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AMBLIOPA

DEFINICIN

Es la disminucin uni o bilateral de la AV causada por un patrn de deprivacin visual


o una interaccin binocular anormal, cuyas causas no pueden ser detectadas en el
examen fsico del ojo y que en algunos casos es reversible por medio de causas
teraputicas (Von Noorden 1998).

La ambliopa es una alteracin del desarrollo que resulta de alteraciones fisiolgicas


en la corteza visual y dificulta la visin (Levi 2012)

Un ojo aparentemente sano*

Prevalencia: del 3-4% de la poblacin

Montajes autorradiogrficos muestran patrn de tincin de las columnas de


dominancia ocular de la capa IV c de monos normales (A y B) y (C) mono deprivado
monocular.

A: diseo de tincin en el hemisferio contralateral al ojo inyectado de mono adulto


normal.

B: patrn de tincin de mono normal de 6 sem/edad ipsilateral al ojo inyectado.


Bandas marcadas como en los adultos.

C: patrn de tincin de mono (OD sutura del prpado a las 2 sem/edad). OI inyectado
a los 18 mes/edad. Expansin de las columnas del ojo abierto a expensas de las
columnas sin teir del deprivado. Hubel and Weisel (1977) and LeVay et al. (1980).

ETIOLOGA

La ambliopa se desarrolla bajo la influencia de factores ambliognicos, y la


ambliopa puede empeorar algunos factores ambliognicos

Ambliopa por Deprivacin por no uso sensorial:

No hay uso de la va ptica de un ojo o de ambos por:

Ptosis palpebral

Catarata congnita

Lesiones cicatriciales en la crnea

Mltiples lesiones intraoculares


Ambliopa por Deprivacin por no uso sensorial:

Segn el grado:

Leve: AV 20/25-20/60

Moderada: 20/70-20/100

Profunda o severa: 20/200 y peor.

Segn la fijacin:

De fijacin central: Es caracterstica de los defectos refractivos sin corregir.

De fijacin excntrica: Caracterstica de los estrabismos y asociada a CSA.

LA AMBLIOPA EST ASOCIADA A:

Ambliopa estrbica

Asociada a defecto refractivo

Ambliopa orgnica

Ambliopa txica

Otros fenmenos

Fenmeno de amontonamiento

La A.V Angular es mejor que la Morfoscpica

Fenmeno de Pulfrich

El ojo se comporta como un ojo adaptado a la oscuridad

Disminucin de la Sensibilidad al contraste

Inversin de la dominancia centro-periferia

El ojo ambliope tiene problemas acomodativos

Los movimientos oculares pueden ser inexactos en un ojo con ambliopa

La fusin motora puede ser deficiente en un sistema visual ambliope

Disminucin en la Respuesta pupilar

Semiologa de la ambliopa:

Al tomar AV la velocidad de respuesta del paciente es lenta.


Algunas letras son reportadas correctamente y otras no en la misma lnea.

Las letras ocasionalmente son ledas en desorden o se salta algunas.

La AV angular es mejor que la morfoscpica.

Las letras de los extremos de la cartilla son ms fcilmente reconocidas que las de
la mitad de la lnea.

Acc inestable, disminuida y respuesta inexacta. Lag alto*

Disminucin de la sensibilidad al contraste.

Binocularidad disminuida

PROCESOS DE CONTROL Y EVOLUCON

DIAGNSTICO

La evaluacin inicial de ambliopa (historia y exploracin fsica), incluye todos los


criterios de evaluacin de la exploracin oftlmica, en especial atencin los factores
de riesgo de ambliopa tales como la presencia de historia familiar de estrabismo,
ambliopa o alteraciones oculares de opacidades de medios transparentes.

Historia

Una historia clnica adecuada, incluye los siguientes puntos, y estos pueden variar
de acuerdo a las necesidades y problemas particulares de cada paciente:

Datos del rea demogrfica, incluyendo identificacin de los padres, fecha de


nacimiento del paciente y genero.

Documentacin e identidad del interrogador.

Identificacin de los proveedores de servicios de salud.

Evidenciar la principal queja del paciente y la razn de solicitud de la evaluacin


ocular.

Problemas oculares actuales.

Historia ocular, incluyendo problemas previos oculares, enfermedades, diagnsticos


y tratamientos.
Historia de patologa sistmica; peso al nacimiento, factores mdicos prenatales,
perinatales y postnatales pueden ser factores relacionados; hospitalizaciones y
cirugas previas; y desarrollo general de salud.

Medicaciones actuales y antecedente de alergia.

Historia familiar y social, incluyendo condiciones oculares y enfermedades


sistmicas relevantes.

Revisin por sistemas.

EXAMEN

La exploracin ocular consiste en una evaluacin fisiolgica y anatmica del ojo y


del sistema visual. Adems se debe documentar el grado de cooperacin del nio
durante el examen, puede ser de utilidad a la hora de interpretar los resultados entre
una evaluacin y otra. En general, incluir los elementos:

Evaluacin de Agudeza Visual/Patrn de Fijacin

El mtodo de evaluacin de agudeza visual variara de acuerdo a la edad del nio y


su nivel de cooperacin. A los nios preverbales se recomienda realizar exploracin
bajo oclusin para determinar el tipo y grado de fijacin ocular. Cuando sea posible
debe realizarse exploracin de agudeza visual con cartillas de identificacin de
figuras tales como la letra E, figuras de LEA, o cartilla de Snellen.

Movilidad y Alineamiento Ocular

El alineamiento ocular se explora con el test del reflejo luminoso corneal y/o con el
test de reflejo rojo binocular, y con el examen de pantalleo alterno. El examen de
pantalleo uniocular y alterno en posicin primaria de la mirada a distancia y tarjetas
de acomodacin de mirada cercana se utilizan cada vez que sea posible; estos test
requieren de cooperacin por parte del paciente en interaccin con el explorador.
Las versiones oculares deben ser exploradas incluso en pequeos infantes. En
pacientes que no ponen atencin o que no cooperan, los movimientos oculares
pueden ser explorados con maniobras de rotacin oculo-vestibulares (cabeza de
mueca), o con la exploracin de movimientos oculares espontneos. Cuando se
sospecha o se hace evidente la presencia de estrabismo, una exploracin
estrabolgica debe realizarse.

Reflejo Rojo/ Examen de Reflejo Rojo Binocular (Test de Brckner)


El reflejo rojo uniocular o bilateral, debe utilizarse para detectar opacidades de los
medios oculares.

El reflejo rojo individual se realiza observando cada ojo con un oftalmoscopio directo
a una distancia de 18 pulgadas. Con ello el explorador debe lograr responder las
siguientes tres preguntas:

1. Hay reflejo rojo en cada ojo?

2. Son ambos reflejos simtricos?

3. Es la calidad del reflejo rojo normal para cada nio (se debe considerar el origen
tnico y que la pigmentacin de la piel en cada nio, sea acorde con el reflejo rojo)?

Exploracin Pupilar

Incluso en infantes pequeos, las pupilas deben ser evaluadas para observar la
conducta pupilar ante la luz directa y su respuesta consensual a la luz, buscando
alteraciones en la va aferente. Se puede utilizar un oftalmoscopio directo o un
transiluminador. Una interpretacin cautelosa es requerida en infantes y nios para
lograr visualizar hippus, fijacin del paciente y estatus acomodativo. En general, la
ambliopa no est asociada con defectos pupilares aferentes de importancia. Si un
defecto pupilar aferente se encuentra positivo, el explorador debe revalorar etiologas
secundarias a asimetra del nervio ptico, ms que atribuirlo a un hallazgo propio de
la ambliopa.

Exploracin de Anexos

El examen de anexos oculares implica la exploracin de los prpados, pestaas,


aparato lagrimal, y rbita. Deben de considerarse, en este apartado, la anatoma de
la cara (incluyendo prpados, distancia interpupilar, presencia o ausencia de
pliegues parpebrales), reborde orbitario, y las posiciones de rotacin, o inclinacin
de la cabeza. Nios con prominentes pliegues epicantales pueden disimular
esotropias (pseudoestrabismo- pseudoesotropias). Caractersticas distintivas
inusuales por parte de la familia pueden ser sugerentes de una anomala congnita
por lo que deben realizarse exmenes fsicos completos (e.j. odoa, manos).

Exploracin del Segmento Anterior

Para poder evaluar las opacidades de medios, crnea, cmara anterior, iris y
cristalino, es recomendable el uso de la lmpara de hendidura dentro de lo posible.
La biomocroscopa por lmpara de hendidura est indicada para nios mayores, o
en aquellos menores que cooperen en la exploracin. Algunos infantes y nios
pequeos con aparente anormalidades oculares pueden llegar a requerir de
anestesia o sedacin para poder realizar una exploracin ms minuciosa y detallada.

Retinoscopa y Refraccin Bajo Cicloplegia

Determinar los errores refractivos es importante en el diagnstico y tratamiento de la


ambliopa y el estrabismo. Los pacientes deben recibir una refraccin precisa ya sea
hecha bajo cicloplegia o por refraccin subjetiva. Antes de la cicloplegia es
conveniente realizar una retinoscopa dinmica que permita determinar la funcin
acomodativa, lo que permite evaluar con ms facilidad al nio con hipermetropa
elevada o con posible insuficiencia de acomodacin.

CONCLUSIONES

La ambliopa es un problema que requiere tratamiento por tiempo prolongado, y se


requiere de compromiso por parte de los padres/responsables del nio para lograr
los mejores resultados posibles.

El oftalmlogo debe explicar claramente los hallazgos en la evaluacin con el


paciente, si se puede, o en su efecto con el padre/responsable. El oftalmlogo debe
explicar el problema e involucrar a la familia a colaborar con el abordaje del
tratamiento.

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