. The extent to which the posi-
tive effect of temporary smoking cessation [2] (confirmed
by experience in dental implantology) can be applied to the
prognosis of orthodontic miniscrews should be investigated
in future studies.
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J Orofac Orthop 2010 No. 2
rungsschraube und Wurzeloberflche keinen entscheidenden
Einfluss auf die Ergebnisse unserer Untersuchung gehabt hat.
Auch die Insertionsstelle scheint einen Einfluss auf die
Misserfolgsraten kieferorthopdischer Verankerungsschrau-
ben zu haben. So wurden bei Schraubeninsertion in die palati-
nale Seite des Oberkiefers signifikant hhere Misserfolgsraten
beobachtet als bei Insertion in die vestibulren Flchen des
Ober- oder Unterkiefers. In bereinstimmung mit tierexperi-
mentellen Untersuchungen wurde aufgrund der Dicke der pa-
latinalen Schleimhaut und des dadurch bedingten langen He-
belarms eine berlastung des Knochens mit nachfolgender
Lockerung der Schraube vermutet [5, 28]. Daher beinhaltete
die vorliegende Untersuchung nur Schrauben, die in die vesti-
bulre Flche des Ober- oder Unterkiefers inseriert worden
waren.
Eine Entzndung der periimplantren Weichteile erhht
das Risiko einer Periimplantitis, welche ber einen Knochen-
abbau zu einer Lockerung und letztendlich zum Verlust einer
kieferorthopdischen Verankerungsschraube fhren kann
[2023]. In der Literatur wird daher eine adquate Mund-
hygieneinstruktion der Patienten nach Schraubeninsertion
empfohlen [14, 20]. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass ei-
ne Insertion von kieferorthopdischen Verankerungsschrau-
ben in den Bereich der beweglichen Gingiva durch eine Zu-
nahme von periimplantren Infektionen zu einer signifikant
hheren Misserfolgsrate fhrt [8, 28]. In der vorliegenden
Untersuchung erhielten alle Patienten postoperativ eine aus-
fhrliche Mundhygieneinstruktion. Ferner umfasste das Un-
tersuchungskollektiv nur Schrauben in die Gingiva propria,
um eine Beeinflussung der Ergebnisse durch eine unterschied-
liche periimplantre Schleimhauttextur zu verhindern. Da vor-
herige Untersuchungen eine im Vergleich zu Nichtrauchern
hhere Plaqueakkumulation bei Rauchern nachweisen konn-
ten [26], wurde die orale Hygiene in den drei Untersuchungs-
gruppen mit Hilfe eines einfachen Plaque-Index untersucht.
Zu allen Kontrollzeitpunkten konnten jedoch keine signifi-
kanten Gruppenunterschiede festgestellt werden, so dass von
einer vergleichbaren Mundhygiene in allen Untersuchungs-
gruppen ausgegangen werden kann.
Zurckliegende Studien ber den Einfluss des Rauchens
auf die Prognose gedeckt einheilender dentaler Implantate
haben gezeigt, dass mit einem Anstieg der Misserfolgsrate
erst nach der operativen Freilegung der Implantate zu rech-
nen ist [10, 16]. Im Gegensatz hierzu zeigten die in der vorlie-
genden Studie bei starken Rauchern gesetzten kieferorthop-
dischen Verankerungsschrauben bereits innerhalb der ersten
4 Monate nach der Implantation eine signifikant hhere Miss-
erfolgsrate als Verankerungsschrauben bei leichten Rauchern
oder Nichtrauchern. Hinsichtlich gedeckt einheilender den-
taler Implantate wurde dabei vermutet, dass durch den pri-
mren Wundverschluss der negative Einfluss des Rauchens
auf die periimplantren Gewebe erst nach der Freilegungs-
operation zum Tragen kommt [16]. Dagegen finden sich kie-
ferorthopdische Verankerungsschrauben bereits unmittel-
123
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124
bar nach der Insertion dem schdlichen Einfluss des Zigaret-
tenrauchens ausgesetzt, was das in der Gruppe der starken
Raucher nachgewiesene frhzeitige Auftreten von periim-
plantren Entzndungen erklren knnte.
Hinsichtlich des Einflusses des Rauchens auf die paro-
dontalen Gewebe konnte eine Abhngigkeit des Schwere-
grades der parodontalen Destruktion von der Dosis und der
Dauer des Zigarettenkonsums nachgewiesen werden [19].
So sollen Raucher, die mehr als zehn Zigaretten am Tag rau-
chen, eine strkere Progredienz der Parodontalerkrankung
aufweisen als vergleichsweise Nichtraucher oder ehemalige
Raucher [27]. Des Weiteren wurde auch auf dem Gebiet der
dentalen Implantologie ber eine steigende Misserfolgsrate
mit zunehmendem Zigarettenkonsum berichtet [4, 24], wo-
bei Raucher mit einem Konsum von maximal zehn Zigaret-
ten pro Tag noch eine mit Nichtrauchern vergleichbare Er-
folgsrate aufwiesen [3]. Auch in der vorliegenden Untersu-
chung an kieferorthopdischen Verankerungsschrauben
lie sich ein positiver Zusammenhang zwischen Zigaretten-
konsum und Misserfolgsrate feststellen. Da alle Schrauben-
verluste mit periimplantren Entzndungszeichen einher-
gingen, lsst dies die Vermutung zu, dass es durch einen stei-
genden Zigarettenkonsum zu einer zunehmenden
Beeintrchtigung der gingivalen Einheilung von Veranke-
rungsschrauben kommt.
Schlussfolgerung
Bei starken Rauchern muss mit einer erhhten Misserfolgs-
rate nach der Insertion kieferorthopdischer Veranke-
rungsschrauben gerechnet werden, so dass bei dieser Pati-
entengruppe diesbezglich eine zustzliche Risikoaufkl-
rung ratsam erscheint. Inwieweit sich der aus der dentalen
Implantologie bekannte positive Effekt eines temporren
Rauchstopps [2] auch auf die Prognose kieferorthop-
discher Verankerungsschrauben bertragen lsst, sollte
durch nachfolgende Studien untersucht werden.
Correspondence Address
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Oskar Bauss
Fachpraxis Luisenstrae
Luisenstr. 10/11
30159 Hannover
Germany
Phone (+49/511) 45007-70, Fax -72
e-mail: o.bauss@praxisbauss.de
J Orofac Orthop 2010 No. 2