SEGURO DE VIDA COLECTIVO

DENUNCIA DE FALLECIMIENTO
Declaracin del Beneficiario o Reclamante
___________________________________________________________________________
POR FAVOR: Para poder dar curso a esta Declaracin es condicin necesaria responder a todas y cada una de las preguntas
que se indican en forma completa y precisa. Complete todos los campos del presente formulario con letra clara y legible,
suministrando la mayor informacin. Los puntos incompletos podrn provocar la demora de la solicitud.

Datos del Asegurado

Apellido y Nombres __________________________________________________________________________________

Tipo y Nro. de Documento:_____________________________________ CUIL:________________________________

Estado Civil: _____________ Fecha de nacimiento:______/_______/_______

ltimo domicilio del asegurado:__________________________________________________________________________

ltima ocupacin del asegurado (detalle actividad):___________________________________________________________

Cobertura del Seguro (indique con una cruz la que corresponda): Beneficio para empleados

Otra (aclarar Nombre de la Ca., tipo y suma

asegurada)___________________________________________________________________________________________

Datos del Beneficiario o Reclamante

Nombre y Apellido (Persona Fsica o Jurdica):_____________________________________________________________

Actividad Principal:____________________________________________________________________________________

Domicilio:____________________________________________ Telfono:_______________________________________

Tipo y Nro. de documento (adjuntar fotocopia) : _________________________ CUIL/ CUIT:________________________

Fecha de nacimiento: ______/______/________ Vnculo con el Asegurado:_____________________________________

Nacionalidad:_________________________ Tipo y Nro. de documento:_________________________________________

Domicilio:____________________________________________________________________________________________

Nro. de telfono:________________________________ Celular:______________________________________________

Actividad, ocupacin: _____________________________ Estado civil: ______________________________

Nombre y Apellido (Persona Fsica o Jurdica):_____________________________________________________________

Actividad Principal:____________________________________________________________________________________

Domicilio:____________________________________________ Telfono:_______________________________________

Tipo y Nro. de documento (adjuntar fotocopia) : _________________________ CUIL/ CUIT:________________________

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DENUNCIA DE FALLECIMIENTO
Declaracin del Beneficiario o Reclamante
continuacin
__________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______/______/________ Vnculo con el Asegurado:_____________________________________

Nacionalidad:_________________________ Tipo y Nro. de documento:_________________________________________

Domicilio:____________________________________________________________________________________________

Nro. de telfono:________________________________ Celular:______________________________________________

Actividad, ocupacin: _____________________________ Estado civil: ______________________________

Datos del Siniestro

Fallecimiento (tenga a bien indicar con una cruz la causa)

Muerte natural Enfermedad Muerte accidental Otra:

Indique los mdicos que hayan asistido al asegurado durante el ltimo ao anterior a su muerte (indique nombre y
apellido/direccin y telfonos):

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Lugar del fallecimiento:

____________________________________________________________________________________________________

Fecha del fallecimiento (adjuntar copia certificada del Certificado o Partida de defuncin expedida por el Registro Civil):

________/________/__________

Fecha del Accidente:_______/_______/_______ Lugar del Accidente (especifique):______________________________

____________________________________________________________________________________________________

En qu Comisara se radic la denuncia? (Deber acompaar copias de las actuaciones):

Comisara:______________________________________ Direccin:____________________________________________

Telfonos:______________________________________ Fecha de la denuncia:_______/________/________

Fiscala/Juzgado/Tribunal interviniente (deber acompaar copia certificadas por el juzgado de las actuaciones sumariales,
incluyendo autopsia, examen toxicolgico, dosajes, etc .):

__________________________________________ Direccin: _____________________________________________

___________________________________________ Telfonos:____________________________________________

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Relate el accidente:

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En carcter de Declaracin Jurada manifiesto que la informacin consignada en el presente son exactas y verdaderas a mi
saber y entender ,y tomo conocimiento de la Ley 25.246 sobre Control y Prevencin del Lavado de Dinero, y sus normas
complementarias.

Resolucin UIF Nro. 50/2008: De conformidad con lo establecido en los puntos 2.1. b) y c), 2.2.1. c), y 2.2.2. b) y c) del
Anexo I de la Resolucin UIF N 50/2008, se deja constancia que al momento de cualquier pago que deba realizarse en virtud
de la pliza que se solicita y/o cualquier cesin de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulacin, la Compaa exigir, de
corresponder, al Tomador, o al beneficiario y/o cesionario de la pliza, la presentacin de una declaracin jurada sobre licitud
y origen de los fondos, y la correspondiente documentacin respaldatoria, y la presentacin de documentacin necesaria
tendiente a identificar la persona del beneficiario y/o cesionario de la pliza, as como el motivo que origina la cesin o el
cambio de beneficiarios.
Se encuentra a disposicin, en las oficinas de la Compaa el texto completo de la resolucin comentada.

Proteccin de datos personales: Autorizo a la Compaa a guardar mis antecedentes en sus bases de datos, los cuales
son de ndole confidencial y solamente a los fines del beneficio solicitado.

Firmado en __________________ a los _____ del ao ______

_______________________________________ _________________________________________________

Firma del denunciante, beneficiario Aclaracin de la Firma

_________________________________ _________________________________________________

Firma del denunciante, beneficiario Aclaracin de la Firma

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