KASUS UJIAN

SEORANG ANAK 9 TAHUN DENGAN DHF GRADE II DAN

STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD Kota Semarang

Disusun oleh :
Ajillia Sehana Paramudita
301.012.6581

Pembimbing:
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MKL
Umur : 9 tahun 15 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Ngetuk RT 04/RW 02, Tanggungharjo, Grobogan
No. CM : 3680xx
Tanggal masuk : 19 Juli 2016 pukul 06.30 WIB
Nama Ayah : Tn. L
Umur : 36 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

II. DATA DASAR

Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada hari
Rabu tanggal 20 Juli 2016 pukul 16.55 WIB di bangsal Nakula 4, didukung catatan
medis.
a. Keluhan utama : Demam.
b. Keluhan Tambahan : Nyeri perut, mual, muntah, nyeri kepala.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit ibu mengakatan anak demam tinggi
mendadak, terus menerus. Oleh ibu, suhu diukur dengan termometer dan
menunjukkan suhu badan 40oC dan tidak pernah turun hingga suhu normal. Tidak
menggigil dan tidak kejang. Tidak ada mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-
bintik merah pada tubuh. Buang air besar berwarna hitam disangkal. Batuk dan
pilek disangkal. Diare disangkal. Keluar cairan dari telinga disangkal. Buang air
kecil seperti biasa, tidak keruh dan tidak nyeri. Akral dingin disangkal. Ibu
mengatakan bahwa nafsu makan dan minum berkurang karena anak mengaku
merasa perutnya sakit dan mual. Anak juga mengaku lemas, pusing, nyeri otot
seluruh badan, dan nyeri belakang mata. Pasien sudah berobat ke rumah sakit, oleh
rumah sakit diberikan obat untuk rawat jalan karena hasil laboratorium juga baik.

1
 Ibu mengatakan demam hanya turun setelah minum obat, kemudian demam
kembali tinggi beberapa saat kemudian.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam dengan kualitas dan
kuantitas yang sama. Pagi hari ibu pasien mengatakan bahwa anak mimisan. Anak
tidak pernah memiliki riwayat mimisan sebelumnya. Anak juga tidak sedang
membersihkan hidung saat mimisan. Anak muntah setiap makan dan minum dan
semakin lemas. Anak mengaku pusing, nyeri perut dan nyeri otot lebih berat dari
hari kemarin. Anak hanya mau berbaring di tempat tidur.
Karena demam tidak juga hilang, anak semakin lemas, nyeri perut dan muntah,
orang tua kemudian membawa anaknya ke IGD RSUD Kota Semarang pada 19
Juli 2016 pukul 06.30. Oleh dokter jaga kemudian pasien dimondokkan dan masuk
ke bangsal Nakula 4.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit perdarahan.

f. Riwayat Sosial Ekonomi :

Ibu pasien mengatakan ada tetangga yang sakit demam berdarah dan baru
pulang mondok dari rumah sakit. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan 1
saudaranya. Ayah pasien bekerja sebagai pekerja swasta, Ibu sebagai ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan dengan BPJS PBI. Dinding rumah dari tembok, 3 kamar
tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Sumber air minum adalah air mineral
galon, sumber air untuk mencuci dari PAM. Terdapat jendela di setiap ruangan dan
sering dibuka. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Pasien mengatakan
dirumah terdapat banyak nyamuk saat malam tiba. Jarak antara rumah 1 dengan
yang lainnya berdekatan.

2
 Kesan: Sosial ekonomi cukup.

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah
bersalin ditolong bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram, panjang
badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan
TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan. Anak diberikan makanan
pendamping ASI mulai usia 6 bulan dan mulai diberi susu formula. Mulai usia 1
tahun, anak diberikan makanan seperti keluarga yang lain dan makanan teratur
setiap hari. Pasien berhenti mengkonsumsi susu formula pada usia 4 tahun. Saat ini
pasien sudah mengkonsumsi makanan keluarga dan makanan lainnya.
Kesan: Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makan dan minum baik.

3
k. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = Campak
Kesan: Imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tapi tanpa
disertai bukti dari KMS.

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada ibu
tidak ingat.
Perkembangan :
Senyum : ibu lupa
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara 1 kata : 11 bulan
Saat ini anak berusia 9 tahun, BB 23 kg dan TB 124 cm, interaksi dengan teman
sebaya baik, hubungan sosial dengan orang lain baik.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

m. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan.

4
 n. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur 9 tahun 15 hari
Berat badan 23 Kg
Tinggi badan 124 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB Median = 23 25.4 = - 0.66 SD (Berat Badan Normal)
SD 3.60
HAZ = PB Median = 124 127.4 = - 0.54 SD (Perawakan Normal)
SD 6.20
WHZ = BB Median = 23 23.6 = - 0.3 SD (Gizi Normal)
SD 2.0
Kesan: Pertumbuhan dan status gizi baik

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu tanggal 20 Juli 2016 pukul 17.25 WIB
di bangsal Nakula 4. Anak perempuan usia 9 tahun, BB 23 Kg, TB 124 cm.
1. Keadaan Umm :
Tampak sakit sedang, kurang aktif, tanda perdarahan (-), kesan gizi baik.
2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 98x/menit,
Reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan dan kiri.
- Laju nafas : 31x/ menit
- Suhu : 37.5C (axilla)

3. Status Internus
a. Kepala : Normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan
distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali segera, petechie (-)
c. Mata : pupil isokor (+/+), oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), gumpalan darah (-/-), mimisan (-/-)

5
 e. Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), nyeri (-/-)
f. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-)
g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar,
tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
Paru
- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, tidak ada retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (-).
- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
j. Abdomen
- Inspeksi : dinding abdomen distensi (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : timpani (+), Ascites (-)
- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada kuadran kanan atas,
hepar dan lien dalam batas normal.
k. Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan.
l. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time < 2" < 2"

6
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
19/07/2016 19/07/2016 20/07/2016 20/07/2016 Nilai Normal
sore pagi sore
Hb 16.6 15.8 15 14.9 11 15 g/dL
Hematokrit 46.00 43.80 42.80 41.10 35 47%
Leukosit 3.100 2.700 5.800 5.800 3.600 11.000 u/L
Trombosit 48.000 34.000 19.000 24.000 150.000 400.000 u/L

Pemeriksaan Serologi (20/07/2016)

- IgM dengue : Positif
- IgG dengue : Negatif

X Foto Thorax RLD (19/07/2016)

Cor : Letak, bentuk, ukuran normal.

Pulmo : Diafragma dan sudut costofrenikus kanan suram.
Tampak kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan
Kesan : Cor : Normal
Pulmo : Efusi pleura dextra (PEI: 17%)

7
IV. RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit ibu mengakatan anak demam tinggi
mendadak, terus menerus. Oleh ibu, suhu diukur dengan termometer dan
menunjukkan suhu badan 40oC dan tidak pernah turun hingga suhu normal. Tidak
menggigil dan tidak kejang. Tidak ada mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-
bintik merah pada tubuh. Buang air besar berwarna hitam disangkal. Batuk dan
pilek disangkal. Diare disangkal. Keluar cairan dari telinga disangkal. Buang air
kecil seperti biasa, tidak keruh dan tidak nyeri. Akral dingin disangkal. Ibu
mengatakan bahwa nafsu makan dan minum berkurang karena anak mengaku
merasa perutnya sakit dan mual. Anak juga mengaku lemas, pusing, nyeri otot
seluruh badan, dan nyeri belakang mata. Pasien sudah berobat ke rumah sakit, oleh
rumah sakit diberikan obat untuk rawat jalan karena hasil laboratorium juga baik.
Ibu mengatakan demam hanya turun setelah minum obat, kemudian demam
kembali tinggi beberapa saat kemudian.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam dengan kualitas dan
kuantitas yang sama. Pagi hari ibu pasien mengatakan bahwa anak mimisan. Anak
tidak pernah memiliki riwayat mimisan sebelumnya. Anak juga tidak sedang
membersihkan hidung saat mimisan. Anak muntah setiap makan dan minum dan
semakin lemas. Anak mengaku pusing, nyeri perut dan nyeri otot lebih berat dari
hari kemarin. Anak hanya mau berbaring di tempat tidur.
Karena demam tidak juga hilang, anak semakin lemas, nyeri perut dan muntah,
orang tua kemudian membawa anaknya ke IGD RSUD Kota Semarang dan pasien
dimondokkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal.

8
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit perdarahan.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, kurang aktif, tanda perdarahan (-),
kesan gizi baik.
- Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 98x/menit
Reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan dan kiri.
Laju nafas : 31x/ menit
Suhu : 37.5C (axilla)
- Status internus
Mulut : bibir kering (+)
Paru :
o Inspeksi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal
o Perkusi : dalam batas normal
o Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+ (redup pada lapang paru kanan)
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
o Inspeksi : dalam batas normal
o Auskultasi : BU (+) normal
o Perkusi : timpani (+)
o Palpasi : supel, nyeri tekan pada kuadran kanan atas

Usul Pemeriksaan
- Pemeriksaan darah (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit) serial.
- Study koagulasi
- Pantau lingkar perut

9
IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Tersangka infeksi virus dengue
i. DHF grade II
ii. DHF grade III
2. Status gizi
i. Status gizi baik
ii. Status gizi kurang
iii. Status gizi lebih
3. Efusi pleura dextra

V. DIAGNOSIS KERJA
DHF grade II dengan status gizi baik.

VI. TERAPI
a. Infus
RL 7 mL/kgBB/jam (selama 2 jam)
(Keadaan sirkulasi stabil)
RL 5 mL/kgBB/jam (selama 4 jam)
(Keadaan sirkulasi tetap stabil, cairan diturunkan hingga maintenance)
RL 3 mL/kgBB/jam
b. Injeksi
- Inj. Ranitidin 2 x 30 mg
- Inj. Ondansentron 4 mg
c. Per oral
Parasetamol syr 3 x 2 cth

VII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai demam berdarah fase
kritis, sehingga terapi yang dilakukan adalah terapi oksigen, pemberian cairan,
dan pengawasan. Pemberian cairan dilakukan lewat infus dan dipantau secara
ketat.
2. Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil
darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan penyakit maupun
perbaikan kondisi.

10
 3. Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti
sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa
(mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk),
penumpukan cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah,
kaki dan tangan lembab dan dingin, buang air kecil berkurang.
4. Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum.
5. Menjelaskan pada keluarga pasien untuk meminumkan obat penurun panas
jika anak demam.
6. Menjelaskan penyebab penyakit demam berdarah dengue.
7. Menjelaskan proses perjalanan penyakit.
8. Menganjurkan untuk melakukan gerakan 3M plus dirumah.
9. Menganjurkan untuk menggunakan cara-cara proteksi agar tidak digigit
nyamuk. Seperti menggunakan lotion anti nyamuk, menggunakan kelambu
saat tidur, tidak menumpuk barang barang di kamar.
10. Melakukan gotong royong untuk memberantas habitat nyamuk.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam

11