TapRoot Root Cause Tree

Diccionario

NDICE

Uso del diccionario 1

LA COPA DEL RBOL 2
DIFICULTADES DEL EQUIPO 5
15 PREGUNTAS 22
PROCEDIMIENTOS 36
(No utilizados / no seguidos) 40
(Incorrectos) 44
(Seguidos incorrectamente) 46
CAPACITACIN 53
(Ausencia de capacitacin) 55
(La comprensin NM) 57
CONTROL DE CALIDAD 62
(Ausencia de inspeccin) 63
(El CC NM) 65
COMUNICACIONES 68
(Ausencia de comunicacin o no oportuna) 70
(El traspaso NM) 71
(Comunicaciones verbales mal comprendidas) 73
SISTEMA DE DIRECCIN 77
(Los ENCA NM) 79
(ENCA no utilizados) 81
(Relaciones supervisin / empleados) 85
(Medidas correctivas) 90
INGENIERA HUMANA 93
(Interfase Hombre Mquina) 95
(Entorno laboral) 104
(Sistema complejo) 108
(Sistema no tolerante a fallas) 111
DIRECCIN DEL TRABAJO 113
(Preparacin) 114
(Seleccin del trabajador) 120
(Supervisin durante el trabajo) 122

El presente diccionario est diseado para su empleo con el rbol de Causas Fundamentales TapRoot (o rbol Tap
Root). Proporciona definiciones para todas las categoras del rbol. Las definiciones estn en forma de preguntas. Si
responde afirmativamente a una pregunta, entonces esa categora se aplica al factor causal o cuestin que se est
analizando.

Para simplificar el texto, en lugar de referirnos a factores causales o cuestiones, llamaremos a todos los problemas
cuestiones en el presente diccionario.

Para encontrar una definicin para una categora del rbol, basta buscar el nombre de la Categora de Causas
Bsicas y Categora de Causas Fundamentales Prximas en el bloque que hay en el borde de cada pgina o buscar
en la tabla de Contenido.

El rbol de Causas Fundamentales TapRoot forma parte del Sistema TapRoot para el anlisis de las causas
fundamentales y la investigacin de problemas.

Nota: NM = Necesita Mejorar

 Nivel 1: Lo alto del rbol.

2
DIFICULTADES DE RENDIMIENTO HUMANO: Tuvo relacin la cuestin con el rendimiento humano, un error
humano o una equivocacin? Fue la cuestin consecuencia de un trabajo incorrectamente realizado? Un trabajo
omitido u olvidado? Falsas suposiciones? Incumplimiento de las reglas? Clculos incorrectos? Otras acciones
humanas que dieron lugar a consecuencias no deseadas o involuntarias? Si una persona hubiera hecho algo de
forma diferente, se habra prevenido o reducido significativamente la cuestin?

DIFICULTADES DEL EQUIPO : Se estrope o se desgast el equipo? Se averi el equipo a causa de:
Una pieza defectuosa?
La ausencia o la baja calidad del mantenimiento preventivo o predictivo? (MP)
Un mal diseo?

NOTA : Si el fallo fue debido a :

Manejo incorrecto.
Mantenimiento incorrecto.

Errores de instalacin.
Uso para un fin muy alejado de las previsiones del diseo.
Un diseo que provoca una dificultad de rendimiento humano.

Entonces el fallo no es una Dificultad del Equipo, si no mas bien una Dificultad de Rendimiento Humano. Por
consiguiente, las causas mentales deben investigarse bajo la seccin de Dificultades de Rendimiento Humano del
rbol de causas fundamentales TapRoot.

NOTA: Si nuestra informacin acerca de por qu se averi este equipo es incompleta, hay que considerar la
posibilidad de llevar a cabo un Anlisis Equifactorial para determinar el modo de la falla, el agente de la falla y la
clasificacin de la falla. Se puede hallar informacin acerca del Anlisis Equifactorial en el libro del TapRoot .

DESASTRE NATURAL / SABOTAJE : Tuvo relacin la cuestin con un tornado, huracn, terremoto, rayo, avalancha
de barro, inundacin, ventisca, tormenta de hielo, erupcin volcnica u otro desastre natural contra el que no poda
razonablemente prestar proteccin el diseo de la instalacin? (Por ejemplo, la proteccin podra incluir el uso de
pararrayos para proteger contra las descargas elctricas en regiones propensas a las tormentas elctricas).

Tuvo relacin la cuestin con malas intenciones deliberadas, acciones maliciosas dirigidas a causar perjuicios o actos
de terrorismo o violencia dirigidos a lesionar a las personas? (Por ejemplo, un empleado perturbado que destruye
propiedades de la empresa).

OTROS: Hubo datos insuficientes para determinar se la causa fue una Dificultad de Rendimiento Humano , una
Dificultad del Equipo o un Desastre natural / Sabotaje? No tuvo relacin la cuestin con un tema cubierto por las
dems categoras?

Cuando encontremos un caso de otros, hay que registrar toda la informacin posible acerca de la causa . Hay que
detallar los esfuerzos para identificar una causa y las razones para que no se pudiera identificar una causa concreta
en el rbol o las razones por las que no aplicaba otras categoras.

5
 NIVEL 1 5: Dificultades del equipo

DIFICULTADES DEL EQUIPO: Vase la definicin en las pginas 2 3.

FALLA TOLERABLE Fueron las consecuencias de la falla poco importantes? Superara el costo de reparacin de la
causa de esta falla a cualquier beneficio potencial que pudiera producir la prevencin de la falla? Se produce la falla
con tan poca frecuencia y son las consecuencias lo bastante pequeas como para que no merezca la pena tomar
medidas correctivas?
NOTA : No todas las fallas de los equipos son tolerables. Esta categora est reservada para fallas que se consideran
aceptables (esto es, no se planea tomar medidas correctivas para evitar fallas similares en el futuro). Por
consiguiente, si decidimos que esta cuestin es una Falla Tolerable no debemos identificar causas para esta cuestin
en ningn otro lugar del rbol.

En cambio, registraremos la falla para que se pueda analizar su tendencia para identificar Fallas Repetitivas.

NO utilizaremos la categora de Falla Tolerable en los siguientes casos concretos:

1. Unas prcticas razonables y correctas de MP para el equipo hubieran prevenido la falla. Vase MP .
2. La falla es una falla repetitiva y se tomaron medidas inadecuadas o nulas para prevenir su repeticin . Vase
las medidas correctivas NM.
3. La falla es una falla repetitiva y se identificaron las medidas correctivas (por ejemplo: una mejora del
diseo) pero no se pusieron en practica antes de la repeticin. Vase medidas correctivas an no puestas en
prctica.
4. Un diseo o un proceso de revisin del diseo correcto de control de calidad hubieran prevenido la falla . Vase
Diseo.
5. Unas prcticas correctas de control de calidad hubieran prevenido la falla. Vase control de calidad en la
categora de Equipo / piezas defectuosas.

6. La falla fue consecuencia de una pieza que tenia defectos cuando fue instalada. Vase Equipo / piezas
defectuosas.
7. La falla fue provocada por problemas de rendimiento humano. Vase Dificultades de rendimiento humano en lo
alto del rbol (nivel 1).

DISEO: Fue el equipo diseado internamente o participaron nuestros ingenieros en el Diseo y se debi la dificultad
del equipo a un problema de diseo que provoco la falla del equipo? Esta categora incluye la gestin de cambios y el
anlisis de riesgos para las modificaciones del equipo.

NOTA: NO utilizaremos la seccin del diseo para cuestiones de diseo por factores humanos . Las cuestiones de
diseo por factores humanos provocan dificultades de rendimiento humano , as que deben ser analizadas en la
categora de Dificultades de rendimiento humano (en lo alto del rbol) NO en la categora de Dificultades del equipo.

NOTA: Si el equipo fue diseado por el fabricante sin aportacin de los ingenieros, debemos analizar esta cuestin
en la categora de Equipos /piezas defectuosas ,en la categora de Adquisiciones o fabricacin .

NOTA: Si una cuestin concreta sigue repitindose a causa de deficiencias del diseo, debemos investigar tambin
esta cuestin en las secciones de las medidas correctivas NM o medidas correctivas aun no puestas en prctica del
rbol.

ESPECIFICACIONES DE DISEO: Se debi una falla del equipo a unas especificaciones de diseo inadecuadas, a
que el equipo no fuera diseado segn las especificaciones o a que no se previesen problemas de funcionamiento
que deban haberse previsto durante el proceso de diseo?

Las especificaciones NM: Se debi una falla del equipo a unas especificaciones de diseo o datos bsicos
incorrectos inadecuados? Se dejaron de utilizar o se aplicaron incorrectamente los estndares de diseo adecuados?
Estaban incompletas las especificaciones? .

Diseo no ajustado a las especificaciones: Eran correctas las especificaciones de diseo pero el diseo no se
ajust a las especificaciones ?

NOTA: Si el proceso de revisin del diseo deba haber advertido el problema de que el diseo no se ajustaba a las
especificaciones, hay que considerar entonces el anlisis de la cuestin en la categora de Revisin del Diseo
adems de hacerlo en la presente categora.

Hay que considerar entonces el anlisis de la cuestin en la categora de Revisin del Diseo adems de hacerlo en
la presente categora.
Problema no previsto: No previ y dise el diseador el equipo para soportar o ajustarse a los posibles problemas
que pudieren producirse durante la vida til de servicio del equipo? Entonces debemos investigar el proceso de
revisin del diseo en la categora de Revisin del Diseo del rbol.
NOTA: Si el proceso de revisin del diseo deba haber advertido la cuestin de que el equipo no era capaz de
soportar o ajustarse a los posibles problemas que pudieren producirse durante la vida til de servicio del equipo,
entonces debemos investigar el proceso de revisin del diseo en la categora de Revisin del Diseo del rbol .

Entorno del equipo no considerado: No se previ un posible problema de diseo porque el diseador no considero
el entorno del equipo? [Ejemplo de fallas que deben incluirse en esta categora son : 1) deterioro de material de
juntas en una sala de generadores diesel a causa de la exposicin a los vapores del gasleo 2) Falla por
exposicin a la intemperie de vlvulas solenoides instaladas en unos pescantes de botes al aire libre. ]

NOTA: Si el proceso de revisin del diseo deba haber identificado los problemas de entorno del equipo, entonces
debemos investigar el proceso de revisin del diseo en la categora de Revisin del Diseo del rbol de causas
fundamentales TapRoot.

10

REVISIN DEL DISEO : Si este equipo era especialmente significativo para la seguridad , la confiabilidad o la
calidad:

Dej de detectar el proceso de revisin del diseo errores de diseo que deban haber sido detectados ?
Fue el proceso de revisin del diseo inadecuado?
Se dejo de detectar un error evidente ?
No haba norma alguna para realizar una revisin detallada (gestin de cambios) de los cambios de diseo
que pudieran afectar a la seguridad de la instalacin ?
An cuando se exiga, se dej de llevar a cabo la gestin de cambios para un diseo existente cuando se
modifico el diseo?
Se dej de llevar a cabo un anlisis de los riesgos del sistema o no fue suficiente?

NOTA: Seleccionar slo la categora de Revisin del Diseo si se podra esperar razonablemente que el revisor
detectara el error (sin olvidar que el revisor generalmente no conoce el diseo tan ntimamente como el diseador.)

11

La revisin independiente NM: Se debi la cuestin al menos parcialmente a una revisin independiente
inadecuada por parte de una persona diferente del diseador? Hubo un control inadecuado del proceso de revisin
independiente para asegurar que revisaran el diseo o los cambios del diseo las personas adecuadas en el
momento oportuno durante el proceso de diseo? Para las industrias cubiertas por la norma OSHA de Gestin de la
seguridad en el proceso o la RMP de la EPA, se aplic incorrectamente el proceso de gestin de cambios y por tanto,
dej de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, se aplic incorrectamente el proceso
50.59 y, por tanto, dej de detectar cuestiones de seguridad no revisadas?

Para otras industrias, justificaba la importancia medioambiental, para la seguridad o para la produccin de un diseo
o de un cambio en el diseo una revisin independiente del diseo o del cambio en el diseo y no se llev a cabo o la
revisin fue de algn modo inadecuada? Se omiti o no fue suficiente un anlisis de los riesgos del sistema?

NOTA: Si decidimos que deba haberse exigido una revisin independiente, tal vez haya que investigar por qu no se
llev a cabo la revisin.

12

Como no llevar a cabo una revisin es una dificultad de rendimiento humano , debemos utilizar la seccin de
Dificultades de Rendimiento Humano del rbol.

La gestin de cambios (gdc) NM: Justificaba la importancia medioambiental para la seguridad o para la produccin
de un diseo o de un cambio en el diseo una revisin independiente del diseo o del cambio en el diseo y no se
llevo a cabo o la revisin fue de algn modo inadecuada? Para las industrias cubiertas por la norma OSHA de
gestin de la seguridad en el proceso o la RMP de la EPA, se dej de aplicar o se aplic incorrectamente el proceso
de gestin de cambios y , por tanto, dej de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, se
dej de aplicar o se aplic incorrectamente el proceso 50.59 y, por tanto, dej de detectar cuestiones de seguridad no
revisadas?

El anlisis de riesgo NM: Justificaba la importancia medioambiental, para la seguridad o para la produccin de un
proceso un anlisis independiente de los riesgos del proceso, pero el anlisis de riesgos no se llev a cabo o no fue
suficiente para detectar riesgos que deberan haber sido reconocidos y corregidos?
13

EQUIPOS / PIEZAS DEFECTUOSAS: Era defectuosa una pieza antes de su instalacin? Demostraron las piezas o
el equipo ser defectuosos porque fueron fabricados indebidamente, adquiridos indebidamente, manejados
indebidamente durante el envo (incluyendo problemas de embalaje), almacenados indebidamente o fueron
sometidos a controles de calidad inadecuados antes de su instalacin?

NOTA: Si la pieza se rompi durante la instalacin debido a un error humano, entonces la cuestin debe analizarse
como una Dificultad de Rendimiento Humano ms que como una Dificultad del Equipo .

ADQUISICIN: Se obtuvieron piezas o equipos defectuosos de un proveedor a causa de problemas en el proceso

de adquisicin?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de adquisicin, el investigador tendr que
desarrollar una nueva tabla de secuencias y problemas (Snap Chart) para la adquisicin de la pieza defectuosa y
despus identificar las cuestiones que requieren posterior anlisis para descubrir las causas fundamentales del
problema de adquisicin .

14

FABRICACIN: Suministr un proveedor piezas o equipos defectuosos o inadecuados como consecuencia de

problemas de fabricacin?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de fabricacin que condujo a la produccin de
una pieza defectuosa, entonces el investigador tendr que desarrollar una nueva Snap Chart del proceso de
fabricacin que condujo a la produccin de la pieza defectuosa. Si la pieza fue fabricada por un fabricante o
proveedor externo , esto significa que habr que ampliar la investigacin a sus instalaciones y procesos.

MANIPULACIN: Se deterioraron las piezas o el equipo durante su manipulacin antes de su instalacin?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de manipulacin, el investigador tendr que
desarrollar la nueva Snap Chart para la manipulacin de las piezas defectuosas y despus analizar cada cuestin
para hallar sus causas fundamentales.

NOTA: Esto no incluye las piezas que sufrieron daos durante el proceso de instalacin a causa de Dificultades de
Rendimiento Humano (por ejemplo, un mecnico que aplica excesiva fuerza).

15

Las cuestiones de rendimiento humano durante la instalacin deben analizarse como una Dificultad del Rendimiento
Humano ms que como una Dificultad del Equipo.

ALMACENAMIENTO: Se deterioran las piezas o el equipo durante su almacenamiento antes de su instalacin? Se

entreg la pieza despus de su fecha de caducidad?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de almacenamiento, el investigador tendr que
crear una nueva Snap Chart para el problema de almacenamiento y despus identificar las cuestiones especficas y
sus causas fundamentales.

CONTROL DE CALIDAD: Vanse las definiciones en las pginas 62 67.

MANTENIMIENTO PREVENTIVO / PREDICTIVO: Deba haber prevenido un programa razonable de mantenimiento

preventivo predictivo (MP) la dificultad o falla del equipo? No haba MP para el equipo o era el MP inadecuado?

NOTA: Emplear esta categora slo si no se est llevando a cabo un correcto MP (basado en la importancia del
equipo para la seguridad y la produccin , la experiencia industrial / operativa y las recomendaciones del proveedor, o
un programa de mantenimiento centrado en la confiabilidad).

16

No es razonable esperar que se lleve a cabo un amplio MP evite todas las fallas ni esperar que se lleve a cabo un
amplio MP sobre todos los elementos del equipo.

NOTA: Si exista un programa de MP y no se utiliz, entonces esto es una Dificultad de Rendimiento Humano y hay
que considerar el anlisis de la omisin del uso del programa de MP en la categora de Dificultad de Rendimiento
Humano.
EL MP NM: Se debi una falla del equipo a un MP inadecuado o ausente? Indicaba la experiencia industrial que el
equipo necesitaba un MP rutinario y no se proporciono ese MP?

NOTA: Emplear esta categora solamente si no se est llevando a cabo un MP correcto para un elemento del equipo
con base en la experiencia industrial u operativa o en las recomendaciones del proveedor. No hay que esperar que el
MP evite todas las fallas ni esperar que se lleve a cabo un amplio MP sobre todos los elementos del equipo.

NOTA: Si exista un programa de MP y no se utiliz (dando lugar a la ausencia de MP), hay que considerar el
anlisis de la omisin del uso del programa de MP en la categora de Dificultades de Rendimiento Humano.

17

Ausencia de MP para el equipo: Se debi una falla del equipo a la ausencia de MP programado para un elemento
del equipo? Debera haber habido MP para el equipo o componente concreto que sufri la falla? Recomend el
proveedor llevar a cabo algn MP en el equipo? Indicaba la experiencia industrial u operativa que el equipo
necesitaba MP para evitar fallas?

NOTA: Si exista un programa de MP y no se utiliz (dando lugar a la ausencia de MP), hay que analizar la omisin
del uso del programa de MP en la categora de Dificultades de Rendimiento Humano.

El MP del equipo NM: Se program el MP con demasiada poca frecuencia, teniendo en cuenta las recomendaciones
del proveedor y la experiencia operativa para el equipo? Se estaba llevando a cabo MP en algunos componentes del
equipo o sistema pero no se llevaba a cabo un MP alguno en otros componentes que necesitaban MP? Se estaba
llevando a cabo MP y no se estaba utilizando cuando deba haberse utilizado?

18

FALLA REPETITIVA : La dificultad con el equipo: 1) Se saba que haba tenido lugar en el pasado , y 2) Las fallas
anteriores se produjeron con suficiente frecuencia como para que debieran haber sido reconocidas como repetitivas ,
y 3) Hubo tiempo suficiente desde la primera falla para que la direccin pudiera haber puesto en prctica medidas
correctivas eficaces para evitar la repeticin del problema?

NOTA: Si se registra una dificultad del equipo bajo esta categora , debe encontrarse tambin otra causa bajo MP,
Diseo o Equipo / Piezas Defectuosas porque alguna cuestin contina provocando fallas en el equipo.

SISTEMA DE DIRECCIN : Se debi una cuestin a la omisin de la aplicacin de medidas correctivas para fallas
conocidas, equipo poco fiable o deficiencias en el equipo o a la puesta en prctica de medidas correctivas
inadecuadas?

19

Se propuso la medida correctiva que hubiera prevenido la cuestin, pero no se puso en prctica en un plazo
razonable, antes de que se repitiera la cuestin?

NOTA: En esta seccin, las deficiencias conocidas son cualesquiera deficiencias que haban sido identificadas
previamente y haba pasado tiempo suficiente para que hubieran debido ponerse en prcticas medidas correctivas
eficaces. Hay que mantener actualizada una lista de fallas recurrentes especficas para mejorar la coherencia del
anlisis de las causas fundamentales en esta categora.

NOTA: Si un investigador halla una causa fundamental prxima de Medidas Correctivas, entonces es importante que
el investigador determine que provoc la falla original. Ambas causas (la causa de medidas correctivas y la causa
original de la falla) deben ser registradas y corregidas.

Las Medidas Correctivas NM: Se dej de recomendar una medida correctiva para una deficiencia conocida, o no
tuvo xito una medida correctiva puesta en prctica para prevenir la repeticin de esta cuestin?

20

Medidas correctivas an no puestas en prctica: Se dej de poner en prctica o de instalar la medida correctiva
recomendada para una deficiencia conocida (a causa de retrasos en el financiamiento, retrasos en el diseo del
proyecto, duracin anormal del ciclo desde la medida correctiva hasta su puesta en prctica, deficiencias de
seguimiento, etc. ) antes de la repeticin de la cuestin?

NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en prctica.

El anlisis de tendencias NM: Hubiera conducido un mejor anlisis de las tendencias de las causas fundamentales
el descubrimiento de un problema genrico (sistmico) que, si se hubiera corregido, hubiese prevenido esta
cuestin? Se dej de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema porque la instalacin no
empleaba tcnicas estadsticas adecuadas de anlisis de tendencias para el control del proceso?

22

NIVEL 2: Gua de resolucin de problemas de Rendimiento Humano (15 preguntas)

RENDIMIENTO INDIVIDUAL

Estaba una persona excesivamente fatigada, trastornada, afectada, aburrida, distrada o agobiada? Para los
problemas de abuso de drogas , fatiga o problemas personales, podra un supervisor debidamente formado detectar
el comportamiento aberrante y, por consiguiente , el supervisor no debera haber asignado al trabajador a la tarea?
23

Los problemas personales son problemas que distraen a una persona del trabajo que se est realizando de forma
que su rendimiento no es fiable.

Cuando se evala la fatiga, estaba el trabajador excesivamente fatigado de forma que el supervisor debera haber
detectado la fatiga excesiva del trabajador y haber tomado medidas tales como asignar a otra persona para realizar
el trabajo? (Esta fatiga puede deberse a exceso de horas extras , trastornos del sueno o circunstancias personales).

La parte del aburrimiento o distraccin de la pregunta va mas all de los problemas de los problemas de vigilancia
provocados por el abuso de drogas o la fatiga. Incluye los problemas de atencin provocados por trabajos que estn
mal diseados y, por consiguiente, provocan un aburrimiento extremo y la incapacidad de detectar problemas. Se
dise este trabajo de forma que el trabajador medio se aburre normalmente o con frecuencia y deja de vigilar los
indicadores clave? Era el trabajo tan poco interesante que la persona se distraa fcilmente y dejaba de observar
indicaciones claves?

La parte de agobio de esta pregunta se centra en la carga de trabajo con la que se enfrent el individuo. Haba tantas
alarmas o seales que la persona no poda verlas o interpretarlas?

24

Estaba la persona sobrecargada de trabajo? Dej de observar la persona seales clave porque estaba demasiado
ocupada para verlas? Estaba la persona reaccionando lo ms deprisa posible pero segua siendo incapaz de seguir
el ritmo de nuevas seales, acciones de control u otras respuestas necesarias? Hubo una crisis que agobi los
sentidos o la capacidad de respuesta de la persona?

Esta pregunta no incluye las decisiones conscientes de un trabajador de ignorar indicaciones o los requisitos de un
procedimiento. Tampoco incluye las payasadas u otras violaciones de las normas de la empresa. Este tipo de
problemas sern analizados en preguntas posteriores.

Debera la persona haber tenido y empleado un procedimiento escrito pero no fue as? Esta pregunta tiene que
ver con las dificultades provocadas por la falta de uso de un procedimiento por parte de la persona que ejecuta el
trabajo. Para responder a esta pregunta hay que comprender la definicin de un procedimiento tal como se emplea
en el rbol de causas fundamentales TapRoot.
Por consiguiente, definiremos cmo empleamos el trmino aqu y despus proporcionaremos orientacin para el
analista para ayudarle a determinar cuando debe responder si a esta pregunta.

25

Definicin de procedimiento en el rbol de Causas Fundamentales TapRoot: Un procedimiento es una

descripcin escrita paso a paso de cmo se ha de realizar una tarea determinada , que utiliza durante la ejecucin
del trabajo la persona que lleva a cabo el trabajo (o dos personas que realizan el trabajo: una leyendo y la otra
ejecutndolo). Entre los ejemplos de procedimientos se cuentan: Procedimientos de arranque o apagado de equipos,
procedimientos de funcionamiento normal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba,
procedimientos de mantenimiento, procedimientos de mantenimiento preventivo, procedimientos de instalacin
durante la construccin, procedimientos de calibracin, procedimientos de prueba hidrosttica y procedimientos de
inspeccin.

NO incluimos en esta definicin los procedimientos administrativos que se emplean solo como referencia y no se
consultan activamente mientras se est ejecutando el trabajo.

26

Este tipo de procedimientos administrativos no suelen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen
consultar despus de la capacitacin inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no estn
incluidos en esta definicin de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guas de prctica de
trabajo, las guas de programacin, los manuales de capacitacin, los manuales de empleo, los manuales de poltica
empresarial, las directivas de gestin y las declaraciones de visin. Este tipo de controles administrativos se analizan
en la seccin de direccin de la gua y estn incluidos en la seccin de Sistema de Direccin del rbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

NO incluimos en esta definicin los modos de llevar a cabo el trabajo que no estn escritos sino que se aprenden
durante la capacitacin. Entre los ejemplos de estos mtodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) un
procedimiento quirrgico para una apendectoma ; 2) el procedimiento para arrancar nuestro automvil; 3) el
conocimiento del truco del oficio acerca de cmo utilizar un destornillador. Si la tarea es un modo memorizado de
hacer algo, en lugar de una lista de control escrita, entonces no llamaramos a esa prctica un procedimiento para
uso de la presente gua.
27

Los problemas en la realizacin de este tipo de trabajo se analizan bajo Capacitacin.

As que: Cuando debemos responder si a esta pregunta? Si la persona que lleva a cabo el trabajo omiti el uso de
un procedimiento debido a que:

No haba procedimiento.
No haba una llamada o aviso claro para utilizarlo.
La persona no advirti o no comprendi la llamada o el aviso para utilizarlo.
El supervisor debera haberlo mencionado en las instrucciones previas al trabajo, pero no lo hizo.
No estaba indicado en la relacin de trabajo utilizada.
No se haba exigido utilizarlo.
La persona olvid utilizarlo.
Hubo una decisin consciente de no utilizarlo.

Se cometi un error mientras se utilizaba un procedimiento? Esta pregunta cubre los errores cometidos al utilizar
un procedimiento (vase la definicin anterior de procedimiento en la pagina 25). Se sigui incorrectamente el
procedimiento?

28

Intent la persona utilizar el procedimiento pero cometi un error de todos modos? Se utiliz el procedimiento
incorrecto? Se sigui el procedimiento tal como estaba escrito pero su seguimiento provoc una dificultad de todos
modos? Se utiliz el procedimiento de memoria y se omiti recordar incorrectamente un paso? Omiti el
procedimiento informacin crtica o no cubri todas las situaciones que deberan haber sido previstas
razonablemente?

No estaban disponibles, se entendieron mal las alarmas o indicadores para reconocer o responder a una
situacin? Esta pregunta se centra en la interfase hombre mquina que era necesaria para reconocer situaciones
o problemas y comprender lo que estaba ocurriendo? Fue insuficiente la informacin proporcionada por el sistema?
Era poco clara la informacin necesaria para analizar o responder a una situacin? Se vio la persona agobiada por
exceso de informacin de forma que la informacin importante no se detect entre el revoltijo? La distribucin
del panel, pantalla de ordenador o lugar de trabajo era tal que quedaba oculta informacin importante? Se
comprendi mal la alarma o indicador?

29

Se identificaron o manejaron indebidamente indicadores, alarmas, controles, herramientas o equipos? Esta

pregunta cubre la propia ejecucin de las tareas. Se manej indebidamente el dispositivo, equipo o control? Se
manej de acuerdo con el procedimiento pero de todos modos provoc un problema? Se utiliz el equipo, dispositivo
o control incorrecto para llevar a cabo una tarea? Se identifico mal un indicador o alarma y, por consiguiente, las
medidas tomadas fueron incorrectas? Se confundi la persona a causa de la similitud entre equipos, herramientas o
controles que no eran idnticos? Era incorrecta la herramienta especificada para llevar a cabo un trabajo? Se utiliz
la herramienta, dispositivo, equipo o control incorrecto? Eran los equipos, herramientas, controles, indicadores o
alarmas tan complicados que la persona no los utiliz correctamente? Se cometi un error sencillo en el uso de una
herramienta, un control o el equipo?

Necesitaba la persona ms destreza / conocimientos para llevar a cabo el trabajo o para responder a
situaciones o para comprender la respuesta del sistema? Esta pregunta se centra en los conocimientos, la
destreza y la capacidad de la persona que lleva a cabo la tarea. No estaba la persona capacitada para llevar a cabo
la tarea?

30

Dej de asistir la persona a la capacitacin necesaria? Una mejor capacitacin hubiera proporcionado a la persona la
destreza o los conocimientos necesarios para llevar a cabo la tarea correctamente? Comprenda la persona lo que
haba que hacer pero no tena la destreza necesaria para llevar a cabo la tarea? Olvid la persona lo que haba que
hacer porque la capacitacin inicial lo destac suficientemente o porque la tarea se llevaba a cabo infrecuentemente
y no se proporcion capacitacin continuada? Dej de mencionar el supervisor los posibles problemas y las medidas
a adoptar en las instrucciones previas al trabajo? Se llevaba a cabo el trabajo infrecuentemente, y debera el
supervisor haber recorrido el trabajo con la persona asignada para llevarlo a cabo?

Se llev a cabo el trabajo en un entorno adverso (tal como caluroso, hmedo, oscuro, reducido o peligroso)?
Esta pregunta se centra en los factores medioambientales que pueden degradar el rendimiento humano. Eran tales
las condiciones medioambientales que hacan la tarea ms difcil? Se apresur la persona en terminar el trabajo a
causa de las condiciones medioambientales? (Por ejemplo, hacia mucho fro, as que se apresuraron en terminar el
trabajo para regresar a la parte con calefaccin de las instalaciones).

31

Tenia la persona dificultades para ver u or? Haba muy poco espacio para utilizar herramientas o para llevar a cabo
el trabajo? Era la intendencia tan mala que provocaba errores o riesgos del personal?

Implicaba el trabajo movimientos repetitivos, posiciones incmodas, vibraciones o levantamiento de pesos?

Esta pregunta se centra en la ergonoma de la ejecucin del trabajo. Tenia relacin la asunto con una lesin por
sobre carga del sistema msculo esqueltico (por ejemplo, una lesin de espalda, un esguince de rodilla o el
sndrome del tnel carpiano)?

Rendimiento en equipo

Desempeo un papel en este problema la comunicacin verbal o el cambio de turno? Esta pregunta esta
destinada a detectar cuestiones de comunicacin. Intervino la comunicacin como parte de la asunto? Tuvo lugar un
cambio de turno o traspaso de trabajo durante el asunto que se analiza?

Tuvo algo que ver con este problema la incapacidad de ponerse de acuerdo acerca el quin/ qu / cmo /
cundo / dnde de la ejecucin del trabajo? Esta pregunta se centra en la preparacin y coordinacin de las
personas que llevaban a cabo la tarea.

32

Dejaron de ponerse de acuerdo las personas implicadas activamente en la tarea acerca de que haba qu hacer,
quien haba de hacerlo, cundo y donde se haba de llevar a cabo? Comprendi alguien mal que haba que hacer o
como haba que llevarlo a cabo? Hubo desacuerdo acerca de las instrucciones? Comprendi alguien mal o dej de
ver u or comunicaciones verbales u otras formas de comunicacin? Se tomaron medidas incorrectas con base en
algo que alguien pens que haba odo? Dej alguien de actuar porque no oy algo?

Haca falta comunicacin entre lmites organizativos o con otras instalaciones? Esta pregunta se centra en la
comunicacin fuera del equipo que lleva a cabo el trabajo. Hizo falta comunicacin de una organizacin a otra (por
ejemplo de admisin del hospital a un mdico actuante)? Hubo un mal entendido que tuvo lugar porque no se produjo
la comunicacin de una organizacin a otra? Tuvo una instalacin que disponer de servicios o instalaciones de otra
empresa? Se interrumpi la comunicacin entre organizaciones?

33

Sistema de Direccin

Se llev a cabo una tarea con prisas o se utiliz un atajo? Esta pregunta se emplea para identificar momentos
en que se saltaron reglas, normas, procedimientos o controles administrativos y se provoc por tanto un problema.
Hubo una presin excesiva para terminar un trabajo? No se siguieron las normas? Se ignoraron los procedimientos?
Alguien viol una regla estndar? Condujo la prisa por completar un trabajo a seguir atajos? Para realizar un trabajo
con rapidez, se tom un atajo en la planificacin o preparacin? Debi programarse ms tiempo o ms personal para
realizar esta tarea a fin de reducir la carga de trabajo y la posibilidad de cometer errores?

Haba sido advertida la direccin de este problema o haba ocurrido antes? Ocurri antes este factor causal o
asunto y deban haberse tomado medidas correctivas para evitar que volvieran a ocurrir? Ocurri antes este asunto y
las medidas correctivas adoptadas fueron ineficaces para evitar la repeticin del asunto? Se incluyeron las medidas
correctivas para este tipo de problemas en la lista de trabajos atrasados a causa de una escasez de fondos de otros
recursos?

34

Se inform especficamente a la direccin del riesgo de este asunto pero decidi trabajar sin salvaguardas
adicionales? Fue detectado el asunto por una auditoria pero se adoptaron medidas correctivas ineficaces o no se
adoptaron? Haba ocurrido este asunto antes con frecuencia pero la direccin nunca supo de ella de forma que no se
adopt ninguna medida correctiva? Debera un programa de deteccin de tendencias haber identificado el asunto o
causa de su naturaleza repetitiva? Dejaron de llegar las quejas de los empleados acerca del asunto al nivel oportuno
para que se pudieran adoptar medidas correctivas?

Se dejaron de emplear, no existan o necesitaban mejorar las normas, controles administrativos o

procedimientos? Esta pregunta se centra en la integridad, utilidad y uso de las normas, controles administrativos,
estndares y procedimientos. Se dejaron de cumplir por completo los procedimientos o normas? Fueron
creativamente tergiversadas las normas? Debi haber una norma o procedimiento para prevenir este problema (por
ejemplo, otras instalaciones similares tienen una norma o procedimiento para este tipo de trabajo) pero no lo haba?
35

Necesitaban mejorar las normas? Incumplan las normas y procedimientos de la instalacin los estndares
gubernamentales, industriales y corporativos? Se dej de utilizar una norma o procedimiento exigido? Se produjo un
desvo o violacin consciente de una norma o procedimiento exigido? Debi exigirse un programa efectivo de
auditoria para detectar este tipo de problema?

Debera haber detectado el problema una revisin de control de calidad independiente? Esta pregunta se
centra en el programa formal de inspeccin de calidad para trabajos peligrosos o de elevada trascendencia. Esta
pregunta no se aplica al autocontrol. Debera haber requerido esta tarea una inspeccin de calidad independiente
(punto de espera e inspeccin de CC) antes de continuar con el paso siguiente? Se llev a cabo una revisin
independiente (inspeccin) que no detect el problema?

36

NIVEL 3.5 Procedimientos

PROCEDIMIENTOS: La primera pregunta a formular es: Mejorara el rendimiento si se utilizara de forma correcta un
procedimiento bien redactado? Si la respuesta es afirmativa, entonces debemos continuar analizando esta categora.
En funcin del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas acten con ms fiabilidad. Sin
embargo, no todas las tareas mejoran con los procedimientos. Por consiguiente, antes de analizar esta categora de
Causas Bsicas, una persona debe decidir si el uso de un procedimiento mejorara el Rendimiento Humano.

37

Si la repuesta es afirmativa, continuaremos analizando la categora de Causas Bsicas de Procedimientos.

Algunas otras preguntas que pueden indicar que debemos analizar la categora de Procedimientos son: Se dej de
utilizar un procedimiento para el trabajo cuando debera haberse utilizado? Se dej de seguir conscientemente un
procedimiento? Se sigui incorrectamente un procedimiento? Era incorrecto un procedimiento? Debi haberse
ejecutado la tarea segn un procedimiento pero no haba ninguno que utilizar?

NOTA: No se puede esperar que todos los problemas o diseos difciles de manejar sean superados proporcionando
procedimientos detallados para soslayar los diseos difciles de manejar. Por consiguiente NO registraremos la
causa como Procedimientos Seguidos Incorrectamente si un mejor diseo de los factores humanos hubiera
prevenido la cuestin. En cambio, analizaremos la causa bajo Ingeniera Humana .

NOTA: Analizaremos la causa bajo capacitacin si se necesitan cantidades razonables de capacitacin adicional
para asegurar que el personal ejecuta con xito el trabajo cuando utiliza un procedimiento.

38

NOTA: Para analizar causas de procedimientos, las personas han de estar de acuerdo acerca de: Qu es un
procedimiento? En el sistema de TapRoot hemos definido procedimiento como sigue:

Definicin de procedimiento en el rbol de causas fundamentales TapRoot : Un procedimiento es una

descripcin escrita paso a paso de cmo se ha de realizar una tarea determinada que utiliza durante la ejecucin del
trabajo la persona que lleva a cabo el trabajo (o dos personas que realizan el trabajo: una leyendo y la otra
ejecutndolo). Entre los ejemplos de procedimientos se cuentan: procedimientos de arranque o apagado de equipos,
procedimientos de funcionamiento normal, instrucciones escritas de funcionamiento, listas de control prevuelo,
procedimientos de funcionamiento anormal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba,
procedimientos de mantenimiento, procedimientos de mantenimiento preventivo, procedimientos de instalacin en la
construccin, procedimientos de calibracin, procedimientos de prueba hidrosttica y procedimientos de inspeccin.
No incluimos en esta definicin los procedimientos administrativos que se emplean solo como referencia y no se
consultan activamente mientras se est ejecutando el trabajo.

39

Este tipo de procedimientos administrativos no suelen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen
consultar despus de la capacitacin inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no estn
incluidos en esta definicin de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guas de prctica de
trabajo, las guas de programacin, los manuales de capacitacin, los manuales de empleo, los manuales de poltica
empresarial, las directivas de gestin y las declaraciones de visin. Este tipo de controles administrativos se analizan
en la seccin de direccin de la gua y estn incluidos en la seccin de Sistema de Direccin del rbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

NO incluimos en esta definicin los "modos de llevar a cabo el trabajo" que no estn escritos sino que se aprenden
durante la capacitacin. Entre los ejemplos de estos mtodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) Un
"procedimiento" quirrgico para una apendectoma, 2) El "procedimiento" para arrancar nuestro automvil; o 3) El
conocimiento del "truco del oficio" acerca de como utilizar un destomillador.

40

Si la tarea es un modo memorizado de hacer algo, en lugar de una lista de control escrita, entonces NO llamaramos
a esa prctica un "procedimiento" para uso de la presente gua. Los problemas en la realizacin de este tipo de
trabajo se analizan bajo Capacitacin.

No utilizado / No seguido: Se realiz la tarea sin un procedimiento cuando debera haberse utilizado uno? Decidi
conscientemente la persona no utilizar el procedimiento? Decidi conscientemente la persona hacer algo diferente de
lo que el procedimiento deca que haba que hacer?

NOTA: Si se dispona de un procedimiento y se exiga su uso pero no fue utilizado o no fue seguido o se produjo una
desviacin consciente del mismo, debemos considerar tambin la bsqueda de causas en la seccin Sistema de
Direccin ENCA no utilizados del rbol de Causas Fundamentales TapRoot o, si el procedimiento no fue seguido de
forma consciente, y el sistema de direccin permiti la desviacin del procedimiento sin una revisin y aprobacin
adecuada, hay que considerar la bsqueda de causas en la seccin Sistema de Direccin Los ENCA NM del rbol
de Causas Fundamentales TapRoot.
41

Ausencia de Procedimiento: Se careca de procedimiento para el trabajo, pero debera haber estado disponible un
procedimiento? En funcin del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas acten con ms
fiabilidad. Sin embargo, no todas las tareas mejoran con los procedimientos. Por consiguiente, antes de seleccionar
esta causa fundamental debemos decidir si el uso de un procedimiento mejorara el rendimiento humano de la
cuestin que se analiza. Algunas tareas que probablemente deberan contar con procedimientos incluyendo tareas
que podran dar lugar a consecuencias inaceptables si no se llevaran a cabo de forma exactamente correcta (por
ejemplo, la omisin de la bajada de los flaps durante el despegue de un aeroplano), tareas que exigen
documentacin (por ejemplo, el ensamblaje de combustible nuclear), tareas que exigen cantidades considerables de
memoria a corto plazo (por ejemplo, llevar a cabo una alineacin de vlvulas con 50 vlvulas), tareas que se llevan a
cabo infrecuentemente (por ejemplo, arranques de planta que se realizan anualmente) y tareas que se llevan a cabo
bajo tensin o con frecuentes interrupciones (por ejemplo, procedimientos de respuesta de emergencia para un
trastoco de planta).

42

Procedimiento no disponible o incomodo de utilizar: No estaba a mano un procedimiento para su utilizacin? (Tal
vez no haba una copia del procedimiento en la zona de trabajo, o tal vez haba solo un original que haba que
reproducir antes de usarlo). Era incomodo de utilizar un procedimiento? (Algunas condiciones o lugares tales como
espacios limitados, zonas de contaminacin o ropa protectora hacen incomodo el manejo de los procedimientos ).

NOTA: Esta causa fundamental no incluye que el trabajo sea incomodo de ejecutar.

Procedimiento difcil de utilizar: Consider el personal que llevaba a cabo el trabajo que el procedimiento era muy
difcil de utilizar y, por tanto, decidi no utilizarlo? Entre los ejemplos de procedimientos que son muy difciles de
utilizar se cuentan procedimientos que son incmodos, no se entienden, son imposibles de llevar a cabo tal y como
estn escritos o estn equivocados o mal secuenciados de forma que el trabajador invento un modo diferente
(inadecuado) de realizar el trabajo.

43

NOTA: Hay que considerar la capacitacin que el personal debera haber tenido para este trabajo. Si una
capacitacin mejor hubiera hecho el procedimiento ms fcil de utilizar, hay que considerar la bsqueda de causas
fundamentales en la seccin de Capacitacin del rbol de Causas Fundamentales TapRoot.

NOTA: Hay que considerar la preparacin para el trabajo. Si este tipo de trabajo era infrecuente o complejo y si unas
mejores instrucciones previas al trabajo o un recorrido con un supervisor hubieran facilitado el uso del procedimiento,
hay que considerarla bsqueda de causas fundamentales en la seccin de Direccin del Trabajo del rbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

No se exige el uso de un procedimiento pero debera exigirse: Si existe un procedimiento pero no se exige su
uso, debera exigirse su uso a causa de la trascendencia del trabajo o por otros motivos? Estaba disponible el
procedimiento pero no se sigui conscientemente porque las normas permitan desviaciones del procedimiento sin
una revisin y aprobacin adecuada?

NOTA: Si no existen normas acerca del uso de procedimientos y creemos que debe haber una norma, hay que
buscar las causas fundamentales en la seccin de Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles
administrativos NM del rbol de Causas Fundamentales TapRoot.

44

NOTA: Si las normas permitan desviaciones del procedimiento sin una revisin y aprobacin adecuada, hay que
considerar la bsqueda de causas fundamentales en la seccin de Sistema de Direccin Los estndares, normas o
controles administrativos NM del rbol de Causas Fundamentales TapRoot. A causa del riesgo que implicaba,
debera haber requerido el procedimiento una segunda revisin de alguna accin, pero no fue as? Erratas: Fue un
error tipogrfico responsable de la cuestin?

Incorrecto: Se utilizo el procedimiento y: Estaba el procedimiento objetivamente equivocado? Dejo de tratar una
situacin que se debera esperar razonablemente que se produjera durante la ejecucin del procedimiento? Se utilizo
la versin incorrecta del procedimiento? A causa del riesgo que implicaba, debera haber requerido el procedimiento
una segunda revisin de alguna accin, pero no fue as?

Erratas: Fue un error tipogrfico responsable de la cuestin?

45
Secuencia incorrecta: No estaban las tareas y los pasos de actuacin secuenciados segn las necesidades
tcnicas y la distribucin fsica del equipo en cuestin (aun cuando se dispona de la informacin correcta)?

Datos incorrectos: Eran los pasos del procedimiento objetivamente incorrectos (por ejemplo: puntos de ajuste,
nmeros de las vlvulas o posicin de las vlvulas incorrectos)?

Situacin no cubierta: Dej de tratar el procedimiento todas las situaciones que se debera esperar razonablemente
que se produjeran durante la realizacin del procedimiento? (Por ejemplo, un procedimiento puede exigir una
alineacin anormal de las vlvulas para el mantenimiento pero no explica el uso del sistema con la alineacin
anormal).

Utilizacin de una versin incorrecta: Se estaba utilizando una versin incorrecta del procedimiento? (Se puede
utilizar una versin incorrecta por diversas razones, tales como retrasos en la impresin y colocacin de las versiones
aprobadas en el campo, omisin de la eliminacin de las versiones antiguas cuando se publican otras nuevas u
omisin de la anotacin de los cambios temporales del procedimiento aprobados).

46

Segundo controlador necesario: Un segundo controlador es una persona adicional con capacitacin que revisa
formalmente de forma independiente el trabajo para verificar que fue realizado correctamente. Era lo suficientemente
trascendente el trabajo como para exigir un segundo controlador para verificar que se ha alcanzado el objetivo de
una tarea o de una serie de acciones, pero no se exiga ni prevea un segundo controlador en el procedimiento?

NOTA: Si no existe una norma que exija un segundo controlador para procedimientos que comportan riesgos
significativos de seguridad o de prdida de produccin, hay que considerar la causa fundamental de Ausencia de
ENCA bajo Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles administrativos NM.

Seguido incorrectamente: Intent la persona que llevaba a cabo la tarea utilizar el procedimiento tal como estaba
escrito pero de todos modos cometi un error? Tuvo relacin la cuestin con el seguimiento incorrecto de un
procedimiento?

NOTA: Si no se puede hallar la causa del seguimiento incorrecto del procedimiento en una de las causas
fundamentales bajo Seguido Incorrectamente, hay que considerar las dems Categoras de Causas Bsicas
recomendadas cuando se utilizo la Gua de resolucin de problemas de rendimiento humano (especialmente
Ingeniera Humana y Capacitacin) antes de decidir que no haba ninguna causa fundamental bajo Procedimientos
Seguido incorrectamente.

47

Formato confuso: Era tal el diseo o el formato del procedimiento que no se poda leer y comprender con facilidad,
rapidez y precisin? Disminua la comprensin a causa de la distribucin (esto es, el uso de sangras, agrupaciones
lgicas) de los pasos de actuacin y la informacin que los respaldaba? No se ajusta el diseo del procedimiento a
las directrices de la instalacin en cuanto a su organizacin en secciones (esto es, objetivo, condiciones iniciales,
acciones inmediatas, acciones posteriores, ayudas diagnosticas)? Son los avisos de advertencia o precaucin
inexactas o demasiado extensas? Contienen los avisos de advertencia o precaucin pasos de actuacin? Estaba el
procedimiento escrito demasiado elevado que era confuso y no poda ser utilizado en forma confiable por los que
llevaban a cabo el trabajo? No era el vocabulario empleado lo suficientemente sencillo, conocido y especfico para
expresar con exactitud el significado deseado? Eran las abreviaturas, siglas y smbolos empleados desconocidos
para el usuario?

48

Estn las instrucciones del procedimiento poco claras a causa de una mala estructura de las frases o de la
puntuacin? Son confusas las instrucciones de "SI ... ENTONCES ...", las afirmaciones condicionales o las
secuencias lgicas?

> 1 accin por paso: Tenia el paso del procedimiento mas de una accin lo cual condujo a que se saltara una
accin? Estaba una accin escrita en formato de prrafo en lugar de estarlo en afirmaciones tersas de una sola
accin y esto condujo a que se saltara una accin?

Exceso de referencias: Se refera el procedimiento a demasiados otros procedimientos provocando que la persona
que utilizaba el procedimiento se confundiera, perdiera el lugar u omitiera pasos en uno de los mltiples
procedimientos?

Referencias a mltiples unidades: Hubo confusin o errores porque el procedimiento contena referencias a
mltiples plantas o unidades? [Por ejemplo: El procedimiento indica, "Parar la bomba si el nivel alcanza 65 pulgadas
(40" en la Unidad 2)" pero la bomba fue parada a 40 pulgadas en la Unidad 2 porque solo leyeron el lmite de 65
pulgadas que se aplicaba a la Unidad 1].

49

Los lmites NM: No se expresaron los lmites o intervalos operativos permisibles en cifras absolutas sino que se
expresaron en formato de "+ -"? (Por ejemplo, expresar los limites como "1,39 +- 0,69" tiene muchas mas
probabilidades de provocar errores que utilizar "0,70 a 2,08").

Los detalles NM: Estaba escrito el procedimiento a un nivel inadecuado de detalle tcnico dado la capacitacin y la
experiencia exigida para el personal que llevaba a cabo el trabajo? Indicaba un paso del procedimiento una accin
pero exiga que se llevaran a cabo de memoria diversos pasos no escritos? (Por ejemplo, "sustituir la bomba" es una
accin que puede requerir muchos pasos implcitos, incluyendo marcar la bomba, desconectar las lneas de lquidos
y la energa elctrica).

Datos / Clculos incorrectos o incompletos: Se cometi un error a causa de una equivocacin en el registro o en
la transferencia de datos o a causa de clculos incorrectos? Se cometi un error durante los pasos del procedimiento
con frmulas o clculos donde las frmulas no eran lo ms sencillas posible o no se proporcionaba espacio suficiente
para realizar los clculos?

50

NOTA: Deban haber sido verificados independientemente estos clculos o datos para prevenir esta cuestin? En
ese caso, y sino exista ninguna norma de orientacin acerca de cuando debera aplicarse este tipo de control, hay
que considerar tambin la identificacin de la causa fundamental de Ausencia de ENCA en Sistema de Direccin
Los estndares, normas o controles administrativos NM.

Los grficos NM: Se cometi un error mientras se usaban grficos, ilustraciones, diagramas de lnea o dibujos del
sistema poco claros, confusos o engaosos en el procedimiento? Eran inexactos los dibujos del procedimiento en
comparacin con los dibujos de referencia de la planta (P&ID) o con la propia planta?

NOTA: Si los dibujos de referencia de la planta estn equivocados, hay que considerar la causa fundamental Los
dibujos / laminas NM bajo Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles administrativos NM.

Falta de punteo: Se cometi un error porque cada accin separada no tena un espacio de punteo previsto como
proteccin contra la omisin de pasos significativos? (Un ejemplo es una lista de vlvulas que hay que abrir o cerrar
sin un espacio de punteo separado para cada vlvula. Una lista con diversas vlvulas y sin espacios de punteo
puede conducir a la omisin de una o ms vlvulas).

51

NOTA: Si no existen normas acerca del uso de espacios de punteo en los procedimientos, hay que considerar
tambin la identificacin de la causa fundamental de la Ausencia de ENCA bajo Sistema de Direccin Los
estndares, normas o controles administrativos NM.

Mal uso del punteo: Se utiliz mal el punteo (tal vez realizando varios pasos al mismo tiempo en lugar de realizar un
paso, puntearlo como realizado y despus realizar el siguiente paso)?

NOTA: Si se utiliz mal un punteo, hay que considerar tambin la identificacin de una causa fundamental en la
categora de Sistema de Direccin ENCA no utilizados.

NOTA: Si no existe norma alguna acerca del uso correcto de los punteos, hay que considerar tambin la
identificacin de la causa fundamental de la Ausencia de ENCA en la categora de Sistema de Direccin - Los
estndares, normas o controles administrativos NM.

Segundo control mal utilizado: Un segundo control es una verificacin independiente de que una tarea fue
ejecutada correctamente. Se exiga un segundo control pero no se llev a cabo o se llev a cabo de forma no
independiente?

52

NOTA: Considerar tambin la identificacin de una causa fundamental bajo Sistema de Direccin ENCA no
utilizados si se viol una norma de segundo control.

Instrucciones ambiguas: Estaban las instrucciones redactadas de tal modo que podan ser interpretadas de ms de
un modo? Condujo el uso impreciso del lenguaje a una mala interpretacin del trabajo a realizar?
La identificacin del equipo NM: No estaba de acuerdo la identificacin de componentes / equipo o su rotulacin
en el campo con la identificacin en el procedimiento? (Por ejemplo, el procedimiento poda decir que se dejara un
interruptor en la posicin de Sala de Equipos "SE", pero en el campo las dos posiciones del interruptor estn
rotuladas "normal" y "alternativa").

NOTA: Si una instalacin o empresa no tiene una norma acerca del uso de terminologa normalizada o del uso de
esta terminologa en la rotulacin y en los procedimientos, hay que considerar tambin la identificacin de la causa
fundamental de la Ausencia de ENCA bajo Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles
administrativos NM .

53

NIVEL 3 5: Capacitacin

CAPACITACIN: Si la persona que llevaba cabo el trabajo estaba formalmente capacitada para llevar a cabo el
trabajo, deba la persona haber tenido mejor capacitacin para comprender la tarea, desarrollar la destreza necesaria
o conservar los conocimientos y la destreza necesarios para realizar con xito la tarea?
54

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas como de Capacitacin deben ser consideradas en cambio como de
Direccin del Trabajo Seleccin del trabajador si se asign para realizar el trabajo a una persona que no estaba
capacitada segn las normas de la instalacin (soslayando as el programa de capacitacin de la instalacin).

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas como de Capacitacin deben ser consideradas en cambio como de
Ingeniera Humana si un mejor diseo pudo haber prevenido la cuestin.

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de Capacitacin deben ser consideradas en cambio como de
Procedimientos si el uso de un procedimiento adecuado podra aliviar o reducir la necesidad de capacitacin
adicional.

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de capacitacin deben ser consideradas en cambio como de
Direccin del Trabajo Preparacin las instrucciones previas al trabajo NM si las instrucciones previas al trabajo
debieran haber hecho innecesaria una capacitacin adicional.

55

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de Capacitacin deben ser consideradas en cambio como de
Sistema de Direccin ENCA no utilizados la comunicacin de los ENCA NM si no se utiliz un estndar, norma,
procedimiento o control administrativo porque la direccin no comunic debidamente los ENCA.

Ausencia de capacitacin: Hubo falta de capacitacin para la persona que llevaba a cabo el trabajo sobre un
determinado sistema o asunto? No asisti la persona que llevaba a cabo la tarea a la capacitacin necesaria? No se
cubri durante la capacitacin un tema que deba haber sido cubierto a causa de un mal (o nulo) anlisis durante el
desarrollo de la capacitacin?

NOTA: Si la cuestin tuvo relacin con la omisin del empleo de una norma por parte del personal porque la persona
no recibi capacitacin, hay que considerar entonces la causa fundamental de La comunicacin de los ENCA NM
bajo Sistema de Direccin - ENCA no utilizados en lugar de la categora de Capacitacin.

56

NOTA: Si la cuestin tuvo relacin con el hecho de que la direccin no comunic su visin para la empresa, su
inquietud acerca de la calidad, la seguridad, el medio ambiente o sus opiniones acerca del modo en que debera
funcionar la instalacin, hay que considerar entonces la causa fundamental de Las comunicaciones con los
empleados NM bajo la categora de Sistema de Direccin Relaciones supervisin / empleados en lugar de la
categora de Capacitacin.

Tarea no analizada: Se dej de ofrecer capacitacin acerca del asunto porque un anlisis de tareas incompleto dejo
de reconocer la necesidad de capacitacin o porque la tarea no fue analizada? (El anlisis de tareas es el proceso de
listar todas las tareas o trabajos que lleva a cabo el personal y los requisitos o conocimientos necesarios para llevar a
cabo con xito dichas tareas).

Decisin de no capacitar: Se dej de ofrecer capacitacin porque se tom una decisin consciente de no
proporcionar capacitacin sobre esa tarea (por cualquier motivo)? (Por ejemplo, una tarea se llevaba a cabo de forma
tan infrecuente que se consider que la capacitacin era un esfuerzo intil o los evaluadores consideraron que la
tarea era tan sencilla que no se necesitaba capacitacin alguna).

57

NOTA: Hay que considerar si debieran haberse ofrecido instrucciones previas al trabajo o recorridos ya que se tomo
una decisin consciente de no proporcionar capacitacin. Si debiera haberse hecho as, hay que considerar la causa
fundamental de Las instrucciones previas al trabajo NM y/o El recorrido NM bajo la categora de Direccin del
Trabajo Preparacin en lugar de la categora de Capacitacin.

Ausencia de objetivo de aprendizaje: Se dej de proporcionar capacitacin a la persona porque no existan

objetivos de aprendizaje escritos para los conocimientos o la destreza necesarios para llevar a cabo la tarea y, por
consiguiente, la persona jams aprendi las cosas necesarias para su eficaz ejecucin?

Inasistencia a la capacitacin exigida: Dej de asistir la persona que llevaba a cabo la tarea a la capacitacin
exigida y por consiguiente careca de los conocimientos o la destreza necesaria?

NOTA: Si una persona no asisti a la capacitacin necesaria y no hubo seguimiento para asegurar que se
compensara la capacitacin, hay que considerar tambin la identificacin de causas bajo Sistema de Direccin si se
dej de seguir la poltica de capacitacin o si la poltica de capacitacin necesita mejorar.
58

La comprensin NM: Tuvo relacin la cuestin con la falta de comprensin de una tarea, de un sistema, de una
respuesta del sistema o de otra incapacitacin necesaria porque la capacitacin fue inadecuada de algn modo? Se
permiti que una persona superase la capacitacin y adquiriese capacitacin sin los conocimientos necesarios para
llevar a cabo con xito las tareas? Se dej de proporcionar capacitacin continuada con una frecuencia suficiente
para mantener la competencia?

Los objetivos de aprendizaje NM: Dejaron de proporcionar los objetivos de aprendizaje escritos en los planes de
estudios una capacitacin adecuada acerca de una tarea importante? Dejaron los objetivos de aprendizaje de
relacionar las acciones que requera la tarea? Dejaron de explicar los factores que influyen en la ejecucin de la tarea
y los acontecimientos que detenan cuando se lleva a cabo la tarea? Dejaron de incluir los criterios para la ejecucin
eficaz de la tarea?

59

El plan de estudios NM: Era deficiente un plan de estudios porque no era especfico para la planta? Era deficiente
un plan de estudios porque era tcnicamente impreciso? Dej de incluir el plan de estudios los objetivos de
aprendizaje, los medios, referencias o ayudas a la enseanza, unidades de enseanza, mtodos y materiales de
evaluacin de los aprendices? Especificaba el plan de estudios medios de enseanza inadecuados?

La enseanza NM: Fue inadecuada la presentacin de la capacitacin? Se incumplieron los planes de estudios?
Necesitaba mejorar el rendimiento del instructor? Estaba el material de curso (diapositivas, hojas informativas, libros)
ilegible, equivocado o no disponible? Fue el ritmo de la capacitacin demasiado rpido o demasiado lento? Se
dejaron de cubrir los materiales exigidos? Dej de proporcionar el material de enseanza las acciones a realizar, las
condiciones bajo las que se ha de realizar la accin (por ejemplo, utilizando procedimientos) y el estndar de
ejecucin aceptable (por ejemplo, tolerancias o lmites aplicables)?

NOTA: Esta causa fundamental NO incluye las instrucciones previas al trabajo inadecuadas por parte de los
supervisores. Las instrucciones previas al trabajo inadecuadas por parte de los supervisores deben analizarse bajo
Direccin del Trabajo.

60

La prctica / repeticin NM: Se dej de repetir lo suficiente la capacitacin para que se pudiera aprender la
informacin y agudizar la destreza? Hacia falta mas tiempo de simulador para alcanzar un buen dominio? Se
necesitaba ms prctica de una destreza bajo supervisin para adquirir buen dominio? Hacia falta mas repeticin
para asegurar que la capacitacin se fijara en la memoria a largo plazo del alumno?

Las pruebas NM: Tenia la persona en cuestin una deficiencia de destreza o conocimientos que debera haberse
detectado mediante pruebas y haberse corregido antes de permitir que la persona llevase a cabo un trabajo como
miembro plenamente capacitado del equipo? Dejaron las pruebas de asegurar el dominio de la destreza,
conocimientos y capacidad necesarios para llevar a cabo eficazmente el trabajo?

NOTA: Si no existan normas o eran insuficientes acerca de las pruebas y la capacitacin de los trabajadores, hay
que considerar tambin las causas bajo Sistema de Direccin.

61

La capacitacin continuada NM: Era la capacitacin continuada o de refresco del personal demasiado infrecuente,
insuficiente en su profundidad o inadecuado de algn otro modo? Complet la persona con xito la capacitacin y las
pruebas iniciales pero no pudo actuar adecuadamente en fecha posterior porque haba olvidado la capacitacin o
perdido la destreza necesaria con el tiempo? Si la cuestin implicaba cambios en el equipo, los procedimientos o las
obligaciones del puesto, se dejaron de incorporar estos cambios al programa de capacitacin con la rapidez debida?
Se dejo de proporcionar capacitacin acerca de los equipos o procedimientos nuevos o modificados u otra
capacitacin nueva relacionada con el trabajo a la plantilla actual? Si se produjo anteriormente un problema similar,
se dejaron de incorporar las lecciones aprendidas de esa experiencia al programa de capacitacin continuada?

62

NIVEL 3-5: Control de calidad

CONTROL DE CALIDAD: Se llevaron a cabo pruebas e inspecciones pero dejaron de detectar la cuestin cuando
una inspeccin razonable debiera haber detectado este tipo de cuestin? Se dejaron de descubrir fallas de los
equipos o dificultades de mantenimiento por la omisin de la realizacin de inspecciones independientes razonables,
pruebas funcionales o controles de verificacin de calidad durante o despus de la ejecucin del trabajo? Era tan
crtico este trabajo que alguien debera haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar
que no se cometieran errores?

63

Era este trabajo tan propenso a los errores pero crtico para el xito que debera haber sido inspeccionado cada vez
que se llevaba a cabo?

NOTA: No todos los problemas se pueden detectar mediante inspecciones. Hay que juzgar el nivel de inspeccin y la
cantidad de independencia que necesita el inspector para el trabajo y despus decidir si la inspeccin proporcionada
fue adecuada.

NOTA: Esta seccin esta destinada a cubrir las inspecciones de calidad y la toma de muestras. No incluye iniciativas
de Gestin de Calidad Total ni otros programas amplios de mejora de la calidad. Estos programas forman parte de la
porcin de Sistema de Direccin del rbol de Causas Fundamentales TapRoot.

Ausencia de inspeccin: Se dejaron de exigir o se exigieron pero no se llevaron a cabo revisiones de CC, pruebas
funcionales o controles de verificacin de calidad durante o despus de la ejecucin del trabajo? Era tan crtico este
trabajo que alguien debera haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar que no se
cometieran errores pero no se exigi este tipo de observacin del trabajo?

64

Era este trabajo tan propenso a los errores pero critico para el xito que debera haber sido inspeccionado cada vez
que se llevaba a cabo pero no se exigieron estas inspecciones?

Inspeccin no exigida: Se dejo de llevar a cabo la inspeccin del trabajo porque no se haba exigido (pero debera
haberse exigido a causa de la importancia del trabajo para la seguridad o la produccin)? Era tan crtico este trabajo
que alguien debera haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar que no se cometieran
errores pero no se exigi este tipo de observacin del trabajo? Era este trabajo tan propenso a los errores pero crtico
para el xito que debera haber sido inspeccionado cada vez que se llevaba a cabo pero no se exigieron estas
inspecciones?

NOTA: Si no exista norma alguna que exigiese una inspeccin pero deba haber habido una inspeccin, hay que
considerar tambin las causas fundamentales en la categora de Sistema de Direccin Los ENCA NM.

Ausencia de punto de espera: Se exiga una inspeccin pero el procedimiento o el plan de trabajo no incluan un
punto de espera de inspeccin?

65

NOTA: Utilizar esta causa fundamental solamente si era posible especificar un punto de espera en el procedimiento o
plan de trabajo.

NOTA: Si la normativa acerca del uso de puntos de espera necesitaba mejorar, hay que considerar tambin causas
fundamentales en la categora de Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles administrativos
(ENCA) NM.

No se respet el punto de espera: Se omiti, elimin, ignor, olvid o no se respet por algn otro motivo un punto
de espera de inspeccin exigido y especificado?

NOTA: Si una norma o procedimiento exiga que hubiera un punto de espera, hay que considerar tambin las causas
fundamentales en la categora de Sistema de Direccin ENCA no utilizados.

El CC NM: Se exiga una inspeccin o verificacin de calidad pero alguna deficiencia de la inspeccin hizo que no se
advirtiera el problema? Se utilizaron tcnicas incorrectas de toma de muestras, medicin o inspeccin? Superaba la
inspeccin especificada la capacidad de las tcnicas de inspeccin de los dispositivos de medicin? Se debi un
problema de los equipos a la especificacin de inspecciones o pruebas que no eran lo bastante adecuadas o
completas para detectar un problema que debera haber sido detectado?

66

Se tomaron precauciones inadecuadas durante el trabajo para asegurar que se pudiera documentar la calidad a la
conclusin del trabajo (por ejemplo, la omisin del mantenimiento de lmites de limpieza donde la inspeccin final es
difcil o imposible)?
NOTA: Si los inspectores pudieron haber llevado a cabo las inspecciones, pero no haban recibido la capacitaci6n
adecuada, hay que considerar el anlisis de las causas fundamentales en la categora de Capacitacin en lugar de
hacerlo en la presente categora.

Las instrucciones de inspeccin NM: Eran de algn modo inadecuadas las instrucciones (incluyendo cualquier
informacin escrita o verbal) para la inspeccin o prueba? Contena la hoja de control de Verificacin de Calidad (VC)
demasiado poco detalle? Debera un control de VC razonable buscar y detectar este error concreto pero no se
especific el procedimiento o prueba de inspeccin? Contenan las instrucciones de inspeccin demasiada o poca
informacin especfica para describir con claridad la prueba o verificacin que haba que llevar a cabo?

67

NOTA: Si decidimos que las instrucciones de inspeccin necesitan mejorar, NO identificaremos causas
fundamentales adicionales bajo las categoras de Procedimientos o Comunicaciones ya que esto provocara el
registro por duplicado del mismo problema.

Las tcnicas de inspeccin NM: Superaba la inspeccin especificada la capacidad de las tcnicas de inspeccin o
de los dispositivos de medicin? Dejaron las tcnicas de aislar el elemento adecuado a inspeccionar para asegurar
un rendimiento posterior a la inspeccin adecuado? Podra una mejora de la tcnica de inspeccin ayudar a detectar
este tipo de cuestin y prevenir por tanto problemas futuros?

La exclusin de materiales extraos durante la inspeccin NM: Fue inadecuado el control del trabajo para evitar
que penetrasen materiales extraos y restos en lugares indebidos que son inaccesibles o imposibles de inspeccionar
(por ejemplo, los engranajes de reduccin de una turbina de vapor o el colector de admisin de un motor)?

68

NIVEL 3 5: Comunicaciones

COMUNICACIONES: Incluy la cuestin un error de comunicacin o falta de comunicaciones entre las personas que
llevaban a cabo el trabajo? Se entendieron mal las instrucciones de un supervisor? Se entendieron mal o no fueron
recibidas las reacciones o la informacin del personal que llevaba a cabo un trabajo por parte del supervisor o de
otras personas que participaban en el trabajo? Fue inadecuado el traspaso del trabajo o el cambio de turno entre el
personal? Se hubiera evitado la cuestin si las personas se hubieran comunicado de forma ms efectiva?

69

NOTA: Si un problema de comunicacin indica mal trabajo en equipo [llamado a veces coordinacin del equipo
o Gestin de Recursos de Equipo (GRE)], hay que considerar la causa fundamental el Trabajo en equipo NM en la
categora de Direccin del Trabajo Supervisin durante el Trabajo en lugar de la presente categora.

NOTA: Existe una diferencia entre Comunicaciones verbales mal comprendidas, unas instrucciones previas al trabajo
con un contenido inadecuado, y un mal trabajo en equipo. Las Comunicaciones verbales mal comprendidas se
analizan bajo Comunicaciones. El contenido inadecuado en unas instrucciones previas al trabajo se analiza bajo
Direccin del Trabajo Preparacin Las instrucciones previas al trabajo NM. La falta de voluntad de los
subordinados para cuestionar instrucciones que parecen errneas (falta de comunicacin bi direccional) se analiza
bajo Direccin del Trabajo Supervisin durante el trabajo El trabajo en equipo NM.

NOTA: NO debemos registrar problemas con el programa de la direccin para la comunicacin con los empleados ni
con las reacciones de los empleados dirigidas a la direccin bajo la Categora de Causas Bsicas Comunicaciones.

70

Este tipo de problemas deben codificarse bajo Sistema de direccin Relaciones supervisin / empleados.

NOTA: La Categora de Causas Bsicas Comunicaciones se centra en las comunicaciones verbales. No estn
incluidos otros tipos de comunicaciones, aparte del traspaso del trabajo entre turnos, al nivel de causas
fundamentales prximas. Por consiguiente, si se descubre otro tipo de error de comunicacin (por ejemplo, una seal
con la mano mal entendida al dirigir a una gra), debe codificarse bajo Comunicaciones y debe incluirse una
descripcin escrita de los datos concretos de la cuestin en el informe o en el campo de notas (*) de la base de datos
del Programa TapRooT.

Ausencia de comunicacin o no oportuna: Se debi una cuestin a la omisin de la comunicacin o a una

comunicacin demasiado retrasada?
El sistema de comunicacin NM: Se dejo de realizar la comunicacin porque no exista ningn mtodo o sistema
para comunicarse? Si se utilizo un sistema de comunicacin de voz, era el sistema inadecuado para el trfico de
comunicacin esperado durante situaciones normales y/o de emergencia que deban haber sido previstas?

71

(Por ejemplo, fueron las personas incapaces de comunicarse porque los canales estaban sobrecargados?) Era tan
malo el tono o la calidad del sistema de comunicacin que no se intent comunicacin alguna?

NOTA: Si no existen procedimientos o capacitacin puestos en prctica para respaldar las comunicaciones
prioritarias (disciplina de radio) empleando un sistema de comunicacin de voz durante una emergencia, hay que
considerar las causas en las Categoras de Causas Bsicas de Procedimientos, Sistema de Direccin y
Capacitacin.

Comunicacin retrasada: Se proporcionaron las comunicaciones demasiado tarde porque los acontecimientos
tuvieron lugar demasiado de prisa para dar tiempo a las comunicaciones? Se dejaron de proporcionar
comunicaciones a causa de limitaciones de tiempo que impidieron disponer de tiempo para comunicar?

El traspaso NM: Provoc el traspaso incorrecto, incompleto o de algn modo inadecuado de informacin verbal
o escrita durante el relevo de un tumo / guardia un error o dej de prevenirlo?

72

Provoc el traspaso incorrecto, incompleto o de algn modo inadecuado de informacin durante el traspaso del
trabajo entre el personal un error o dejo de prevenirlo?

Ausencia de proceso normalizado de traspaso: Fracaso el traspaso de informacin o de la situacin del trabajo a
causa de los mtodos informales empleados? Hubiera evitado la falla de comunicacin un traspaso formal por escrito
que incluyera cierta informacin normalizada y, en su caso, informacin especfica? Olvid simplemente la persona
que traspaso la informacin decirle a la otra persona algo que poda haber sido recordado si hubiera sido anotado?

Proceso de traspaso no utilizado: Se exiga un proceso normalizado de traspaso pero no se utilizo y, si se hubiese
utilizado, podra haber prevenido la cuestin?

NOTA: Si una norma o procedimiento exiga el proceso de traspaso, hay que buscar causas fundamentales
adicionales en la categora de Sistema de Direccin ENCA no utilizados.

NOTA: Si no exista una norma que exigiese un proceso normalizado de traspaso, hay que considerar la bsqueda
de causas fundamentales adicionales bajo Sistema de Direccin Los estndares, normas o controles
administrativos (ENCA) NM.

73

El proceso de traspaso NM: Podra mejorarse el proceso de traspaso para prevenir este tipo de cuestin?

Comunicaciones verbales mal comprendidas: Condujo la falta de comprensin de la comunicacin verbal a una
cuestin?

NOTA: Si el fallo de comunicacin no fue un mal entendido sino ms bien instrucciones inadecuadas a los
trabajadores por parte de un supervisor antes de un trabajo, entonces la causa debe registrarse como una causa
fundamental de Direccin del Trabajo Preparacin Las instrucciones previas al trabajo NM.

NOTA: Si la falla de comunicacin no fue un malentendido sino mas bien la falta de comunicacin de una norma, la
causa debe registrarse como una causa fundamental de Sistema de Direccin ENCA no utilizados La
comunicacin de los ENCA NM.

NOTA: Si la falla de comunicacin no fue un malentendido sino ms bien se entendi que la instruccin era indebida
pero se llevo a cabo sin cuestionarla, entonces la causa debe registrarse como una causa fundamental de Direccin
del Trabajo Supervisin durante el trabajo El trabajo en equipo NM.

74

NOTA: Si el fallo de comunicacin fue provocado por el uso incorrecto de equipos de comunicaciones (por ejemplo,
radiotelfonos, sistemas de megafona, telfonos, telfono celulares, telfonos activados por sonido, etc.) hay que
considerar entonces las causas de Capacitacin para determinar si el personal haba recibido una capacitacin
adecuada para el equipo.
Terminologa normalizada no utilizada: Podra el uso de terminologa normalizada hacer ms fiables las
comunicaciones y, por tanto, evitar el error de comunicacin que provoc la cuestin? Si se tom la medida
incorrecta o se hizo funcionar el equipo inadecuado, se dej de utilizar terminologa normalizada o aceptada? En
lugar de utilizar terminologa normalizada, se empleo un trmino de argot para designar un artculo y el trmino fue
mal comprendido?

75

NOTA: Si la terminologa normalizada no forma parte de los requisitos de la instalacin, si se viol la norma de utilizar
terminologa normalizada o si no se destaca la terminologa normalizada durante la capacitacin, hay que considerar
la bsqueda de causas adicionales en las categoras de Sistema de Direccin Los ENCA NM, Sistema de
Direccin ENCA no utilizados o Capacitacin.

La terminologa normalizada NM: Sonaban igual los nombres de dos artculos (frmacos, procesos, equipos,
herramientas, instrumentos, etc.)? Era fcil confundir el nombre de un artculo con el de otro? Hubo confusin porque
un artculo tena dos o mas nombres utilizados comnmente? Hubo confusin porque dos artculos diferentes
compartan el mismo nombre?

Repeticin no utilizada: Se debi una cuestin a la omisin de la repeticin de un mensaje (para verificar que el
mensaje fue escuchado y comprendido correctamente)?

NOTA: Si las colaciones no forman parte de las normas de la planta, si se violaron las normas o si no se destacan las
colaciones en la capacitacin, hay que buscar causas adicionales en las categoras de Sistema de Direccin - Los
ENCA NM, Sistema de Direccin ENCA no utilizados o Capacitacin.

76

Mensaje largo: Se comprendi mal un mensaje o instrucci6n porque era demasiado largo y no pudo ser
comprendido o recordado con exactitud y, por tanto, deba haber sido dividido en partes o escrito en lugar de
hablado?

Entorno ruidoso: Se comprendi mal un mensaje o instruccin a causa de una interferencia de ruido para el
oyente? Si se utiliz un sistema de comunicacin (por ejemplo, un sistema de megafona, radios, telfonos, telfonos
celulares o telfonos activados por el sonido), interfiri el ruido de fondo con la comprensi6n del oyente? Si las
condiciones eran ruidosas, hay que evaluar tambin el impacto el ruido en el pensamiento de las personas
implicadas bajo la causa fundamental de Ingeniera Humana Entorno laboral Ruidoso.

77

NIVEL 3-5: Sistema de direccin

SISTEMA DE DIRECCIN: Poda haberse prevenido una cuestin mediante mejores estndares, normas o controles
administrativos? Eran las normas confusas, incompletas, poco claras, ambiguas o insuficientemente estrictas?

Se debi una cuestin a la omisin del empleo de una norma procedimiento? Fue inadecuada la puesta en prctica
de una norma o directiva? Se dej de detectar y corregir una cuestin mediante un programa de auditoria adecuado
cuando debera haber existido un programa?

78

Se exigan auditorias que debieran haber detectado esta cuestin, pero las auditorias no se estaban llevando a
cabo? Se debi una cuestin a una cultura de conveniencia que se centraba en terminar las cosas en lugar de
hacerlo en la calidad del trabajo o en la seguridad? Dejaron de transmitir las comunicaciones con los empleados las
inquietudes de la direccin por la calidad o la seguridad? Dejaron de llegar las inquietudes de los empleados hasta el
nivel de direccin que poda poner en marcha medidas correctivas adecuadas? Estaba la direccin poco dispuesta a
escuchar crticas?

Dej la direccin de desarrollar y poner en prctica medidas correctivas para fallas o deficiencias conocidas?

NOTA: Los investigadores deben estar seguros de los hechos cuando registran todas las causas fundamentales.
Esto se aplica doblemente cuando se investigan asuntos del Sistema de Direccin. Sugerimos que podamos citar
ejemplos especficos, normas o nmeros de estndares y citar palabras textuales. Este tipo de precisin ayudara a
convencer a los crticos razonables de que las causas que hemos identificado realmente existen y deben ser
corregidas con rapidez.

79
Los estndares, normas o controles administrativos (ENCA) NM: Los estndares, normas y controles
administrativos especficos de una planta son prcticas de trabajo y reglas normalizadas. Existen para reducir al
mnimo los errores estableciendo los modos en que una organizacin coordina y especifica su trabajo.

Se debi una cuestin a estndares, normas o controles administrativos (ENCA) inadecuados, incluyendo
procedimientos, dibujos o lminas? Eran los ENCA confusos, incompletos, poco claros, ambiguos, insuficientemente
estrictos o inadecuados de algn otro modo? Contenan los estndares algn error tcnico?

Ausencia de ENCA: Era la situacin o el trabajo en cuestin lo bastante importante o complicado para justificar
algn tipo de ENCA para asegurar una calidad del trabajo y un control laboral adecuados pero no se dispona de
ENCA algunos? Tienen otras instalaciones, plantas, unidades u operaciones similares ENCA para controlar este tipo
de trabajo pero no haba ENCA para esta instalacin?

Insuficientemente estrictos: Eran los ENCA existentes demasiado indulgentes para proporcionar una calidad del
trabajo, seguridad o control laboral adecuados?

80

Haba permitido la tolerancia de los ENCA la violacin de sus propsitos? Requeran los ENCA frecuente
"interpretacin" que permita utilizar estndares ms bajos? Eran los ENCA ms indulgentes que las leyes o normas
que deberan haber sido la base de los ENCA?

Confusos o incompletos: Eran los ENCA confusos, difciles de comprender, interpretar o ambiguos? Eran los ENCA
incompletos o insuficientemente especficos? Dejaban los ENCA de atender a todas las situaciones que debieran?

Error tcnico: Exista algn error tcnico o dato incorrecto en los ENCA y contribuy a la cuestin?

Los dibujos / lminas NM: Se debi la cuestin a dibujos o lminas que eran incorrectos o no estaban actualizados,
o no reflejaban las condiciones actuales "tal como estaba construido"?

NOTA: Los dibujos estn incluidos como ENCA porque son una forma de estndar tcnico para la instalacin, y su
exactitud constante depende en gran medida de la insistencia de la direccin en el empleo del proceso de "gestin de
cambios".

81

ENCA no utilizados: Se dejaron de utilizar los ENCA, no se respetaron, no se siguieron o se siguieron

intencionadamente de forma incorrecta?

NOTA: Las razones de la falta de seguimiento de unos ENCA pueden no ser conocidas, pero cualesquiera que sean
las razones, la direccin debe asegurar que se utilizan los ENCA. Si las auditorias o evaluaciones deberan haber
detectado y comunicado que los ENCA no se estaban utilizando pero no lo hicieron, hay que considerar tambin las
causas fundamentales en la seccin de Relaciones supervisin / empleados de la Categora de Causas Bsicas
Sistema de Direccin.

La comunicacin de los ENCA NM: Se dejaron de comunicar estndares o normas desde la direccin a toda la
organizacin? No comprendieron los empleados en cuestin que eran responsables del cumplimiento de los ENCA?

NOTA: La comunicacin inadecuada de los ENCA significa que los ENCA no fueron comprendidos a causa de la
omisin de su comunicacin por medios formales (capacitacin, directivas o comunicacin oral) o debido a la omisin
de respaldo de los ENCA a travs de la participacin, inquietud, ejemplo o energa.

82

Si hallamos que los ENCA no fueron comunicados por falta de participacin, inquietud, ejemplo o energa por parte
de la direccin, hay que considerar tambin entonces la causa fundamental de las comunicaciones con los
empleados NM en la categora de Sistema de Direccin - Relaciones supervisin / empleados

Recientemente modificados: Se han modificado recientemente los estndares o las directivas, ocasionando
confusin acerca de las nuevas normas?

La imposicin NM: Recompens a veces la direccin a las personas por los mismos comportamientos por los que
en otras ocasiones castigara a las personas? Se percibi la imposicin de los ENCA como contradictoria por parte
de los empleados? Ha sido poco estricta la imposicin de los ENCA en el pasado? Ha dejado de corregirse o
castigarse el incumplimiento de los ENCA en el pasado? Ha sido aceptado por la supervisin el incumplimiento? Ha
sido prctica comn no utilizar o desviarse de los ENCA sin la concurrencia de la direccin? Dej de proporcionar la
direccin incentivos positivos para que las personas siguieran los ENCA? Se utilizaban los incentivos positivos de
forma infrecuente o contradictoria? Entraban en conflicto los incentivos positivos y negativos para utilizar los ENCA?
83

NOTA: La direccin debe utilizar recompensas y castigos (disciplina progresiva) para asegurar que los empleados
utilizan en el campo los estndares o controles administrativos. Sin embargo, si no exista estndar alguno, hay que
considera entonces la causa fundamental prxima de los estndares, normas o controles administrativos (ENCA) NM
en lugar de la imposicin NM.

NOTA: Si la direccin intento imponer los ENCA pero no hubo modo de identificar quien era responsable de la accin
necesaria para poner en prctica los ENCA, hay que considerar la categora de causas fundamentales de la
responsabilidad NM mas abajo.

NOTA: Si la direccin no estaba imponiendo los ENCA adecuadamente y el programa de evaluacin y auditoria
interna no detect problemas, hay que considerar tambin las causas fundamentales relacionadas con las auditorias
bajo la causa fundamental prxima Relaciones supervisin / empleados.

84

Imposibles de poner en prctica: Se dejaron de seguir los ENCA o se siguieron incorrectamente porque no se
proporcion un mtodo de puesta en prctica de los ENCA o porque no exista ningn modo prctico de poner en
prctica los ENCA? Era la puesta en prctica de los ENCA poco viable a causa del tiempo y el esfuerzo necesario
para cumplirlos, dado el nivel de personal y la cantidad de trabajo que se esperaba?

La responsabilidad NM: Fue imposible determinar quien era responsable de esta aplicacin concreta de los ENCA?
Se produjo un problema porque nadie era responsable, encargado o deba responder de una accin o trabajo
especfico que era necesario pero no se llevaba a cabo? Crean las personas implicadas que algn otro era
responsable o deba responder de los ENCA? Es necesario incrementar el nivel de responsabilidad de los ENCA
para hacer que las personas sean ms responsables de sus actos (por ejemplo, la exigencia de una firma para recibir
una entrega o la conclusin de un procedimiento)?

NOTA: Es fcil confundir la imposicin NM y la responsabilidad NM. La responsabilidad (tal y como se define para
uso con el rbol de Causas Fundamentales TapRoot) tiene que ver con la capacidad de la direccin y de las
personas implicadas de identificar claramente quien es responsable y debe responder de unos ENCA determinados.

85

La imposicin tiene que ver con las medidas de la direccin para ejercitar el control y asegurar que la persona
responsable sigue efectivamente los ENCA. Por consiguiente, si no podemos determinar quien es responsable (o
debe responder), o si el nico modo de saberlo es que se produzca un accidente, entonces hay que considerar que
la responsabilidad NM. Si, por otro lado, la responsabilidad esta clara, pero la direccin no esta tomando medidas
para asegurar que se utilicen los ENCA, entonces hay que considerar que la imposicin NM. Ocasionalmente, un
investigador puede hallar que tanto la responsabilidad como la imposicin son causas fundamentales. En ese caso
deben registrarse como causas fundamentales tanto la responsabilidad NM como la imposicin NM.

Relaciones supervisin / empleados: Dej de conocer la direccin la cuestin y era necesaria su participacin para
asegurar que se tomaran medidas correctivas adecuadas? Pudo haberse evitado la cuestin mediante la
participacin de la direccin en un programa adecuado de evaluacin con medidas correctivas oportunas?

86

Se debi la cuestin a la incapacidad del programa de la direccin para la comunicacin con los empleados de
comunicar sus inquietudes acerca del trabajo de calidad, sus creencias, nfasis en la seguridad, direccin
programtica, etc.? Dej de crear la direccin la cultura o el entorno laboral adecuados para prevenir este tipo de
cuestin? Dejo la direccin de ofrecer el ejemplo adecuado de sus inquietudes? Pudo haber sido detectada y
corregida la cuestin por una auditoria llevada a cabo por un auditor externo independiente y debera la direccin
haber solicitado esta auditoria?

Auditorias y evaluaciones(a+e) infrecuentes: Se llevaron a cabo auditorias y evaluaciones con demasiado poca
frecuencia para detectar deficiencias del sistema o del equipo?

NOTA: Esta causa fundamental solo debe utilizarse si se considera razonable esperar que se haya puesto en
practica un sistema de auditoria o evaluacin para el equipo o sistema afectado. Evidentemente, no se puede auditar
todo, pero la efectividad de los sistemas importantes relacionados con la seguridad, el medio ambiente, la produccin
y la calidad debe evaluarse peridicamente.

87
NOTA: Las observaciones de los empleados que forman parte de un programa de seguridad coordinado y
documentado basado en la auto evaluacin o en el comportamiento pueden ser incluidas como auditorias y
evaluaciones si los resultados son comunicados a la direccin.

Las a+e carecen de calado: Se llevaron a cabo auditorias y evaluaciones sin la suficiente minuciosidad para
detectar las deficiencias del sistema?

NOTA: Esta categora solo debe emplearse si un auditor que llevase a cabo una auditoria con razonable profundidad
debiera haber sido capaz de detectar el tipo de dificultad que provoc la cuestin.

a+e no independientes: Dej de detectar el programa de auditoria interna una cuestin que probablemente hubiera
sido detectada y corregida si se hubiera llevado a cabo una auditoria independiente? Se debi la cuestin a la
omisin de una auditoria independiente (una auditoria realizada por alguien diferente del propietario del sistema en
cuestin)?

NOTA: Esta categora solo debe emplearse si un auditor independiente que llevase a cabo una auditoria con
razonable profundidad hubiera detectado el tipo de dificultad que provoc la cuestin, pero las auditorias de las
personas implicadas en el proceso no detectaron la cuestin.

88

Esto puede ocurrir cuando las personas estn tan prximas al proceso que las cuestiones que otros pueden ver con
claridad pasan desapercibidas o inadvertidas porque las personas estn demasiado acostumbradas a verlas. (La
situacin parece normal).

Las comunicaciones con los empleados NM: Si la cuestin implicaba un componente de seguridad o
medioambiental o un trabajo de baja calidad: 1) Deja de comunicar el programa de la direccin para la comunicacin
con los empleados las inquietudes de la direccin acerca del trabajo de calidad, la seguridad y el medio ambiente? o
2) Dej de proporcionar la direccin recompensas y ejemplos adecuados para el trabajo de calidad, el buen
comportamiento de seguridad y la administracin medioambiental en la organizacin? Son coherentes las
comunicaciones verbales / escritas y las medidas de la direccin, y respaldan la excelencia en seguridad, medio
ambiente y calidad? Tuvo algo que ver con la cuestin la moral baja o la sensacin del personal de que "A la
direccin no Ie importa lo que hago bien, solo se acuerdan de mi para machacarme cuando lo hago mal"?

89

Tomaron los empleados un atajo (que provoc la cuestin) porque no tenan una actitud de "hacerlo bien a la
primera" o porque la presin para cumplir objetivos de produccin importa ms que todos los dems objetivos
verbales?

La retroalimentacin de los empleados NM: Contribuy alguno de los siguientes extremos a que la direccin no
recibiera informacin que poda haber utilizado para evitar la cuestin?
Dejaron de llegar las inquietudes de los empleados a la atencin del nivel de direccin que poda poner en
marcha medidas correctivas adecuadas?
No exista un programa formal documentado para transmitir las reacciones de los empleados a la alta
direccin?
Era frecuente que la direccin discutiese o tratase de soslayar las inquietudes de los empleados?
Dejaban de recibir los empleados reacciones rpidas de la direccin a sus inquietudes?
Consideraban los empleados que otros empleados haban sido despedidos, rebajados de categora o no
ascendidos por expresar inquietudes acerca de la seguridad?
Consideraban los empleados que no deban comunicar un problema hasta que tuvieran una solucin para
el?
Eran penalizados los directores si no tenan respuesta para las inquietudes de los trabajadores cuando se
les comunicaban?

90

Medidas correctivas: Se debi una cuestin a la omisin de la aplicacin de medidas correctivas para deficiencias
conocidas (fallas recurrentes) o a la puesta en prctica de medidas correctivas inadecuadas? Se propuso la medida
correctiva que poda haber prevenido la cuestin pero no se puso en prctica en un plazo razonable antes de que se
repitiera la cuestin?

NOTA: En esta seccin, las deficiencias conocidas son cualesquiera deficiencias que haban sido identificadas
previamente y haba pasado tiempo suficiente para que hubieran debido ponerse en prctica medidas correctivas
eficaces. Debe mantenerse actualizada una lista de fallas recurrentes especficas para mejorar la coherencia del
anlisis de las causas fundamentales en esta categora.

NOTA: Si hallamos una causa fundamental prxima de Medidas Correctivas, debemos determinar y registrar tambin
la causa de la falla original que no fue corregida y permiti que la cuestin se produjera de nuevo.

91

Las medidas correctivas NM: Se dej de recomendar o se ignor una medida correctiva para una deficiencia
conocida? Atendi solamente la medida correctiva a los sntomas de un problema y dej de atender a sus causas
fundamentales? Decidi la direccin poner en prctica medidas correctivas mas baratas o de algn modo diferentes
que no resolvieron adecuadamente la cuestin antes descubierta?

Medidas correctivas an no puestas en prctica: Se dej de poner en prctica o de instalar una medida correctiva
recomendada para una deficiencia conocida antes de la repeticin de la deficiencia? (Entre las razones para dejar de
poner en practica una medida correctiva se pueden incluir los retrasos en la financiacin, retrasos en el diseo del
proyecto, duracin anormal del ciclo desde la medida correctiva hasta su puesta en prctica o falta de nfasis en la
puesta en prctica de medidas correctivas). Condujo la falta de seguimiento de la puesta en prctica de medidas
correctivas a retrasos inaceptables en la puesta en prctica de medidas correctivas o a la omisin de la puesta en
prctica de medidas correctivas que haban sido recomendadas y aprobadas?
92

NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en prctica de medidas correctivas. Dicho plazo debe estar
basado en la gravedad de la cuestin y en la amplitud del trabajo necesario para corregirla.

El anlisis de tendencias NM: Hubiera conducido un mejor anlisis de las tendencias de las causas fundamentales
al descubrimiento de una cuestin genrica (sistmica) que, si se hubiera corregido, hubiese prevenido esta
cuestin? Se dej de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema (una causa especial o un punto
de datos fuera de control) porque la instalacin no empleaba tcnicas estadsticas adecuadas de anlisis de
tendencias para el control del proceso?

93

NIVEL 3 5: Ingeniera Humana

INGENIERA HUMANA: Se debi una cuestin a una mala o indebida ingeniera de los factores humanos o
ergonoma? Necesitaba la persona mejores herramientas, alarmas, indicadores o controles para llevar a cabo el
trabajo con xito? Exiga la tarea movimientos repetitivos o el levantamiento de objetos pesados ms all de lo
razonable? Haba una vibracin significativa? Tena la persona dificultades para alcanzar un artculo? Sufri la
persona algn tipo de confusin acerca de un componente, vlvula o control? Se aburra la persona mientras vigilaba
un indicador o mientras esperaba una respuesta del sistema? Contribuy el entorno laboral a la cuestin? Era el
sistema difcil de comprender (excesivamente complejo)?

94

Era un problema difcil de detectar o imposible de corregir (cuando la deteccin y correccin de ese tipo de problema
deberan haber sido previstas y consideradas por los diseadores del sistema)? Estaba la persona distrada y no
advirti una indicacin, seal o mensaje crtico? Estaba una mquina, equipo, herramienta o proceso
inadecuadamente defendido para proteger de riesgos a las personas?

NOTA: Para los fines del rbol de Causas Fundamentales TapRoot, Ingeniera Humana se define estrechamente
como referente a las causas relacionadas con cuatro categoras: 1) Problemas de la interfase hombre mquina
(problemas provocados por una mal diseo de los factores humanos de las interfaces de los equipos, controles,
herramientas o trabajos), 2) Problemas de un mal entorno laboral, 3) Problemas de complejidad del sistema, y 4)
Problemas de sistemas no tolerantes a fallos (sistemas en los que un error no es detectable o no es recuperable).

NOTA: La bsqueda de causas fundamentales de dificultades de Ingeniera Humana requiere actividades in situ. Hay
que evaluar la luz disponible, factores medioambientales, necesidades de espacio y contradicciones de los principios
de Ingeniera Humana para poder identificar causas fundamentales de Ingeniera Humana. La pregunta mas
importante que hay que formular es, "Que necesita la persona para llevar a cabo esta tarea con xito?

95

El problema ms difcil que hay que superar en la investigacin de problemas de Ingeniera Humana es la actitud de
que "siempre se ha hecho as" que pueden tener las personas que conocen mejor el sistema.
NOTA: Es difcil determinar cual es el mejor compromiso entre los diseos fciles de utilizar, los procedimientos y la
capacitacin; pero los tres estn ciertamente interrelacionados. Las medidas correctivas mltiples solapadas que
incluyen factores humanos, capacitacin y procedimientos son mejores que una sola solucin parcialmente efectiva.
Por consiguiente, hay que considerar tambin las causas en las Categoras de Causas Bsicas de Capacitacin y
Procedimientos cuando se consideran causas de Ingeniera Humana.

NOTA: Todos los problemas de diseo del factor humano estn incluidos bajo Ingeniera Humana ms que bajo
Diseo. La categora de Diseo es solo para cuestiones de diseo del equipo que provocan fallas de los equipos no
relacionadas con el rendimiento humano.

Interfase hombre mquina: Se debi una cuestin a la falta de coordinacin o interaccin del personal con el
equipo, los sistemas, las instalaciones o la instrumentacin con los que trabajan? Se debi una cuestin a una mala
o indebida ingeniera de los factores humanos o ergonoma? Pudo haber prevenido la cuestin un diseo ms fcil
de utilizar?

96

Necesitaba la persona mejores herramientas, alarmas, indicadores o controles para llevar a cabo el trabajo con
xito? Dej de advertir la persona una seal o alarma importante, un parmetro cambiante o un mensaje que haba
que advertir? Exiga la tarea movimientos repetitivos o el levantamiento de objetos pesados ms all de lo
razonable? Haba una vibracin significativa? Tenia la persona dificultades para alcanzar un artculo? Hacia falta una
guarda para proteger de un riesgo a la persona que manejaba un elemento de maquinaria o una herramienta? Sufri
la persona algn tipo de confusin acerca de un componente, vlvula o control? Se aburra la persona mientras
vigilaba un indicador o mientras esperaba una respuesta del sistema?

Los rtulos NM: Faltan rtulos en los componentes o en el equipo que ha de ser localizado, identificado o manejado
para llevar a cabo la(s) tarea(s)?

Son difciles de leer los rtulos? Esto es:

No son fciles de leer en condiciones de funcionamiento y mantenimiento.

Estn ocultos por otros equipos. .
No estn visibles cuando se mueve un control. .
Tienen un color que se confunde con el trasfondo del equipo.
Hay poco contraste entre las letras y el fondo del rtulo.

97

Son los rtulos poco claros o ambiguos? Esto es:

No estn situados cerca de los elementos que identifican.

No utilizan nombres singulares, siglas, abreviaturas y nmeros de catlogo / sistema creados utilizando la
nomenclatura normalizada de la empresa o de la industria.
No concuerdan con las palabras empleadas en los procedimientos.
No se pueden distinguir entre unidades en una planta con mltiples unidades. .
No se identifican las posiciones discretas de los controles funcionales (encendido / apagado).
No se identifica la direccin en que hay que mover un control para obtener el resultado deseado (par
ejemplo, aumentar / disminuir).

Distribucin / colocacin: Contribuy a una cuestin la mala distribucin, colocacin o situacin del equipo, los
indicadores o los controles? Estaban colocados las esferas, alarmas o indicadores de tal modo que su lectura
resultaba difcil? Era poco evidente la relacin entre que indicador o alarma iba con que control? Necesitaba mejorar
la relacin control indicador?

Si un control fue accionado accidentalmente (golpeado), estaba el control mal protegido contra el accionamiento
accidental? Esto es:

No situado u orientado para reducir al mnima el accionamiento accidental.

No protegido fsicamente para prevenir el accionamiento accidental.

98

Estaban ciertas vlvulas u otros controles fuera del alcance de quienes tenan que accionarlos? Provocaba la
disposicin o colocacin de los controles de las vlvulas problemas msculo esquelticos porque el accionamiento
de las vlvulas o controles era incmodo o provocaba posturas inseguras?
Los indicadores NM: Provoc la cuestin una instrumentacin, esferas, alarmas, IRC (tubos de rayos catdicos),
SCD (sistemas de control distribuido) u otros tipos de indicadores de base informtica inadecuados o poco claros?
Exiga un sistema de indicadores de base Informtica excesiva alternancia entre diferentes pantallas? Faltaba
informacin esencial en un indicador?

No relaciona la graduacin y numeracin de la esfera o pantalla de ordenador sus lecturas de un modo prctico con
las tareas del usuario? En otras palabras, se debi la cuestin a:

Que las graduaciones del indicador no eran congruentes con el grado de precisin y exactitud necesario?
Valores que requeran conversin?
La utilizacin de porcentajes cuando el uso de valores numricos hubiera sido ms comprensible? .
Que la escala del indicador abarcaba un intervalo diferente del intervalo necesario para medir el parmetro?
Si se exiga que el operador viera algo, estaba su visin bloqueada?

99

Hacia falta una alarma para atraer la atencin hacia un cambio en una variable clave del sistema? Dejo de atraer la
alarma la atencin de quienes tenan que responder? Se ignoraron las alarmas a causa de frecuentes falsas alarmas
anteriores? Se ignoraron las alarmas porque haba un numero excesivo de alarmas (muchas de ellas poco
importantes) que sobrecargaron la capacidad de la persona de percibirlas y responder? Eran las alarmas o
avisadores poco claros, ambiguos o difciles de interpretar? Tenan los rtulos luminosos o los avisadores:

Mensajes largos, poco claros o confusos? .

Abreviaturas o siglas contradictorias o no normalizadas?

Si se presentaba informacin en copias impresas, dejo de proporcionar la copia impresa la informacin en un formato
tal que la persona que la utilizaba pudiera comprender fcilmente la informacin? Era la informacin de la copia
impresa de algn modo confusa o imprecisa? Era la informacin de la copia impresa difcil de encontrar? Dejaba de
respaldar la informacin proporcionada por el indicador el modelo mental del operador respecto al sistema? Poda
haberse presentado la informacin de forma diferente para que fuera mejor comprendida por el operador?

100

NOTA: Si hacia falta mejor capacitacin para mejorar el modelo mental del operador, hay que considerar la Categora
de Causas Bsicas de Capacitacin.

Los controles NM: Contribuyeron a la cuestin unos controles inadecuados? Era un control tan complejo que
contribuy a la cuestin? Podra razonablemente haberse diseado el sistema con controles ms sencillos para
prevenir o reducir las posibilidades de error? Si se llevaba ropa protectora cuando se produjo el problema, hizo que el
control fuera difcil de identificar o utilizar?

Un control es inadecuado para la funcin que realiza si no tiene:

Un ajuste fcil con el nivel de precisin necesario.

Suficiente intervalo de control.
Facilidad de reconocimiento en cuanto a su funcin. (Por ejemplo, los controles NM incluye las
agrupaciones confusas de controles, esto es, controles similares con un aspecto parecido y sin cdigo de
colores y/o cdigo de formas para distinguir sus diferencias de funcin u objeto).
El tipo previsto normalmente para la tarea. (Por ejemplo, los controles NM incluiran una llave que ha de
girarse en el sentido de las agujas del reloj para aumentar el flujo).

101

Provoc el control problemas msculo esqueltico (por ejemplo, el sndrome del tnel carpiano o una lesin de
espalda)? Careca una mquina, equipo o proceso de controles adecuados (tales como guardas, cortinas contra la
luz o controles operados con ambas manos) para evitar que el operador fuera pellizcado o atrapado en partes
mviles u otros riesgos?

NOTA: Si la guarda fue desmontada, hay que considerar las categoras de Sistema de Direccin, Direccin del
trabajo y Capacitacin en lugar de la presente causa fundamental.

NOTA: Si la guarda formaba parte de una herramienta o instrumento de mano, hay que considerar la causa
fundamental de las herramientas / instrumentos NM en lugar de la presente causa fundamental.

NOTA: Si un riesgo no lo era para el operador del equipo sino mas bien para la plantilla general, los visitantes o el
pblico en general, hay que considerar la causa fundamental de las guardas del equipo NM bajo la causa
fundamental prxima de Entorno Laboral en lugar de la presente causa fundamental.
NOTA: Si un control no estaba al alcance o si haba un problema de relacin control indicador, hay que considerar la
causa fundamental distribucin colocacin en lugar de la causa fundamental los controles NM.

102

NOTA: Si un control o ajuste no se pudo utilizar porque no haba espacio suficiente para tener acceso, hay que
considerar la causa fundamental espacio limitado bajo la causa fundamental prxima Entorno Laboral en lugar de la
causa fundamental los Controles NM.

La alerta de vigilancia NM: Podra atribuirse la dificultad a la prdida de rendimiento con el tiempo durante la
vigilancia? Se aburri la persona esperando una seal y dej de responder cuando se produjo la seal? Si se dej de
percibir una seal, requera la tarea la observacin constante de un indicador estable durante ms de 20 minutos?

NOTA: Los estudios del rendimiento humano indican que el estado de alerta durante la vigilancia disminuye con el
tiempo. El ritmo al que disminuye el estado de alerta depende del tipo de vigilancia y del ritmo al que se reciben
seales. En general, las probabilidades de no percibir una seal aumentan rpidamente al cabo de 20 a 30 minutos
de vigilancia de un indicador relativamente invariable. Esto se llama el "decremento de vigilancia". Por consiguiente,
hay que limitar la vigilancia constante con poca o ninguna actividad de control a un periodo muy corto o utilizar otros
medios de vigilancia de apoyo (o primarios).

Diferencias entre plantas / unidades: Contribuyeron a la cuestin las diferencias de los equipos, indicadores o
controles entre las diferentes plantas/unidades?

103

Pens una persona que el equipo, los indicadores o los controles eran los mismos que los de otra instalacin, unidad,
proceso o rea que conoca bien y, por tanto, cometi un error porque esta instalacin era diferente (no estndar)?
[Los errores son mas comunes cuando el personal cambia de cometido de una unidad planta a otra (o trabaja
temporalmente en una unidad planta diferente) donde existen diferencias pequeas pero significativas entre las
unidades / plantas].

Exceso de levantamiento: Exiga el trabajo excesivo levantamiento o fuerza para mover un objeto?

NOTA: Una buena referencia para decidir si el levantamiento era excesivo son las Directrices de Levantamiento del
NIOSH (Instituto Nacional de la Salud y Seguridad Ocupacional, Manual de Aplicaciones para la Ecuacin de
Levantamiento Revisada del NIOSH (PB94- 176930), Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los EE.
UU.). Para obtener una copia se puede llamar al NTIS (Servicio Nacional de Informacin Tcnica) al (703) 605 - 6000
se puede descargar gratis del sitio web del NIOSH: www.cdc.gov/niosh/94-110.html.

Las herramientas / instrumentos NM: Era la herramienta tan difcil de utilizar que la persona cometi un error?
Tenia la herramienta una forma incorrecta de modo que resultaba incmoda de utilizar o provocaba problemas
msculo esquelticos?

104

Exiga la herramienta una fuerza excesiva para su manejo? Transmita la herramienta excesiva vibracin al usuario?
Provocaba la forma o construccin de la herramienta que el usuario cometiera errores o actuase de forma imprecisa?

Era la herramienta correcta tan difcil de utilizar que la persona eligi una herramienta inadecuada que no funcionaba
bien pero pareca mas fcil de utilizar?

Tenia la herramienta puntos de pellizco u otras superficies peligrosas sin proteccin que deberan haber tenido
guardas?

NOTA: Si se haban desmontado las guardas, hay que considerar las categoras de Sistema de direccin, Direccin
del Trabajo y Capacitacin.

NOTA: Si la herramienta era inadecuada para su utilizacin en este trabajo y la herramienta adecuada estaba
disponible y hubiera prevenido este problema, hay que considerar entonces las causas fundamentales bajo las
Categoras de Causas Bsicas de Procedimientos, Capacitacin y Direccin del Trabajo en lugar de la presente
categora bsica.

105

Entorno laboral: Era el entorno laboral poco conducente a un buen rendimiento humano? Contribuyeron a la
cuestin la mala intendencia, iluminacin inadecuada, calor o fro extremo, radiacin o contaminacin elevada,
emisiones peligrosas o txicas, suelo deslizante, obstrucciones al movimiento, superficies resbaladizas, visibilidad
restringida o ruido excesivo? Estaban los equipos, maquinaria o procesos peligrosos inadecuadamente protegidos
para evitar lesiones a la plantilla general?

NOTA: El rendimiento humano puede verse degradado por las fuentes de agresin ambiental. Los investigadores
deben recorrer las zonas de trabajo y entrevistar al personal implicado para determinar si alguna de estas fuentes de
agresin estaba presente en el momento en que se cometi el error.

La intendencia NM: Contribuyeron a la cuestin las malas condiciones de intendencia (por ejemplo, tropezar con
basura o herramientas que deberan estar guardadas)?

Calor / fro: Se debi una cuestin a la excesiva exposicin del personal a entornos calurosos o fros (por ejemplo,
agotamiento por el calor o entumecimiento por el fro)? Contribuy a la cuestin el apresuramiento para salir de un
entorno excesivamente caluroso o fro?

NOTA: Si se program a una persona durante un tiempo excesivo en un entorno caluroso o fro, hay que considerar
tambin la causa fundamental bajo Direccin del trabajo Preparacin la programacin NM.

106

Mojado / resbaladizo: Se debi una cuestin a una superficie resbaladiza que debera haber sido:1) Secada, 2)
Tratada para hacerla menos resbaladiza, o 3) Acordonada o aislada de algn otro modo para mantener apartada a la
gente hasta que se pudiera corregir la situacin? Se debi la cuestin a las condiciones adversas resultantes de la
lluvia o la nieve (por ejemplo, resbalar en hielo que debera haberse eliminado o fundido)?
NOTA: Si una persona no tenia ropa adecuada para la lluvia o la nieve, hay que considerar tambin las causas
fundamentales de Direccin del Trabajo Preparacin.

La iluminacin NM: Contribuy a la cuestin la mala iluminacin (excesiva, escasa o deslumbrante)?

Ruidoso: Se debi una cuestin a la reduccin del rendimiento humano debida al exceso de ruido (por ejemplo,
incapacidad de or una alarma a causa de los niveles elevados de ruido ambiental)? Tuvo la persona implicada
dificultades de concentracin a causa del nivel de ruido? Se exiga proteccin auditiva en una sala de control o en
una instalacin donde se llevaba a cabo una resolucin detallada de problemas y diagnsticos de emergencia? Se
distrajo la persona a causa del ruido del proceso?

NOTA: Esta causa fundamental no incluye las dificultades de comunicacin provocadas por el ruido. Para los
problemas de comunicacin provocados por el ruido, vase la causa fundamental de Comunicaciones
Comunicaciones verbales mal comprendidas entorno ruidoso.

107

Obstculo: Se golpe la persona la cabeza u otra parte del cuerpo en un obstculo que sobresala en el espacio de
trabajo normalmente esperado (por ejemplo, una tubera que cruza una pasarela aproximadamente a la altura de la
cabeza)? Provoc un obstculo permanente un riesgo de tropiezo (por ejemplo, una tubera que cruza una pasarela
aproximadamente a la altura del tobillo)?

Espacio limitado: Contribuy a la cuestin el trabajo en un espacio limitado? Era el espacio de trabajo demasiado
pequeo para que las personas realizaran el trabajo? Fue imposible efectuar un ajuste o utilizar un control porque no
haba espacio suficiente para tener acceso? Condujo la limitacin de espacio a una tensin excesiva sobre el sistema
msculo esqueltico?

Las guardas del equipo NM: Careca una mquina, equipo o proceso peligroso de guardas o
necesitaban mejorarlas guardas para evitar lesiones a la plantilla general, a los visitantes o al publico en general?

NOTA: Si la guarda fue desmontada, hay que considerar las categoras de Sistema de Direccin, Direccin del
Trabajo y Capacitacin en lugar de la presente causa fundamental.

108

NOTA: Si la cuestin tuvo relacin con alguien que manejaba un elemento del equipo, maquinaria o herramienta
ms que alguien que simplemente se encontraba junto al equipo, hay que considerar las causas fundamentales de
los controles NM o las herramientas/ instrumentos NM bajo la causa fundamental prxima de Interfase hombre
mquina en lugar de la presente causa fundamental.

Elevada radiacin / contaminacin: Contribuy a una cuestin la elevada radiacin o la contaminacin radiactiva,
txica o peligrosa haciendo que el personal se apresurase para reducir la exposicin o requiriendo ropa protectora
que disminuy el rendimiento?
Sistema complejo: Se debi una cuestin a que el sistema era excesivamente complejo o complicado? Se requera
una decisin basada en conocimientos (vase la definicin a continuacin) para responder a una situacin que
debera haber sido cubierta por el procedimiento o convertida en prctica comn mediante una capacitacin
repetitiva? Estaban actuando al mismo tiempo demasiadas variables provocando confusin o indecisin? Se exiga
que el personal vigilase demasiados elementos o variables al mismo tiempo, provocando que el personal no
advirtiese ignorase informacin necesaria?

109

NOTA: Si una capacitacin adecuada hubiera reducido las posibilidades de error enseando al personal el modo de
utilizar el sistema complejo, entonces hay que considerar tambin las causas fundamentales de Capacitacin
adems o en lugar de la presente causa fundamental prxima.

NOTA: Si un buen procedimiento hubiera proporcionado la orientacin necesaria para ejecutar con xito el trabajo a
pesar de la complejidad del sistema, hay que considerar entonces las causas fundamentales de Procedimientos
adems o en lugar de la presente causa fundamental prxima.

Necesidad de una decisin basada en conocimientos: Exiga un sistema complejo una decisin por parte de una
persona con poco o ningn respaldo de procedimientos o insuficiente capacitacin para ser capaz de reaccionar
instintivamente del modo necesario para un resultado feliz? Se podra esperar razonablemente que un mejor diseo
eliminase la necesidad de estos conocimientos y toma de decisiones de mayor nivel? Podra un buen procedimiento
proporcionar la orientacin necesaria para ejecutar con xito el trabajo, pero no haba ninguno disponible?

110

NOTA: Las decisiones basadas en conocimientos requieren un pensamiento basado en la comprensin y el

conocimiento de un sistema, la interaccin de diferente partes del sistema y las variables que afectan al sistema.
Estas decisiones no son de naturaleza refleja y no se basan simplemente en la reaccin a las reglas desarrollada u
obtenida por capacitacin y, por consiguiente, tienen la posibilidad de dar lugar a ms errores. Para mas informacin
acerca de los modelos de toma de decisiones y las decisiones basadas en conocimientos, vase el articulo de Jens
Rassmussen "On the Structure of Knowledge a Morphology of Mental Models in a Man Machina System Context"
(Acerca de la estructura del conocimiento: Una morfologa de los modelos mentales en el contexto del sistema
hombre mquina.) (RISO-M-2192) (Laboratorio Nacional Riso, DK-4000, Rockilde, Dinamarca) y su libro
Information Processing and Human Machine Interface. An Approach to Cognitive Engineering (EI procesamiento de
la informacin y la interfase hombre mquina. Una aproximacin la ingeniera cognitiva) (North Holland, Nueva
York).

NOTA: Si una capacitacin adecuada hubiera reducido las posibilidades de error enseando al personal el modo de
utilizar el sistema complejo, entonces hay que considerar tambin las causas fundamentales de Capacitacin
adems o en lugar de la presente causa fundamental.

111

NOTA: Si un buen procedimiento hubiera proporcionado la orientacin necesaria para llevar a cabo con xito el
trabajo a pesar de la complejidad del sistema, hay que considerar entonces las causas fundamentales de
Procedimientos adems o en lugar de la presente causa fundamental.

Vigilancia de demasiados elementos: Se exiga que el personal vigilase demasiados elementos o variables al
mismo tiempo, provocando que el personal ignorase o dejase de advertir informacin necesaria?

NOTA: La experiencia indica que es mucho mas probable que el personal cometa errores ignorando elementos si se
les exige que vigilen activamente mltiples variables (presin, temperatura, flujo, distancia, tiempo, etc.) al mismo
tiempo? Cuantas son demasiadas? Eso depende del trabajo, la tensin, la destreza de la persona y los sentidos
implicados. Como regIa general, si una persona tiene que vigilar "simultneamente" tres o mas elementos,
probablemente son demasiados. La persona que investiga esta causa fundamental puede desear consultar con un
experto en factores humanos para evaluar la dificultad de la tarea de vigilancia y decidir si se estaba vigilando un
numero excesivo de variables.

112

Sistema no tolerante a fallos: Eran los errores indetectables o impidi un diseo del sistema que los errores
descubiertos fueran corregidos antes de que se produjera una falla o incidente?

Errores no detectables: Eran los errores indetectables (mediante una alarma o lectura de un contador, etc.) durante
o despus de su aparicin?
NOTA: No es razonable esperar que todos los sistemas o equipos tengan alarmas o errores detectables, pero los
equipos importantes relacionados con la seguridad deben tener errores detectables.

Errores no recuperables: Eran irrecuperables los errores si se descubran antes de que se produjera una falla?

NOTA: Los equipos importantes relacionados con la seguridad deben estar diseados de tal modo que se puedan
recuperar de los errores detectados antes de que se produzca una falla del sistema.

113

NIVEL 3 5: Direccin del Trabajo

DIRECCIN DEL TRABAJO: Antes de responder a las preguntas de la seccin de Direccin del Trabajo hay que
identificar al supervisor, jefe de equipo o encargado del trabajo. Despus se puede responder a las siguientes
preguntas. Se debi una cuestin a una preparacin del trabajo inadecuada o ausente para un trabajo? Se debi una
cuestin a que uno o mas trabajadores fueran incapaces de realizar la tarea que se les asign?

114

Se debi una cuestin al mal trabajo en equipo [llamado a veces coordinacin del equipo o gestin de recursos de
equipo (GRE)]? Dejaron de cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la
contundencia del supervisor o de otro miembro del equipo? Se entendi que las instrucciones del supervisor eran
indebidas pero fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas? Observ el supervisor un problema en el modo en que se
estaba llevando a cabo el trabajo pero no lo corrigi? Debi el supervisor haber prevenido la cuestin supervisando el
trabajo mientras se estaba realizando?
Preparacin: Se debi una cuestin a la omisin de una preparacin adecuada (incluyendo planes de trabajo o
recorridos) del trabajo? Fue inadecuado para el trabajo el plan de trabajo, la licencia de trabajo u otra documentacin
de planificaci6n del trabajo? Fueron inadecuadas las instrucciones previas al trabajo por parte del supervisor o del
encargado? Se program demasiado trabajo para el tiempo disponible y los niveles de personal? Era el trabajo
incompatible con una norma, reglamento, especificacin tcnica, requisito de seguridad u otro requisito o condicin
para asegurar su realizacin con xito?

115

Era la programacin de pruebas o de vigilancia peridica demasiado infrecuente o a veces incompatible con la
situacin operativa de la planta? Requeran los cortes, carga y descarga o programas de mantenimiento trabajos que
eran incompatibles con otros trabajos o condiciones de la planta? Era la programacin de la tarea en cuestin
contraria a la contenida en un sistema de direccin y seguimiento del trabajo? Era la programacin de algn modo
inadecuada para asegurar el xito?

NOTA: Si el supervisor o encargado no haba recibido capacitacin acerca de las tareas a llevar a cabo y los
mtodos para preparar a los empleados para llevar a cabo el trabajo, hay que considerar tambin las causas
fundamentales en la Categora de Causas Bsicas de Capacitacin.

Ausencia de preparacin: Dej el supervisor o encargado de proporcionar preparacin (instrucciones, plan de

trabajo, recorrido, etc.) para el trabajo a realizar?

La relacin / licencia de trabajo NM: Indicaba la relacin de trabajo, la licencia de trabajo u otra documentacin
para autorizar y especificar el trabajo el equipo incorrecto, el lugar de trabajo incorrecto o mtodos incorrectos para
llevar a cabo el trabajo? (Por ejemplo, una relacin de ciruga que indica la parte del cuerpo incorrecta para la
operacin).

116

Estaba la secuencia equivocada en la relacin de trabajo? Se dej de mencionar en la relacin de trabajo la

coordinacin necesaria entre grupos de trabajo? Se dejaron fuera de la relacin de trabajo las precauciones y
advertencias de seguridad? Proporcion el supervisor o encargado la relacin de trabajo equivocada? Se hacia
referencia en la relacin de trabajo a un procedimiento equivocado? Violaba la relacin de trabajo cualquier estndar,
procedimiento o norma? Dej de exigir la relacin de trabajo un cierre, marcacin o cualquier otro equipo de
seguridad o salvaguardia cuando eran necesarios? Haba algn otro problema que provocara que la relacin de
trabajo fuera incompleta, inexacta, insegura o intil?

Las instrucciones previas al trabajo NM: Dej de impartir el supervisor o el encargado instrucciones previas al
trabajo cuando deberan haberse impartido? Se omiti en las instrucciones previas al trabajo informacin importante
que debera haberse cubierto? Fueron las instrucciones previas al trabajo incorrectas, incompletas o de algn otro
modo inadecuadas de forma que los trabajadores no contaban con toda la informacin necesaria para llevar a cabo
el trabajo correctamente?

117

NOTA: No se puede esperar que los supervisores tengan una capacidad de previsin 20-20. Hay que evaluar la
adecuacin de las instrucciones previas al trabajo impartidas en funcin de la cantidad de riesgo que era patente.

El recorrido NM: Dej de realizar el supervisor o encargado un recorrido con los trabajadores por los pasos
necesarios para llevar a cabo una tarea de realizacin infrecuente, compleja o de alto riesgo? Si se llev a cabo un
recorrido, dej de mostrar el supervisor la situacin del equipo, el modo de manejarlo, la secuencia debida de pasos,
etc., para la tarea especifica? Dej de mostrar el supervisor al trabajador el equipo real que haba de utilizarse para el
trabajo?

NOTA: Se deben exigir recorridos para los trabajos mas complejos, especialmente si se realizan infrecuentemente.
Los recorridos se pueden llevar a cabo en el lugar del trabajo o en un simulador que sea idntico al lugar de trabajo
real.

La programacin NM: Cometi un empleado un error mientras se apresuraba (a causa de una excesiva carga de
trabajo) a llevar a cabo una tarea que probablemente hubiera sido realizada correctamente si el empleado no tuviera
prisa?

118

Estaba claro que se haban asignado demasiado pocos trabajadores para llevar a cabo el trabajo? Ocasion el
programa un exceso de horas extra? Necesitaba mejorar el programa de turnos para reducir la fatiga de los
trabajadores? Era el trabajo incompatible con una norma, reglamento, especificacin tcnica, requisito de seguridad
u otro requisito o condicin para asegurar su realizacin con xito? Era la programacin de pruebas o de vigilancia
peridica demasiado infrecuente o a veces incompatible con la situacin operativa de la planta? Requeran los
cortes, carga y descarga o programas de mantenimiento trabajos que eran incompatibles con otros trabajos
o condiciones de la planta? Era la programacin de la tarea en cuestin contraria a la contenida en un sistema de
direccin y seguimiento del trabajo? Era la programacin de algn modo inadecuada para asegurar el xito?

El candado / etiqueta NM: Era necesario un cierre de equipos pero no se realiz? Dej de asegurar el supervisor o
encargado la idoneidad del cierre? Se debi una cuestin a una incorrecta marcacin o a la omisin del cierre de
todo o parte del equipo necesario antes del trabajo?

119

NOTA: Hay que considerar el Sistema de Direccin Los ENCA NM si la norma que exiga el cierre / marcacin era
inadecuada o no cumpla los requisitos normativos.

NOTA: Hay que considerar el Sistema de Direccin ENCA no utilizados si la norma de cierre / marcacin fue
violada.

La proteccin contra cadas NM: Se exiga proteccin contra cadas pero no se utiliz? Dej de asegurar el
supervisor o encargado la idoneidad de la proteccin contra cadas que estaba en uso? Fue una cuestin
consecuencia de una aplicacin incorrecta del equipo de proteccin contra cadas? No saban los trabajadores que
se exiga proteccin contra cadas? No se dispona de equipo de proteccin contra cadas? Se necesitaba proteccin
contra cadas pero, por cualquier motivo, no se utiliz?

NOTA: Hay que considerar tambin el Sistema de Direccin Los ENCA NM si la norma que exiga el equipo de
proteccin contra cadas era inadecuada o no cumpla los requisitos normativos.

NOTA: Hay que considerar tambin el Sistema de Direccin ENCA no utilizados si la norma que exiga proteccin
contra cadas fue violada.

120

NOTA: Hay que considerar tambin las causas fundamentales de Capacitacin si los trabajadores no saban que se
exiga proteccin contra cadas o no comprendan el modo de utilizar el equipo de proteccin contra cadas.

Seleccin del trabajador: Dejo de seleccionar el supervisor o encargado trabajadores competentes para llevar a
cabo el trabajo? Debemos juzgar que era razonable que el supervisor detectase el problema con el trabajador.
Algunos ejemplos de trabajadores incapaces son: trabajadores que carecen de capacitacin o titulacin para un
trabajo determinado; trabajadores que no estn alertas debido a que trabajan excesivas horas extra; trabajadores
que estn evidentemente trastornados emocionalmente; trabajadores que tienen la capacidad alterada por problemas
de abuso de drogas; o trabajadores incapaces de trabajar juntos.

No capacitado: Cometi un error el empleado al realizar la tarea porque el empleado no estaba plenamente
capacitado para realizar la tarea? (Por ejemplo, a causa de la escasez de personal capacitado, se asign a un
aprendiz para llevar a cabo un trabajo sin supervisin directa).

Fatigado: Hizo el exceso de horas extra, el pluriempleo u otros factores causantes de que el trabajador estuviera
fatigado, que el trabajador no estuviese alerta y por tanto tuviese dificultades al llevar a cabo la tarea?

121

Estaban las horas extra por encima de los requisitos normativos o de los limites de la industria? Haba trabajado la
persona un nmero excesivo de horas?

NOTA: Si la fatiga excesiva fue consecuencia de horas extra programadas o mala programacin de los turnos, hay
que considerar tambin la causa fundamental de Direccin de trabajo Preparacin la programacin NM.

Trastornado: Tuvo dificultades el empleado al realizar la tarea porque sufra un trastorno emocional y el supervisor o
encargado debi haberlo detectado antes de asignar el trabajo? Conoca el supervisor o encargado los problemas de
la vida privada que podran provocar dificultades de rendimiento y sin embargo asign de todos modos al trabajador
a trabajos complejos o relacionados con la seguridad o a otros trabajos que exigan elevada precisin o elevada
fiabilidad?

Abuso de drogas: Tuvo dificultades el empleado al realizar el trabajo porque el empleado tenia la capacidad
alterada por problemas de abuso de drogas y el supervisor o encargado eran conscientes o deberan haber sido
conscientes del problema?

122

La seleccin del equipo NM: Asign el supervisor o encargado la mezcla incorrecta de pericia o experiencia de
trabajadores capacitados? Asign el supervisor o encargado a personas con conflictos personales preexistentes
entre ellas que les impedan trabajar juntos con efectividad?

Supervisin durante el trabajo: Dej de proporcionar el supervisor, jefe de equipo o encargado un adecuado
respaldo, cobertura, control o supervisin durante el trabajo? Se debi la mala respuesta del equipo operativo a mal
trabajo en equipo [llamado a veces coordinacin del equipo o gestin de recursos de equipo (GRE)]? Dejaron de
cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la contundencia del jefe o de
otro miembro del equipo? Se entendi que las instrucciones del encargado eran indebidas pero fueron llevadas a
cabo sin cuestionarlas? Observ el encargado un problema en el modo en que se estaba llevando a cabo el trabajo
pero dej el problema sin corregir?

NOTA: Hay que juzgar el nivel de supervisin que era necesario evaluando la importancia del trabajo para la
seguridad y la produccin. Se proporcion un nivel de supervisin razonable?

123

NOTA: Las directrices para este nivel de supervisin razonable deben darse en las normas de la planta y deben
formar parte de la capacitacin del supervisor o jefe de equipo de primera lnea. Hay que considerar las causas
fundamentales bajo Sistema de Direccin si las normas necesitan mejorar o no se utilizan. Hay que considerar las
causas fundamentales bajo Capacitacin si la capacitacin de la supervisin de primera lnea necesita mejorar.

Ausencia de supervisin: Se hubiera evitado esta cuestin con un nivel razonable de supervisin en el lugar de
trabajo? Debi el encargado haber seguido el trabajo o haber proporcionado respaldo, cobertura o supervisin pero
no lo hizo?

El trabajo en equipo NM: Se debi la mala respuesta del equipo operativo a mal trabajo en equipo? Dejaron de
cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la contundencia del encargado o
de otro miembro del equipo? Se entendi que las instrucciones del encargado eran indebidas pero fueron llevadas a
cabo sin cuestionarlas? Se centr todo el equipo operativo en un problema y no atendi a las dems necesidades de
la planta?

124

Se centr tanto el encargado en un solo problema que perdi de vista la situacin general de la planta (visin
general)? Observ el encargado un problema en el modo en que se estaba llevando a cabo el trabajo pero dej el
problema sin corregir?
NOTA: Si el supervisor o encargado observ que haba personas que violaban los estndares, procedimientos o
normas, y no les corrigi, hay que considerar tambin la causa fundamental Sistema de Direccin ENCA no
utilizados la imposicin NM.