FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Setyo Prayogo

NIM :
Tanggal Praktek : 25 30 September 2017
Pengkajian : 26 September 2017 pukul : 8.00 WIB

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 26 September 2017 pukul : 8.00 WIB di
ruang P Elang I Jantung lama (Putra) Rumah Sakit Karyadi secara alloanamnesa atau
autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 47 thn
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir: SMTA
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : taman Kumudasmoro II/10, SMG barat
No. RM : C528190
Tanggal Masuk : 22 September 2017
Jam : 12.00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.O
Umur : 44 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir: SMU
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : taman Kumudasmoro II/10, SMG barat
Hub dg pasien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Sesak napas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSDK pada tanggal 22 September 2017 melalui IGD
dengan keluhan 1 minggu ini pasien mengeluh sesak napas, sesak napas
bertambah berat saat pasien jatuh dari tidur terlentang/ mendatar, pasien
tidur duduk, batuk (+) dan pasien badanya lemas, oleh dokter yang
memeriksa pasien dianjurkan untuk dirawat. Kemudian pasien
dipindahkan ke kamar P Elang I jantung lama (putra). Pada saat
pengkajian pada tanggal 25 September 2017 pasien mengatakan masih
 sesak napas, ada batuk dan tampak lemas, klien mendapat terapi O2 sim
nasal kanul, RL 20 tpm, Furosemid 4 gr/ 12 jam intra vena, terapi peroral
ISON 5 g/ 8 J, terapi peroral spiwnlacton 75 mg/24 J, terapi peroral
cardesaton 8 g/ 24j.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit
jantung, tidak ada riwayat TB paru, tumor
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang dialami
oleh pasien
5. Genogram

Tn. J

Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 saudara. Pasien memiliki 4 orang anak

dan pasien tinggal bersama anak terakhir.

Keterangan : X : meninggal
: perempuan
: laki-laki
: pasien laki laki
: tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala koma glasgow : V :5 M: 5 E:3
TB/BB : 169 cm/ 72 kg
Tanda tanda vital : Nadi : 89 X/menit , Temp : 36,4C, RR: 32 x/menit,
TD : 120/70 mmHg
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : ada
b. Riwayat penyakit Pernafasan : tidak ada
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya: tidak ada
d. Kebiasaan merokok : Tidak merokok
e. Batuk : pasien batuk
f. Sputum : tidak ada
g. Penggunaan alat bantu : tidak ada
h. Lain- lain :pasien terpasang selang oksigen
 Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang
- Warna kulit : tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada lesi
- Terdapat luka post operasi : tidak terdapat luka
- Terpasang WSD : Tidak terpasang
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : simetris,
- Pergerakan dada : tidak teratur
- Frekuensi dan irama pernafasan : 32 x/mnt
- Pola nafas : irreguler
- Retraksi : tidak ada
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : normal
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada cairan pada paru kanan
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas :
Vesikuler
- Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
a. Palpasi : tidak terasa nyeri pada ulu hati
b. Nyeri dada : tidak ada nyeri pada dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak kterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : tidak tampak
- Pulsasi katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 32 kali/menit
Ciri denyutan : Pulpus Anarkot
Irama : Irreguler
Isi nadi : lemah
Arteri karotis : teraba
- Ictus cordis : teraba
- Ekstremitas : tidak edema
- Kulit : hangat
- Capillary refill : 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : pekak
- Batas jantung: Normal
 d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : teratur
- Gallop : tidak ada
- Murmur/ bising jantung : tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : diet nasi jumlah makan 3 kali /hari
b. Pola diit : sehari habis hampir 1 porsi
c. Nafsu / selera makan : tidak mual muntah
d. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
e. Alergi makanan : tidak terdapat alergi
f. Masalah mengunyah / menelan : tidak ada masalah
g. Pola BAB : klien BAB 1x/hari
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : tidak , Diare : tidak
i. BAB terakhir : pada pagi hari
j. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
k. Riwayat inkontinensia: tidak ada riwayat inkontinensia
l. Riwayat hemoroid : tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi : bersih, Mukosa mulut : bersih, Lidah: terdapat

sedikit fur
b. Antropometri
BB : 51 kg
TB : 155 cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 14,2 L
Albumin: 21.100 ml
Protein : 6,12
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan)
Nafsu makan berkurang
e. Inspeksi : tampak ada sakit dibagian perut
f. Auskultasi
- Bising usus : 10 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : normal
g. Palpasi : ada nyeri tekan pada perut
h. Perkusi : thympani
i. Hemoroid : tidak ada
4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
tidak ada riwayat penyakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing
tidak terasa nyeri saat kencing
d. Kesulitan BAK : tidak

Tanda (obyektif :
 a. Pola BAK : tidak ada gangguan
b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih :250-450ml
c. Karakteristik urine
warna :kuning , jumlah : 500 ml bau : khas, warna: kuning
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan/pusing : klien mengatakan pusing
b. Sakit kepala :
P : pasien mengatakan sakit kepala saat beraktivitas batuk
Q : pasien mengatakan nyut-nyut pada perut
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermiten
c. Kesemutan : merasa kesemutan
d. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : tidak ada gejala sisa stroke
f. Kejang : tidak ada riwayat kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan sifat kranial
klien nampak rongga hidung tidak tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
klien merasakan rasakan rangsangan yang diberikan seperti sentuhan
tangan
c. Pemeriksaan fungsi motorik
klien cara berjalannya tidak seimbang karena pusing
d. Pemeriksaan refleks
klien tampak reflek saat pemeriksaan
e. Pemeriksaan saraf otonom
klien nampak memiliki syaraf otonom yang baik

6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Riwayat imunisasi :
a. BCG
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. DPT
e. Polio
f. Hib
Sudah diberikan
g. MMR
h. Tifoid
i. Varisela

Tanda (obyektif) : tidak ada kelainan pada sistem imun

7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan
Klien mengatkan tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Fraktur :
 Klien mengatakan tidak mengalami fraktur pada tubuhnya
c. Arthritis/sendi tidak stabil :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kelainan pada sendi
d. Masalah punggung
Klien mengatakan kadang mengalami sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kortikosteroid

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot: terjadi penyebaran masa otot

b. Tremor : klien kadang-kadang mengalami tremor
c. Bengkak : Klien tidak mengalami bengkak pada tubuh nya
d. Kekakuan
Klien kadang mengalami kekakuan pada tangan kanan nya
e. Infeksi: Klien tidak mengalami infeksi pada area sendi-sendinya
f. Posisi jalan pasien
klien mengalami sedikit susah berjalan karena pusingnya

8. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (subjektif)
a. Usia menarche :-
b. Lamanya siklus :-
c. Durasi :-
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Rabas vagina :-
f. Perdarahan : tidak ada perdarahan
g. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak pernah
h. PAP Smear terkhir : -
Tanda ( objektif ) :
a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan pada kedua payudara
b. Pemeriksaan genetalia : flour abuse : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan tidak mengalami buang air kecil
b. Polidipsia : pasien mengatakan tidak merasa haus
c. Polifagia : pasien mengatakan tidak merasa lapar
d. Susah tidur : Klien mengatakan sering terbangun di tengah hari
e. Sering merasa lemah :Klien mengatakan sering merasa lemah
f. Mudah Lelah :klien mengatakan saat beraktivitas mudah lelah
g. Emosi labil
Klien mengatakan sering emosi saat mengalami nyeri pada ulu hati nya
h. Gangguan penglihatan
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan
i. Perubahan menstruasi : Klien sekarang sudah mengalami menopause
j. Sering luka
 Klien mengatakan mengalami luka yang serius saat terkena benda yang
sedikit tajam
k. Riawayat penyakit keturunan dalam keluarga
Klien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat DM
l. Riwayat trauma kepala
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat jatuh dan terbentur di
kepalanya
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.

Tanda ( Obyektif)

a. Ketelambatan pubertas
klien nampak tidak mengalami keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pandek
klien tinggi badanya sebadan dengan berat badan nya /normal
c. Luka sulit sembuh
klien mempunyai riwayat DM sehingga saat terkena luka sulit untuk
sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh : Klien suhu tubuhnya normal (36,5C)
e. Penurunan Berat badan
Klien tidak mengalami penurunan berat badan.
f. Edema : Klien tidak mengalami edema pada jari kaki
10. Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
Klien mengatakan tidak mempunyai elergi pada makanan maupun obat
b. Keluhan klien : klien mengatakan terkadang kulitnya kering.

Gejala (Obyektif)

a. Abnormalitas Kuku :Kuku klien nampak normal

b. Abnormalitas rambut :Rambut klien sedikit bercabang
c. Kualitas Rambut: Klien mengalami rambut yang kusam dan kering
d. Luka bakar : Klien tidak memiliki luka bakar
e. Ruam kulit Primer
Makula : tidak ada
Eritema : tidak ada
Papula : tidak ada
Nodula : tidak ada
Vesikula : tidak ada
Bula : tidak ada
Pustula : tidak ada
Urtika : tidak ada
 f. Ruam Kulit sekunder
Skuama : tidak ada
Krusta : tidak ada
Erosi : tidak ada
Ekskoriasi : tidak ada
Ulkus : tidak ada
Rhagaden : tidak ada
Parut : Tidak ada
Keloid : tidak ada
Abses : tidak ada
Likenifikasi : tidak ada
Guma : tidak ada
Hiperpigmentasi : Tidak ada
11. Sistem sensorik
Gejala(Subyektif) :-
Tanda (Obyektif) : Fungsi panca indra pasien baik, pasien tidak
menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu dengar.
12. Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak memliki riwayat penyakit
Dm,anemia dan hipertensi
b. Riwayat kesehatan klien
klien mengatkan batuk ada dahak, sesak napas, nyeri perut, dan badan
pasien terasa lemah

Tanda ( obyektif)

a. Jenis golongan darah :-

b. Tanda-tanda infeksi : klien tidak mengalami mengigil atau demam
c. Perdarahan :Klien tidak mengalami perdarahan gusi
d. Warna kulit : Pucat

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

No. Hematologi Hasil Nilai normal

1. HB 14,2 g/dl 12,5-15,5 g/dl

2. Leukosit 23,8 ribu 4-10 ribu

3. HT 36,8 % 35-47%

4. Eritrosit 4,08 juta 3,8-5,4 juta

5. Trombosit 594 ribu 150-400 ribu

6. Natrium 136 mmol/L 136145 mmol/L

7. Kalium 2,9 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

8. Chlorida 91 mmol/L 98-107 mmol/L

9 Mucus 2,50 0,00-0,50

10 bakteri 1,345 0,0-100

11 LDH 737

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen : Effusi pleura kanan
b. EKG :-
c. EEG :-
d. USG :-
e. CT Scan :-
f. MRI :-
g. Bronkoskopi : -

3. Terapi Medikasi

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Dosis Pemberian

- Ceftriaxone infeksi saluran - Hipersensitif terhadap 2x I amp Injeksi IV

antibiotik cephalosporin
napas, infeksi THT,
.
infeksi saluran - Neonatus.
kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak,
infeksi intra
abdominal dll.
Nebul mengencerkan Pada penderita 2x1 ml Nebul
Combivent dahak trakeotomi, pada
fraktur didaerah
hidung

Nebul kombinasi untuk Pada penderita 2x1 ml Nebul

bisolvon melonggarkan trakeotomi, pada
saluran napas fraktur didaerah
hidung
 Asetil sistein terapi hipersekresi hipersensitif terhadap 3x200 mg Oral
mukus kental dan N-asetilsistein.

tebal pada saluran

pernapasan.

No. Jenis Tanggal & waktu pemeriksaan

Pemeriksaan Tgl : 26 September 2017 Tgl : 27 September 2017 Tgl : 28 September 2017

Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm

1 TD 110/70 150/100 160/100 140/100 120/90 140/100 140/100 140/100 130/

mmHg
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmH

2 Suhu 36,8C 36,5C 36,8C 37C 36,9C 37C 37C 37C 36,9

3 Nadi 137 112 110 106 100 96 96 96 90

x/mnt
X/menit x/mnt x/menit x/mnt x/menit x/menit x/menit x/mn

4 Pernafasan 23 23 23 24 23 24 24 24 23
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mn

II. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM )

1 DS : Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan bersihan

- pasien mengatakan batuk, sesak napas
jalan nafas
dan badan pasien lemas

DO :
- pasien tampak tidak bisa bernafas,
- ada dahak/ secret
- gelisah
- penurunan suara nafas sesekali batuk
 tetapi tidak efektif.
Terdapat ronkhi pada bagian apeks sinistra.
sekret (+) putih kekuningan, kental
batuk produktif, tidak efektif, RR:137
X/mnt

2 DS : Agen injury biologi Nyeri akut

- pasien mengatakan nyeri dada

skala nyeri :
P : nyeri saat beraktifitas batuk
Q : klien mengatakan nyerinya seperti
tertusuk-tusuk
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermitent
DO :
- pasien tampak gelisah, nampak pucat

3 DS: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

- pasien mengatakan badanya lemas
suplei oksigen dengan
dan pasien mengatakan sesak kebutuhan gaya hidup
nafassaat beraktivitas batuk yang dipertahankan
DO:
- badan lemes
- tirah baring
- aktivitas dibantu .
- Adanya dispynea atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury penyakit
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan gaya hidup yang dipertahankan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan NOC NIC Tanda

DP Tangan

1 Tujuan : setelah dilakukan NIC:

tindakan keperawatan semala 3 x
1. Monitor
24 jam maka masalah
respirasi dan status O2
ketidakefektifan bersihan jalan
2. Posisikan
napas Akan teratasi dengan Kreteria
pasien untuk memaksimalkan
Hasil :
NOC: ventilasi dengan semi fowler
Respiratory status : 3. Berikan
Ventilation edukasi dalam melakukan
Respiratory status : Airway
latihan fisioterapi dada
patency
KH: 4. Kolaborasi
- Mendemonstrasikan batuk dalam pemberian oksigen dan
efektif dan suara nafas yang terapi inhalasi uap dengan
bersih, tidak ada sianosis nebulezier
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal).
- Saturasi O2 dalam batas
normal

2. Tujuan : setelah
dilakukan NIC I : Manajemen Nyeri Okta
1. Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan semala 3 x
secara menyeluruh meliputi
 24 jam maka masalah nyeri akut lokasi, durasi, kualitas,
Akan teratasi dengan Kreteria Hasil keparahan nyeri dan faktor
NOC I : Pengendalian nyeri
pencetus nyeri.
1. Mengetahui faktor
2. Posisikan pasien senyaman
penyebab nyeri, terjadinya
mungkin
nyeri, tindakan 3. ajarkan untuk teknik
pencegahan, gejala , nonfarmakologi misal
kontrol nyeri relaksasi, terapi musik,
2. Melaporkan nyeri berkurang
distraksi.
atau hilang, Frekuensi 4. Kolaborasi : pemberian
nyeri berkurang, Lamanya Analgetik sesuai indikasi
nyeri berlangsung,
Ekspresi wajah saat nyeri,
Posisi tubuh melindungi

3 Tujuan : setelah
dilakukan NIC Okta
1. Observasi adanya
tindakan keperawatan semala 3 x
pembatasan klien dalam
24 jam maka masalah intoleransi
melakukan aktivitas
aktivitas akan teratasi dengan
2. Kaji adanya faktor yang
Kreteria Hasil :
menyebabkan kelelahan
- Berpartisipasi dalam aktivitas
3. Monitor respon
fisik tanpa disertai peningkatan kardivaskuler terhadap
tekanan darah, nadi dan RR aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
- Mampu melakukan aktivitas
diaporesis, pucat, perubahan
sehari hari (ADLs) secara hemodinamik)
mandiri
4. Bantu untuk memilih
- Keseimbangan aktivitas dan aktivitas konsisten yang
istirahat sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial

5. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

V. CATATAN KEPERAWATAN
No DP Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien Tanda
tangan

1 Selasa 1. Memonitor respirasi DS: pasien mengalami sesak napas Inti

26, September dan status O2 DO: perubahan frekuensi nafas dan
2017 irama nafas HR: 137 x /mnt, batuk
07.40 ada produksi spuntum, irama nafas
ireguler, gelisah
08.00 DS: pasien mengatakan masih
merasakan sesak napas
DO: 112 x/mnt
2. Memposisikan pasien DS: pasien mengatakan bersedia
09.30 dengan posisi semi untuk diberikan aba aba dalam
fowler melakukan fisioterapi dada
DO: ada produksi spuntum
12.30 DS: pasien mengatakan mau
diberikan terapi yang sudah
3. Memberikan edukasi diprograam dokter
dalam melakukan Pasien mengatakan setelah
latihan fisioterapi diberikan terapi pemasangan kanul
dada nasal oksigen dan pemberian terapi
inhalasi uap sesak napas berkurang
DO: HR:110x/mnt

4. Berolaborasi dalam
pemberian selang
oksigen dan terapi
inhalasi uap dengan
nebulezier
2 Selasa, 26 1. Melakukan pengkajian DS: pasien mengatakan nyeri dada
nyeri secara menyeluruh
September 2017
meliputi lokasi, durasi, skala nyeri :
13.00 P : nyeri saat beraktifitas batuk
kualitas, keparahan nyeri
dan faktor pencetus Q : klien mengatakan nyerinya
nyeri. seperti tertusuk-tusuk
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermitent
13.30
2. Memposisikan pasien DO :
senyaman mungkin pasien tampak gelisah, nampak
14.00 pucat
3. Mengajarkan untuk DS: pasien mengatakan masih nyeri
teknik nonfarmakologi DO: tampak gelisah
14.30 misal relaksasi, terapi DS: pasien mengatakan tidak dapat
musik, distraksi. melakukan hal itu deengan baik
4. Berkolaborasi: karena faktor lingkungan
pemberian Analgetik DO: pasien tampak gelisah
sesuai indikasi DS: pasien mengatakan setelah
diberikan oleh obat skaala nyeri dan
 waktu nyeri berkurang, skala nyeri
5, nyeri kadang kadang

3 Selasa, 26 1. Mengobservasi adanya DS: pasien mengatakan badanya

September 2017 pembatasan klien lemas dan pasien mengatakan sesak
15.00
dalam melakukan nafas saat beraktivitas batuk
DO: badan lemes, tirah baring ,
15.30 aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor aktivitas dibantu, Adanya dispynea
yang menyebabkan atau ketidaknyamanan saat
16.00
kelelahan beraktivitas.
DS: pasien mengatakan masih sesak
3. Memonitor respon napas
kardivaskuler terhadap DO: TTV: TD: 110/70 mmHg, t:
aktivitas (takikardi,
16.30 36,8C, HR: 137x/menit, RR: 23
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, x/mnt
DS: pasien mengatakan aktivitas
perubahan
hemodinamik) yang konsisten yang sesuai
mengobrol dengan suami ataupun
4. Membantu untuk
memilih aktivitas pasien dan keluarga pasien
konsisten yang sesuai DO: pasien masih merasakan lemah
DS: -
dengan kemampuan
DO: program yang tepat pemberian
fisik, psikologi dan
sosial terapi dalam aktivitas seperti
membaca, mendengarkan musik,
5. Berkolaborasi dengan
Tenaga Rehabilitasi berfikir positif
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.

Rabu, 27 1. Memonitor respirasi DS: pasien mengatakan masih

1 September 2017 dan status O2 merasakan sesak napas
07.40 DO: perubahan frekuensi nafas dan
irama nafas NR: 106 x /mnt, batuk
ada produksi spuntum, irama nafas
08.00 ireguler, sedikit gelisah
DS: pasien mengatakan masih
09.00 merasakan sesak napas
2. Memposisikan pasien DO: 100 x/mnt
dengan posisi semi DS: pasien mengatakan bersedia
09.30 fowler untuk diberikan aba aba dalam
melakukan fisioterapi dada
3. Memberikan edukasi
 dalam melakukan DO: masih merasakan batuk
latihan fisioterapi dada DS: pasien mengatakan mau
diberikan terapi yang sudah
diprogram dokter
4. Berolaborasi dalam Pasien mengatakan setelah
pemberian selang diberikan terapi pemasangan kanul
oksigen dan terapi nasal oksigen dan pemberian terapi
inhalasi uap dengan inhalasi uap sesak napas berkurang
nebulezier dibuktikan dengan RR:96x/mnt

2 Rabu 1. Melakukan pengkajian DS: pasien mengatakan nyeri dada

26, September nyeri secara menyeluruh
2017 meliputi lokasi, durasi, skala nyeri :
12.30 kualitas, keparahan nyeri P : nyeri saat beraktifitas batuk
dan faktor pencetus Q : klien mengatakan nyerinya
nyeri. seperti tertusuk-tusuk
R : dada
S : skala nyeri 5
T : kadang kadang
14.00
2. Memposisikan pasien DO :
14.40 senyaman mungkin pasien tampak gelisah, nampak
pucat
3. berkolaborasi: DS: pasien mengatakan nyeri
pemberian Analgetik berkurang
sesuai indikasi DO: tampak sedikit gelisah
DS: pasien mengatakan setelah
diberikan oleh obat skala nyeri dan
waktu nyeri berkurang, skala nyeri
3, nyeri kadang kadang

3 Rabu, 27 1. Mengobservasi adanya DS: pasien mengatakan badanya

September 2017 pembatasan klien lemas dan pasien mengatakan sesak
15.00
dalam melakukan nafas saat beraktivitas batuk
DO: badan lemes, tirah baring ,
aktivitas
aktivitas sudah mulai sendiri seperti
makan, Adanya dispynea atau
2. Memonitor respon
15.30 ketidaknyamanan saat beraktivitas.
kardivaskuler terhadap
DS: pasien mengatakan masih sesak
aktivitas (takikardi,
napas
disritmia, sesak nafas, DO: TTV: TD: 140/100 mmHg, t:
diaporesis, pucat, 36,8C, HR: 96x/menit, RR: 23
16.00
perubahan
 hemodinamik) x/mnt
3. Membantu untuk
DS: pasien mengatakan aktivitas
memilih aktivitas
yang konsisten yang sesuai
konsisten yang sesuai
16.30 mengobrol dengan suami ataupun
dengan kemampuan
pasien dan keluarga pasien
fisik, psikologi dan
DO: pasien masih merasakan lemah
sosial DS: -
4. Berkolaborasi dengan DO: program yang tepat pemberian
Tenaga Rehabilitasi terapi dalam aktivitas seperti
Medik dalam membaca, mendengarkan musik,
merencanakan progran berfikir positif
terapi yang tepat.

1 Kamis, 28 1. Memonitor respirasi dan DS: pasien sesak napas berkurang

September 2017 status O2 DO: pola napas reguler, tidak batuk,
07.40 masih terpasang nasal kanul, NR:
90x/mnt, RR
DS: pasien mengatakan masih
merasakan sesak napas
DO: HR: 90 x/mnt
08.00 DS: pasien mengatakan mau
diberikan terapi yang sudah
diprograam dokter
2. Berolaborasi dalam Pasien mengatakan setelah
pemberian selang diberikan terapi pemasangan kanul
oksigen dan terapi nasal oksigen dan pemberian terapi
inhalasi uap dengan inhalasi uap sesak napas berkurang
nebulezier dibuktikan dengan RR:90x/mnt

2 Kamis, 28 1. Melakukan pengkajian DS: pasien mengatakan sudah tidak

September 2017 nyeri secara merasakan nyeri dibagian dada
09.30 menyeluruh meliputi
lokasi, durasi, kualitas, skala nyeri : 0
keparahan nyeri dan DO: tampak tenang, rileks
12.30 faktor pencetus nyeri.
DS: pasien mengatakan setelah
2. Berkolaborasi: diberikan oleh obat skala nyeri 0
pemberian Analgetik DO: tampak tenang
sesuai indikasi

3 Kamis, 28 1. Mengobservasi adanya DS: pasien mengatakan badanya

September 2017
pembatasan klien dalam sudah bisa dibuat aktivitas seperti
13.00
melakukan aktivitas makan minum, dan menyisir rambut
DO: aktivitas sudah mulai bisa TTV:
 TD: 130/90 mmHg, t: 36,9C, NR:
90x/menit, RR: 23 x/mnt.
13,30
2. Berkolaborasi dengan
DS: -
Tenaga Rehabilitasi DO: program yang tepat pemberian
Medik dalam terapi dalam aktivitas seperti
merencanakan progran membaca, mendengarkan musik,
terapi yang tepat. berfikir positif

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari, Respon perkembangan Tanda

DP tanggal tangan
Pukul
1 Selasa, 26 S: pasien mengatakan masih merasakan sesak napas Inti
O: tampak terpasang oksigen, batuk, ada dahak, HR:
september
110x/mnt, pasien tampak tidak bisa bernafas, ada
2017
17.00 dahak/ secre, gelisah
A: masalah masih belum teratasi
WIB
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas al
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dengan semi fowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan
terapi inhalasi uap dengan nebulezier

2 17.30 S: Pasien mengatakan masih nyeri dada

P: nyeri saat aktivitas batuk, Q: nyut nyut, R:
WIB
dada, S: 5, t: kadang kadang
O: pasien tampak gelisah
A: masalah masih belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
nyeri akut al:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas,
keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
2. Posisikan pasien senyaman mungkin
3. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
indikasi
3 18.00 S : pasien mengatakan badanya lemas dan pasien
WIB mengatakan sesak nafas saat beraktivitas batuk
O: badan lemes, tirah baring , aktivitas dibantu,
Adanya dispynea atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas, TTV: TD: 110/70 mmHg, t: 36,8C,
HR: 137x/menit, RR: 23 x/mnt
A: masalah masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
intoleransi aktivitas al:
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
3. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.

1 Rabu, 26 S: pasien mengatakan sesak napas berkurang Inti

O: tampak terpasang oksigen, batuk, HR: 100x/mnt,
september
tampak tenang
2017
A: masalah telah teratasi sebagian
17.00
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
WIB
ketidakefektifan bersihan jalan napas al
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan terapi
inhalasi uap dengan nebulezier
2 17.30 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
P: nyeri saat aktivitas batuk, Q: nyut nyut, R:
WIB
dada, S: 3, t: jarang
O: pasien tamaak tenang
A: masalah masih belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
nyeri akut al:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri
dan faktor pencetus nyeri.
2. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
indikasi

3 18.00 S : pasien mengatakan badanya sudah dapat

WIB melakukan aktivitas seperti makan minum, dan
menyisir rambut
O: TTV: TD: 140/100 mmHg, t: 36,8C, HR:
96x/menit, RR: 23 x/mnt, masih tampak terpasang
oksigen
A: masalah telah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
intoleransi aktivitas al:
1. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
2. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.
1 Kamis, 28 S: pasien mengatakan masih merasakan sesak napas Inti
O: tampak terpasang oksigen, HR: 90x/mnt, pasien
september
tampak tenang
2017
A: masalah telah teratasi sebagian teratasi
17.00
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
WIB
ketidakefektifan bersihan jalan napas al
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan
terapi inhalasi uap dengan nebulezier

2 17.30 S: Pasien sudah tidak merasakan nyeri dibagian dada

Skala nyeri 0
WIB
O: pasien tampak tenang
A: masalah telah teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 18.00 S : pasien mengatakan badanya msih sedikit lemah
WIB dan pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas
seperti makan minum, dan menyisir rambut
O: aktivitas sudah mulai bisa TTV: TD: 130/90
mmHg, t: 36,9C, NR: 90x/menit, RR: 23 x/mnt.
A: masalah telah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
intoleransi aktivitas al:
1. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
2. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.