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TABELA INDIVIDUAL JULHO 2010

Taxa de inscrição R$ 15,00


CO-PARTICIPAÇÃO
BÁSICO PREMIER
FAIXA ALTERNATIVE ALTERNATIVE PLUS
ETÁRIA
ENF APTO ENF APTO
INDIVIDUAL

00 a 18 64,96 71,68 84,00 96,32


19 a 23 75,04 82,88 94,08 113,44
24 a 28 86,24 95,20 105,28 129,50
29 a 33 100,80 110,88 118,72 153,04
34 a 38 119,84 132,16 141,12 172,31
39 a 43 138,88 153,44 162,40 187,29
44 a 48 170,24 187,04 206,08 234,38
49 a 53 206,08 227,36 239,68 268,63
54 a 58 264,32 290,08 297,92 324,28
59 ou + 388,64 427,84 502,88 564,01
Co-participação: R$ 5,00 Consultas e 20% exames - Limite máximo de R$ 100,00 por exame.

Taxa de inscrição R$ 15,00 por contrato


CO-PARTICIPAÇÃO BÁSICO PREMIER
FAIXA ALTERNATIVE ALTERNATIVE PLUS
ETÁRIA
ENF APTO ENF APTO

00 a 18 58,46 64,51 77,71 89,10


FAMILIAR

19 a 23 67,54 74,59 87,03 104,94


24 a 28 77,62 85,68 97,39 119,78
29 a 33 90,72 99,79 109,82 141,56
34 a 38 107,86 118,94 130,55 159,38
39 a 43 124,99 138,10 150,23 173,24
44 a 48 153,22 168,34 190,64 216,80
49 a 53 185,47 204,62 221,72 248,48
54 a 58 237,89 261,07 275,60 299,96
59 ou + 349,78 385,06 465,20 521,71
Co-participação: R$ 5,00 Consultas e 20% exames - Limite máximo de R$ 100,00 por exame.

DOCUMENTAÇÃO Copia Simples de RG, CPF, Comprovante de endereço, Certidão de nascimento. Alta médica e Exame Pezinho para
NECESSÁRIA menores de 01 ano conforme RN 117 art 2° ANS

COMPOSIÇÃO FAMILIAR Casal, Titular + 1 Dependente, sendo filhos até 39 anos

OPCIONAL RESGATE R$ 8,00 por pessoa (Urgência/Emergência Domiciliar/ Orientação Médica Telefônica)

CARÊNCIAS
GRUPO PROCEDIMENTOS NORMAL REDUZIDA

0 Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas 24 horas

1 Consultas em consultórios ou ambulatórios 30 dias 15 dias


Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Raos-X Simples (1), Testes Alérgicos, Exames laboratoriais básicos
2 30 dias 15 dias
para Diagnósticos, Ultra-som Obstétrico, PSA Total
Tonometria, Compimetria Manual, Impedânciometria, remoção de Cerúmen, Mapeamento de retina,
3 60 dias 30 dias
Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, Audiometria (exceto a vocal), Retinografia (exeto a Fluorescente)
4 PSA Livre, Mamografia, Retinografia Fluorescente, Audiometria vocal, Endoscopia 90 dias 30 dias
Acupuntura, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Densitometria óssea, Ultrasonografias,
Quimioterapia, Radioterapia (em oncologia), Biópsias, Exames Laboratoriais Especiais para diagnóstico (2),
5 180 dias 90 dias
tratamento de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas e todos os demais procedimentos,
Exames e Cirurgias, exceto os tratamentos / procedimentos relacionados nos grupos 6 (seis) e 7(sete)
6 Internação Hospitalar Obstétria (Parto a Termo e suas Conseqüências) 300 dias 300 dias

REDUÇÃO MEDIANTE Cópia dos 3 últimos boletos, Cópia Simples da Carteirinha ou Carta da Empresa
(ZL) Hosp São Cristóvão I/M/PS/C (ZL) Hosp Itaquera PS/C
(ZL) CEMA OS (Oftalmo / Otorrino) (ZL) Hosp Nsa Sra da Penha PS/C
BÁSICO (ZL) Hosp Aviccena PS (ZL) Day Hosp Emelino Matarazzo PS / C
(ZL) Hosp Master Clin PS/C (ZL) Hosp Vila Iolanda OS
(ZL) Hosp São Miguel PS/C (ZS) Hosp Dom Alvarenga Ip
Rede Básico mais...
(ZL) Avicena – I / PS
(ZL) Hosp Master Clin I / PS / C
(ZL) Hosp São Miguel PS / C/ I / M
(ZL) Hosp Itaquera PS / C / I
(ZL) Day Hosp Ermelino Matarazzo PS / C / I
(ZL) Hosp Vila Iolanda PS / C / I / M
(ZO) Hosp Albert Sabin _S / C / I
(ZO) Previna Diag PS / C
(ZO) Hosp São Camilo I
(ZC) Hosp Bandeirantes I (Cir. Cardiaca)
(ZC) OS Infantil Sabará PS / I
(ZC) Hosp Central Towers I (oftalmo)
(ZS) Hosp N Sra de Lourdes PS / C / I
(ZS) Hosp da Criança PS / I
PREMIER (ZS) Santa Casa Santo Amaro PS / C / I / M
(ZS) Prontoftalmo PS (Oftalmo)
(ZS) Hosp São Camilo PSa / Ia
(ZS) Hosp Dom Alvarenga PS / I
(ZS) Hosp Sepaco PS / I / M
(ZS) Hosp. Paulista Ia / PSa
(ZN) Hosp. San Paolo PS / I / M
(ZN) Hosp. São Camilo I
OUTRAS REGIÕES
REDE CREDENCIADA

Hosp Benef Portuguesa (Santo André) PS / C / I / M


Hosp Central (São Caetano) PSa / Ia
Hosp Benef Portuguesa (São Caetano) PS / I / M
Hosp. São Bernardo (São Bernardo) PS / I
Hosp. Bom Clima (Guarulhos) PS / C / I / M
Hosp. Montreal (Osasco) PS / C / I / M
Rede Ana Costa (Cuatão, Santos, Guaruja, Praia Grande e São Vicente) PS / C / I / M
CO-PARTICIPATIVOS
(ZL) Avicena – I / PS
(ZL) Hosp Master Clin I / PS / C
(ZL) Hosp São Miguel PS / C/ I / M
(ZL) Hosp Itaquera PS / C / I
(ZL) Day Hosp Ermelino Matarazzo PS / C / I
(ZL) Hosp Vila Iolanda PS / C / I / M
(ZO) Hosp Albert Sabin _S / C / I
(ZO) Previna Diag PS / C
(ZO) Hosp São Camilo I
(ZC) Hosp Bandeirantes I (Cir. Cardiaca)
(ZC) OS Infantil Sabará PS / I
(ZC) Hosp Central Towers I (oftalmo)
(ZS) Hosp N Sra de Lourdes PS / C / I
(ZS) Hosp da Criança PS / I
ALTERNATIVE / (ZS) Santa Casa Santo Amaro PS / C / I / M
ALTERNATIVE PLUS (ZS) Prontoftalmo PS (Oftalmo)
(ZS) Hosp São Camilo PSa / Ia
(ZS) Hosp Dom Alvarenga PS / I
(ZS) Hosp Sepaco PS / I / M
(ZS) Hosp. Paulista Ia / PSa
(ZN) Hosp. San Paolo PS / I / M
(ZN) Hosp. São Camilo I
Outras Regiões
Hosp Benef Portuguesa (Santo André) PS / C / I / M
Hosp Central (São Caetano) PSa / Ia
Hosp Benef Portuguesa (São Caetano) PS / I / M
Hosp. São Bernardo (São Bernardo) PS / I
Hosp. Bom Clima (Guarulhos) PS / C / I / M
Hosp. Montreal (Osasco) PS / C / I / M
Rede Ana Costa (Cuatão, Santos, Guaruja, Praia Grande e São Vicente) PS / C / I / M
PS – Pronto Socorro I – Internação C – Consulta M – Maternidade P – Pediatria A - Adulto