Relao profissional-usurio de sade da famlia:

perspectiva da biotica contratualista

Cssio de Almeida Lima 1, Ana Paula Soares Oliveira 2, Beatriz Ferreira Macedo 3, Orlene Veloso Dias 4, Simone de Melo Costa 5
Resumo
A relao entre profissionais de sade e usurios tema desafiador para a reorganizao dos servios de sa-
de pblica. Objetivou-se discutir a relao profissional-usurio nas questes do cuidar e da educao em sa-
de no contexto da Estratgia Sade da Famlia (ESF), utilizando a perspectiva da biotica contratualista. Como
mtodo, realizou-se uma reviso narrativa e crtica em peridicos da Biblioteca Virtual de Sade. O modelo
contratualista o mais desejvel por envolver compromisso de ambas as partes. Diferentemente, os modelos
sacerdotal, engenheiro e colegial devem ser evitados por caracterizar dominao, acomodao, negociao e
submisso. O acolhimento foi sugerido como instrumento de enfrentamento aos modelos relacionais indese-
jveis. Concluiu-se que o processo de cuidar e a educao em sade devem se pautar no modelo contratualis-
ta entre profissional-usurio. A relao interpessoal verdadeira impacta positivamente para trabalhadores e
usurios, pois sugere empoderamento dos envolvidos no processo de trabalho de sade da famlia.
Palavras-chave: Biotica. Relaes profissional-paciente. Relaes profissional-famlia. Programa Sade da
Famlia. Ateno primria sade.
Resumen
Relacin del profesional con el usuario de la salud de la familia: perspectiva de la biotica contractualista
La relacin entre los profesionales sanitarios y los usuarios es un reto para la reorganizacin de los servicios de
salud pblica. El objetivo fue discutir la relacin del profesional con el usuario, en los temas del cuidado y de la
educacin en salud en el contexto de la Estrategia y Salud de la Familia (ESF), haciendo uso de la perspectiva
de la Biotica contractualista. Como mtodo de llevar a cabo una revisin narrativay crtica en peridicos de
la Biblioteca Virtual en Salud. El modelo contractualista es el ms aconsejable en la relacin del profesional
con los usuarios de los servicios de salud, por tener un compromiso por parte de ambos. Diferentemente,
los modelos sacerdotales, ingeniero y colegial debe evitarse pues caracterizan dominacin, acomodacin,
negociacin y sumisin. La recepcin fue propuesta como herramienta para hacer frente a los modelos de
relacin indeseables. El proceso de cuidar y la educacin en salud deben basarse en el modelo contractualista
del profesional con el usuario. La relacin interpersonal verdadera causa un efecto positivo para trabajadores
y usuarios, pues sugiere la participacin de los involucrados en el proceso de trabajo y salud de la familia.
Palabras-clave: Biotica. Relaciones del profesional con el enfermo. Relaciones del profesional con la familia.
Programa Salud de la Familia. Atencin primaria de salud.
Abstract
Professional-user of family health relationship: perspective of contractualist bioethics
The relationship between health professionals and users is a challenging theme for the reorganization of pu-
blic health services. The objective was to discuss the professional-user members on care and health education
issues in the Family Health Strategy (FHS) context using the Contractualist Bioethics perspective. As for the
Artigos de pesquisa

method, a literature and critique review was done in the Virtual Library of Health Ethical journals. The ethics
issues are part of the care and health education in the FHS. The contractualist model is the most desirable
related to the professional and users ofthe health services, since it involves commitment of both parts. Un-
likely, the priest, engineer and high school models should be avoided because they characterize domination,
accommodation, negotiation and submission. The host was suggested as a tool for confronting the undesira-
ble models. The care process and health education should be based on the Contractualist model between the
professional and a user. The real interpersonal relationship impacts positively to workers and users, since it
suggests empowerment of those involved in the family health work process.
Key words: Bioethics. Professional-patient relations. Professional-family relations. the Family Health Program.
Primary health care.

1. Graduando cassio-enfermagem2011@hotmail.com 2. Graduanda anapaulas.o@hotmail.com 3. Graduanda bmacedo43@yahoo.com

4. Mestre orlenedias@yahoo.com.br 5. Doutora smelocosta@gmail.com Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros/MG,
Brasil.

Correspondncia
Cssio de Almeida Lima Rua Rodrigues Alves, 243 Centro MG CEP 39400-062. Montes Claros/MG, Brasil.

Declaram no haver conflito de interesse.

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 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) e a implan-
tao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) de-
sencadearam modificaes na organizao dos servi-
os e na atuao dos profissionais de sade 1. Contu-
do, a mudana do processo de trabalho em sade s
possvel se houver a compreenso de cada traba-
lhador sobre o modo de produzir sade e de aderir
nova forma de agir na relao com o usurio 2.
A ESF props reorganizar a Ateno Primria
Sade a partir da famlia e seu ambiente fsico e so-
cial, possibilitando maior compreenso do proces-
so sade-doena, com intervenes alm das pr-
ticas curativas 3. No contexto cotidiano de ateno
sade a temtica ambiente saudvel e qualidade
de vida devem ser considerados, por influenciar na
qualidade do servio prestado e repercutir em pro-
moo de sade. Ainda, com relao qualidade do
servio prestado em sade pblica, a Constituio
brasileira legitima o direito de todos, sem qualquer
discriminao, s aes de sade. O Sistema nico
de Sade (SUS), em todos os nveis de ateno,
orientado por diretrizes que valorizam prticas em
sade voltada aos direitos humanos 4.
As relaes estabelecidas entre profissionais
de sade e usurios esto entre os temas desafia-
dores para a reorganizao dos servios de sade,
sendo, dessa forma, essenciais plena implementa-
o do SUS. Por mais que o Sistema esteja ancorado
em leis com status de polticas de Estado, a sua con-
cretizao tambm depende das relaes estabele-
cidas entre os trabalhadores e os usurios 1. A orga-
nizao do processo de trabalho da equipe na ESF,
a relao com os usurios dos servios e o desafio
de trabalhar buscando o equilbrio entre autonomia
e responsabilidade no esto sendo pautados pelos
gestores e profissionais de sade 5.
Os aspectos ticos integrantes do cotidiano
do cuidar na ESF muitas vezes no so percebidos,
resultando em danos ateno, especialmente no
que se refere ao vnculo e corresponsabilizao pela
sade. Para atuar na sade da famlia, o profissional,
alm de redirecionar sua prtica clnica, precisa redi-
mensionar sua sensibilidade para perceber, compre-
ender e ponderar acerca de situaes eticamente
significativas ou problemticas 6. Assim, se a cons-
truo do SUS implica em reviravolta tica, a reor-
ganizao da Ateno Primria amplia e aprofunda
o trajeto desse giro. Isso porque sua efetivao no
se resume a uma nova configurao da equipe tc-
nico-assistencial, mas ao novo processo de trabalho
marcado pela prtica tica, humana e vinculada ao
exerccio da cidadania 7 e que favorece a qualidade
da relao interpessoal no mbito do SUS.
Este artigo justifica-se pela importncia de
que o profissional de sade possa refletir acerca das
questes ticas integrantes do processo de trabalho
junto ESF, no sentido de subsidiar o enfrentamen-
to dos problemas estabelecidos nas relaes inter-
pessoais entre profissionais e usurios dos servios
pblicos de sade. Diante do exposto, objetivou-se
discutir o estado da arte acerca da relao profissio-
nal-usurio nas questes integrantes ao cuidar e da
educao em sade no contexto da ESF, e analisar
os padres relacionais utilizando o modelo contra-
tualista. Em adio, props-se sugerir instrumento
para o enfrentamento dos conflitos ticos de rela-
o profissional-usurio do servio na ESF.
Percurso metodolgico
Trata-se de pesquisa de reviso narrativa e cr-
tica da literatura. O estudo se caracteriza como re-
flexo terica acerca do tema relacionamento pro-
fissional e usurio na ESF, sendo a discusso motiva-
da pela pergunta quais as questes ticas integran-
tes da relao usurio/comunidade e profissional da
sade da famlia?. Utilizou-se como marco terico
o modelo contratualista em biotica, por ser aquele
que mais se enquadra na discusso da relao pro-
fissional de sade e usurio dos servios de sade 8.
O modelo contratualista em biotica uma
corrente que considera a complexidade de relaes
na sociedade. Entre essas se destacam as relaes
em trs nveis: entre profissional mdico e paciente;
entre mdico e sociedade e entre mdico-paciente
e a sociedade 9. Neste estudo a discusso dos con-
flitos ticos relacionais ser embasada nos quatro
modelos de relao mdico-paciente propostos por
Robert Veatch em 1972: sacerdotal, engenheiro, co-
Artigos de pesquisa
legial e contratualista 8.
Quanto aos modelos relacionais, o modelo
sacerdotal se refere dominao do profissional
sobre o usurio do servio, diferentemente do mo-
delo contratualista em que profissional e usurio
compartilham o poder. No modelo engenheiro o
poder de deciso exercido pelo usurio, apesar de
o profissional preservar sua autoridade. Por ltimo
o modelo colegial, que se refere indefinio dos
papis, tanto do usurio como do profissional, nas
relaes entre esses atores sociais 8.
Embora a teoria contratualista tenha, pionei-
ramente, sido proposta para discutir as relaes en-
volvendo o mdico e o paciente, neste trabalho a
compreenso da teoria ser ampliada para todos os
profissionais da equipe de sade da famlia, assim
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 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
como para todos os usurios, doentes ou saudveis.
Cabe ressaltar que neste estudo a discusso foi tam-
bm ampliada para as situaes de conflitos entre
profissionais e famlia, vez que o enfoque da discus-
so ocorreu a partir dos problemas identificados no
mbito de sade da famlia.
A busca de material literrio foi efetuada nas
bases de dados Literatura Latino-americana e do
Caribe em Cincias da Sade (Lilacs), Banco de Da-
dos em Enfermagem (BDENF) e Scientific Electronic
Library Online (SciELO). Aplicou-se a combinao
dos seguintes descritores: relaes profissional-pa-
ciente; relaes profissional-famlia; profissional de
sade; programa sade da famlia; ateno primria
sade; biotica; tica; autonomia pessoal; parti-
cipao comunitria; promoo da sade e empo-
deramento. No total, foram encontrados 79 artigos,
sendo 8 na base BDENF, 10 na Lilacs e 61 na SciELO.
A seleo dos artigos envolveu avaliao dos
ttulos e resumos, quando includos nos requisitos,
e a leitura era cumprida na ntegra. Os critrios de
incluso foram: publicaes a partir de 2003; artigos
cientficos disponveis na ntegra e abordagem do
tema em questo. Excluram-se os trabalhos que s
disponibilizavam os resumos, assim como aqueles
que no tratavam especificamente da relao inter-
pessoal usurio e profissional de sade e conflitos
ticos. O recorte temporal foi utilizado com base no
ano de promulgao da Poltica Nacional de Huma-
nizao, em 2003, que reforou a necessidade de
prticas humanizadas no mbito do SUS. Dessa ma-
neira, aps a seleo, 14 artigos foram selecionados
para leitura na ntegra.
Os resultados foram apresentados em trs ca-
tegorias de anlise: 1) questes ticas integrantes
do cuidar na sade da famlia; 2) questes ticas
integrantes da educao em sade na sade da fa-
Artigos de pesquisa
mlia; 3) acolhimento: enfrentamento das questes
ticas integrantes do cuidar e da educao em sa-
de na sade da famlia. As duas primeiras catego-
rias apresentam as questes ticas decorrentes do
processo de trabalho no mbito da ESF e a ltima
categoria sugere o acolhimento como ferramenta
de enfrentamento aos conflitos ticos relacionais no
mbito da ESF.
Questes ticas integrantes do cuidar na
sade da famlia
Os problemas ticos decorrem de preocupa-
es corriqueiras da ateno sade, como as ques-
tes relacionadas aos usurios e famlias: dificulda-
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de em estabelecer os limites da relao profissional-
usurio; prejulgamento dos usurios pela equipe;
desrespeito do profissional para com o usurio; in-
dicaes clnicas imprecisas; prescrio de medica-
mentos que o usurio no poder comprar; prescri-
o de medicamentos mais caros com eficcia igual
a dos mais baratos; falha na informao ao usurio
para conseguir a adeso ao tratamento; omisso de
informaes ao usurio; acesso dos profissionais a
informaes relativas intimidade da vida familiar
e conjugal dos usurios; dificuldades para man-
ter a privacidade nos atendimentos domicilirios e
compartilhamento do diagnstico do usurio com
os demais membros de sua famlia 6. Todas essas
questes remetem ao modelo sacerdotal de relao
profissional-paciente, baseado na tradio hipocr-
tica. O modelo sacerdotal conduz o profissional
dominao e consequentemente impe ao usurio
a submisso 8.
No contexto da ESF a relao entre profissio-
nais da equipe multidisciplinar e usurio no deve
se restringir somente ao tratamento de doenas,
mas se fundamentar na promoo da sade e na
percepo do indivduo como ser biopsicossocial,
que necessita ser escutado e compreendido nas
necessidades fsicas, emocionais e sociais 10. Desse
modo, o usurio dos servios de sade torna-se su-
jeito autnomo em suas escolhas e coparticipante
da construo da assistncia sade 11, possibili-
tando uma relao interpessoal fundamentada no
modelo contratualista. Nesse modelo, o profissional
mantm a responsabilidade pelas decises tcni-
cas, embasando-se na competncia profissional. Ao
usurio cabe decidir conforme seu estilo de vida, va-
lores morais e pessoais. A tomada de deciso ocorre
em processo de troca de informaes e negociao,
possibilitando vantagens a todos os sujeitos envolvi-
dos na relao interpessoal 8.
A ESF prev a formao do vnculo entre a
equipe e os usurios e suas famlias. Pressupe re-
lao de dilogo que se estabelece entre pessoas
que se reconhecem e se respeitam como sujeitos.
O desrespeito pode ameaar a relao e compro-
meter o vnculo de corresponsabilizao pela sade
dos usurios 3. Se o que se pretende a participao
do usurio na tomada de deciso, esforos conjun-
tos de toda a equipe e gestores sero necessrios 12,
inseridos em clima de troca de informaes e de
compromisso entre os envolvidos 8. Contudo, os pro-
blemas ticos entre a equipe de sade com os usu-
rios, tais como as barreiras que se interpem nessa
relao, sejam por representao social negativa,
discriminao ou excesso de poder do profissional,
 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
tendem a ser maiores na sade da famlia, pelas pe-
culiaridades que cercam esse contexto de trabalho.
E nesse contexto de exerccio profissional po-
dem-se avaliar as duas vertentes, o usurio/famlia e
o profissional. Se, por um lado, os usurios e suas fa-
mlias buscam a resoluo de um problema, de sa-
de ou no, considerado importante, e trazem con-
sigo segredos, medos, crenas e expectativas, por
outro, a equipe, ainda inexperiente para lidar com
situaes decorrentes da contnua proximidade com
esses sujeitos, mantm-se presa a procedimentos,
normas e rotinas do servio ou ainda a seu entendi-
mento tcnico do que melhor para os mesmos 7,
perpetuando, dessa maneira, a postura paternalista
em relao aos usurios 8 e a relao verticalizada
em que o profissional de sade manda e o usurio
dos servios de sade obedece, passivamente.
Outra questo biotica a ser discutida nas re-
laes interpessoais, estabelecidas nos servios de
sade da famlia, diz respeito s representaes
sociais negativas dos profissionais com relao
comunidade assistida na ESF. Nessa perspectiva, se
a populao da rea de abrangncia vista como
pobre, desvalida e desrespeitada, aps um tempo a
prpria equipe de sade se sentir assim. Esse me-
canismo explica a produo de impotncia, em s-
rie, de que adoecem muitas equipes 13.
Tambm pode acontecer que, na tentativa de
se defender desse reflexo desagradvel, a equipe se
feche ao tentar impor discriminao maior entre ela
e os usurios. Assim, os profissionais montam fortes
barreiras e evitam se colocar em contato com a re-
alidade que os aflige ou podem se tornar agressivos
e retaliadores em suas relaes com os usurios 13,
mantendo comportamentos profissionais embasa-
dos no modelo sacerdotal, em relao de domina-
o por parte dos profissionais 8 e passividade por
parte dos usurios. Cabe ressaltar que nos casos
de relao desgastada, com prejuzos para os usu-
rios, esses, no geral, no possuem autonomia para
buscar outro profissional de sade. Isso porque no
conquistaram o empoderamento, que lhes poderia
garantir o direito de escolha do profissional de sua
preferncia na sua assistncia.
A palavra empoderamento se refere ao ter-
mo ingls empowerment, ou seja, a aquisio de
poder tcnico e poltico pelos indivduos e pela co-
munidade 12. Ento, retornando questo do direito
do usurio escolher o seu profissional de sade, a
discusso se d na avaliao de acesso geogrfico
e funcional. Deve-se considerar que o usurio est
disposto a se deslocar para ser atendido em local
em que, apesar de mais distante de sua casa, bem
recebido pela equipe e onde vivenciou experincias
bem-sucedidas 14. Desse modo, a qualidade da re-
lao interpessoal apresenta maior valor para os
usurios dos servios de sade quando comparada
facilidade de acesso geogrfico aos servios.
A ao de cuidar deve se pautar na autonomia
dos usurios e no reconhecimento de que, frequen-
temente, requer construo em ajuda mtua e soli-
dria, superando a vulnerabilidade de quem cuida e
de quem cuidado 6, por meio do compartilhamen-
to do poder, como preconizado pelo modelo con-
tratualista da relao entre profissional e usurio 8.
Por conseguinte, a prtica na equipe de sade da
famlia tem de ser marcada pela humanizao, cui-
dado, exerccio da cidadania, respeito dignidade e
liberdade humana, bem como na compreenso de
que as condies de vida definem o processo sade-
doena-cuidado das famlias 6.
A relao humanizada depende do respeito,
da considerao e da ateno dispensada ao usu
rio. O desempenho profissional expresso pelo
interesse demonstrado nas indagaes feitas, nas
orientaes oferecidas e na resolubilidade das con-
dutas adotadas 14. Nessa relao, o toque, contato
fsico, por exemplo, pode ser aplicado na conquis-
ta da confiana do usurio e, a partir dele, o ouvir,
o conversar e o olhar carinhosamente podem fluir
naturalmente, sem inviabilizar a tcnica necessria
ao atendimento. Sendo assim, esse toque pode ser
compreendido como toque teraputico, num sig-
nificado fsico e psquico que no age s no corpo
da pessoa, mas atinge suas emoes, promovendo
cura e bem-estar 10.
Alm de ser mecanismo propcio a liberar as
tenses e medos do usurio, provenientes da in-
certeza do diagnstico, o toque simboliza a criao
ou manuteno da relao entre os envolvidos 10. O
Artigos de pesquisa
exame fsico criterioso e detalhado demonstra o in-
teresse do profissional pelo cliente. Para o usurio
isso significa maior preciso no diagnstico e trata-
mento 14 e sinaliza a preservao da autoridade do
profissional, enquanto detentor de conhecimentos
e habilidades especficas, mas tambm da participa-
o ativa do usurio em sintonia com o seu estilo de
vida e valores morais e pessoais, conforme o mode-
lo contratualista 8.
Dessa maneira, tendo como norteador o mo-
delo contratualista 8, a participao do usurio deve
ser incorporada, por fazer parte da prpria filosofia
da ESF. Nesse sentido, o deslocamento do aten-
dimento para o mbito da residncia possibilita o
rompimento dos entraves formao do vnculo,
que aproxima e estabelece confiana entre usurio
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 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
e profissional. Inibem-se, assim, os elementos opo-
sitores participao, como a autoridade do profis-
sional sobre o usurio 12, conforme atitude paterna-
lista que caracteriza o modelo sacerdotal 8.
As visitas domiciliares e a atuao do agente
comunitrio de sade (ACS) trazem novos desafios
para a preservao da confidencialidade. Compete
ao usurio estabelecer o que, de seu mbito privati-
vo, deseja e autoriza que seja revelado famlia, vi-
zinhos ou amigos prximos, mesmo que estes sejam
profissionais de sade 6. A dificuldade para manter a
privacidade nos atendimentos domiciliares e de de-
finir em que medida as informaes privativas dos
usurios e das famlias devem ser compartilhadas
no domnio da equipe, especialmente em relao
ao ACS, que reside nas vizinhanas, so problemas
decorrentes das particularidades que permeiam as
relaes na sade da famlia 7,3. Da a importncia de
pactuao entre profissional e usurio dos servios
de sade e profissional-usurio e comunidade para
saber que informaes devero ser mantidas em
sigilo. E a pactuao caracterstica importante do
modelo contratualista.
A privacidade no fica restrita apenas s ati-
tudes dos trabalhadores que tm acesso s infor-
maes da intimidade dos usurios e das famlias,
mas tambm estrutura arquitetnica, s relaes
dirias e aos procedimentos e rotinas da unidade de
sade e da equipe. Na organizao interna dos fluxos
da unidade, a privacidade fsica e moral dos usurios
e famlias devem ser preservadas. Os servios devem
ser estruturados de modo que as situaes que afe-
tem a privacidade dos sujeitos possam ser evitadas 3.
Nesse sentido, o respeito pela autonomia do
usurio se expe ao se preservar a confidencialida-
de e privacidade. Advoga-se o acesso do usurio
informao, para assegurar decises substancial-
Artigos de pesquisa
mente autnomas e efetivar a cidadania na ateno
sade. Mas isso s ser possvel com domnio de
habilidades para a conduo da comunicao dial-
gica e emancipatria 6. Ao demonstrar pouca prepa-
rao para as tecnologias leves e relacionais e pouco
domnio de habilidades de comunicao emancipa-
tria, os profissionais se enquadram em relao de
poder marcada pela acomodao, presente no mo-
delo engenheiro 8.
No modelo engenheiro, o profissional de sa-
de preserva sua autoridade, apesar de abrir mo do
poder, que nesse caso exercido pelo paciente. O
modelo se caracteriza pela tomada de deciso com
baixo envolvimento do profissional de sade, que
preserva a atitude de acomodao diante dos usu
rios dos servios. O paciente visto apenas como
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cliente, algum que demanda a prestao de ser-
vios profissionais 8. Nesse modelo a deciso fica
concentrada nos usurios aps todo repasse de in-
formaes do profissional, que no se envolve nas
decises, apenas vende seus servios.
O simples repasse de informaes no carac-
teriza envolvimento por parte do profissional, haja
vista que o modelo engenheiro pressupe que o
profissional apenas assume o papel de repassador
de informaes, quase como se fosse um manual
de instruo de equipamento. Embora a oferta de
sugestes e alternativas sem pressionar contribua
para conquistar a confiana dos usurios, que ma-
nifestam objees, medos ou preocupaes 7, o mo-
delo caracteriza-se por seu baixo envolvimento e,
at mesmo, pelo fato do profissional assumir atitu-
de de acomodao 8. Assim, frente divergncia de
opinies com o usurio ou a famlia, os profissionais
de sade deveriam tentar alcanar um acordo por
meio da explicao das decorrncias da ao esco-
lhida pelo usurio e das razes pelas quais indicam
outra alternativa 7.
As perguntas que o usurio se encoraja a fazer,
as respostas que obtm ou esclarecimentos e orien-
taes espontneas que lhe so dadas e a valoriza-
o do seu modo de vida conferem-lhe segurana.
Dessa forma, pode enfrentar eventuais dvidas e di-
ficuldades, alm de aumentar a relao de confian-
a interpessoal 14, conforme preconizado no modelo
contratualista 8. Em outros casos, apesar das boas
condies materiais da unidade de assistncia sa-
de e do bom atendimento, inexiste qualificao ade-
quada dos funcionrios da recepo. Ou, pelo con-
trrio, monta-se bom servio de recepo, triagem
e pr-consulta, mas estes culminam em consultas
pautadas por relaes frias e desumanizadas 14 no
previstas no modelo contratualista, mas presentes
de forma mais comum no sacerdotal 8.
As questes ticas do cuidar no mbito da sa-
de da famlia so muitas, como destacadas anterior-
mente atitude paternalista, representao social
negativa dos profissionais quanto aos usurios/co-
munidade, atitudes agressivas e difamadoras de pro-
fissionais contra os usurios , e reiteram a urgncia
de se pautar a relao profissional-usurio em pro-
cesso de comunicao que vise compartilhar decises
e projetos de vida e no se limite a esclarecimentos
sobre tratamentos e exames 3. A incipiente experin-
cia no campo da participao social, tanto dos profis-
sionais quanto dos usurios, aglutinada insuficiente
capacitao tanto de uns quanto de outros, delineia
quadro conflitante no mbito da ESF no espao de re-
laes estreitas entre esses atores 15. Nesse cenrio,
 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
culmina-se no modelo colegial, ou seja, em relaes
em que no se diferenciam os papis do profissional
e do usurio 8. Apesar do poder de deciso ser com-
partilhado entre profissionais e usurios, a crtica que
se faz a este modelo que iguala os indivduos na-
quilo que necessariamente deveria ser distinto:
o conhecimento tcnico acerca dos processos sade-
adoecimento. Perde-se, assim, a finalidade da rela-
o profissional e usurios dos servios.
Questes ticas da educao em sade na ESF
No que diz respeito capacitao de usu-
rios para prevenir as doenas e promover a sade,
a educao em sade tem sido a prtica utilizada
no mbito da ESF. Contudo, nem sempre ela acon-
tece na perspectiva democrtica que vise o empo-
deramento das pessoas. preciso amplo plano de
educao em sade, orientado para despertar nas
pessoas habilidades para o cuidado de si, da famlia
e da comunidade 12, desenhado a partir da perspec-
tiva do modelo relacional contratualista.
A promoo da sade requer esforos e exerc-
cios coletivos para o desenvolvimento de estratgias
de educao em sade que viabilizem e incorporem
prticas saudveis. Tais esforos e exerccios se in-
serem numa perspectiva democrtica que inclui os
membros da sociedade como seres ativos, autno-
mos e participativos. A educao em sade pro-
cesso que, ao fazer uso da comunicao, busca con-
ferir s pessoas conhecimentos e aptides para que
possam fazer escolhas sobre sua sade 12.
A educao em sade tambm desperta a
conscincia crtica, reconhece os fatores que in-
fluenciam a sade e estimula o usurio a mudar o
status quo, com embasamento na interao respei-
tosa com a cultura popular. Entretanto, muitas vezes
a educao em sade se torna um fracasso por ser
prtica comumente alicerada no autoritarismo pa-
ternalista 12, pautada no modelo sacerdotal 8. Nes-
se panorama, se insere a necessidade de buscar o
empowerment, configurando poder e controle das
pessoas sobre o seu destino na produo de aes
concretas e efetivas na tomada de deciso s priori-
dades, na definio e implementao de tticas com
vistas melhoria das condies de sade 12.
Quando as relaes se ancoram no modelo
contratualista 8, a mudana consciente ocorre com
a participao efetiva do usurio e da famlia nos
meios de produo de conhecimentos e habilidades
para agir na promoo da sade, o que se define
como participao habilitadora. Essa participao
instilada por processo consciente, crtico, no qual
a mudana de comportamento se d pela aprendi-
zagem sobre sade, pelas habilidades aprendidas,
pelo entendimento das condies de sade articu-
ladas ao estilo de vida e como os servios de sade
da ESF operam 12.
A prtica educativa indissocivel da ao
laboral do trabalhador. Tem a meta de promover
mudanas tanto para os usurios quanto para o pro-
fissional e para o processo de trabalho em sade.
Acredita-se que a educao em sade tem o poten-
cial para transformar o modelo de sade vigente. A
educao em sade realizada na relao profissio-
nal-usurio determinada a partir do agir cotidiano,
o qual reflete a produo de sentidos acarretada nas
relaes das prticas de cuidado 11.
Em tais prticas as estratgias educativas se do
de forma no estruturada, mas com intencionalida-
de. Contudo, esse modo diferenciado de fazer a prti-
ca educativa no atinge todos os profissionais, que na
sua maioria prendem-se ao repasse de informaes,
no qual o trabalhador procura transferir e informar,
o que refora sua atitude de controle e imposio do
saber que julga ser correto. Isso retrata a ausncia de
escuta por parte do trabalhador, que insiste numa
postura de repetio e cobrana como ttica de co-
municao, na tentativa de domesticar e treinar, no
valorizando o encontro com o usurio como oportu-
nidade de dilogo, negociao e aprendizado 11.
Nesse cenrio, o que se observa que muitas
vezes a educao em sade, em suas interfaces com
a relao profissional-usurio, ainda continua sendo
mdico-centrada, norteada pela queixa biolgica e
pela perpetuao do modelo curativista, estabele-
cendo relao hierrquica de repasse da informao
e controle 11, na qual o profissional se prende ao re-
passe de informaes, dominao e ao papel de
Artigos de pesquisa
nico detentor do poder e da autoridade, caracteri-
zando a postura sacerdotal 8. Para alterar esse mo-
delo os usurios devem ter acesso s informaes
esclarecedoras pertinentes, receber orientaes ou
ser persuadidos mudana de estilos de vida no
saudveis. A persuaso eticamente defensvel, ao
contrrio da coero. Da mesma forma que o autori-
tarismo, o paternalismo, mesmo pautado por aes
de carter beneficente, contrrio promoo da
autonomia e cidadania das pessoas 7.
Nas relaes e interaes cotidianas entre
trabalhadores e usurios, ambos devem se colocar
na posio de atores e sujeitos ao produzir as ativi-
dades educativas respaldadas no dilogo e vnculos
construdos conforme viso de mundo, sociedade
e sade. Na ESF, a proximidade do profissional ao
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 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista
ambiente e dinmica familiar propicia o contato
com as necessidades dos usurios, permitindo pra-
ticar aes educativas condizentes com a realidade
vivenciada pela comunidade 11, como pressupe o
modelo contratualista 8.
A educao em sade efetivada na informa-
lidade da relao profissional-usurio ocorre nas
conversas e orientaes do cotidiano e permeia os
variados temas que abrangem as realidades dos
usurios 11. Deve estar transversalizada no eixo da
prtica profissional e ser veculo para estimular
participao e mudanas comportamentais. Nes-
se mbito, a participao comunitria e a educa-
o em sade constituem atividades intrnsecas
ao processo de trabalho dos profissionais, os quais
devem atuar na promoo da sade do usurio, da
famlia e comunidade 12. Dessa maneira, preciso
maior investimento na educao permanente dos
trabalhadores de sade como instrumento prop-
cio para mudanas, implementaes e reforo das
aes educativas concretizadas nos momentos de
interao usurio-trabalhador e em seus discursos
durante o atendimento em sade 11, a fim de que
os mesmos desempenhem comportamentos funda-
mentados no modelo da biotica contratualista 9.
Acolhimento: enfrentamento das questes ti-
cas do cuidar e da educao em sade na ESF
Por acolhimento entende-se a postura do tra-
balhador de sade de se colocar no lugar do usurio
para perceber suas necessidades e, na medida do
possvel, atend-las ou direcion-las para o ponto
mais adequado do sistema de sade 14. Trata-se de
processo dinmico e inacabado, o que faz necess-
rias a avaliao e reorientao permanentes 2.
Artigos de pesquisa
Os estudos em torno da temtica acolhimento
esto basicamente delineados no domnio estrutu-
ral e organizacional com vistas s transformaes
propostas pelo SUS. As pesquisas que retratam o
acolhimento na perspectiva tica so incipientes. O
acolhimento considerado dispositivo de humani-
zao dos servios de sade. Ele traduz a ao hu-
mana de reconhecimento da dimenso subjetiva do
ser humano, reconhecendo-o como sujeito histri-
co e sociocultural. A atitude de acolher pressupe
a mobilizao dos sujeitos envolvidos em todos os
aspectos das relaes estabelecidas no mbito da
sade coletiva e a conscincia de cidadania 16.
O acolhimento torna a relao menos verti-
calizada, mais contextualizada e humanizadora, na
qual o profissional utiliza linguagem menos tcnica
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e mais acessvel, fortalecendo o vnculo da corres-
ponsabilizao e da cidadania. Embora ainda exis-
ta longo trajeto a percorrer, o acolhimento no
o nico, mas importante recurso no esforo para
tornar as relaes mais humanizadas e horizontais,
medida que o usurio ouvido e considerado em
sua subjetividade e no apenas como sintoma 2, em
consonncia com os pressupostos do modelo con-
tratualista de Veatch 8.
Nesse contexto, o acolhimento constitui estra-
tgia de superao das dificuldades no processo de
trabalho em sade, que traz novos significados na
relao profissional-usurio. A estratgia, que visa
o acolhimento, algo novo, desconhecido e origi-
na conflitos, por fomentar mudanas na dinmica
laboral. Contudo, h usurios que encontram espa-
o de escuta, boas vindas, ateno, direcionamento
de seus diversos problemas e solidariedade 2. Nas
situaes de diversidade no protocolo de acolhi-
mento e na dificuldade de acesso nos cenrios de
ateno sade, revela-se fragilidade na organiza-
o das equipes de sade da famlia e na superao
do desafio de se solidarizar pela necessidade dos
usurios em sua integralidade 5,1.
Profissionais de sade com personalidade
voltada para a comunicao e o acolhimento, sen-
sveis, envolvidos e comprometidos deveriam inte-
grar a sade da famlia para superar a hegemonia
da viso biologicista e fragmentada 5,1. Esperam-se
atitudes de compromisso compatveis com o mode-
lo contratualista. Assim, a acomodao do modelo
engenheiro, a perda da finalidade da relao profis-
sional-usurio do modelo colegial ou a dominao
e imposio do modelo sacerdotal 8 deveriam ser
atitudes descartadas.
Atuar na ESF requer redirecionamento no s
da prtica clnica, mas tambm do equacionamen-
to tico, desfocando-o do hospitalocentrismo que
marca a conformao do sistema de sade e a for-
mao dos profissionais, requerendo discusso ti-
ca das relaes interpessoais entre profissionais de
sade e usurios 7.
Nessa perspectiva as discusses bioticas se
distanciaram do modelo contratualista em biotica 9.
Isso refora a necessidade de aguada sensibilidade
e compromisso tico por parte dos profissionais da
ESF. Os profissionais devem se guiar pela humaniza-
o, pelo cuidado, pelo exerccio da cidadania e se
embasarem na compreenso de que as condies de
vida definem o processo sade-doena das famlias 7.
Sob tal tica, torna-se necessria a mudana
de atitude e valores daqueles que trabalham nos
 Relao profissional-usurio de sade da famlia: perspectiva da biotica contratualista

servios pblicos de sade, a fim de estimular o
usurio a conhecer efetivamente o contexto da sa-
de e relacion-lo aos seus direitos. O dilogo esta-
belecido entre profissionais da ESF e usurios pode
ser canal para possvel conquista da participao e,
ainda, poder ser capaz de reduzir assimetrias nesse
cenrio 12. Sendo que o dilogo inicia-se durante o
acolhimento do usurio na ESF, prevenindo preju-
zos no processo do cuidar e na educao em sade.
Consideraes finais
A relao profissional-usurio, especificamen-
te no cenrio da Estratgia Sade da Famlia, am-
pla e permeada por aspectos de carter tico. Tal
relao no se restringe ao encontro no ambiente
clnico, mas envolve tambm as prticas de educa-
o em sade. As questes bioticas relacionais na
ESF apresentam interfaces com a famlia, comunida-
de e membros da equipe de sade da famlia.
Os profissionais de sade da famlia devem se
pautar na relao humanizada, no cotidiano de tra-
balho, na busca do modelo relacional contratualista
embasado no compromisso com a sade dos usu-
rios dos servios. Apesar de preservar a autoridade
do profissional, devido a seu conhecimento tcnico
especfico, o modelo contratualista garante ao usu
rio a participao ativa no processo de deciso, con-
forme seus valores morais. Assim, esse modelo con-
tratualista estimula o compromisso do profissional
e dos usurios.
Essa base de compromisso pode ser estabe-
lecida desde o incio do contato pelo processo de
acolhimento, como estratgia de enfrentamento
adoo de modelos relacionais inadequados como o
sacerdotal, o engenheiro e o colegial, que apresen-
tam caractersticas de dominao, submisso, aco-
modao e negociao na relao profissional de
sade e usurios da ESF. Assim, o processo de cuidar
e a educao em sade devem se pautar na autono-
mia dos usurios e em seu empoderamento, bem
como na construo da promoo da sade, em aju-
da mtua e solidria, superando a vulnerabilidade
de quem cuida e de quem cuidado, no processo de
acolhimento. O acolhimento torna a relao menos
verticalizada, mais contextualizada e humanizada.
Vale ressaltar que se a relao profissional-
usurio se efetivar verdadeiramente, gradativamen-
te sero fomentados impactos positivos no s para
os usurios e a comunidade adscrita, mas tambm
aos prprios trabalhadores. Isto porque, com base
na leitura crtica dos artigos consultados nesta revi-
so, concluiu-se que a relao contratualista estimu-
la o empoderamento dos envolvidos no processo de
trabalho de sade da famlia.

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Participao dos autores Recebido: 28. 8.2013

Cssio de Almeida Lima trabalhou na concepo do estudo, levantamento bibliogrfico, redao do
artigo e reviso final da verso a ser publicada. Ana Paula Soares Oliveira e Beatriz Ferreira Macedo Revisado: 5.11.2013
trabalharam no levantamento bibliogrfico e na redao do artigo. Orlene Veloso Dias trabalhou na
Aprovado: 26. 2.2014
orientao, concepo do estudo e reviso final da verso a ser publicada. Simone de Melo Costa
trabalhou na orientao, concepo do estudo, delineamento do marco terico, redao do artigo e
reviso final da verso a ser publicada.
Artigos de pesquisa

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