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Carcinoma de ovario (C56X)

Epidemiologa en Colombia Se estiman aproximadamente 1000 casos por ao con unas 700 muertes por
cncer de ovario cada ao en Colombia. El 90% de las neoplasias malignas de ovario son carcinomas. El otro
10% se dividen entre tumores germinales y los estromales. Este documento establece los lineamientos para el
tratamiento de los tumores epiteliales.
Factores de riesgo Muchas hiptesis pero son de importancia prctica limitada: baja paridad, infertilidad,
uso de inductores de ovulacin, estrgenos, historia familiar BRCA1, BRCA2, HNPCC.
Tamizaje No hay evidencia de que ninguna maniobra de tamizaje tenga impacto en cncer de ovario
Sospecha diagnstica Usualmente se diagnostica en estados tardos. Los sntomas tienden a ser
inespecficos al principio: dolor abdominal difuso. Posteriormente pueden haber sntomas ms especficos por
compresin vesical, rectal, masa plvica o distensin abdominal.
Diagnstico Masa evaluada por examen fsico o lesin compleja en anexos por ecografa. Se requiere de
CIRUGA (laparotoma exploradora) para confirmar el diagnstico. Se recomienda medir el Ca 125 en toda
paciente (80% de pacientes con cncer de ovario tienen este marcador elevado). En menores de 30 aos se
recomienda la medicin de Beta-hCG cuantitativa y AFP pues los tumores germinales son comunes en este grupo
de pacientes. El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis antes de la ciruga cuando el tumor es
aparentemente localizado no parece agregar mucho al estadiaje.
Patologa Adenocarcinoma (90%): Seroso, endometrioide, Brenner (urotelial), mucinoso y de clulas claras.
El patlogo tambin debe informar el grado de diferenciacin: I para los bien diferenciados y III para los
pobremente diferenciados. La sobrevida mediana a los 5 aos para Grados I, II y III es 88%, 58% y 27%,
respectivamente. Los carcinomas de histologa mucinosa y de clulas claras parecen tener un pronstico
desfavorable.
Patrones de diseminacin Ovario contralateral, pelvis, peritoneo, hgado, otros
Maniobras de estadificacin y tratamiento quirrgico inicial Laparotoma exploradora con reseccin
con criterio oncolgico: incisin vertical, mltiples lavados citolgicos, reseccin de tumor intacto, exploracin
abdominal total, reseccin de ovarios, trompas de falopio y tero, omentectoma, muestreo de ganglios linfticos
retroperitoneales, biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma. En pacientes seleccionadas con
estado IA y con fertilidad insatisfecha se puede considerar preservar el tero, ovario y trompa contralateral. La
calidad de la citorreduccin es crtica para la sobrevida. Se considera citorreduccin ptima cuando hay menos
de 1 cc de tumor residual luego de la ciruga.
Estadificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) Resumida I:
Limitado a los ovarios: IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cpsula, no tumor en las superficies
externas. IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios. IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com
alguno: compromiso de la superficie, cpsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. II: Confinado a
los ovarios y la pelvis: IIA: Metstasis a los ovarios o a las trompas de falopio. IIB: Extensin a otros rganos
plvicos. IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie, cpsula rota, ascitis
tumoral, lavados peritoneales positivos. III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso
superficial del hgado, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales, compromiso del omento
o intestino delgado en la pelvis verdadera. IIIA: Tumor macroscpicamente confinado a la pelvis, con
ganglios retroperitoneales negativos y con compromiso MICROSCPICO del peritoneo. IIIB: Igual que el IIIA pero
con implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de dimetro (ganglios retroperitoneales negativos). IIIC:
Implantes peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales. IV: Con
metstasis a otros sitios: Metstasis no superficiales al hgado, derrame pleural citolgicamente confirmado,
metstasis a otros rganos.
Estado Temprano de bajo riesgo: Estado IA o IB con histologa que no incluya clulas claras, grado
histolgico I o II. Estado Temprano de alto riesgo: Estado II, estado IC o cualquier estado I con histologa de
clulas claras o grado III. Avanzado: Estado III y IV. Metastsico: Estado IV.
Sobrevida a 5 aos por estado quirrgico Estado IA o IB grado I o II: 90%, I de alto riesgo (IC o grado
III) y estado II: 80%, Estado III: 30-50% si hay citorreduccin ptima. Se disminuye a 10% si no hay
citorreduccin ptima. Como agregado el Estado III tiene supervivencia de 15-20%, Estado IV: 1-5%
Estado a la presentacin Estado I: 26%, Estado II: 15%, Estado III: 42%, Estado IV: 17%
Intencin del tratamiento - Estados I-IIIC: Curativo, Estado IV: Paliativo (salvo situaciones especiales)
Tratamiento - En diferentes centros del mundo se utilizan maniobras de tratamiento que no estn disponibles
en forma rutinaria en Colombia. Dichas maniobras pueden ser marginalmente superiores en ciertos estudios
clnicos e incluyen: Fsforo 32 radiactivo, quimioterapia intraperitoneal. Otras maniobras que si estn disponibles
en Colombia como la irradiacin abdominal total no se utilizan en el manejo de pacientes con cncer de ovario.
En este documento no se discuten las modalidades teraputicas no disponibles.
Estado Temprano de bajo riesgo - Las pacientes con carcinomas de ovario estado IA o IB con tumores
grado I o II no se benefician de terapia adyuvante (tratamiento quirrgico exclusivo es la recomendacin).
Estado Temprano de alto riesgo - La quimioterapia adyuvante basada en platino ha demostrado aumentar
la sobrevida en pacientes con carcinoma de ovario estado temprano con factores de alto riesgo e incrementa la
sobrevida a 5 aos en 8% (76-82%). (Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International Collaborative Ovarian
Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst 2003;95:105). El autor usa Carboplatino AUC 7.5 cada 21 das x6 ciclos.
Estados Avanzado - CITORREDUCCIN PTIMA OBTENIDA: El pilar del tratamiento eficaz en
carcinoma de ovario estado III es la ciruga citorreductiva ptima (aquella que no deje ms de 1 cc de tumor
residual). En algunas pacientes con estado IV se puede intentar citorreduccin ptima: metstasis hepticas
resecables, derrame pleural maligno. La citorreduccin mxima incrementa la sobrevida mediana de 17 a 39
meses. Terapia sistmica adyuvante: La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino aumenta la
sobrevida. El carboplatino es menos txico e igualmente eficaz que el cisplatino. La combinacin con otros
agentes es superior que la monoterapia. La combinacin de platino con paclitaxel aumenta la supervivencia en
pacientes con tumores avanzados o con citorreduccin subptima al compararlos con cisplatino + ciclofosfamida
con una supervivencia mediana 38 meses vs 24 meses, respectivamente. (McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF,
et al. N Engl J Med 1996;334:1). El esquema que usa el autor es Paclitaxel 175 mg/m2 en infusin de 3 horas
seguido por carboplatino AUC 6 (5-8) cada 21 das por 6 ciclos. La ciruga de segunda mirada (laparotoma
exploradora despus de quimioterapia eficaz en paciente sin evidencia clnica, qumica o radiolgica de
enfermedad) no se recomienda pues no hay evidencia de que aumenta la sobrevida. CITORREDUCCIN
PTIMA NO OBTENIDA: En pacientes que no obtienen citorreduccin ptima durante la ciruga inicial se
puede utilizar quimioterapia neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel x3 ciclos seguida por ciruga denominada
citorreduccin de intervalo o secundaria. La citorreduccin de intervalo incrementa la sobrevida mediana en
aproximadamente en 6 meses pero no es tan eficaz, sin embargo como la citorreduccin inicial (van der Burg
ME, van Lent M, Buyse M, et al. N Engl J Med 1995;332:629.). CITORREDUCCIN PTIMA NO
OBTENIBLE: Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel con intencin paliativa.
Enfermedad Recurrente Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses despus de la
ltima dosis de platino se consideran sensibles a platino. Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a
la re-exposicin a platino del 30-60%. El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la
supervivencia al compararlo con platino monoagente (Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel
plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinumbased chemotherapy in women with relapsed
ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099.2106). Las pacientes con intervalos de
6-12 meses son potencialmente sensibles al platino y tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al
platino. Las pacientes con menos de 6 meses de intervalo son resistentes a platino y tienen una probabilidad
de respuesta al platino < 10%. Una vez se documenta la resistencia a platino la sobrevida se ve afectada con un
75% de mortalidad al ao. En esta situacin se pueden utilizar otras medicamentos como (% de respuesta):
doxorrubicina liposomal (12.3%), topotecan (12.4%), gemcitabina (14.8%), vinorelbina (15.2%), Etopsido oral
(26.8%), Docetaxel (22.4%), entre otros. Los estudios fase III no demuestran superioridad de ninguna del
paclitaxel sobre el topotecn, paclitaxel sobre la doxorrubicina liposomal. La Doxorrubicina liposomal peguilada
(Caelyx) en pacientes sensibles al platino es superior en supervivencia e intervalo libre de progresin al
compararla con topotecan (Gordon A, Tonda M, Sun S, et al. Gynecol Oncol 2004;95:1-8). La dosis de etopsido
oral es 50-60 mg/m2/da por 21 das cada 28 das, la dosis de doxorrubicina liposomal peguilada es 40-50 mg/m2
cada 28 das (40 mg/m2 disminuye la incidencia del sindrome de manos-pis y estomatitis, sin disminuir la
eficacia - Rose, PG. Oncologist 2005 10: 205-214). La dosis de Topotecn es 1.5 mg/m2/cada da (infusin de 30
minutos), das 1-5, cada 21 das.
Seguimiento post tratamiento: Evaluacin cada 12 semanas con Ca 125. Imgenes (ecografa o TAC
abdomino plvico) cada 26 semanas por 2 aos. Posteriormente se duplican los intervalos respectivos hasta los 5
aos.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) Mauricio Lema MD