CLASE 6 ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.

LA EMERGENCIA OLVIDADA
Dr. Ignacio Bluro (Hospital Italiano BsAs) Guia SAC 2015
paralelismos
Isquemia aguda Disminucin sbita de la perfusion menor a 2 SCAST
semanas
No estandarizado Diagnostico Estandarizado
No estandarizado Tratamiento Estandarizado
Desconocida Epidemiologia Conocida
699 Pacientes randomizados miles
3 Estudios randomizados 923
3 Registros 895
No Termino Mesh si
5-10% mortalidad 5-10%
SI Tiempo dependiente SI
Isquemia critica MCP isqumica
Claudicacin intermitente ACE

SOSPECHA CLINICA (Las 5 P)

- PAIN (dolor) tiempo de inicio, localizacin, intensidad (suele doler en un segmento distal a
la trombosis)
- PULSELESS (ausencia de pulso) es sugestivo pero no da diagnostico (debido a que el
embolo o el trombo le pega a la arteria y da la sensacin de pulso sin embargo no hay
flujo, esto no significa que tenga pulso)
- PALLOR (Palidez) cambio de color y temperatura
- PARESTHESIA
- PARLISIS signo de mal pronstico (es lo mismo que tener a un paciente con IAM muerto,
en este caso hay que amputar inmediatamente, es una emergencia, porque genera
rabdomiolisis y el paciente evoluciona al shock y se muere)
Cuando lo sospecho me hago las siguientes preguntas:
1. existe una condicin que simula oclusin arterial?
a. causas
i. Shock (en pacientes con enfermedad oclusiva)Si yo tengo un paciente que
tiene tapada la femoral superficial en forma crnica y hace una neumona y
se shoca la colateralidad que tenia, la pierde por no tener presin de
apertura para abrir esas colaterales, entonces esa pierna que esta irrigada
por las colaterales pierde esa irrigacin y se produce la isquemia. Le pongo
inotrpicos y empeoro el cuadro.
ii. Flegmasa cerlea dolens (es la mxima expresin de la TVP y se produce un
importante edema que conduce a isquemia)
Qu es isquemia? Es la perdida de la viabilidad de los tejidos por perdida de la perfusion de
los mismos y se puede dar por cada de la presin arterial o por aumento de la presin
venosa. La pierna azul es isquemia y tiene muy mal pronostico, 50% de mortalidad.

2. existe una causa no aterosclertica de obstruccion arterial?

a. Trauma arterial
b. Diseccin arterial
Estas 2 hay que pensar
c. Arteriopatia por HIV cuando se tiene a un
d. Trombosis asociada a estado de Hipercoagulabilidad paciente con
e. Quiste adventicial con trombosis
claudicacin
f. Atrapamiento poplteo con trombosis
intermitente joven o
con isquemia arterial.
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 g. Ergotismo
h. Sndrome compartimental.
3. es la isquemia cuasada por trombosis o embolia?
a. Trombosis sobre estenosis aterosclertica
b. Trombosis de un by pass
c. Trombosis de un aneurisma
d. Embolismo

VARIABLES CLINICAS

EMBOLIA TROMBOSIS
SI ARRITMIA NO
Sbito INICIO Sbito o lento
Severos SINTOMAS No tan severos
NO ANTEC DE CLAUDICACION Si
No FACT de RIESGO EVP SI
SI PULSO CONTRALATERAL No
No SIGNOS DE ISQUEMIA CRONICA SI

LO PRIMERO QUE SE HACE ANTE LA SOSPECHA ANTICOAGULACIN CON HEPARINA

SODICA NO SE USA NINGUNA OTRA.

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SI NO TENGO CAPACIDAD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA ECODOPPLER ARTERIAL Y
VENOSO LO DERIVO.

RIESGO DE AMPUTACION EN FUNCION DEL INICIO DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA EV

LO MAS IMPORTANTE ES LA DETERMINACIN CLINICA DE LA VIABILIDAD DEL MIEMBRO.

Ante la sospecha clnica de un sndrome de IAA lo primero que se debe realizar es determinar la
viabilidad del miembro ya que esta es la variable principal que determina el manejo del cuadro
clnico.

Categora Pronostico Hallazgos Seal Doppler

Sensitivos Debilidad Arterial Venoso
muscular
1-sin amenaza No amenaza NO NO Presente Presente
IIa-amenaza Recuperable si Mnima (digital) o NO Habitualmente Presente
incipiente es tratado ninguna presente
rpidamente
IIb-amenaza Recuperable si Mas all de los Leve o Ocasionalmente Presente
inminente es tratado dedos, dolor en moderada presente
inmediatamente reposo
III-sin vitalidad Dao irreversible Anestesia Parlisis, Ausente ausente
rigidez

AUSENCIA DE VITALIDAD AMPUTACION ANTES DE LAS 12 HORAS

REVASCULARIZACION DE BAJA PRESION: de a poco. Voy lisando el trombo y que

lentamente vaya recuperando flujo. Le voy pasando tromboliticos.
REVASCULARIZACION DE ALTA PRESION: abro la arteria, le hago un by pass.

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 Si es una embolia embolectoma con cateter de Fogarty.
Si es un trombo debo decidir si angioplastia o by pass.
En todos los casos tengo la opcin de los tromboliticos pero no sistmico, el sistmico esta
prohibido en este contexto clnico. El tromolitico se infunde localmente por cateter
fenestrado. Por lo general se usa R-TPA.
En cuanto a los tromboliticos debo tener en cuenta:
- Debo tener una vaso de salida permeable
- Debo tener la posibilidad de atravesar la obstruccin
- Me permite ver si tengo una lesin subyacente angioplastiable.
- Si tengo un by pass de mas de 1 ao que se tromboso, el tromboltico me permite salvar
el by pass.
En cuanto a la angioplastia
- Se realiza cuando
o Amenaza inmediata
o Evolucin de mas de 14 das
o Contraindicacin de tromboliticos.

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5
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7
SNDROMES CLINICOS Cundo revascularizar?
EVP NUNCA
CLAUDICACION INTERMITENTE CUANDO RESVASCULARIZAR?
ISQUEMIA CRITICA SIEMPRE
ISQUEMIA AGUDA SIEMPRE QUE EXISTA VITALIDAD.

El paciente que no tiene lechos permeables le va mucho peor.

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 Guias TASC II 2007
Dicen que si el proceso es suprainguinal el procedimiento es la ciruga /embolectoma
Si es un cuadro infrainguinal procedimiento endovascular.

FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO CON TROMBOLITICOS

Intensidad y duracin del tratamiento tromboltico
HTA
>80 aos
Plaquetopenia
Fibringeno bajo.
ELECCIN DEL TRATAMIENTO
TROMBOLITICOS CIRUGIA
Vaso de salida permeable Suprainguinal
Posibilidad de atravesar la obstruccion Amenaza inmediata
Lesin subyacnete angioplastiable Evolucin >14 das
By pass de >1 ao Contraindicacin para TL

CONCLUSIONES

1- La isquemia arterial aguda de los miembros es una patologia de alta morbi-mortalidad

comparable al SCACEST.
2- Sin embargo el tiempo desde el inicio de los sntomas a la consulta, de esta al diagnositco y
del diagnostico a la implementacin del tratamiento es muy prolongado.
3- Esto demuestra falta de alerta por parte de pacientes y mdicos y representa una oportunidad
de mejora.