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La leucomalacia periventricular es una lesin cerebral de origen

vascular hipxico- isqumico producida por infarto en reas


limtrofes periventriculares, situadas entre las arterias profundas
ventriculofugales y las arterias penetrantes ventriculopetales, y que
ocurre de forma caracterstica en la sustancia blanca periventricular
del cerebro inmaduro del RNPret. Dependiendo de la gravedad de
las lesiones, stas se pueden diferenciar en: - Lesiones leves:
Cuando la lesin radiolgica es menor se observa, tanto en
proyecciones axiales como en coronales, una lesin limitada al rea
peritrigonal. Estos pacientes carecen o slo tienen una muy reducida
disminucin de la sustancia blanca en el centro semioval y el tamao
de los ventrculos es normal.
- Lesiones moderadas: Se reduce la cantidad de sustancia blanca en
el centro semioval lo que indica dao de la corona radiata. Adems,
hay una mayor reduccin de la sustancia

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blanca periventricular. Las reas profundas de la cisura Silviana son
prominentes y hay ventriculomegalia que afecta principalmente a las
astas occipitales.
- Lesiones graves: Ausencia casi completa de sustancia blanca y
reemplazamiento por quistes de sustancia blanca periventricular,
algunos incorporados a los ventrculos laterales produciendo
ventriculomegalia. Quedan mnimos restos de sustancia blanca en el
centro semioval, y la sustancia gris profunda de la cisura de Silvio y
del lbulo parietal contacta directamente con los ventrculos.
Existe una elevada correlacin clnico-radiolgica, especialmente
para los casos ms graves, tanto desde el punto de vista motor como
cognitivo. Los retrasos del desarrollo marcado se asocian siempre a
Leucomalacia periventricular grave. Cuando la nica secuela
neurolgica es un retraso psicomotor, o una alteracin del
aprendizaje, las imgenes de Leucomalacia periventricular son
leves.

PATRONES NEUROPATOLGICOS DE INJURIA


HIPXICO-ISQUMICA Y SUS CONSECUENCIAS
CLNICAS.
Leucomalacia Periventricular: es el patrn que se encuentra
predominantemente en prematuros. Necrosis de la sustancia blanca
periventricular dorsal y lateral hacia los ngulos externos de los ventrculos
laterales, ms comnmente hacia zonas adyacentes al trgono y a nivel del
formen de Monroe.

En la gnesis de la leucomalacia periventricular juega un rol importante la


susceptibilidad de la mielinizacin a la hipoxia, a la acidosis, la hipoglicemia,
la inestabilidad cerebrovascular y la lesin por isquemia y reperfusin, pero
tambin se ha visto asociada a la presencia de infecciones como herpes,
citomegalovirus o infecciones bacterianas, en que las endotoxinas podran
causar lesiones en la sustansia blanca. Tambin se ha documentado
prenatalmente la presencia de leucomalacia periventricular.

Durante el perodo posnatal inmediato el recin nacido prematuro


demuestra debilidad especialmente de las extremidades inferiores. A largo
plazo aparece una diplegia espstica y en severas leucomalacia habr
cuadriparesia espstica y trastornos visuale

LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
Dra. Carolina Heresi V. Dra. Mara de los ngeles Avaria B.
La Leucomalacia Periventricular (LMPV) es la lesin de la sustancia blanca (SB) dorsal y
lateral a los ngulos externos de los ventrculos laterales y sus regiones adyacentes.
Habitualmente es bilateral y tiene dos componentes bsicos, la necrosis focal, con la
consecuente formacin de quistes, y la gliosis difusa, que involucra a los asrocitos y a la
microgla (1).

La LMPV se presenta en dos formas: LMPV-qustica: se re ere a la forma clsica, con


necrosis focal macroscpica que determina la presencia de quistes, y LMPV-no qustica:
presenta necrosis focal microscpica, que evoluciona con pequeas cicatrices gliales, sin
formacin de quistes. En ambos tipos hay gliosis difusa perifrica a las reas de necrosis
(1). Se describe una tercera forma, que se presenta sin necrosis focal, con gliosis difusa, de
signi cado patolgico incierto, que sera la variante ms leve en un continuo donde la
LMPV qustica sera las ms grave y la LMPV no qustica la forma intermedia (1).

El desarrollo de las unidades de cuidados intensivos neonatales ha permitido la sobrevida


de RNPT con pesos al nacer menores a 1500gr. Aproximadamente el 10% de ellos
desarrollarn alteraciones motoras importantes, y hasta 50% tendrn alteraciones
sensoriales, cognitivas y trastornos conductuales. La LMPV es la lesin cerebral que
determina estas condiciones y es la causa ms frecuente de Parlisis Cerebral (PC) en los
RNPT (2,3). El tipo espec co de PC secundaria a LMPV es la dipleja espstica.

En la actualidad la LMPV-qustica ocurre menos frecuentemente, y es la forma ms


asociada a desarrollo de Parlisis Cerebral (PC) (3). Las lesiones ms sutiles como LMPV-
no qustica, la hemorragia petequial y las lesiones cerebelosas se asocian a dao cognitivo y
trastornos conductuales, siendo las ms frecuentes entre los recin nacidos de pretrmino
(RNPT) (4).

Una revisin sistemtica reciente demostr que tanto la LMPV como las hemorragias intra-
cerebrales (grados 3 y 4) son factores de riesgo relevantes para desarrollo de PC. El uso de
corticoides antenatales tienen evidencia moderada en relacin a la prevencin de evolucin
a PC (5). Otra revisin sistemtica reciente demostr fuerte asociacin de LMPV-qustica
con desarrollo de PC (86%) y discapacidad intelectual (50%) (3).

Epidemiologa

La incidencia de LMPV en los RNPT no est clara, y depende de la calidad de las unidades
neonatales, la edad en la que se hace la imagen (mientras ms cerca al termino mayor

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porcentaje de deteccin de lesiones) y del mtodo imagenolgico usado para determinarla


en cada estudio. Diversos estudios muestran incidencias variables de lesin de SB en
diferentes grupos de RNPT, con frecuencias entres entre 30-75%, asocindose otras
lesiones como perdida neuronal en tlamo y ganglios de la base, necrosis pontina, y
hemorragia intracerebral (1).

La incidencia de LMPV tiene alta correlacin con prematurez, y con bajo peso al nacer
(<1500gr) y un poco menos con coriomanionitits (2). La hipocarbia asociada al manejo con
ventialcin mecnica en RNPT se relaciona con LMPV (6). Si bien es una lesin
caracterstica de los prematuros, tambin puede estar presente en los recin nacido de
trmino expuestos a hipoxia, particularmente en aquellos recin nacidos de trminos que
sometidos a cirugas cardacas (2).

Fisiopatologa
El dao que se produce en el cerebro en desarrollo expuesto a hipoxia/isquemia e in
amacin puede ser devastador, y el patrn de lesin resultante es altamente edad
dependiente. En los RNPT los oligodendrocitos inmaduros y las neuronas de la subplaca
son especialmente vulnerables, resultando en el patrn de la LMPV (2).

La siopatologa de la LMPV es multifactorial (Figura 1). Las primeras descripciones


destacaron el rol de la hipoxia/isquemia. El desarrollo de la investigacin en esta rea ha
demostrado la importancia de la in amacin y de la excito-toxicidad en la siopatologa de la
LMPV. El conocimiento de la siopatologa es fundamental para el desarrollo de estrategias
de prevencin y eventualmente de tratamiento de los recin nacidos afectados.

El rol de la hipoxia /isquemia es evidente. La lesin caractersticamente se produce en reas


de vascularizacin arterial terminal (territorios limtrofes), en un cerebro con sistema de
autorregulacin de ujo cerebral inmaduro, y por lo tanto pasivo. El grado de desarrollo de la
vasculatura es dependiente de la edad gestacional. Las reas limtrofes son muy sensibles a
los cambios de presin arterial sistmica, determinando disminucin de la presin de
perfusin cerebral, con hipoxia secundaria a nivel de la SB adyacente a los ventrculos
laterales (1).

La SB del RNPT est formada por pre-oligodendrocitos de cientes en enzimas


antioxidantes y alto contenido de erro, lo que los hace muy vulnerables al dao por
radicales libres. La microglia es activada por mecanismos relacionados con la in amacin y
con la hipoxia/ isquemia, lo que determina produccin de radicales libres y citoquinas pro-
in amatorias que daan a los pre-oligodendrocitos vulnerables (1).

La hipoxia/isquemia provoca aumento de la disponibilidad de glutamato extracelular, por


fallas en la recaptura del glutamato, dependientes de las bombas Na/k ATPasa. Los pre-
oligodendrocitos son muy vulnerables a la excitotoxidad por glutamato, tanto mediada por
recetores de glutamato (AMPA y NMDA), como no mediada por estos. Los pre-
oligodendricitos tienen sobre-expresin de receptores AMPA y NMDA comparados con los
oligodendrocitos

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maduros. El resultado nal del aumento del glutamato extracelular es la prdida de pre-
oligodentocitos (1).

Las reas de necrosis focal evolucionan a la formacin de quistes. Los quistes pequeos
pueden desaparecer en el tiempo en forma de cicatrices gliales, con calci cacin asociada.
La prdida de los pre-oligodendrocitos determina alteracin de la formacin de la mielina,
provocando disminucin del volumen de la SB, y aumento del tamao de los ventrculos
laterales, con bordes irregulares (1)

Las neuronas de la subplaca son muy vulnerables a la isquemia en el cerebro del RNPT.
Estn en pleno desarrollo entre las semanas 22 y 34 de edad gestacional y se relacionan con
el desarrollo de la conectividad axonal, y por lo tanto con la maduracin de las vas tlamo-
corticales. Su prdida determina el compromisos, motor, visual y cognitivo asociado a la
LMPV(1,2).

Los RNPT, especialmente los menores de 32 semanas, son vulnerables las hemorragias de
la matriz germinal, lo que puede ocurrir concomitante a la LMPV. Las hemorragias que
estn con nadas la matriz germinal no tienen mayor efecto en el pronstico, pero las
hemorragias intraventriculares pueden determinar el desarrollo de hidrocefalia. La
hidrocefalia severa puede daar an ms lo va corticoespinal, aumentando el riesgo de
desarrollar parlisis cerebral (7)

Diagnstico por Imgenes

La ecografa cerebral es el mtodo ms usado para el diagnstico de la LMPV,


observndose aumento de la ecogenicidad periventricular con o sin quistes asociados. La
RM de cerebro adems permite evaluar el dao difuso de la SB, y el impacto sobre otras
regiones como el tlamo y la corteza. Las lesiones cerebrales ms sutiles son posibles de
reconocer con RM de cerebro, sin embargo su signi cado permanece incierto (7).

Ecografa cerebral:

La ecografa es una tcnica imagenolgica no invasiva, sin radiacin, que se puede realizar
sin sedacin, incluso en pacientes en ventilacin mecnica. Las imgenes que se obtienen
por la fontanela anterior permiten visualizar los ventrculos laterales, la SB periventricular
y subcortical, cuerpo calloso, tlamo y ganglios de la base. Y las imgenes obtenidas por la
fontanela mastoidea son de la fosa posterior: pednculos cerebrales, vermis, hemisferios
cerebelosos, cuarto ventrculo, placa cuadrigmina y cisterna magna. La fontanela posterior
permite en algunos caso visualizar mejor los lbulos occipitales, los cuernos occipitales de
los ventrculos laterales y permite distinguir entre un plexo coroideo prominente y una
hemorragia intracerebral pequea (8).

En la ecografa la LMPV puede verse como hiperecogenicidad alrededor de los ventrculos


laterales con bordes espiculares, o lesiones nodulares focales. El seguimiento ecogr co
semanal permite observar la aparicin de quistes de diferente tamao en la SB
periventricular posteriormente (8). Los quistes pequeos pueden no ser evidentes a la
ecografa. La LMPV-

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qustica ya no es un hallazgo frecuente en la actualidad, y se necesitan ecografas seriadas


para reconocer los quistes, que se demoran en desarrollarse entre 2 y 4 semanas (9).

La recomendacin de los expertos es realizar ecografa cerebral de rutina a todos los RNPT
de 30 semanas, entre los 7 y 14 das de edad, y repetirla entre las 36 y 40 semanas de edad
corregida. Esta estrategia permite detectar lesiones como la LMPV, y adems las
hemorragias intraventriculares y la hidrocefalia (10).
Este esquema ha demostrado tener alta sensibilidad para mostrar LMPV qustica, que
aparece en la primera semana, y suele desaparecer alrededor de las 40 semanas de edad
corregida. Tambin permite evidenciar quistes periventriculares secundarios a sepsis,
enterocolitis necrotizante y otras infecciones en cualquier momento del periodo neonatal,
dilatacin periventricular post-hemorragia intraventricular y los infartos que pueden ocurrir
en el brazo posterior de la capsula interna despus de la primera semana de vida (8).

Se recomienda repetir la ecografa en casos de deterioro clnico, y en particular si presentan


rash, ebre o diarrea, porque se sabe que las infecciones virales (enterovirus, parechovirus y
rotavirus) pueden tambin producir LMPV (4).

La ecografa cerebral de alta resolucin realizada con este esquema permite detectar
lesiones en la mayora de los RNPT (83%) que evolucionan posteriormente con PC (11).
Slo el 4% de los RNPT con eco cerebrales normales desarrollan PC (12). La ecografa
permite entregar pronstico. Los RNPT con hiperecogenidicad o LMPV con quistes
localizados en su mayora logran marcha independiente, mientras que slo el 10% de los
RNPR con LMPV con quistes difusos logra marcha independiente (13).

Resonancia magntica (RM) cerebral

Los estudios en los ltimos aos muestran que la ecografa tiene un rol limitado en
reconocer las lesiones de SB leves, y por eso en la actualidad se considera la a RM cerebro
el gold estndar en la evaluacin del dao de la SB (4).

Las imgenes de RM cerebro permiten establecer pronstico. Se ha observado que los


RNPT con compromiso de LMPV-qustica, con lesiones parieto occipital tienen alto
riesgo de desarrollar parlisis cerebral (14). Adems, la RM de cerebro realizada a las 40
semanas de edad corregida permite observar el grado de mielinizacion del brazo posterior
de la capsula interna, y cuando est retrasado o ausente, se observa alto riesgo de PC (7).

Aunque la RM cerebro no est disponible fcilmente, en el caso del estudio de LMPV se


recomienda realizar RM convencional en RNPT con ecografas que muestran LMPV focal
para determinar mejor el pronstico (8).

Las nuevas tcnicas de RM, incluyendo el tensor-difusion estn en el mbito de la


investigacin y muy probablemente permitirn entender mejor el impacto de las cuidados
intensivos neonatales en el cerebro en desarrollo, pero por ahora no dan informacin especi
ca para el

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pronostico de un nio en particular (4). La RM con tractografa realizada a las 40 sem


permite observar disminucin del volumen talmico y alteraciones en las vas cortico-
espinales en aquellos nios que evolucionan con PC (15). Las investigaciones actuales con
RM cerebro con tractografa han mostrado adems que la alteracin de la conectividad
tlamo-cortical pueden predecir el dao cognitivo (4).

Prevencin y manejo:

La prevencin de la LMPV requiere un manejo colaborativo continuo, con estrategias que


deben iniciarse prenatales, continuando durante el parto y en los cuidados post-natales. Si
bien no se han descrito estrategias especi cas para la prevencin de la LMPV, es evidente
que la prevencin del parto prematuro y los cuidados neonatales adecuados, contribuyen a
la prevencin de LMPV (16).

El uso de corticoides antenatales parece prevenir la evolucin a PC en RNPT (5). Se ha


descrito que evitar PCO2 arterial bajo 35mmHg y PO2 > 60mmHg reducen
sustancialmente el riesgo de PC en RNPT sometidos a ventilacin mecnica (F).

Un estudio demostr que se reduce la incidencia de LMPV en recin nacidos de bajo peso
al nacer con falla respiratoria usando NO inhalado, posiblemente por la mejora de la
oxigenacin relacionada con este tratamiento, sin embargo estudios posteriores no han
demostrado diferencias en la incidencia de PC en nios con DBP tratados y no tratados
(17). El grupo colaborativo MAPPiNO est evaluando el impacto iNO en cuanto a muerte,
dao pulmonar crnico y LMPV en RNPT (18), con resultados que se esperaban para 2010,
y que an no han sido publicados.

Estudios realizados en modelos animales sometidos tanto a hipoxia/isquemia como a in


amacin, sugieren que las estrategias farmacolgicas destinadas a neutralizar el dao sobre
los pre-oligodendrocitos glutamato, radicales libres y citoquinas in amatorias pueden
disminuir la severidad de la LMPV (2).

En los modelos animales la mielinizacin sucede en el perodo postnatal, mientras que en el


desarrollo del cerebro humano la mielinizacin sucede en el tercer trimestre de gestacin.
La evaluacin del compromiso motor, sensorial y cognitivo no es exactamente igual en el
modelo animal que en seres humanos. A pesar de las diferencias, los estudios en modelos
animales han permitido abrir la perspectiva a diversas estrategias de prevencin de la
LMPV, basadas principalmente en:

modular los receptores de glutamato, para prevenir la perdida de los pre-


oligodendorcitos, por ejemplo con NBQX o Topiramato, que inhiben receptores
AMPA

disminuir el efecto de los radicales libres y las citoquinas pro-in amatorias

disminuir o evitar la activacin de la microglia

mejorar los mecanismos de defensa de los pre-oligodendrocitos y de las neuronas


inmaduras, por ejemplo con Eritropoyetina
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Todas estrategias estn por ahora en estudio a nivel de modelo animal, sin evidencia que
sustente su uso en la clnica hasta ahora (2).

Por ahora el manejo de la LMPV se basa en la prevencin del parto prematuro, los cuidados
perinatales adecuados, el diagnstico oportuno con uso racional de ecografa, y el aporte de
la RM donde est disponible. La evaluacin postnatal de los RNPT y RNT de alto riesgo en
el marco de un programa de seguimiento integral permite detectar eventuales alteraciones
del desarrollo psicomotor, motoras, sensoriales y cognitivas e instalar las medidas de
rehabilitacin pertinentes y oportunas.

Figura 1: Esquema de los mecanismo involucrados en la Fisiopatologa de la LMPV