No.

de referencia

Informe Policial Homologado

I. Conocimiento del hecho

Institucin/Unidad que informa:

Fecha y hora del conocimiento del dd/mm/aaaa hora (hh:mm)
hecho:
Autoridad policial que atiende el
evento: Cargo

Entidad Federativa:

Delegacin/Municipio:

II. Acta de noticia del hecho (corroboracin de hechos)

Tipo de evento: Penal [ ] Administrativo [ ]

Se recibi noticia mediante:

Denuncia annima/Reserva de identidad Denuncia con datos del denunciante

Localizacin, descubrimiento o aportacin de indicios o elementos

Flagrancia
materiales probatorios

Otros
Especifique

Tipo del delito que le fue reportado

al Primer Respondiente:
Fecha y hora de arribo al lugar:
dd/mm/aaaa hh:mm

Lugar: Municipio / delegacin / localidad /comunidad

Referencias: Tramo carretero/ entre calles / direccin

Valoracin del nivel de riesgo en el

Requiere apoyo S [ ] No [ ]
lugar del hecho: Especifique

Datos del denunciante

Nombre: Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilio: Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / C.P. / entidad federativa

Telfono: Particular (clave lada) nmero Laboral (clave lada) nmero Celular (clave lada) nmero

Documento de identificacin:
INE / licencia / pasaporte / otros

Narracin circunstanciada de los hechos manifestados por el (la) denunciante

EL QUE SUSCRIBE C. RIGOBERTO OSORIO HERNNDEZ POLICA DE SEGURIDAD PBLICA, MANDO DE LA RADIO PATRULLA AH-181 CHOFER
POLICA VICTOR ALFONSO TOVILLA QUIRZ Y DE ESCOLTA EL POLICA WALTER BRICEO MENA, ME PERMITO INFORMAR LO SIGUIENTE:

SIENDO LAS 20:40 HORAS DEL DA 14/10/2017 ME ENCONTRABA REALIZANDO UN RECORRIDO DE VIGILANCIA SOBRE LA AVENIDA
MIGUEL HIDALGO COMO MEDIDA DE PREVENCIN DEL DELITO RECIB INSTRUCCIONES DEL CENTRALISTA DE RADIO ROGELIO OLAN
GMEZ PARA QUE ME TRASLADARA AL EJIDO RAFAEL MARTNEZ DE ESCOBAR Y ME ENTREVISTARA CON EL DELEGADO JOS AGUILAR
FERNNDEZ DE 44 AOS DE EDAD, TODA VEZ QUE MOMENTOS ANTES HABAN RECIBIDO UNA LLAMADA TELEFNICA DE DICHO
DELEGADO DONDE INFORMABA SOBRE UNA PERSONA MUERTA, DE INMEDIATO ME TRASLAD A DICHO LUGAR HACIENDO PRESENCIA A
LAS 21:00 HORAS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nombre/firma del (la) denunciante o huella Se anexa acta de continuacin de los hechos que se denuncian S [ ] No [ ]
Se neg a firmar [ ]

1
 Los hechos denunciados fueron ciertos?

S [ ] No [ ] Concluir informe en esta hoja

Policas (Primer Respondiente) que corroboraron los hechos

Responsable / encargado (a):

Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Firma

Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Firma

Policas que realizaron la actividad:
Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Firma

Proteccin civil [ ]
Observaciones: Bomberos [ ]
Urgencias mdicas [ ] Especifique

III. Acciones realizadas

Auxilio [ ] Inspecciones [ ] Intervencin (s) [ ] Priorizacin [ ] Entrega/recepcin del lugar de los hechos [ ]
Llenar apartado (A) Llenar apartado (B) Llenar apartado (C) Llenar apartado (D) Llenar apartado (E)

Vctima(s) [ ] Ofendido(s) [ ] Testigo (s) [ ] Denunciante (s) [ ]

Tipo de auxilio

Proteccin [ ] Traslado/Canalizacin [ ] Custodia [ ] Otro tipo [ ] Cul?

Traslados
Ministerio Pblico de la Federacin[ ]
Instalaciones DIF [ ] Hospital [ ] Cul? Otro [ ] Cul?
Ministerio Pblico del Fuero Comn [ ]

Informacin del lugar del traslado

Dependencia / institucin / Otros:

Telfono

Direccin Calle / Nmero / Colonia / Municipio / Delegacin / Localidad/ CP / Entidad Federativa

Institucin que ordena el traslado

Nombre de la Institucin

Servidor (a) Pblico (a) que ordena el

traslado Apellido paterno-apellido materno-nombre(s) / Grado / Primer Respondiente / Institucin

Institucin que realiza el traslado

Nombre de la Institucin

Apellido paterno-apellido materno-nombre(s) / Grado / Institucin

Polica (s)* que realiza (n) el traslado:
Apellido paterno-apellido materno-nombre(s) / Grado / Institucin

Autoridad que recibe Apellido paterno-apellido materno-nombre(s) / Grado / Institucin

B) Inspecciones realizadas

Persona(s) [ ] Vehculo(s) [ ] Lugar [ ] Objetos [ ] Otros [ ] Cul?

C) Tipo del lugar de intervencin

Lugar cerrado [ ] Lugar abierto [ ] Mixto [ ] No aplica [ ]

Valoracin del nivel de riesgo Se detecta riesgo S [ ] No [ ] Especifique:

Control de Ingreso al lugar de intervencin

Hubo ingreso de personas? S [ ] No [ ] Hubo modificacin del lugar? S [ ] No [ ]

Persona 1 Persona 2 Persona 3

Nombre completo de la persona que ingreso: Apellido paterno apellido materno nombre(s) Apellido paterno apellido materno nombre(s) Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Cargo / institucin / otros:

Motivos del ingreso:

Objetos, personas o cadveres que se
movieron / trasladaron:
Firma:

Observaciones:

2
 D) Priorizacin del procesamiento (recoleccin) de indicios
Ministerio Pblico del Fuero Comn [ ]
Autoridad a la que se informa: Superior jerrquico del Primer Respondiente [ ]
Ministerio Pblico de la Federacin [ ]
Nombre de la autoridad a la que se
informo: Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Adscripcin

Policas* que realizaron la actividad:

Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Adscripcin

Radio frecuencia [ ] Fecha y hora de la priorizacin de la

Medio a travs del que se informa dd/mm/aaaa hora (hh:mm)
Otro: Cul? recoleccin de los indicios:
Motivos de la priorizacin de la
recoleccin:

E) Entrega - recepcin del lugar de intervencin y/o indicios en caso de priorizacin

Lugar:

Entrega: Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Firma hora (hh:mm)

Recibe: Apellido paterno apellido materno nombre(s) Grado Firma hora (hh:mm)

Observacin: Mencionar de manera general indicios en caso de priorizacin

IV Registro de la detencin
Se tienen detenidos (as) S [ ] No [ ] Cantidad [ ]
Dar lectura de derechos y llenar el acta correspondiente
A) Detenidos (as)

Persona 1:
Fecha y hora de la
Lugar de la detencin:
Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa detencin: dd/mm/aaaa hora (hh:mm)

Autoridad que detiene: Apellido paterno apellido materno nombre(s) del (la) servidor(a) pblico (a) Grado Adscripcin Firma

Motivo de la detencin:

Alias,
Nombre del detenido (a): sobrenombre,
Apellido paterno apellido materno nombre(s) apodo:

Persona 2:
Fecha y hora de la
Lugar de la detencin:
Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa detencin: dd/mm/aaaa hora (hh:mm)

Autoridad que detiene: Apellido paterno apellido materno nombre(s) del (la) servidor(a) pblico (a) Grado Adscripcin Firma

Motivo de la detencin:

Alias,
Nombre del detenido (a): sobrenombre,
Apellido paterno apellido materno nombre(s) apodo:

Persona 3:
Fecha y hora de la
Lugar de la detencin:
Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa detencin: dd/mm/aaaa hora (hh:mm)

Autoridad que detiene: Apellido paterno apellido materno nombre(s) del (la) servidor(a) pblico (a) Grado Adscripcin Firma

Motivo de la detencin:

Alias,
Nombre del detenido (a):
Apellido paterno apellido materno nombre(s) sobrenombre,

Se anexa registro de otros (as) detenidos (as) S [ ] No [ ] Cantidad [ ]

3
 B) Datos del detenido

Persona 1 Persona 2 Persona 3

Nombre (s):
Apellido paterno apellido materno nombre(s) Apellido paterno apellido materno nombre(s) Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Fecha de nacimiento / Edad:

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

Originario o lugar de nacimiento:

Nacionalidad:
Femenino [ ] Femenino [ ] Femenino [ ]
Sexo
Masculino [ ] Masculino [ ] Masculino [ ]
Profesin u ocupacin:

Estado civil:
casado (a) / soltero (a) casado (a) / soltero (a) casado (a) / soltero (a)

C) Descripcin fsica del detenido (a)

Persona 1 Persona 2 Persona 3

Delgada [ ] Delgada [ ] Delgada [ ]
Mediana [ ] Mediana [ ] Mediana [ ] Atltica [ ]
Complexin Atltica [ ] Atltica [ ] Robusta [ ] Obesa [ ]
Robusta [ ] Robusta [ ]
Obesa [ ] Obesa [ ]
Estatura aproximada: m-cm m-cm m-cm (metros - cetmetros)
(metros - cetmetros) (metros - cetmetros)

Color de piel:

Tipo de vestimenta:
Descripcin Descripcin Descripcin

Color: Color: Color:

Especifique: Especifique: Especifique:
Tamao: Tamao: Tamao:
Cabello:
largo[ ], mediano[ ], corto[ ] largo[ ],mediano[ ], corto [ ] largo[ ], mediano[ ], corto [ ]
Forma: Forma: Forma:
ondulado[ ], rizado[ ], liso[ ] ondulado[ ], rizado[ ], liso[ ] ondulado[ ], rizado[ ], liso[ ]

Nariz: Recta[ ], aplanada[ ], ancha[ ] Recta[ ], aplanada[ ], ancha[ ] Recta[ ], aplanada[ ], ancha[ ]

Labios: Gruesos [ ] regulares [ ] delgados [ ] Gruesos [ ] regulares [ ] delgados [ ] Gruesos [ ] regulares [ ] delgados [ ]

Color: Color: Color:

caf[ ] caf claro[ ] verde[ ] caf[ ] caf claro[ ] verde[ ] caf[ ] caf claro[ ] verde[ ] azul[ ] gris[ ]
azul[ ] gris[ ] azul[ ] gris[ ] Tamao:
Tamao: Tamao: pequeos[ ] medianos[ ] grandes[ ]
Ojos:
pequeos[ ] medianos[ ] grandes[ ] pequeos[ ] medianos[ ] grandes[ ] Forma:
Forma: Forma: saltones[ ] redondos[ ] alargados[ ] oblicuos[ ]
saltones[ ] redondos[ ] alargados[ ] saltones[ ] redondos[ ] alargados[ ] hundidos[ ]
oblicuos[ ] hundidos[ ] oblicuos[ ] hundidos[ ]

Seas particulares: Tatuajes, lunares, lesiones, barba, bigote, cicatrices Tatuajes, lunares, lesiones, barba, bigote, cicatrices Tatuajes, lunares, lesiones, barba, bigote, cicatrices

Descripcin del estado fisco aparente:

Otros:

Proteccin [ ] Proteccin [ ] Proteccin [ ]

Auxilio:
Traslado / Canalizacin [ ] Traslado / Canalizacin [ ] Traslado / Canalizacin [ ]
Ministerio Pblico de la Federacin[ ] Ministerio Pblico de la Federacin[ ] Ministerio Pblico de la Federacin[ ] Ministerio
Ministerio Pblico del Fuero Comn[ ] Ministerio Pblico del Fuero Comn[ ] Pblico del Fuero Comn[ ] Hospital [ ] Cul?
Traslados: Hospital [ ] Cul? Hospital [ ] Cul?

Polica* que realiza la actividad:

Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Se anexa datos de otros (as) detenidos (as) S [ ] No [ ] Cantidad [ ]

4
V. Inspecciones
Persona (s) detenida (s) [ ] Vehculo (s) [ ] Lugar (es) [ ]
Llenar apartado A) Llenar apartado B) Llenar apartado C)

A) Narrativa de la inspeccin de la persona detenida

Persona 1 Persona 2 Persona 3

En caso de encontrar algn objeto constitutivo de delito marcar con una X el lugar donde fue hallado y en caso de ser varios, enumerar cada objeto.

Persona 1 Persona 2 Persona 3

Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ] Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ] Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ]

Observaciones:
Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as) S [ ] No [ ] Cantidad [ ]
B) Inspeccin de vehculos

Terrestre [ ] Areos [ ] Martimos [ ]

Causa (s) de la inspeccin vehculo 1:

Marca: Submarca: Modelo: Color:

Tipo: Sedan / camioneta / motocicleta

No. de serie:
Placa / permiso / engomado / Entidad Federativa del
matrcula: transporte:
Nombre del conductor/propietario:

Polica* que realiza la inspeccin:

Nombre, grado y firma

Causa (s) de la inspeccin vehculo 2:

Marca: Submarca: Modelo: Color:

Tipo: Sedan / camioneta / motocicleta

No. de serie:
Placa / permiso / engomado / Entidad Federativa del
matrcula: transporte:
Nombre del conductor/propietario:

Polica* que realiza la inspeccin:

Nombre, grado y firma

5
Causa (s) de la inspeccin vehculo 3:

Marca: Submarca: Modelo: Color:

Tipo: Sedan / camioneta / motocicleta

No. de serie:
Placa / permiso / engomado / Entidad Federativa del
matrcula: transporte:
Nombre del conductor/propietario:

Polica* que realiza la inspeccin:

Nombre, grado y firma

Hallazgo de la inspeccin del o los vehculos

Cantidad Objeto(s) / Persona (s) Descripcin

Anexo de continuacin de hallazgos de objetos en la inspeccin de vehculos S [ ] No [ ] Cuantos [ ] En caso de

encontrar algn objeto constitutivo de delito marcar con una X el lugar donde fue hallado y en caso de ser varios, enumerar c ada objeto.

Vehculo 1 Vehculo 2 Vehculo 3

Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ] Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ] Se anexa cadena de custodia S [ ] No [ ]

Observaciones:

Se anexa acta de otros vehculos y/o objetos S [ ] No [ ] Cuantos [ ]

C) Descripcin del lugar de inspeccin

Tipo de lugar: Abierto [ ] Cerrado [ ] Mixto [ ] Otros [ ]

espeficque

Tipo de suelo: Pavimento [ ] Terracera [ ] Concreto[ ] Otros [ ] espeficque

Condiciones de suelo: Seco [ ] Hmedo [ ] Mojado [ ] Otro [ ]

espeficque

Clima: Nublado[ ] Lluvioso[ ] Soleado[ ] Otro [ ] espeficque

Iluminacin: Natural [ ] Artificial [ ] Otro [ ] espeficque

6
 lugar: Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Hallazgo en la Inspeccin del lugar

Cantidad Objeto(s) Descripcin

Anexo de continuacin de inspeccin de objetos S [ ] No [ ] Cuantos [ ]

Polica* que realiza el hallazgo en la

inspeccin del lugar: Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Se tienen testigos S [ ] No [ ] Cantidad [ ]

Persona 1 Persona 2 Persona 3

Nombre:
Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) Apellido paterno, apellido materno, nombre (s)

Domicilio:
Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa

Telfono(s):
(clave lada) nmero (clave lada) nmero (clave lada) nmero

Calidad:
Parentesco con alguna de las partes Parentesco con alguna de las partes Parentesco con alguna de las partes

Identificacin:
Pasaporte / INE / licencia /otros Pasaporte / INE / licencia /otros Pasaporte / INE / licencia /otros

Se anexa entrevista S [ ] No [ ] Se anexa entrevista S [ ] No [ ] Se anexa entrevista S [ ] No [ ]

Observaciones:
Se anexa entrevista de otros (as) testigos (as) S [ ] No [ ] Cantidad [ ]
Polica* que realiza la entrevista de
testigos: Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

7
VI. Documentacin de la actuacin del Primer Respondiente
Documentacin
Fotogrfica: S [ ] No [ ] Videogrfica: S [ ] No [ ] Especifique

Narracin de la actuacin del Primer Respondiente

EL QUE SUSCRIBE C. RIGOBERTO OSORIO HERNNDEZ POLICA DE SEGURIDAD PBLICA, MANDO DE LA RADIO PATRULLA AH-181 CHOFER
POLICA VICTOR ALFONSO TOVILLA QUIRZ Y DE ESCOLTA EL POLICA WALTER BRICEO MENA, ME PERMITO INFORMAR LO SIGUIENTE:
SIENDO LAS 20:40 HORAS DEL DA 14/10/2017 ME ENCONTRABA REALIZANDO UN RECORRIDO DE VIGILANCIA SOBRE LA AVENIDA
MIGUEL HIDALGO COMO MEDIDA DE PREVENCIN DEL DELITO RECIB INSTRUCCIONES DEL CENTRALISTA DE RADIO ROGELIO OLAN
GMEZ PARA QUE ME TRASLADARA AL EJIDO RAFAEL MARTNEZ DE ESCOBAR Y ME ENTREVISTARA CON EL DELEGADO JOS AGUILAR
FERNNDEZ DE 44 AOS DE EDAD, TODA VEZ QUE MOMENTOS ANTES HABAN RECIBIDO UNA LLAMADA TELEFNICA DE DICHO
DELEGADO DONDE INFORMABA SOBRE UNA PERSONA MUERTA, DE INMEDIATO ME TRASLAD A DICHO LUGAR HACIENDO PRESENCIA A
LAS 21:00 HORAS, ENTREVISTNDONOS CON DICHO DELEGADO EL CUAL NOS MANIFEST QUE MOMENTOS ANTES PERSONAS DE LA
COMUNIDAD LE HABAN INFORMADO QUE SOBRE UNA CARRETERA DE TERRACERA APROXIMADAMENTE A 500 METROS DE LA
CARRETERA QUE CONDUCE DE HUIMANGUILLO A VILLA SAN MANUEL HABA UN CUERPO SIN VIDA DE UNA PERSONA DEL SEXO
MASCULINO ACOMPANDONOS PARA SEALARNOS EL LUGAR DE LOS HECHOS, HACIENDO PRESENCIA A LAS 21:03 HORAS POR LO
QUE PUDIMOS OBSERVAR QUE SOBRE LA CARRETERA DEL LADO IZQUIERDO ESTABA TIRADO EL CUERPO SIN VIDA DE UNA PERSONA DEL
SEXO MASCULINO EL CUAL ESTABA EN POSICIN DECBITO VENTRAL, EL CUAL VESTA PAYERA SPORT COLOR BLANCO, PANTALN DE
MEZCLILLA COLOR AZUL, DESCALZO, DE COMPLEXIN ROBUSTA, DE TEZ MORENA, DE ESTATURA APROXIMADA DE 1.65 METROS, EL CUAL
PRESENTABA MACULACIONES HEMTICAS EN EL ROSTRO Y EN EL ODO DEL LADO DERECHO Y ESTABA ENCIMA DE UN MONTCULO DE
TIERRA Y RESTOS DE ASFALTO. AS MISMO ENCONTRAMOS EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIN Y A UN LADO DEL CADVER AL C. MIGUEL
JIMNEZ RODRGUEZ DE 51 AOS DE EDAD CON DOMICILIO EN LA RANCHERA PAREDN 2DA SECCIN QUIEN DIJO SER PADRE DEL HOY
EXTINTO MANIFESTANDO QUE STE EN VIDA RESPONDA AL NOMBRE DE JONATN DOMNGUEZ LPEZ DE 27 AOS DE EDAD, CON
MISMO DOMICILIO. Y QUE DESCONOCA LAS CAUSAS DE LA MUERTE DE SU HIJO DEBIDO A QUE ES UN LUGAR SOLITARIO Y NO HABA
QUIEN LE DIERA INFORMACIN.
SIENDO LAS 21:05 HORAS EL SUSCRITO PROCEDI AL ACORDONAMIENTO DEL LUGAR ESTABLECIENDO LA SEGURIDAD PERIMETRAL EN
SUS CUATRO PUNTOS CARDINALES DANDO AVISO A LA CENTRAL DE RADIOS PARA QUE INFORMARAN AL FISCAL EN TURNO. SIENDO LAS
22:15 HORAS ARRIB LA AMBULANCIA DE LA PGJ AL MANDO DEL PERITO CRIMINALISTA CARLOS HUMBERTO BROCA DE LA CRUZ Y LA
MDICO LEGISTA VANIA ZORET RAMOS MENDOZA.
DE IGUAL FORMA Y CON LA MISMA HORA, ARRIB AL LUGAR EL POLICA DE INVESTIGACIN JOS LUIS IZQUIERDO LPEZ Y EL JEFE DE
CLULA JUAN CARLOS APARICIO HERRERA A BORDO DE UNA CAMIONETA MARCA CHEVROLET SILVERADO, COLOR BLANCO, QUIENES
REALIZARON EL LEVANTAMIENTO DEL CADVER A LAS 22:39 HORAS. RETIRNDONOS DEL LUGAR A LAS 22:50 HORAS, ARRIBANDO A LAS
23:10 HORAS A LA DIRECCIN DE SEGURIDAD PBLICA PARA REALIZAR LOS TRMITES CORRESPONDIENTES PARA LA RESPECTIVA PUESTA
A DISPOSICIN ANTE EL CENTRO DE PROCURACIN DE JUSTICIA.
Se anexa continuacin S [ ] No [ ]

Anexos

Concepto Cantidad Concepto Cantidad

ANEXO 10. Registro de Trazabilidad y Continuidad de
ANEXO 1. Constancia de lectura de derechos de detenidos (as)
Objetos Asegurados
Anexo 11. Entrega Recepcin de los Indicios o Elementos
ANEXO 2. Constancia de lectura de derechos de vctimas
Materiales Probatorios
Anexo 12. Acta Inventario de Indicios/Elementos Materiales
ANEXO 3. Acta de entrevista
Probatorios
ANEXO 4. Informe del uso de la fuerza Anexo 13. Inventario de Pertenecias
Se entregan anexos de continuacin? S [ ] No
ANEXO 5. Acta de inventario de aseguramiento
[ ] Cules:
ANEXO 6. Constancia de entrega de nio(a)s y/o adolescentes y/o
[ ] Anexo de continuacin de descripcin / narrativa
grupos vulnerables
ANEXO 7. Acta de descripcin, levantamiento y traslado de cadver [ ] Anexo de continuacin de inspeccin de personas

ANEXO 8. Registro de cadena de custodia [ ] Anexo de continuacin de inspeccin de vehculos

ANEXO 9. Constancia de entrega de vctimas/ofendidos (as) [ ] Anexo de continuacin de inspeccin del lugar

VII. Puesta a disposicin

Primer Respondiente quien realiza la puesta a disposicin

Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) Grado Firma

Ministerio Pblico ante quien se pone a disposicin

Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) Firma

Lugar en el que se puso a
disposicin: Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad federativa

Fecha y hora en que recibe la puesta a disposicin: dd/mm/aaaa hora (hh:mm) Sello