H e m a t o l o g a
RECUERDA
En la aplasia de mdula sea:
No hay esplenomegalia
No hay fibrosis en mdula sea
Diagnstico por biopsia (la PAAF no suele ser suficiente)
TEMA 7 ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar en forma de caso clnico o verdadero/falso. Lo
ms importante es la etiologa, las manifestaciones neurolgi-
cas y el diagnstico. Repasa bien la anemia perniciosa.
7.1.- Caractersticas generales
Las anemias megaloblsticas se producen como consecuencia
del defecto en la sntesis de DNA de los eritroblastos por dficit
de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabo-
lismo. Estos dficits producen un enlentecimiento de la divisin
celular de los precursores hematopoyticos sin alterarse el desa-
rrollo citoplasmtico, por lo que las clulas son grandes (mega-
loblastosis).
El mecanismo etiopatolgico de estas anemias es doble:
- Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la anemia.
Obedece al aborto intramedular (destruccin celular) de los
precursores eritroides alterados, que desaparecen antes de
madurar.
- Hemlisis perifrica: se produce la destruccin de los eritro-
citos que han conseguido madurar y salir a sangre perifrica
pero que presentan alteraciones morfolgicas y metablicas
que limitan su viabilidad.
Las caractersticas en sangre perifrica y mdula sea de estas
anemias son:
- Sangre perifrica (no necesarias para el diagnstico (MIR
02, 116)):
Macrocitosis ( VCM y normal o HCM) con forma ovalada
(macroovalocitos), neutrfilos hipersegmentados (des-
aparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o dismi-
nuidos (MIR 08, 108; MIR 07, 108; MIR 05, 109).
Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado
de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.
Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precur-
sores de otras lneas celulares (hacer diagnstico diferencial
con la aplasia medular).
- Mdula sea: hipercelular con aumento de la serie eritroide
y mieloide por el retardo de la divisin celular. Depsitos de
hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.
7.2.- Anemia por dficit de vitamina B12
Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12 (cobalamina) de las protenas de los alimentos
(carne, pescado, huevos,...) es liberada por accin de los jugos
gstricos. Una vez libre, se une al factor intrnseco que es sinte-
tizado por las clulas parietales gstricas y que va a transportarla
hasta el leon terminal, donde se produce la absorcin de la vi-
tamina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena en
el hgado (las reservas se agotan a los 3 6 aos si cesa el
aporte).
Figura 1. Aspecto de la mdula sea en la anemia megaloblstica.
En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de protenas:
- Cobalofilinas (transcobalamina I y III) sintetizadas en los neu-
trfilos, se encargan de fijar la mayor parte de la vitamina B12
circulante debido a su vida media larga pero no la transportan.
- Transcobalamina II: sintetizada por clulas del hgado y ma-
crfagos, tiene una vida media menor y transporta la mayor
parte de la vitamina absorbida de novo al hgado y a la mdula
sea.
CASOS CLNICOS (MIR 07, 108; MIR 99, 117; MIR 97F, 218)
VCM , pancitopenia
Alteracin absorcin (ej. gastrectomizado)
Bilirrubina , LDH con Coombs negativo
Sangre perifrica: neutrfilos hipersegmentados
Etiologa
- Dficit alimenticio: dietas vegetarianas estrictas.
- Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neo-
plasias,...
- Alteraciones de la absorcin (las ms frecuentes):
Dficit de factor intrnseco: anemia perniciosa (es la ms
frecuente), gastrectoma total (MIR 98F, 126) o parcial.
Malabsorcin intestinal: reseccin ileal, enfermedad de
Crohn, esteatorrea.
Enfermedad de Immerslund-Grsbeck (dficit congnito de
receptores ileales para el factor intrnseco).
Infestacin por bacterias (H. pylori) o parsitos (botriocfalo
-Diphyllobothrium latum-).
Frmacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina,
colchicina, colestiramina, anticonceptivos, metotrexato, tri-
metroprim,...
Alcohol.
Insuficiencia pancretica exocrina.
- Alteracin de la utilizacin: inactivacin por el xido nitroso
de la anestesia.
Clnica
La mdula sea y el sistema nervioso compiten por la escasa vi-
tamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastornos
neurolgicos graves con anemia leve (MIR 01F, 109; MIR 00,
25).
- Hematolgicas: anemia, pancitopenia (si larga evolucin).
- Digestivas (cambios megaloblsticos en las clulas de las mu-
cosas): glositis atrfica de Hunter (inflamacin de la mucosa lin-
gual, depapilacin y sensibilidad dolorosa), malabsorcin.
- Neurolgicas (por trastorno de la mielinizacin en la que in-
terviene la vitamina):
Polineuropatas: lo ms frecuente.
] ANEMIAS MEGALOBLSTICAS [ 17
Manual A Mir www.academiamir.com
Degeneracin combinada subaguda medular (la ms
caracterstica) (MIR): cursa como un sndrome medular pos-
terolateral (clnica de afectacin de primera motoneurona
junto con alteracin de la sensibilidad vibratoria y propiocep-
tiva).
Demencia reversible: puede aparecer en fases avanzadas
(descartar siempre dficit de vitamina B12 en personas con
demencia).
Diagnstico
1.Determinacin de vitamina B12 srica (aunque los niveles
pueden ser normales (MIR 01, 112)). Niveles normales de
vitamina B12 srica: 200-1200 pg/mL.
2. Test de Schilling.
1. Administracin de vitamina B12 marcada con radioistopo
(va oral).
2 A las 2 horas: administracin de vitamina B12 (va intra-
muscular), para saturar la transcobalamina II (transporta la
vit. absorbida de novo):
- Si eliminacin urinaria de vitamina B12 marcada <5%: al-
teracin de absorcin.
- Si >5%: dficit alimenticio.
En un segundo tiempo, a los 5 das, administracin de Vita-
mina B12 marcada junto con factor intrnseco:
- Eliminacin B12 normal: anemia perniciosa (dficit de fac-
tor intrnseco).
- Eliminacin B12 reducida o negativa: investigar malabsor-
cin secundaria a alteraciones ileales, sobrecrecimiento bac-
teriano o insuficiencia pancretica exocrina.
3. Aumento de los niveles de cido metilmalnico y homocis-
tena plasmtica (se acumulan en caso de dficit de vitamina
B12) (MIR 06, 115; MIR 00F, 111).
Tratamiento
- De la enfermedad de base.
- Vitamina B12 (intramuscular): se observa un aumento de re-
ticulocitos en 3-5 das y la hemoglobina se suele normalizar
en 4-6 semanas. La vitamina B12 no suele pautarse por va oral
porque lo ms frecuente es que la causa del dficit sea la alte-
racin de la absorcin de la misma.
Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer
Concepto
Causa ms frecuente de dficit de vitamina B12 en la prctica cl-
nica. Se relaciona con una gastritis atrfica de origen autoin-
mune que produce un dficit de factor intrnseco que da lugar
a una ausencia de absorcin de la vitamina (MIR 98F, 226).
Epidemiologa
Adultos, >60 aos y de razas nrdicas. Puede asociarse a enfer-
medades autoinmunes, sobre todo tiroideas.
Patogenia
Produccin de autoanticuerpos contra las clulas parietales
(los ms frecuentes, dan lugar a una gastritis atrfica y aclorhi-
dria) y contra el factor intrnseco (los ms especficos, producen
un dficit de absorcin de vitamina B12). La gastritis atrfica
puede llegar a producir una anemia ferropnica (MIR 00F, 125).
Clnica
Sndrome anmico (lento y larvado), clnica neurolgica (dege-
neracin combinada subaguda de la mdula) y glositis.
Diagnstico
- Megaloblastosis en la mdula sea. Normalmente no se suele
realizar un aspirado de mdula sea para el diagnstico pero,
en caso de hacerlo, hay que realizarlo antes de la prueba de
Schilling.
18 ] ANEMIAS MEGALOBLSTICAS [
- Nivel srico de B12 (con cido flico normal)
- Prueba de Schilling (patrn tpico): absorcin disminuida de
B12 que se corrige al aadir factor intrnseco.
- Mediante el test de Schilling podemos diferenciar entre ane-
mia por malabsorcin a nivel del leon o por ausencia de factor
intrnseco (FI). Algunos autores aceptan el diagnstico de ane-
mia perniciosa sin necesidad de prueba de Schilling si se de-
muestra la positividad de los anticuerpos anticlulas parietales
(en el 80% de pacientes) y/o antifactor intrnseco (60%).
Tratamiento
Vitamina B12 intramuscular, con independencia del grado de
anemia (MIR). Las alteraciones neurolgicas y la gastritis atrfica
no revierten a pesar del tratamiento. El tratamiento se debe re-
alizar de por vida. Es aconsejable asociar cido flico.
Evolucin
La anemia perniciosa se considera una lesin preneoplsica (au-
menta el riesgo de adenocarcinoma gstrico) por lo que se debe
realizar una vigilancia peridica de la mucosa gstrica (gastros-
copia anual o bianual).
7.3.- Anemia por dficit de folato
Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.
Metabolismo del cido flico
El cido flico se obtiene a partir de vegetales, animales (hgado,
riones) y frutos secos. Se absorbe en duodeno y, principal-
mente, en el yeyuno. El cido flico o folato (forma inactiva) se
activa en el interior de la clula intestinal gracias a la accin de
las enzimas folato reductasas, transformndose en cido folnico
o tetrahidroflico (forma activa), que pasa a la circulacin. Se
almacena en el hgado (reservas durante 3 4 meses si cesa el
aporte -por eso es ms frecuente que el dficit de B12-) y en los
eritroblastos.
Etiologa
- Disminucin del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo
(causa ms frecuente de macrocitosis en nuestro medio,
con/sin anemia (MIR)),...
- Aumento de necesidades: embarazo (sobre todo en el 3er
trimestre) y enfermedades con recambio celular excesivo: pso-
riasis (enfermedad cutnea exfoliativa), anemias hemolticas
crnicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo, neoplasias,...
- Malabsorcin: enteropatas (esteatorrea, neoplasias), frma-
cos (anticonvulsivantes, barbitricos, anticonceptivos),...
- Alteraciones metablicas: inhibicin de la enzima dihidrofo-
lato reductasa (metotrexato, cotrimoxazol,...), antagonistas de
las purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina,..).
- Aumento de las prdidas: hepatopata crnica, hemodilisis,
enteropata pierde protenas,...
Clnica
Clnica similar al dficit de vitamina B12 pero generalmente sin
manifestaciones neurolgicas.
RECUERDA
Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml
Folato srico: 6-20 ng/ml
Diagnstico
- Megaloblastosis (mediante aspirado de MO). Normalmente
no se suele realizar un aspirado de mdula sea.
- folato intraeritrocitario (<100 ng/mL) folato srico (<3
ng/mL).
 H e m a t o l o g a

El cido flico srico est influido por las fluctuaciones diarias
de la dieta. El folato intraeritrocitario es un indicador real de los
depsitos celulares de folato porque no atraviesa la membrana
eritrocitaria.
- Aumento de homocistena plasmtica (MIR 06, 115; MIR
01F, 111).
Tratamiento
- Acido flico v.o.: 1 mg/da (aunque se dan 5 mg/d, que es
lo que contienen los comprimidos).
- Si malabsorcin: dar cido flico oral y, si no hay respuesta,
dar cido folnico parenteral (que es la forma activa, 1 mg/d).
- Si ingesta de frmacos que alteran las enzimas folato reduc-
tasas: dar cido folnico oral o parenteral. Se administra cido
flico de forma profilctica a embarazadas, prematuros y en-
fermos con anemias hemolticas crnicas (situaciones con hi-
perconsumo de cido flico que puede producir una crisis
megaloblstica).
- Un agotamiento de las reservas de folato secundario al au-
mento de la eritropoyesis (crisis megaloblstica).
Los signos biolgicos de hemlisis son:
- Aumento de la destruccin celular:
bilirrubina indirecta, ictericia acolrica (no se elimina por
la orina) y litiasis biliar.
urobilingeno.
LDH. Si es hemlisis intravascular:
- Hemoglobinemia ( hemoglobina libre en suero).
- Hemoglobinuria ( hemoglobina en orina).
- haptoglobina (al formarse complejos haptoglobina-Hb,
que son eliminados por el sistema monofagoctico).
Esplenomegalia.
hemopexina, a la que se une el grupo hem.
Si es hemlisis extravascular: esplenomegalia (por hiperes-
timulacin del sistema macrofgico).
Si es hemlisis crnica: folato srico (por hiperconsumo).
- Aumento de la eritropoyesis:
reticulocitos (= hemorragias) (MIR 01, 107).
Frotis de SP: macrocitosis, policromasia, poiquilocitosis, leu-
cocitosis, trombocitosis.
Hiperplasia de la serie roja en mdula sea (= hemorragias).

TEMA 8 ANEMIAS 8.2.- Clasificacin

HEMOLTICAS
ENFOQUE MIR
Es importante que tengas claro el mecanismo de hemlisis de
cada anemia y las alteraciones de laboratorio tpicas. Las ane-
mias hemolticas ms preguntadas son, por orden, las talase-
mias, la hemoglobinuria paroxstica nocturna, las hemolticas
inmunes y el dficit G-6-P DH.
8.1.- Caractersticas generales
El trmino de anemias hemolticas agrupa a un conjunto de tras-
tornos en los que se produce una destruccin acelerada de los
hemates, con disminucin de su supervivencia (<120 das).
Como mecanismo compensatorio para garantizar el adecuado
transporte de oxgeno a los tejidos se produce un aumento de
la eritropoyesis. Este aumento puede ser de hasta ocho veces el
nivel basal, de modo que puede haber una hemlisis importante
Por el mecanismo:
- Corpusculares o intrnsecas: defecto del hemate. Ej.: a. he-
molticas hereditarias (ej., talasemias (MIR)).
- Extracorpusculares o extrnsecas: defecto externo al hemate.
Ej., a. hemolticas adquiridas (excepto la hemoglobinuria paro-
xstica nocturna, que es intracorpuscular).
Con la excepcin de la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extracor-
pusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto
intrnseco del mismo.
Por el lugar:
- Intravascular.
- Extravascular: principalmente en el bazo. Ej., anemia hemo-
ltica autoinmune por IgG (MIR 98, 95).
Por la duracin:
- Agudas: suelen ser intravasculares y cursan con he-

sin que llegue a haber una anemia (estado hemoltico compen- Esferocitosis hereditaria:
sado). Si el nivel de destruccin es mayor que la capacidad de la colelitiasis, CCMH
Alt. membrana
mdula sea para regenerar, aparecer una anemia. Eliptocitosis hereditaria
Los pacientes con estados hemolticos compensados crnicos Trastornos de la permeabilidad
pueden desarrollar una anemia severa si se produce: Dficit de G6P-DH:
- Una infeccin por parvovirus B19 (crisis aplsica o de eritro- ANEMIAS favismo (alto poder oxidante)
blastopenia aguda): la ms frecuente de las tres. HEMOLTICAS Enzimopatas Dficit de piruvato-kinasa
- Un aumento brusco de la destruccin de hemates en el bazo CONGNITAS Trastornos del metabolismo
de los nucletidos
por estimulacin del sistema mononuclear fagoctico por in-
fecciones,... (crisis hemoltica). sntesis cadenas:
Talasemias (n hematies: normal)
Alt. hemoglobina
Cadenas defectuosas:
Anemia de clulas falciformes
Factores intrnsecos:
Hiperesplenismo
Anticuerpos: hemlisis inmunes
Mecnicos: microangiopticos
ANEMIAS Extracorpusculares (PTT, SHU, CID): esquistocitos
HEMOLTICAS Efecto txico (infecciones, qumicos,
ADQUIRIDAS trastornos metablicos...)
Anomalas de la membrana:
Acantocitosis
Intracorpusculares Hemoglobunuria paroxstica nocturna

Figura 1. Esquitocitos en la anemia traumtica. Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas.

] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 19
Manual A Mir www.academiamir.com
moglobinuria (orinas oscuras), anemia e ictericia.
- Crnicas: suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, es-
plenomegalia y colelitiasis por el aumento de la destruccin
de hemoglobina.
8.3.- Anemias hemolticas congnitas
1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-
Chauffard)
Figura 2. Esferocitosis hereditaria.
Es la causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita
en la raza blanca y la anemia hemoltica congnita por alteracin
de la membrana eritrocitaria ms frecuente (MIR 00F, 126).
Patogenia
Se produce por un defecto en las protenas del citoesqueleto
del hemate (espectrina, anquirina, banda 3 y protena 4.2) lo
que debilita la unin del citoesqueleto a la doble capa lipdica y
disminuye su estabilidad, con prdida del material lipdico.
Como consecuencia de ello, disminuye la relacin superficie/vo-
lumen del hemate y ste adquiere forma esfrica (esferocito).
Adems existe una alteracin de la permeabilidad para el sodio
y el potasio y se produce una activacin en los sistemas de trans-
porte inico, produciendo una prdida del contenido de potasio
y agua intraeritrocitarios. La prdida de la membrana lipdica y
la deshidratacin aumentan de forma tpica la CCHM. Los he-
mates deshidratados, con prdida de membrana y alteracin
de la forma quedan atrapados en los sinusoides esplnicos y se
rompen (hemlisis).
Clnica
Es un cuadro caracterizado por signos de hemlisis con o sin
anemia. Los sntomas suelen aparecer desde los primeros aos
de vida. Podemos encontrar ictericia conjuntival, colelitiasis,
esplenomegalia, alteraciones del desarrollo seo (crneo en
cepillo, polidactilia,...), lceras maleolares por alteracin del re-
torno venoso,... La anemia suele tolerarse bien.
Puede complicarse con crisis hemolticas, crisis aplsicas o crisis
megaloblsticas.
CASOS CLNICOS (MIR 98F, 221)
Esplenomegalia
Anemia con CCMH
Ictericia, litiasis biliar
Diagnstico
- Anemia hemoltica con esferocitos (no son patognomnicos
de la enfermedad). Los esferocitos tambin pueden verse en
algunas anemias inmunohemolticas por IgG.
20 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
- VCM normal o (microesferocitosis), CCMH (MIR) (porque
al existir una disminucin de la superficie del hemate hay, re-
lativamente, mayor concentracin de hemoglobina en cada
uno).
- Prueba de la fragilidad osmtica: aumento de la fragilidad
de la membrana con hemlisis en soluciones hipotnicas. Se
previene aadiendo al medio glucosa.
Tratamiento
- Esplenectoma: se realiza en caso de que la intensidad de la
anemia, el curso clnico de la enfermedad o la gravedad de las
complicaciones lo hagan necesario. Es mejor esperar a que el
paciente tenga 5 6 aos y hay que realizar previamente una
vacunacin correcta (antineumoccica y antihaemophilus) de-
bido al riesgo de infecciones graves. Suelen tener muy buena
respuesta.
- cido flico: para prevenir crisis megaloblsticas por agota-
miento de las reservas de folato por la hemlisis crnica.
Eliptocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosmica dominante en la que existe una
alteracin de la espectrina que determina la morfologa elptica
u ovalada caracterstica. La expresividad clnica es variable, pero
en un alto porcentaje es asintomtica. El test de fragilidad osm-
tica es normal.
Estomatocitosis congnitas
Figura 3. Estomatocitos.
Tres formas clnicas:
- Sndrome Rh nulo: sndrome hemoltico crnico, general-
mente intenso.
- Hidrocitosis congnita: es superponible a la esferocitosis
congnita moderada pero mucho ms rara. Presentan altera-
cin de la permeabilidad de la membrana (entra agua y sodio)
con aumento de la fragilidad osmtica eritrocitaria. Existe una
CCMH baja por dilucin de la hemoglobina.
- Xerocitosis congnita: se produce por exceso de permea-
bilidad al sodio y al potasio, que genera una prdida del con-
tenido acuoso del hemate. Los hemates estn deshidratados
con una CCMH alta.
2. Alteraciones del metabolismo del hemate o enzimopatas
A. Trastornos de la va de la gluclisis aerobia
Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Concepto
Es la enzimopata ms frecuente (MIR 00F, 126) y su prevalen-
cia est relacionada con reas de paludismo endmico. Tiene
una herencia ligada al cromosoma X.
Fisiopatologa
El dficit de esta enzima produce una prdida del poder reduc-
tor del hemate frente a la accin de sustancias oxidantes del
interior eritrocitario o del exterior. Como consecuencia, la hemo-
globina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos de
Heinz, aumenta la rigidez y disminuye la deformabilidad eritro-
citaria (MIR).
 H e m a t o l o g a

Clnica
Este dficit suele ser asintomtico hasta que el organismo entra
en contacto con algn agente con alto poder oxidante y se pro-
duce una crisis hemoltica intensa, brusca, con fiebre, ictericia y
hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidantes son: fa-
vismo -ingesta o inhalacin de polen de habas, alcachofas o gui-
santes-, infecciones (sobre todo, neumona bacteriana), fiebre,
cetoacidosis o frmacos (MIR) - sulfamidas, cloranfenicol, anti-
paldicos, nitrofurantona,...-. Las crisis son menos frecuentes
en mujeres (MIR 01F, 118).
Con menor frecuencia puede cursar como un sndrome hemo-
ltico crnico.
Diagnstico
Determinacin de la actividad de la enzima (no realizar durante
las crisis hemolticas porque existe un aumento de reticulocitos
que poseen ms cantidad de enzima, dando una cifra ms alta
que la real), hemates con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los
antecedentes de ingesta de frmacos o de habas son de gran Figura 4. Molcula de hemoglobina.
ayuda para el diagnstico (fjate bien para las preguntas en
forma de caso clnico). por dos cadenas alfa y dos beta: 2, 2), 2% de hemoglobina
Tratamiento A2 (2, 2) y 1% de hemoglobina F -fetal- (2, 2).
Evitar la exposicin a desencadenantes y administrar cido flico
en la anemias crnicas para evitar su dficit. Se realizarn trans- A. Disminucin de la sntesis de cadenas de globina: Tala-
fusiones cuando la situacin lo requiera. La esplenectoma slo semias
es beneficiosa en un nmero limitado de casos. Beta-talasemias
Se producen por sustitucin de una o varias bases nitrogenadas
B. Trastornos de la va de la gluclisis anaerobia con defectos en la transcripcin, maduracin o traduccin de
Dficit de piruvato-quinasa ARNm. Dentro de sta, podemos distinguir la talasemia menor
Concepto y la mayor.
Es la ms frecuente de este grupo. Se transmite de forma auto-
smica recesiva. El dficit de esta enzima produce una alteracin
de la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la forma-
cin o la utilizacin de ATP.
Diagnstico
Determinacin de la actividad enzimtica.
Tratamiento
Sintomtico y administracin de cido flico para prevenir la
aparicin de crisis megaloblsticas. En caso de anemia mode-
rada o intensa se han observado respuestas parciales a la esple-
nectoma.

C. Trastornos del metabolismo de los nucletidos

Dficit de pirimidina-5-nucleotidasa
Se produce una degradacin incompleta del ARN intraeritroci-
tario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado bas-
filo.
*El punteado basfilo tambin lo podemos encontrar en las ta-
lasemias y en la intoxicacin por plomo.
Exceso de adenosindesaminasa
Disminuye la sntesis de ATP en el hemate.
3. Alteraciones en las cadenas de globina
Las alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por muta-
ciones genticas que dan lugar a:
- Disminucin de la sntesis de las cadenas de la globina: tala-
semias. Herencia autosmica recesiva.
- Defectos estructurales de la globina: hemoglobinopatas
estructurales.
En el hemate adulto existen, en condiciones normales, varios
tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina A1 (formada
Figura 5. Cadena Beta de la globina.
- Talasemia menor, heterocigota o rasgo talasmico: es la
ms frecuente en el rea mediterrnea (MIR 00F, 126) y suele
ser asintomtica. Se debe a una disminucin de la sntesis de
cadenas . En el laboratorio existir un nmero de hemates
normal o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microctica
(VCM ) e hipocroma (HCM ). Electroforesis de Hb: Hb A1
- Hb A2 leve (MIR) - Hb F normal en el 50%. No precisa tra-
tamiento (MIR 02, 144). El 25% de los hijos de una pareja de
talasmicos sern sanos, el 50% tendrn una talasemia menor
y el 25% una talasemia mayor (MIR).

ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA CCHM ADE HbA2

Globina (parte proteica): TALASEMIA MENOR No N

cadenas , , ,
Hemo: ANEMIA FERROPNICA
protoporfirina + Fe++ (ferroso)

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la talasemia minor y la ferropenia.

Tabla 2. Estructura de la hemoglobina.
] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 21
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RECUERDA
Se debe sospechar rasgo talasmico ante anemias
muy microcticas (VCM habitualmente entre 60-80).
Son las ms microcticas de las anemias.
- Talasemia Mayor, homocigota o anemia de Cooley: au-
sencia de sntesis de cadenas y por lo tanto descenso severo
de Hb A1 con aumento de la sntesis de cadenas (Hb A2 y Hb
F). Estas cadenas son insolubles y precipitan en el interior de
los hemates (cuerpos de Heinz, como en el dficit de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce una eritro-
poyesis ineficaz con hemlisis intramedular. No se manifiesta
hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe ser sustituida
por la adulta (Hb A1). Presentan esplenomegalia (a veces gi-
gante), hepatomegalia variable y alteraciones seas (sobre
todo en crneo -en cepillo- y cara -implantacin anmala
de los dientes-).
El diagnstico debe sospecharse ante una anemia hemoltica
crnica severa con microcitosis e hipocroma, reticulocitos
(pero no tanto como correspondera por el grado de anemia).
Morfologa de sangre perifrica: anisopoiquilocitosis (altera-
cin de forma y tamao) con eliptocitos, dacriocitos y punte-
ado basfilo (MIR 97, 32), eritroblastos. Electroforesis de Hb:
Hb A1 - Hb A2 , N - Hb F (60-98% de toda la Hb).
El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la prctica
de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar
la sobrecarga frrica), esplenectoma si compresin o hiperes-
plenismo. Frmacos antidrepanocticos (inducen la sntesis de
cadenas con Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-azacitidina. Los
hemates con gran cantidad de Hb F tienen una vida media
mayor y la anemia mejora. Trasplante de mdula sea y mani-
pulacin gentica (en fase de experimentacin).
Conviene realizar estudios poblacionales para detectar hete-
rocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor
(MIR 97, 32). El mejor mtodo de screening del estado hete-
rocigoto es el estudio de los ndices corpusculares (VCM,
HCM,...) (MIR 98F, 219).
Alfa-talasemias
Es la alteracin gentica ms frecuente en la poblacin mundial
pero es rara en nuestro medio. Se producen como consecuencia
de la disminucin o ausencia de la sntesis de una o varias cade-
nas de la globina ( Hb A y Hb F). La gravedad clnica vara.
- Rasgo silente (MIR 97F, 126): asintomtico, ausencia (de-
leccin) de un solo gen. Slo detectable a travs de estudios
familiares.
- -talasemia menor o rasgo -talasmico: ausencia de 2
de los 4 genes de las cadenas . El patrn electrofortico es
normal aunque puede detectarse disminucin de Hb A2.
- Hemoglobinopata H: ausencia de 3 de los 4 genes de las
cadenas . Se forman tetrmeros de cadena beta que precipi-
tan en el hemate en forma de cuerpos de inclusin de hemo-
globina H (4) dando al hemate una imagen multipunteada
similar a "pelotas de golf". Asocian hemlisis crnica y esple-
nomegalia.
- Hemoglobina de Bart (hidropesa fetal): es incompatible
con la vida (muerte intratero o poco despus del nacimiento).
Existe ausencia absoluta de cadenas , con formacin de tetr-
meros de cadena gamma (4).

Cadena Cadena Exceso Cadena

cadenas
Falta de
produccin

Hb F (22) Precipitacin

Aborto Figura 7. Cadena Alfa de la globina.

Alta afinidad Hemlisis
intramedular
por el O2 hemates s.p.
eritroblastos

Ictericia

Esplenomegalia Eritropoyesis
Hiperesplenismo ineficaz

Hipoxia tisular Anemia

eritroide m.o. Absorcin Fe

EPO

Hiperplasia Transfusin
hemates

Deformidad sea, fracturas 22 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [

Hipermetabolismo Figura 6. Etiopatogenia de la talas
Gota emia mayor.
Necesidades cido flico
 Figura 8. Cuerpos de inclusion de
Hemocromatosis Hb H. Alfa-talasemia.
Endocrinopata
Hepatopata
B. Sntesis de cadenas defectu
Cardiopata
osas
Hemoglobinopatas estructura
les
Se pueden clasificar en hemogl
obinopatas con:
- Inestabilidad molecular con p
recipitacin intraeritrocitaria de

la Hb (Hb inestables).
- Aumento o disminucin de la afinidad por el oxgeno o de la
capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos (Hb estables).
- Alteracin de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatas S,
C,... Las ms frecuentes.
Hemoglobinopata S, drepanocitosis o anemia de clulas
falciformes
Mecanismo
La sustitucin del cido glutmico por valina en la posicin 6 de
la cadena de la hemoglobina, lleva a la formacin de la lla-
mada hemoglobina S, que es inestable. El acmulo de polmeros
de Hb S en el interior del hemate (falciformacin) y su posterior
precipitacin hacen que ste pierda elasticidad y adquiera forma
de hoz.
Clnica
La clnica es muy variable y va desde formas asintomticas (rasgo
falciforme) hasta casos severos (homocigotos). El inicio de las
manifestaciones clnicas se produce una vez pasados los 4-6
meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina fetal
durante el perodo neonatal.
Se caracteriza por:
- Sndrome anmico.
- Fenmenos de oclusin vascular:
Crisis vasooclusivas (agudas): pueden ocurrir en hueso, me-
senterio, cerebro,... y ser espontneas o secundarias (a infec-
ciones, fro, fiebre,...). Producen mucho dolor y su frecuencia
de aparicin se relaciona con la concentracin de Hb S y Hb
F.
Microinfartos (crnicos): suelen ser ms frecuentes los in-
fartos subclnicos, sobre todo en rin (hipostenuria), huesos,
piel (lceras maleolares), cerebro, pulmn, corazn,... Puede
llegar a producirse un hipoesplenismo por infartos esplnicos
repetidos, favoreciendo las infecciones por grmenes encap-
sulados (S. pneumoniae, H. influenzae).
- Infecciones de repeticin: la principal causa es el hipoesple-
nismo. La sepsis neumoccica es la causa ms frecuente de
muerte en estos nios y tambin pueden tener osteomielitis,
casi siempre por bacterias del gnero Salmonella (MIR). Los
eritrocitos portadores de Hb S son resistentes a la infeccin
por P. falciparum, que causa malaria.
Diagnstico
Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y
HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo HbS, sin HbA en
los homocigotos. La hemoglobina fetal suele estar aumentada
en ambos casos. La prueba de induccin a la falciformacin es
positiva.
- Frotis sanguneo: clulas falciformes, cuerpos de Howell-Jolly
(tambin pueden estar presentes en la asplenia (MIR 03, 71)
y en las anemias megaloblsticas), cuerpos de Heinz.
Figura 9. Cuerpos de Heinz.
H e m a t o l o g a
RECUERDA
Cuerpos de Heinz (grnulos de Hb precipitada):
Dficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Talasemias
Drepanocitosis
Tratamiento
- Transfusin de concentrados de hemates.
- Crisis vasooclusivas: hidratacin (para evitar la falciforma-
cin), analgesia, frmacos antidrepanocticos que aumentan
la sntesis de Hb F y disminuyen la polimerizacin de la Hb S
(hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
- Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones: vacuna-
cin contra grmenes encapsulados.
- La esplenectoma no tiene valor, a diferencia de otras ane-
mias hemolticas congnitas.
Otras hemoblobinopatas con alteracin de la solubilidad
y carga electrofortica
Las HbC, HbD y HbE se producen por mutacin en las cadenas
de la hemoglobina y dan movilidades electroforticas anorma-
les. No suelen falciformar. La clnica es variable pero en general
menos grave que la drepanocitosis (HbS) incluso asintomticas.
Alteracin de la afinidad por el oxgeno
- Hemoglobinas con alta afinidad por el oxgeno: se pro-
duce una hipoxia tisular crnica que se manifiesta como una
poliglobulia familiar (por aumento de la eritropoyesis). En la
metahemoglobinemia la unin al oxgeno no es reversible y
si la concentracin de metahemoglobina es >50-60% de la
Hb total, puede ser mortal. Suele ser secundaria a la exposicin
a nitratos, aunque existen formas congnitas. El tratamiento
consiste en la administracin de azul de metileno intravenoso.
- Hemoglobinas con baja afinidad por el oxgeno: se pro-
duce anemia y cianosis, son menos frecuentes.
Hemoblobinas inestables
Mutacin en las cadenas de globinas que precitipan dentro del
hemate dando cuerpos de Heinz y cuadros hemolticos muy se-
veros.
8.4.- Anemias hemolticas adquiridas
Hiperesplenismo
El bazo es el encargado de eliminar las clulas circulantes de la
sangre cuando finalizan su ciclo vital. Adems limpia las clu-
las de determinados defectos para que conserven su permanen-
cia en la circulacin. Cuando aumenta de tamao
(esplenomegalia), tambin aumentan sus funciones (hiperesple-
nismo), por lo que aumenta la retencin de clulas sanguneas.
Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensin por-
tal, infecciones, sndrome linfoproliferativo, enfermedades de
depsito, colagenosis,... La principal manifestacin de este fe-
nmeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias.
El tratamiento es el de la causa que lo produce. La esplenec-
toma raramente est indicada como tratamiento de primera
lnea.
Anemias hemolticas inmunes
Patogenia
La anemias hemolticas inmunes se producen por la accin de
anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antgenos (Ag) eri-
trocitarios.
Diagnstico
El principal mtodo diagnstico es la prueba de la antiglobulina
] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 23
Manual A Mir
www.academiamir.com

Lo ms frecuente
Anticuerpos
(o test de Coombs) (MIR 07, 109; MIR): Extravascular (bazo)
calientes
IgG (sistema Rh)
- Prueba de la antiglobulina directa (PAD): demuestra la
presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie eritro-

citaria mediante una antiglobulina polivalente -antianticuerpos (intravascular) Enfermedad por aglutininas fras
AUTOINMUNE
humanos- (suero de Coombs). Para realizarla basta con mez- (crioaglutininas)
clar los hemates del paciente con la antiglobulina polivalente Anticuerpos fros
Hemoglobinuria paroxstica a frigore:
(suero de Coombs): si existe autoanticuerpo y/o complemento IgG (sistema P), asociada sfilis
adheridos a la superficie de los eritrocitos se producir una o antecedentes de infeccin vrica
aglutinacin visible (prueba positiva).
Reaccin hemoltica postransfusin
- Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI): primero se in- ALOINMUNE
cuba el plasma o suero del paciente con eritrocitos lavados Enfermedad hemoltica del recin nacido

para conseguir su sensibilizacin y luego se realiza una PAD Hapteno Penicilina y otros antibiticos
convencional. En definitiva, se detectan los anticuerpos libres (absorcin) Hemlisis extravascular

en el suero o plasma. Inmunocomplejos

FRMACOS Hemlisis intravascular (C3d)
(la menos frecuente)

- Secundaria a: sndromes linfoproliferativos (sobre todo, leu-

24 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
Hemates sensibilizados

Antiglobulina humana
(reactivo de Coombs)

Aglutinacin

Figura 10. Test de Coombs.

Clasificacin
Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:
- Autoinmunes (los ms frecuentes): el anticuerpo va dirigido
contra antgenos de los hemates del paciente por:
Trastorno en la regulacin del sistema inmune.
Reaccin cruzada por similitud con otros antgenos.
Accin de agentes externos que modifican los antgenos
del hemate.
- Aloinmunes: anticuerpos desarrollados por embarazos o
transfusiones sanguneas y dirigidos contra antgenos presen-
tes en los hemates fetales o en los transfundidos, respectiva-
mente. Ej., reacciones hemolticas postransfusionales,
enfermedad hemoltica del recin nacido.

Anemia hemoltica autoinmune

1. Por anticuerpos calientes
Es el tipo de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente
(70-80%) y predomina en mujeres.
Etiologa
- Idioptica (50-60%).
 Autoinmune -metildopa
Hemlisis extravascular (IgG)

Tabla 4. Clasificacin de las anemias hemolticas inmunes.

cemia linftica crnica -LLC-, enfermedad de Hodgkin), mie-

loma mltiple, colagenopatas (LES), adenocarcinomas, frma-
cos, colitis ulcerosa,...
Patogenia
Los autoanticuerpos, de clase IgG, actan a la temperatura cor-
poral (37C) y suelen adherirse al sistema Rh del hemate a tra-
vs del complemento.
Clnica
Hemlisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable
(desde hemlisis crnica a crisis hemolticas). Sndrome de Evans:
anemia hemoltica autoinmune Coombs positiva ms trombope-
nia inmune.
Diagnstico
Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b).
En el suero del paciente tambin se encuentran mediante anti-
globulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los
hemates del panel eritrocitario (MIR 04, 68).
Tratamiento
- Etiolgico:
Si idioptica prednisona. En casos refractarios o intole-
rancia a corticoides: esplenectoma y, si fracasan ambos, dar
otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).
Si secundaria tratamiento de la enfermedad de base (
corticoides, esplenectoma o inmunosupresores).
- Sintomtico:
Si anemia muy grave transfusiones (son menos rentables
de lo habitual por la accin de los anticuerpos).

2. Por anticuerpos fros

Los anticuerpos fros se unen al hemate a temperaturas bajas
(0-20C) y producen hemlisis intravascular. Se distinguen dos
cuadros clnicos diferentes:
- Enfermedad por crioaglutininas.
- Hemoglobinuria paroxstica a frigore.
A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas
fras): 20-30%
Hemlisis es intravascular y est mediada por IgM policlonal o
monoclonal (en las crnicas) que acta contra antgenos del sis-
tema Ii (Ag de la membrana) anticuerpos con capacidad agluti-
nante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20C. Se puede
presentar de dos maneras:
- Aguda: en nios y adultos jvenes, casi siempre tras un pro-
ceso viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vmitos, diarrea,
hemoglobinuria,... Suele ser autolimitado con resolucin es-
pontnea. Ej: infecciones por Mycoplasma pneumoniae -con-
tra el antgeno I-, mononucleosis infecciosa -contra el antgeno
i-, sfilis, listeriosis, endocarditis.
- Crnica: la ms frecuente. Principalmente se da en mayores
 H e m a t o l o g a

de 70 aos. Se manifiesta como una anemia moderada con HAPTENO INMUNOCOMPLEJOS

ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al fro pueden hacer MECANISMO (ESPECTADOR AUTOINNMUNE
(ADSORCIN)
crisis hemolticas (acrocianosis, hemoglobinuria). Puede ser: INOCENTE)

Penicilina, -metildopa,
cefalosporinas, interfern-,
Idioptica: en personas de edad avanzada. Cefalosporinas,
eritromicina fludarabina,...
Secundaria a neoplasia: estreptomicina,
FRMACOS
isoniacida,
- Sistema linfoide: LLC, mieloma mltiple, enfermedad de sulfamidas,
Waldenstrm,...
PAD + (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG)
- Carcinomas metastsicos (pulmn, colon,...).

El diagnstico se basa en la aparicin de la antiglobulina directa Reacciona con Reacciona con el

positiva (debida al complemento: C3d), ttulo de crioglobulinas el frmaco (que Es un autoAc
frmaco (que est
elevado en suero, hemates en rouleaux por aglutinacin (des- est unido a la (Ac contra Ag
ANTICUERPO unido a protenas
aparece a temperatura ambiente). membrana del hemate,
membrana y el
eritrocitaria y normalmente
Slo se tratan los pacientes sintomticos (corticoides u otros in- acta como
complejo acta
el grupo Rh)
munosupresores). Es muy importante la profilaxis evitando la como neoAg)
hapteno)
exposicin al fro. Si es secundaria, adems, hay que tratar la Hemlisis
enfermedad de base. Los inmunosupresores y los recambios Hemlisis Hemlisis
CLNICA intravascular
extravascular extravascular
plasmticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una eficacia Puede asociar
(en el bazo) (en el bazo)
transitoria. Si se realizan transfusiones (poco frecuente), los con- IRA o CID

centrados de hemates tienen que estar lavados para eliminar Retirar el frmaco
anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a temperatura TRATAMIENTO A veces: Retirar el frmaco Retirar el frmaco

corporal (37C). corticoides

B. Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de
Donath-Landsteiner): <1%
Produce una hemlisis intravascular mediada por IgG que
acta contra el sistema P (Ag de membrana) del hemate. La
IgG se fija a los hemates a baja temperatura (0-20C) y los lisa
a temperatura corporal (37C), por eso se le llama hemolisina bi-
fsica. Se asocia a la sfilis terciaria (MIR 98, 92) y a viriasis
(gripe, rubola, virus de Epstein-Barr). La clnica se caracteriza
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras (he-
moglobinuria) tras exposicin al fro en pacientes con antece-
dentes de infeccin vrica.
El diagnstico se realiza mediante una prueba de la antiglobu-
lina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso autoli-
mitado que regresa con slo calentar al paciente, por lo tanto
es importante evitar la exposicin al fro. Si precisa, se dar so-
porte transfusional.
Anemia hemoltica aloinmune
Reaccin hemoltica postranfusional
Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas,
de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO, IgG
si Rh u otros) dirigidos contra antgenos de los hemates trans-
fundidos.
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Se produce por accin de anticuerpos maternos (IgG) dirigidos
contra antgenos eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser
precoz (a partir del 4 mes de gestacin) y producirse intratero
(eritoblastosis fetal e hydrops fetalis) o tarda (prxima al parto),
que cursa con ictericia y anemia.
Anemia hemoltica por frmacos
Suponen el 13-18% de las anemias hemolticas inmunes. Mu-
chos frmacos pueden dar una PAD positiva sin que haya una
reaccin hemoltica acompaante (ver tabla 5).
Anemias hemolticas no inmunes
Anemias hemolticas mecnicas
Existen varias formas clnicas:
A. Hemoglobinuria de la marcha: hemlisis intravascular
por traumatismos mecnicos asociados al ejercicio fsico in-
tenso (krate, carreras prolongadas). Suele ser leve y no re-
quiere tratamiento.
B. Hemlisis por valvulopatas: hemlisis intravascular por
estenosis o insuficiencia artica, fstulas arteriovenosas o vl-
vulas artificiales (sobre todo, articas). En el frotis aparecen es-
quistocitos (hemates fragmentados). Se da tratamiento de
PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CI
D:
Coagulacin Intravascular Diseminada.
Tabla 5. Anemias hemolticas por frmacos.
soporte con suplementos de hierro y cido flico.
C. Hemlisis microangioptica (MIR 05, 112): prpura
trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico-urmico,
coagulacin intravascular diseminada, hipertensin
maligna,prtesis valvulares mecnicas, carcinomas disemina-
dos. Es caracterstica la presencia de esquistocitos en el frotis
de sangre perifrica.
La prpura trombtica trombocitopnica o PTT o enfer-
medad de Moschcowitz, cursa con la pentada de anemia he-
moltica microangioptica con esquistocitos (tpicos pero no
patognomnicos), trombopenia con coagulacin normal, fie-
bre, afectacin de SNC (obnubilacin, confusin, parlisis...) e
insuficiencia renal aguda por obstruccin de las arteriolas y ca-
pilares. La enfermedad se origina por una acumulacin del Fac-
tor von Willebrand de alto peso molecular, que obstruye
arteriolas y capilares, atrapa a plaquetas y rompe los hemates.
Estos acmulos de FvW de alto peso molecular normalmente
son escindidos por la protena ADAMTS 13, que en estos casos
est ausente (PTT familiar) o bien no funcionante (por auto-
anticuerpos en las PTT espordicas, en embarazo.). El trata-
miento es realizacin de plasmafresis URGENTE.
El SHU tiene una patogenia bastante similar pero se autolimita
al rin, produciendo insuficiencia renal, anemia hemoltica
con esquistocitos y trombopenia. En los nios se asocia fre-
cuentemente a infeccin por E. Coli 0157:H7. El tratamiento
es dilisis y plasmafresis urgente.
Anemias hemolticas por grmenes y parsitos
Las infecciones pueden producir anemia hemoltica por distintos
mecanismos:
- Parasitacin directa del hemate: malaria, babesiosis,...
- Induccin de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis,...
- Inmune: mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae, babe-
siosis...
- Liberacin de toxinas: infeccin por Clostridium.
- Alteracin de la superficie celular: Haemophilus influenzae.
Anemias hemolticas por agentes qumicos
Plomo, arsnico, cobre (enfermedad de Wilson), frmacos (an-
fotericina B), venenos de serpientes...
] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 25
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Anemias hemolticas por trastornos metablicos en los hemates.

Ciertos trastornos metablicos congnitos o adquiridos hacen
que determinadas sustancias del organismo se depositen en la
membrana del hemate, alterando su deformidad. Algunos
ejemplos son: hepatopatas, insuficiencia renal, hiperlipoprotei-
nemias. En la hepatopata alcohlica se puede producir una he-
mlisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso de
alcohol o de grasas, es el llamado sndrome de Zieve.
RECUERDA
El sndrome de Zieve es tambin conocido como
el sndrome de las 3Hs:
Hemlisis,
Hepatopata e
Hiperlipemia
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Concepto
Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutacin
de las clulas hematopoyticas.
Se caracteriza por:
- Hemlisis crnica intravascular: debida a un aumento de
la sensibilidad de los hemates al complemento (MIR 01, 113)
(al estar disminuido o ausente un anclaje de la membrana de
los hemates, no se pueden fijar ciertas protenas -CD55,
CD59- que, en condiciones normales, inhiben la accin del
complemento sobre la membrana).
- Pancitopenia (por destruccin de la membrana de hemates,
leucocitos y plaquetas).
- Episodios recurrentes de trombosis (por liberacin de fac-
tores procoagulantes al destruirse las plaquetas).
El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se crea
que las crisis slo se producan por la noche (porque existe una
tendencia a la acidosis, que activa al complemento).
Clnica
Suele manifestarse en adultos (30-50 aos) y es de curso crnico
con brotes. Podemos encontrar manifestaciones muy variables:
- Por la hemlisis intravascular:
Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria.
Ferropenia (por prdidas urinarias).
Insuficiencia renal: se produce en caso de hemoglobinuria
persistente o, en episodios agudos e intensos, por necrosis
tubular aguda.
Esplenomegalia moderada.
Existen multitud de factores que pueden desencadenar cri-
sis hemolticas: infecciones, transfusiones, vacunas, ciruga,
estrs, menstruacin, tratamiento con hierro (porque au-
menta la formacin de hemates y, con ellos, la hemlisis),
gestacin,...
- Por las citopenias: pueden llevar a infecciones y hemorragias.
- Por las trombosis o embolias: pueden aparecer en lugares
poco usuales como las venas hepticas, porta, cerebrales o
mesentrica (sospechar ante dolor abdominal sin causa apa-
rente). Es comn y caracterstica la trombosis de las venas su-
prahepticas o sndrome de Budd-Chiari (MIR) (tiene muy
mal pronstico).
- Citometra de flujo (de eleccin): es la prueba ms fiable y
de eleccin para el diagnstico (MIR 99, 119). Confirma la au-
sencia de protenas CD55 y CD59 (se utilizan anticuerpos anti-
CD55 y anti-CD59). Permite distinguir tres poblaciones
celulares segn tengan dficit total, parcial o expresin normal
de dichas protenas (clulas HPN tipo III, tipo II y tipo I, respec-
tivamente).
- Otras:
Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminuidas
o ausentes (MIR) (= LMC).
Reticulocitos aumentados (recuerda que es tpico de las
anemias hemolticas).
CASOS CLNICOS (MIR 06, 118; MIR 04,63)
Pancitopenia
Hemlisis intravascular
FAG disminuida o ausente, ausencia de CD55-CD59
Tratamiento
- Del sndrome anmico: sales de hierro (recuerda que pueden
producir una crisis hemoltica) y transfusiones (siempre trans-
fundir hemates lavados).
- De la hemlisis: se puede tratar con corticoides y/o andrge-
nos. Es muy importante la prevencin y el tratamiento de los
factores desencadenantes de los brotes. En caso de crisis, hi-
perhidratar para evitar el fracaso renal.
- De la pancitopenia: globulina antitimoctica (ATG).
- De las trombosis: tratamiento con anticoagulantes orales con
trombolisis previa, si no hay contraindicacin. Hay que tomar
medidas preventivas en caso de situaciones de riesgo (enca-
mamiento,...).
El nico tratamiento curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyticos, ya que es la nica forma de erradicar el clon
patolgico. Se est ensayando, con bastante buen resultado, el
tratamiento con una molcula anticomplemento (Anti-C5).
Evolucin
La supervivencia media es de 10-15 aos y la principal causa de
mortalidad (50%) es la trombosis junto con la pancitopenia pro-
gresiva. Pueden evolucionar a una anemia aplsica (15%), sn-
drome mielodisplsico (3-5%) o leucemia aguda (1-5%).

Diagnstico
- Demostracin de una sensibilidad aumentada de los hema-
tes al complemento:
Prueba de la sacarosa: es muy sensible pero poco especfica.
Prueba de Ham o del suero acidificado (se incuban los he-
mates a 37C durante 30 minutos en suero acidificado). Es
una prueba ms especfica que la anterior.
- Determinacin de acetilcolinesterasa: ausencia o disminucin

26 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [