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Demande daide au logement 10840*06

Merci de complter galement Art. L.542-1 et suivants, L.831-1 et suivants du code de la Scurit sociale
un formulaire de dclaration de situation. Art. L.351-1 et suivants du code de la Construction et de lhabitation

Merci de rappeler votre identit


Nom de famille :________________________________________ Prnom : __________________________________________
(nom de naissance)
Nom dusage : _______________________________________________________________________________________________
(facultatif et sil y a lieu)
Date de naissance :

Numro dallocataire (si vous en possdez un) :.......................................


Numro de scurit sociale :
Adresse du logement pour lequel vous demandez laide : n_____ Type de voie (rue, boulevard, ...) : ____________________________
Complment : _______________________________________________________________________________________________
Code postal : Commune : _____________________________________________________________________
Numros de tlphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : ________________________________________ @ ____________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?
Ce logement est-il votre rsidence principale ? oui non

Lallocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)


Vous tes tudiant
Bnficiez-vous dune bourse dtudes attribue sur critres Bnficie-t-il(elle) dune bourse dtudes attribue sur
sociaux ? oui non critres sociaux ? oui non
Nom et adresse de lorganisme qui la verse :______________ Nom et adresse de lorganisme qui la verse : ______________
_________________________________________________ _________________________________________________
Date dattribution de la bourse : Date dattribution de la bourse :
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement
pour des raisons professionnelles ?
oui non. Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur _________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire _________________________________________________________________________________
Vous tes locataire ou rsident dun foyer
Rsidez-vous en foyer, maison de retraite, rsidence universitaire, ... ? oui non
Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ? oui non
Vous navez rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques.
Etes-vous locataire ? oui non
Avez-vous un lien de parent avec le propritaire, y compris par lintermdiaire dune socit ? oui non
Si oui tes-vous, vous-mme ou votre conjoint ou concubin ou pacs ou lun de vos ascendants (pre, mre, grands-parents) ou
descendants (enfants, petits-enfants), propritaire ou usufruitier de tout ou partie du logement, y compris par lintermdiaire
dune socit ? oui non
Si oui, indiquez le total des parts de proprit ou dusufruit ainsi dtenues par vous-mme ou vos proches (en pourcentage) : %
Etes-vous log(e) par votre employeur ? oui non
Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques. S 7156 c - 11/2013
Emplacement rserv
Date de la demande

DAL
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2 Demande daide au logement
Vous tes propritaire
Avez-vous emprunt pour acheter ou faire construire ? : oui non
Avez-vous emprunt pour raliser des travaux daugmentation de la surface habitable ? : oui non
Avez-vous emprunt pour raliser des travaux damlioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de
cuisine ou de salle de bains) ? : oui non
Si oui, nature des travaux : ___________________________________________________________________________________
Autre cas (prcisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________
Surface totale du logement : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non


Si oui, depuis quelle date ? Surface totale loue : m2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ? oui non
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit
physique des occupants ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement :
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m3.

Dclaration sur lhonneur du demandeur daide au logement


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints.
A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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3 Demande daide au logement

Pour que votre dossier soit trait rapidement :


Informations rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
pratiques noubliez pas de complter une dclaration de situation

! Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de
confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du
30 janvier 2002).

Pices joindre votre demande

En fonction de votre situation... ...vous devez fournir

Vous tes locataire ou rsident dans un foyer lattestation de loyer ou de rsidence faire complter,
dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.

Vous tes propritaire et vous remboursez le(s) certificat(s) de prt(s) tabli(s) par votre (vos)
un ou des prts pour la construction, organisme(s) prteur(s) comprenant le tableau
lacquisition, lagrandissement ou damortissement.
lamlioration de votre logement

Vous tes propritaire et vous remboursez lattestation du notaire faisant apparatre


un viager ou des chances de location-vente les caractristiques de lopration.

La prime de dmnagement

Quelles conditions remplir pour en bnficier ?


Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu
entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a
atteint ses 2 ans.
Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier.
Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement.

Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,


joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.