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DISTOCIA DE HOMBROS
Bob Gobbo, M.D.
Elizabeth Baxley, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
INTRODUCCION
En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del
nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del
neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y
salgan, pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro
anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal
del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la
pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros.
El ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin,
ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin
centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el
hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal
en forma efectiva.
DEFINICION
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Incidencia
Factores de Riesgo
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la
subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se
encuentra en posicin de flexin y los hombros en adduccin. Mientras el
instrumento se coloca en el vrtex fetal y se realiza la traccin, el vrtex es
traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin
(abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en
otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de hombro en
la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de
lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categora C)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
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comn. Raramente ocurre ditesis sinficial o rotura uterina, pese a que la
separacin sinficial y la neuropata femoral transitoria han sido asociadas con la
maniobra de Mc Robert6. (Categora C)
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la distocia de hombros estn la
parlisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos cuyos
expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se
recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente.
La parlisis de Erb es la ms comn y compromete las races nerviosas C5-6. La
parlisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos comn. A pesar que a la
distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por estas parlisis, la
posicin del feto en el tero puede contribuir a esta etiologa. 7
PREVENCION
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diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional
insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosoma cuando el parto
es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10
(Categora B) La induccin del parto ante la sospecha de macrosoma fetal en
mujeres no diabticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.11 (Categora A)
MANEJO
Anticipacin:
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una
distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y
ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados
acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar
qu es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de
la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una
chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn
disponibles. Se debe continuar el expulsivo hasta que el hombro anterior sea
visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen
factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.
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notificar al clnico de los intervalos de tiempo. La documentacin de las maniobras
usadas y la duracin de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clnico
a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no est funcionando.
Apoyo adicional
Un plan prediseado debe identificar a los miembros del equipo que estarn listos a
responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un mdico de
familia o un obstetra, un pediatra o neonatlogo(a), una o dos enfermeras(os)
obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados
especiales. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales
deber ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En
centros grandes ste ser un(a) neonatlogo(a), mientras que en hospitales
pequeos este personal ser un mdico de familia, pediatra u obstetra. En algunas
reas rurales, puede ser un mdico emergencista o un mdico de consultorio o
casa. El staff de anestesistas ser llamado para administrar medicamentos si fuera
necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe
estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la
sala de partos. Esto puede involucrar la preparacin de una lista de prioridad de
individuos con quien comunicarse, y puede lograrse en parte a travs de una hoja
general titulada con Cdigo D: Labor de Parto y Expulsivo u otro nombre
apropiado que muestre que hay una emergencia obsttrica.
Reduccin de Maniobras
El clnico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de
partos, as como ordenar el uso del cdigo de paro cardiopulmonar. Es importante
que todo el personal escuche las direcciones que se estn dando y que todos ellos
acten como un equipo para tratar la emergencia. La persona que esta registrando
los acontecimientos o eventos tambin debe registrar el tiempo. El conocimiento de
su duracin es esencial, de manera que si una maniobra no tiene xito despus de
un tiempo razonable se deber intentar otra maniobra.
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valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin
de hombros. 14 (Categora C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben
Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda
con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan
prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal
especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un
personal de anestesia que asegure que la medicacin apropiada estar disponible
en forma inmediata.
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ayuda la demostracin previa a los miembros de la familia.
La presin suprapbica manual externa debe ser intentada por un asistente por
aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse
sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo CPR, de manera que
el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln
permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente
sobre la parte posterior del hombro fetal. El clnico que atiende el parto debe dirigir
al asistente hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presin puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se
produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar
inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es
apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin, daando
potencialmente al feto y la madre.
Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano
oblicuo y debajo de la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las
maniobras de Rubin o de Wood.
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de una mano en la vagina detrs del hombro anterior del feto y empujar el
hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta presin
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En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo
as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto
entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.
La maniobra de todas las cuatro puede ser difcil para una mujer que esta fatigada
o que est limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el
catter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerir
asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto compresin
(entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia
epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la
realizacin de la maniobra de todas las cuatro posiciones, en caso de requerirse
posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la
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educacin prenatal.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El
tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los procedimientos usados.
2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento ceflico seguido por el parto por cesrea involucra
girar la cabeza fetal hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido),
luego flexionando la cabeza y empujndola nuevamente hacia el canal del
parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesrea. La toclisis puede ser una
ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el re-
posicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para
realizar la cesrea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe
intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado
(pinzado) y cortado.
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3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestsico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.
Esta tcnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un
caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequea
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con
anestesia general y se les realiz parto por cesrea. En estos casos el
cirujano rotar al recin nacido trans-abdominalmente a travs de la incisin
de histerotoma, permitiendo la rotacin de hombros, la cual es muy parecida
a la maniobra del tornillo de Woods. La extraccin vaginal es entonces
completada por otro clnico25 (Categora C).
5. La Sinfisiotoma
DOCUMENTACION
La documentacin sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en
las maniobras realizadas y en la duracin de los acontecimientos. Trminos como
distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca informacin acerca del
cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentacin tambin debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de
la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una
parlisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qu brazo ha sido
impactado contra el pubis y en qu brazo se han realizado las maniobras para
removerlo.
RESUMEN
La distocia de hombros es un evento relativamente comn y peligroso, pero es difcil
de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores
antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipacin y preparacin. En
aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
maniobra cabeza y hombro para continuar el parto hasta que el hombro anterior
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sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un
Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El
manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una gua para memorizar y un esquema estructurado
para la accin que es til en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lgica y con calma.
La prctica en un maniqu es una ayuda esencial para los clnicos que suelen
encontrar esta emergencia obsttrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la
secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clnicas y por un
buen juicio del clnico.
CATEGORIA A.
La induccin del trabajo de parto por una sospecha de macrosoma fetal en mujeres
no diabticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11
CATEGORIA B.
CATEGORIA C.
No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamao fetal por la altura
uterina, palpacin o ultrasonido.2,3
Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una
tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15
12
una secuencia lgica y pausada.18
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