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14-010-A-10

Anatomie et physiologie de la marche,


de la position assise et debout
F. Dujardin, A.-C. Tobenas-Dujardin, J. Weber

Lobjet de cet article est de rapporter les lments essentiels de lorganisation de la marche humaine, de la
posture et de la station assise. Les aspects abords concernent principalement les caractristiques
anatomiques de la position rige et de la marche bipde, lorganisation qui permet dassurer une
conomie maximale tout en prservant de larges capacits dadaptation, lvolution avec lge, le
contrle neurophysiologique et quelques illustrations pathologiques.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Marche ; Bipdie ; Posture ; Station assise ; Contrle neurophysiologique ;


Exemples pathologiques

Plan frres Weber publiaient en Allemagne une description de la


succession des phases constituant le droulement du cycle de
marche. Marey [1] dveloppait en 1873 Paris la chrono-
Introduction 1
photographie qui, par un systme dexpositions successives
Caractristiques anatomiques de la position rige dune seule plaque photographique, lui permettait dtudier le
et de la marche bipde 1 mouvement des membres au cours du cycle. En 1895, Braune
Crne 1 et Fischer [2] en Allemagne, avec un systme semblable la
Rachis 2 chronophotographie, parvenaient mesurer le mouvement dans
Hanche et bassin 2 lespace, en trois dimensions, des segments de membre. Ces
Membres infrieurs 2 mouvements et la connaissance de la masse partielle des
Posture et initiation de la marche 3 segments permettaient Braune et Fischer dappliquer les lois
Marche normale 4 de la dynamique au corps humain, et deffectuer les premires
Introduction 4 estimations des forces articulaires et de la rsultante globale au
Paramtres spatiotemporels 5 centre de gravit. Au XXe sicle, le dveloppement des plates-
Cintique articulaire et activits musculaires au cours du cycle 5 formes de force, de llectromyographie et des systmes lectro-
Raction au sol, dplacement du centre de gravit, quilibre niques danalyse du mouvement [3] ont permis de diversifier les
dynamique et dpenses nergtiques 8 approches de ltude de la marche et dtablir des descriptions
volution de la marche avec lge 9 systmatiques et dtailles [4, 5]. Lobjet de cet article est de
Circonstances particulires de la marche 11 prsenter une synthse des lments essentiels de la physiologie
normale et quelques exemples pathologiques de la marche et de
Station assise 12
la posture.
Contrle neurophysiologique de la marche normale
et de la posture 12
Organisation de lquilibre postural 12 Caractristiques anatomiques
Organisation centrale de la marche 13 de la position rige
lments de pathologie 14
Pathologie orthopdique 14
et de la marche bipde
Troubles de la marche dorigine neuromusculaire 15 La classification des espces vivantes repose sur lapparte-
Conclusion 16 nance un genre et une espce. Si la dfinition dapparte-
nance une espce repose sur un critre dinterfcondabilit, la
dfinition du genre reste plus variable. Le genre Homo peut tre
cern par des critres morphologiques, notamment crniens,
Introduction centrs sur les phnomnes dencphalisation, ou par des
Les phnomnes mcaniques et neurologiques qui permettent critres dordre culturels, tels que la fabrication et lutilisation
la posture, la station assise, la marche et la transition entre ces doutils [6]. Parmi les caractristiques anatomiques du genre
tats ont fait lobjet de trs nombreuses tudes dont lhistoire Homo, une lui est propre, et reprsente sa capacit la station
est ancienne. Au XVIIe sicle, Borelli publiait De Motu Animalum, rige permanente et lutilisation exclusive dune locomotion
qui constitue une premire approche biomcanique des mouve- bipde. Cet article prsente les principaux critres anatomiques
ments alterns permettant de maintenir lquilibre du centre de de cette locomotion bipde.
gravit global du corps au cours de la marche. Lessor industriel
du XIXe sicle est lorigine de lide dun homme machine Crne
que lmergence des nouvelles technologies permettait de Le squelette crnien, mme sil est loin du sol, permet de
reprsenter, on dirait aujourdhui de modliser . En 1836, les retrouver des lments de la locomotion bipde. La direction du

Appareil locomoteur 1
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canal semi-circulaire externe du labyrinthe, analyse sur les locomotion bipde, mais en conservant un bassin horizontal et
radiographies du crne, fait partie des critres de dfinition de une hanche flchie en position de fonction (Fig. 1). Chez ces
lhominit des restes crniens. La position et lvolution de animaux, lquilibre dynamique est assur par une rpartition
points anthropomtriques du crne par rapport cet axe des masses de part et dautre de la hanche. Leur position ne
vestibulaire permettent dapprhender le passage la station peut pas, pour cette raison, tre considre comme rige,
rige [7]. Dautres lments quantitatifs peuvent tre utiliss, contrairement celle des hominids.
telle la position du foramen magnum, orifice de la base du La verticalisation du rachis et du bassin ainsi que lextension
crne en rapport avec les premires vertbres cervicales. La fonctionnelle de la hanche sont non seulement associes une
position de ce foramen est dfinie selon un axe antropostrieur solution dquilibre statique et dynamique trs diffrente, mais
et est mesure par rapport la ligne bicarotidienne. Ahern [8] a aussi des singularits anatomiques ou des lments de
compar cette position au sein despces anthropomorphes : physiopathologie. Les multiples tudes danatomie compare
fossiles dhominids du plio- et plistocne, sujets Pan troglo- concordent pour tablir que le bassin est plus large et plus
dytes et chez lhomme, montrant que chez lhomme le foramen robuste chez lhomme par rapport celui des grands singes.
magnum se plaait beaucoup plus avant que chez les autres Cette robustesse est associe la ncessit gravitationnelle de
espces. Cette position saccompagnait dune augmentation de soutenir le poids des viscres en station rige. Cette modifica-
la surface de lcaille occipitale, suggrant le dveloppement de tion en taille saccompagne galement de modifications
la musculature nucale avec un site dinsertion plus large [9]. La dorientation des lments sacrs et iliaques, avec des significa-
position de linion, point le plus saillant de la protubrance tions fonctionnelles lies la marche bipde [12-14]. Ainsi, par
occipitale externe, est galement un lment biomtrique exemple, la concavit sacre antrieure, dernire courbure du
crnien permettant dapprhender ce dveloppement de la rachis, contribue au rapprochement du centre de gravit vers la
masse musculaire nucale [10]. Le passage dune position quadru- ligne verticale, rduisant les efforts musculaires ncessaires
pde une position bipde saccompagne dun changement de lquilibre de la station rige. La modification dorientation du
contrainte autour de lextrmit encphalique. Celle-ci, pour bassin saccompagne galement de modifications musculaires,
tre maintenue au-dessus du rachis cervical, entrane ces rduction, par exemple, des pelvitrochantriens ou, linverse,
modifications de la base du crne et laugmentation de la masse dveloppement du gluteus maximus, traduit par lvolution de
musculaire postrieure. Laction de ces muscles permet le son empreinte dinsertion. Elle explique aussi le trajet sinueux
redressement du crne et lhorizontalisation du regard, plaant du muscle psoas, contournant la branche iliopubienne de lilion
ainsi la ligne unissant les rebords orbitaires suprieur et infrieur dans cette position de hanche en extension, alors que son trajet
perpendiculaire au sol. est direct sur une hanche flchie. Cette extension rend compte
galement du trajet des fibres de la capsule articulaire, qui
Rachis paraissent enroules devant la hanche (Fig. 2). Il en rsulte une
mise en tension de la face antrieure de cette capsule articulaire,
Le crne redress et stabilis par une musculature nucale susceptible dexpliquer quelques lments smiologiques. Lors
puissante sappuie sur la premire vertbre, latlas, dont les de coxopathies, lpanchement qui leur est associ distend cette
surfaces articulaires sadaptent celles de los occipital. Ces partie antrieure de la capsule, expliquant le sige gnralement
facettes articulaires suprieures de C1 prsentent chez lhomme antrieur, inguinal, des douleurs. Ceci explique galement que
un aspect de bipartition qui est caractristique de lespce la position assise soit gnralement indolente, non seulement
humaine. Billman et al. [11] ont tudi cet aspect sur 500 vert- parce que linterligne est en dcharge, mais aussi parce que la
bres humaines et 256 vertbres de primates non humains capsule antrieure est dtendue, alors que le redressement la
permettant didentifier cette bipartition comme propre porte immdiatement en tension douloureuse, avant mme que
lespce humaine. Les auteurs voquent cet aspect de larticula- la charge ait t reprise.
tion comme tant galement le reflet des modifications de Cette position de la hanche et du bassin est galement
contraintes au sein de larticulation atlanto-occipitale, dans un associe des particularits cinmatiques lors de la marche
contexte de positionnement de lextrmit encphalique humaine. Le bassin reste stabilis par le gluteus medius en
au-dessus du rachis cervical. Ces modifications se retrouvent position horizontale sur la hanche en charge avec normalement
galement dans langulation que forment les corps charnus peu dinclinaison latrale, ce qui correspond la classique
musculaires par rapport au rachis cervical, angulation lie aux balance de Pauwells et la rduction de la dpense nergtique
insertions suprieures occipitales et rachidiennes cervicales au (cf. infra). La marche bipde rige saccompagne galement de
niveau des processus osseux transverses et pineux. lapparition dune rotation pelvienne autour de laxe vertical,
La colonne rachidienne est la fois statique et dynamique. qui permet daccrotre la longueur du pas au prix dune accen-
Au plan statique, la prsence de processus osseux, pineux et tuation modeste de la dpense nergtique, mais avec peut-tre
transverses sur les vertbres thoraciques et lombaires complte des consquences physiopathologiques notamment en matire
le systme de haubanage commenc au cou. Ces insertions de coxarthrose [15-17] ou dusure des prothses de hanche [18].
tages vont permettre la stabilisation de la station rige. Au
plan dynamique, la prsence de quatre courbures (lordose Membres infrieurs
cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire et concavit
sacre antrieure) projette le centre de gravit du corps sur une Linfluence de la bipdie se traduit bien videmment par des
verticale passant en avant du sacrum et cre un systme modifications morphologiques des membres infrieurs. Lallon-
damortissement. Les courbures participent indirectement la gement du fmur et ainsi la majoration du rapport entre les
station rige. En effet, la lordose lombaire, en modifiant la longueurs des membres suprieurs et infrieurs pourraient
position et la couverture de la tte fmorale, autorise la position correspondre au passage de la brachiation la locomotion
debout par lextension complte de la hanche et du genou [12]. bipde [19]. Cette augmentation de longueur du segment crural
En contrepartie, la verticalisation du tronc et du rachis aug- conduit une augmentation de la longueur du pas, avec
mente les charges mcaniques sur le segment lombaire, ce qui des consquences controverses sur la dpense nergtique
se traduit par une augmentation de taille des vertbres : le genre puisquelle augmente le bras de levier et donc leffort nces-
Homo prsente un segment lombaire plus tendu que celui des saire sa mobilisation mais que, linverse, laugmentation de
primates [12]. longueur du pas est obtenue sans modification cinmatique
articulaire.
Laugmentation du rayon de courbure des condyles fmoraux
Hanche et bassin est galement une particularit humaine permettant de modifier
Chez les hominids, la locomotion bipde, et les modifica- la cinmatique de larticulation du genou dans la marche
tions anatomiques du rachis et du bassin qui en dcoulent, bipde [20]. Le rle du quadriceps est diffrent selon le type de
imposent au bassin et la hanche une position fonctionnelle locomotion. Dans la marche bipde, le quadriceps stabilise le
en extension. Certains animaux, comme le kangourou, lautru- genou en extension, fonction inutile pour le quadrupde dont
che, les oiseaux ou les dinosaures carnivores, utilisent une le genou est en flexion aux diffrents temps de la marche. La

2 Appareil locomoteur

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B
Figure 1. Silhouettes de squelettes danimaux utilisant une locomotion bipde
A mais en conservant un bassin horizontal et une hanche flchie. Chez ces animaux,
lquilibre dynamique est assur par une rpartition des masses de part et dautre
de la hanche. Leur position ne peut pas, pour cette raison, tre considre comme
rige, contrairement celle des hominids. A. Autruche. B. Kangourou.
C. Tyrannosaure.

tubrosit tibiale antrieure, trs marque dans lespce pouce, spcialis pour la prhension, laxe de lhallux reste
humaine, serait en rapport avec ce rle du quadriceps. dpendant des autres orteils, dans la position plane de la main
Le pied nest donc pas le seul lment caractristique de la archaque, au sein dune palette assurant une fonction de
bipdie humaine, mais il prsente nanmoins des adaptations soutien.
importantes [21]. Il comporte en particulier une vote plantaire,
arche musculotendineuse antropostrieure, vritable amortis-
seur et systme de propulsion. Cette arche nest pas prsente Posture et initiation
dans les empreintes de Laetoli, ce qui suggre que laustralopi-
thque qui les a produit ntaient pas un bipde permanent.
de la marche
Cette arche antropostrieure commence avec la position du La dfinition de la posture est variable ; elle est limite ici
calcanum globalement oblique en haut et en avant sous la la station rige bipde. Dans cette position, le sujet maintient
divergence calcanotalienne. Cette position du calcanum un quilibre stable avec un travail musculaire minimal. Cet
nexiste ni chez les grands singes ni chez les australopithques, quilibre est obtenu autour dune ligne verticale qui est
qui prsentent un calcanum oblique en bas et en avant, de mdiane dans le plan frontal et qui descend du tragus vers
forme incurve, concave en dedans avec un tubercule latral larticulation de Chopart, dans le plan sagittal. Cette ligne
(tubercule des proniers) trs dvelopp, alors quil est quasi dquilibre croise la courbure rachidienne la charnire
inexistant dans le calcanum humain [22]. Contrairement au dorsolombaire, passe par le centre de gravit global du corps

Appareil locomoteur 3
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15

Flexion/extension de hanche
Homme
10
Femme

0
21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Amplitude ()
Figure 3. Les paramtres de la marche sont soumis dans la population
des variations de distribution dallure gaussienne.

dajustements posturaux du bassin et du tronc. Ce transfert de


charge est complexe et correspond une priode de transition
entre lquilibre statique de la position bipodale immobile
lquilibre dynamique de la marche [30-32]. Ce transfert de charge
commence paradoxalement vers le pied qui va dcoller, ce qui
explique que le talon ne quitte le sol quavec un lger retard par
rapport aux modifications musculaires. Ce dbut paradoxal peut
tre interprt comme un mcanisme permettant dinitier la
dynamique qui va contribuer la mise en mouvement. Ce
Figure 2. Face antrieure de la capsule articulaire de la hanche enroule transfert sinverse aussitt vers le cot qui reste ainsi en appui
autour de larticulation en extension. malgr le relchement du triceps, alors que la dcharge de
lautre pied permet au talon puis lavant-pied de dcoller. Des
phnomnes similaires vont sexercer de faon symtrique afin
de permettre au pied qui tait rest au sol de dcoller son
humain juste en avant de la premire ou de la deuxime pice tour. Le reste des lments caractrisant ce premier cycle est
sacre. Elle passe galement juste en arrire de laxe de rotation semblable, bien quavec des amplitudes globalement un peu
coxofmoral, juste en avant de laxe de flexion/extension du rduites, ce qui est observ dans la marche habituelle. Au plan
genou, et 2 ou 3 cm en avant de la tibiotarsienne. Lquilibre mcanique, cette marche naturelle est acquise aprs le premier
est ainsi maintenu grce un travail minime des muscles double appui [32], mais la totalit du cycle ne semble stabilise
spinaux en regard de la colonne cervicale et de la charnire quaprs deux ou trois cycles. La phase darrt de la marche
thoracolombaire [23], des muscles abdominaux, des flchisseurs consiste surtout rduire progressivement llan dynamique issu
de hanche, en particulier liliacus, des flchisseurs du genou et de la vitesse acquise par laction intensifie des muscles
des flchisseurs plantaires de la cheville [24]. Le maintien de freinateurs. Cette phase demande normalement deux ou trois
cette position ne ncessite en fait que des ajustements qui se cycles.
traduisent par des bouffes brves dactivit lectrique des
muscles qui replacent le corps dans cette position dquilibre. Le
triceps sural est un des seuls lments prsenter une activit Marche normale
continue de vigilance permettant de stabiliser le genou et
surtout la cheville. Cet quilibre conomique explique la
dpense nergtique globale peine suprieure celle dun sujet
Introduction
couch [25]. De faon gnrale, la marche normale donne une allure
Lorsque cette posture bipode est dstabilise, lquilibre est globale faite de mouvements articulaires et de dplacements
assur en premier lieu par des mouvements sinusodaux des aiss, symtriques, sans ruptures ni esquives, et sans sensation
articulations des membres infrieurs, en particulier la hanche et de dsquilibre imminent. Lcart transversal entre les pieds est
la cheville, suivant plusieurs stratgies dquilibration privil- normalement de 10 20 cm. Le droulement de lappui au sol
giant lune ou lautre de ces articulations [26, 27] . Si cette doit tre harmonieux, depuis le contact du talon jusquau
adaptation minimale est dpasse, le sujet carte les mem- dcollement des orteils qui se termine par le dcollement de la
bres suprieurs afin de rtablir un quilibre dynamique autour pulpe de lhallux. Le droulement du genou doit se faire de
de son centre de gravit. Si ces mouvements ne suffisent pas, il faon stable, sans drobade, ni dans le plan frontal, ni dans le
doit se dplacer pour viter la chute. Les mcanismes neuro- plan sagittal. Les mouvements du bassin accompagnent les
physiologiques contrlant ces adaptations paraissent dpendre mouvements de flexion/extension de la hanche, avec des
de la frquence de la perturbation [28] : inclinaisons et des oscillations symtriques et damplitudes
frquence infrieure 1 Hz, utilisation par le sujet des limites. Les mouvements des membres suprieurs alternent
informations visuelles et vestibulaires ; avec ceux des membres infrieurs.
entre 0,5 et 2 Hz, utilisation des informations crbelleuses ; Au-del de cette description trs gnrale, la marche normale,
entre 4 et 5 Hz, utilisation des informations proprioceptives. comme tout phnomne physiologique, prsente des variations
La transition dune position rige bipde stable vers le interindividuelles [33, 34]. Comme la plupart des paramtres
dmarrage de la marche est initie par un relchement de biologiques, les paramtres de la marche sont soumis dans la
lactivit tonique du triceps permettant la jambe de basculer population des variations de distribution dallure gaussienne
vers lavant au-dessus du pied encore fix au sol [29] . Ce (Fig. 3). Il parat ainsi difficile dtablir la description dune
mouvement est renforc par lapparition dune intense activit marche normale . Cette norme est le rsultat de ltude de
du tibialis anterior. Ces activits concernent les deux membres populations constitues de sujets sains habituellement dfinis
infrieurs, quoiquelles soient un peu retardes du ct qui va par labsence dantcdents ou daffections susceptibles de
rester au sol. Ces modifications musculaires permettent une perturber la marche. Il existe galement des variations intra-
flexion dorsale de la cheville, qui correspond au premier individuelles qui peuvent reprsenter des fluctuations dun jour
mouvement apparent au cours de linitiation de la marche. Le lautre pour un mme sujet et malgr des conditions dtudes
genou puis la hanche vont suivre ce mouvement initiateur, avec identiques, de plus ou moins 10 % de la vitesse de marche ou
des comportements dj semblables la marche stabilise. de plus ou moins 20 % pour certaines amplitudes articulai-
Le choix du ct qui va dcoller, et donc du premier pas, res [35]. Ces variations individuelles sont observes alors que le
provient du dplacement de la ligne gravitaire sous laction sujet marche sans consigne particulire, adoptant une allure

4 Appareil locomoteur

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15 % : dcollement 65 % : dcollement 100 % : contact


du pied gauche du pied droit du pied droit

0 % : contact 50 % : contact
du pied droit du pied gauche

Phase d'appui droit Oscillation droite

Oscillation gauche Phase d'appui gauche

Figure 4. Le cycle de marche est habituellement dcoup en pourcentages de son droulement complet dans le temps. Par convention, le cycle commence
lors de la prise de contact au sol du talon droit.

naturelle correspondant la marche dite confortable. Enfin, les

Longueur des enjambes (mm)


conditions dans lesquelles se droule ltude sont galement
susceptibles dinfluencer les rsultats. Ainsi, le port des chaus- 1500
sures augmente la vitesse de marche de 3 % en moyenne
(maximum observ de 10 %) par rapport un enregistrement
pieds nus. Ces facteurs de variation rendent compte en partie de 1000
la disparit dans la littrature des valeurs supposes normales,
ces valeurs provenant de populations diffrentes, tudies dans
des conditions diffrentes et avec des mthodes dtudes varies,
500
chacune affecte diffremment de ses propres sources derreur. 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75
Malgr ces variations, le droulement du cycle de marche
ge (annes)
normale suit un schma type qui est dcoup en vnements
lmentaires (Fig. 4). Il est habituel de dcouper ce cycle en Figure 5. La longueur denjambe diminue avec lge (donnes issues
pourcentage de son droulement complet dans le temps. Par dun chantillon de 86 sujets tmoins, 41 hommes et 45 femmes).
convention, le cycle commence lors de la prise de contact au sol
du talon droit. Chez un adulte sain, entre 0 % et 15 %, les deux
pieds sont en contact avec le sol, cest la phase du double essentiellement du sexe, avec des valeurs moyennes un peu
contact ou double appui (double support des Anglo-saxons). infrieures chez les femmes, de la taille et de lge (Fig. 5). La
Le pied gauche quitte progressivement le sol jusquau dcolle- cadence varie entre 85 et 150 pas par minute, sans relation
ment du gros orteil. Entre 15 % et 50 %, seul le pied droit est significative avec lge, mais avec une petite diffrence selon le
au sol, en phase unipodale (stance phase), le membre sexe. La cadence moyenne dans le groupe fminin est de
infrieur gauche est en phase doscillation (swing phase). Le 116 pas par minute, alors quelle est de 111 dans le groupe
talon gauche entre alors au contact du sol, permettant le masculin. Ces rsultats sur la cadence sont semblables ceux
droulement des vnements symtriques jusqu 100 %, rapports par Whittle.
lorsque le talon droit reprend appui. Le pas (step) est le plus
souvent dfini par lintervalle entre le contact dun talon et le Cintique articulaire et activits musculaires
contact du talon controlatral. L enjambe (stride) corres- au cours du cycle
pond la longueur parcourue au cours dun cycle complet,
associant un pas droit et un pas gauche. Cette description est faite selon un dcoupage du cycle de
Il est frquent galement dutiliser les notions de pas marche en diffrentes phases. Ce dcoupage, commode au plan
antrieur ou postrieur , ainsi que de pas pelvien . Ces didactique, dissimule en fait un enchanement qui est trs
lments proviennent de lobservation visuelle de la marche. La harmonieux, sans -coup. Pour les mmes raisons didactiques,
distinction entre les pas antrieur et postrieur correspond aux cette description est limite aux vnements principaux ainsi
vnements se droulant en avant ou en arrire de la verticale quaux actions musculaires essentielles, prsentes de faon trs
du bassin, qui est une assimilation approximative la ligne schmatique et sans aborder le problme de descriptions parfois
gravitaire. Le pas pelvien reprsente la fraction de la progression diffrentes selon les auteurs, du moins dans leurs dtails [36].
assure grce aux mouvements de la ceinture pelvienne. Enfin, elle reste limite un droulement type , alors que la
marche est une activit personnalise, chacun ayant sa propre
dmarche qui permet de reconnatre larrive dun familier,
Paramtres spatiotemporels caractris par un bruit et un rythme propres. Des descriptions
La vitesse de marche confortable observe dans un chan- plus dtailles peuvent tre retrouves dans les publications de
tillon de 86 adultes franais, de 20 75 ans, 45 femmes et Plas et al. [4], Whittle [5], Inman et al. [37], Laasel et al. [38] et
41 hommes, varie de 0,70 1,50 m/s [33]. Ces valeurs sont un Murray [39] . Ces variations individuelles sont, comme les
peu infrieures celles rapportes par Whittle [5]. Il est possible paramtres spatiotemporels, en partie expliques par lge et le
que cette diffrence provienne de la constitution des chan- sexe (Fig. 6) [17, 33, 40-42]. La Figure 7 prsente la cinmatique et
tillons, avec une origine anglo-saxonne pour Whittle, peut-tre une valuation des moments articulaires daprs Winter [43] dans
ainsi de stature plus grande. Les variations de vitesse sont le plan sagittal, cest--dire de la flexion/extension, pour les trois
principalement le rsultat des variations de longueur denjam- articulations principales du membre infrieur. Au plan dynami-
be, entre 0,75 et 1,60 m. Vitesse et enjambe dpendent que, cest la cheville qui reoit les moments les plus grands,

Appareil locomoteur 5
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propulseur ou un travail excentrique avec un rle freinateur. Le


40,0
extension de hanche ()

moment rsultant sur larticulation peut ainsi sembler paradoxal


Amplitude de flexion/

35,0 sil est compar au sens du mouvement excut ou une action


musculaire particulire.
30,0
Prise de contact avec le sol
25,0
Le talon prend contact avec le sol avec un lger valgus, le
20,0 pied est en supination discrte et la cheville en position neutre.
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75 Le genou nest pas en extension complte, prsentant environ
ge (annes) de 5 10 de flexion. La hanche est en flexion de 15 25.
Figure 6. Lamplitude de flexion/extension de hanche au cours de la Le bassin est en rotation, regardant du ct oppos, avec une
marche diminue avec lge (mme chantillon que sur la Figure 5). amplitude trs variable selon les sujets [35]. Les paules sont en
rotation inverse celle du bassin, gnralement avec une
amplitude un peu moindre que celle du bassin. Ces rotations
avec un maximum denviron 1,5 Nm par kilogramme de masse alternes des ceintures rendent compte des mouvements du
corporelle. Les moments qui sexercent sur la hanche et le rachis, principalement en torsion autour de laxe vertical et
genou nexcdent pas le tiers de cette valeur. Lallure gnrale galement avec de lgres inclinaisons latrales successives [44,
45]. Les membres suprieurs sont en extension du ct de la
de ces tracs rend compte du dplacement des masses et des
activits musculaires qui vont tre dcrites. Il faut comprendre prise de contact et en flexion de lautre.
que ces moments sont le rsultat de la combinaison des efforts Au moment de lattaque au sol, le talon reoit le poids du
appliqus sur les articulations par le transfert des masses sus- sujet (en fait, environ 120 % de ce poids). Les rles musculaires
jacentes, la raction du segment sous-jacent et des muscles de lensemble du membre infrieur sont essentiellement de
(Fig. 8) qui peuvent exercer un travail concentrique avec un rle stabiliser les articulations brutalement mises en charge, dviter

Cheville Genou
70
Flexion/extension ()
15
60
Flexion/extension ()

10 50
5 40
30
0 20
-5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 10
0
-10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-15

Phase d'appui Phase d'appui


2 Contact Dcollement 0,8 Contact Dcollement
du talon du talon du talon du talon
0,6
Moment (Nm/kg)

Moment (Nm/kg)

1,5 Dcollement des orteils


Pied Dcollement des orteils
plat 0,4
1 Pied
0,2 plat Cycle
0,5 Cycle 0
-0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 -0,4
-0,5
A B
Hanche Figure 7. Cinmatique et valuation des moments articulaires (daprs Win-
ter [43]) dans le plan sagittal, cest--dire de la flexion/extension, pour les trois
30 articulations principales du membre infrieur (A C).
Flexion/extension ()

20
10
0
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-20
-30

Phase d'appui
0,8 Contact du talon
0,6 Pied Dcollement
Moment (Nm/kg)

plat du talon Dcollement des orteils


0,4
0,2
0
-0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-0,4
Cycle
-0,6
C

6 Appareil locomoteur

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Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout 14-010-A-10

dformations successives du pied qui ne peut donc tre consi-


Gracilis dr comme un solide rigide indformable [48-51]. Lors de cette
dformation en charge, le pied est soumis des forces suscep-
Gluteus medius
tibles daboutir un affaissement vers une dformation en pied
Gluteus minimus plat valgus. Les muscles longs extrinsques et les ligaments de
Tensor fascia latae larrire-pied permettent la stabilisation frontale. Les muscles
intrinsques et surtout la trs paisse aponvrose plantaire
Adducteurs assurent la conservation de larche antropostrieure du
Ischiojambiers pied [52]. Laponvrose plantaire, mise en tension par le charge-
Quadriceps
ment du pied, a un rle passif lastique, avec une restitution
dnergie la fin de la phase dappui. Le pied prsente, lorsquil
Tibialis anterior est observ hors charge, une arche antrieure transversale
Tibialis posterior constitue des ttes mtatarsiennes. Lors de la mise en charge
au cours de la marche, cette arche saplatit compltement,
Soleus lensemble de lavant-pied participe alors lappui [53]. Lors du
Gastrocnmiens dcollement du talon, lappui prdomine sous le deuxime
Flexor digitalis longus
mtatarse, qui est llment le moins mobile du clavier et qui
de ce fait chappe le moins la dformation verticale. Lors du
Flexor lallucis longus dcollement final du pied, lhallux, qui est port en forte
Proniers flexion dorsale, essentiellement dans la mtatarsophalangienne,
Double Appui Double Oscillation a un rle dajustement de lquilibre du marcheur.
appui monopode appui Ds que le pied est plat au sol, vers 8 % 10 %, la cheville
Figure 8. Principales activits musculaires du membre infrieur au cours dcrit un mouvement vers la flexion dorsale jusqu environ
de la marche normale. Comme lensemble des paramtres dcrivant la 50 % du cycle o elle atteint une dizaine de degrs. Au cours
marche, ces activits connaissent des variations individuelles ; le schma de la fin de la phase dappui, ce mouvement sinverse rapide-
prsent est celui dune situation moyenne. ment, plaant la cheville en flexion plantaire dune dizaine de
degrs. Ce mouvement rapide a conduit lide dune impul-
sion, qui ne correspond cependant pas la physiologie de la
ainsi leffondrement du membre ou du bassin, et damortir cette marche confortable qui correspond un dplacement harmo-
mise en charge. Ces rles sont essentiellement tenus par le nieux, sans acclration brutale. Ce droulement rgulier de la
tibialis anterior, le quadriceps, et les gluteus medius et minimus. phase dappui est traduit par lactivit continue de certains
Il existe mme une anticipation de ces muscles, qui se contrac- flchisseurs, en particulier du soleus qui se contracte ds le
tent ds la fin de la phase oscillante, juste avant le contact du dbut de la phase dappui et jusquau dcollement. Malgr cette
pied au sol, prparant leur action freinatrice [46, 47]. Cette activit, la cheville se porte vers la flexion dorsale durant la plus
anticipation permet la chane articule du membre infrieur grande partie de cette phase. Cette flexion dorsale apparat
non seulement de rsister limpact mais galement, en comme un phnomne passif, li lavancement de la jambe
constituant un systme prcontraint, damortir la faon dun entrane par llan du corps vers lavant. Lactivit du soleus,
ressort la mise en charge qui ne se transmet ainsi pas brutale- en travail excentrique, permet le freinage de ce mouvement
ment, une partie de lnergie tant absorbe sous forme lasti- avec un moment articulaire rsultant orient vers la flexion
que dans lappareil musculotendineux. Dautres muscles plantaire. Le raccourcissement des chefs du triceps [54] saccom-
contribuent plus accessoirement la stabilit du membre en pagne dune mise en tension de lappareil musculaire qui lui
charge ; il sagit des autres fessiers, du tensor fascia lata qui permet, la faon dun ressort, demmagasiner une nergie
contribuent avec les ischiojambiers et les muscles de la patte lastique. partir de 40 % du cycle, les gastrocnmiens se
doie stabiliser le genou, qui ntant pas en extension com- contractent leur tour avec le mme rle. Cependant, les
plte nest pas verrouill, et du tibialis posterior qui stabilise gastrocnmiens, biarticulaires, ont galement un effet de
latralement la jambe sur le pied en charge. stabilisation du genou. Au cours de la marche, le triceps sural a
Ces actions musculaires qui freinent laffaissement du mem- donc un rle principalement freinateur, ce nest qu la fin de
bre en charge et l lan vers lavant du corps conduisent des la phase dappui quil participe, avec les autres flchisseurs, la
moments en flexion dorsale sur la cheville traduisant la tension flexion plantaire de la cheville permettant le dcollement du
du tibialis anterior qui limite laplatissement brutal du pied, en talon. Le tibialis posterior, contract tout au long de cette phase,
flexion sur le genou et en extension sur la hanche, vitant que continue stabiliser la cheville. la fin de la phase dappui, son
le tronc ne bascule brutalement en avant au moment de action participe au soulvement du talon autour du pied qui se
limpact du talon. porte en pronation. Le flexor digitorum longus est galement en
action tout au long de cette phase alors que le flexor hallucis
Phase dappui longus ne se contracte que dans la seconde partie, son action
Au moment de lattaque du talon, la cheville est proche de permettant au pied de quitter le sol par le gros orteil. Les
la position neutre, le pied perpendiculaire la jambe. Au tout proniers ont un rle sur la cheville symtrique celui du
dbut de la phase dappui, la cheville dcrit initialement une tibialis posterior ; la jambe, qui pourrait tre entrane par les
flexion plantaire dune dizaine de degrs, accompagne dun oscillations latrales du bassin, est ainsi maintenue en quilibre
mouvement vers la pronation du pied qui est ainsi rapidement dans le plan frontal. Il ny a pas dactivit notable de la loge
pos plat sur le sol aux alentours de 8 % 10 % du cycle. Le antrieure de la jambe durant cette phase.
pied nest alors pas dans laxe de progression, mais un peu Les mouvements du pied et de la cheville comportent gale-
ouvert vers lextrieur, avec un angle du pas voisin de 10 ment la mobilit sous-talienne et de lensemble du couple de
15. Le pied en charge se place progressivement en pronation et torsion, qui dterminent lessentiel de ladaptation du pied dans
cest lhallux qui quitte le sol en dernier, vers 65 % du cycle. Au le plan frontal, en particulier lorsque le sol est irrgulier ou
cours de ce droulement du pied au sol, le centre de pression, caillouteux. Ces articulations permettent galement les mouve-
initialement sous le talon, se dplace le long du bord externe du ments de rotation du squelette jambier sur le pied fix au sol,
pied, puis sous lensemble des ttes mtatarsiennes, et enfin ainsi que les mouvements du membre infrieur et du bassin
sous les orteils internes, principalement lhallux. Ce droule- dans le plan frontal [55].
ment rsulte de lavance du poids du corps dont le vecteur Le genou, qui tait proche de lextension au moment de
rsultant prend approximativement son origine dans le bassin. lattaque au sol, dcrit au dbut de la phase dappui une petite
Celui-ci est initialement en arrire du pied, puis la verticale et flexion, denviron 15 25. Cette flexion permet de rduire
enfin en avant. Cest ce passage au-dessus du pied qui condi- llvation du bassin au moment de son passage la verticale.
tionne son droulement. Ce droulement est autoris par les Il retrouve ensuite une position proche de lextension jusqu

Appareil locomoteur 7
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14-010-A-10 Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout

lapproche du dcollement du talon. Les tudes lectromyogra- dorsale empchant la chute du pied. Il ny a normalement pas
phiques ont montr que le quadriceps avait un rle limit au de flexion dorsale marque, le passage du pied en oscillation
cours de cette phase dappui [56]. Il existe en fait un quilibre au-dessus du sol tant assur presque exclusivement par la
dynamique sur le genou dans le plan sagittal entre llan du flexion du genou, qui atteint 50 60 au milieu de la phase
bassin qui pousse vers lavant la cuisse entranant le genou vers oscillante. Cette flexion est principalement le rsultat de laction
lextension, alors que la mise en charge tend le flchir. Le du biceps femoris et du gracilis. Lextension du genou au-del
vastus lateralis et le vastus medialis se contractent jusqu 20 % de cette premire priode parat tre le rsultat de lnergie
35 % du cycle, freinant la flexion due la mise en charge cintique et de la pesanteur. Ce mouvement doit mme tre
initiale ; ils finissent leur rle en remettant le genou en plutt frein, comme le montre lactivit paradoxale persistante
extension aprs le passage la verticale. Durant cette priode, des ischiojambiers, avec une inversion du moment articulaire en
le moment rsultant sexerant sur le genou est orient vers flexion. Les extenseurs du genou restent peu actifs, hormis
lextension. Aprs le passage la verticale, les gastrocnmiens quelques muscles biarticulaires dont laction parat surtout
freinent lextension du genou induite par le passage en avant destine au mouvement de la hanche [57]. Celle-ci se porte
du poids du corps, avec un moment articulaire qui sest invers progressivement en flexion, grce laction de liliacus, du
vers la flexion. La loge postrieure de la cuisse ne prsente pas sartorius et au dbut des adducteurs.
dactivit notable au cours de la phase dappui.
Tout au long de la phase dappui, la hanche se porte rguli- Raction au sol, dplacement du centre
rement en extension jusqu une amplitude de 10 20 avec
un moment articulaire orient vers la flexion. Ce mouvement
de gravit, quilibre dynamique
de hanche, dont lamplitude globale est de 25 40, constitue et dpenses nergtiques
avec la cinmatique du bassin les lments essentiels de la La raction du pied au sol, mesure par une plate-forme de
progression. Le bassin, qui regardait du ct oppos au moment force, peut tre dcompose en composantes lmentaires. La
de lattaque du talon, tourne rgulirement autour de la tte composante verticale Fz dcrit grossirement un M qui com-
fmorale sous laction principalement du gluteus minimus, pour porte quatre parties (Fig. 9A). La mise en charge, qui va
retrouver une position symtrique la fin de la phase dappui, atteindre 120 % du poids du corps, est progressive aprs
regardant alors du ct du pied en charge. Cette rotation lattaque du talon, ce qui tmoigne de lamortissement global
pelvienne autour de laxe vertical, dont lamplitude varie de 3 assur par le membre infrieur. Au dbut de cette phase, il existe
15, permet au tronc deffectuer une progression supplmen- un petit accident correspondant lamortissement dans la
taire sur la hanche, dautant quelle est prolonge par les coque talonnire. La partie moyenne du M correspond
inclinaisons latrales successives du bassin [35]. loscillation du membre infrieur controlatral. La dpression
La hanche transmet au membre infrieur en charge le poids qui ramne Fz une valeur infrieure au poids du sujet, malgr
du reste du corps. La direction de cette force ne traverse le caractre unipodal de lappui et le passage la verticale du
cependant pas directement larticulation. Au dbut de la phase bassin, est le rsultat dune acclration vers le haut du membre
dappui, elle passe en dedans de la hanche, exerant un infrieur controlatral qui soulage lappui. Le dernier
moment adducteur qui est quilibr par le gluteus medius, et accident correspond lappui sur lavant-pied ; cette surcharge
plus accessoirement le gluteus minimus et le tensor fascia lata, ne traduit pas une relle impulsion mais le transfert du poids du
jusqu environ 45 % du cycle. ce moment, la dynamique du corps (cf. supra). La composante antropostrieure Fx oscille
bassin et du tronc conduit le chargement de la hanche un autour de zro (Fig. 9B). Cette oscillation correspond au
effort inverse, abducteur, qui est quilibr par la mise en jeu des glissement du pied qui est initialement pouss vers lavant par
adducteurs, essentiellement ladductor magnus et ladductor larrive du poids du corps, la raction du sol est donc oriente
longus. vers larrire, ngative. Le phnomne inverse survient en fin
Cette phase dappui, au cours de laquelle se produit lessentiel dappui, le passage vers lavant du poids du corps tendance
de la progression, comporte cependant peu de moteurs. Elle repousser le pied vers larrire, la raction est donc positive. Ces
rsulte de la gestion avec une conomie maximale de llan forces antropostrieures ne sont normalement pas perues par
dynamique issu du cycle prcdant. Cet lan provient de le marcheur, hormis lorsque, sur un terrain glissant, labsence
lnergie cintique issue de la vitesse qui est acquise et de la dadhrence au sol fait apprhender ou entrane un drapage
restitution de lnergie emmagasine dans llasticit de lappa- du pied qui se fait vers lavant au moment de lattaque du talon
reil musculotendineux qui a t mis en charge la faon dun ou vers larrire la fin de lappui. La composante latrale Fy
ressort. Les muscles travaillent essentiellement pour permettre la oscille galement autour de zro, refltant les oscillations
gestion de cette nergie emmagasine et pour stabiliser les latrales du centre de gravit au-dessus du pied (Fig. 9C).
articulations. Un peu de travail strictement moteur est apport Pour un adulte sain, la dpense nergtique au cours de la
vers la fin de cette phase par les flchisseurs plantaires et les marche en terrain plat dpend de la masse du sujet et sa
adducteurs de hanche, qui sur cette hanche alors en extension vitesse [37, 58]. Ainsi, un sujet sain de 70 kg, marchant 1,3 m/s
ont un rle flchisseur. (4,7 km/h) dveloppe une puissance denviron 30 W qui
correspond un travail denviron 200 kJ par kilomtre par-
Phase doscillation couru. Ainsi, un ou deux petits biscuits fournissent lnergie
Cette phase permet le retour des segments leur position de ncessaire pour couvrir un kilomtre alors quils permettraient
dpart, mais avec une relative rtraction du membre afin de une voiture moyenne de parcourir quelques mtres sur
laisser le passage du pied en oscillation au-dessus du sol, sans lautoroute ! Cette consommation nergtique trs faible au
imposer au membre controlatral un travail dlvation du cours de la marche tmoigne de lorganisation locomotrice
bassin. Cette phase doscillation comporte ainsi deux priodes, extrmement conome. Le droulement harmonieux du cycle
une premire correspondant la rtraction jusqu environ normal utilise largement la rcupration de lnergie cintique
70 % du cycle et la seconde au cours de laquelle le membre lie la vitesse acquise et de lnergie dite lastique emmagasi-
regagne sa position de longueur maximale pour aller chercher ne dans lappareil musculotendineux.
lappui. Ces deux priodes de la phase doscillation correspon- ct de ces mcanismes de rcupration , la dpense
dent une inversion des moments articulaires sexerant sur la nergtique est galement minimise du fait dune organisation
hanche et le genou. Ces mouvements se font hors charge, avec optimale des mouvements. Le bilan dynamique du sujet peut,
des efforts musculaires minimes, dautant que ce mouvement en premire approximation, tre rduit la dynamique de son
global du membre bnficie l encore des nergies cintiques et centre de gravit global, situ approximativement en regard de
lastiques issues de la phase prcdente. la deuxime vertbre sacre. Son dplacement au cours de la
La cheville quitte sa position de flexion plantaire vers la marche rsulte du mouvement dans lespace du marcheur et, du
position neutre atteinte juste avant le contact. Ce relvement fait du mouvement des membres, dune oscillation autour de sa
est assur par le tibialis anterior et les flchisseurs des orteils. Il position statique au sein mme du marcheur. La faible dpense
en rsulte un petit moment articulaire dans le sens de la flexion nergtique est en grande partie lie la minimisation de ces

8 Appareil locomoteur

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Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout 14-010-A-10

Fz (N/kg de masse corporelle) Fx (N/kg de masse corporelle)


12 2
2 4
1
8
0

-1
4

1 3 -2

0 -3
A B
Fy (N/kg de masse corporelle) Figure 9.
A. Composante verticale Fz de la raction du pied au sol. 1. Amortissement dans
1
6 la coque talonnire ; 2. mise en charge amortie ; 3. oscillation du membre
infrieur controlatral ; 4. mise en charge de lavant-pied.
0,5 B. Composante antropostrieure Fx.
C. Composante mdiolatrale Fy. 5. Attaque du talon ; 6. dcollement des
orteils.
0

- 0,5

-1 5
C

dplacements du centre de gravit. linverse dun vhicule sur


roue, qui vitesse stabilise ne doit lutter que contre les
frottements, le systme articul des membres infrieurs impose
de soulever le poids du corps de quelques millimtres chaque
Point fort
pas. Ce systme locomoteur articul, que les roboticiens Facteurs de rduction de la dpense nergtique
qualifient de systme pattes , est a priori une solution
Rcupration lastique .
mcaniquement mdiocre de progression sur terrain plat du fait
Organisation cinmatique des membres infrieurs
de la consommation dnergie lie la ncessit de soulever le
poids pour passer le centre de gravit au-dessus du membre. En dcrite par Inman.
revanche, ce systme articul permet aisment de gravir des Tendance vers un quilibre dynamique autour du
obstacles, des escaliers ou de sasseoir. Au cours de la marche, centre de gravit.
les frottements internes et externes sont trs rduits, si bien que
lessentiel du travail est li cette ncessit de soulever son
poids. Si les membres infrieurs taient rigides et simplement rapport la marche adulte, les principales diffrences de la
articuls par la hanche un bassin fig, le centre de gravit marche du petit enfant concernent lorganisation gnrale
dun sujet de stature moyenne dcrirait verticalement une locomotrice, avec un largissement du polygone de sustenta-
cyclode de 70 80 mm damplitude. Grce six dterminants tion, un allongement relatif de la dure du double appui et une
essentiels de la cinmatique au cours de la marche dcrits par absence de balancement rciproque des membres suprieurs.
Saunders et al. [59] puis Inman et al. [37], la trajectoire dans le Ces diffrences vont progressivement sestomper, pour peu
sens vertical, contre la pesanteur, du centre de gravit est prs disparatre vers 4 ou 5 ans [61]. Ainsi, la largeur du poly-
rduite une sinusode de 45 mm environ (Fig. 10). gone de sustentation correspond 70 % environ de la largeur
Le centre de gravit se dplace galement du fait des mouve- du bassin 1 an. Elle nest plus que de 45 % vers 3 ans et de
ments des membres qui entranent des variations de rpartition lordre de 30 % chez ladulte. Ces diffrences dans lorganisation
des masses. Le centre de gravit oscille de ce fait, au sein mme locomotrice saccompagnent dactivits musculaires galement
du sujet, autour de sa position dquilibre en situation statique. diffrentes. Chez le tout petit enfant, les activits musculaires
En fait, ces oscillations intrinsques sont rduites chez le sujet paraissent globalement plus prolonges au cours du cycle que
sain grce lorganisation des mouvements opposs des ceintu- chez ladulte. Ces diffrences sestompent pour la plupart au
res et des membres qui permettent de tendre vers un quilibre cours de la deuxime anne, peut-tre en relation avec la
dynamique autour du centre de gravit global du corps humain. mylinisation nerveuse au cours de cette priode. Tous les
Ces mouvements rciproques permettent galement des ajuste- muscles ne paraissent pas suivre le mme schma volutif.
ments en cas de dsquilibre, comme par exemple carter les Daprs Sutherland [60], le fonctionnement de type infantile
bras lorsque le sol est glissant. du triceps sural, avec une activit prolonge au cours du cycle,
est retrouve chez 60 % des enfants de 2 ans et persiste encore
chez quelques enfants de 7 ans. Ce fonctionnement musculaire,
volution de la marche avec lge qui est de faon gnrale rapidement semblable celui de
ladulte, saccompagne dune cinmatique articulaire trs proche
Enfant de celle de ladulte, du moins pour la hanche et le genou dans
Si on excepte les mouvements automatiques qui peuvent tre le plan frontal, o les diffrences paraissent minimes. Les
dclenchs dans les premiers mois de la vie, lacquisition de la diffrences la cheville sont plus marques et se poursuivent un
marche proprement dite dbute gnralement un peu avant peu plus longtemps [62] . Au moment de lacquisition de la
lge de 1 an, avec des fluctuations normales de quelques mois. marche, lattaque du sol se fait, non pas par le talon, mais le
Lvolution de la marche de lenfant avec le droulement de la pied plat. Cette particularit disparat cependant progressive-
croissance a t particulirement tudie par Sutherland [60]. Par ment vers 2 ans. Les rotations du membre infrieur sont

Appareil locomoteur 9
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14-010-A-10 Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout

D
Figure 10. Six dterminants essentiels de Saunderset al. [59]
et Inman et al. [37].
Ces dterminants permettent de rduire la trajectoire du centre de gravit,
constitue initialement par une cyclode de 70 80 mm, une sinusode de 45 mm. En dehors du gain damplitude dascension verticale du centre de gravit,
et donc du travail dlvation du poids du corps contre la pesanteur, le passage vers une sinusode permet un droulement rgulier du cycle de marche, sans
-coups et avec des acclrations verticales moins importantes.
A. La rotation pelvienne permet de conserver la longueur du pas en diminuant lexcursion antropostrieure de la hanche au-dessus du pied.
B. Ladduction de hanche et le rapprochement des pieds permettent de rduire lamplitude doscillation du bassin dans le plan frontal.
C. Grce linclinaison latrale du bassin, lascension du centre de gravit est moins grande que celle de la hanche.
D. Les flexions du genou, de la cheville et des mtatarsophalangiennes permettent de rduire la longueur du membre en charge.

10 Appareil locomoteur

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Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout 14-010-A-10

lamplitude de flexion/extension de hanche diminuent progres-


2 sivement (Fig. 5, 6). Au-del de 60 ou 70 ans, la marche est
souvent affecte par lapparition de pathologies dgnratives
1,6
comme larthrose ou la maladie de Parkinson. Lorsque la
slection des sujets tudis permet dexclure ces affections
Mtres

1,2
dbutantes, la marche des sujets les plus gs apparat simple-
0,8 ment comme une version ralentie de la marche des adultes
plus jeunes [66] . Le facteur le plus important parat tre la
0,4 diminution progressive de la longueur des pas [67] et galement,
mais de faon plus variable, de la cadence. Cette rduction de
0 longueur du pas est le rsultat dune rduction globale des
1 3 5 7 9 11 13 15 17 amplitudes de flexion/extension de la hanche, du genou et de
ge (annes) la cheville. Murray et al. [66, 68] a galement observ au sein de
Figure 11. Paralllisme entre laugmentation de la longueur de lenjam- ses chantillons de sujets gs, apparemment indemnes daffec-
be (daprs Whittle [5]) et la croissance. tions intercurrentes, des adaptations susceptibles damliorer la
scurit de la marche. Il sagit dun largissement du polygone
de sustentation et dune moindre lvation du pied durant la
phase oscillante. Cette plus grande scurisation de la marche
Cadence (pas/min) comporte de plus une augmentation de la dure relative des
250
phases de double appui [69] . La marche chez le sujet g
Vitesse (cm/s) saccompagne galement de modifications du mouvement des
200
membres suprieurs, avec des amplitudes doscillation rduites
et un coude maintenu dans une flexion plus prononce. Toutes
150 ces modifications donnent limpression gnrale dune marche
plus lente et plus prudente, dont la distinction avec une marche
100 pathologique peut tre difficile.

50 Circonstances particulires de la marche


0 Les lments qui viennent dtre dcrits concernent la marche
habituelle, lorsque le sujet choisit une allure naturelle et
1 3 5 7 9 11 13 15 17 confortable, sur un terrain plat et avec une vitesse stabilise. La
ge (annes) marche peut galement se drouler, en dehors de son dmar-
Figure 12. La croissance jusqu lge adulte entrane progressivement rage, dans des conditions particulires lorsquelle sexerce sur un
une diminution de la cadence et une augmentation de la vitesse de terrain en pente ou sur un sol irrgulier, lorsquil faut monter
marche (daprs Whittle [5]). ou descendre des escaliers et enfin lorsquil faut marcher plus
rapidement. Ces circonstances particulires ncessitent des
ajustements au sein de la gestion locomotrice.
galement gnralement diffrentes, bien quapparemment trs
variables. Il semble que lensemble du membre infrieur soit
Monte et descente des pentes et des escaliers
assez constamment en rotation externe marque au cours de la Lorsquil sagit de monter un escalier ou une cte, le mca-
phase oscillante, du moins jusqu 2 ans. La rotation du nisme de rcupration de lnergie cintique devient trs
membre infrieur au cours de la phase dappui, ainsi que langle insuffisant pour aider la progression et le marcheur doit
du pas, paraissent trs variables. Darmana et al. [63] ont ainsi pu effectuer un travail supplmentaire. Celui-ci est ralis par les
observer des variations de rotation du pied en appui entre 25 extenseurs de la hanche, en particulier le gluteus maximus, les
de rotation interne et 50 de rotation externe. Le devenir de ces extenseurs du genou, et les flchisseurs plantaires de la cheville
anomalies avec la croissance et leurs rpercussions pathologi- et du pied. Lors de la monte, le membre oscillant est en
ques ventuelles nest pas encore tabli. flexion lorsque le pied prend contact avec le sol, directement
La longueur du pas chez lenfant est bien videment plus par la plante, voire sur lavant-pied. Dans la circonstance inverse
petite que celle des adultes. Il existe une relation troite entre dune descente, une pente faible facilite la marche, mais si la
la taille de lenfant tout au long de sa croissance et la longueur pente augmente, le marcheur doit exercer un travail musculaire
de ses pas. Il existe ainsi un paralllisme entre laugmentation afin de freiner la chute en avant. Il existe en particulier une
de la longueur du pas et la croissance (Fig. 11). Le rapport entre extension du tronc qui permet de reculer la ligne gravitaire et
ces deux paramtres devient rapidement constant et similaire qui est associe un travail du systme flchisseurs de hanche/
celui observ chez ladulte [5, 60, 64]. Ces liens entre la croissance extenseur du genou qui retient laffaissement de ces articula-
et lacquisition du schma locomoteur dfinitif apparaissent tions. Ces montes et descentes induisent des moments
encore plus troits si on applique une normalisation tenant articulaires trs diffrents dune marche sur terrain plat. Ces
compte de la taille de lenfant. Vaughan [65] a ainsi pu montrer moments sont au genou et la hanche plus levs la descente
que les paramtres spatiotemporels, ainsi que les paramtres des escaliers qu la monte [70]. On peut ainsi remarquer que le
cinmatiques et dynamiques articulaires, avaient acquis, quadriceps, qui travaille assez peu au cours de la marche en
lorsquils taient normaliss, un schma dfinitif partir de terrain plat, participe beaucoup la monte et la descente,
2 ans. Ce rsultat tmoigne de lacquisition trs prcoce des expliquant la symptomatologie exprime par les patients
grandes lignes du schma locomoteur. Cependant, certains prsentant un syndrome fmoropatellaire.
aspects de ce schma locomoteur chappent cette acquisition
prcoce et voluent tout au long de lenfance. Ainsi, la cadence Marche rapide
de marche diminue progressivement jusqu la fin de la crois- Lorsque le sujet doit augmenter sa vitesse, il accrot la
sance (Fig. 12). Cette cadence plus grande ne permet cependant cadence et la longueur de ses enjambes par une augmentation
pas lenfant de compenser ses pas plus petits, si bien que la des amplitudes de flexion/extension de hanche et de rotation
vitesse de marche progresse durant toute la croissance. pelvienne. Le schma gnral locomoteur est conserv, mais
avec une nergie cintique plus grande qui modifie lquilibre
Adulte dynamique, dautant quil existe une lgre flexion du tronc qui
La marche volue tout au long de la vie. Ltude de cohortes conduit la ligne gravitaire un peu plus en avant des appuis.
importantes de sujets tmoins montre qu partir de lacquisi- partir dune certaine vitesse, cet lan dynamique conduit la
tion faite vers 18-20 ans, la longueur denjambe, la vitesse ou disparition de la phase de double appui, correspondant ainsi

Appareil locomoteur 11
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14-010-A-10 Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout

une transition entre la marche et la course qui survient natu- labdomen. Elle permet de rduire lactivit des muscles de
rellement entre 4 et 6 km/h. Cet lan dynamique plus grand au labdomen [73] et la cyphose lombaire, et ainsi la tension
cours de la marche rapide ncessite un travail plus grand des ligamentaire vertbrale et la pression discale. Elle peut enfin tre
muscles freinateurs qui doivent viter leffondrement du alterne, rpartissant les points dappui ischiatiques et les efforts
membre. On peut ce propos remarquer lhypertrophie du musculaires entre les deux cts. Cette attitude relche peut
tibialis anterior visible chez les marcheurs de comptition, tre galement facilite par un petit dossier permettant un appui
entrans conserver un schma locomoteur de type marche lombaire que le sujet obtient grce une lgre accentuation de
des vitesses suprieures 10 km/h, normalement du domaine la bascule postrieure lombosacre. Ces diffrents amnage-
de la course. ments de la station assise relche permettent le maintien
prolong de cette attitude, qui se droule avec des activits
Aides la marche musculaires faibles, analogues ce qui est observ chez un sujet
couch, hormis en ce qui concerne les muscles obliques de
Laide la plus lmentaire est apporte par une canne simple,
labdomen [71].
tenue la main. La force exerce par les doigts et le poignet,
linverse, lquilibre au cours de la station assise peut tre
habituellement rduite, limite les possibilits de cette aide la
obtenu par la contraction active des muscles spinaux et du
marche. En pratique, elle ne peut gure transmettre quun appui
tronc autour dun rachis rigidifi partir dune lordose lombaire
supplmentaire orient le long de son axe. Cette aide permet,
et dun bassin redress. Cette attitude engendre alors une fatigue
en cas danomalies relativement mineures, damliorer lquili-
musculaire rapide. Spontanment, un sujet assis utilise une
bre ou de rduire les efforts sur le membre en charge. La canne
attitude intermdiaire, avec des alternances vers un mode ou
est appuye distance de la projection au sol du centre de
lautre.
gravit, si bien que le moment exerc peut tre consquent
Le passage de la position assise la position rige se fait
malgr une force transmise faible. Ce moment est utilisable
habituellement dans un droulement qui comporte schmati-
pour soutenir un dsquilibre, en particulier par les personnes
quement deux temps [74] . Au dbut, le sujet imprime un
ges qui y trouvent une scurisation ou pour soulager une
mouvement de flexion du tronc au-dessus des cuisses, ce qui
articulation douloureuse. Pour soulager la hanche, la canne est
conduit le centre de gravit partiel vers lavant, permettant le
supporte par la main controlatrale, ce qui diminue le poids du
dcollement du sige. Il doit alors se redresser. Le dcollement
tronc sur le bassin et ainsi la rsultante de Pauwells. Une force
est obtenu en pratique par lassociation du mcanisme de
de 10 daN sur la canne diminue la rsultante sur la hanche
transfert de masse li la flexion du tronc et dun lan dyna-
oppose en charge de 40 daN environ. La canne peut aussi tre
mique rsultant dune impulsion musculaire. Cette association
utilise pour exercer un moment latral, permettant de soulager
est utilise de faon varie selon le degr durgence et les
et de stabiliser un genou arthrosique. Enfin, elle peut permettre
capacits dynamiques du sujet. Mais sil privilgie le transfert de
de rduire la raction au sol subie par le membre en charge. Elle
masse, il doit secondairement lutter contre une exagration de
est alors tenue par la main du ct pathologique et accompagne
la chute en avant et raliser un travail dextension secondaire
au plus prs le membre infrieur douloureux.
plus important. Cette extension contre la pesanteur est essen-
Les bquilles sont maintenues par deux appuis, la main et
tiellement assure par les extenseurs de hanche et du genou, au
lavant-bras dans le cas des cannes anglaises ou lpaule dans
prix defforts articulaires importants, principalement aux
le cas des cannes axillaires . Ces deux appuis permettent
articulations coxofmorale et fmoropatellaire [75]. Le relve-
daugmenter leffort transmis et surtout dapporter un lment
ment peut cependant tre assur par un seul membre infrieur,
de stabilit supplmentaire dans le plan horizontal. Lorsque
notamment lorsque le sujet vite de surcharger une hanche ou
lanomalie devient plus svre, deux cannes ou plus souvent
un genou douloureux. Une aide peut galement tre apporte
deux bquilles sont ncessaires. La stabilit horizontale apporte
par les membres suprieurs prenant un appui sur les cuisses ou
par les bquilles permet mme de dcharger totalement un
le rebord du sige. Cette stratgie est souvent utilise chez les
membre infrieur. Le systme de dambulateur est rarement
patients souffrant des deux membres infrieurs ou lorsquils ne
utilis dans ce but ; il permet en revanche dapporter une aide
peuvent grer llan dynamique.
maximale la stabilit, condition que la force des membres
suprieurs soit suffisante.
Contrle neurophysiologique
Station assise de la marche normale
La station assise est le rsultat de lquilibre du tronc et de la posture
au-dessus du bassin. Cet quilibre peut tre obtenu en utilisant
diffrentes modalits dattitude du rachis et de contraction de Organisation de lquilibre postural
la musculature du tronc qui oscillent entre deux situations
extrmes. Dans une attitude relche, le bassin est bascul vers La posture est spcifique lespce (chez lhomme, la position
larrire, diminuant lobliquit de la charnire lombosacre sous rige sur les deux membres infrieurs) et cette posture doit tre
un rachis lombaire cyphos. Cette position permet de reculer le maintenue dans un monde soumis laction de la force de
tronc et ainsi de placer le centre de gravit partiel au-dessus des gravit. Lembotement des divers constituants du squelette et
ischions, dans une situation dquilibre quasiment passive. La laction tonique des muscles sassocient donc pour maintenir
chute est freine par la tension passive des parties molles et des cette posture chez le sujet immobile et surtout lors des
ligaments vertbraux, ainsi que par des efforts musculaires dplacements.
minimiss, en particulier des muscles larges de labdomen [71].
Lorsquil ny a pas dappui complmentaire, la tension ligamen-
Organisation posturale
taire et la pression discale dans le rachis cyphos deviennent Dans la littrature, on dcrit deux conceptions de lorganisa-
rapidement douloureuses. Selon Nachemson [72], la force exerce tion posturale : lune est antigravitaire, lautre est axio-proximo-
sur les disques intervertbraux lombaires peut atteindre au cours distale. Le maintien de la position debout exige une contraction
de cette attitude 140 daN, alors quelle nest que de 100 daN tonique permanente des muscles extenseurs qui luttent contre
chez le mme sujet de 70 kg lorsquil est debout. Cest pourquoi la gravit. Son exagration produit la rigidit de dcrbration
le sujet cherche spontanment un appui complmentaire ou montre chez lanimal dcrbr par Sherrington. Lorganisation
change dattitude. Un tel appui est facilement trouv vers axiale distingue le contrle des muscles de laxe et des muscles
lavant en posant les mains ou les avant-bras sur les cuisses ou proximaux des membres (les programmes organisateurs passe-
une table. Un rsultat analogue peut tre obtenu en croisant les raient par les voies extrapyramidales rticulo- et vestibulospina-
membres infrieurs. Cette attitude communment adopte les), et le contrle des muscles distaux des membres (les
semble comporter plusieurs avantages. La face antrieure de la programmes organisateurs suivraient le trajet des voies pyrami-
partie proximale de la cuisse croise peut fournir un appui dales et rubrospinales). Lorganisation proximale apporterait la

12 Appareil locomoteur

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Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout 14-010-A-10

rigidit ncessaire au maintien de la posture, et lorganisation


distale librerait les membres pour les tches motrices de Asssociatif
prhension et de manipulation. Le systme postural antigravi- Cortex moteur ire

Programme
ma ?
taire et le systme axio-proximo-distal sont complmentaires et Pri Iniatiation du
leurs actions sont coordonnes. mouvement,
Noyaux gris penses ou
Posture et mouvements de base informations
sensorielles
Il faut concevoir le corps humain comme un ensemble de
modules superposs depuis les pieds jusqu la tte (membres NR Archo et
infrieurs, tronc, tte). Chaque module disposerait de son palocervelet
S
propre contrle central et priphrique [76]. Cette conception R NV Nocervelet
segmentaire de la posture a une grande importance dans D
lorganisation des mouvements. Chaque segment sert de
rfrentiel pour organiser les mouvements des segments sous- Boucle
jacents. La position de la tte est tout particulirement impor- externe
tante car elle sert de rfrentiel pour les dplacements de tout
le corps dans la marche. En effet, le sujet a besoin de maintenir
sa tte stable pendant les dplacements car il a besoin de voir
lenvironnement extrieur lors du mouvement. Berthoz [77] dit
aller o je regarde et non regarder o je vais . Le regard Boucle
interne

Excution et contrle
doit tre stable lors du dplacement et donc la tte doit tre
stable. Le maintien de lquilibre exige que les rfrences
posturales soient conserves. Il faut, la fin du mouvement, VP VEP
que le centre de gravit se maintienne lintrieur de la surface
dappui. Dans ces conditions, lorganisation centrale du contrle
de lquilibre est base sur quatre lments :
une valeur de rfrence stabilise ;
la prise en compte de signaux dtecteurs derreurs ; les
systmes centraux de contrle sont informs de la projection
Centre
au sol du centre de gravit par les informations sensorielles spinal
affrentes (vestibulaires, proprioceptives, visuelles) ;
un schma corporel qui permet de comparer la position
actuelle du corps la position de rfrence ;
des ractions posturales, les synergies motrices. Certaines sont
fixes et gntiquement dtermines, les autres sont le fruit Figure 13. Schma de lorganisation gnrale du mouvement. NR :
de lapprentissage. noyau rouge ; NV : noyau vestibulaire ; SRD : substance rticule descen-
dante ; VP : voie pyramidale ; VEP : voies extrapyramidales.
Organisation centrale de la marche
La marche est un mouvement actif Le dbut et la fin dune marche vers un but dtermin en sont
de bons exemples. Le mouvement de rampe est un mouvement
Le mouvement actif est command par le systme nerveux
lent, vitesse constante, effectu sans cible prcise, par exemple
central. On distingue trois types.
la marche spontane en terrain plat, sans obstacles.
Mouvement rflexe
Le mouvement est organis par un programme
Cest une raction motrice reproductible, dclenche par une
moteur
stimulation sensorielle et excute par des circuits nerveux
gntiquement dtermins. Lexemple type en est le rflexe Le mouvement met en jeu des informations sensorielles qui
ostotendineux ou myotatique. Au cours de la marche, les informent le systme nerveux central sur le cours de son
actions de flexion et dextension alternes pourraient tre excution. Il existe cependant une image interne de la position
gnres par un gnrateur spinal qui utiliserait cette organisa- maintenir ou du mouvement raliser qui permet, en
tion rflexe. labsence dinformations sensorielles, dorganiser lacte moteur.
Tout se passe comme si le programme central pouvait suffire
Mouvement automatique organiser la tche mais quil utilisait par intermittence les
Cest un mouvement dont le droulement est strotyp et informations sensorielles pour remettre jour la reprsentation
reproductible, plus complexe que le prcdent, dont le rseau interne de la commande motrice. La conception actuelle de
nerveux peut tre construit par apprentissage. Le contrle programme moteur est compare au mode de travail des
postural et la marche en sont des exemple types. Ces mouve- ordinateurs. Le programme serait le rsultat dune succession
ments automatiques peuvent tre dclenchs par un stimulus dalgorithmes excuts selon une hirarchie prtablie sur la
externe et ils sont automatiss grce un long entranement. La base dinformations spcifiques venant aussi bien des informa-
caractristique de ces mouvements est leur brve latence et leur tions sensorielles que des centres nerveux. Le programme
invariabilit spatiotemporelle, ce qui est le cas de la marche moteur est dabord tabli dans les centres, puis envoy pour
spontane. excution lappareil locomoteur. En ce qui concerne la marche
(mouvement antigravitaire), le programme marche et le pro-
Mouvement intentionnel gramme adaptations posturales sont conus et excuts de
Cest un mouvement qui, dans un contexte de motivation, manire coordonne, les adaptations posturales se faisant par
est ralis en vue datteindre un but. Ce mouvement est soit anticipation la fin du mouvement. La plupart des structures
dclench par une stimulation extrieure, soit auto-initi par le neurologiques sensorimotrices du systme nerveux central [76]
cerveau sous linfluence de la pense. Il existe trois varits de participent llaboration et lexcution du programme
mouvements intentionnels. Le mouvement balistique est le fruit moteur (Fig. 13). La rgion msencphalique locomotrice est
dune commande impulsionnelle. Il ne peut pas tre modifi en une rgion fonctionnelle importante pour linitiation de la
cours dexcution. Le saut par dessus un obstacle en est un marche grce ses connections avec les structures limbiques et
exemple. Le mouvement de poursuite est un mouvement qui les ganglions de la base (basal ganglia). Elle est principalement
sajuste en permanence en fonction des informations sensoriel- constitue du noyau cuniforme et du noyau tegmental pdon-
les. Il comprend donc des phases dacclration et de freinage. culopontin. Ces structures permettent linteraction entre les

Appareil locomoteur 13
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14-010-A-10 Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout

Cortex crbral Thalamus

Boucle
cortex-ganglions
Ganglions
de la base
GPi/SNr
Latral
Mdial
SNr MLR

GABA Voies rticulospinales

PPN Systme
locomoteur Marche
Tonus musculaire
PRF Systme MNs Mouvements
Liens ganglions de la base - ACh inhibiteur volontaires
Tronc crbral

Figure 14. Modle hypothtique de contrle du mouvement par les ganglions de la base (adapt de Takakusaki et Habaguchi [78]). Des neurones
GABAergiques de la substance noire pars reticulata (SNr) partent des rgions latrales vers la rgion msencphalique locomotrice (MLR) et mdiales vers le
noyau pdonculopontin (PPN). Dans des conditions normales, la balance entre le tonus postural et la locomotion est quilibre, permettant un mouvement
suffisamment fluide. Lorsque les ganglions de la base sont trop stimuls (syndrome parkinsonien), cela se traduit par une marche trop lente et peu fluide
(akinsie et hypertonie). Inversement, lorsque ces ganglions sont insuffisamment stimuls (chore de Hutington), on note une hyperkinsie et une hypotonie
posturale. PRF : noyau rticulaire pontin ; MNs : motoneurones spinaux ; GPi : globus pallidum interne ; GABA : gamma-aminobutyrique ; ACh :
actylcholine.

variations du tonus postural et la locomotion [76]. La rgion rsulte, selon la balance bien connue de Pauwells, une force
msencphalique locomotrice reoit des informations de la rsultante importante sur la hanche. Lorsque du fait de la
substance noire pars reticulata grce des neurones GABAergi- douleur cette force ne peut tre supporte, le patient vite ce
ques. Ces informations permettent la rgulation la fois du travail dquilibrage en rduisant la contraction des adducteurs,
tonus musculaire et de la locomotion. De plus, la rgion se retrouvant dans une situation analogue la paralysie. Le
msencphalique locomotrice reoit des informations directes mme mcanisme est observ dans les luxations congnitales en
du cortex moteur crbral. Une conception globale hypothti- position haute non appuye.
que du contrle nerveux des mouvements de locomotion est Dans le cadre des hanches douloureuses, on observe parfois
reprsente sur la Figure 14. Le cervelet joue un rle essentiel un mcanisme inverse. Cette fois afin de rduire la rsultante de
dans les ajustements prdictifs plus que dans les ajustements Pauwells, le patient exagre linclinaison latrale du bassin vers
ractifs lors des modifications de la locomotion [78, 79]. la hanche en charge, ce qui rapproche le centre de gravit
au-dessus de cette hanche, diminuant le moment exerc par le
poids du corps et leffort ncessaire dquilibrage des adducteurs.
lments de pathologie Ce rapprochement du centre de gravit au-dessus de la hanche
est dautant plus efficace que, comme dans le cas prcdent, le
patient accompagne le mouvement du bassin dune inclinaison
Pathologie orthopdique des paules vers la hanche douloureuse.
Hanche enraidie Flessum du genou et raccourcissement
La perte dextension de la hanche impose au rachis lombaire du membre infrieur
dassurer le pas postrieur par un mouvement vers la cyphose. Jusqu une vingtaine de degrs, le flessum du genou na pas
Si le rachis est galement raide, ou si le flessum de hanche de consquence cliniquement visible sur la marche vitesse
dpasse les capacits dadaptation du rachis (au-del de 30 confortable. Les anomalies peuvent cependant tre extriorises
environ), il y a une perte du pas postrieur avec une impression en demandant au patient de marcher rapidement. Au-del de
de bloc lombopelvien, avec une bascule vers lavant du 20 30, le flessum a des consquences visibles, similaires
tronc, aboutissant une boiterie de salutation . En phase celles dun raccourcissement du membre infrieur. Au moment
doscillation, ce bloc tourne en masse autour de la hanche de lattaque du talon, le patient doit abaisser le bassin pour aller
controlatrale si elle est saine. Ainsi, la raideur coxale se chercher le sol. Il en rsulte une augmentation des flexions
rpercute sur le rachis, mais galement sur le genou en flexion controlatrales de la hanche et du genou, et une inclinaison
et donc particulirement sur ltage fmoropatellaire. latrale du bassin du ct de lappui, cest--dire du ct oppos
la normale. Lorsque le flessum ou le raccourcissement sont
Hanche instable ou douloureuse svres, le pied prend contact avec le sol en quin, qui peut
Linsuffisance de lappareil adducteur de la hanche conduit mme sinvtrer.
une chute controlatrale dans le plan frontal du bassin lors de
la mise en charge. Lquilibre est conserv par une inclinaison Raideur en extension du genou
exagre oppose des paules vers le ct de la hanche instable. Au moment de lattaque du talon, labsence de flexion du
Les descriptions initiales faites par Duchenne de Boulogne en genou supprime une partie des mcanismes damortissement,
1867 et Tredelenbourg en 1895 concernaient des affections donnant la sensation dun impact brutal. Lors du passage la
neurologiques devenues rares. Mais cette situation est compara- verticale, on observe une ascension du bassin avec, une fois ce
ble celle dune hanche douloureuse. En effet, normalement la passage ralis, nouveau une chute brutale. Au cours de la
stabilit frontale du bassin est assure par la contraction des phase oscillante, le passage du membre infrieur enraidi
adducteurs de hanche qui quilibrent le poids du corps. Il en ncessite un mouvement de circumduction largi de la hanche.

14 Appareil locomoteur

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Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout 14-010-A-10

Perte de flexion dorsale de la cheville La fonction vestibulaire peut tre anormale. En cas datteinte
mcanique ou de troubles hydrolectrolytiques (la maladie de
Selon le degr dquin, le contact du pied au sol se fait plat,
Mnire par exemple), les informations envoyes par le systme
voire sur les orteils, avec un appui digitigrade susceptible
vestibulaire sur la position et les dplacements de la tte sont
dinduire des dformations douloureuses des orteils. Labsence
anormales, provoquant un vertige. En cas de vertige intense, le
de droulement du pied rend le passage la verticale du centre
patient ne peut plus se tenir debout. un degr moindre, la
de gravit difficile, le patient donne limpression de forcer ce
marche est perturbe, surtout lorsque le patient ne peut pas
passage, avec une extension du genou et des flexions accrues de
la hanche et du rachis. En phase oscillante, si lquin est utiliser les informations visuelles ou lors de mouvements
important, le patient doit lever le pied par une exagration de volontaires de la tte ou de changements brusques dallure.
la flexion du genou et de la hanche, avec un steppage. linverse des patients ayant une perte des informations vestibu-
laires, ceux qui ont un fonctionnement anormal demeurent
incapables dutiliser correctement les voies de supplance
Troubles de la marche dorigine sensitives et visuelles.
neuromusculaire Une perturbation de la proprioception, une perte ou un
retard dans les informations apportes par les rcepteurs cutans
Gnralits
et les barorcepteurs des pieds, des articulations des jambes et
Le neurologue clinicien a souvent du mal dterminer du tronc, ont des effets diffrents sur lquilibre et la marche.
lorigine des troubles de la posture et de la marche. Les marches Une disparition des sensations provenant des pieds seuls
hmiplgique, ataxique, parkinsonienne, sont facilement nentrane pas daugmentation des oscillations en position
reconnues, mais une lenteur excessive, une instabilit lors de la debout, ni de modifications des ractions posturales [27, 81]. En
marche ou bien des chutes rptes sont parfois difficiles revanche, une atteinte des informations venant des muscles des
associer un cadre nosologique prcis. Les troubles de la membres infrieurs (neuropathie diabtique) ou des voies
marche et de la posture peuvent tre regroups dans six spinales de la proprioception (sclrose en plaques) entrane une
catgories en posant les questions suivantes [80] : augmentation de dlai des rponses posturales, corrles avec le
Le patient reoit-il des informations pertinentes de son corps dlai de rponse des potentiels voqus. Du fait du dficit
et de lenvironnement extrieur ? (grce un fonctionnement sensitif, les patients ont une grande dpendance vis--vis des
correct des systmes labyrinthique, visuel et sensitif proprio- informations visuelles (lexpression clinique de cette dpen-
ceptif) ; dance est le signe de Romberg). Enfin, lorsque le trouble sensitif
Le patient peut-il utiliser et intgrer ces informations pour est dorigine corticale, les patients ne sappuient pas complte-
avoir une reprsentation interne de son corps et dans lespace ment sur le membre anesthsi, mme si la commande motrice
gravitationnel ? Ces informations sont-elles transmises de est normale.
manire correcte aux structures neurologiques charges La vision nest pas indispensable au maintien de lquilibre et
dorganiser les programmes moteurs ? (grce au fonctionne- la marche, comme en tmoigne la trs faible augmentation du
ment des aires paritales postrieures, des aires prmotrices, balancement lors de la station debout les yeux ferms. En
des noyaux gris centraux et du contrle cortico-sous-cortical revanche, la vision est indispensable pour viter les obstacles
de loculomotricit) ; lors de la marche. En effet, les informations visuelles permettent
Le patient peut-il mettre en uvre un systme musculoner- au sujet dtablir une stratgie par anticipation pour viter les
veux suffisamment efficace pour excuter les programmes obstacles lors de la marche. De plus, quand un il est occlus,
moteurs ncessaires lquilibre et la dambulation ? (grce les sujets enjambent lobstacle avec la jambe situe du mme
des nerfs et des muscles sains, et grce aux boucles sensiti- ct que lil rest ouvert, suggrant que la vision non seule-
vomotrices spinales) ; ment permet dapprcier les qualits de lobstacle (loignement,
Le patient peut-il modifier suffisamment vite et de manire importance) mais aussi contrle la progression du membre, en
adapte le fonctionnement de ce systme musculonerveux particulier pour permettre un passage fiable du pied durant la
pour programmer la motricit lors de modifications volontai- phase de balancement [78]. Des troubles de loculomotricit
res ou lors de modifications soudaines de lenvironnement (diplopie, oscilloscopie) qui ne permettent pas de stabiliser le
extrieur ? (grce aux noyaux gris centraux, au cervelet et aux regard lors des dplacements de la tte ont des consquences
voies corticospinales) ; importantes sur la posture et la marche.
Le patient peut-il mettre en uvre des synergies efficaces
pour assurer par anticipation une posture vitant les chutes
Atteintes neurologiques entranant un trouble
lies au dplacement ? (grce une organisation adquate des
centres de la moelle pinire et du tronc crbral) ;
de lorientation
le patient est-il capable dutiliser de manire approprie ces Les patients nont pas de perte sensitive ou sensorielle, mais
synergies lors de modifications de lattention, lors de modifi- utilisent mal ces informations pour tablir une stratgie motrice
cations volontaires ou lors de brusques changements de adapte la position du corps dans lespace environnant. Ces
lenvironnement extrieur ? (grce aux aires corticales patients ne se plaignent pas de vertige mais ont des chutes
frontales). inexpliques. Les structures neurologiques impliques dans cette
fonction sont le cortex parital postrieur, le cortex prmoteur
Troubles de la marche lis une atteinte ventral, les noyaux gris centraux, les colliculus suprieurs et les
des systmes sensoriels aires frontales qui organisent le regard.
La fonction vestibulaire peut tre perdue. Lors datteinte Les atteintes sous-corticales, hmorragie ou ramollissement
dgnrative (lie lge ou une neurotoxicit), la survenue des noyaux gris de la base ou du thalamus, peuvent induire des
progressive du trouble fait que le patient ne ressent pas de problmes dorientation et des chutes. Une importante instabi-
difficults, sauf lorsquil est plac dans des circonstances o les lit posturale peut tre lie un accident vasculaire de la rgion
informations vestibulaires sont essentielles (marche dans le noir postrieure et dorsale du thalamus (astasie thalamique) [84, 85] ou
par exemple). Il existe de plus une telle redondance des du putamen [86].
informations sensorielles que le systme nerveux peut sadapter Les apraxies et agnosies, lhmingligence et les troubles du
de manire adquate, en particulier lorsque la perte vestibulaire schma corporel lis des atteintes paritales postrieures ont
est survenue tt au cours de la vie. Les troubles vestibulaires de surtout t tudis aux membres suprieurs, mais ils peuvent
la marche sobservent surtout lors des mouvements de la tte ou concerner de la mme manire les membres infrieurs. Les
lors des modifications de trajectoire [81, 82]. Le patient a aussi du constatations cliniques incluent une mauvaise orientation du
mal se tenir sur un pied. En cas datteinte vestibulaire corps debout, une difficult passer dune position une autre,
unilatrale, la posture et la marche sont dabord asymtriques, ajuster correctement lamplitude des mouvements des mem-
puis en quelques semaines se produit une compensation bres infrieurs pour passer les obstacles, mais aussi tablir la
progressive [83]. stratgie adquate pour contourner un obstacle [87].

Appareil locomoteur 15
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14-010-A-10 Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout

Atteintes de lquipement neuromusculaire trs gravement lexcution de programmes moteurs. Il y a donc


Il faut des nerfs, des muscles et un appareil locomoteur en que peu dobservations de lsion du tronc entranant seulement
bon tat pour avoir un quilibre et une marche normale. En des troubles de la marche non expliqus par une paralysie. Lors
gnral, un bon tat musculonerveux suffit conserver un de lsion ponctuelle de la jonction pontomsencphalique ou des
quilibre et une marche acceptables lorsquil existe des troubles noyaux des pdoncules (noyaux rouges), lquilibre est prcaire et
de lappareil locomoteur. En cas de combinaison des deux la marche est hsitante, qualifie d apraxique [84, 85].
dficits (comme souvent chez le sujet g), la posture et la Lhydrocphalie, les lacunes multiples et les grandes lsions
marche sont trs compromises. Latteinte de muscles proximaux frontales peuvent entraner de graves troubles de lquilibre non
des membres produit une marche dandinante, alors que expliqus par un dficit sensorimoteur. La constatation clinique
latteinte des muscles distaux produit un steppage. la plus frquente est une rtropulsion en position debout, mme
aide par lexaminateur. Ces anomalies ont reu le nom dataxie
Contrle moteur frontale.
Les programmes moteurs permettant dorganiser la motricit
volontaire par anticipation laction sont raliss dans les Stratgies cognitives
noyaux gris centraux, le cervelet et les structures corticospinales Lquilibre et la marche doivent tre adapts aux limites
motrices. Ces programmes sont rgulirement rviss en imposes par les capacits physiques du sujet, lenvironnement
fonction des informations sensorielles qui parviennent au extrieur et lactivit volontaire dcide par anticipation. Cette
cerveau. Les syndromes parkinsoniens, les dystonies, les chores, adaptation dpend des informations sensorielles, de lexprience
les ataxies, les syndromes crbelleux et les atteintes spastiques acquise et de lapprentissage. Le sujet doit faire attention ses
sont responsables dune mauvaise programmation, alors que limites physiques propres et aux limites lies aux tches
lappareil musculonerveux est intact et que les informations motrices associes au dplacement. Il doit faire attention la
sensorielles parviennent de manire adquate au systme configuration de lenvironnement. Il doit pouvoir porter un
nerveux central. jugement adquat sur la situation. Il doit focaliser son attention
Linadaptation posturale fait partie des quatre symptmes pour effectuer de manire stable un dplacement efficace.
cardinaux dune atteinte parkinsonienne (avec le tremblement, Beaucoup dtudes pidmiologiques identifient la dmence
lakinsie et lhypertonie). Une posture fige, une marche comme un risque important de chute. Les ractions posturales
tranante, une marche fige, une tendance la rtropulsion ou de base sont prserves, mais les oscillations sont plus marques
la chute en avant ou sur les cts lors des changements de en position debout et lors de la marche [91, 92]. Les patients ont
position sont les aspects cliniques les plus courants en cas de des difficults maintenir leur quilibre dans des situations
parkinsonisme. Lorganisation temporospatiale de la posture est nouvelles et ont du mal apprendre de nouvelles stratgies
conserve, mais les rponses sont damplitude insuffisante et dquilibre dans des situations complexes [80]. Enfin, les sujets
surtout ces rponses ne sont pas modifiables lorsque les condi- dments ne tiennent pas compte suffisamment de lenvironne-
tions environnementales changent [27, 80, 88]. Certaines des ment extrieur, en particulier en termes dobstacles viter.
anomalies de la marche et de la posture sont sensibles la Les difficults pour maintenir lquilibre augmentent au cours
dopathrapie et dautres non [80, 89]. des troubles de lattention. Les temps de raction augmentent,
Les sujets atteints de chore ou de dystonies diverses ont un suggrant quil faudrait plus dattention pour effectuer le
retentissement de leur trouble moteur sur la marche et sur programme quilibre. On peut galement envisager que laug-
lquilibre, mais chez la plupart des patients les synergies mentation des chutes lies la prise de psychotropes soit en
locomotrices et les adaptations posturales sont conserves. La partie due un trouble de lattention plus qu un dficit des
mauvaise excution de la marche et de la posture est secondaire fonctions sensorimotrices. linverse, des patients qui ont un
aux mouvements anormaux qui perturbent les actions motrices. dficit important de leur quilibre et de la marche peuvent
La manifestation clinique principale des atteintes crbelleu- viter les chutes en maintenant un niveau attentionnel impor-
ses est une augmentation du balancement lors de la station tant. Dans ce sens, la marche prcautionneuse des patients peut
debout immobile. En cas datteinte mdiane profonde, les indiquer que leurs fonctions attentionnelles sont prserves. Les
oscillations se font dans toutes les directions une frquence lsions des lobes frontal ou parital, les lsions thalamiques,
basse (1 Hz), alors quen cas datteinte antrieure du vermis les sont responsables de syndromes dhmi-inattention ou dhmi-
oscillations sont antropostrieures une frquence de 3 Hz [90]. ngligence motrice.
Au plan physiopathologique, la rponse posturale est de latence Aprs des chutes, certains patients ne peuvent plus marcher
normale, mais damplitude hypermtrique. sans une assistance ou le secours de cannes, alors quils nont
La spasticit spinale ou lhypertonie crbrale ralentit la aucun dficit sensorimoteur susceptible dexpliquer cette
marche et la rend moins souple. Les mouvements de flexion difficult qui nest que comportementale, lie la peur de
ncessaires au passage du pied sont exagrs aux hanches du tomber .
fait de lattitude fixe en flexion plantaire de la cheville. La marche prcautionneuse nest pas proprement parler une
Lorsque la force musculaire est prserve, la dambulation reste marche pathologique, car il sagit dune consquence adapte
possible mais elle devient prcaire. Les synergies permettant dun quilibre difficile, par exemple lors de la marche sur un
lexcution motrice de la marche sont perturbes par dautres terrain glissant. Les sujets gs adoptent souvent une marche
synergies anormales, en particulier par des cocontractions des petit pas, ralentie, avec des temps dappui importants, quel que
muscles agonistes et antagonistes. Fondamentalement, les soit lenvironnement. Cette marche prcautionneuse traduit
ractions posturales automatiques sont conserves, ainsi que les alors une diminution de la sret de lquilibre.
ajustements posturaux par anticipation, et les troubles de
lquilibre et de la posture en cas de spasticit sont surtout lis
une mauvaise excution des programmes par les voies Conclusion
corticospinales.
Lorganisation locomotrice permet dassurer la fonction
Synergies entre quilibre et marche primordiale de la marche qui est de permettre le dplacement
Elles sont organises dans le tronc crbral. Les noyaux du du sujet, avec une conomie nergtique maximale tout en
tronc crbral (noyau rouge, substance rticule, noyau vestibu- prservant de larges capacits dadaptation au terrain. Cette
laire) reoivent des informations du cortex frontal et des conomie provient en grande partie de lexploitation dun
noyaux gris centraux hmisphriques. Une dysconnexion entre systme dquilibres dynamiques que Steindler rsumait ds
les rgions frontales et les noyaux du tronc crbral peut 1935 par une succession de catastrophes vites de justesse [93].
perturber profondment les synergies de fonctionnement qui Les tudes et descriptions qui ont pu tre faites de cette activit,
organisent la posture et la marche. apparemment si banale, sont extrmement nombreuses [94].
La plupart du temps, une lsion du tronc crbral atteint de Lobjet de cet article est de rapporter les lments essentiels de
manire importante les voies sensorimotrices et donc perturbe cette organisation locomotrice. Des descriptions plus dtailles

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F. Dujardin, Professeur des Universits, chirurgie orthopdique (Franck.Dujardin@chu-rouen.fr).


A.-C. Tobenas-Dujardin, Matre de confrence, anatomie-neurochirurgie.
J. Weber, Professeur des Universits, physiologie-neurophysiologie.
Groupe de recherche sur le handicap de lappareil locomoteur (GRHAL), Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dujardin F., Tobenas-Dujardin A.-C., Weber J. Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise
et debout. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-010-A-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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