Vous êtes sur la page 1sur 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA

Nama : Marco Lius & Vidya Dewi Sutanto Tanda Tangan


NIM : 11.2015.396 & 11.2015.402

Dr. Pembimbing: dr. Ronald, SpBTKV

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam
Alamat : Cideng Tanggal masuk RS : 8 April 2016
Pendidikan : SMA

I. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis 8 April 2016 jam 11.45 WIB.
1. Keluhan Utama
Luka pada tungkai dan kaki kanan 30 menit SMRS.

2. Keluhan Tambahan
Pasien merasa nyeri pada tungkai kanan.

Riwayat penyakit sekarang


Pasien jatuh saat mengendarai sepeda motor akibat tidak melihat jalan berlubang 30 menit
sebelum masuk IGD. Pasien mengeluh tungkai kanan bawahnya nyeri. Luka ada di beberapa lokasi
yaitu pada tungkai dan kaki kanan. Dasar luka berwarna merah muda dengan bintik perdarahan.
Pasien mengatakan bahwa selama berkendara terus memakai helm sehingga kepalanya tidak
terkena benturan. Pasien masih mengingat semua kejadian dengan baik dan masih bisa berjalan
walau harus dibantu oleh orang lain. Pasien masih bisa menggerakan tungkainya walaupun
pergerakkannya terbatas. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual, muntah, pusing, sakit kepala,
pandangan kabur, ataupun luka dan nyeri di bagian tubuh lain.

Riwayat penyakit dahulu


a. Penyakit terdahulu :

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid


(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan otak
(-) Thypoid (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Alergi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
(-) Luka bakar (-) Operasi (-) Kecelakaan

b. Trauma terdahulu :-
c. Operasi :-
d. Sistem saraf :-
e. Sistem kardiovaskuler :-
f. Sistem gastrointestinalis : -
g. Sistem urinarius :-
h. Sistem genitalis :-
i. Sistem musculoskeletal :-
Riwayat keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek 79 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek 70 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 60 Laki-laki Sehat -

Ibu 58 Perempuan Sehat -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal

II. STATUS PRAESENS


1. STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Suhu : 36C
Keadaan gizi : baik
Kepala
Muka : simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada luka
Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada luka, tidak ada deviasi septum, tidak ada nafas cuping
hidung
Mulut & gigi : oral hygiene baik, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : tidak ada pembesaran tiroid maupun KGB

Thoraks

Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, pernafasan torakoabdominal, pergerakan dada
simetris, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Jantung
Inspeksi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada bekas
operasi
Palpasi : tidak dilakukan
o Hati : tidak dilakukan
o Limpa : tidak dilakukan
o Ginjal : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan

Kandung kencing : luka (-), benjolan (-)

Kemaluan : tidak dilakukan


Rectum : tidak dilakukan
Punggung : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
Ekstremitas
Atas : kanan dan kiri normotonus, normotrofi, sendi baik
Bawah : kiri normotonus, normotrofi, sendi baik.
kanan hipotonus, oedem, sendi baik

Sianosis: - - Edema : - -

- - - -

Refleks

Refleks Kanan Kiri

Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Achiles Tidak dilakuukan Tidak dilakukan

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. STATUS LOKALIS
Regio cruris dextra
Look : deformitas (-), pemendekan (-), rotasi (-), angulasi (-), false movement (-)
Multiple vulnus excoriatum dengan dasar dermis dan disertai bintik
perdarahan.
vulnus excoriatum 5x4 cm pada genu
vulnus excoriatum 3x4 cm pada cruris anterior
vulnus excoriatum 2x3 cm pada dorsum pedis
Feel : nyeri raba (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-), fragmen tulang (-)
Move : ROM terbatas, nyeri gerak (+)

vulnus excoriatum 5x4 cm


vulnus excoriatum 3x4 cm

vulnus excoriatum 2x3 cm

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN


Tidak dilakukan
IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan
V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 22 tahun datang dengan keluhan luka karena jatuh pada saat
mengendarai sepeda motor. Luka pasien berupa vulnus excoriatum pada regio genu dextra
dan dorsum pedis dextra. Pasien juga merasa nyeri pada daerah luka-luka tersebut. Dari
hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada pemeriksaan regio kruris didapatkan adanya
multiple vulnus excoriatum dengan dasar dermis disertai adanya bintik perdarahan, dan
keterbatasan gerak. Namun saat pemeriksaan dengan perabaan tidak didapatkan adanya
angulasi, rotasi, pemendekkan, false movement, krepitasi maupun fragmen tulang.

VI. DIAGNOSIS KERJA


Multiple vulnus excoriatum regio cruris dan pedis dextra.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah rutin.
Foto rontgen region cruris dan pedis dextra AP/Lat.
IX. PENATALAKSANAAAN
Medikamentosa:
- Asam mefenamat 500 mg, 3x1 selama 5 hari
Non-medikamentosa:
- Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
- Megoles luka dengan povidone iodine 10% cair tanpa ditutup
Edukasi :
- Menghindari aktivitas berat dan membatasi pergerakkan.
- Minum obat analgetik (asam mefenamat) bila nyeri.
- Hindari kontak berlebih pada luka agar tidak infeksi dan bersihkan luka
seperluya dengan povidone iodine 10% (terlalu sering dapat merusak jaringan
yang baru terbentuk).

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam


Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam