ANAMNESIS

Nombre Completo: Edad: Gnero:

Grupo tnico: Estado Civil: Ocupacin Actual:
Procedencia: Direccin Actual:
Motivo de la consulta:
Problema actual o historia de la enfermedad (anote detalladamente el
problema actual por el que consulta el paciente, desde el inicio del
mismo):

Pregunte por hospitalizaciones anteriores:

Composicin Familiar: Escolaridad:

Trabajo (aspectos generales del trabajo, horarios,

apoyo de compaeros y de autoridades, transporte, riesgo ocupacionales,
y otros):

Hbitos personales (consumo de tabaco, drogas, alcohol, actividad

fsica, deporte, sueo, dieta):

Relaciones interpersonales (con su familia, compaeros de trabajo,

vecinos y otros):

Ejercicios que practica (cuales y la frecuencia):

Vivienda (caractersticas de la vivienda):

Propia: Alquilada: Prestada:

Tipo de vivienda (material de construccin): Vivienda de block

Disponibilidad de servicios de saneamiento:

Letrina: Drenaje: Agua potable: Energa elctrica:

Recursos del barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud,
puestos ONGs farmacias comunitarias y otros.)

Vivienda (caractersticas de la vivienda):

Propia: Alquilada: Prestada:

Tipo de vivienda (material de construccin):

Disponibilidad de servicios de saneamiento:

Letrina: Drenaje: Agua potable: Energa elctrica:

Recursos del barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud, puestos

ONGs farmacias comunitarias y
otros.)______________________________________________________________

Mdicos: preguntar si ha padecido alguna de estas enfermedades:

Fiebre tifoidea Hepatitis Diabetes

Epilepsia ITS Tuberculosis

Reumatismo Cncer Otras: otras:___________________________

Alergias: preguntar si es alrgico a:

Medicamentos Alimentos Elementos domsticos

Otros_______________________________________________________

Quirrgicos: Nombre del procedimiento quirrgico y fecha:_________________

______________________________________________________________
Traumticos: especificar los accidentes y lesiones corporales sufridas y fecha:
____________________________________________________________________
Familiares: en padres, abuelos, tos. Por ejemplo: diabetes, cardiopatas,
enfermedades renales, cncer, artritis, anemias cefaleas, enfermedades mentales y
otras:___________________________________________________

EXAMEN FSICO
P/A:_______ R: ____1T: _______Pulso: ______Talla: ____ Peso: ___________
ndice de Masa Corporal: _______ _
Apariencia General: ____________________________ ___________ ___
Estado de conciencia: ________________________________ ____________ _
Piel y Faeneras: ________________________________________ _________ _
Cabeza: _________________________________________________ ______ __
Cara: ______________________________________________________ ______
Ojos: _________________________________________________________ ___
Agudeza Visual OI: ___ ___OD: __ ___
Nariz y senos paranasales: ______________________ ____________________
Odos: ______________________ ______________________________________
Cavidad Oro Farngea: ____ __________________________________________
Cuello y ganglios linfticos: _ ________________________________________
Trax anterior: ______________ _______________________________________
Trax posterior: __________________________________________________ _
Glndulas mamarias: ______________________________________________ _
Corazn: ________________________________________________________ _
Pulmones: _______________________________________________________ _
Abdomen: _______________________________________________________ _
Extremidades Superiores: _______________________________ ____________
Extremidades Inferiores: ___________________________________ _____ ____
Msculo Esqueltico _____________________________________ ______ ____
Sistema Nervioso: ______________________________________________ ____
Genitales Externos: ___________________________________________ _____
Genitales Internos: ___________________________________________ ______
Examinador: _______________________________________________ _______
Firma: _______________________________ Fecha:____________________ __

OBSERVACIN SISTEMTICA
A.-ESTADO GENERAL.
Perdida o aumento de peso __ Debilidad ___ Decaimiento __ escalofros __
Malestar ________ Fiebre _______ Palidez _______ Anorexia ____
Otro (especificar):_________________________________________________
B.-PIEL
Cambio de color ____ Petequias ____ Equimosis ____ Traumas ____
Cicatrices______Masas____Ulceras_____Pstulas______Ampollas___
Descamacin ________ Prurito _______ Edema ____________
Signos de inflamacin ____________ Otro (especificar):____________________ C.-
CABEZA
Cefalea ________ Trauma ______ Pediculosis _______ Alopecia _____
Seborrea _______ Infecciones ________ Uso de tintes __________
Estado de suturas ___________ Otro (especificar):____________________
D.-CARA
Edema ______ Dolor ______ Asimetra _________ Lesiones _____
Masas ___________ Otro (especificar):__________________
E.-OJO
Dolor _____ Visin borrosa _____ Uso de lentes ____ Secreciones _____
Lagrimeo ____ Fotofobia ______ Opacidad ________ Edema ________
Profusin _______ Midriasis _____ Miosis ______ Estrabismo ________
F.-NARIZ Y SENOS PARANASALES
Dolor______Obstruccin________Rinorrea________Estornudos_____
Prurito _______ Epistaxis _________ Modificacin de olfato _________
Otro (especificar):_________________________________________________
G.-OIDOS
Dolor _____ Audicin _________ Zumbido __________ Vrtigo ______
Secrecin_________Prurito____________Adenopatas_______________
Otro (especificar):_________________________________________________
H.-CAVIDAD ORAL
Dolor _______ Masas _____ Dentadura __________
Sangrado ______ Edema _______ Sialorrea ___________
Lesiones _______ Halitosis _______ Prtesis ____________
Falta de higiene ___ Exodoncias ______ Estomatitis __________
Otro (especificar):_______________________________________________
I.-CUELLO
Dolor______Rigidez_____Masas______Adenopatas_____Edema__________
Otro (especificar):_________________________________________________
J.-MAMAS
Dolor_________Asimetra_________Masas________Secrecin__________
Ciruga _______ Retraccin de pezn _______ Otro (especificar):_______
K.-RESPIRATORIO
Dolor______Tos_____Expectoracin________Hemoptisis_____________
Esputo Hemoptsico _____ Sibilancias ___ Estridores _____ Asma ______
Otro (especificar):_________________________________________________
L.-CARDIOVASCULAR
Dolor______Bradicardia_______Taquicardia_______Cansancio_______
Dificultad respiratoria en posicin supina _____ Cianosis ___________
Varices _______ Hipertensin ______ Otro (especificar):_____________
M.-GASTROINTESTINAL
Apetito_______Disfagia________Nausea_________Vmitos__________
Eructos_______Hematemesis________Dolor_______Flatulencia______
Distencin ________ Melena _________ Habito intestina________________
Usa laxantes ________ expulsa parsitos __________ Prurito anal _____
Caractersticas de heces _______________ Otro (especificar):______
N.-GENITOURINARIO
Frecuencia de miccin ___________ Disuria ______ Hematuria ______
Urgencia al orinar _________ Tenesmo ___________ Oliguria ________
Goteo ______ Dolor ________ Sedimento _________ Fetidez _________
Frigidez _________ Varices vulgares ____________ Flujo _________
Ausencia de testculos ______ Impotencia _________ Eyaculacin ____
Adenopatas _________ Dispareurnia ___________ Masas ____________
Otro (especificar):_________________________________________________
O.-MSCULO ESQUELTICO. (Extremidades y espalda)
Dolor ___ Edema ____ Masas ______ Deformidades ______ Parestesia _____
Lesiones ______ Cicatrices ______ Abscesos _________ Rigidez _____
Parlisis________Calambres_________Flacidez________Asimetra____
Limitaciones al movimiento _________ Usa aparato de apoyo ____________
Otro (especificar):_________________________________________________
P.-SISTEMA NERVIOSO
Sncope_____Convulsiones_____Desmayos________Irritabilidad________
Llanto________Alucinaciones_______Aislamiento________Insomnio____
Temblores______Meningitis___________Orientacin________Memoria____
Q.-HEMATOPOYCTICO
Hemorragias______Anemia________Petequias______Palidez___________
Discrasias _____ Exposicin a radiaciones _____ Exposicin a txicos _______
Uso de anticoagulantes __ Uso de antibiticos __ Transfusiones frecuentes __ Otros
(especificar):______________________________________
R.-ENDOCRINO
Polifagia __________ Polidipsia ____no________ Polaquiuria _________
Hirsutismo __________ Intolerancia al calor ______________________
Intolerancia al frio _________ Perdida marcada de peso ________________
Terapia hormonal __________ Otro (especificar):_____________________

REVISIN SISTEMTICA
Estado general: ____________________________________________________

Piel: _____________________________________________________________

Cabeza: __________________________________________________________

Cara: ____________________________________________________________

Ojos: ____________________________________________________________

Odos: ____________________________________________ _______________

Nariz y senos para nasales: _________________________ ________________

Boca y garganta: _________________________________ _________________

Cuello: _______________________________________ ___________________

Glndulas mamarias: _________________________ _____________________

Respiratorio: ______________________________________ ________________

Cardiovascular: __________________________________ __________________

Gastrointestinal: ________________________________ ___________________

GenitoUrinario: ______________________ _____________________________

Musculo Esqueltico: ________________ _______________ _______________

Nervioso: ___________________________________________ _____________

Hematopoytico: _______________________________________ _ _________

Psicolgico:_________________________________ _____________________

Endocrino: ____________________________________ ___________________

Fecha:___________________
 ENTREVISTA

1. PERFIL DEL PACIENTE

Nombre del paciente:
Edad: Estado Civil:
Nmero de Hijos: Ocupacin Actual:
Escolaridad:
Fecha de Nacimiento:
Direccin o Domicilio:
Grupo tnico:
Procedencia:

2. AMBITO BIOLOGICO
Salud-Enfermedad
Antecedentes medicos quirrgicos:
Antecedentes Traumticos:
Vacunas:

3. ESTILO DE VIDA
Preferencia e intolerancia a los alimentos:
Hbitos Alimenticios:
Dieta especial:
Dificultad para la deglucin:
Nauseas, vmitos:
Bao-Higiene:
Lavado de Cabello:
Cepillado de Dientes:

4. AMBITO SOCIOCULTURAL
Ambiente:
Condiciones de Trabajo Domestico:
Tipos de Entrenamiento, actividades de recreacin:
Costumbres y Tradiciones:

OBSERVACIONES DE ENFERMERA/O:

5. AMBITO ECONOMICO
Condiciones Econmicas:
Nmero de Personas Dependientes:
Trabajo:
Tipo de Vivienda:
La vivienda es propia Prestada Alquilada

Servicio de vivienda Si No
Letrina
Drenaje
Agua Potable
Luz Elctrica