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O Conceit de rilulnerabilidade

6 e as c:Prtcas de e.Sade:
novas perspectivas e desafios

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, [l}(ln


Frana Jnior, Gabriela Junqueira Calamns &
Haraldo Csar Saletti Filho

Jntroduo
Para alguns no mais novidade. Para outros tambm no exatamente novo,
embora ainda no esteja totalmente compreendido. Pa.ra muitos, porm, apenas
uma remota referncia, quando no wn total desconhedo. De fato, parcela expres-
siva dos profissionais de sade no est familiarizada com ci conceito de
~ . 'vulnerabU!dade', apesar de ele j estar em uso h cerca de dez anos. 1
No de espantar. Um decnio tempo relativamente cu.rto na vida de um
conceito. No entanto, nesses breves dez anos, a vitalidade que demonstrou no campo
das respostas epidemia de HIV/ Aids, de onde surgiu, sugere estarmos diante de
uma contribuio relevante para as propostas de renovao das prticas de sade,
de um modo geral, e da preveno e da promoo da sade, em particular.
No campo da Aids, a emergna dessa referna concei~al tem representado
um importante passo no caminho da produo de um conhecimento efetivamente
interdisciplinar e da construo de intervenes dinmicas e produtivas. No h
razes para supormos que esse desempenho no possa repetir-se em outras frerites 1,:
do trabalho em sade. A contrrio, somos mesmo da opinio que uma das razes do
sucesso que o conceito de vulnerabilidade alcanou no campo da Aids deve-se
justamente ao fato de se ter percebido que a epidemia respondia a determinantes 1.
cujos alcances iam bem a lm da ao patognica de um agente viral especfico. .

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~ .. O c9nceito .d e ~ulnerabilidad~ _, simul~e~ente, c~nstruto ~ co~trutor de~ - .1:1
percepo ampliada e reflexiva, que identifica as razes ltimas da epidemia e seus
impactos em totalidades dinmicas formadas por aspect.os que vo de

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1 No confundir com o conceito de vulnerabilidade divulgado nos anos 60 a partir da tknica de
planejamento chamada Cendes/OPS, em que vulnerabilidade (da doena ir!.lervenlo e nlo li)
das po,ssoas doenaj, magnitde e transcendi:icia configmavam a trade bsica sobre a qual
se assentava o hoje chamado planejamento normativo. /1
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O Co.nuilo de 'Vunu ohilidaclt a, 'Jlrlica, , .Sa J,

. , .. suscetibilidades orgnicas forma e estruturao de programas dfsaide, pas- . a partir da Escola de Sade Publica de flarvard que se difunde mais ampla- .
sando por aspectos comportamentais; culturais, econmicos e P9lt~os. Por isso a mente a discusso da vulnerabilidade, por meio da proposta de um diagnstico das
proposta da vulnerabilidade interessante; por isso ela aplic:aveL rigorosamente, tendncias mundiais da pandemia no incio dos 90 com base no conceito e, mais
a qualquer dano ou condio de interesse para a saiide tsliblica - claro que com recentemente, aproximando-o da discusso dos Direitos Humanos (Mann et ai., 1994;
graus de interesse diversos. . , ,. . Mann &: Tarantola, 1996). Contudo, hoje, em tomo da vulnerabilidade ag!utina,se
O objetivo deste captulo , portanto, duplo .. ri"'~ lado, buscaremos divulgar uma gama j bastante ampla e diversificada de proposies, algumas at divergentes
mais amplamente para a comunidade trnica,~~admica e poltica da sade cole- em termos poltico-ideolgicos e terico-filosficos. O que todas tm em comum o
tiva as origens e os fundamentos, epistemlgicos e prticos, da vulnerabilidade interesse pela ampliao de horizontes que a vulnerabilidade imprime aos estudos,
como quadro conceituai. De outro, procuraremos sustentar a tese de que a aes e polticas na direo do controle da epidemia. Como nos diz Parker (1996: 5):
vulnerabilidade representa uma novidade importante no campo da sade pblica Talvez a mais importante transformao isolada em nossa maneira de pensar
e demonstrar para quais direes essa renovao aponta. sobre HIV/ Aids no incio dos anos 90 tenha sido o esforo de superar essa contra-
O que apresentaremos aqui a sntese de uma srie de reflexes de um programa de dio (entre 'grupos de risco' e 'populao.geral') pela passagem da noo de risco
investigao que viemos desenvolvendo desde meados dos anos 90.1 Comearemos individual a uma nova compreenso de vulnerabilidade social, passagem crucial
no s para nossa compreenso da epidemia, mas para qualquer estratgia capaz
por uma breve recuperao do desenvolvimento histrico do conceito de de conter seu avano.
vulnerabilidade, por julgarmos que s6 assim podemos compreender mais claramente
o que o projeto de conhecimento e interveno representa; depois, trataremos de exa- A resposta que a vulnerabilidade vem tentando dar necessidade de avanar
minar que interesses e limitaes este conceito apresenta, contrastando,o a outros para alm da tradicional abordagem das estratgias de reduo derisco pode ser
construtos conceituais em operao no campo da preveno da Aids e da sade de entendida no mbito das derentes etapas histricas de experincia com a epidemia
modo geral, especialmente o conceito de risco; por fim, buscaremos apontar as pers- e suas correspondentes formas de resposta cientfica, tcnica e poltica. Sabemos
pectivas do uso do conceito, que desafios nos coloca e como vislumbramos - desde como o conceito epidemiolgico de risco vem ocupando um papel nuclear nessas
onde podemos enxergar a questo hoje - possibilidades de superao desses limites. respostas e como as diversas categorias, que a partir dele foram plasmadas, como
grupo de risco e comportamento de risco, tomaram-se o centro de importantes contra-
dies e conflitos (Kalichman, 1993; Ayres, 1994; Camargo Jr., 1994; CastieL 1996).
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O 9/ascimento de um Conceito
Originrio da rea~ a advocacia internacional pelos Direitos Universais do
Faamos, ento, uma breve recuperao, j explorada mais detalhadamente em outro
texto (Ayres et ai., 1999), de como se caminhou do risco vulnerabilidade nessas duas
dcadas de epidemia, tomando como base uma periodizao elaborada por Mann &
i
Homem, o termo vulnera ilidade designa, em sua origem, grupos ou indivduos Tarantola (1996).
fragilizados, jurdica ou politicamente, na promoo, proteo ou garantia de seus 1
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direitos de cidadania (Alves, 1994). A expresso penetra mais amplamente o campo <:Perodc ela descoberta: 1981 - 1984 ,11
da sade a partir da publicao nos Estados Unidos, em 1992, do livro Aids in the
Wor/d, parcialmente reeditado no Brasil em 1993 (Mann; Tarantola &: Netter, 1993). Este perodo corresponde aos primeiros contatos com a nova entidade clnica ; 1
Com efeito, o conceito de vulnerabilidade, especificamente ap~cado sade, pode q ue veio chamar a ateno dos servios de assistncia e, especialmente, dos centros 1 1
ser considerado o resultado do processo de pr.ogressivas intersees entre o ativismo de invesiigao epidemiol6gica, com as primeiras n otificaes nos EUA na Frana.
diante da epidemia da Aids e o movimento dos .Di~itos Humanos,~ pecialmente ~ . ----,-:) ..
nos pases do norte. Tal interseo leva a vulnerabilidade a deslizar para o discurso
. O uso do instrumental epidemiolgico mostrou ter uma importncia fundamental _ ., ... . :~
diante da epidemia emergente, dando-se logo incio a uma srie cie estudos que
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da- sade pblica e a ganhar a{ as feies particulares que vamos discutir. passaram a buscar ativamente os fatores de risco associados nova doena.

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Ocorre que os fatores de risco utilizados para os primeiros estudos ;t '

epidemiolgicos experimentaram um deslocament, discursivo de implicaes pr-


' " Identidade sciocultural e sade na adolescblcia: auterrepresentao e vulnerabilid ade ao ticas ext~emamente relevantes. De categorias analticas instrutras do raciocni
HW I Aidsertre menase meninos d.. perifma de So f'.two, pn;,jefo financiadopda MacAf(hur , causal (Ayres, "19CJ7), o fator de risco transmuto_u-se no cnceito operaHvo de grupo:
Founda tion - Chicago, USA - de 1995 a 1998. f

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O Concci lo d,, 'L'unuabiliJa.l,, os 'J>,:i ticns J, .Soii.!c

de risco. Esse deslocamento no se dC'U aperis- no campo da Aids, porm aqui potmk introduo d as prticas ae distribuio ou troca _de aguihas e seringas
.,ssumiu um carter inaudito. (Bastos, 1996; Fernandez, 1997).
A noo de grupo de risco difundiu-se amplamente, especialmente atravs da O conceito-chave aqui, tambm em estreita relao com o saber epidemiolgko,
grande mdia, e agora no mais como categoria analtica abstrata, mas como verda- passa a ser o de comportamento de risco. A superioridade desse novo conceito m
deira ca tegoria 'ontolgica', como uma identidade concreta. Os chamados grupos relao ao seu predecessor evidente. Ele tende a retirar o peso do estigma dos
de risco tomaram-se a base das poucas e toscas estratgias de preveno preconiza- grupos nos quais a epidemia foi inicialmente detectada, universaliza a preocupa-
das pelas poifcas de sade na poca, mostrando-se to equivocadas e ineficazes, o com o problema e estimula um ativo envolvimento individual com a preveno.
do ponto de vista epidemiolgico, quanto incitantes de profundos preconceitos e Mas, o comportamento de risco tambm mostrou limites importantes como elemen-
iniqilidades. Os chamados quatro Hs (homo=xua/s, htmophi/iacs, hailians e lzeroin- to norteador de estra tgias de conhecimento e interveno na Aids. A tendncia
adids) passaram a ser, nos Estados Unidos, os primeiros alvos das estratgias de culpabilizao individual a sua outra face: quando o comportamento do indiv-
preveno e a sofrer seus 'efeitos adversos'. duo trazido para o centro da cena, a conseqncia inevitvel que se atribua
A preveno gravitou, nessa poca, predominantemente em tomo dos grupos displicncia pessoal, para dizer o mnimo, a eventual falha na preveno.
de risco e do tema da abstinncia e do isolamento: os 'pertencentes' a esses grupos . Mais uma vez, da interseo com o movimento social organizado, de sua
no deveriam ter relaes sexuais, doar sangue, usar drogas injetveis. Os resulta- experincia, reflexo e militncia que se levantam algumas das mais expressivas
dos prticos dessas estratgias so j bastante conhecidos: alm de xitos tcnicos vozes a criticar esse conceito. O movimento pelos direitos das mulheres, especial-
muito restritos, produziram em grande escala estigma e preconceito. mente, traz, com a noo de empowennent, (Batliwala, 1994; Heyzer, 1996) uma
O isolamento laboratorial do HN por Montaigner e Gallo pode ser considerado perspectiva crtica positiva para os modelos que embasam os conceitos e prticas
um marco final desta etapa, tanto pelas novas possibilidades tecnolgicas, que ligados ao comportamento de risco.
ento se abriram, quanto porque, poca da descoberta, o fenmeno epidmico e A discusso do empowmnent, termo para o qual no temos traduo adequada,
seu impactq social j eram, quantitativa e qualitativamente, diversos o bastante mas que poderia se aproximar de .algo como 'em~eramento', deixa claro que a
para caracterizar wna nova fase da experincia com a epidemia. mudana para um comportamento protetor na preveno da Aids no a resultante
necessria de 'informao + vontade', mas passa por coeres e recursos de natureza
<:Perodo das primeiras respostas: 1985 - 1988 cultural, econmica, poltica, jurdica e at policial desigualmente distribudos entre
os gneros, pases, segmentos sociais, grupos tnicos e faixas etrias (Gupta, 1996).
Nesse perodo, j se estava claramente diante do carter pandmico da Aids. Alm d as crticas que vieram de dentro e fora do meio tcnico e acadmico, a
A epidemia no respeitava mais limites geogrficos, sexo ou orientao sexual. experincia que foi sendo acumulada com a implementao de programas de
O..cartf!~ transmissvel j estava bem delimitado e seu agente etiolgico isolado, preveno de base comportamental fortalecia a percepo dos limites dessas
com to..i.~ im._elicaes deste fato para as prticas de sade pblica: deteco de estratgias. Ao relativo insucesso demonstrado pelas avaliaes desses programas
portadores soc,. ~aS1:!stico precoce de doentes, possibilidade de scretnings, somou-se a exploso da epidemia rumo aos setores socialmente mais enfraquecidos
monitoragem de ~ scntjnelas, investimentos no desenvolvimento de vacinas, - os mais pobres, as mulheres, os negros, os jovens (Grangeiro, 1994; I<alichman,
desenvolvimento de drog~.i,ua tratamentos especficos. 1994; Buchalla, 1995). O conjunto desses aspectos marca a passagem a uma nova
. <\ 1
O conceito de grupo de rlscc, -entra-~ franco processo de crtica. De um Jado, fase de resposta epidemia, iniciada no fim dos anos oitenta.
pela inadequao que a prpri~ din2mfca 'da epidemia demonstrava; de outro, i 11
pelos severos a taques .que recebeu dos _grupo:i ~ atingidos pela estigma tizao e - -:- -
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excluso que carreava consigo, esped~ ~- mg~do movimento gay norte-
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Perodo atual: -.1989 aos d.ias atuais - - -... --.. - .... -- !~
americano ~rimp, 1988). M estratgias<h: lfusline;:ri.rY~lamento cederam lugar, Nesse ltimo perodo, a experincia da epidemia atinge ~uas feies atuais. !
assim, s chamaas estrc"tgias de redu-!t, de ~ic.m, b~~il-.,na difuso de infor- A Aids wna realidade mundial, alcanando de modo explosivo o continente africa-
mao, controle dos bancos de sangue,l"!:m"mulo,e,adesitrme~ para o uso de no e asitico. Ao mesi:no tempo que se espalha geograficamente, a epidemia reitera ;.
condom e outras prticas de 'sexo J,r\~is segure;,, tes~e aco.~,~ i1a~to e, final-
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mente, estratgias de reduo de danos par~ USU!!.'f>~ drogas i01jeUvP.is, com a
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sua tendncia paup~rizao, difundindo-5e mais rapidamente. n o s ~ _pgbres.e.,_. .
nas periferias e bairros pobres das grandes cidades, mesmo entre as naes ricas .
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- Com os avanos tecnolgicos .do perodo e as possibilidades abertas pelo isola- Vulnerabilidade o termo-chave no relatrio aci.ai. Toda vez que a se buscou
mento do agente virai, progrediriam rapidamente os recursos diagnsticos, prog- relatar ou propor aproximaes tericas ou intervenes no restritas ao HIV, ao
nsticos e teraputicos, embora as pesquisas no campo profiltico encontrem ainda risco, ao comportamento individual, s abordagens biomdicas, foi
limites importantes. 'vulnerabilidade' o termo preferencialmente escolhldo. Tambm Mann e Tarantola,
No campo da diagnose e prognose, a grande estrela a tcnica de contagem no texto de 1996, deixam clara sua posio de que o perodo atual marcado, no
de carga virai, que atinge alta sensibilidade e um grande poder preditivo da campo da preveno, pela emergncia desse novo conceito.
suscetibilidade orgnica ao adoecimento entre os infectados, somando elementos nesse contexto que o conceito de vulnerabilidade se desenvolve. Ele pode ser
avaliao via contagem de linfcitos CD4, recurso mais utilizado at ento. resumido justamente como esse movimento de considerar a chance de exposio
No campo da teraputica, a grande novidade o chamado 'coquetel' e a combina- das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos no
o de anti-retrovirais com diferentes mecanismos de interveno sobre o ciclo de apenas individu.a is, mas tambm coletivos, contextuais, que acarretam maior
multiplicao do lilV, que, embora de uso ainda recente, j apresenta impactos suscetibilidade infeco e ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou
sobre a taxa de ocupao de leitos de Aids nos hospitais e sobre a mortalidade dos menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos.
doentes, com grande repercusso na mdia. Ambos, entretanto, tm um custo Por isso, as anlises de vulnerabilidade envolvem a avaliao articulada de trs
financeiro altssimo, tomando-se menos acessveis justamente para os mais eixos interligados:
suscetveis infeco e adoecimento, exceto em contextos onde a resposta Componente individual: diz respeito ao grau e qualidade da informao
programtica incorpora e responde a essa necessi<lade.
de que os indivduos dispem sobre o problema; capacidade de elaborar
Esses sucessos obtidos na perspectiva clnica no corresponderam, como era essas informaes e incorpor-la aos seus repertrios cotidianos de preocu-
de se esperar, a um efetivo controle da epidemia, que, ao contrrio, continua em paes; e, finalmente, ao interesse e s possibilidades efetivas de transformar
expanso, especialmente nos pases e segmentos sociais mais pobres (Unaids, 2000),
o que, por sua vez, traz consigo o problema de sua 'banalizao' (Kalichman, 1994), '
(
essas preocupaes em prticas protegidas e protetoras.
Componente social: diz respeito obieno de informaes, s possibilida-
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isto , da convivncia complacente com o problema por parte dos segmentos mais des de metaboliz-las e ao poder de as incorporar a mudanas prticas, o
poderosos, do arrefecimento da reao social e do correspondente descaso dos que no depende s dos indivduos, mas de aspectos, como acesso a meios Jl .
formuladores e finanadores de polticas. nesse momento que passam a ganhar de comunicao, escolarizao, disponibilidade de recursos materiais, po-
mais espao as proposies que vinham defendendo estratgias de preveno no der de influenciar decises polticas, possibilidade de enfrentar barreiras
restritas reduo individual de riscos, mas apontavam para outras, de alcance culturais, estar livre de coeres violentas, ou poder defender-se delas etc.
social, ou estrutural. Entre estas, destaca-se a importncia fundamental da ao Todos esses aspectos devem ser, portanto, incorporados s anlises de
das organizaes no-governamentais, que, como a prpria histria da epidemia vulnerabilidade.
foi demonstrando, so agentes privilegiados das mudanas estruturais necessrias
Componente programtico: para que os recursos sociais que os indivduos
para que os recursos disponveis para o controle da infeco e da doena sejam
necessitam para no se expor ao HIV e se proteger de seus danos sejam_
justa e efetivamente explorados e distribudos (Altrnan, 1995; Galvo, 2000).
disponibilizados de modo efetivo e democrtico, fundamental a existncia
Se David Ho e o 'coquetel' de medicamentos foram a grande estrela na cobertura de esforos programticos voltados nessa direo. Quanto maior for o grau
jornalstica da Conferncia Internacional de -Aids de Vancouver, essa espci~ de e a qualidade de compromisso, recursos, gerncia e monitoramento de 1 I:;
balano da experincia dos anos 90, no ser excesso de otimismo dizer que os programas nacionais, regionais ou locais de preveno e cuidado relativo
_ac_m ulo~_ne_sse campq_J,un!>~J:t:l n~q..fciraqi_pouco importantes, nem menos . . .. - ----- ao HIV/Aids,. maiores sero as chances de canalizar .o s recursos sociais .. ..
estimulantes suas concluses: -- ~ - ---
existentes, otimizar seu" uso e identificar a necessidade de outros recursos,
Uma outra mensagem ainda que se fez ouvir clara e forte foi que programas com
abordagens no restritas ao HIV so cada vez mais sustentveis. Uma ateno
l1
fortalecendo os indivduos diante da epidemia.
Note-se que as anlises de vulnerabilidade no prescindem das anlises
muito mais vigorosa aos fatores estru turais relacionados vulnerabilidade e ao
epidemiolgicas de risco: Estabelecer associaes probabilsticas da distribuio
impacto do HN foi evidenciada nas apresi;nta~s sobre 'rotpowermmt' de comu-
nidades, como populaes indige,na5, gays, usurios de drogas injetveis; trabalha- _p o p ~ d.a m!e.co entre diferentes condies objetivas, mensurveis, .tais

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doras do sexo e mulheres. (Mane, 1996: 4)

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como sexo, idade, profisso, prticas sexuais etc., seguir sendo sempre uma

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1' O Conccilo ~ 'Vunuo~.!;J.J, o.s 'J>,.;1;'' & 5,,;J,
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importante fonte de L'lfonnaes e hipteses. Contudo, se essa, varivei5 NO so aproveitar o resto de dia que seu. Joo corresponde ao olhar stm d imi-
\ nuir os passos. Sorri. ~retribudo. O olhar insistente de Joyce o persegue.
interpretadas quanto variabilidade e dinmica de seus significados sociais
Desacelera o passo, resolve parar, e vai a seu encontro.
concretos, e se o risco aferido passa de wna categoria analtica abstrata ao desenho
de pr ticas de interveno sem as necessrias mediaes, ento no s ele se mostra Os dois conversam. Encontram muitas afirdades. O tempo parece
insuficiente como, freqentemente, prejudicial. As anlises de assoc ia o parar. E logo j se tocam. Os lbios e o corpo de Joo fazem-na perceber
probabilstica precisam comparar variveis o mais possvel independentes entre si; o seu prprio como poucas vezes antes, at que Joyce 'despertada' por
j as categorias de interveno, ao contrrio, precisam incorporar da forma mais gritos e insultos na voz trpega e embn.ilhada do padrasto. Aquea 'po~
vergonha' ali devia parar. Joo quer reagir, mas Joyce teme a conheoda
exaustiva possvel suas mtuas interferncias, a resultante conjunta dos diversos violncia do padrasto. Os dois, ento, saem dali apressados. J no escuro
fatores envolvidos. ~ aqui que a vulnerabilidade quer contnuir. da noite, procuram a escola vizinha, o ptio atrs de suas paredes pichadas.
#Escola de pobre, qualquer um entraH, diz. Entram. Ali permanecero a J
quase o amanhecer. Transam quase a noite toda. Joyce acha que n<:.
enfOl)tle da 1Julnerahilidak: UTn exemplo chegou a pensar em Aids ou em camisinha.
O efeito mais poderoso que a cena acima parece exercer o de expor a fragilidade,
Para tentar tomar mais clara a particularidade do enfoque relacionado . a quase ingenuidade, de nossas habituais aproximaes ao problema da Aids no i
perspec tiva da vulnerabilidade na apreenso das tendncias e determinantes da modelo da reduo de riscos. Joyce no se enquadraria em nenhum dos grupos de 1
epidemia de HIV, vamos reproduzir aqui o relato, tambm j discutido em outra risco mais alardeados pela literatura - seja aquela especializada, seja a grande :I
oportunidade (Ayres, 1?98), de um impressionante depoimento pessoal colhido mdia, que vem acompanhando de perto essa epidemia. Poder-~ia dizer, no ent:m- j
como parte de nossas investigaes sobre as relaes entre Aids e adolescncia sob to, que ela e seu parceiro adotaram um comportamento de nsco naq~ela. noite.
a perspectiva da vulnerabilidade. Nenhum dos dois podia ter certeza do estado sorolgico do outro, todavia, tiveram
l
1

, trata-se do depoimento pessoal de uma jovem de 14 anos, paciente do Prgrama relaes sexuais desprotegidos. No usaram a camisinha, poten~aliza~do _uma i
.- de Pr-Natal do Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa, da Universidade de So eventual transmisso de vrus HN de um para outro ou mesmo o mtercamb10 de
Paulo, unidade bsica que atende a populaes de baixa renda da periferia oeste da cargas virais, no caso de ambos j estarem infectados.
cidade de So Paulo. Quando fala sobre as condies nas quais engravidou, Joyce Entretanto examinando-se a situao concreta, lcito perguntar. possvel
(nome fic tcio, assim como o de seu namorado) expe um conjunto de cpndies que dizer que ess~ jovens 'adotaram' comportamento de risco? razovel atrib~ o
. a tomam, e a muitos outros jovens vivendo em co!ldies semelhantes, extremamente risco de infeco que ambos correram livre adoo de um c_omporta~ent~ ~a-
exposta infeco pelo HIV. dequado'? Qual O sentido prtico de reduzir toda a complexidade de influencias
Fim de tarde de um dia quente de incio de dezembro numa favela da e condies, envolvidos na cena acima descrita, apenas ao momento e~ que Joyce e
periferia oeste da cidade de So Paulo. Joyce, 14 anos, est debruada na seu par 'decidem' ter relaes sem camisinha? E mais: onde estava o nsco percept- ,,,
. divisria de madeira que sepa;a o barraco onde mora da ruela de barro vel para aqueles jovens: no virtual e incorpreo.vrus HIV ou na c~~creta amea~ da 1,:1
que desce at a movimentada avenida .de asfalto. No barraco de um violncia a que ambos estiveram expostos? Que significados positivos, afirmativos
cmodo, dentre os poucos mveis velhos, destaca-se a imagem sorridente I
da vontade de viver, esto igualmente associados arriscada transa nos fundos da i 1
de seu irmo mais novo, Pedro, fatalmente atropelado na avenida vizinha.
Do lado contrrio do cmodo, a presena (triste? frgil? ameaadora7) do escola? De que recur,;os aquelas pessoas efetivamente dispunham para encontrar_ Ili :. 1'
padrasto, bbado, deitado no cho feito do mesmo barro da rua, entretido uma alternativa 'escolha' entre a negao da vida, oferecida detrs da cerca de
em dizer-se coisas sem sentido.
. - - - .. .... .. . ----
Joyce est de costas para sua casa, de frente para a
--- - -
separada dela
- .. .
rua,
--------. -- --- .. ... !t:~ -~ t ~ : ~ ; y-: ~ ! t , t-::~:~i~!l:~al~;f:~r=:ei'~z:t~:fi:-: -- .. :1 rtl.
'i ! ~-
pelo muro improvisado com tbuas. De um lado, meio de longe, v o Escola da Joyce? . . . 1: -~
prdio pichado da escola pblica que chegou a freqentar por algum No se trata aqui, obviamente, de aceitar o risco como condio constitutiva da "'
o
tempo. De outro, mais distante, horizonte recortado de prdios, onde, pobreza, da misria, da falta de recursos, mas, ao contrrio,__~ata:~ de no se .c~n- , 11 1 i
em algum lugar, estar sua me cuidando de outra casa, certamente maior
e mais cheia de.mveis. Entre os passantes, o olhar de Joyce encontra de o formar
. com a fal\a de
. altemativa
. - da qual o risco dos comRortamentos , entao,
- parcial e individua-
apenas uma expresso. Trata-se de recusar essa compreensao
. r 1.1l;l'.:.I
11:

Joo, que desce para a avenida com a urgncia alegre dos que querem

125
124

1 '
O Conuilo Jc 'Vunorolnlidok os PrlicaJ de SaJ,

lista das chances de infeco e morte pelo HIV corno um_risco que as pessoas 'deci- conceitos. Ao risco porque, como conceito epidemiolgico tem j uma identidade
dem' c~rrer - sej t por qual razo '- e, porconseguinte, recusar tambm como bastante slida e clara, ao contrrio da vulnerabilidade, o que, somado a seu positivo
estratgia xclusiva ou privilegiada de preveno o 'convencimento' de cada indi- interesse cientfico e tcnico em diversos aspectos do campo da sade, toma absurda
vduo de que 'precisa agir de modo diferente'. qualquer pretenso de 'banimento poltico'. Tambm no faz justia ao conceito de
vulnerabilidade porque, como conceito emergente, em construo, depende de uma
~ claro que trabalhamos aqui com apenas uma cena; uma situao extrema que,
cuidadosa vigilncia terminolgica para que a particularidade potencial de sua
com suas cores fortes, ilustra outras, mais comuns e menos visveis, embora de
.contribuio no se perca, confundida com um 'modismo' puramente retrico, no
natureza semelhante, especialmente entre os jovens: a freqentemente estreita asso-
sentido pejorativo. Como etapa de sua consolidao conceituai, preciso que
ciao do arriscado com o necessrio, o necessrio restrito a poucas alternativas
trabalhemos no sentido de clarear e construir consensos a respeito do que estamos
possveis, as possibilidades condenadas a se repetirem como necessidade.
falando exatamente quando recorremos expresso vulnerabilidade. Nesse sentido,
No existe mais verdade na perversa dialtica de risco-necessidade apontada uma primeira diferena que deve ser marcada o carter eminentemente analtico do
na histria de Joyce e Joo do que na de centenas de outros personagens igualmente risco, em contraste com as aspiraes sintticas da ~erabilidade.
reais, como os casais que 'no podem' falar da camisinha sem ameaar a
O conceito epidemiolgico de risco nasceu de uma longa e trabalhosa trajetria
'estabilidade' de suas relaes; como os usurios de drogas que no trocam suas
que, consubstanciada no desenvolvimento das cincias modernas, buscou cons-
seringas para 'permanecer na segurana' do seu anonimato; como os jovens que .
truir instrumentos tericos capazes de identificar associaes entre eventos ou con-
no podem comprar camisinha sem receber olhares, julgamentos, cobranas; como
dies patolgicas e outros eventos e condies no patolgicas, causalmente
os jovens que simplesmente no podem comprar camisinha, e que nem por isso vo
relacionveis (Ayres, 1997). Todo o empenho tcnico-metodolgico da epidemiologia
querer menos o sexo. Quando s se pode escolher entre ser feliz correndo risco ou
em seus desenvolvimentos contemporneos tem se dirigido, desse modo, a um iso-
no ser feliz, o que a maioria de ns escolheria?
lamento fenomenolgico cada vez mais preciso entre variveis independentes e
dependentes, e de cada uma delas entre as de sua categoria, alm de um controle
progressivamente .mais rigoroso do grau de incerteza acerca do no acaso das asso-
c:Risco e 1lulnabilidade: proximidades e particularidades ciaes estabelecidas. , portanto, predominantemente analtico o desenvolvimen-
to eleito pela epidemiologia para a construo de sua identidade e validade como
Se temos minimamente claros, com o exemplo anterior, a esfera de fenmenos e
conhecimento objetivo.
o tipo de aproximao dos quais o conceito de vulnerabilidade quer dar conta,
talvez seja o momento de tentar discernir, at onde isso j seja possvel, as seme- A vulnerabilidade, como j apontado acima, nasce de uma pretenso quase
lhanas e diferenas entre esta e o seu parente muito prximo, o risco, no modo inversa. Menos que isolar analiticamente, a grande pretenso a busca da 'sntese'.
Trazer os elementos abstratos associados e associveis aos processos de adoecimento
como operam a construo do conhecimento e as prticas preventivas.
para planos de elaborao terica mais concretos e particularizados, nos quais os
nexos e mediaes entre esses fenmenos sejam o objeto propriamente dito do
'Vulnerabilidade e conhecimento conhecimento. O que, para anlises de risco consistentes, deve ser cuidadosamente
deixado 'de fora' o que constitui a quinta-essncia dos estudos de vulnerabilidade
Examinemos, em primeiro lugar, a perspectiva da construo do conhecimento. _ a co-presena, a mutualidade, a interferncia, a relatividade, a inconstncia. o no
Qual , afinal, a diferena entre risco e vulnerabilidade? A pergunta no pouco unvoco, 0 no constante, 0 no permanente, o prprio a certas totalidades
1
!;___ _ freqente, e isso tem sua razo de ser. Tem sido cada vez mais comum, conforme se
dissemina a expresso, o uso do termo vulnerabUidad_e con:to _u~ si~~nm<? ~e- :
circunscritas no tempo e no espao. O conhecimento sobre rulnerabilida.d e,
_ diferentemnte dos estudos de risco, busca univers;ilidade no na reprodutibilidade :
risco: Tio que-se miermo e
por outro o texi.nomuda em nada seu significado e . - - - ; - -=- ampliada de sua fe~omenologia e inierncias, ~as no .inter~ e possibilidade
sentido. Talvez vulnerabilidade parea mais 'moderno' ou 'politicamente correto' 'trans-regionais' de sua pragmtica.
que risco em funo da histria problemtica deste ltimo termo no campo das Em outras palavras, estudos de vulnerabilidade, para dar conta das aspiraes
respostas Aids. prticas que vimos marcar sua histria, ~evem validar-se como.co~ec~ento obje-
Contudo, embora risco e vulnerabilidade guardem, como vimos, wria estreita tivo com base no seu sucesso em par_ticularizar relaes partes-todo .identificadoras 1
relao histrica, a onfuso terminolgicano traz beneffdos a .nenhum dos
dois .
. ,. -:,

U6 127
1
-- -- - O Conctilo d. 'VunerabiliJ4J. e AS 'J>,ciJicas J, .S. Je

de situaes cujo conhecimento permita intervir sobre a:suscetibilidade das pessoas . rerues alvos e resultados qu~ cada uma das estratg.ias elege e realiza, conforme
ao agravo em questo. In teressam, portanto, sinergias, sincronismos, simpatias, esquematizado a seguir:
sindoques e, cla ro, snteses. Conceito Problema-alvo Resultado esperado
Outro aspecto que diferencia risco e vulnerabilidade, obviamente relacionado Grupo de risco Contato entre infectado Barreira transmisso
ao anterior, o 'carter no-probabilstico' da vulnerabilidade. Risco epidemiolgico, e suscetvel
grossc modo, il p robabilidade de que um indivduo qualquer pertencente a u m
Comportamento Exposio ao vrus Prticas seguras
dado grupo identitrio (expostos) venha tambm a pertencer a um outro grupo
de risco
identi trio (afe tados). Ora, numa perspectiva que busca identificar situaes de
suscetibilidad<! a um agravo com base em relaes partes-todo particulares, no fa z Vulnerabilid ade Suscetibilidades populacionais Resposta social
~~ntido esse p rocedimento estocstico. Se o risco busca expressar as 'chances mate-
mticas' de ad oecimento de um 'indivduo qualquer', desde que portador d e um O conceito de grupo d e risco tem como alvo um velho desafio da sade pblica:
certo trao id enti trio especfico, a vulnerabilidade quer expressar os 'potenciais' o contato entre agente infecciosos e novos hospedeiros potenciais. Tambm bastante
de adoecimento\no-adoecimento relacionados a 'todo e cada indivduo' que vive conhecida, desde as prticas da quarentena, o tipo de soluo proposto: barreiras
em um certo coojunto de condies. ~ claro que a identificao dessas situaes se entre infectados e suscetveis (Rosen, 1994).
beneficia de anlises de risco. Estas, muitas vezes, trazem importantes indicadores de Quando, no campo das respostas Aids, passou-se a privilegiar o conceito de
vulnerabilidade, mas no aqui que esta ltima quer se.deter. A comear por wna comportamento de risco, uma mudana importante se fez operar nesses
razo muito simples: estudos de risco dependem de uma certa casustica que permita procedimentos clssicos. o alvo das aes deixou de ser o contato entre infectado e
investigar associaes matemticas, e suscebbilidades potenciais podem ser inferidas susce tvel, passando a ser o isolamento do agente infeccioso atravs de estratgias
antes -que os casos ocorram. capazes de impedir sua movimentao no ambiente humano. Nesse senti do,
a populao no mais divid ida entre 'indivduos atingidos e/ou perigosos'
,- Associaes probabilsticas exigem independncia entre os grupos cuja interse-
e 'indivduos a proteger', e sim entre o perigo e a populao exposta em geral.
1!
o procuram estimar, mas tal independncia , como vimos, estranha s aspiraes
tericas da vulnerabilidade. Por S.50, 'plausibilidade' parece expressar melhor o tipo Ao invs da barreira entre os indivduos e na falta de uma tecnologia que atue 1
de nexo que os estudos de vulnerabilidade buscam elucidar. Plausibilidade construda diretamente sobre o agressor, paralisando-o, prope-se uma srie de mudanas nas
com base na consistncia lgica, na coerncia emprica e na evidncia prtica de uma prticas das pessoas, de modo a diminuir as chances de 'encontrarem' o vrus.
certa relao partes-todo, nem sempre demonstrveis em termos probabilsticos, mas A percepo, porm, de que a exposio ao vrus no homognea na populao
sempre passveis de contra-argumentao lgica, emprica e prtica. em geral e de que, relacionado a S.50, as possibilidades de mudana de prticas no
dependem apenas da vontade individual, mas do contexto em que essas
individualidades se conformam e manifestam, fez surgir a necessidade de focalizar
1.Julnerabiliclak e prticas preventivas
as aes nas diferentes suscetibilidades infeco observadas nas populaes
No plano das prticas de interveno, a confuso entre risco e vulnerabilidade expostas. Passou-se a buscar uma mobiliza o para a superao dessa
menos freqente. Nesta esfera, a confuso s no acontece porqu~ so raras as suscetibilidade que atingisse radicalmente as relaes sociais, sem o que nunca se
propostas de interveno que se colocam como referncia reduo de conseguiria ll\Odificar, de forma efetiva e sustentada, os comportamentos e prticas
que precisavam ser mudados. Ficou clara a necessidade de as pessoas responde-
vulnerabilidade. Ao contrrio, o que vemos com freqncia que as aes
imp!e~tadas dificilm~te escapam da redu.o de risco, mesmo quando aderidas ----.. ~ . .. .. __r~._~.f.o~~c> -~ ~-pr~[c.a.~.~<? .!il<?.P.~~~-~!ri~ .da__~di~<!uil}i~a.d.~ Pr.!~~-da, ---1;l;i~~.
filosficamente a uma leitura da realidade instruda pelo quadro .d a vulnerabilidade.
Con~do, embora ainda incipientes e nem sempre organicamente instrudas
mas como sujeitos sociais, como agentes da esfera p6blic da vida social. Interven-
o estrutural, organizao comunitria, cons.truo de cidadania, ativismo polti-
co, ao jurdica, direitos humanos, tudo isso passa a ser entendido como parte
I :\ r.,
por uma discusso conceituai mais acabada, h j um conjunto de experincias e
indissocivel das aes de preveno e cuidado.
proposies que se diferena das estratgias de risco, sejam as que recorrem s
identidades grupais ou aos padres de comportamento. Para melhor contrastarmos Olhando com. ateno o esquema anterior, ,vemos que, na verdade, cad~ etapa 1 1t1
ou estratgia subsume a anterior, incorporando-a de uma forma m.ds rica em urna. 11
essas modalidades, examinemos, ainda que de modo b~tante esq~emtico, os dife-
. 1 .1
<~- _!(1
. . 1
,

128
' .\~1itt
'J',omOfO Ja &Ji O Conuilo ~ 'VunmbiliJa~ llS 'Yrlicas Je &tide

outra que, embora possa recusar alguns de seus aspectos problemticos, sustenta o para os diretamente afetados P.~la epidemia e negligncia e descaso em relao ao.s
que nela h de necessidade mais legtima e lndamenlal e, ao mesmo tempo, nau- no imeditamente afetads. . . .
. guraotras" tantas..
res de conflitos, desafios, limites.
O principal interesse na mudana para a modalidade comportamental foi
Por isso no se deve entender qualquer um desses conceitos e estratgias como justamente a superao dessas dificuldades numa aproximao que tomava a Aids
o melhor, ou o ideal, muito menos como a soluo definitiva para as aes um problema de todo mundo. No importava quem fosse, o indivduo estava exposto
preventivas. Cada uma dessas modalidades de interveno nasceu de processos e precisava se proteger. Desdobrou-se dessa viso generalizadora e
sociais especficos e guarda interesses e limites relacionados a suas origens. O melhor individualizadora, contudo, efeitos at certo ponto no surpreendentes, como
que temos a fazer buscar conhecer esses interesses e limites para poder lidar com tambm j indicamos. De um lado, as intervenes tornaram-se muito genricas,
eles da forma tecnicamente mais produtiva e coerente com nossas referncias ticas com mensagens e estratgias pouco sensveis s particularidades culturais, morais,
e polticas. polticas e econmicas envolvidas na construo de prticas seguras. De outro,
Voltando, ento, ao nosso esquema, podemos sintetizar da seguinte forma os infectar-se pelo JilV passou a ser visto como uma falha individual na adoo de tais
interesses e limites das trs modalidades: prticas 'universalmente' preconizadas.
O Interesse na abordagem conceituai da vulnerabilidade veio, portanto, da
Cllnceito Interesse Dificuldade percepo dos limites individuais na construo de respostas efetivas e na denncia
Grupo de risco - Capacidade de particularizao - Estigma; discriminao da falcia de uma universalizao extremada e acrtica. Era preciso sim, apreender o
tecnicamente operacional - Negligncia peso dos diferentes contextos sociais como determinante de diversas suscetibilidades
Comportamento - Universalizao do - Interven~ inespedficas e criar alternativas tcnicas sensveis a essas diferenas. Todavia, essas diferenas
de risco compromisso com a preveno - Culpabilizao individual passaram a ser claramente vistas no como caractersticas grupais, fixas, identitrias,
e sim como efeito de relaes sociais que, na verdade, diziam respeito a todo o tecido
Vulnerabilidade - Universalidade do oompromisso - Vitimizao; tutela
social Havia que se discriminar segmentos populacionais mais expostos sim, porm
com particularizao - Ampliao paralisante
no por algum trao identitrio, e sim pela posio que os seus componentes ocupam
operacional
em relaes e situaes de responsabilidade do conjunto da sociedade. Isto significa
universalizar o compromisso com a resposta epidemia exatamente 'por intermdio'
No h dvida de que o conceito de grupo de risco tem a vantagem de estabele- da particularizao das reas e modos de operar essas respostas.
cer identidades que particularizam muito claramente certos segmentos As dificuldades inauguradas por uma tal modificao de enfoque tambm no
populacionais, diferenciando-os da chamada 'populao-geral'. Foi assim com os so pequenas ou simples. Um dos problemas mais apontados nesse sentido
famigerados quatro Hs, mas tambm tem sido assim, por exemplo, com os sintom- continuar promovendo uma discriminao negativa dos grupos mais afetados, agora
ticos respiratrios, que constituen;i um grupo de risco para tuberculose em nosso no mais pelo estigma, mas pela sua vitimizao e correlativa tutela, preocupao
meio. O conceito de grupo de grupo de risco tambm muito operacional. Toda vez totalmente fundada. Quantos de ns j no ouvimos coisas do tipo: 'as mulheres, 1
que se dispe de uma identidade clara, defuda por um critrio fixo, ficar tambm to vulnerveis, coitadas'; ou os jovens, ou os negros, ou os pobres, etc., etc: etc.
1
mais fcil dirigir aes sobre os indivduos assim discriminados. Assumir uma tal atitude negar o mais essencialmente positivo no interesse do uso ,1
No preciso ser mdico, por exemplo, para identificar .u m sintomtico do conceito; de novo perder de vista o carter eminentemente relacional e, nesse i 11:
respiratrio e solicitar uma pesquisa de bacilo de Koch (BK) no escarro. Contudo, sentido, universalmente impactante das situaes determinantes de vulnerabilidade. i~ 1
h identidades e identidades, e aes tcnicas de implicaes Igualmente diferentes. Essa dimenso relacional, a um s tempo -particular e wversal,-visapel ____ 1
1.
No caso da Aids, essas supostas vantagens, talvez cQi;n algumas raras excees,
foram largamente suplantdas pels p'rej!ros-tr~tldos pela definio de grupos ----, ioqu~ d~ ~erabilidade ir, por sua vez, determinar um outro espectro de
dificuldades. Trata.:se do efeito paralisante que pode advir da percepo da amplitude
:_' ,,:

de riscos. Identidades baseadas em uma interpretao rpida demais e repleta de e complexidade da apreenso e transformao das situaes de vulnerabilidade.
preconceitos sobre dados preliminares e regionais de distnbuio de Incidncias, De fato, trabalhar pela preveno de um agravo, como a Aids, pode pareqir uma : ,

assim como propostas de interven_o eivadas de irracionalidade e temor, tiveram, tarefa impossvel se ela tem de passar por aspectos, como excluso social, relaes 11

como j apontamos anteriormente, estigma e discrin'.\~o como principal efeito d~ gnero, cfu::ciroioao-r.lGaJ,-violncia estrutural, e assim por diante. Talvez seja i1
J

130
J _131 /i
O Conceito k 'VuuuabiliJoJt t a, 'Jl,Jl:c1 J, .Sok

melhor luta r ant415 pela revoluo, seja efa'<;ua1 F . , ou "implesmente cruzar os . Efetividade: entre as div~ al ~~a tivas para a ao que nos so coloca-
braos. Mas, como diria Bachelard, segun;i,:, nr- ... rac1iga ou nossa coragem, ns d as, devemos sempre ter em mente aquelas que julgamos mais capazes de
diremos que o mundo est inaca~~ ou p, na.: <ji.;eado. Vejamos o que uma ser postas em prtica, por razes polticas, ticas, filosficas, tcnicas etc.
atitude corajosa teria a nos dizer a ,::-espe::t, d.;como enfrentar as dificuldades Vejamos, ser uma estratgia efetiva, nesse momento, controlar a transmisso
trazidas pelo quadro da vumerabili'J::de. do HIV entre usurios de drogas apostando na abstinna como objetivo a
ser alcanado?
Operacionalidade: algumas vezes precisamos abrir mo de cer tas
possibilidades mais ambiciosas em favor de uma operacionalidade tcnica
que pode ser definitiva para a efetividade de um objetivo. Por exemplo, pode
;-J!o esl.e,cltto, um 'c1~1tdoto', uma frmula capaz de neutralizar as d ificul- ser bastante interessante envolvermos os homens mais radicalmente na
dades, no uso do qui.r.'.v da vulnerabilidade, anteriormente apontadas. S nos discusso do uso da camisinha. Mas, se nossos recursos ainda es to
resta, um.i vez int,;i~dos nos seus potenciais beneHcios, enfrentar esses limites; centrados nos serv ios de sade, e os homens no so os melhores
at porque o c,;~rd' recente e ainda relativamente pouco explorado, so poucos os freqentadores desses espaos, ser interessante adotar j essa estratgia?
acmul0,5. ~ r& de como superar ou minimizar as tendncias vitimizao ou Progressividade: se nos atemos ao efetivo e operacional e no nos dispomos
amp'~-~ paralisante. Temos, contudo, algumas indicaes colhidas de experin- a fazer estes patamares se moverem continuamente, ento tenderemos a ser
cias pdticas no campo da sade pblica, de modo geral, da preveno Aids, em muito conservadores em nossas propostas. preciso, o tempo todo,
particular, e de alguma bibliografia a respeito. Vamos tentar sistematiz-las, menos pensarmos, ainda que com as limitaes acima apontadas, no que pode ser
como receita do que como convite aos nossos interlocutores para suas prprias efetivo e operacional a curto, mdio e longo prazo. Estas diferentes dimenses
reflexes e experimentao. temporais no podem, por sua vez, ser justapostas, uma aps outra, como
comum fazermos, de modo que acabamos por perder de vista o que no seJa
Contra a ampliao paralisante curto prazo. Os objetivos a curto, mdio e longo prazo devem ser vistos
como crculos concntricos que vo do mais imediato ao mais estrutural na
Se quisermos dar conta do conjunto de elementos que precisam ser modificados determinao das situaes de vulnerabilidade, sempre concebidos a partir
para obtermos uma resposta social positiva o suficiente no controle da epidemia de suas mtuas relaes, tal como perceptveis no aqui e agora. Os efeitos de
de HIV/ Aids, ou algum outro agravo para o qual estamos raciocinando em termos de curto prazo, aos quais nossa capacidade de avaliao mais sensvel,
vulnerabilidade, certamente os resultados no sero muito animadores. A tarefa podem, assim, se de fato articulados s nossas propostas de mdio e longo
certamente exige a ao articulada de uma ampla gama de foras sociais. Alm prazo, servir de indicador do-quanto nossos juzos a respeito das relaes
disso, n unca teremos total conscincia do que precisa ser feito e de qual sero os partes-todo so adequados e fecundos.
resultados de nossas aes. Um nico elemento novo pode mudar radicalmente o Um quarto principio, mas que na verdade permeia os trs anteriores, sendo, ~ e
rumo dos fatos, como foi o desenvolvimentodo chamado coquetel ou como pode vir modo, quase um pres~uposto, o da democratizao radical' da eleio e
a ser o desenvolvimento de uma vacina, isso s para ficar no plano da tcnica. monitoramento de objetivos e estratgias. Nossa capacidade de decidir pelo mais .
i Con tudo, se considerarmos o quadro da vulnerabilidade menos como um efetivo e operacional, e de _fazer esses patamares se . :verem est. ~m rela~.o 1
modelo de interveno e mais como uma propedutica, uma forma de raciocnio diretamente proporcional amplitude e representatiV1dad_e dos suie1tos so~~

1
-1 sistemtico_que nos prepara para a ao, mas no pretende control-la envolvidos nessas escolhas, No que o tcnico perca sua especificidade e relevnoa:--,- .
na p~mo~ d ~ processos; mas, quanto mais superfcies de dilogo os t~cos
. ...;~.. . int~gralmente,. talvez seja possvel -usar produtivamente o .car_ter complexo e -----:--
. il abrangente das anlises de vulnerabilidade. lograrei}\ estabelecer com os demais sujeitos sociais, maiores ~ces tero de articular :
' 1 sua ao com as respostas sociais mais estruturadas. Portanto, passo a passo, mas
Nesse -senti.do, a 'hierarquizao e monitoramento' dinmicos e criteriosos
!1 sempre caminhando, sempre buscando um horizonte e sempre acompanhados . .
podem ser a chave de uma atitude ao mesmo tempo ambiciosa e realista. Por
hierarquizao e monitoramento, nos referimos constante apreciao de possveis
objetivos e estratgias para a interveno segundo, basicamente, trs princpios.

132
O Conceito k 'Uuntroblidok 01 <J>rlicos Jc .Sade

Conlra a vitimi:z.ao e a l~a . _No. que se refere ao campo da interv~o, parece claro que as aplicaes do
quadro conceituai da vulnerabilidade podem fornecer subsdios que vo desde o
O desafio de superar as dificuldades prticas parece-nos guardar uma relao desenvolvimento de aes e instrumentos tecnolgicos at o planejamento e
muito estreita com o que poderamos chamar de uma certa atitude tica e sua avaliao de programas e servios de sade. Quanto a esse aspecto s precisa ficar
contrapartida em uma atenta 'vigilncia epistemolgica'. Da mesma forma como bem claro que, por sua origem e pressupostos, o quadro no se confunde com uma
apontvamos anteriormente a necessidade de um cuidado terminolgico para ga- teoria ou mtodo de planejamento e gesto. Na condio de uma propedutica, uma
rantir ao quadro da vulnerabilidade um crescimento terico autnomo e produtivo, disciplina do pensamento, ele pode instruir sua concepo ou aplicao, mas ja-
pensamos que um mesmo tipo de preocupao deve nos manter sintonizados mais .substitu-los. Parece-nos evidente, entretanto, que a vulnerabilidade, por sua
atitude que nos coloca perante qualquer Outro como um ser humano de igual esta- nfase no relacional, recusa ao tecnicismo e assuno da dinamicidade de seus
tuto e potencial. Nesse sentido, so teis as lembranas que Gorovitz (1994) nos faz objetos e pode estabelecer um dilogo especialmente interessante rom as escolas de
a respeito de trs qualidades indissociveis da vulnerabilidade como conceito, sob planejamento, avaliao e gesto de enfoque comunicacional (Gallo, 1995).
pena de importantes prejuzos ticos:
Instrumentos tcnicos e estratgias que se denominem 'redutores de
A vulnerabilidade no binria - ela multidimensional, ou seja, em uma vulnerabilidade' no so ainda muito difundidos; nem podemos saber se um dia

\ mesma situao estamos vulnerveis a alguns agravos e no a _outros; o que


pode nos deixar vulnerveis sob um aspecto pode nos proteger sob outro.
A vulnerabilidade no unitria - ela no responde ao modelo 'slrn ou
viro a ser. Contudo, fato que uma srie de prticas j colocadas em cena no campo
da preveno, especialmente da Aids, vem construindo tecnologias especficas,
inovadoras e afUladas com o quadro da vulnerabilidade, como oficinas de sexo
no'; h sempre gradaes, estamos sempre vulnerveis em diferentes graus. mais seguro, mobilizaes comunitrias, reduo de danos entre usurios de drogas,
A vulnerabilidade no estvel - as dimenses e os graus de nossas
etc (Mesquita & Bastos, 1994; Villela, 1996; Ayres, 1996a, 1996b; Paiva, 2000). Alguns
vulnerabilidades mudam constantemente ao longo do tempo. deslocamentos tecnolgicos tambm j podem ser percebidos nessas propostas,
ainda que muitos como tendncias incipientes e quase sempre oscilando entre
. Portanto, as pessoas no 'so' vulnerveis, elas 'esfo' vulnerveis sempre a
pressupostos e mtodos mais particulares das abordagens de reduo de
algo, em algum grau e forma, e num certo ponto do tempo e espao.
vulnerabilidade e aqueles mais conhecidos e consolidados a partir das estratgias
A essas qualidades acrescentaramos mais uma vez uma quarta dlrnenso, que, de reduo de risco, conforme quadro sinttico a seguir:
de novo, transpassa as anteriores. Trata-se do j destacado carter relacional de
qualquer situao de vulnerabilldade. Uma situao de vulnerabilidade sempre Indivduos expostos Populaes suscetveis
Alvo
uma responsabilidade bilateral. Quando vitimizamos e tutelamos algum, sob a
Finalidade Alertar Capacitar
categoria naturalizada de um 'vulnervel', o que na verdade estamos fazendo
conservar intocada uma relao da qual os que esto no plo menos prejudicado Meios Informao Mobilizao
so tambm partcipes. Nesse sentido, a no ser que se sintam confortveis na Processo educativo Modelador Construtivista
~sio de 'algozes', os menos vulnerveis sero, enquanto perdurar a situao,
igualmente 'vtimas'.
Base institucional Sade Intersetorial I:..
Agentes privilegiados Tcnicos Pares ;;

9-lori:wntes e <:Perspeclivas
Resultado esperado Mudana
de comportamento
Transformao de
contextos de
1 i li
.... --- .. .. - .... - .. ... . . -
Para concluir esse ensaio, cabem algumas ltimas palavras sobre os horizontes
abertos pela emergncia do quadro da vulnerabilidade no campo da sade e suas
... . .. .., . v-;._, .. - ' " r - ... - . -. ..... intersubjetividade----

As abordagens de reduo de vulnerabilidade tm procurado ~pliar do plano


---l!~t-f
perspectivas de desenvolvimento. individual para o plano das suscetibilidades socialmente configuradas o alvo de
suas intervenes. Nesse sentido, assumem uma responsabilidade que se estende
Da mesma forma que no item anterior, talvez sej interessante aqui uma diviso
para alm da tarefa de alertar sobre o problema. ~ preciso concorrer para que os
entre o campo do conhecimento e o da interveno, embora saibamos que estes
- esto sempre intimamente relacionados. ~ sujeitos sociais sejam-a.lertados-sim,. mas tambm para que, alm disso, respondam

134
135
P,omoriio Ja Sa
O Co nu .ilo_L 'VuncrabiliJak , a, P ,lica, J, Sad.

de forma a superar os obstculos materiais, culturais- e polfcos que os mantm


facilidade de falar de-sexo e camishdra hoje, se ~mparado com ;1 era pr-Aids. ou
vulnerveis m esmo quando individualmente alertas. Mais que ser informadas
da necessidade de uma legislao especfica que garanta as estratgias de reduo
preciso que as pessoas saibam como se proteger e se mobilizem para que as situa~s
de danos entre usurios de drogas, ou ainda do trabalho educativo voltado refle-
estruturais que as tomam suscetveis ao adoecimento sejam de fato transformadas.
xo sobre as relaes de gnero. Quanto a esse aspecto, muito h que ser explorado
Por esta mesma razo, o enfoque educacional, to fundamental nos processos ainda. Tomar conscincia de que sujeitos s se constituem frente ao Outro, em um
de promoo da sade e preveno de agravos, no pode ficar preso s tendncias dado contexto, isto , assumir o carter inexoravelmente intersubjetivo da constru-
modelador'!5. fortemente difundidas a partir do paradigma comportamentalis ta. o de nossas identidades (Ayres, 2001), pode nos ajudar a conceber novas estrat-
A atitude cons trutvista aquela que melhor parece concorrer para que as pessoas gias e tcnicas de atuao.
p ~ d e fa to b_uscar e se apropriar de informaes que faam sentido para elas, se Para concluir, no p lano especffico da produo de conhecimento, o quadro da
mobilizar autenticamente e achar as alternativas prticas que permitam superar as vulnerabilidade tambtm parece abrir perspectivas interessantes. Porque permitem
situaes que as vulnerabilizam.
e reclamam contribuies c-riundas de diversas disciplinas e o dilogo entre elas,
Uma tal- ~mpliao de objetos e estratgias toma claro que as aes de reduo estudos de vulnerabilidade ote...:~rn oportunidades de dilogos interclisri_r!t ... ~
de vulnerabilidade no podem se tomar efetivas e operacionais se lS mantivermos que so ~m constante norte da saae coletiva. Mas !llmbm q=,to natureza
restritas esfera institucional da sade. A ao intersetorial fundamental. mesma do conhecimento abrem-se novas perspectivas. O carter sinttico e
No mnimo sade e educao, mas, quando conseguimos articular tambm as reas particularizador que esse tipo de conhecimento persegue pe nfase em uma rea
do trabalho, bem-estar social, jurdica e cultural, as chances de melhores resultados de aplicao da epidemiologia h muito eclipsada pelo notvel desenvolvimento
se expandem proporcionalmente. das anlises de risco - os modelos matemticos. Com efeito, ao resgatar a dignidade
fjrece igualmente claro que a busca de resposta social coloca no centro da epistemolgica das relaes partes-todo na apreenso terica dos fenmenos da
~are111 das p r ticas preventivas no mais o sujeito tcnico, com seu saber e recursos sade coletiva, o quadro da vulnerabilidade configura-se como um interessante
especiah:o..-::-lus, mas sim aqueles capazes de melhor apreender e lidar com os dispositivo para subsidiar o desenvolvimento da modelagem epidemiolgica .,. e os
obst~culos_ su.: sa_d e, os prprios ~ujeitos sociais afetados. ~ bom que se repita notveis progressos dos recursos computacionais e das lgicas no-clssicas,
que isso nao esvazi ...~ papel do tcnico, apenas o reposiciona e complexifica suas especialmente a fuzzy logic, s fortalecem essa vocao.
tarefas na concepo, di:..~v~lvimento e monitoramento das estratgias. o tcnico ~ no plo oposto ao da formalizao, contudo, que nos parecem mais
. da sade, e nisso e!e ser l.:"\.l.bs~tufvel, deve ser agora um mediador do encontro significativas as perspectivas de progresso terico do quadro da vulnerabilidade.
que deve se dar entre a popula,"; , o conjunto de recursos de que uma sociedade se
Com efeito, ao colocar a tarefa de construir relaes partes-todo de carter aplicado,
dispe (informaes, servios, insu.,..'.15 Ptc..) para construir sua sade. aplicao esta substantivamente permeada por d imenses_ticas, polticas e
Finalmente, importmte clestacnr ,-.~ o plo da reduo de vulnerabilidade relacionais das prticas de sade, a abordagem da vulnerabilidade instaura
nas modalidades preventivas, ainda ,~e ..,:..-e :~la talvez wn dos ~tos meucw, condies muito favorveis para que conhecimentos de corte hermenutico
claros para muitos de seus prprios i:npitm.~t.\J.. -lores, est promovatdo -um (Gadamer, 1996a, 1996B) adentrem de forma mais positiva o campo da sade. Essa
deslocament~ significativo tambm no pr~u!o :te s"ilas m::-,-yenes, que nos pare~ noTidade muito bem-vinda, tanto por intensificar o dilogo das disciplinas
dever ser estimulado. que o modo como N problemas' e ~ i..: '! e a construco.de biomdicas com as cincias humanas e a filosofia quanto porque prprio
respostas ~o entendidos reconstri a .velha .noo de que ~its, },, -.fJssionais da hermenutica estabelecer entre os saberes especializados - as linguagens abstratas
preveno, tr.i,alharmos bem as pessoas, aooi:bo de um certo tempo, til..s tero das tcnico-cincias e os conhecimeruos chamados leigos - a sabedoria prtica ' 1,.,.
mudado seus comportamentos numa _direo imtlr. saudvel Na verdad/ que a -- ., ----:- posta em movimen[J !<'> cotidiano de. .txl~,~~ .UJ!l!l
. . . e __a<;aJ~~~'!- _r!~~t;~<?:..
. estr~ita . . r , - _;
.
1

abordagem da vulnerabilidade pressupe e demonrh:a, simultaneamente, que tal i 1


mu.dani. no p ~ tl~ Ji~ffi".em relao ao Outro e seu entorno. As mudanas 1,1
~~ profundi ~ '"'.p-,._
'santes ac~--:em quando enxergamos e construmos pos- ~eferncias <"Bibliogrfkas
sibilidades de os md1vfdu0:; estarem W1S frente aos outros em seu entorno de inodo
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