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Crise psicolgica - Uma definio
Partiremos, ento, direto de nossa definio de crise psicolgica: A
crise psicolgica um processo subjetivo, histrica e contextualmente determi-
nado, de vivncia ou experimentao de situaes de vida nas quais condies
da realidade interna e externa mobilizam uma pessoa e demandam novas res-
postas para as quais ela perdeu ou ainda no acessou, no adquiriu, no desen-
volveu, ou no domina a capacidade, o repertrio ou os recursos capazes de dar
soluo complexidade da tarefa em questo
Essa definio tem oito caractersticas fundamentais. Estas so: deman-
da (mobilizadora), condies da realidade interna e externa, resposta, recursos,
complexidade (histrica e contextualmeflte determinada), processo, subjetivi-
dade e soluo. Agora, vamos examinar cada uma delas.
Demanda
O primeiro elemento crucial nessa definio refere-se demanda, con-
dio necessria ao desenvolvimento de um processo de crise. Se uma exign-
cia, necessidade ou desejo que se imponha ao sujeito no se faz presente, en-
tendemos que o sujeito permanece em seu estado de adaptao inalterado,
estado em que as condies s quais est submetido lhe parecem satisfatrias.
Portanto, se no h demanda, no h crise. Uma das caractersticas da demanda
o potencial que tem para exercer uma presso e criar um estado de tenso,
transtorno ou perturbao que mantm o sujeito mobilizado. Posto de outro
mobilizador. Uma
modo, a demanda revelada pela situao ou contexto ,
aparente desmobilizao frente a uma situao crtica que demande uma reao -'
/.
ou resposta pode ser uma defesa contra a angstia de uma determinada situao 1
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nveis timos ou adequados. A ao de condies de realidade internas e exter-
na a segunda caracterstica a ser destacada na configurao da demanda que
instaura a crise. Ou seja, a demanda resultante de determinantes de um inter-
jogo constante de fatores internos e externos. Condies internas e externasDis-
tinguir matizes internos e externos das crises psicolgicas, alm de favorecer a
-
compreenso de seus fatores determinantes, permite a definio de estratgias
de interveno e preveno diferenciadas, de modo que as aes clnicas e pre-
ventivas possam ser dirigidas ao sujeito e ao ambiente.
Ainda que algumas crises possam ser referidas a fatores bio -og-ic-o s,
, no
podemos pens-los fora do trinmio bio-psico-social, pois mesmo nas situaes
em que fatores biolgicos so comprovados, a vivncia de crise crivada s.
sentidos subjetivos e compartilhados (pela famlia e rede social) epodem
alteradas a partir de intervenes de sentido (interpretao, modificaes ambi-
entais) que interagem com estes aspectos subjetivos e compartilhados (portan-
t1;; ;
to, psico-sociaiS). A compartimentalizao do ser humano em variveis claras e
distintas um anacronismo cartesiano que no parece mais possvel.
Nos fatores extei s da demanda inclumos os aspectos relacionais e
sistmicos e todos os tipos de interaes do sujeito com seu meio. No s as
demandas relacionam-se com o meio, mas tambm as respostas que sero em-
pregadas pelo sujeito. O meio tambm no inerte, e ir reagir e interagir com --
o sujeito, criando dificuldades, apoiando, facilitando ou bloqueando acesso a
recursos do ambiente. Mesmo numa crise que possa ser pensada como resultan-
te de determinantes biolgicos de uma etapa de desnvolvimefltO, como apren-
der a andar, coexistem nela a interao de outros fatores internos, alm de ex-
ternos. Internamente, o aparelho psicomotor est progressivamente se fortale-
cendo e adquirindo maior domnio de suas funes, mas a criana tambm se
v confrontada subjetivamente pelos desejos e temores que esta nova e maior
autonomia lhe apresenta. Por outro lado, o mundo externo tambm apresenta
exigncias nessa fase: pode promover (dando apoio e sustentao) ou dificultar
(exigindo autonomia precoce antes que o aparelho psquico esteja capaz de res-
ponder demanda); pode estabelecer condies ou restringir a possibilidade de
realizao de desejos e de exerccio dessas novas habilidades. Frequentemente
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mltiplos fatores esto em contraposio criando um arranjo compl e xo de ten-
ses e conflitcs, internos e externos. A participao de fatores internos e exter-
nos, em uma perspectiva biopsicossOcial integrada, fica mais clara e dramtica
na puberdade e adolescncia e sua complexidade aumenta progressivamente ao
Reao ou resposta
Outra caracterstica da crise decorre da demanda. Uma vez que uma
demanda est posta, ela deixaro sujeito mobilizado e ir exigir o envolvimen-
to dele, na forma de urna reao ou resposta. Uma resoluo dificilmente pode-
r ser encontrada apenas com a modificao de fatores do meio. O sujeito
dever envolver-se para atender - demanda e dar destino -a- seu estado de mobi-
- r-,.'f
lizao. Se uma reao ou resposta do sujeito no for necessria, no haver (-.. vc-_-
um processo de crise. eac)parece ser um termo mais abrangente, que se
aplica a todo o organismo ou ao self, tomando este conceito como representa-
o total do sujeit. Por exemplo, assim entendemos as reaes afetivas, sorn-
ticas e sintomticas. Resposta) parece ser um termo um pouco mais restrito,
referindo-se a uma ao dirigida (ainda que no consciente), mas formada a
partir do ego, portanto dirigida a fins estruturanteS ou adaptativos, como so os
mecanismos de defesas, por exemplo. O mais importante que a situao
mobiliza o sujeito, criando tenses que o afetam e, por isso, modificam seu
estado subjetivo e comportamentos, concorrendo para uma situao favorvel
de resoluo da crise ou dando sinais de fracasso na soluo das dificuldades.
Uma das estratgias da Interveno em Crise (IC) a modificao ou
remoo de fatores externos associados demanda por manipulao do meio
ambiente. Tal remoo pode afetar favoravelmente a necessidade de dar uma
resnosta imediata situao, dando ao sujeito tempo para elaborar SUaS dicul-
dades e encontrar alternativas. A transformao do significado subjetivamente -' --- '
associado a demanda (um fator interno) tambm pode exercer o mesmo efeito
Porm, impossvel no responder a uma demanda colocada. Em alguns casos,
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a resposta pode ser uma omisso ou uma recusa. Por exemplo: no reconhecer
a necessidade de autonomia uma soluo que conduz a um estilo de persona-
lidade dependente; recusar uma proposta de promoo pode, para algumas pes-
soas, resolver ou abortar uma situao de crise.
Entre a demanda e a resposta h a mobilizao do sujeito. A desmobili-
zao, negao, evitao, o isolamento do afeto, como outras respostas defensi-
vas frente a crise impedem a elaborao na conscincia dos fatores relaciona
dos angstia que mobiliza a crise. Subjetivamente (e defensivamente) contri-
buem para uma sensao de alvio que se traduz pela no mobilizao para a
situao. Ainda que o uso desses mecanismos possa contribuir para conter o
impacto da crise, seu uso sistemtico resulta em solues parciais ou de com-
promisso, que no atendem satisfatoriamente quesitos importantes da demanda.
Esta nova condio pode ser precria e depender do sujeito ser capaz de man-
ter estas demandas e angstias fora de sua vida consiente, continuamente. Por-
tanto, ainda que ele mantenha a sensao de ajuste, ele estar afetado por ter
limitado sua capacidade de funcionamento, com conseqente restrio de auto-
nomia e liberdade. a essa troca - o preo que se paga por este arranjo de re-
ceber algum beneficio a um custo - que chamamos de soluo de compromis-
so. Solues parciais ou de compromisso induzem a uma situao crnica (e
recursiva) de vulnerabilidade que pode ser testada por experincias de vida fu-
tura, na medida em que a situao evocar aquilo que foi evitado. No entanto, se
a resposta atende demanda ou no, parcial ou plenamente, no altera o fato de
que h uma crise, uma vez que ela estiver instalada.
Tomemos o seguinte exemplo que ocorreu h vrios anos: D. Clia era
considerada uma professora excelente e tinha a admirao dos alunos, o respei-
to dos colegas e a apreciao dos pais. Quando a diretora de sua escola
aposentou-se, todos tinham a certeza de que ela seria a sucessora natural para a
funo, o que ela aceitou. Era me de famlia, reputava ter um bom casamento
e considerava nunca ter tido dificuldades psicolgicas. Suas dificuldades em
assumir o cargo ficaram aparentes logo de incio e, poucos meses aps, ela j
estava em profunda crise depressiva. A sua solicitao para ser substituda no
cargo provocou uma melhora notvel na maioria de seus sintomas, embora no
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de modo suficiente para a remisso do quadro de Transtorno Depressivo Maior.
O que a colocou em crise foi precisamente a mesma dificuldade que a fez se
sentir obrigada a aceitar o cargo: a sua dificuldade de dizer "no". No processo
de Interveno em Crise que se seguiu, ela veio areconhecer uma dinmica
--
predominante que tivera desde cedo: a necessidade de agradar e obter a aprova-
o de todos. Sentir-se amada era mais importante do que ser eficiente ou --'- -
promover-se na carreira. Como diretora, de repente, viu-se obrigada a adminis-
trar conflitos, tomar decises e colocar limites que desagradariam pessoas e a
colocariam em confronto com pessoas ou grupos de quem antes ela tinha admi-
rao, respeito, estima, enfim. Nestes confrontos, uma deciso a favor de al-
gum era, simultaneamente, uma deciso contra outra. Com a falta de recursos
para lidar com sentimentos agressivos dos outros e a dificuldade para estabele-
cer limites eficazes nestas relaes, este contexto a colocou diante de um con-
flito que nunca fora capaz de elaborar satisfatoriamente. A exacerbao desse
conflito lhe trouxe, de uma vez, intensos sentimentos e propiciaram uma crise
depressiva grave: medo da perda de amor do outro, sensao de rejeio e
abandono, sentiniento de culpa e menosprezo, paralelos a uma raiva inconsci-
ente e inaceitvel, nunca antes elaborada.
Recursos
No qualquer demanda que ir instaurar uma crise. necessrio que
o sujeito a quem essa demanda se aplica no tenha adquirido, no tenha desen-
volvido, no domine, no tenha condies de acessar ou tenha perdido capaci-
dade, repertrio ou recursos necessrios para enfrent-la. Entendemos recursos
de modo bem abrangente, incluindo tanto as habilidades, capacidades e compe-
tncias de uma pessoa quanto o acesso a bens e meios pessoais, familiares e
sociais de alcanar seus fins. Neste sentido, acesso a pessoas e a redes sociais
como forma de alcance a suportes pessoalmente sigiiificativos constitui um dos
mais imoortantes recursos que contribuem para a qualidade de vida e adaptao
da pessoa. Portanto, a necessidade de desenvolver ou recuperar meiosdeaces-
sar recursos internos e externos a quarta caracterstica da crise: se o sujeito . ...... . ...
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Alm disso, as pessoas tendem a assimilar papis e identidades mais ou menos
funcionais em sua estrutura conforme as tenham testemunhado ao longo de su-
as vidas. Elas tendero a repeti-los em relacionamentos futuros, de modo que
as armadilhas e dificuldades ao longo do caminho so inmeras, fato confirma-
do pela estatstica de separaes antes do trmino do segundo ano de casamen-
to e pelas experincias relatadas em terapia de famlia.
O que varia nas situaes tpicas de crise no se elas ocorrero, mas
como ocorrero, a que custo pessoal, relacional e social, e com que desfecho,
considerando seus determinantes e as diversas possibilidades de desfecho. O
desenvolvimento de capacidades, recursos ou ampliao de repertrio exige
investimento e experimentao. este investimento que interessa do ponto de
vista do desenvolvimento da capacidade de superao de crises.
Crise e complexidade
O quinto aspecto a ser destacado em nosso conceito refere-se comple-
xidade da tarefa e j vem sendo indicado na discusso acima. Um exame
adequado e detalhado do contexto (subjetivo, interpessoal e ambiental) funda-
mental para a compreenso da complexidade dos elementos que sustentam urna
crise.
Vejamos o caso da professora, D. Clia, anteriormente citado. Conside-
ramos que o desenvolvimento da capacidade dessa professora de dizer "no"
era necessrio para o exerccio do cargo de diretora. Consideramos tambm que
era adequada a sua recusa posterior de continuar no cargo, pois originalmente
no o desejava, o aceitara apenas como resposta afetiva para atender s inme-
ras solicitaes de terceiros e no tinha os recursos pessoais requeridos para o
seu exerccio. Porm, entendemos que ela no deveria ter-se deixado colocar
nessa posio - a de sentir-se obrigada a atender a. todos em um contexto de
impossibilidade de faz-lo - sem que estivesse motivada e em condies de
confrontar-se com situaes que exigissem dela desenvolver a habilidade de
enfrentamento necessria para o exerccio da funo. Em nossa avaliao,
aceitamos a sua recusa do cargo como o primeiro passo em sua recuperao, L
cionamento.
Ainda que medicada, meses depois, sintomas depressivos importantes
permaneciam. Este desfecho traz um quadro crnic que indica um novo nvel
ou patamar de funcionamento, uma resoluo precria com restrio significati-
va de autonomia e liberdade. Portanto, uma crise relativamente objetiva (domi-
nar a funo profissional) reativa uma crise antiga (a necessidade de se sentir
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me de sua esposa era severa e controladora, e isso teria sido a causa do fracas-
so dos irmos de sua esposa. Como sua esposa tinha dificuldades de auto-esti-
ma, alm de uma certa tendncia dependncia e submisso, alm de dificulda-
des no resolvidas com sua prpria me controladora, aceitou a diretiva do ma-
rido, o qual ela implementou. Sentia-se culpada quando se via obrigada a colo-
car algum limite a seu filho. Dinamicamente, ela se sente proibida de faz-lo,
mesmo quando achava que devia, mas derivava disso um certo alvio de senti-
mentos de culpa e inadequao enquanto me, pois estava seguindo as decises
do marido, baseados em um modelo que pareceu funcionar. Dezessete anos
mais tarde, em pleno surto manaco, o filho mais velho tem acesso senha ban-
cria do pai e faz verdadeira orgia financeira comprometendo toda economia da
famlia. Fez inmeras despesas quebrando os limites de vrios cartes de crdi-
to com compras pela internet. Como os pais estavam acostumado a "respeitar e
acolher" as decises de recluso e isolamento do filho, passaram-se dias antes
que o quadro clnico e o dano financeiro fossem percebidos. Neste exemplo
podemos ver os efeitos no filho da dificuldade dos pais de desenvolverem um
modo parental eficaz a partir de uma elaborao de experincias de vida em
suas famlias de origem. Apenas repetiram as dinmicas das famlias de ori-
gem: o pai era severo e controlador (com seu pai e tambm como sua sogra) e a
me continuava dependente e submissa. Deixaram este filho crescer sem limi-
tes que provem suporte no trato com a realidade, com prejuzos na capacidade
de julgamento, tolerncia frustrao, controle de impulsos, capacidade de re-
lacionamento e intimidade, desenvolvimento da auto-estima, de uma identidade
palpvel que pudesse alicerar um projeto de vida sustentvel. Parte do choque
dos pais e da dificuldade deles em aceitar o problema e as recomendaes tera-
puticas era que as estratgias propostas contradiziam as concepes originais
de suas dinmicas, pessoais, relacionais e sistmicas. O pai no podia ceder a
seus meios e a me no podia colocar limites, nem a ele, nem a seu filho. Disso
resulta, aps longa srie de eventos, uma crise manaca aguda em um jovem
que, a esta altura, j acumulava srios prejuzos de desenvolvimento.
Para contemplar outros exemplos da complexidade das crises e a diver-
sidade dos aspectos nelas envolvidos, devemos considerar, nas histrias clni-
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cas, os desafios e as dificuldades ao longo do desenvolvimento da autonomia
progressiva, da infncia e adolescncia, passando pela consolidao da identi-
dade no adulto jovem at as tribulaes da maturidade (Erikson, 19xx; McGol-
drick ????). Na maioria dos casos clnicos de IC, observa-se urna sucesso de
crises mal resolvidas e impactadas por eventos de vida adversos que criam vul-
nerabilidades significativas e levam o sujeito a mltiplas rupturas (fase crtica
da crise) ao longo da vida.
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mente: muitas vezes implica em aceitao de limites pessoais ou significa
adaptao a perds evolutivas trids progressivas impostas pela idade.
Freqentemente, deixa-se de considerar a crise como um processo para
dirigir o foco da ateno para o que apenas uma de suas etapas, a fase crtica
da crise, ou seja, o perodo de sofrimento psquico grave e formao de sinto-
mas agudos ou atuaes inadequadas que opera como uma ruptura na qualidade
e capacidade de funcionamento usuais do sujeito. Esta a viso comum do
conceito de crise, que reduz a concepo do processo entendendo-o apenas co-
mo produo ou exacerbao de sintomas psiquitricos agudos (Referncias).
Tal limitao tem conseqncias graves, inscritas na cultura. Ao no se valori-
zar a dinmica que leva ao risco de ruptura, deixa-se de perceber elementos que
podem nos fornecer alternativas de preveno pela atuao precoce no desen-
volvimento da capacidade de enfrentarnejo Deixa-se tambm de perceber os
elementos que podem nos fornecer alternativas de interveno em crise - pon-
tos de interveno teraputica que guardam o potencial de modificar a expe-
rincia do sujeito da crise e mudar o curso e desfecho da situao (Tavares,
2004).
Caractersticas de nossa cultura alinham-se a concepes parciais ou
reducionistas de crise, explcitas e implcitas, sem a devida nfase em seus as-
pectos processuais ou em sua complexidade, atendo-se apenas aos aspectos
mais concretos da fase crtica ou de ruptura. Tal atitude contribui para uma
concepo preconceituosa que mantida em relao s pessoas "em crise" e em
relao experincia na fase aguda da crise, tanto nos meios profissionais na
rea de sade em geral quanto nas instituies e na cultura. Este preconceito,
enquanto tal, opera corno uma forma de excluso e violncia, concreta e sim-
blica, que ainda no recebeu a ateno que merece. Por exemplo, um jovem,
em crise na escola, sofre a crise e sofre os maus tratos das pessoas que o perce-
bem em crise, como se fosse culpa ou desejo dele estar em crise. Os aspectos
sistmicos, transgeracionais, contextuais e histricos de sua experincia so
negligenciados e ele identificado como ator, diretor e produtor de seu sofri-
mento (uma projeo). Professores e profissionais de sade frequentemente
acreditam que aumentando o sofrimento subjetivo dessas pessoas estaro
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motivando-as mudana. Na verdade, atuam sua averso e dio pelo que a cri-
se representa em si mesmos, mas que no pode ser concebido na conscincia.
Acabam, com isso, atuando sua averso e dio contra a pessoa que sofre a crise
(Maltsberger & Buie, 19xx; Winnecott, 194x).
Enfatizar crise como um processo complexo tom-la como fenmeno
que se inicia muito antes e tem repercusses muito depois de sua fase crtica ou
mesmo depois do que se pode entender como seu desfecho, que ultrapassa bar-
reiras pessoais e geracionais. Um processo de crise se entrelaa com crises pas-
sadas e pode fazer seus efeitos presentes em crises que ainda esto por vir. Por
exemplo, uma criana que teve dificuldades de desenvolver seu senso de auto-
nomia na infncia pode parecer crescer sem muitos problemas e mais tarde ter
dificuldades srias para enfrentar separaes na vida adulta. Elementos hist-
ricos das crises que vivemos, que superamos bem ou mal, acabam se relacio-
nando, de forma que um sucesso anterior poder apoiar a superao de situa-
es posteriores e uma dificuldade anterior poder aumentar a carga de dificul-
dade em situaes posteriores.
Subjetividade
A crise psicolgica um processo experiencial, logo subjetivo, de uma
pessoa a partir do uso de funes psicolgicas e da interao com seu meio
para atualizao de suas necessidades em seu contexto pessoal, relacional,
familiar, social, histrico e cultural. A subjetividade inerente ao processo
oSubjetividade stimo aspecto que desejamos destacar nessa concepo de
crise psicolgica. Caso no fosse subjetiva, teramos que consider-la como
crise relacional (conjugal, familiar etc), crise social ou econmica. Por exem-
plo, a violncia domstica e o desemprego permitem anlises por vrias ticas:
subjetiva, relacional, social e econmica. Tais crises de outras ordens podem
estar, e freqentemente esto relacionadas s crises de natureza subjetiva ou
psicolgica. Fatores sociais ou ambientais, como o desemprego ou uma apo-
sentadoria compulsria, podem estar, e muitas vezes esto, associadas a crises
subjetivamente experimentadas pelas pessoas. Fatores concretos, como o
desemprego, a vida em situao de pobreza, e assim por diante contribuem
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como fatores de risco determinantes que podem iniciar ou agravar um processo
de crise. Tais fatores, pi.er bjtiinfit bSe Vad, so considera
dos, na literatura, como estressores, fatores de risco, fatores desencadeantes,
mudanas, eventos de vida, eventos adversos ou eventos traumticos (Refern-
cias). O papel destes fatores na crise est no fato deles favorecerem ou mesmo
induzirem um processo de crise e at mesmo ser fator determinante de uma
ruptura. No entanto, a interao desses elementos externos ou objetivos com a
crise psicolgica no retira dela o seu carter subjetivo.
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mento de nova energia e modificao das condies anteriores de sustentao e
autonomia. A funo da crise de promover um novo contexto de equilbrio di-
nmico tem desdobramentos importantes, pois a crise uma experincia subje-
tiva de um estado alterado de dificil sustentao, que exige alto dispndio de
energia e constante investimento. Urna pessoa que passa por uma situao de
crise ser modificada por ela. Uma demanda que no exige a constituio de
um novo contexto de equilbrio no chega a constituir um processo de crise.
Distinguimos trs possibilidades . Qu . tipos de resoluo de uma situao de cri-
se: superao, estagnao ou interrupo. Cada uma se refere a um tipo desfe-
cho ou resoluo da crise, a condies qualitativamente distintas de equilbrio
alcanado. Os trs se referem ao processo de acomodao aps a experincia de
crise. Superao e estagnao podem ser estados alcanados com ou sem a
emergncia de uma fase crtica da crise. Interrupo refere-se ao perodo de
acomodao que sucede fase crtica da crise e envolve, geralmente, a cronifi-
cao de sintomas ou dificuldades. Agora, comentaremos cada um desses trs
tipos de desfecho.
A situao de crise pode ser considerada um desafio, uma experincia
que apresenta riscos e oportunidades. Na superao, a crise tende a ser tomada
como oportunidade na qual a necessidade de superao aponta a direo ou
sentido do desenvolvimento, da aquisio de competncias, da expanso do
repertrio pessoal, do aumento da auto-estima, da consolidao da identidade,
da maior insero social, da ampliao da autonomia, da responsabilidade, da
liberdade e da maturidade. A postura geral do sujeito tende a ser de aceitao
do desafio, de tolerncia, flexibilidade, curiosidade, investimento, experimenta-
o e enfrentamento. Esta postura mantida, mesmo e apesar da vivncia de
algum sofrimento, ansiedade, medo e outras respostas afetivas ou comporta-
mentos inadequados transitrios que venham a ser superados. Portanto, algum
pode estar ansioso ou deprimido e ainda assim ter investimento suficiente para
a superao, apesar de alguma resistncia. Outros podem vencer resistncias
importantes com apoio de um psicoterapeuta eficiente. Procurar ajuda profissi-
onal um importante indicador de investimento, de busca, de motivao para a
superao. Uma das funes importantes da IC avaliar e favorecer a dissolu-
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o de resistncias iniciais ao processo superao e fortalecer a aliana terapu-
tica.
A crise tambm nos apresenta o risco de fracssannos, de nos sentirmos.
incapazes de corresponder, de recorrermos a meios de organizao e relaciona-
mento menos eficazes, adaptativos ou satisfatrios, gerando seqelas para a
auto-estima, auto-imagem, graus de liberdade e participao social. Distingui-
mos este fracasso qualitativamente, em estagnao ou interrupo, conforme o
arranjo adaptativo resultante. A estagnao um estado de acomodao em um
contexto de equilbrio dinmico funcional, mas qualitativamente inferior, do
que o nvel adaptativo anterior ou daquele que poderia ter sido alcanado, caso
fosse possvel mobilizar recursos do sujeito e do ambiente (como buscar uma
psicoterapia, por exemplo). Na estagnao o sujeito busca ajustar-se situao
por meio de mecanismos de evitao, o que o deixa vulnervel ao risco de rup-
tura em situaes propcias. Por exemplo, diante da angstia gerada pela auto-
nomia, uma pessoa pode ajustar-se mantendo vnculos de dependncia; uma
pessoa com dificuldade de enfrentamento de situaes sociais pode retrair-se
progressivamente; uma pessoa com receio de decepcionar-se em relaes amo-
rosas estveis pode evitar envolver-se afetivamente ou pode firmar relaciona-
mentos seguros, porm pouco satisfatrios; uma pessoa com medo de errar e
assumir responsabilidades pode evitar tarefas que poderiam avanar sua carrei-
ra. H diferena entre uma pessoa que se aposenta como caixa, satisfeito com
seu percurso, daquele que se aposenta como caixa, amargurado por no ter feito
outras opes. Neste ltimo caso, parece haver uma estado de estagnao, onde
a pessoa deixou de investir em outros sonhos ou possibilidades.
Chamamos de interrupo o perodo de acomodao que sucede uma
ruptura. Ruptura refere-se situao de sofrimento psquico grave concomitan-
te vivncia dafase crtica da crise e coincide com o perodo de produo de
sintomas agudos ou de exacerbao aguda de sintomas crnicos com compro-
metimento da capacidade de adaptao e restrio significativa da autonomia e
liberdade. A interrupo constitui um tipo especial de resoluo da crise pela
assimilao de modos de estruturao amplamente ineficazes ou pouco adapta-
tivos. Mecanismos de defesa regredidos ou primitivos tendem a ser usados em
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demasia, levando cristalizao de dificuldades e vulnerabilidades na estrutu-
ra. Isso implica em cronificao progressiva de alguns sintomas e comporta-
mentos inadequados, e aumenta consideravelmente o risco de novas crises fren-
te a situaes futuras.
Temos um exemplo de interrupo no caso da professora que se torna
diretora e se v obrigada a se afastar de sua profisso: aps afastar-se do cargo,
ela acaba tambm se isolando, por no conseguir mais encarar as pessoas. Sin-
tomas depressivos residuais permaneceram aps a ruptura ou fase crtica da
crise. Uma vez que se tornou consciente de sua dificuldade de enfrentamento,
que nunca tinha sido posta em cheque de forma to decisiva, ela busca no retra-
imento e no isolamento a soluo para esta dificuldade. Neste caso, ela adotou
uma postura que resolveu a tenso imediata do confronto, mas a esquiva man-
teve ou prolongou a sensao de insegurana que passou a acompanh-la, inter-
ferindo negativamente na superao de dificuldades que estariam por vir, e re-
sultou numa aposentadoria precoce e em dificuldades de lidar com os relacio-
namentos em situaes sociais.
Para compreendermos bem a condio de interrupo como um tipo de
resoluo de crise, precisamos distinguir as condies de manifestao sinto-
mtica aguda de uma situao crnica que inclui sintomas. A crise se resolve
quando se recupera ou se atinge um contexto de equilbrio dinmico, ou seja,
quando se encontra uma condio de gerenciamento estvel e sustentvel (mes-
mo que desadaptativo) dos nveis de tenso. A estabilidade que encontramos no
perodo de interrupo apresenta caractersticas de cronicidade, e distinta da
fase crtica da crise cuja manifestao sintomtica aguda esperamos poder ser
transitria. RupturaNa situao clnica encontramos, com freqncia, a fase
crtica da crise - momentos de ruptura acompanhadds de sintomas agudos onde
os modos de resposta do sujeito claramente no atendem s demandas da situa-
o. Contudo, o sujeito ainda pode demonstrar condies de superao sufici-
entes. J na interrupo, h estabilidade de respostas regredidas ou inadequa-
das, apesar de dor ou sofrimento elevado, perda importante da liberdade, da
autonomia e da capacidade de enfrentamento das situaes cotidianas. Estes
casos incluem pessoas com transtornos de personalidade grave e pessoas com
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nvel de funcionamento psictico, entre outros quadros psicopatolgicos crni-
cos.
Muitas pessoas chegam interrupo ou passam por um longo perodo
de estagnao antes de decidirem buscar ajuda profissional e investir na supera-
o. preciso reconhecer e trabalhar para superar as dificuldades de aceitao
da crise impostas pela cultura, pelas famlias e pelas prprias pessoas que esto
passando por perodos de dificuldade e sofrimento. Em geral, a fase crtica da
crise exige a interveno de terceiros por trs motivos que envolvem a necessi-
dade de cuidado. Primeiro, porque o sujeito pode se encontrar em situao de
risco suficiente para mobilizar as pessoas a intercederem para sua proteo.
Segundo, porque a crise pode colocar outras pessoas em situao de risco (co-
mo nos casos que envolvem violncia, segurana financeira da famlia). Tercei-
ro, porque a conduta do sujeito cria dificuldades que abertamente incomodam
as pessoas, na famlia, na escola ou no trabalho (mobilizao de sentimentos de
culpa, irritao, necessidade de assumir certas responsabilidades do e pelo suje-
ito). Porm, a situao aguda na fase crtica da crise insustentvel por um lon-
go perodo, e uma nova fase de estabilidade pode ser prevista algum tempo
aps o incio da fase crtica da crise, mesmo quando h sintomas e psicopatolo-
gias graves. Neste caso, os indicadores psicodinmicos de crise so assimila-
dos na estrutura e os sintomas tendem a se cronificar. No somente porque
uma pessoa d respostas claramente desadaptativas que ele est em crise:
aquilo pode representar o seu modo usual de ser, ou o seu melhor nvel de
adaptao possvel. Em conseqncia, o sintoma no a melhor maneira de
caracterizar a crise. Tratamento humanitrio e respeito so necessrios para
com essas pessoas, considerando que seu comportamento no resulta de uma
m vontade ou ato conscientemente voluntrio e que, para a maioria delas, h
prejuzo de julgamento, podendo incluir dano cognitivo ou orgnico.
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namento do sujeito antes da fase crtica da crise (linha de base). Para os pro-
psitos da avaliao na Interveno em Crise (IC), consideramos a qualidade
do funcionamento durante o ano anterior ao incio da fase crtica da crise em
termos qualidade de ajustamento ou adaptao. Ou seja, procuramos avaliar a
qualidade de funcionamento no perodo de estabilidade anterior fase crtica da
crise. O objetivo da interveno ajudar a pessoa a retornar a este nvel anteri-
or de funcionamento e, idealmente, ajudar a pessoa a se mobilizar para investir
em um processo mais longo de transformao das condies que o tornaram
predisposto quela crise, preferencialmente em uma psicoterapia que se sucede-
ria IC. Em outras palavras: a IC dirigida superao da fase crtica da crise
enquanto a psicoterapia dirigida transformao das condies de vulnerabi-
lidade que favoreceram a emergncia da fase crtica da crise.
A Figura 1 mostra diferentes possibilidades de desfecho da crise - pela
superao, estagnao ou interrupo. Para efeito de exemplo, os trs casos
representados na figura se iniciam com uma fase de adaptao estvel e retor-
nam a um patamar de ajustamento (a linha de base representada pela linha hori-
zontal em tomo da qual o nvel de ajustamento tem variaes naturais). O con-
Tempo
21
crise. As trs alternativas representadas mostram desfechos qualitativamente
diferentes. Das trs, a crise mais severa termina com a interrupo, marcada
pela cronicidade, sofrimento e perdas significativas. Contudo, a severidade da
crise no condiciona, necessariamente, a condio posterior de estagnao ou
interrupo. Pelo contrrio, muitas pequenas crises deixam marcas duradouras
e muitas crises srias levam a investimentos que produzem superaes surpre-
endentes. Outra alternativa representada na figura mostra a estagnao, cujo
desfecho marcado por uma fase de estabilidade posterior com prejuzos relati-
vos qualidade do funcionamento anterior crise.
A IC uma estratgia teraputica breve que almeja retirar o sujeito da
fase crtica da crise o mais rpido possvel para evitar o incio ou o agravamen -
to do processo de acomodao e cronificao de respostas desadaptativas e para
criar condies favorveis para uma psicoterapia subseqente. Uma pessoa em
crise aguda sem apoio para super-la est em grave risco de assimilar alguma
dificuldade em sua estrutura. Para evitar este processo de cronificao progres-
siva, o objetivo da IC, como interveno breve, o retorno ao nvel de funcio-
namento anterior crise. Esperamos ganhos para o sujeito na IC em relao ao
reconhecimento dos precursores da crise e formao de um vnculo teraputi-
co. Este vnculo, no caso dos servios de Sade Mental, deve fortalecer a rela-
o do sujeito com a equipe e a instituio, projetando uma imagem de um
"objeto instituicional bom", visto que determinantes institucionais podem re-
querer o contato com outros profissionais no processo teraputico de longo pra-
zo, em que se projeta o trabalho de elaborao para superao da vulnerabilida-
de que favoreceu a emergncia da crise. Esta superao a terceira alternativa
representada na Figura 1. Portanto a Interveno em Crise a estratgia tera-
putica de "trnsito", destinada a levar o sujeito da fase aguda da crise em dire-
o ao processo de assimilao estrutural que lhe permita superao qualitativa
do seu funcionamento anterior pela elaborao no processo psicoteraputico.
22
modo como estes conceitos se relacionam em um determinado caso clnico
contribui para a anlise psicodiagnstica e, consequentemente, para o estabele-
cimento de uma estratgia de IC.
A relao entre crise e psicodinmica foi sugerida na descrio do as-
pecto processual e subjetivo envolvidos. Porm o fato mais relevante dessa re-
lao refere-se ao entrelace de aspectos motivacionais na crise que nos permite
tecer uma reflexo mais precisa sobre a psicodinmica da crise. Isso significa
que podemos dar sentido crise na medida em que ela pode ser remontada
dinmica de motivaes (conscientes e inconscientes). No cerne da questo da
psicodinmica est o conflito, a forma que o sujeito chamado a administrar
uma grande quantidade de desejos e necessidades em um contexto de ambiva-
lncia e contradies, a partir da fantasia inconsciente (REF). Numa compara-
o entre uma anlise da psicodinmica da crise e da psicodinmica que se po-
de observar ao longo do desenvolvimento, encontramos, via de regra, grandes
semelhanas. A principal diferena reside na tendncia dos processos em torno
da crise serem bem mais radicais, levando ao sofrimento grave, formao de
sintomas e a comportamentos francamente desadaptativos, uma forma exacer-
bada da psicodinmica subjacente anterior.
A consistncia da psicodinmica entre estas situaes vistas mais sutil-
mente ao longo da vida ou exacerbadas em momentos de crise aponta para uma
estabilidade que sugere processos estruturados. As experincias e crises que
vivemos ao longo do nosso desenvolvimento formam o nosso carter, indepen-
dentemente dessas crises terem ou no manifestaes sintomticas ou psicopa-
tolgicas. Crises sobrevm a vrias ocorrncias que levam internalizao de
modos de responder ou reagir, de forma que as solues que encontramos para
estas crises vo sendo assimiladas em nossa estrutura, como recursos e vulnera-
bilidades. Por isso dizemos que as crises so estruturantes, pois elas podem
moldar, consolidar, transformar ou fragmentar estruturas estveis. A estabilida-
de que observamos na conduta das pessoas representa a dinmica assimilada
23
experincia assimilada forma a base da identidade. Acima, relacionamos crise,
psicodinmica e conflito. Mas no possvel compreender a crise adequada-
mente somente em relao a estes termos, sem consideraes estruturais que
afetam o nosso funcionamento. Falhas estruturais representam aspectos da per-
sonalidade que deveriam ter-se desenvolvido, mas que, por alguma influncia
histrica, no o foram. Estas falhas so observadas a partir da constatao de
dificuldades que representam capacidades evolutivas no desenvolvidas. Na
avaliao de pessoas em crise, freqentemente, identificamos falhas estruturais
significativas. Dois exemplos so: a constncia de objeto (observada em pesso-
as com fragilidade em situaes de abandono real ou imaginado) e a regulao
da auto-estima (observada em pessoas narcisicamerte vulnerveis). Falhas es-
truturais so determinantes em relao psicodinmica, aos conflitos e cri-
se. Uma pessoa no tem a absoluta liberdade para agir "bem como entender".
Suas possibilidades esto delimitadas em sua estrutura. As falhas estruturais
funcionam como entraves aos quais nos referimos como paradas de desenvolvi-
mento (REF).
Como vimos, crise e psicopatologia no podem ser reduzidas uma
outra. Ao longo desse trabalho mencionamos vrios sinais e sintomas que se
relacionam s situaes de crise. Contudo, se restringirmos nosso conceito de
crise fase na qual os sintomas se manifestam de forma mais aguda, no esta-
remos, deste modo, levando em conta o aspecto processual que buscamos enfa-
tizar na definio. Os sinais e sintomas que fazem parte da semiologia psicopa-
tolgica tambm no tm gerao espontnea, no ocorrem por acaso, nem so
somente eventos pontuais (mesmo quando se considera as questes biolgicas
do processo). Na medida em que buscamos compreender tais sinais e sintomas
a partir do processo de desenvolvimento de uma crise, p- assamos a reconhecer a
relao entre os sintomas e a psicodinmica; podemos ento associ-los a signi-
ficados na experincia subjetiva e podemos pensar na relao entre crise e psi-
copatologia em termos do significado do sintoma nos laos da psicodinmica
da crise. Na medida em que as estratgias defensivas e os modos de responder
pouco adaptativos do sujeito, gerados a partir dos conflitos e das crises, vo se
cristalizando na estrutura, h maior risco de que formem padres de uma sn-
24
drome psicopatolgica conhecida. Por exemplo, o trabalho psicodinmico pode
afetar sintomas: uma mulher que havia se submetido to completamente von-
tade dos outros, via vultos na rua que acreditava serem pessoas interessadas em
empurr-la sob um carro em movimento. No admitia sentir qualquer raiva de
qualquer pessoa e pequenos desejos despertavam nela sentimentos de culpa e a
sensao de estar sendo egosta. Ouvia vozes de comando para se matar, e via
na morte sua liberdade. Aos poucos, os sentimentos de raiva e sua assertividade
foram sendo trabalhadas, os sintomas psicticos e a intensidade dos sintomas
depressivos foram cedendo. Momentos de intensificao de sintomas seguiam
situaes de conflito e exposio a sentimentos de raiva e dio que permaneci-
am inconscientes. A interpretao destes levava ao alvio e remisso dos sin-
tomas psicticos.
A compreenso de que o processo psicodinmico o conceito unifica-
dor entre uma concepo da crise, da psicopatologia e da estrutura favorece
uma viso diagnstica e prognstica mais completa, complexa e profunda. Essa
compreenso permite um planejamento estratgico do tratamento, calculando
sua adequao s necessidades e vulnerabilidades de cada paciente. Esta con-
cepo est articulada na Figura 2. INSERIR COMENTRIOS SOBRE A FI-
GURA.
Concluso
INSERIR CONCLUSO AQUI.
Referncias
RefernciasTavares, M. (2004). O ciclo da crise. UnB-IP, Laboratrio de
Psicoterapia e Psicodiagnstico: Autor.
25
' ,..
ZQ$ a 1
Modelos de Preveno do Suicdio:
Princpios e Estratgias
Marcelo Tavares, Beatriz Montenegro e Daniela Prieto
Instituto de Psicologia, Universidade de .Braslia
o
o
sade. Pessoas nesta condio precisam ser ouvidas, tratadas e respeitadas. Este texto busca
explorar a complexidade das estratgias para a preveno do suicdio.
2
o o treinamento, o apoio e a superviso a profissionais de sade que lidam com pacientes em risco de
suicdio, pela vulnerabilidade de suas condies ou por apresentarem ameaas suicidas em diversos
graus de intencionalidade e letalidade.
As informaes colhidas nestas trs fontes- nos permitem afirmar nossa convico acerca da
necessidade e da importncia desse trabalho de preveno do suicdio para a populao. Nos permite
afirmar tambm nossa convico acerca de seus beneficios para o sistema de Sade Pblica. Contudo,
podemos afirmar que este trabalho apenas incipiente no Brasil. Ainda h muito a ser feito, conforme
nos evidencia a literatura (BIGALN, MRAZEK, CARMINE & FLAY, 2003; GOLDNEY, 2000; Muoz,
MRAZEK & HAGGERTY, 1996). No existe, no Brasil, uma ao coordenada, coerente, integrada e
hierrquica das iniciativas em Sade Mental, muito menos na rea de preveno das tentativas de
suicdio. Grande parte do que conduz ineficcia em Sade Mental se refere aos problemas de
organizao do trabalho, da falta de integrao dos diversos servios e da informao, e da falta de uma
organizao hierrquica das aes com base nas noes de risco e eficcia. A preveno do suicdio
ainda no prioridade, ou mesmo consta das polticas institucionais brasileiras.
Este texto abordar a noo de modelos em sade mental aplicada rea de preveno do suicdio.
O texto ser organizado em torno do conceito de nveis de preveno: primrio, secundrio e tercirio.
Estes conceitos sero definidos no incio de cada seo, seguidos de consideraes e exemplos de
aplicao na rea de preveno do suicdio. A distino entre os nveis de ao preventiva se mostra til
para organizar as aes em Sade Mental embora na pratica muitas vezes, as aes concretas tenham
simultaneamente, elementos dos diversos nveis. Por exemplo, quando atuamos em uma escola aps a
tentativa de suicdio de um estudante, devemos agir nos trs nveis de preveno: (1) ao prestar-lhe
atendimento (nvel tercirio), (2) ao ajudar a direo da escola e os professores a darem apoio aos
estudantes em geral (nvel primrio) e (3) ao trabalharem com as turmas e pessoas mais diretamente
afetadas com a experincia e identificar alguns outros casos de risco (nvel secundrio). Portanto, a
separao que se segue no deve ser entendida como se aes preventivas nos vrios nveis devessem ser
estanques ou independentes. O texto aponta algumas formas de integrao dessas aes, podendo o leitor
atento perceber novas possibilidades.
1 Resilincia a capacidade de superar situaes adversas e o impacto de eventos traumticos relativamente sem sejie1as. Este conceito diferente da no
reao aparente a eventos adversos ou traumticos, como no caso da pessoa que est afetada mas no o demonstra. Ao contrrio do que se pensa, a expresso
de dor, culpa e raiva em situaes que provocam dor, culpa ou raiva uma resposta emocional adequada, guardando as propores da situao, que
provavelmente facilitar a superao da mesma. Portanto, resilincia implica em alguma capacidade de enfrentamento e elaborao.
7
existncia do risco e a responsabilidade de conscientizar pessoas acerca do problema e de buscar solues
coletivas.
Em meios cuja letalidade e acessibilidade a mtodos de auto-extermnio so conhecidas, so
necessrias (1) uma poltica clara de identificao precoce de risco e (2) uma estratgia de apoio a pessoas
que trabalhem com situaes de conflito ou de violncia que ponham a vida em risco, que estejam
expostas a eventos adversos, como perdas significativas, situaes altamente estressoras, ou que
apresentem sinais de crise, depresso, alcoolismo, comportamentos hostis, agressivos ou impulsivos,
entre outros fatores de risco.
Vtimas de violncia, abuso, negligncia e outros eventos de vida adversos
As pesquisas tm demonstrado correlaes entre risco de suicdio e todas as formas de violncia:
violncia urbana, violncia domstica, abuso fisico e sexual, negligncia, assdio moral (buf/ying), etc.
(WASSERMAN, 2001). Isso se aplica tanto para as vtimas quanto para os agressores, papis que
freqentemente se confundem. A propenso a certos tipos de comportamentos, neste grupo, como, por
exemplo, comportamentos violentos ou impulsivos, baixa qualidade de julgamento, uso de drogas,
problemas de comportamento na escola, relacionamentos intensos, volteis ou conflitivos, entre outros,
expe estas pessoas a mais risco.
Pesquisas em preveno tm sugerido que o risco um conceito multidimensional e possui
mltiplos efeitos ou conseqncias (Muioz, MRAZEK & HAGGERTY, 1996). Isso significa o
entrelaamento de fatores de risco e de seus efeitos ou conseqncias. Ou seja, um projeto de preveno
de violncia tambm agiria no sentido de prevenir o suicdio. Outro exemplo, muitas tentativas de
suicdio e suicdios consumados so efetuados enquanto a vtima est alcoolizada. O lcool prejudica a
qualidade de julgamento e aumenta a agressividade e impulsividade, elementos importantes e
reconhecidos coadjuvantes do risco de suicdio. A conscientizao para a reduo do consumo de lcool
um importante elemento de preveno (WASSERMAN, 2001).
Sobreviventes ao suicdio
Sobrevivente todo aquele que permanece. Em um sentido amplo, somos todos sobreviventes.
Mas no sentido estrito, na literatura sobre o suicdio, sobreviventes so todos aqueles que mantinham
relacionamentos significativos com uma pessoa que cometeu o suicdio. Pessoas nessa condio so
consideradas como um caso especial de risco.
A perda de um relacionamento significativo por separao ou morte recente de um ente querido em
condies naturais j em si uma experincia dificil e, para algumas pessoas, pode atuar como fator de
risco ou um precipitador de tentativas de suicdio. Perder uma pessoa querida por suicdio gera
sentimentos intensos e incompatveis, como culpa e dio experimentados simultaneamente em relao
pessoa que efetuou o suicdio. Superar estes sentimentos um processo longo e doloroso, difcil de ser
realizado sem apoio adequado (DE FAJJw & ANDRIESSEN, 2003; GOLIAS, 2003). A OMS (20000 estima
que, no crculo imediato de algum que se mata, entre cinco e dez pessoas so diretamente afetadas,
8
nmero que se eleva consideravelmente se considerarmos o crculo mais abrangente das relaes
familiares e de amizade, principalmente em uma cultura mais gregria como a nossa. Estas pessoas
estaro em risco de adoecer fsica e mentalmente de diversos modos e estaro, elas mesmas, em risco de
suicdio.
Profissionais de sade e as pessoas em geral precisam compreender que a vivncia de luto em
conseqncia de um suicdio no o mesmo processo que ocorre em uma morte natural ou mesmo
acidental. Quando uma pessoa morre pelas prprias mos, muitas outras se vem foradas a dar sentido
ao que se sucedeu e a tentar compreender o que levou a pessoa a este desfecho trgico. Sentimentos de
raiva, culpa, vergonha, impotncia, rejeio, traio, entre outros, abrem portas para novas dificuldades.
Para crianas e adolescentes, este processo de superao muito mais crtico e as conseqncias so mais
danosas. A forma como crianas e jovens processam este sofrimento freqentemente mascarado aos
olhos do adulto que, na maioria das vezes, sob a influncia de tabus pessoais e sociais, est convivendo
com seus preconceitos e seu desejo de evitar o confronto com os sentimentos suscitados por esta
experincia. Estas pessoas necessitam de acompanhamento adequado para compreenderem, elaborarem e
superarem o processo de luto que esto vivendo. este o tipo de apoio oferecido pelos grupos de
sobreviventes (FREMOUWE COLS., 1990; OMS, 2000f).
Sobreviventes nas escolas e outras organizaes
H um papel importante para a preveno nas escolas e organizaes em situaes que envolvam
um suicdio consumado por parte de alguns de seus membros. Quando algum faz uma tentativa de
suicdio, isso tem um impacto relevante nas pessoas que se relacionam com ele. Sentimentos poderosos
so evocados em todos. Vergonha, culpa, raiva, so apenas alguns. Quando ele retornar ao convvio de
seus colegas, aliado a suas dificuldades anteriores, ter que lidar com o estigma de seu ato. Sua ao ir
influenciar o modo como as pessoas continuaro a lidar com ele e como ele prprio ir se perceber.
Quando uma pessoa vai a bito por uma ao autodestrutiva, muitas pessoas de seu convvio, direto
ou indireto, ficam profundamente mobilizadas. O medo de tocar no assunto e promover uma epidemia de
tentativas de suicdio paralisa a maioria das pessoas responsveis pelas escolas e pstos de trabalho,
instituindo-se um clima de silncio, preconceito e isolamento. Despreparadas, e na maioria das vezes
desamparadas, estas pessoas so foradas a lidarem com suas dvidas, incertezas e temores a ss. Essa
conduta muito deletria. Enfatizamos que no caso de crianas e adolescentes nas escolas, este quadro
muito mais crtico, e demanda uma interveno mais emergente. Muitos casos de atuao inadequada
desses adolescentes nas escolas podem estar relacionados falta de oportunidade de elaborarem esta
experincia. Esta necessidade freqentemente no percebida, muito menos reconhecida, nem pelo
prprio jovem, nem pelos adultos a sua volta, e s ganha notoriedade quando problemas conseqentes
encontram-se configurados e de difcil soluo.
Muitas vezes, as pessoas afetadas passam a atuar suas dificuldades em comportamentos prejudiciais
a si e a seu ambiente. Tais atuaes variam desde a depresso, isolamento e queda em produtividade ou
9
rendimento, at a elevao de conflitos e atuao impulsiva e agressiva. A abordagem direta e um
processo de escuta sensibilizada revela-se como a melhor estratgia para enfrentar estes momentos.
Dinmicas de grupo em sala de aula para trabalhar estes temas foram desenvolvidas e se mostraram
ferramentas efetivas no enfrentamento dos sentimentos e reaes suscitados por tais experincias
(ANTUNES, 1999; MCCAFFREY & ALSOP, 1999; PERRENOTJD, 2000). Tais dinmicas mostram-se muito
teis corno ferramentas de suporte para o trabalho preventivo, ajudando as pessoas a desenvolverem a
capacidade de enfrentamento de situaes de risco (KALAFAT, 2003).
Para lidar com o problema de tentativas consumadas e seus efeitos no grupo, nas escolas ou no
trabalho, pode-se criar e manter disponveis equipes de atuao emergencial, Unidades Mveis de
Interveno em Crise (UIN'HC), especialmente treinadas, para intervir e dar suporte a empresas, a
instituies e a escolas, seus professores e alunos mais diretamente envolvidos (TAVARES, 2004b). Uma
U]VIIC pode ser vinculada a secretarias de estado e pode dar apoio a vrias escolas. Ela poderia ser
facilmente acionada quando houver uma situao crtica ocorrendo. Nos intervalos entre tais situaes, a
unidade pode desenvolver trabalhos de preveno primria ou de treinamento de professores ou
profissionais como agentes de preveno nas escolas. Situaes crticas devem ser contidas sem que a
experincia e o sofrimento sejam sufocados. Esta equipe pode atuar tambm na tarefa de identificao
precoce, transio de cuidados, encaminhando e acompanhando pessoas em risco. Alm disso, nessas
escolas, nesses momentos, deve-se empregar um processo de preveno mais generalizado com foco na
identificao de estressores e na promoo da interiorizo, pelos adolescentes, de recursos pessoais de
enfrentamento.
Idosos e pessoas sob cuidados mdicos
Pessoas que cometem suicdio freqentemente procuram ajuda mdica, dias antes de causarem a
prpria morte (OMS, 2000a). Sistemas de identificao de tais casos e treinamento de profissionais para
dar ateno emergencial e encaminhamento podem ser facilmente implementados. Os fatores de risco
para o suicdio j so estabelecidos na literatura e o treinamento pode permitir que mdicos e
profissionais de sade os reconheam mais prontamente. Listas de fatores de risco, protocolos de
entrevista, escalas de avaliao e questionrios padronizados existem e podem ser facilmente
introduzidos, proporcionando oportunidade de identificao precoce e de encaminhamento adequado de
tais pacientes MoNTENEGRo, TAVARES & PRJETO, 2003; TAVARES, 2004c).
A preocupao com jovens em transio (entre 15 e 25 anos de idade), apesar de ser justificada,
pelos motivos j apresentados, no pode ofuscar o problema de idosos em relao ao suicdio. O fato
que o risco de suicdio cresce continuamente com a idade. Isso pode ser observado pela curva ascendente
de suicdio por idade em quase todos os pases. No Brasil, a proporo de suicdios de idosos duas
vezes maior do que de jovens entre 15 e 24 anos (OMS, 1999; WASSERMAN, 2001).
Junto com as taxas de suicdio, tambm se aumenta o risco e o desejo de morte. Alm disso, os
mtodos suicidas so mais violentos e letais, inclusive entre as mulheres. H uma tendncia na sociedade
10
de racionalizar a ideao e atuao suicida nos idosos como se fossem processos naturais. As mortes
auto-induzidas entre os idosos esto associadas solido e isolamento (principalmente entre os que vivem
ss), aposentadoria (perda de identidade e projeto de vida), sentimentos de inutilidade, problemas
financeiros, perda de relaes significativas (principalmente luto), medo de adoecer, problemas de sade
e psicopatologia, dentre as quais se destaca a depresso (DE LEO & MENEGHEL, 2001).
Um fato notvel que a maior parte dos idosos que comete o suicdio no tem uma histria prvia
de ideao ou tentativa, contrariando a hiptese de que idosos que se matam tm antecedentes de risco.
Isso exige que os programas de preveno para os idosos dem mais ateno aos eventos e condies
atuais do que aos fatos da histria pregressa do idoso. Iniciativas de preveno primria para os idosos
devem buscar melhorar a qualidade de vida, promover as interaes sociais, fortalecer as redes de apoio e
facilitar a acessibilidade a programas de sade. Fatores de proteo que os programas podem tentar
promover incluem a capacidade de ajustamento, a participao ativa na famlia e na comunidade, e
relacionamento social, inclusive com jovens. Na interveno secundria, torna-se fundamental o
desenvolvimento de estratgias para identificao precoce de fatores que influenciam o comportamento
suicida de idosos e o desenvolvimento de atividades de conscientizao e superao das dificuldades.
Duas aes so necessrias. Em primeiro lugar, a efetividade da ao preventiva requer o
treinamento adequado dos profissionais de sade para que estes possam identificar precocemente os
sinais ou indicadores correlatos do risco de suicdio entre os idosos. O segundo o desenvolvimento de
atividades, preferencialmente em grupos (formao de redes e favorecimento de interao), com o fim de
facilitar a superao das dificuldades comuns a essa fase. Por exemplo, muito importante poder avaliar
como os idosos esto experienciando suas doenas ou condies mdicas, se eles esto se sentindo
isolados ou inteis, e assim por diante. Na medida em que a idade avana, a morte, as doenas e as
perdas sucessivas que a vida impe ocupam a mente de muitas pessoas. Ainda assim, estes temas
permanecem interditados pelos tabus culturais e pela angstia que tendem a suscitar nas pessoas. Criar
meios para que possam falar abertamente e expressar seus receios e suas angstias em um meio acolhedor.
e facilitador, com suporte de uma equipe adequadamente capacitada, pode transformar as vidas de muitas
dessas pessoas.
Vantagens da preveno secundria
Apesar da nfase na identificao precoce de pessoas com predisposio tentativa de suicdio,
muito dificil prever com certeza se e quando algum far uma tentativa de suicdio na populao geral.
Por este motivo, a ateno s pessoas que fazem parte de grupos de risco (como os mencionados)
apresenta uma melhor relao custo-beneficio para a preveno da tentativa de suicdio. Nos casos em
que h sinais de risco ou de ideao suicida, a ao junto a essas pessoas no apenas uma estratgia que
faz sentido - trata-se de uma resposta necessria a um srio problema de Sade Pblica, considerando o
enorme sofrimento a ser evitado, o beneficio s pessoas e famlias, o aumento da efetividade dos
11
programas de sade, e a diminuio dos custos mdicos e das perdas trabalhistas e sociais das tentativas e
do suicdio consumado.
O trabalho com populaes de risco de mdio ou longo prazo favorece a identificao de casos de
risco iminente ou de curto prazo, permitindo que medidas psico-scio-educativas e estratgias
teraputicas ou de interveno (preveno terciria) sejam indicadas. As instituies que lidam com
populaes em risco devem treinar agentes locais para utilizar sistemas j desenvolvidos para
identificao e encaminhamento dessas pessoas.
A ideao suicida freqentemente compartilhada pelo sujeito com familiares, profissionais de
sade, amigos, entre outras pessoas. Mesmo quando a pessoa em risco no o expe diretamente, via de
regra, revela tais pensamentos quando perguntada diretamente. Infelizmente, ainda perdura o tabu e o
mito de que, se falarmos abertamente sobre o risco, estaremos induzindo a pessoa ao ato. Exatamente o
oposto. Falar abertamente um passo absolutamente necessrio para superao mais rpida e segura da
situao de risco. Contudo, as pessoas no se sentem preparadas para ouvir este tipo de demanda e
temem a responsabilidade resultante desse tipo de interao. O resultado que tais assuntos so
rapidamente abortados e a pessoa em situao de risco segue sentindo-se isolada, incompreendida e
abandonada a sua sorte (WAssERMAN, 2001).
Eis a a importncia de preparar pessoas nas instituies para lidarem com tais situaes. Escolas,
empresas, hospitais e clnicas podem lanar mo de mtodos de disseminao de conhecimentos e
treinamento para agentes de preveno (professores, por exemplo) e para profissionais de sade em geral,
promovendo a identificao precoce desses casos. Agentes locais podem oferecer os primeiros cuidados
de apoio e fazer encaminhamentos para avaliao, interveno e conteno da crise, e subseqente
tratamento na comunidade.
MODELOS DE PREVENO TERCL4RIA DO RISCO DE SUICDIO
Entende-se por preveno terciria todo tipo de tratamento empregado para reverter urna condio
ou um quadro mrbido instalado, de natureza biolgica ou psicolgica. Em geral, tal procedimento
requer a atuao de algum profissional especializado (mdico, psiclogo, etc.), e o foco do trabalho
incidir sobre o indivduo acometido pela condio que gerou a interveno. Enquanto a preveno
primria focaliza a preveno do risco e a preveno secundria a preveno do dano, a preveno
terciria focaliza a conteno de dano e reverso do quadro.
Em relao ao suicdio, a preveno terciria est voltada para situaes nas quais o sujeito
identificado est em risco, que pode ser iminente, de curto, mdio ou longo prazo. Nos referimos ao
tratamento de casos de risco iminente ou de curto prazo como interveno em crise (IC). Nela, visamos,
em primeiro lugar, prevenir as conseqncias mais danosas do risco para, em um segundo momento,
encaminhar o sujeito para aprimorar sua capacidade de enfrentamento das dificuldades e de superao das
vulnerabilidades que compem o risco de mdio ou longo prazo (psicoterapia). Ou seja, o tratamento de
pessoas em crises pode a ser entendido como uma tarefa em dois tempos. O primeiro, a IC, que tende a
12
a
ser breve (semanas a poucos meses) e visa, entre outras coisas, a lidar com as questes mais imediatas da
crise, a ajudar a pessoa a retomar seu nvel de funcionamento anterior fase .aguda da crise, a identificar
os aspectos centrais de sua vulnerabilidade e a mobilizar-se para iniciar um processo de superao de
destes (e assim prevenir crises futuras). A IC geralmente seguida por uma psicoterapia para consolidar
os ganhos da IC e lidar com as condies mais estruturais da personalidade que geraram a vulnerabilidade
a crises.
A seguir, abordaremos este tpico comentando as duas situaes mais frequentes o paciente pode
ser trazido ao tratamento por estar ativamente com ideao suicida ou ter feito uma tentativa (tratamento
que se configura como uma IC), ou o risco de suicdio pode ocorrer a algum que j est em tratamento
psicolgico ou psiquitrico por outros motivos.
O risco imediato na interveno em crise e na psveno tentativa de suicdio
Na interveno em crise, o risco de suicdio identificado, geralmente, pela presena de ideao
suicida ou planejamento de atuao suicida aos quais se associam outros indicadores correlatos do risco
de suicdio. Entre estes indicadores destacamos os seguintes: impulsividade, prejuzo na capacidade de
avaliar conseqncias, envolvimento com situaes de violncia (tanto no papel de vitima quanto de
agressor), relacionamentos afetivos altamente I conflitivos, uso de lcool ou drogas, instabilidade de
humor, desesperana, depresso e transtornos de personalidade. Tais correlatos do risco tendem a ser
acompanhados da ausncia de fatores de proteo (auto-estima, identidade consolidada, suporte familiar,
rede social de apoio, relaes afetivas estveis, expectativas futuras positivas, estabilidade emocional etc).
Nesses casos, a interveno em crise procura evitar a ocorrncia ou a reincidncia de uma ao de auto-
extermnio, pela interveno na fase crtica da crise (TAVARES, 2004a).
Um caso particular de interveno em crise a psveno na tentativa de suicdio. A psveno
refere-se atuao do profissional de apoio aps uma tentativa de suicdio que no teve o bito como
desfecho. A ideao suicida atual e a tentativa de suicdio passada so alguns dos melhores preditores de
novas tentativas ou do suicdio consumado; requerem, portanto, ao preventiva imediata. Aps uma
tentativa, comum que a famlia reaja, dando mais ateno ao sujeito da tentativa, podendo criar nele a
sensao de que agora tudo ser diferente. Nestas situaes o sujeito e a famlia podem deixar de
perceber a importncia do apoio profissional especializado para superar a crise e para trabalhar com as
questes que o predispuseram ao risco. Na medida em que o tempo passa, as relaes comeam a
retornar ao "normal" e o sujeito percebe estar nas mesmas condies que o conduziram tentativa de
suicdio. Ento, o risco de uma nova tentativa pode se elevar - o que tende a ocorrer no primeiro ano
aps a primeira tentativa, em geral, perto do terceiro ms aps a tentativa anterior. Estudos mostram que
as taxas de repetio das tentativas so de 10% para os primeiros trs meses, 15% para os primeiros seis
meses; at 20% para o primeiro ano, e at 50% para os primeiros dois ou trs anos (BOEGERS & SPIRrTO,
2003; CASs0RLA & SMEKE, 1994; FREMOUW e cols., 1990). Quando esses casos no so atendidos,
resultam em maior sofrimento e maiores riscos para o sujeito e seus familiares. Corre-se tambm o risco
13
de perdas si glu ficativas ou irreparveis (perda de relacionamentos ou de um emprego, perdas resultantes
de comportamento impulsivo ou de prejuzo na qualidade do julgamento etc.). Nestes casos, comum a
recorrncia da tentativa, o risco de danos fisicos e psicolgicos permanentes ou a prpria morte. Tais
situaes, via de regra, resultam em maiores custos para , os servios de sade. Quando se propaga o
custo, tambm se propaga o sofrimento, e vice-versa.
Portanto, considerando o risco de suicdio, temos, como foco reconhecido de preveno terciria, as
pessoas que, independente de terem uma condio psicopatolgica reconhecida, tenham ideao suicida,
inteno explcita de se matar ou histria de atuao suicida ou ainda, que demonstrem estar em uma
situao limite e dem indcios de no estarem suportando a carga emocional ou de estresse (TAvARES,
2004a). Em um momento de crise aguda, uma pessoa que estava vivendo uma situao de perda
significativa comunicou seu risco com a seguinte fala: "no sei se vou superar isso dessa vez". O
profissional, reconhecendo a vulnerabilidade dessa pessoa a perdas passadas e a dificuldade dela para
super-las, corretamente investigou, confirmou e pode intervir em um processo de elevado risco de
suicdio. A maioria dos casos como esse passa desapercebido, vindo tona somente quando o sujeito de
fato faz uma tentativa. Comparado ao risco de algum tentar se matar pela primeira vez, as pessoas em
crise ou que tm a inteno suicida esto em risco de fazer uma tentativa. E aqueles que j tentaram
apresentam maior risco de realizar uma nova tentativa. necessrio conhecer meios de avaliao
detalhada do risco de curto prazo, assim como na HeARTS, instrumento que auxilia o clnico fazer o
levantamento da Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio (TAVARES, 2004c). Isso
permitiria oferecer acompanhamento adequado a essas pessoas, pois o alto risco dessas situaes requer
avaliao cuidadosa e uma estratgia de ao dirigida imediata.
Estudos recentes demonstram, nos casos de risco de suicdio, a incidncia de eventos de vida
adversos, na infncia e posteriormente, gerando vulnerabilidades e dificuldades interpessoais ao longo da
vida. Os eventos de vida na infncia mais comumente associados ao suicdio so a negligncia, violncia
e abuso fisico e sexual (BERGEN e cols., 2003; WAssERMAN, 2001). Os eventos estressores atuais
incluem dificuldades de relacionamento (conflitos, violncia), problemas financeiros, perdas
significativas (por morte ou separao), doenas graves, problemas com a lei, entre outros (CAVANAGH,
OWENS & JOHNSTONE, 1999).
Algumas caractersticas de personalidade provocam condies estressoras ao longo da vida e
tambm podem indicar risco para o suicdio. Elas incluem a impulsividade, a instabilidade das relaes
objetais2 , a distoro da imagem de si e do outro, problemas de auto-estima e auto-imagem, e o uso de
defesas primitivas, marcadas pela ciso e pela projeo, entre outras caractersticas. O objetivo da
interveno em crise minimizar as conseqncias do contexto atual e os riscos futuros, diminuir o risco
2 Termo que designa a maneira como as pessoas intemalizam as relaes reais, ou seja, (1) as imagens (representaes), que elaboram internamente ao longo
de suas vidas, de si mesma e de pessoas (figuras) significativas e (2) a natureza ou qualidade das relaes internas entre estas representaes de si e de figuras
significativas em suas vidas. As imagens e relaes inconscientes predominantes cobrem ou condicionam a forma das pessoas se relacionarem no cotidiano e
determinam os conflitos tpicos e as dificuldades mais marcantes que as pessoas tm As relaes objetais so inferidas a partir do padro predominante de
relacionamentos e conflitos que a pessoa tende a estabelecer na realidade, os quais, via de regra, relaciona-se a suas principais dificuldades e sintomas.
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intempestivas ou comportamentos extremados sem adequada avaliao de conseqncias. O
monitoramento do risco um dos procedimentos necessrios no acompanhamento destes casos.
Em nossa experincia, acompanhando estes pacientes ao longo dos anos, percebemos que a
tentativa impulsiva muito freqente e se apresenta como resultado dessas caractersticas de
personalidade, requerendo apenas um estressor para precipitar a crise e a oportunidade, ou seja, a
facilidade do alcance ao mtodo de auto-extermnio. A labilidade emocional, a facilidade da distoro da
situao, o prejuzo do julgamento, a impulsividade e a agressividade, aliados oportunidade (acesso. ao
mtodo) predomina na maioria das tentativas que temos acompanhado. , portanto, necessrio que os
profissionais de Sade Mental estejam preparados para reconhecer estas caractersticas como indicadores
de risco. tambm necessrio que estejam preparados para desenvolver um plano de tratamento que
incorporem medidas de proteo e de cuidado adequadas ao caso em particular. Por exemplo, no
desqualificar o sujeito em risco porque ele tem traos histrinicos e tende a ser dramtico e exagerado.
Tais situaes so momentos preciosos para o trabalho de elaborao, simultaneamente, da
vulnerabilidade ao risco e da dramaticidade que usa para impactar os outros. Afinal, pessoas com estas
caractersticas tambm tentam o suicdio e tambm efetivamente se matam.
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