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INTRODUCCIN
Los avances que se han producido en los ltimos aos tanto en el campo de las neurociencias
como en el de las tcnicas diagnsticas y teraputicas, han convertido al ictus en una
enfermedad tratable. Aunque existe una tendencia a la baja en la mortalidad gracias a los
trabajos de prevencin y la deteccin precoz, los ltimos avances en la mejora de la atencin
multidisciplinar especializada hospitalaria en el ictus agudo, han sido determinantes para
disminuir la morbimortalidad de estos enfermos, haciendo vlida la mxima de Tiempo es
Cerebro. La disponibilidad de tratamientos especficos altamente eficaces, pero con un
margen riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuacin de los sistemas de
organizacin asistencial para hacer frente a este proceso.
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atencin para que cualquier paciente pueda acceder a los mismos, dependiendo de las
caractersticas concretas de cada rea sanitaria. Si crear Unidades de Ictus es difcil en
momentos econmicos delicados como los actuales, la creacin de nodos de hospitales de
referencia donde se puede aplicar tratamiento intervencionista las 24 horas del da todos los
das del ao, es mucho ms complicado tanto por el aspecto econmico como sobre todo por
la necesidad de coordinar a muchos protagonistas. No obstante merece la pena hacer un
esfuerzo dado el valor aadido de las unidades de ictus y del neurointervencionismo. Con estas
medidas pueden abordarse un 85-90% de los ictus. Con la trombolisis intravenosa solamente
el 5-10% de los casos.
Andaluca cuenta, desde 2011, con un Plan de Atencin al Ictus para favorecer la deteccin y el
diagnstico precoz de esta enfermedad y mejorar la asistencia sanitaria a estos pacientes
desde una perspectiva integral. Anualmente, los centros sanitarios pblicos andaluces
atienden alrededor de 15.000 personas afectadas por ictus, con una edad media de 70,9 aos.
Segn la estructura de cada centro, la atencin al Ictus se puede llevar a cabo mediante tres
modalidades (Anexo 1):
Equipos de Ictus
Unidades de Ictus
Unidades de referencia de Ictus
El Hospital Universitario Puerta del Mar cuenta, desde el 17 de Noviembre de 2014, con una
Unidad de Ictus atendida por Neurlogos del Servicio de Neurologa. Hacen guardias de
presencia fsica hasta las 20.00 y a partir de esa hora hasta las 8 de la maana del da
siguiente, localizadas. Es la nica Unidad de ictus de la provincia de Cdiz.
PROPUESTA
El Hospital Puerta del Mar est en condiciones de alcanzar todos los Requisitos, Unidades y
Servicios y Cartera de Servicios requeridos (Ver Anexo 1) para poder convertirse en Unidad de
Referencia provincial con objeto de:
Garantizar una respuesta rpida y eficaz ante la sospecha de un ictus, potenciando la
coordinacin de todos los profesionales y niveles asistenciales implicados.
Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera eficiente y
efectiva, incluyendo el uso de nuevas tecnologas y terapias.
Reducir el impacto que produce el ictus (discapacidad y mortalidad) y favorecer el
mayor nivel de autonoma funcional y social posible.
Desarrollar estrategias formativas y de investigacin relacionadas con el ictus.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL ICTUS
Tras la activacin del Cdigo Ictus se avisar al NEURLOGO DE GUARDIA (Busca 740366).
En caso de no poder contactar con el neurlogo de guardia se avisar al busca de
observacin de Urgencias del HUMP: 694697, que har lo posible por localizar al
neurlogo de guardia
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Se cursa analtica
Se comprueban e introducen datos administrativos: Se reserva
cama en observacin de Urgencias
Se solicita TC craneal y angio TC de forma urgente prioritario
Inmediatamente sube al TAC (incluso por el mismo personal que
lo ha trasladado y si no es posible subir con monitorizacin y
personal de enfermera).
Los celadores deben estar presentes en todo momento desde la
llegada del paciente, y no deben realizar otra labor hasta que no
se haya decidido la ubicacin final del paciente.
o En la sala de TAC:
1. Paciente candidato a fibrinolisis: SUBE DIRECTAMENTE A LA UNIDAD DE
ICTUS:
2. Paciente con ictus isqumico NO candidato a fibrinolisis:
rea sanitaria HUPM: Sube a Unidad de Ictus
rea sanitaria HUPR:
o Clnicamente inestable: Sube a Unidad de Ictus
o Clnicamente estable: Baja a observacin para traslado a
su hospital de zona
3. Paciente con Ictus hemorrgico:
Ser conducido a observacin para eventual valoracin por
Neurociruga:
o Posteriormente se decidir su ingreso en la Unidad de
Ictus o traslado a hospital de referencia (protocolo actual)
4. Hasta que se decida el destino final, el paciente estar adscrito al Servicio
de Urgencias:
El neurlogo de guardia informar al coordinador de observacin
(Busca 694697) de la decisin final con objeto de recibir al
enfermo de nuevo o darle de alta de urgencias.
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5) ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO en cualquier hospital de la
provincia
El enfermo permanecer en ese centro hospitalario y sern los facultativos que lo atiendan
los que decidan la actitud a seguir.
Se solicitar Se solicita TC craneal y angio TC de forma urgente prioritario para valorar si es
candidato a fibrinolisis i.v y/o terapia endovascvular.
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o Generales para cualquier procedimiento endovascular:
a) Evidencia de hemorragia cerebral en TC.
b) Edad >80 aos, individualizndose a partir de esa edad, segn la situacin
del paciente.
c) Situacin de dependencia (Rankin 3 debido a lesin cerebral previa),
demencia, enfermedad concomitante grave o con mal pronstico vital a
corto plazo.
d) Evolucin o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas
teraputicas.
e) Ausencia de oclusin arterial demostrada.
f) Datos clnicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula
posibilidad de recuperacin:
Dficit grave establecido (NIHSS> 25, salvo en ictus de territorio
posterior, coma prolongado (>6h) o abolicin completa y
persistente de reflejos de tronco).
Evidencia de ausencia de tejido recuperable en tcnicas de
neuroimagen (una o varias de las siguientes condiciones):
I. Con tiempo de evolucin dentro de ventana teraputica:
Pacientes con hipodensidad franca en TC >1/3 del
territorio de la ACM.
ASPECTS <5 en TC simple.
En ictus de territorio posterior con evidencia de
lesin extensa en tronco por TC o RM.
II. Con tiempo de evolucin desconocido o lmite (adems de
los puntos del apartado anterior los siguientes pueden ser
de utilidad en la toma de decisiones):
Pacientes con lesiones en difusin-RM que
superen 2/3 del territorio de la arteria afectada.
Core del infarto > 70 cc
Mismatch <20% en TC-perfusin o en RM-
difusin/perfusin.
g) Sntomas menores o en mejora franca antes de empezar el procedimiento
y ausencia de oclusin arterial demostrada.
h) Ictus isqumico extenso en el mismo eje vascular en las seis semanas
previas (Ictus en otro territorio permitira el tratamiento endovascular).
i) Hipertensin arterial > de 185/105 mm de Hg al inicio del procedimiento y
que se mantiene a pesar de tratamiento o que requiere tratamiento
agresivo para su reduccin.
j) Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenida a pesar
de tratamiento adecuado.
k) Insuficiencia renal con creatinina > a 3 mgr/dl.
l) Inestabilidad hemodinmica.
m) Imposibilidad para acceso vascular.
n) Sepsis y Endocarditis bacteriana.
o) Vasculitis.
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p) Diseccin artica aguda tipo 1 (ascendente).
q) Alergia al contraste yodado con riesgo vital
.
a) PACIENTES YA EN HUPM
Todos los enfermos debern tener realizado al menos un TC craneal y un angioTC
en el que se ponga de manifiesto la presencia de oclusin de gran vaso
El Neurlogo de guardia avisar al Neurorradilogo intervencionista si procede el
tratamiento.
Los enfermos se trasladarn a la sala de Neurointervencionismo desde la Unidad
de Ictus o desde el propio TAC
Tras le intervencin, en funcin de sus situacin clnica:
o Pasarn a UCI/URP durante 24 horas para ir posteriormente a la Unidad de
Ictus
o Irn a la Unidad de Ictus
Enfermos del rea sanitaria HUPM: Permanecern ingresados hasta su alta
domiciliaria.
Enfermos de otras reas sanitarias: Una vez estabilizados y sin riesgo sern
remitidos a su hospital de zona
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MUY IMPORTANTE: En aquellos enfermos candidatos a tratamiento endovascular no se
debe demorar este procedimiento por realizar fibrinolisis intravenosa. Ahora bien, si el
procedimiento no va a ser inmediato, como es el caso del enfermo que est en algn
hospital diferente al HUPM, se debe iniciar fibrinlisis intravenosa de forma inmediata
(si existe indicacin y no hay contraindicacin), puesto que esto no impide la realizacin
de la posterior terapia endovascular.
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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Anexo 1
CARTERA DE SERVICIOS
REQUISITOS MNIMOS
Equipo multidisciplinar coordinado competente diagnstico y terapetico X X X
UCI 24 horas X X X
TAC 24 horas X X X
Urgencias 24 horas X X X
Laboratorio 24 horas X X X
Coordinacin con el centro de referencia para los casos que lo precisen X X X
Teleasistencia 24 horas X X X
Neurlogo 24 horas X X (*)
Radiologa (neurorradiologa) intervencionista 24h/365 das X
Neurociruga 24h/365 das X
Ciruga Vascular disponible X
CARTERA DE SERVICIOS
Activacin del Cdigo lctus (sistema de registro) X X X
Valoracin clnica durante las primeras 48 horas X X X
Pruebas complementarias: analtica y TAC X X X
Valoracin e inicio de tratamiento: X X X
Tratamiento fibrinoltico con rtPA iv X X X
Tratamiento antitrombtico X X X
Otros X X X
Tratamiento dirigido a neuroproteccin: medidas generales y monitorizacin X X X
Prevencin identificacin y tratamiento de complicaciones X X X
Cuidados de enfermera X X X
Valoracin grado de discapacidad e inicio precoz del tratamiento rehabilitador. X X X
Coordinacin y apoyo al Equipo de Ictus mediante telemedicina X X
Ateromatosis carotdea: endarterectoma, angioplastia carotdea X
Oclusin aguda de arteria carotdea extracraneal: tratamiento endovascular X
Aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales X
Vasoespasmo intracraneal X
Reperfusin y recanalizacin intraarterial. Trombolisis mecnica X
Hemorragias intracerebrales X
Hipertensin intracraneal X
Infarto maligno de la cerebral media X
Ciruga cardiovascular X
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