Roteiro OMF seminrio

Importncia da tomografia nas patologias pancreticas

ANATOMIA

CONCEITO: O pncreas retroperitoneal, exceto por uma pequena rea de sua cauda.
Consiste de CABEA (repousa na concavidade do duodeno forma de C), PROCESSO UNCINADO (projeta-se a
partir da parte inferior da cabea e passa posteriormente aos vasos mesentricos superiores), COLO (anterior
aos vasos mesentricos superior e posterior cabea do pncreas), CORPO e CAUDA (termina ao passar entre
as camadas do ligamento esplenorrenal).
O ducto pancretico inicia-se na cauda do pncreas. Passa direita atravs do corpo aps penetrar na cabea
do pncreas curva-se inferiormente. Na parte inferior da cabea do pncreas, o ducto pancretico une-se ao
ducto biliar e forma a ampola hepato-pancretica (ampola de Vater). O ducto pancretico acessrio
desemboca no duodeno. Os ductos pancreticos principal e acessrio normalmente comunicam-se entre si. A
existncia desses dois ductos denota uma origem embriolgica do pncreas a partir dos processos dorsal e
ventral.

SITUAO: O pncreas situa-se principalmente posterior ao

estmago. Estende-se transversalmente na parede posterior
do abdome, com o duodeno direita e com o bao esquerda.
 FUNO: uma glndula acessria da digesto, sua funo produzir hormnios e suco pancretico, os
hormnios so a insulina e o glucagon, que so produzidos nas ilhotas pancreticas e liberados no sangue, j
o suco pancretico produzido pelas clulas acinares e liberado no duodeno, ou seja o pncreas possui uma
funo mista pois realiza tanto a secreo endcrina, quanto excrina.

DIMENSO: rgo de comprimento varivel entre 12,5 e 15 centmetros e com um peso em torno de 90
gramas.

PARTES: Anatomicamente dividido em quatro partes: Cabea, colo, corpo e cauda, como j foi citado acima
no tpico conceito.
A cabea est localizada no interior da curvatura do duodeno e est coberta anteriormente pela parte pilrica
do estomago. Nela apresenta-se um processo uncinado, uma prolongao da parte inferior esquerda da
cabea. Alm disso, na incisura pancretica formada por esse processo, por onde passa a veia mesentrica
superior.
 O colo projetado da face anterior do pncreas e dirige-se na direo ventral e a seguir a esquerda de forma
a se unir com o corpo
Por sua vez, o corpo, que possui uma forma prismtica, apresenta trs faces (anterior, posterior e inferior) e
trs bordas (superior, anterior e posterior). Na face anterior, no ponto de encontro com o colo est presente
o tber omental, espao esse de relao com o omento menor.
Por fim existe a cauda, parte estreita que ao se estender esquerda entra em contato com a parte inferior da
face gstrica do bao.

RELAES: Simplificando o que foi explanado acima com menos detalhes, temos as relaes do pncreas com
outras estruturas do corpo humano:

1. Cabea

Anteriormente atravessada pela raiz do mesocolon transverso, superior ao mesocolon est o fgado.

Abaixo do mesocolon a cabea pancretica est em relao com o clon transverso e alsas do intestino delgado.

A parte esquerda do processo uncinado tem frente o pedculo mesentrico superior.

Posteriormente est em relao com a veia cava inferior, o pedculo renal direito e o canal coldoco.

Circunferencialmente est em relao com o arco duodenal que abraa a cabea do pncreas.

2. Istmo

Anteriormente o istmo est em relao com o piloro que por sua vez est recoberto pela face inferior do fgado.

Atrs o istmo est em relao com a origem da veia porta.

3. Corpo

Anteriormente o corpo pancretico est em relao com o antro e o lobo esquerdo do fgado.

Atrs as relaes imediatas so com a artria esplnica, ao nvel do seu bordo superior, com a veia esplnica, a
aorta, a origem da artria mesentrica superior e a veia renal esquerda, a qual se insinua entre as duas.

Acima est ainda em relao com os ramos do tronco celaco.

4. Cauda

Na sua face anterior a cauda pancretica cruzada pelo pedculo esplnico.

esquerda aproxima-se variavelmente do hilo esplnico.

 VASCULARIZAO: A irrigao do pncreas bem fcil, vamos comear pelas artrias. O tronco celaco possui
trs ramos, um deles a artria esplnica. Essa vai irrigar a parte superior do pncreas. O colo, o corpo e a
cauda do pncreas so irrigados por ramos da esplnica: artria pancretica dorsal, artria pancretica magna
e artria da cauda do pncreas. A cabea do pncreas irrigada pelas artrias pancreaticoduodenais superior
anterior e posterior, originadas da gastroduodenal, que por sua vez vem de um dos ramos da celaca, a
heptica comum.
As veias pancreticas vo drenar para a veia esplnica e veia porta.
Os grupos de linfonodos so quase os mesmos do duodeno: Linfonodos pilricos, pancreaticoduodenais,
celacos, pancreticos superiores e esplnicos.

TOMOGRAFIA ABDOMINAL PANCREAS (NORMAL)

A TC um mtodo baseado em raios-x que permite a reconstruo de imagens do corpo em cortes transversais
e se sobreposio. Para o estudo do pncreas, como forma complementar ao exame clnico, essa tcnica de exame
uma das melhores para serem utilizadas, porque consegue mostrar a anatomia dessa glndula bem delimitada. Mostra
o pncreas orientado em curso diagonal, atravs do plano superior do abdmen, com a cabea e colo em posio
inferior ao corpo e a cauda.

Nessa imagem possvel visualizar o fgado (F) e o pncreas (pontas de seta) normais com ducto pancretico
de calibre normal (seta).

Na TC, os orgaos normais sao demonstrados como regio es de diferentes atenuacoes. O rgaos anormais sao
diminui da ou aumentada. Normalmente,
revelados como heterogeneidade difusa ou como areas focais de atenuacao
o tecido pancretico mais ecognico que o fgado adjacente, e as alteraes na ecogenicidade podem ser sinais
importantes de doenas pancreticas.

O contraste intra- venoso ajuda a avaliacao.

Nessa imagem possvel identificar cabea, corpo e cauda do pncreas de maneira bem delimitada.

Nessa primeira imagem, possvel observar um corte em nvel superior, onde tem o corpo e a cauda
pancreticos (P), apontando em direo ao bao (B).

Nessa segunda imagem, temos um corte levemente inferior mostrando o colo pancretico, posterior ao
estmago (ST).

Nessa terceira, um corte ainda mais inferior, mostrando a cabea pancretica em grande proximidade com o
duodeno (D). Obs: Aqui o duodeno est opacificado com contraste, que muito utilizado sob formas orais e
endovenosas para diferenciar o tecido pancretico dessa primeira poro do estmago, como tambm de vasos
sanguneos.

TOMOGRAFIA ABDOMINAL PNCREAS (PATOLGICO)

Na prtica clnica, geralmente se encaminha um paciente para exames de imagem pancretica na suspeita de
pancreatites, neoplasias, leses csticas e traumas.

Pancreatite aguda:

A inflamao do tecido pancretico leva a ruptura de pequenos ductos pancreticos com extravasamento do
seu contedo e como o pncreas carece de cpsulas, os sucos pancreticos tem acesso aos tecidos subjacentes
levando o processo inflamatrio para mltiplos compartimentos.

Causas de pancreatite aguda: litase vesicular (impactao de clculos), abuso de lcool, distrbios
metablicos, traumatismos, neoplasias, frmacos, infeces.

Geralmente realizado um diagnstico clnico, sendo utilizado os exames de imagem, no nosso caso a TC, para
fechar diagnsticos confusos, delimitar a rea acometida pela inflamao (gravidade) e detectar complicaes. A
presena de infeco pode ser presumida na TC pela presena de gs extraluminal nas reas acometidas pela necrose.

A TC o melhor exame de imagem para diagnosticar as leses pancreticas e estratificar a doena que,
associada condio clnica do paciente, permite diagnosticar complicaes, como a necrose, e mostra detalhes
anatmicos para orientar punes, aspiraes e interveno cirrgica quando indicadas.

Na imagem tomogrfica possvel visualizar:

- aumento focal ou difuso do parnquima pancretico;

- alterao da densidade devido a presena do edema;

-borramento das margens da glndula devido inflamao (lquido peripancretico);

- focos de hemorragia (TC revela sangue de alta atenuao no retroperitnio)

Na imagem contrastada com iodo:

- Identificar e quantificar existncia de necrose; Associado a fatores clnicos e laboratoriais.

Uma complicao temida da pancreatite aguda a formao de abcesso pancretico que a suspeita clinica
est nos achados de febre e sepse. Na TC o sinal patognomnico a presena de bolhas no leito pancretico.

Pancreatite crnica:
 causada por episdios recorrentes e prolongados de pancreatite aguda que provocam atrofia do parnquima
e fibrose progressiva. Pode haver comprometimento da glndula em suas funes excrinas e endcrinas e as causas
mais comuns de pancreatite crnica so o abuso de lcool e a litase biliar.

O diagnstico clnico vago e os mtodos de imagens so utilizados para confirmar diagnstico e detectar
complicaes.

Na imagem tomogrfica possvel visualizar:

- dilatao do ducto pancretico (70-90% dos casos) imagem tpica de um colar de contas com reas dilatadas
alternadas com reas de constrio;

- diminuio do parnquima pancretico visvel devido atrofia;

- calcificaes do parnquima (40-50% dos casos) em geral associadas a pancreatite alcolica;

- colees lquidas intra e extra-pancreticas;

- aumento focal do pncreas devido inflamao;

- fibrose;

- dilatao do ducto coldoco devido a fibrose ou uma massa na cabea do pncreas;

- espessamento da fscia e alteraes inflamatrias crnicas nos tecidos circundantes;

Diferenciao da massa inflamatria secundria a pancreatite crnica e o carcinoma pancretico geralmente

requer bipsia.

Leses slidas do pncreas: carcinoma pancretico, massa decorrente de pancreatite crnica, tumores de
Clulas da Ilhota, metstases, linfoma, leses gordurosas,

Carcinoma pancretico: tumor altamente letal, via de regra irresecvel. A avaliao radiologia imprescindvel
uma vez que a resseco cirrgica a nica chance de cura, mesmo a cirurgia apresentando um alto grau de
morbidade.

A TC deve ser prioritariamente contrastada e em corte finos e mostra:

- massa hipodensa que deforma o contorno da glndula

Pancreatite crnica: pode produzir uma massa que simula o carcinoma pancretico. O diagnostico diferencial
pela TC:

- dilatao em colar de contas na pancreatite crnica X dilatao mais uniforme do ducto no carcinoma

Leses csticas: pseudocistos em decorrncia de pancreatite a leso cstica mais comum. Deve se pensar na
possibilidade de abscesso em paciente com diagnostico de cisto pancretico e febre. Na TC:

-Densidade lquida
- parede fibrosa definvel calcificada ou no

- septaes internas so comuns

Cistos pancreticos verdadeiros na TC:

- massas bem definidas e repletas de lquidos com paredes de espessura variveis.