Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 57 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jln. Sultan Sharir
Diagnosa Medis : TB Paru
Medrec : 002757
PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.
PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Rr : 24/menit
Suhu : 37 C
TB : 150cm
BB : 41 Kg
Status Gizi
BB : 41 Kg
Tinggi : 150
BB Ideal : 49,9 Kg
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Minum :
Frekuensi >5 x sehari >5 x sehari
Jenis Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
Konsistensi Normal Cair
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
BAK
Frekuensi >2 x sehari >2 x sehari
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3 Pola Istirhat dan
Tidur 6 Jam 2 Jam
Lama Gangguan pola istirahat Gangguan pola istirahat
Masalah
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x sehari 2x sehari
2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca
Penghidu : Normal
Peraba : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang : Normal
Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris
Kelopak Mata : Cekung
Konjuntiva : Anemis
Skelera : Tidak ikterik
Kornea : Hitam
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 24/menit
Batuk : Batuk berdahak bercampur buih
Bunyi Nafas : Ronkhi basah
Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum
Bentuk Dada : Simetris
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
d. Sistem Kardiovaskular
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Suhu : 37 C
I : Bentuk dada Simetris
P : Murmur tidak ada
P : Tidak terdapat nyeri tekan
A : BJ1 dan BJ2
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
e. Sistem Saraf
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E (membuka mata) :4
V (mengikuti perintah) :5
M (melokalisir nyeri) :6
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
f. Sistem Intigumen
Warna Kulit : Tidak pucat
Luka : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Kurang Elastis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan : Kurang
Porsi SMRS : 1 Porsi
Porsi MRS : Porsi
Kemampuan Mengunyah : Normal
Kemampuan Menelan : Normal
Perut : Normal
Diet : BB
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak : Bebas
Keseimbangan dan cara jalan : Tidak Seimbang dan dibantu saat
berjalan
Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian
Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri
Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri
Akral : Hangat
4 4
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
i. Sistem Perkemihan
Urine : Kuning Jernih
Frekuensi : 2 x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Data Penunjang
Tanggal : 20 Februari 2012
No Data Hasil Lab Nilai Normal
1 Sputum BTA + BTA -
2 Thrombosit 282.000 150.000 400.000
3 Leuksit 12.300 5.000 10.000
4 Hematokrit 32 40 50
5 Ureum 27 15 40
6 Kalium 3,7 3,5 5,0
Masalah
No Data Senjang Etiologi Paraf
Keperawatan
1 DS : M. Tuberculosis Bersihan jalan
Pasien nafas tidak efektif
mengatakan di inhalasi droplet
tenggorokanya
ada dahak
DO : bakteri mencapai alveolus
Bunyi nafas
Ronkhi Basah muncul reaksi radang
Klien tampak
sesah nafas terjadi pengeluaran secret/mucus
Secret berbuih
Rr : 24/mnt akumuluasi
N : 80/mnt secret dijalan nafas
Secret : ada
bersihan jalan nafas tidak efektif
2 DS : Nutrisi kurang dari
Klien Respon batuk batuk kebutuhan tubuh
mengatakan
kurang nafsu Penggunaan
makan otot- otot abdomen
DO
Klien tampak
Refluk pegal
tidak
menghabiskan
makanannya Mual muntah
Ada sisa
makanan di Nutrisi kurang dari kebutuhan
piring klien
3 DS: Intoleransi aktivitas
Klien
mengatakan akumulasi secret dijalan nafas
badannya lemas
sehingga susah menghalangi proses difusi
beraktivitas oksigen
DO :
Klien tampak kompensasi tubuh meningkatkan
memanggil gerakan pernafasan
keluarga saat
butuh sesuatu
Klien tampak sesak
lemas
pola nafas tidak efektif
kelelahan
kelemahan fisik
keterbatasan aktivitas
kecemasan
Prioritas Masalah
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
4. Kecemasan b.d. kurang pengetahuan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb
2012
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal :Minggu,19 Feb
2012
Diagnosa
No Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan 08.00 1. Mengkaji fungsi
1. Klien bersedia di periksa
nafas tidak pernafasan dengan hasil :
efektif b.d. - Bunyi nafas ronkhi basah
adanya secret - Frekuensi pernafasan : 24x/mnt
2. Klien dapat mengeluarkan
secretnya dan dibuang dalam
2.
08.05 Mencatat kemampuan baskom kecil yang sudah diisi
untuk mengeluarkan secret air terlebih dahulu
3. Klien mengerti dan
mempraktekan batuk efektif dan
nafas dalam
3. Menganjurkan klien untuk
4. Klien mau diarahkan ke posisi
08.10 latihan batuk efektif dan semi fowler
nafas dalam
4. Menganjurkan klien untuk
5. Klien mau dipasang oksigen (2
posisi semi fowler
08.15 Liter perjam)
5. Memberikan terapi oksigen
6. Klien bersedia diperiksa dengan
6. Memantau TTV
hasil:
08.20 - Pols : 80x/mnt
- TD : 120/60 mmHg
08.25 - T : 37C
- Rr : 24x/mnt
7. Dokter memberikan obat untuk
7. Berkolaborasi dengan tim kien, dan klien menerima obat
medis untuk membantu yang diberikan klien
terapi :
KSR 600 mg
08.30
Ambroxol 30 mg
INH 100 mg
INH 300 mg
Valsartan 80 mg
Retaphyl 300 mg
Pulmicart 2 ml
2 Nutrisi kurang 08.45 1. Mencatat status nutrisi
1. Klien bersedia di periksa
dari kebutuhan klien dengan hasil :
tubuh b.d. - Turgor : Kurang Elastis
anoreksia - BB : 41 Kg
2. Klien bersedia diperiksa dan
2. Memonitor intake output
08.50 menyebutkan makanan yang di
dapatnya :
INTAKE
- Makanan : nasi, agar, telur,
buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : Porsi
- Minuman : Air putih >5cangkir
perhari
OUTPUT
- BAB : 2 x sehari
- BAK : >2 x sehari
3.
3. Mencatat adanya anoreksia Klien mengatakan mual
08.55 dan mual muntah
4. Menganjurkan klien untuk
bedrest 4. Klien bersedia untuk
beristirahat agar bisa
09.00
5. Menganjurkan klien untun menghemat energi
makan makanan porsi 5. Klien bersedia untuk makan
sedikit demi sedikit
09.05 sedikit tapi sering
6. Berkolasborasi dalam
pemberian diet 6. Klien dapat diet BB
10.00
3 Intoleransi 09.20
1. Mendekatkan benda 1. Benda benda yang dibutuhkan
aktivitas b.d. benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien.
keadaan klien 2. Klien bersedia dan berkata jika
umum lemah 2.
09.25 Membantu aktivitas klien butuh bantuan akan memencet
bel pemanggil perawat
3. Keluarga bersedia untuk
3. Melibatkan keluarga dalam membantu klien
09.30 memenuhi kebutuhan
4. Menciptakan lingkungan 4. Lingkungan sekitar tampak
yang traupetik dengan cara tenang, nyaman, dan bersih
menjauhkan suara suara
09.35
yang berisik, tempat tidur
yang bersih, dan
lingkungan di sekitar klien
nyaman, dan tenang
4 Kecemasan 10.00
1. Memantau tingkat
1. Pasien terlihat sangat cemas
b.d. kurang kecemasan dengan melihat dan gelisah sehingga selalu
pengetahuan respon pasien menyebut nama Tuhan bila
sesak nafas
2.
10.05 Memberikan informasi 2. Klien mengerti dan memahami
tentang penyakit yang tentang penyakitnya setelah
diderita klien dijelaskan
3. Klien mengaku kekurangan
3. Mendorong klien dana dan bingung membayar
10.10
mengakui permasalahan biaya rumah sakit serta klien
dan mengekspresikan sedih jika mengingat alm.
perasaan Suaminya yang meninggal 2
tahun yang lalu
4. Keluarga bersedia
4. Melibatkan keluarga dalam mendampingi, membimbing,
proses penyembuhan dan tidak akan berhenti untuk
10.15 mensuport klien
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Senin, 20 Feb 2012
Diagnosa
No Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan 08.00 1. Mengkaji fungsi
1. Klien bersedia di periksa
nafas tidak pernafasan dengan hasil :
efektif b.d. - Bunyi nafas vesikular
adanya secret - Frekuensi pernafasan :
20x/mnt.
2. Menganjurkan klien untuk
08.05 2. Klien melakukan batuk efektif
latihan batuk efektif dan dan nafas dalam untuk
nafas dalam mengeluarkan secret
3. Klien bersedia dipasang
08.10 Memberikan terapi oksigen
3.
4. Memantau TTV oksigen (2 liter /jam)
4. Klien bersedia diperiksa dengan
11.00 hasil:
o Pols : 80x/mnt
o TD : 120/70 mmHg
o T : 36,6C
o Rr : 20x/mnt
2 Nutrisi kurang 08.20 1. Mencatat status nutrisi 1. Klien bersedia di periksa
dari kebutuhan klien dengan hasil :
tubuh b.d. - BB : 41 Kg
anoreksia 2.
08.25 Memonitor intake output 2. Klien bersedia diperiksa dan
menyebutkan makanan yang di
dapatnya :
INTAKE
- Makanan : nasi, agar, telur,
buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : Porsi
- Minuman : Air putih >5cangkir
perhari
OUTPUT
- BAB : 2 x sehari
- BAK : >2 x sehari
3. Mencatat adanya anoreksia 3. Klien mengatakan masih mual
08.30 dan mual muntah
4. Menganjurkan klien untuk 4. Klien bersedia untuk
bedrest beristirahat
5. Menganjurkan klien untun
08.35 5. Klien mulai terbiasa makan
makan makanan porsi sedikit demi sedikit
sedikit tapi sering
08.40
3 Intoleransi 09.30
1. Mendekatkan benda 1. Benda benda yang dibutuhkan
aktivitas b.d. benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien.
keadaan klien 2. Klien bersedia dan berkata jika
umum lemah 2. Membantu aktivitas klien
09.35 butuh bantuan akan memencet
bel pemanggil perawat
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Selasa, 21 Feb 2012
Diagnosa
No Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan 08.301. Mengkaji fungsi
1. Klien bersedia di periksa
nafas tidak pernafasan dengan hasil :
efektif b.d. - Bunyi nafas vesikular
adanya secret - Frekuensi pernafasan :
20x/mnt.
2. Menganjurkan klien untuk
08.35 2. Klien melakukan batuk efektif
latihan batuk efektif dan dan nafas dalam untuk
nafas dalam mengeluarkan secret
3. Klien bersedia dipasang
08.40 Memberikan terapi oksigen
3.
4. Memantau TTV oksigen (2 liter /jam)
4. Klien bersedia diperiksa dengan
11.00 hasil:
o Pols : 80x/mnt
o TD : 120/80 mmHg
o T : 37C
o Rr : 20x/mnt
2.
2. Memonitor intake Klien bersedia diperiksa dan
output menyebutkan makanan yang di
dapatnya :
INTAKE
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 Porsi
OUTPUT
EVALUASI
Nama Pasien : Ny. S Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed :7/4 Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb
2012
Diagnosa
No Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas 14.30 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
tidak efektif b.d.
adanya secret. O:
DS : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang
Pasien oksigen
mengatakan di Tidak terdengar suara ronkhi basah
tenggorokanya ada RR : 20x/menit
dahak Secret : masih ada
DO :
Bunyi nafas A : MasalahTeratasi sebagian
Ronkhi Basah
Klien tampak P : Tindakan yang diteruskan :
sesah nafas Kaji frekuensi pernafasan
Secret berbuih Berikan klien terapi oksigen
Rr : 24/mnt Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas
N : 80/mnt dalam
Secret : ada Pantau TTV
2 Nutrisi kurang dari 14.40 S : Klien mengatakan sudah nafsu makan
kebutuhan tubuh
b.d. anoreksia O:
DS : Tidak tampak sisa makanan di piring klien
Klien mengatakan Klien menghabiskan makanannya
kurang nafsu
makan A : Masalah teratasi
DO
Klien tampak P : Intervensi dihentikan
tidak
menghabiskan
makanannya
Ada sisa makanan
di piring klien
3 Intoleransi 15.00 S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga
aktivitas b.d. aktivitasnya terganggu
keadaan umum
lemah O:
DS: Klien tampak masih lemah
Klien mengatakan Klien tampak masih memanggil keluarganya saat
badannya lemas butuh sesuatu
sehingga susah
beraktivitas A : Masalah teratasi sebagian
DO :
Klien tampak P : Intervensi yang diteruskan :
memanggil Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien
keluarga saat Bantu aktivitas klien
butuh sesuatu Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan
Klien tampak
lemas
4 Kecemasan b.d. 14.45 S :
kurang Klien mengatakan tidak cemas lagi
pengetahuan Klien mengatakan paham tentang penyakitnya
DS :
Klien mengatakan O:
sangat cemas Klien tampak tidak bingung lagi
tentang Klien tampak tidak cemas lagi
penyakitnya Klien tampak tidak gelisah lagi
DO : A : Masalah teratasi
Klien tampak
bingung P : Intervensi dihentikan
Klien tampak
cemas
Klien tampak
gelisah
DAFTAR PUSTAKA