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Resumen Abstract
La patologa ms frecuente hoy en da en las unidades pedi- Title: The most common abdominal wall hernias
tricas de ciruga mayor ambulatoria son las hernias de la pared
Currently, abdominal wall hernias are the conditions most fre-
abdominal. Por ello pensamos que el objetivo principal de este
quently treated in a pediatric ambulatory surgery unit. For this
trabajo era dar a conocer a pediatras y mdicos de familia los
reason, in this paper, we proposed to provide a detailed report of
datos clnicos, el tratamiento quirrgico y el circuito asistencial
the clinical data, surgical management and the treatment proto-
de esta entidad eminentemente quirrgica. Incluimos la hernia
col associated with this surgical entity for pediatricians and ge-
inguinal indirecta, la hernia umbilical, la hernia epigstrica, la
neral practitioners. We include indirect inguinal hernia, umbilical
hernia crural y, por ltimo, la hernia ventral lateral o de Spie-
hernia, ventral hernia, femoral hernia and, finally, Spiegelian
gel. Los puntos de controversia en cada una de las patologas,
hernia. The surgical exploration of the contralateral side in ingui-
como son la revisin del lado contralateral en la hernia inguinal
nal hernia and the special case of premature infants, because of
indirecta o el caso especial de los pacientes prematuros por la
the increased probability of postoperative apneas, seem to be
mayor probabilidad de apneas postoperatorias, son fruto, ade-
the major points of controversy with respect to these entities.
ms de una extensa revisin bibliogrfica, de la experiencia de
We have reviewed the literature extensively and the experience
un centro especializado de tercer nivel durante 35 aos.
of our hospital over the last 35 years.
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Figura 2. Esquema
en el que se muestra
la anatoma del canal
inguinal segn el tipo
de patologa. A) Canal
inguinal normal con el
conducto peritoneo-
vaginal cerrado.
B) Hernia inguinal.
C) Hernia
inguinoescrotal.
D) Quiste de cordn
espermtico.
E) Hidrocele. Modificado
de Lucian Leape. Inguinal
hernia. Pediatric Surgery
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Hernias ms frecuentes de la pared abdominal. M.J. Moya Jimnez, et al.
En la clnica, el signo principal es la protrusin indolora en el el riesgo de incarceracin es elevado, y la ciruga en estas cir-
ombligo cuando el nio llora o hace esfuerzos y, al tranquilizar- cunstancias es delicada, por lo que debe recurrirse a la ciruga
se, slo se aprecia un exceso de piel umbilical. Se reduce con electiva para su solucin en condiciones favorables.
facilidad, acompaado de un gorgoteo audible. Ocasionalmen-
La asociacin de la hernia de Spiegel con otras anomalas es
te, cuando el defecto es muy pequeo, puede ser causa de al-
frecuente. La ms comnmente referenciada en la bibliografa
gia abdominal, algunas veces localizada mediante una palpa-
mdica es la criptorquidia. El descenso del testculo hasta el
cin digital.
escroto se produce en 3 fases: intrabdominal (1-7 meses), ca-
En ms de un 80% de los casos, la HUI se cierra espontnea- nalicular (7-8 meses) y escrotal (8-9 meses). A este proceso
mente. Por ello, es importante proporcionar una informacin contribuyen la contraccin del gubernaculum, que atrae el tes-
adecuada a los progenitores, a saber: a) tiende al cierre natural tculo hacia el canal inguinal, y la influencia de los andrgenos,
dentro de los 2 primeros aos de vida, incluso el tercero; b) la que favorecen la migracin del teste a travs del canal. Este
piel fina y azulada no se rompe virtualmente nunca, y suele proceso se facilita tambin por el aumento de la presin intrab-
engrosarse paulatinamente a partir del primer mes de vida, y c) dominal. Sin embargo, ante la presencia de una hernia de Spie-
la incarceracin es prcticamente desconocida, por lo que la gel (rea de debilidad de la pared), el testculo es empujado
espera y la observacin son seguras14. dentro del saco herniario, al ser una zona de baja resistencia16.
Algunos autores abogan por la aplicacin de un esparadrapo Otra anomala asociada menos frecuente es el hipospadias17,
adhesivo durante los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, que se ha relacionado tambin con el neuroblastoma medias-
ningn ensayo controlado ha demostrado su eficacia. En nues- tnico y con el mielomeningocele tratado con vlvula de deriva-
tro hospital no lo hemos practicado nunca y nuestras series de cin peritoneovaginal18,19.
nios que requieren tratamiento quirrgico fueron, en su mo-
mento, similares a los de otros investigadores que abogan por Hernia crural o femoral
esta prctica.
Es, junto con la de Spiegel, la forma ms excepcional de las her-
El tratamiento quirrgico lo derivamos hacia el tercer ao de
nias frecuentes de la pared abdominal. En nuestro medio se esti-
vida. En las nias, en previsin de futuros embarazos, aconse-
ma que su incidencia es del 0,30% si la comparamos con la HI.
jamos operar las hernias mnimas siempre a partir del tercer
ao. Asimismo, los defectos apenas perceptibles que cursan El anillo femoral se localiza por debajo de la parte anterior
con algia abdominal inespecfica, una vez descartadas otras del ligamento inguinal, delimitado por su parte anterior por
causas, siempre deben corregirse. ste, por la posterior por el ligamento pectneo o de Cooper, en
la parte externa por la vena femoral y en la parte media por el
ligamento lacunar o de Gimbernat20.
Hernia epigstrica
Clnicamente, se manifiesta por una protrusin por debajo
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Es la protrusin del peritoneo y/o grasa peritoneal rarsima del ligamento inguinal. La protrusin de las vsceras es rara,
vez un asa a travs de un anillo fibroso en la lnea alba, que aunque el riesgo de incarceracin es elevado. Es ms frecuen-
puede localizarse en cualquier punto entre el apndice xifoides te en las nias que en los nios, con una relacin de 3:1, y se
y el ombligo. Generalmente, se trata de una protrusin visible y encuentra por igual en ambos lados. El diagnstico diferencial
palpable, asintomtica, pero puede ser causa de un dolor ab- debe plantearse con la HI y con el ganglio linftico aumentado
dominal. Su tratamiento es siempre quirrgico, preferentemen- de tamao (ganglio de Cloquet) y/o linfoadenitis. Cabe recordar
te a partir del tercer ao de vida. que una hernia crural o femoral pasa siempre por debajo del
ligamento inguinal, mientras que una hernia inguinal pasa por
arriba. El tratamiento es quirrgico y su recidiva poco habitual.
Hernia ventral lateral o de Spiegel
Es la protrusin de una porcin de asa intestinal a travs de un Conclusiones
defecto localizado en cualquier punto del borde externo del
Las HPA son siempre subsidiarias de tratamiento quirrgico.
msculo recto del abdomen, desde algo por encima del ombli-
Establecer su diagnstico y conocer la edad adecuada para su
go hasta la snfisis del pubis.
correccin es importante en la prctica mdica diaria, ya que
Desde el punto de vista anatmico, la zona de transicin en- permite dar una informacin adecuada a los padres y la deriva-
tre las fibras musculares del transverso del abdomen y el borde cin del paciente hacia un centro especializado en su debido
lateral del msculo recto define la zona semilunar de Spiegel. momento.
En ella se puede producir un defecto aponeurtico, formando
Es necesario establecer el diagnstico diferencial de la HI
un anillo a travs del cual se produce la herniacin15.
con el hidrocele, el quiste de cordn espermtico y el testculo
Clnicamente, es una protrusin visible con los esfuerzos, no descendido. En los 2 primeros casos se trata de masas
con un anillo rgido palpable. Por las caractersticas del orificio, asintomticas, irreductibles y transiluminables; con frecuencia
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los padres refieren que son ms patentes por las tardes que al 5. Tam PKM, Lister J, Irving JM, eds. Inguinal hernia in neonatal sur-
despertarse por las maanas, lo que se puede explicar por la gery, 3. ed. Londres: Butterworth, 1990; 367.
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importancia estriba en que, en los 3 casos, la edad de correc- rics. 1975; 56: 112.
cin difiere de la HI, posponindose al tercer ao de vida en los 9. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Complicaciones anatmicas
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Durante las ltimas dcadas ha habido controversia, respec- Acta Anesthesiol Scand. 2006; 50: 888-893.
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diagnstico y tratamiento. Barcelona: Editorial Peditrica, 1975;
Por el material de sutura empleado y la rigurosa tcnica de 433.
correccin, salvo excepciones puntuales, todos son pacientes 14. Jones PG. Pediatra quirrgica: clnica, diagnstico y tratamiento.
subsidiarios de CMA, y no precisan un control ulterior en el hos- Barcelona: Ed. Cientfico-Mdica, 1972; 206.
pital, salvo indicacin expresa del pediatra o mdico de familia, 15. Singer JA, Mansperger AR. Spigelian hernia. Arch Surg. 1973; 107:
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