Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. no.
4de 2003 21
0004-2773/03/32-04/21
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO ORIGINAL
Angina de Ludwig: relato de caso e
reviso do manejo teraputico1
Fbio Duro Zanini2, Eduardo Stefani3, Juliano Cardoso dos Santos4,
Loisleine Santos Perito5, Nicolau Fernandes Kruel6
Resumo
Introduo - A angina de Ludwig, uma celulite
freqentemente originada de infeco dentria, em-
bora incomum, ainda uma ameaa pelo seu risco
iminente de obstruo de vias areas.1,2,3 O sucesso
do tratamento baseado no seu reconhecimento pre-
coce, uso de antibiticos adequados, manuteno da
via area e a drenagem da infeco;
Relato do Caso - Paciente de 16 anos, gestan-
te, com quadro de angina de Ludwig. Foi iniciada
antibioticoterapia com clindamicina e ceftriaxone
e drenagem cirrgica. Tendo evoludo bem, foi dada
alta hospitalar.
Discusso - A manuteno das vias areas a prin-
cipal preocupao, com a traqueostomia favorecida.1,4
Os autores apresentam um caso de angina de Ludwig
com uma breve reviso da literatura.
Descritores: 1. Drenagem;
2. Angina de Ludwig;
3. Traqueostomia.
1. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes.
2. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes.
3. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes.
4. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes.
5. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes.
6. Prof. Adjunto de Cirurgia da Universidade Federalde Santa Catarina;
Chefe do Servio de Cirurgia Geraldo HospitalRegionalHomero de
Miranda Gomes.
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Abstract
Introduction - Ludwigs angina, a cellulite
frequently originated by an odontogenic infection,
although incomum, is still life threatening by its
imminent risk of upper airway obstruction.1,2,3 The
success of treatment is based on its precocious
diagnosis, use of adequate parenteral antibiotics,
airway protection and surgical drainage of infection;
Case relate - Female, 16 years old, pregnat,
with Ludwigs angina. It was iniciated treatment
with ceftriaxone and clindamicin and, surgical
drainage. Patient developed well and was
discharged from hospital.
Discussion - Upper airway management is priority
and tracheostomy takes an important role.1,4 Authors
present a case of Ludwigs angina with a brief review
of literature.
Keywords: 1. Drainage;
2. Ludwigs angina;
3. Tracheotomy.
Introduo
A angina de Ludwig uma celulite freqentemente
originada de uma infeco odontognica classicamente
localizada no segundo e terceiro molares inferiores, que
envolve os espaos submandibular, sublingual e submen-
toniano. Os pices desses dentes esto localizados justa-
mente abaixo da insero do msculo milo-hiideo, estan-
do conseqentemente em ntima relao anatmica com o
espao submandibular. Na eventual infeco dentria, a
subseqente perfurao da cortical da mandbula em con-
tato com a lngua levar a progresso do processo nos es-
paos submandibular, sublingual e submentoniano.1,2,3
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Embora a infeco odontognica colabore com mais
de 70% dos casos, outros focos infecciosos tm sido
relatados como etiologia da angina de Ludwig, so eles:
infeco de amgdalas palatinas, sialoadenites, epiglo-
tite, e cisto tireoglosso infectado. Pode tambm ser re-
sultante da infeco de uma fratura de mandbula, feri-
mento perfurante de assoalho de boca, trauma por intu-
bao endotraqueal ou broncoscopia.2,4,5
A maioria dos casos ocorre em indivduos hgidos, con-
tudo, algumas condies podem predispor: diabetes me-
llitus, neutropenia, anemia aplstica, e glomerulonefrite.
Outros autores tm documentado uma aumentada susceti-
bilidade angina de Ludwig na imunodeficincia.3
Os pacientes apresentam geralmente histria de ex-
trao dentria recente ou higiene dental precria.2,4 Os
achados ao exame fsico so compatveis com aqueles
de uma celulite, e usualmente incluem aumento de vo-
lume do espao submandibular, com uma lngua eleva-
da e protusa. Trismo est freqentemente presente, in-
dicando irritao direta dos msculos mastigatrios.1
Dispnia, taquipnia, estridor inspiratrio, e cianose
so sinais de obstruo progressiva por edema supra-
gltico e prenunciam uma emergncia mdica. A ma-
nuteno das vias areas a principal preocupao na
angina de Ludwig. A obstruo de vias areas pelo au-
mento de volume dos tecidos supra-hiideos e edema
de supra-glote podem ameaar a vida. Uma escolha do
manejo mais apropriado das vias areas merece discus-
so, com a traqueostomia favorecida quando um pro-
longado tempo de edema previsto.1,4 Em uma situa-
o emergencial de severa tumorao e trismo, na qual
a intubao no uma opo vivel, a indicao de tra-
queostomia a melhor maneira de manuteno de via
area.2,4,8 A intubao endotraqueal difcil, e a larin-
goscopia direta pode precipitar um colapso agudo de
vias areas.1 O uso de endoscopia flexvel tem facilita-
do a intubao de pacientes com o acesso difcil.8
Manobras como a aspirao, posio supina e a tentati-
va de intubao endotraqueal podem precipitar o larin-
goespasmo com a instalao sbita de uma obstruo
total de via area superior.1
Na maioria dos casos, a infeco polimicrobiana,
sendo os mais freqentemente responsveis pelo pro-
cesso sptico o estreptococos e staphylococcus. Infec-
es simbiticas com anaerbios agora so reconheci-
das como mais significativas que anteriormente se acha-
va.3,4 Um grande nmero de bactrias podem contribuir
para a infeco, incluindo Gram-negativos, e outros
microorganismos menos usuais.8
Angina de Ludwig:relato de caso e
reviso do manejo teraputico
Relativamente irrestrita por barreiras anatmicas, a in-
feco do assoalho da boca pode espalhar-se rapidamente
a outros tecidos do pescoo, como o espao fascial retro-
farngeo e, mais raramente, ao mediastino ou espao subfr-
nico. Complicaes alm do comprometimento de vias
areas incluem: mediastinite, abscesso subfrnico, efuso
pericrdica e/ou pleural, empiema, osteomielite de mand-
bula, infeco da bainha da cartida e possvel ruptura, e
tromboflebite supurativa da veia jugular interna.5,7
Mtodos de imagem so teis para determinar a se-
veridade da infeco. Radiografias planas do pescoo e
trax podem demonstrar a extenso da tumorao dos
tecidos.3 A ultrassonografia pode demonstrar colees
de pus, assim como revelar a formao de abscessos
metastticos. Tomografia computadorizada (TC) e res-
sonncia magntica podem ser indicadas para identifi-
car edema de vias areas e localizar qualquer coleo
de fludo mediastinal.1
O tratamento inicial clnico, sendo a terapia anti-
microbiana emprica. O alvo inicial em coccos Gram-
positivos, com a penicilina como droga de escolha.2,4,5
Cobertura para anaerbios deve ser providenciada, com
metronidazol preconizado pelo aumento emergente de
cepas de Bacterides penicilina resistentes. A combi-
nao emprica de clindamicina, penicilina, e metroni-
dazol comumente recomendada. Assim que o resulta-
do do estudo bacteriolgico identifique o agente etiol-
gico, a teraputica ajustada de acordo.1
A drenagem cirrgica formal indicada no estabele-
cimento da infeco supurada. Indicaes absolutas in-
cluem: flutuao, crepitao, infiltrao de ar nos teci-
dos e presena de pus na aspirao por agulha.1,4 Mlti-
plas incises podem ser necessrias; a localizao e o
tamanho da inciso inicial depender dos espaos ana-
tmicos envolvidos pela infeco e, em muitos casos,
ser necessrio estend-la at a linha mdia inferior ao
queixo. O lobo superficial da gndula submandibular
afastado, e os msculos milo-hiideos so divulsiona-
dos para descomprimir os espaos fasciais envolvidos
no processo sptico. Drenos devem ser inseridos nos
compartimentos fasciais para prevenir a reacumulao
de debris necrticos e ps. O objetivo da drenagem ci-
rrgica tem dois papis: a evacuao do pus e a des-
compresso de todos os espaos fasciais do pescoo. Se
um dente infectado est presente, ele deve ser extrado
para garantir a completa drenagem.1
Os autores relatam o caso de uma adolescente previ-
amente hgida com evoluo rpida para um quadro de
angina de Ludwig que exigiu drenagem cirrgica.
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Angina de Ludwig: relato de caso e
reviso do manejo teraputico
Relato do caso
L. M. V., 16 anos, sexo feminino, gestante com 25
semanas, apresentou-se emergncia com febre (39 C),
mal-estar, dor cervical e disfagia. Ao exame fsico: den-
tes em mau estado de conservao com o segundo molar
inferior esquerdo severamente afetado, tumorao sub-
mandibular esquerda, edema de assoalho de boca com
elevao da lngua, trismo acentuado e sem sinais de in-
suficincia respiratria. Negou manipulao dentria re-
cente ou trauma orofacial. Na suspeita de angina de Lu-
dwig foi iniciada antibioticoterapia com clindamicina
(600mg intravenoso de 08 em 08 horas) e ceftriaxone
(1g intravenoso de 12 em 12 horas). Realizou-se TC con-
firmando a suspeita de angina de Ludwig, com celulite
extensa e sinais de gs acometendo o assoalho da boca e
espaos parafarngeos, sendo mais importante esquer-
da e determinando desvio contralateral da faringe (Figu-
ra 01). No segundo dia de internao foi realizada drena-
gem cirrgica por inciso profunda no tringulo subman-
dibular esquerda. A cultura da secreo colhida no apre-
sentou positividade e bacterioscopia evidenciou-se co-
cos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos, sendo a
mesma sugestiva de flora anaerbia.
Figura 01.
A paciente permaneceu com dreno de penrose por
dois dias. Tendo evoludo bem, foi dada alta hospitalar
no oitavo dia do ps-operatrio.
Comentrios
A paciente apresentou um quadro tpico de angina de
Ludwig, iniciado por um processo infeccioso do segun-
do molar inferior. Tentou-se, a princpio, o controle clni-
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co da infeco e os antibiticos inicialmente utilizados o
foram de maneira emprica, visando atuar contra germes
Gram-positivos e anaerbios (clindamicina) e Gram-ne-
gativos (ceftriaxone). Tal escolha mostrou-se pertinente
em vista dos resultados da bacterioscopia j relatados.
No tendo a paciente uma boa evoluo com o trata-
mento clnico e havendo sinais de crepitao e infiltra-
o de ar nos tecidos (indicaes absolutas para cirur-
gia) foi realizada a cirurgia. Apesar da tumorao cervi-
cal ser importante no houve sinais de obstruo de vias
areas, o que determinou a no-realizao da traqueos-
tomia no caso apresentado.
A escolha da antibioticoterapia, assim como o momen-
to da interveno cirrgica, foram vitais para a resoluo
do caso apresentado. A evoluo no seria a mesma caso
tais medidas no fossem rigorosamente seguidas, o que
torna a Angina de Ludwig, embora rara nos dias atuais,
uma doena que no deve ser esquecida pelo mdico.
Referncias bibliogrficas:
1. Barakate MS, Hemli JM, Jensen MJ, Graham AR.
Ludwigs Angina: Report of a Case and Review of
Management Issues. Annals of Otology, Rhinologhy
& Laryngology 2001; 110(5):453-56.
2. Moreland LW, Corey J, McKenzie R. Ludwig s an-
gina. Report of a case and review of the literature.
Arch Intern Med 1988; 148:461-6.
3. Busch RF, Shah D. Ludwigs angina: improved treat-
ment. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S172-S5.
4. Lerner DN, Troost T. Submandibular sialadenitis pre-
senting as Ludwig s angina. Ear Nose Throat J 1991;
70:807-9.
5. Ferrera PC, Busino LJ, Snyder HS. Uncommon com-
plications of odontogenic infections. Am J Emerg
Med 1996; 14:317-22.
6. Marple BF. Ludwig angina. A review of current ai-
rway management. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1999; 125:596-9.
7. Bounds GA. Subphrenic and mediastinal abscess
formation: a complication of Ludwigs angina. Br J
Oral Maxillofac Surg 1985; 23:313-21.
8. Hart BT. Tracheotomy for Ludwig s angina. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78:414-5.
Endereo para correspondncia:
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