Vous êtes sur la page 1sur 5

I.

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
b. Tanggal pengkajian : 18 September 2017
c. Tanggal masuk : 18 September 2017
d. Ruangan : Ruang Mawar
e. Identitas
Nama : An. M
Tanggal lahir/umur:15 Oktober 2015/ 1 tahun 11 bulan 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa medis : Kejang demam, Susp. Bronkopneumonia
Penanggung jawab: Ayah

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab


a. Nama : Tn.F
b. Hubungan dgn klien : Ayah
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Alamat : Kauman RT 14 RW 7 Kel. Kauman Kec. Wiradesa
Kab. Pekalongan Jawa Tengah
f. No. telepon :-

B. Riwayat Klien
1. Keluhan utama saat ini : Klien demam sejak 5 hari yang lalu (sejak Kamis 14
September 2017)
2. Riwayat penyakit klien sebelum masuk rumah sakit
Ketika klien demam pada hari Kamis ibu klien membawa klien ke dokter dan dokter
memberikan beberapa obat (ibu klien lupa nama obatnya, salah satunya paracetamol)
namun panas klien tetap naik turun dan klien masih demam sehingga pada hari
Minggu malam klien dibawa ke dokter kembali, hingga Senin siang klien masih
mengalami demam yang semakin tinggi dan keluarga memutuskan untuk
membawanya ke IGD Rsud Kraton Pekalongan, saat di IGD klien mengalami kejang
satu kali selama ... menit.
3. Riwayat sakit sebelumnya
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien
biasanya sakit hanya demam biasa dan ketika dibawa ke dokter langsung sembuh.
4. Riwayat kehamilan (ANC, masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
Selama hamil ibu klien rutin memeriksakan kehamilannya satu bulan satu kali di
bidan. Ibu klien mengatakan tidak rutin minum tablet zat besi dan kalsium selama
hamil karena mual ketika meminumnya.
5. Riwayat persalinan (jenis persalinan, penolong persalinan, apgar skor, penyulit
persalinan
Ibu klien melahirkan dengan usia kandungan 28 minggu dengan sectio caesaria, klien
lahir di rumah sakit dengan bantuan dokter, ibu klien mengalami pendarahan sehingga
bayi lahir prematur.
6. Riwayat imunisasi (lengkapi)
Hepatitis B I BCG
Hepatitis B II Hepatitis B III
Polio I Polio II
Polio III Polio IV
DPT I DPT II
DPT III Campak
LAINNYA, Klien belum mendapatkan imunisasi MR dikarenakan saat akan
diberikan klien sedang mengalami demam.
7. Riwayat alergi: Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan
maupun minuman, namun ketika makan ikan klien langsung muntah.
8. Riwayat pemakaian obat-obatan
Saat klien sakit klien hanya minum obat-obatan dari dokter. Ibu klien tidak
mengetahui obat apa saja yang pernah diminum klien. Klien selalu dibawa ke dokter
jika sakit.
9. Riwayat tumbuh kembang (Sejak lahir hingga sekarang):
Motorik halus: Klien belum bisa menggenggam benda secara lama, klien hanya
mampu memegang dalam beberapa detik dan terlepas kembali.
Motorik kasar: Hingga saat ini klien belum mampu untuk duduk sendiri, klien mampu
duduk saat disanggah orang lain, klien belum mampu merangkak, berdiri dan juga
berjalan.
Bahasa : Klien belum bisa berbicara, klien hanya mampu menyebutkan 1 suku kata
Buk
Personal sosial: Ketika di rumah klien suka bermain mobil - mobilan dengan kakak
klien dan teman sebayanya di dekat rumah. Hanya saja klien hanya melihat dan
menyentuh mainannya saja tanpa dapat menggenggam lama dan memainkan mainan
seperti kakak dan teman temannya. Biasanya klien bersosialisasi dengan tetap dijaga
ibunya dan ibu mengikuti kemana saja klien bermain.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang sakit apapun, keluarga
hanya sakit seperti demam, panas ataupun masuk angin biasa.
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit sekarang


1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
Lemah
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 52 x/menit
2) Suhu : 40,6 0C
3) Nadi :
4) Tekanan Darah: ...................
5) Saturasi oksigen: ..................
c. Penggunaan alat bantu napas (Oksigen, dll)
Nasal kanul ....lpm
2. Nutrisi dan cairan:
a. Lingkar Lengan atas :..................cm
b. Panjang badan/tinggi badan: ................cm
c. Berat badan : .................kg
d. Lingkar kepala : ................ cm
e. Lingkar dada : ................... cm
f. Lingkar perut : ....................cm
g. Status nutrisi (z-score atau WHO, CDC): ..................
....................................................................................
h. Kebutuhan Kalori: .......................................................
i. Jenis makanan: Setiap hari klien makan sebanyak 3x dan selalu makan bubur,
baik bubur beras, bubur tepung maupun bubur instan.
Makanan yang disukai : Klien suka makanan yang lunak seperti buah melon
yang dihaluskan
Alergi makanan : Ibu klien mengatakan klien tidak gatal gatal maupun sesak
nafas setelah memakan jenis makanan tertentu namun klien langsung muntah saat
makan ikan.
j. Kesulitan saat makan : Ibu klien mengatakan klien mau makan namun klien
hanya memakan makanan yang lunak karena pencernaan klien belum kuat.
k. Kebiasaan khusus saat makan: .
l. Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb...):
Klien muntah ketika makan ikan
m. Kebutuhan cairan 24 jam:...........................................
n. Balance cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar):
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
o. Diuresis : ......................................................
p. Rute cairan masuk (oral, parenteral, enteral, dsb)
..................................................................................................................................
.......................................
q. Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb):
Klien tidak minum ASI sejak lahir, Infus : , Air
putih :.....................................................................................
r. Keluhan : ..................................................................

3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : jam
b. Kualitas tidur :
c. Tidur siang (ya/tidak)
d. Kebiasaan sebelum tidur : ..........................................

4. Pengkajian nyeri (sesuai usia, lampirkan alat ukur):


............................................................................................
............................................................................................
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang).....................
Klien sering menangis saat di rumah sakit.
b. Kecemasan (anak dan orang tua) .........................
.................................................................................
.................................................................................
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
...............................................................................
...............................................................................
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
...............................................................................
...............................................................................
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak ....
....................................................................................
....................................................................................
f. Konsep diri
...................................................................................
..................................................................................
g. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)
...................................................................................
...................................................................................
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan .......
....................................................................................
7. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)

8. Terapi: ....................................................................................

9. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

10. PROBLEM LIST


NO TGL/JAM DX KEP TTD TGL/JAM TTD
DITEMUKAN TERATASI
11. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL DX INTERVENSI
/JAM KEP TUJUAN TINDAKAN TTD

12. IMPLEMENTASI
NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
/JAM

13. EVALUASI (perkembangan setiap hari dalam bentuk SOAP


NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD