SAEGRE Bs.

As
Curso Bianual de Especializacin en Endocrinologa
Ginecolgica y Reproductiva

Mdulo: Reproduccin
27 de Junio de 2014

Epidemiologa
Enfoque de la pareja infrtil

Dra. Martina Carro

CEGYR
Medicina Reproductiva
DEFINICIONES

FECUNDIDAD

Probabilidad por ciclo de lograr un nio nacido (15-20%)

FECUNDABILIDAD

Probabilidad por ciclo de lograr un embarazo (25%)

Cantidad de hijos nacidos por mujer en edad reproductiva (epidemilogos)
DEFINICIONES

ESTERILIDAD

Ausencia de embarazo luego de 12 meses de relaciones

no protegidas
Deberan ser las que presentan imposibilidad absoluta
Impacto negativo emocionalmente

INFERTILIDAD

Primaria o Secundaria
(embarazo aunque no haya llegado a trmino)
FERTILIDAD

TIME REQUIRED FOR CONCEPTION

IN COUPLES WHO WILL PREGNANCY
MONTHS OF EXPOSURE % PREGNANT

3 MONTHS 57%
6 MONTHS 72%
1 YEAR 85%
2 YEARS 93%

Guttmacher JAMA 161:185. 1956

INFERTILIDAD

Imposibilidad de concebir luego de un ao de

bsqueda

15% de las parejas

(recordar el tiempo en pacientes mayores de 38 aos)
FECUNDIDAD ARGENTINA

Tasa Global de fecundidad en Argentina

Tendencia que declina:

Hijos/mujer

1980 : 3.15
1990 - 1995 : 2.82
1995 - 2000 : 2.62
2005 - 2010 :2.3
AUMENTO DE LA INFERTLIDAD

Tendencia Mundial

Declinacin de la fertilidad, sobre todo en pases industrializados

(mundo laboral, desarrollo personal, anticoncepcin).

Cambio en Timing Reproductivo (cambia edad ventana de

reproductiva)

Retraso en la bsqueda de la 1ra concepcin.

Menos hijos porque la bsqueda comienza ms tarde.

Tabaco Disruptores endcrinos - Influencia ambiental?

INFERTILIDAD

Infertilidad

CAUSAS

Masculina
Factor ovulatorio
Factor endcrino
Femenina
Factor tuboperitoneal
Endometriosis
ESCA
INFERTILIDAD

CAUSAS

30% 30%

30%

10% ESCA
INFERTILIDAD

ABSOLUTA
- Azoospermias
- Obstruccin tubaria bilateral

RELATIVA (Disminucin de la chance de embarazo por ciclo)

- PCO
- Endometriosis
- Teratozoospermias leves
- Factor cervical
- Disminucin de reserva ovrica

ESCA
 Pareja en Consultorio

Que vamos a buscar

Interrogatorio Examen clnico Estudios

Edad Si bien es menos intensivo Revisar detenidamente los que
Antecedentes fliares debe tenerse en cuenta traen a la 1er consulta.
Antecedentes personales Peso Fecha
Menarca Talla Estado en que se tomaron
FUM Cintura/cadera Lugar/laboratorio
Ritmo Menstrual Caractersticas piel/vello Vigencia
MAC Ta Solicitar los nuevos y explicar
Gesta y paridad Examen Ginecologico detalles de extraccin y
Abortos Etc recomendaciones
Ciruga
Medicacin
Trabajo
Historia oncolgica
Pareja en Consultorio

Evaluacin inicial

Simultnea
(pareja)
Prctica
Expeditiva
Costo/efectiva
 CALENDARIO

Espermograma
Sin restriccin
Ecografa TV
de fecha
basal con conteo de
foliculos antrales

Cultivo
Hormonas Histerosalpingografa Progesterona

1 3 5 7 9 11 22
 CALENDARIO

Interrogantes

Cariotipo?
Trombofilias?
Histeroscopa?

1 3 5 7 9 11 22

Se piden en una segunda instancia?

INFERTILIDAD

Factor ovulatorio
Factor endcrino
Femenina
Factor tubo-peritoneal
Endometriosis
FACTOR OVULATORIO

Perfil hormonal (2 o 3 da del ciclo)

FSH
LH Reserva ovrica
Estradiol PCO
AMH

TSH Factor tiroideo

Prol Prolactina

Testosterona Perfil andrognico

Androstenediona
SDHEA Progesterona en fase ltea
17-OH-Progesterona

Glucemia e insulina si sospecho IR

FACTOR OVULATORIO

CONFIRMA
Progesterona > 3 ng/ml dia 20-22
OVULACIN
Progesterona > 10 ng/ml dia 20-22

CONFIRMA ADECUADA
SECRECIN PROGESTERONA
FASE LUTEA
Ecografa TV
(permite confirmar desarrollo folicular, estado de endometrio,
ovulacin)
FACTOR OVULATORIO

RESERVA OVARICA

Depende primordialmente de la edad de la paciente

Adems de su comportamiento ovrico
(antecedentes quirrgicos, EDT, QMT, RT)

- FSH, LH, Estradiol, AMH

- Conteo folicular ecogrfico
- Edad de la paciente
INFERTILIDAD

FERTILIDAD SEGN EDAD

A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome.

Broekmans F.J. Et al.
Human Reprod Update, vol 12, N 6; 685-718. 2006
FACTOR OVULATORIO

RESERVA OVARICA

Cantidad y calidad de vulos que tiene una mujer

Pronstico para lograr un embarazo

(espontneo o asistido)

Permite establecer pautas para elegir el tratamiento

adecuado en caso de ser necesario
FACTOR OVULATORIO

RESERVA OVARICA

Qu chance de lograr embarazo

tiene esa paciente?

Edad
Historia Reproductiva
Antecedentes personales (EDT, Cirugas previas,
historia oncolgica, etc.)
FACTOR OVULATORIO

CANTIDAD DE VULOS

Faddy et al. Itum. Reprod, 1992

FACTOR OVULATORIO

RESERVA OVARICA

Qu chance de embarazo tiene esa

paciente?

A los 34 aos ESTERILIDAD 10%

A los 44 aos: ESTERILIDAD 85%

Tzietze C. Fertil Steril 1957; 8:89-97
FACTOR OVULATORIO

DEPLECIN FOLICULAR

A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome.

Broekmans F.J. Et al. Human Reprod Update, vol 12, N 6; 685-718. 2006
FACTOR OVULATORIO

EVALUACIN DE LA RESERVA OVRICA

FSH (2 o 3 da del ciclo)

E2 (2 o 3 da)
AMH
Inhibina B
FACTOR OVULATORIO

CONTEO DE FOLICULOS ANTRALES

El numero de folculos antrales en la fase folicular temprana
correlaciona con la reserva ovrica.

Bajo numero de folculos antrales son un signo de ovarian ageing

Las diferencias ciclo-ciclo y las variaciones entre observadores

pueden generar problemas en el conteo folicular.

Sin embargo el CFA es considerado uno de los mejores indicadores

de pronstico, inclusive mejor que la edad o los marcadores
endocrinos.
Bancsi LF, et al.Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a
prospective study comparing basal markers of ovarian reserve.Fertil Steril
2002;77:328-36
FACTOR TUBOPERITONEAL

EVALUACIN DEL FACTOR

TUBOPERITONEAL

Ecografa
Histerosalpingografa Diagnstico
e HSG virtual
Histerosonografia

Histeroscopa Diagnstico y Tratamiento

Laparoscopa
FACTOR TUBOPERITONEAL

EVALUACIN DEL FACTOR

TUBOPERITONEAL

Miomas (submucosos, intramurales, subserosos)

Plipos
Hidroslpinx
Obstruccin tubaria
Adherencias
Adenomiosis
Endometriosis
FACTOR TUBOPERITONEAL

Ecografa transvaginal
FACTOR TUBOPERITONEAL

Histerosalpingografa

No define tipo de malformacin

No establece funcionalidad tubaria
20% de discordancia con la laparoscopa
FACTOR TUBOPERITONEAL

Histerosalpingografa Virtual
FACTOR TUBOPERITONEAL

Histeroscopa
FACTOR TUBOPERITONEAL

Laparoscopa

Endometriosis
Endometriosis
FACTOR MASCULINO

Como estudio el factor masculino

Examen fsico (en gral. realizado por andrlogos)

Anamnesis (muy importante antecedentes, infecciones, traumatismos, trabajo)

Laboratorio (espermograma)
FACTOR MASCULINO

ESPERMOGRAMA

BSICO

Examen fsico
Recuento total y x ml
Movilidad espermtica (grado A, B y C)
Determinacin de elementos agregados
FACTOR MASCULINO

ESPERMOGRAMA

COMPLETO

Examen morfolgico (OMS) y Kruger

Recuento y diferenciacin de clulas redondas
Estudio bioqumico del plasma seminal

Espermocultivo
FACTOR MASCULINO

ESPERMOGRAMA

VALORES DE REFERENCIA (OMS 2010)

Volumen: 1.5ml
pH: 7.2
N spz/ml 15 x 106
N spz totales 39 x 106
Movilidad 40% (G3 32% progresivos)
Morfologa (OMS) 30%
Kruger > 4%
FACTOR MASCULINO

ESPERMOGRAMA

Tcnicas de separacin de la fraccin mvil:

Swim - up / Percoll
Ultracentrifugado del semen y recuperacin de los
espermatozoides con motilidad traslativa.

Inseminacin
> 5 x 106/ml
intrauterina

1,5 a 5 x 106/ml FIV

< 1,5 x 106/ml ICSI

FACTOR MASCULINO

Factor masculino

SEVERO
Trastorno en la morfologa
K<4

Tunel
Caspasas
Microscopa electrnica

- Columnas de anexina
Alterado - IMSI

ICSI
FACTOR MASCULINO

OTROS MTODOS

Doppler Testicular

Perfil hormonal
Biopsia testicular
Cariotipo
FISH en espermatozoides
PCR
Microscopa electrnica
FACTOR INTERACCION MOCO-SEMEN

ESPERMOMIGRACIN

En la prctica
poco usado

CARACTERSTICAS DEL MOCO

CULTIVO

TEST POST COITAL (Sims Huhner)

MAR test: (L Mixed Antiglobulin Reaction) Medicin de anticuerpos antiespermatozoide unidos a

la superficie de las gametas en semen fresco. Es positivo (para alteracin inmunolgica) con
valores mayores al 40 %.
ROL DEL MEDICO

Diagnstico de Infertilidad

ROL DEL MDICO

Cual es nuestra funcin?

ROL DEL MEDICO

Estudiar el/los factores involucrados

Proveer clara informacin

Contencin

Confianza

Trabajar con equipo de psiclogos ayuda mucho tanto al mdico como a

los pacientes
 CALENDARIO

Espermograma
Sin restriccin
Ecografa TV
de fecha
basal con conteo de
foliculos antrales

Cultivo
Hormonas Histerosalpingografa Progesterona

1 3 5 7 9 11 22

Laparoscopa?
Histeroscopa?
Cariotipos?
Trombofilias?
MANEJO DE PAREJA INFERTIL

QUE TENER EN CUENTA?

Edad

Valores Hormonales

Tiempo de Bsqueda

Tratamientos Previos

Historia de la paciente

PERSONALIZAR
MANEJO DE PAREJA INFERTIL

ESTRATEGIA

Tiempos con los que se cuenta

Informacin completa

Chances reales

Tcnicas de reproduccin

Corregir el /los factores

Aumentar la chance de embarazo por ciclo
MANEJO DE PAREJA INFERTIL

OPCIONES DE TRATAMIENTOS

Tcnicas de Reproduccin Asistida

Tcnicas en las cuales se obtiene el embarazo en forma

independiente del acto sexual.

Aumenta las chances de lograr un embarazo

MANEJO DE PAREJA INFERTIL

Relaciones Programadas

Inseminacin artificial

Fecundacin In Vitro/ ICSI

Donacin de gametos
 TRATAMIENTOS

BAJA COMPLEJIDAD ALTA COMPLEJIDAD

Inseminacin - c/ vulos propios Semen

Artificial - c/ vulos donados de banco

INTRAUTERINA CERVICAL FIV ICSI

IMSI
Columnas de Anexina V
- Homloga
- Heterloga
- Transferencia intrauterina
- Transferencia tubaria
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Conclusiones
Estudio de la pareja infrtil

Estudiar adecuadamente a la pareja.

Estudiar todos los factores al mismo momento, recordando que la

aparicin de un problema no inhabilita la existencia de otro.

Ser claro en la explicacin de la causa o diagnstico de infertilidad y

preciso en las chances con cada tratamiento ofrecido.

Cada paciente es individual y merece la eleccin del mejor

protocolo y tratamiento adecuado a sus circunstancias.
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N1

Marcela 32 aos, consulta junto a su pareja Juan Carlos de 54 aos de edad.

Llevan 16 meses de bsqueda, ella nunca estuvo embarazada. Juan Carlos

tiene del matrimonio anterior, 2 hijos sanos de 18 y 21 aos.

Marcela, menstra todos los meses. CM: irregular. No us nunca ningn

mtodo anticonceptivo. Sin cirugas. No toma medicacin.

Juan Carlos no refiere antecedentes de importancia.

Que le recomendara en esta primer consulta:

ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N1

Que le recomendara en esta primer consulta:

1. Que sigan buscando, ella es joven. Seguro no tiene nada, o es psicolgico.

2. Le propone estudiarla a ella, seguro su irregularidad indica algn problema

hormonal. No estudia a Juan Carlos ya que l ya tiene dos hijos y supone que
no existe un factor masculino.

3. Explica que ya ha pasado un tiempo prudencial de bsqueda y que ya es

tiempo de estudiar posibles causas. Solicita rutina a ambos.
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N1

Al momento de solicitar los estudios:

1. Les da las rdenes respectivas y le explica que se los vayan haciendo

en los lugares que puedan.

2. Les explica lo importante de cumplir con los das requeridos para

las hormonas, un buen lugar para el conteo folicular, un laboratorio
experimentado para el espermograma.
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N1

La pareja se retira muy conforme con su atencin prometiendo regresar

con los estudios.

Pasados los 40 das regresa Marcela con los resultados:

- FSH: 6
- LH: 7
- Estradiol 36

- Conteo folicular: mas de 10 micro fol. en cada ovario

- HSG: cavidad normal. Trompas permeables.

ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N1

Marcela explica que Juan Carlos no se quiso realizar por ahora el

espermograma esperando ver si con esto era suficiente.

Que le aconsejara?
Que le explicara a la paciente?

Juan Carlos decide realizarse un espermograma donde no se observan

espermatozoides mviles. Juan Carlos aclara que es DBT e Hipertenso.

Propone realizar algn otro estudio?

Repite el espermograma?
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N2
Luca 36 aos, consulta junto a su pareja Joaqun de 38 aos de edad.
Comentan que hace un ao que buscan embarazo pero que al 2do mes de
bsqueda se embarazaron pero lo perdieron en la semana 7.

Le solicitamos estudios que en una 2da entrevista traen a la consulta:

-FSH: 8
-LH: 4
-E2: 54

Espermograma:
Vol: 3.5cm
(30 millones x ml), oms: 20%, K: 4
Mov: 20% +10%
Swim up: 5.000.000
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N2

- Eco TV con dudosa imagen en cavidad.

- HSG: imagen compatible con plipo endometrial

Que conducta tomara?

Sospecha en que algn factor pueda ser la causa del aborto?

Que estudios solicitara?

Histeroscopa?
Tunel y caspasas?
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N3

Marta tiene 44 aos, consulta junto a su pareja Mariano de 37 aos de edad.

llevan 7 meses de bsqueda pero dice que su impaciencia la llev a consultar
tempranamente

Le recomendara que siga buscando y que vuelva una vez cumplido el ao?

Como encarara la entrevista?

Que tratamientos le ofrecera?
Y que estudios solicitara?
ALGORITMO DE PAREJA INFERTIL

Caso Clnico N3
La paciente trae:
-FSH: 20
-LH: 12
-E2: 140

HSG: normal

ECO: OD 1 micro, OI: no se observa. End: disg

Espermograma:
Vol: 2ml
Conc: 10 mill
K: 10
Mov: 25+12%

Que tratamiento le recomendara?

Dra. Martina Carro
mcarro@cegyr.com
CEGYR
Medicina Reproductiva