Clase n2 del 21 agosto

TIPO DE EXAMEN FISICO QUE SE HACE EN LA ATENCION NEONATAL

Un embarazo normal debiera llevar de 38 a 41 semanas de gestacin, pero existen una tabla
para evaluar a los recin nacidos, son tablas normada por el ministerio de salud.
Decimos que un recin nacido es de termino, en cuanto a gestacin, cuando tiene de 38 a 41
semana. Entonces para poder calcular la edad cronolgica, consideramos el nmero de
meses a partir desde la semana que naci, si est entre las semana 38 a 41. Y si es de pos-
trmino igual, si tiene 4 semanas tiene un mes, si tiene 8 semanas tiene 2 meses, y si tiene
12 semanas, tiene 3 meses. Pero hay un concepto que utilizamos mucho en neonatologa, y
es para clasificar a los recin nacidos pretermino, y a esos lo conocemos como prematuros.
Los RN de pretermino son meno0res o iguales de 37 semana de EG, y del punto de vista
semiolgico se considera una cifra cerrada de 40 semanas de EG para contemplar el
termino. Para poder calcular la edad corregida.
Para poder calcular la EDAD CORREGIDA vamos a contemplar NO entre 38 y 41
semanas, SINO en 40 semanas, cifra cerrada. Si un RN pretermino es menor o igual a 37
semanas, EJ: tenemos un RN de 32 semanas de edad gestacional, para poder valorar la
curva de crecimiento, la curva de peso, curva peso/edad, curva peso/talla. Nosotros vamos a
tener que los prematuros considerar la edad corregida y no la edad cronolgica, porque
ellos vienen en condiciones de inmadurez por lo tanto en el primer ao de vida los
consideramos con las condiciones de inmadurez. Entonces debemos hacer una funcin
matemtica :
Si debiera tener 40 semanas como termino, y esta guagua naci de 32 semanas, entonces
40 32=8. Esto lo divido por 4 (que equivale a un mes), resultado es 2. Entonces yo a esta
guagua lo evalu con dos meses de desfase. entonces en las tablas de crecimiento, esta
guagua que naci con 32 semanas y naci hace 3 meses cronolgicamente, debiera ver 3
meses, pero como fue prematuro, lo veo con un mes. Le resto los 2 meses que le faltaron
para madurar.

* TODOS LOS RECIEN NACIODOS PRETERMINO SE EVALUAN EN RELACION A

EDAD CORREGIDA Y NO A EDAD CRONOLOGICA.

Si el nio es de trmino, yo cuento cuantos meses tiene de nacido para verlo con edad
cronolgica. Si es prematuro, tengo que hacer esta operacin para poder restar ese valor que le
falto a la condicin de madures. * Se entender ms claro cuando veamos las tablas *

EL EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

Es necesario hacerlo junto a los antecedentes obsttricos para orientar derivacin, diagnostico y
tratamiento. Entonces cuando hacemos el examen fsico generalmente nos vamos a basar en la
anamnesis remosta y actual o prxima, la anamnesis remota seria la historia clnica que
antecede este evento, en el caso de recin nacido corresponder a la historia del embarazo, las
condiciones del embarazo, que incluye los antecedentes maternos y los antecedentes fetales mas
los antecedentes placentarios. Y por supuesto que juntando esta conexin de antecedentes
mrbidos de la madre y del feto nosotros podramos clasificar, y se clasifica los embarazos de
ALTO RIESGO OBSTETRICO, mientras tenga la posibilidad de ser prematuro, tenga la
posibilidad de venir con dao, tenga la posibilidad de no estar creciendo dentro del tero, de
que la ponderacin del peso no sea la que corresponde al del crecimiento que tenga, del
crecimiento ceflico anormal, y esto sea que no crezca la cabeza o que crezca demasiado.

El primer examen se realiza en la atencin inmediata, recibimos a pajarito x y lo evalan en la

sala de post-parto, donde tuvo la primera ventilacin, en que condicin fue el parto, que
condicin de ventilacin tuvo. El segundo examen dentro de las primeras horas de vida, y el
tercer examen habamos dicho que iba a ser previo al parto.

EXAMEN INMEDIATO

Este es el que vamos hacer en la sala de parto, va depender de los protocolos de los centros
asistenciales, ej: en la clnica afta este examen se hace en el post quirurguico porque tienen
habilitado una sala de pots-parto.

El examen inmediato verifica la recuperacin ante el estrs del parto y la capacidad de

adaptacin a la vida extrauterina mediante la aplicacin del test de apgar, se identifican las
anomalas graves y malformaciones congnitas mayores que requieren atencin urgente, se
realiza la antropometria y dentro de esto los rasgos mas importantes, el peso, la talla y la
circunferencia craneal.

** El peso es importante, por un lado por la nutricin que tiene que ver los procesos
metablicos, si se concretaron todos los proceso metablicos, pero lo ms importante es que
hay una alta relacin entre el peso de nacimiento y el estado inmunolgico del recin nacido,
por lo tanto, a menor peso de nacimiento, mayor riesgo de morbimortalidad.

La talla nos interesa porque nos da la proporcin de crecimiento armnico en los desnutridos,
ej.: una ponderacin de talla demasiado amplia y un peso que no corresponde, nos hace pensar
en un grado de desnutricin, pero nos da un vector importante de que hay un proceso de
crecimiento que metablicamente debera estar bien dotado pero a lo mejor no est equilibrado
el proceso metablico, porque no engorda. Entonces ah decimos la cantidad de carbohidrato de
la madre, la cantidad de protena de ingesta de la madre, la cantidad de grasa, nos van a dar
desproporcin en relacin al peso y la talla.

La circunferencia craneana va en proporcin a que es una cavidad que en una primera etapa
es deformable, entonces debemos tener la proporcin de crecimiento, y esta proporcin
ajustarla a las condicin normales de todo recin nacido. No solo nos fijamos en relacin a la
circunferencia craneana a que tenga la medida exacta, sino que sea regular, si yo hago un
cuadrante en los recin nacidos, debiera darme porciones iguales, porque hay algunas
deformaciones craneanas que tienen que ver con un grado de retardo mental o con alguna
condicin de menos cantidad de sustancia blanca en relacin a sustancia gris, o viceversa. Ej.:
estn los nios que son BRAQUICEFALO y PALIOCEFALO, son los tpicos cabezones, que la
formacin del oxipucio no la tienen y tienen plana la cabeza, entonces el dimetro les da en
condiciones normales, pero la forma de la cabeza es patolgica. Los braquicfalos son los bebe
que tienes achatados a los lados y larga la frente muy grande y hay otros que tienen un
despliegue de frente muy amplio y atrs son planos, y algunos lo atribuyen al posicionamiento
en las salas de neonatologa, en incubadoras y algunas son deformaciones que se ven en esta
primera etapa. Si la cabeza venia asi, en esta evaluacin va a ver que hacer un seguimiento del
patrn de cambio de la conducta contenedora a la flacidez o al hipertono. Alguno tienen la
cabeza ms chica que son los microcfalos y cabezas grandes que son macrocfalos.

No nos preocupa por la forma de la cabeza esttica, nos preocupa porque estn asociado a
flacidez y trastornos, porque teniendo menos masa enceflica en trminos de sustancia blanca
que tenemos conexiones motoras y sust gris en la cual tenemos todas las conexiones cerebrales
superiores, por lo tanto tiene que ver con el tono y la calidad de respuesta de la actividad
motora.

Edad gestacional, en una ficha clnica de un paciente RN van a ver la edad gestacional que se
evala a partir de la fecha de la ultima regla, de all se evala todo, en la ecografa, en el
control del permetro, vamos a ver la fecha de la ultima regla.

Van a ver dos fechas una que est en relacin a la madre con la fecha de ltima regla. Y otra
que es una evaluacin gestacional que vamos hacer al recin nacido. Que debieran ser
coincidentes, son por separado, una lo hace el gineclogo y la otra el neonatologo.

TEST DE APGAR

Test de evaluacin donde se consideraran estos parmetros, es simple, va de 0 a 2.

Evala la frecuencia cardaca, esfuerzo

respiratorio, tono muscular, irritabilidad
refleja, y el color.

Es un test que evala la adaptacin posnatal,

porque incluye los cambios ventilatorios y
circulatorios que ocurren del paso de la vida
intrauterina a la extrauterina.

La frecuencia cardiaca es clara, aqu auscultamos al RN y contamos cuantas sstoles tiene, si

tiene sstole tiene que tener distole. Va a obtener 1 punto, si el conteo de la FC es menor a 100,
y va a obtener 2 puntos si es mayor a 100.

El esfuerzo respiratorio, es un parmetro cualitativo y est en el esfuerzo que tiene la guagua

para emitir el llanto. Lo que se evala aqu es el esfuerzo respiratorio para hacer vibrar las
cuerdas vocales, y nos interesa el tiempo que dura y la magnitud del volumen de emisin de
voz. Si este est ausente tiene 0 puntos, si el llanto es dbil e irregular, llanto suave tiene 1
punto, y el llanto vigoroso que inunda el espacio, tiene 2 puntos.
Tono muscular, si tiene flacidez total quiere decir que no va haber actividad motora voluntaria
en las extremidades y el cuerpo toca toda la superficie donde est apoyado, y si yo lo levanto
desde la espalda las extremidades penden sin actividad voluntaria. Si es dbil e irregular quiere
decir que si yo elevo al RN, podra hacer una respuesta de contencin o de hiperextension en
forma refleja con apertura total de las manos. Si esta respuesta es dbil e irregular si la guagua
genera algn tipo de acomodacin tiene 1 punto, y si los movimientos son activos a la
movilizacin o a la respuesta de alejarse de un estimulo tctil tiene 2 puntos.

Irritabilidad refleja es la respuesta a estmulos, esta guagua esta estresada por que todo es
estimulo, estaban contenidas en un centro lquido donde no haba luz, estaban moderados los
decibeles del sonido, no tenan tacto, no respiraban, no coman, ahora todo es extrao. Si RN no
responde a estmulos, 0 puntos, si RN solo responde a muecas, si lo frotan enrgicamente y solo
se queja tiene 1 punto, y si tiene un llanto de respuesta a cualquier desacomodacion tiene 2
puntos.

El color,

El puntaje total es de 10, el test de apgar se toma al minuto de haber nacido y se realiza una
segunda evaluacin a los 5 minutos de haber nacido, si tuviera duda el neonatologo podra
realizar una tercera evaluacin a los 10 minutos. Debieran tener puntaje de 10, pero Todas los
RN pierden un punto en el color, no hay guagua que nazcan rosada, y porque? Si recordamos
que la resistencia vascular se disminuye la pulmonar, y aumenta la resistencia vascular
perifrica lo que provoca que caigan a una vasoconstriccin, y esta guagua de venir a 37 grados
caen a una temperatura ambiental de 27 o 28 grados. Por lo que les genera un cambio brusco de
temperatura, entonces se produce la vasoconstriccin y nacen con extremidades cianticas.

Entonces el puntaje generalmente que se considera ptimo es de 9.

Un puntaje menor a 7, es una asfixia neonatal.
Un puntaje menor a 3, es muerte del RN.

En el examen posterior que se realiza a las 12 horas de vida, se valora un examen fsico
general, un examen fsico segmentario, y se realiza el examen neurolgico donde se ve la
actitud y tono muscular, y vamos a ver la actividad refleja primitiva o reflejos primitivos.
Veremos test de moro, prehencin palmar y plantar, de bsqueda, succin, marcha automtica,
lando* (no se entiende) galan *

RIEGO DE MORBIMORTALIDAD NEONATAL

Est en funcin del peso de nacimiento y la edad gestacional, entonces tenemos que hacer una
relacin con una tabla, donde viene la edad gestacional y el peso de nacimiento.

Clasificacin oficial de EG

Pretermino, menor o igual a 37 semanas.

De trmino entre 38 y 41 semanas.
Pos-termino, igual o mayor a 42 semanas.

** hay casos de pos-termino, y son de mayor riesgo que los de pretermino.

MEDIOS DE EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL.

La EG se puede evaluar

En condiciones prenatales con la FUR, ecografa precoz, (OJO, si pasado las 8 semanas
no hay latidos, se llama gestacin anembrionaria, es decir, el embrin no esta vivo.)
Antes se usaba tambin la altura uterina, para saber el tiempo de EG, se tomaba del
borde del pubis hasta el ombligo entonces que tanto va creciendo, era la EG.
Los movimientos fetales se evaluaban en trminos que la matrona generaba
movimientos tctiles sobre el abdomen y la guagua generaba algunos movimientos, de
la magnitud visual del movimiento era que tanta semana tenia, a mayor semana, mayor
evidencia de movimiento fetal,
latidos cardiacos fetales, son mayores a 100, cuando bajan a menos de 60 quiere decir
que la guagua esta con sufrimiento fetal. Por lo que necesita una cesrea de urgencia
para poder reanimarla.

Evaluacin del RN
La U. catlica hicieron un seguimiento de en la unv. En el hospital clnico en todos los nios
nacidos e hicieron el cotejo de antecedentes y formaron la tablas que ahora estamos usando y
es el mtodo de usher, el que quedo seleccionado, se hizo una adaptacin y este es el que
evala.
Pliegues plantares debieran estar en toda la planta para ser un nio de termino, solamte
se ve adelante y el taln se ve en punta y sin pliegue, quiere decir que es menor de 37
semanas. Si tiene los dos tercios tiene entre 37 y 38 semanas.
Ndulo mamario, si mide 2 mm es menor de 36 semanas, si mide 4 mm es de 37 a 38
semanas. Y 7 mm debe medir el botn mamario para ser de trmino.
El cabello, si solo tiene pelusas es menor a 36 semanas, si tiene fino sedoso, pero en
toda la cabeza tiene entre 37 a 38 semanas. Y si tiene grueso y mucho pelo, vienen con
pelo hasta en la cara, son de trmino.
Pabelln auricular, el cartlago es duro y es el que le da la forma a la oreja, los nios
que tiene cromosomias, este cartlago no lo tienen, entonces tienen la orejita blanda y
se le va hacia adelante. Es un rasgo de inmadurez. Si no tiene el cartlago, oreja
flexible es de menos de 36 semanas. Algo de cartlago y la orejita media hueca tiene de
37 a 38 semanas. Y con cartlago y que sea rgido, mas de 39semanas.
Testculo y escroto, si el escroto es pequeo sin arrugas y testculos en los conductos
inguinales, tiene menos de 36 semanas. Si tiene los testculos en los conductos
inguinales en posicin intermedia, ( el ascensor, uno se sube y el otro desciende) 37 a
38. Y si el escroto es grande rugoso y pigmentado, y los testculos estn en su bolsa es
un rasgo de madures. Obviamente en las mujeres no se ve esto.
Si tiene dos o tres rasgos en la lnea de madures, es de termino. Si no depender de en
donde tiene mayor cantidad de parmetros, ser la EG del bebe.

Entonces tendremos dos datos, uno que sea inmaduro fisiolgicamente o

neurolgicamente, y otra cosa es que tenga el tiempo de gestacin que corresponde, son
dos parmetros distintos. Uno es lo que tengo producto de la concepcin, el otro el tiempo
de concepcin que tengo.

Por un lado tendremos la edad gestacional en trminos de, pretermino, trmino, y

postermino. Pero vamos hacer una relacin, del peso de nacimiento y la edad gestacional.

Si el peso de nacimiento es el que corresponde a la edad gestacional segn la tabla

de crecimiento, es adecuado para la EG. (AEG)
Si es poco peso para la gestacin es pequeo para la EG. (PEG)
Si es mucho peso para la edad gestacional, va ser grande para la EG. (GEG)

Durante el embarazo se realizan por ultrasonido seriado, la ecografa ahora nos permite
saber el peso de nacimiento del RN. Al nacer se evala cotejando la EG, el peso, la
talla, el permetro craneano, el ndice ponderal en tablas especificas. Actualmente se
utilizan las tablas de juez (tabla de crecimiento intrauterino) que lo valida el MINSAL.

** lotearon todos los nacimientos, llegaron a la relacin de EG v/s peso de nacimiento

a todos los RN, y tiraron una lnea media en el percentil 50, entonces de todos los
nios que nacieron que quedaron en este rango, el 50 marco la media.

Dijeron todos aquellos RN que queden en relacin a la EG y el peso de

nacimiento entre el percentil 90 y el 10, son normales. Es decir son adecuados
para la EG.
Todos los que queden bajo el percentil 10 van a ser pequeos para la EG.
Todos los que queden sobre el percentil 90, van a ser grandes para la EG.

Nos vamos a preocupar del grupo, pequeo para la EG. Entonces de acuerdo a la tabla
nosotros vamos a tener RN de trmino adecuado, pequeos y grandes. Voy a tener
pretermino adecuado, pequeos y grandes. Y voy a tener RN postermino adecuado,
pequeos y grandes. Es decir a un lado clasifico de acuerdo a la EG, en termino
pretermino y postermino. Pero la relacin EG y peso de nacimiento me va dar RN
adecuado, pequeo y grandes.

Los RN bajo peso es el que pesa menos de 2500 gr al nacer. Por eso aveces los prematuros
no necesitan ventilacin mecnica o algn otro soporte, pero pesan menos de 2500 gr por
lo que no se le da de alta, por el riego de morbimotalidad o que se enfermen.

Los menores de 2500 gr, nos preocupan dos poblaciones. Por un lado son los pequeos
para la EG, y por otro lado son los prematuros, que no son lo mismo. Puedo tener un
prematuro adecuado o grande para EG.

Dentro de los pequeos para la EG, se clasifican en dos grupos un grupo que es asimtrico
morfolgicamente. Y otro que es simtrico. En que es asimtrico? Sabemos que los
prematuros son asimtricos en su mayora, si presenta mayor compromiso de peso que de
talla y permetro craneal , es decir la talla tiene un incremento como corresponde, el
permetro craneano tambin tiene incremento, pero el peso no se incrementa. Estos son los
desnutridos intrauterinos. (En la ecografa le miden el largo del fmur, y el permetro de la
cabeza).

El RN simtrico pequeo para la EG, son proporcionalmente pequeo producto de una

detencin del crecimiento en todos los sentidos, no hay aumento de talla ni de permetro
craneano y el peso tambin se ve estancado, esto puede ser por una causa gentica, como
la herencia, el papa o mama son bajos de porte.

La incidencia de los pequeos para la EG es entre 8 al 15 % de RN vivo en Chile. De

todos los nios nacidos en Chile, el 15 % es PPEG. Sean de termino pretermino o
postermino.

Estos nios tienen significativo mayor riesgo de muerte, hospitalizacin neonatal,

problemas metablicos, malformaciones congnitas, genopatas. En este caso la
morbilidad est relacionada con la desnutricin, hipoxia crnica que sufren dentro del
tero.

CAUSAS MATERNAS PARA TENER HIJOS PEQUEOS PARA LA EG

Esto se puede controlar en un embarazo de lato riesgo obsttrico, pasan a constituir un

grupo llamado ARO (alto riego obsttrico) lo que quiere decir que estas mujeres se
controlan un mayor nmero de veces, tiene un ciclado de mayor cantidad de ecografa y
nos importa el peso y crecimiento del feto.

Si la madre es pequea, el hijo ser tambin pequeo.

La gestacin mltiple, actualmente estn las inseminaciones, 3 ,4 hijo. Y
generalmete van a ser de pre-termino, de forma prematura.
Desnutricin materna, hacen tener RN PEG.
Enfermedades crnicas de la madre, hipertensin, diabetes mellitus.
Ingestin de drogas, nacen los RN con sndrome de abstinencia.
Nivel socioeconmico de la madre hace que sea un factor de riego para tener RN
PEG
Que la madre presente un sndrome hipertensivo del embarazo. Aumento del
volumen en el mismo continente, Tengo mayor cantidad de plasma que de
elementos figurados en la sangre por lo que el bebe se desnutre.
Alcoholismo, lo que hace que nazcan nios desnutridos.

CAUSAS PLACENTARIAS

Vellositis, en el utero hay una zona de implantacin de la placenta, y es una

zona rugosa que tiene tejido velloso y es all donde se implanta la placenta.
Lo que genera una mala implantacin cuando se tiene vellositis.
Torch, son 5 patologas de transmisin sexual, entre ellas la toxoplasmosis,
herpes simple, citomelanovirus y la rubeola (en el 1trimestre genera
vellisitis)
necrosis isqumica, necrosis por dficit de riego en los vasos placentarios.
 Insercin anormal de la placenta por una causa distinta ala vellositis, es decir
se puede insertar mal la placenta y se desplaza y empieza a crecer la guagua y
en vez de quedar arriba, queda al medio o abajo, el feto comienza a crecer
aplasta a la placenta y se auto asfixia.
Trombosis de los vasos fetales, son la va de conduccin del riego, se
trombosan. Hay pesonas que tienen patologas tromboticas dada por gentica.

CAUSAS FETALES

Que venga con una cromosomopata, un sndrome de down,

esprectrogolgenhard, cualquier trisomia no va dar un PEG.
Enfermedades metablicas fetales, hipofofenia, hipoanatremia,
Infecciones del feto, son poco frecuentes pero ocurren que cuando
tenemos a una paciente con cuadro infeccioso y est en gestacin, el
abordaje de antibiticos no puede ser muy amplio y ocurre que algunas
mujeres estn inmunodeprimidas, se refren de algo comn y el bicho
pase al torrente sanguneo, a eso le llamamos sepsis o septicemia, por lo
que si la presenta el feto se infecta igual. Y el feto deja de crecer o se
muere.
Causas fetales congnitas pos fertilizacin.

De que se enferman los PEG

Tienen mayor incidencia de asfixia perinatal, y a veces quedan con una patologa
que se llama hipertensin pulmonar persistente, recordar que en el tero hay una alta
resistencia pulmonar y cuando cortamos el cordn umbilical tiene que bajar la
resistencia vascular pulmonar para que pueda pasar la sangre al pulmn. En estos
nios donde son pequeos y tuvieron detencin del crecimiento ej. Los simtricos,
ellos quedan con una aumento de presin de la resistencia vascular y como el bobeo
va de izquierda a derecha, aumenta la presin en el pulmn.

Hipoglicemia por falta de reserva de glicgeno, no tienen el mecanismo

compensatorio del glucgeno y absorben inmediatamente la celula y quedan
desprovisto de azcar en la sangre.

Hipocalcemia, es de riesgo de morbimortalidad porque del circuito del calcio

depende la contraccin de las fibras cardiacas.

Poliglobulia, es decir de los elementos figurados, tienen exceso de glbulos rojos y si

estn infectados, tmbn de glob. Blancos, la relacin de 20% a 80% de plasma tienen
un hematocrito de 65%. Lo que quiere decir que tienen 65 de elem figurados y 35 de
plasma, generado por la hipoxia crnica pq la medula manda a producir mas glog
rojos para asi compensar el dficit de oxigeno.

Mayor riego de ictericia, manifestacin clnica por hiperbilirubinemia.

Hipotermia, con estos nios tenemos que usar la incubadora a 34,humedad sobre
44, 60% .

Estos nios tienen tendencia hacer enterocolitis necrotizante, si la razn es por ser
pequeo para la EG por un trastorno placentario, lo que ocurre es que a travs del
ombligo estn toda la nutricin a la va de riego portal y abdominal y de ah va a la
cava y pasa al corazn y luego lo manda a todo el cuerpo, ocurre en estos nios que
donde hay un corte en el tejido, comienza a ver un enlentecimiento en el volumen de
riego y se coagula la sangre y produce trombosis en los vasos del intestino, que era
donde estaba inserta la placenta. Lo que provoca que el intestino comience a
disminuir el peristaltismo y se necrosa, puede ser por trombosis o por mala motilidad
del vaso sanguneo. Lo que hay que sacar al RN y hacerle una operacin para evitar
una sepsis o torsin de intestinos lo que provocara no tener deposicin.

La morbilidad para los PEG est asociada a genopatas.