Politraumatismo caso N 01

PROTOCOLO DE NECROPSIA
NECROPSIA N: 01

Fecha: 13/04/2016
1.-DATOS DEL PROPIETARIO:
Nombre: Desconocido.
Direccin: Desconocido.
Telfono: Desconocido. Fax: Desconocido. e-mail:
Desconocido.

2.-DATOS DEL ANIMAL.-

Especie: Canino Raza: Criolla Nombre: Desconocido.
Microchip N: Desconocido. Edad: 4 aos aprox. Sexo: macho
Castracin: NO SI
3.-DATOS SOBRE LA MUERTE/CADVER:
Eutanasia: SI NO Mtodo: ------------------
Da/Hora de la muerte: Aproximadamente 10 am. del 12 mayo del 2016.

4.-HISTORIA CLNICA.-
Este espcimen fue encontrado el da 12 de mayo en inmediaciones de la va
de evitamiento sur, a la altura del hostal Ruiz. Se lo encontr con mltiples
lesiones segn manifestaciones de los vecinos fue arrollado la maana de dicho
da, presentaba evidente fractura mandibular.

5.-DESCRIPCIN DE HALLAZGOS MACROSCPICOS:

Inspeccin externa (piel, mucosas, ojos, odos, cavidad oral.):
El perro presenta hematomas a la altura de trax y abdomen

CAVIDAD ABDOMINAL/PELVIANA:
Situacin: vsceras/contenidos anormales:
o Presenta: Hemotrax.
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Tracto gastrointestinal:
o Estmago: Aparentemente normal.
o Intestino delgado: Aparentemente normal
o Intestino grueso: Aparentemente normal
o Ganglios mesentricos: Aparentemente normal.
Hgado: Rexis heptica.
Pncreas: Aparentemente normal
Glndulas adrenales: Aparentemente normal.
Bazo: Aparentemente normal.
Aparato gnito/urinario: Aparentemente normal.
Rin izquierdo: Aparentemente normal.
Rin derecho: Aparentemente normal.

CAVIDAD ORAL, RGANOS DEL CUELLO Y CAVIDAD TORCICA:

Situacin vsceras/contenidos anormales: Aparentemente normal.
Costillas: aparentemente normal
Lengua, mucosa oral: Hemorrgicas
Glndulas salivales (sublingual, submaxilar, partida...): Hemorrgicos.
Ganglios regionales (mandibulares, farngeos.): Hemorrgicos.
Tonsilas: Aparentemente normales.
Glndulas tiroides/paratiroides: Aparentemente normales.
Esfago torcico: Hemorrgicos.

Sistema respiratorio:

o Laringe: Hemorrgicos.
o Trquea: Hemorrgica.
o Bronquios: Hemorrgicos.

Corazn y grandes vasos: Hemorrgicos.

Huesos y articulaciones: Aparentemente Normales

6.-DIAGNSTICO MACROSCPICO: Por la magnitud de las lesiones se

presume que es un politraumatismo traco abdominal.

9.-DIAGNSTICO FINAL: MUERTE POR POLITRAUMATISMO

FECHA: 29/04/2016 FIRMA

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MATERIALES:

Espcimen : canino
Equipo de diseccin
Guardapolvo
Mascarillas
Guantes
Bisturs
Papel toalla
Recipientes
Carretilla
Palana

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POLITRAUMATISMO

INTRODUCCIN:
El trauma que se define como una lesin severa a nivel orgnico, resultante de
la exposicin aguda a un tipo de energa (mecnica, trmica, elctrica, qumica
o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiolgica
(Baker et al., 1984).
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las
primeras cuatro dcadas de la vida. Los mecanismos ms frecuentes a tener
presentes son los accidentes del trnsito (alrededor de 50% de los casos), y en
menor medida cadas de altura, heridas por arma de fuego, heridas por arma
blanca y aplastamientos.
El trauma abdominal ocupa gran parte del quehacer quirrgico en los servicios
de urgencia. En nuestra institucin, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica,
ocupa el 10% de todos los ingresos por trauma, de los cuales el 77.9%
corresponde a trauma penetrante, siendo el 88.3% por arma blanca y el 11.7%
por arma de fuego. Al hablar de trauma abdominal, se deben incluir las diferentes
formas de presentacin clnica y las complicaciones asociadas a ellas. Incluidos
los recursos de que se dispongan para hacer frente al diagnstico de
complicacin (Pacheco, 2011).
La primera atencin del paciente politraumatizado debe incluir la llamada
evaluacin inicial, caracterizada por un examen clnico rpido pero acucioso,
del manejo de la va area, de las caractersticas de la ventilacin, del estatus
circulatorio, neurolgica simple y exposicin completa del paciente, lo que
constituye el ABCDE del manejo inicial del trauma. En caso de que se pesquisen
alteraciones que pongan en peligro la vida del paciente en ese momento, stas
deben ser tratadas a la brevedad; tal es el caso del neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco y condiciones de compromiso circulatorio extremo que
precisen toracotoma de reanimacin. Posteriormente viene una fase de
monitorizacin, en la que se debe obtener informacin sobre presin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, etc. (Uribe,
2011).
Aunque en general se cree que a principios reanimacin con lquidos agresivos
es la literatura de ciencia beneficiosa, clnica y bsica no proporciona pruebas
de apoyo concluyentes. Como cuestin de hecho, la bsica justificacin de la
administracin de lquidos por va intravenosa en pacientes con sangrado en
curso ha sido cuestionada en varias ocasiones durante casi un siglo.
Tericamente, la reanimacin con lquidos en ausencia de o antes (ALAM, 2011).

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MARCO TEORICO
MECANISMOS DE LESIN:
Trauma contuso o cerrado:

Se produce como consecuencia de una combinacin de fuerzas de compresin,

deformacin, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas est en relacin
directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin
y su direccin relativa durante el impacto. El dao ocurre cuando la suma de
estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y rganos
involucrados. Se produce entonces una constelacin de contusiones,
abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y rganos. El impacto directo y las
fuerzas compresivas son probablemente las causas ms comunes de trauma
significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y direccin
del impacto, al igual que el tamao del rea de contacto en el paciente.
Trauma penetrante:

Las heridas por arma blanca y las por arma de fuego de baja velocidad causan
dao al tejido por laceracin o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad
transfieren mayor energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un
efecto adicional de cavitacin temporal, y adems causan lesiones abdominales
en su desviacin y fragmentacin. Como arma blanca nos estamos refiriendo a
elementos corto punzantes como cuchillos de diferentes tamaos, machetes,
golletes de botella, picahielos o punzones.
Es til el enfoque topogrfico, propuesto por Gonzlez y Garca (Cali, Colombia),
los que dividen el abdomen en reas anatmicas, con diferente probabilidad de
lesin de estructuras especficas, manifestaciones clnicas, alcance de las
pruebas diagnsticas empleadas y abordaje. La probabilidad de lesiones se
detalla a continuacin:
ABDOMEN ANTERIOR: TODAS LAS VISCERAS INTRABDOMINALES:
YEYUNO, ILEON colon, hgado, bazo, mesenterio y estmago.
TORACOABDOMINAL: DIAFRAGMA ORGANOS TORACICOS Y
ABDOMINALES
LUMBAR O ABDOMINAL POSTERIOR RIONES URETERES
PNCREAS riones urteres pncreas duodeno, grandes vasos
abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente.
PLVICA: recto, vejiga, urteres distales, uretra, rganos genitales
masculinos y femeninos, arterias y venas iliacas y sus ramas.

Examen fsico: La historia y el examen fsico pueden sugerir posibles lesiones

intrabdominales. La informacin obtenida del personal pre hospitalario
involucrado en la escena del trauma es importante. El tipo de fuerza aplicada, la
posible rea de impacto, altura de una cada, deformidad del vehculo, uso de

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cinturn de seguridad u otro dispositivo de seguridad, pueden despertar

sospechas sobre posibles lesiones intrabdominales. Informacin sobre signos
vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento pre-hospitalario tambin
puede ser obtenida del personal que dio el manejo pre-hospitalario. Por lo
general no es confiable el examen fsico del abdomen despus que el paciente
ha sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de los pacientes que no
presentan signos en el examen fsico, tienen laparotomas positivas.
Trauma cerrado:
Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicacin de
laparotoma inmediata. Pacientes inestables hemodinamicamente, a pesar de
resucitacin inicial adecuada, con ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnstico
(+) (LPD). Para el resto de los pacientes es vlido efectuar exmenes
diagnsticos, para decidir la necesidad de laparotoma. El examen fsico en estos
pacientes, si bien puede aportar mucho, posee una sensibilidad de
aproximadamente 65% en detectar lesiones intrabdominales. Este valor
aumenta con el examen fsico repetido. Diferentes autores concuerdan con lo
poco confiable del examen fsico inicial. Los exmenes de laboratorio son de
poco valor. Un hematocrito bajo asociado a inestabilidad hemodinmica sugiere
la presencia de sangrado, sin especificar la ubicacin; y un valor dentro de
rangos normales, no excluye lesin. As mismo los niveles de amilasa o lipasa
poseen poca sensibilidad y especificidad. Pueden estar normales o alteradas,
sin significar o excluir dao pancretico. Los gases arteriales y dficit de base
pueden sugerir acidosis producto del shock, e indican necesidad de resucitacin.
Lavado peritoneal diagnstico:
Descrito en 1965, por Root et al., Vino a reemplazar la puncin abdominal, que
tena muchos falso negativos y positivos. Es un procedimiento rpido y preciso
para diagnosticar lesiones intrabdominales en pacientes con trauma contuso, sin
embargo con el advenimiento del ultrasonido se realiza cada vez con menos
frecuencia. Su uso precoz ayuda a realizar la laparotoma ms pronto, ms
expedita, con menos prdida de sangre, evitando las transfusiones tiene como
desventaja ser un mtodo invasivo, con una baja especificidad. No detecta
lesiones de diafragma y retroperitoneales.

TRAUMA PENETRANTE
Despus de excluir a los pacientes con clara indicacin quirrgica, como son:
Pacientes en shock, eviscerados, con signos de peritonitis, o con sangre en
estmago (detectada al colocar la sonda gstrica), recto, (detectado por tacto
rectal) o en vejiga, (detectado por sonda urinaria), es aceptable efectuar estudios
posteriores. Podra incluirse, como otra indicacin, a los pacientes con heridas
por bala, tal como est propuesto por mltiples autores, incluso en la guas Auge.
Las razones citadas son: una incidencia de ms de 90% de lesiones
significativas, que una laparotoma innecesaria es un procedimiento inofensivo y
que el examen fsico es poco fiable. Sin embargo existen algunas excepciones,
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como son heridas por proyectiles de baja velocidad, heridas tangenciales o de

los flancos, en pacientes hemodinmicamente estables, en que estara
permitido, segn diferentes autores, el uso de otros mtodos diagnsticos. La
evisceracin del omento no es una clara indicacin de laparotoma, segn
Demetriades et al., criterio que compartimos, pero que debe ponernos en alerta,
ya que se asocia a lesin del intestino subyacente. En dicha serie, de los 24
pacientes con evisceracin de epipln, (el cul fue aseado, ligado y retornado a
la cavidad, todos los cuales fueron hospitalizados, solo 1 requiri laparotoma.
Consideracin especial requieren los pacientes con arma in situ, la cul debe
ser extrada en pabelln, con el abdomen abierto y con visualizacin directa
(Pacheco, 2011).
MANEJO DE FLUIDOS Y VOLUMEN EN TRAUMA
Se define como shock a un estado circulatorio en que existe hipoperfusin de los
tejidos asociada a la respuesta sistmica secundaria desencadenada. Se debe
a la prdida de volumen intravascular. Esta prdida puede ser muy aguda, como
en el contexto de una lesin hemorrgica por ejemplo una lesin de un vaso
sanguneo importante o una hemorragia digestiva masiva, o de ms lenta
instalacin, como ocurre cuando hay prdidas gastrointestinales por vmitos o
diarrea o hemorragias subagudas. Cuando se produce disminucin de la volemia
se produce una serie de reflejos destinados a mantener el flujo sanguneo a los
rganos vitales como el corazn y el cerebro. Hay vasoconstriccin de los
territorios denominados perifricos como el msculo y la piel (palidez, llene
capilar disminuido) y redistribucin del flujo a la circulacin central. Hay
venoconstriccin intensa, con lo cual se inyecta volumen a la circulacin para
mantener la perfusin tisular. La disminucin del retorno venoso provoca en la
aurcula un reflejo de taquicardia y aumento del dbito cardiaco para compensar
la cada de la volemia (Uribe, 2011).

El shock hemorrgico
Exanguinacin es una de las principales causas de muerte despus trauma y
control de la hemorragia rpida junto con una adecuada reanimacin con lquidos
son los componentes clave de la atencin del trauma temprano.
Del mismo modo, la hemorragia se encuentra a menudo en pacientes no de
trauma como complicacin tras cirugas mayores. A pesar de la hemorragia
siendo un problema comn, la estrategia ptima de resucitacin sigue siendo
polmico, con vigorosos debates en curso sobre cuestiones tales como el tipo
de fluido, el volumen, la tasa, la va de administracin, y los puntos finales de la
reanimacin.
a) control de la hemorragia puede agravar la hemorragia debido a la
interrupcin A principios de trombo blando, coagulopata, y hemodilucin.
La revisin sistemtica de 52 ensayos con animales lleg a la conclusin

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de que la reanimacin con lquidos aparecido para disminuir el riesgo de

muerte en los modelos de severa hemorragia (RR 0,48), pero aument
el riesgo de muerte en las personas con menos hemorragia grave (RR
1,86) 0,13 Adems, hipotensor reanimacin (focalizacin una presin
arterial baja), siempre que sea probado, reduce el riesgo de muerte (RR
0,37). Del mismo modo, una revisin crtica de la literatura no encontr
ninguna evidencia de que pre hospitalario avanz la vida apoyo y mejora
de los resultados en pacientes trauma. En un estudio que ha generado un
intenso debate desde su publicacin en 1994, 15 hipotensores pacientes
con lesin penetrante torso fueron aleatorizados para reanimacin o
resucitacin retardados hasta sangrar haba sido controlado
quirrgicamente. Los resultados de este estudio demostraron una ventaja
de supervivencia en el grupo de reanimacin retardada (70% vs. 62%, p
= 0,04). A pesar de toda la controversia, el hallazgo ms impresionante
sigue siendo que la retencin de la reanimacin con lquidos hasta que la
hemorragia de control no aument la mortalidad. La cuestin de la
oportunidad y el volumen de la reanimacin con lquidos en pacientes
sangrantes (ALAM, 2011).

MANEJO DE LA VA AREA EN TRAUMA

El manejo de la va area (MVA) se inicia con una evaluacin de la permeabilidad
de la misma. Esta accin va en conjunto con la evaluacin de la ventilacin, ya
que no es infrecuente que pacientes que presentan un problema a nivel torcico
y a su vez tienen la va area permeable, pueden tener una ventilacin
inadecuada. Se define como va area definitiva el posicionamiento de una
cnula en la trquea. Paciente inconscientes, ya sea por traumatismo
encfalocraneano o por ingesta de alcohol, pueden ver alterada la permeabilidad
de la va area por un evento tan simple como la cada de la lengua hacia
posterior, obstruyendo el paso de aire. Debe recordarse que el manejo de la va
area siempre debe efectuarse con una adecuada proteccin de la columna
cervical en pacientes que presenten lesiones sobre el nivel de la clavcula. Las
maniobras bsica de MVA incluyen: remocin de cuerpos extraos (digitalmente
o mediante aspiracin), levantamiento del mentn (posicin de olfateo) y el
desplazamiento anterior de la mandbula.
EVALUACIN DE LA VENTILACIN
La evaluacin de la ventilacin debe realizarse en conjunto con el diagnstico de
lesiones cervicales. La presencia de ingurgitacin yugular, junto a la desviacin
traqueal, orientan la presencia de un neumotrax a tensin del lado contralateral.
Si la ingurgitacin se presenta en forma aislada, debemos pensar en la
posibilidad de un taponamiento cardiaco. El examen fsico es crucial en el
enfoque de estos pacientes. La disminucin del murmullo vesicular nos puede
orientar a la presencia de un hemotrax o un neumotrax. El diagnstico
diferencial es a travs de la percusin, ya que el primero presenta

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hipertimpanismo y el segundo matidez. Todas estas entidades precisan acciones

teraputicas inmediatas (Uribe, 2011).

TRATAMIENTO.
Como ya se ha esbozado previamente, el paciente vctima de trauma abdominal,
que se encuentra inestable hemodinmicamente o con claros signos de
peritonitis debe ser resucitado rpidamente en la sala de emergencias y llevado
de inmediato a ciruga. Dependiendo de la magnitud y gravedad de las lesiones
encontradas, puede realizarse una ciruga convencional, es decir, identificar y
tratar en forma primaria cada una de las lesiones, o bien, ser sometido a una
ciruga de control de daos (Pacheco, 2011).
TORACOTOMA DE REANIMACIN
La toracotoma de reanimacin se describi inicialmente para pacientes con
trauma torcico penetrante. Posteriormente su uso fue extendindose a
pacientes politraumatizados. Los objetivos de la toracotoma de urgencia son:
Reanimacin de pacientes agnicos con lesiones cardiotorcicas penetrantes,
evacuacin de sangre y/o cogulos en caso de taponamiento cardiaco, control
de la hemorragia de origen intratorcico, realizacin de masaje cardiaco interno,
que puede llegar a producir hasta el 60% de la fraccin de eyeccin normal,
reparacin de lesiones cardiacas, Clampeo del hilio pulmonar para obtener el
control de la hemorragia procedente de los vasos pulmonares centrales y as
poder prevenir y/o tratar el embolismo pulmonar mediante la aspiracin de
ambos ventrculos y Clampeo de la aorta torcica descendente. La toracotoma
de reanimacin en Paro Cardiorrespiratorio (PCR) en trauma, que tuvo una
amplia difusin durante la dcada del 80, ha sido cuestionada por los malos
resultados en cuanto a sobrevida, especialmente en aquellos pacientes que
sufren trauma toracoabdominal cerrado. El propsito de este procedimiento es
ayudar en la reanimacin del paciente moribundo durante la evaluacin inicial y
la resucitacin o su uso luego de un deterioro hemodinmico abrupto en la sala
de emergencia (Uribe, 2011).

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. ALAM B. 2011. Advances in resuscitation strategies. International Journal
of Surgery. Volume 9, Issue 1, Pages 512. [Internet] [14/mayo/2016]
Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919110004401
2. Pacheco A. 2011. Trauma de abdomen. Revista Mdica Clnica Las
Condes. Volume 22, Issue 5, Pages 623630. [Internet] [14/mayo/2016]
Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704746
3. Uribe M. 2011. Manejo inicial y conceptos en trauma: va area, reposicin
de volumen, toracotoma de urgencia. Revista Mdica Clnica Las
Condes. Volume 22, Issue 5, Pages 592597. . [Internet] [15/mayo/2016]
Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704709
4. Baker et al., (1984). The injury fact book. Lexington, Man Lexington Books.
. [Internet] [15/mayo/2016]
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v28n2/a07v28n2.pdf.

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ANEXOS

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 01: Presentacin del espcimen (CANINO).

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 2: Espcimen desollado.

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FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 3: Vista general de la cavidad abdominal,

rganos en su posicin aparentemente normal.

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N4: Fractura de mandbula (TRAUMA)

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 5: Cogulo encontrado en la cavidad

torcica.
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FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 6: Presencia de rexis heptica en el lbulo diafragmtico.

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 7: Vista general del aparato

respiratorio y corazn hemorrgico.

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FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 8: Pulmn hemorrgico.

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 9: Presencia de hemopericardio.

FUENTE: Lab. de Patologa-UNC

FOTOGRAFA N 10: Diseccin del pericardio (PRENSENCIA

DE COGULOS).

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