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SUMRIO

LISTA DE TABELAS ................................................................................. 4

LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 6

1. INTRODUO ....................................................................................... 8

1.1. A AVALIAO NEUROPSICOLGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO


ENVELHECIMENTO ......................................................................................... 9

1.1.1. Funes Executivas ou Controle Executivo? ................................. 11

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funes Executivas........................ 16

1.1.3. A avaliao neuropsicolgica......................................................... 29

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ...................................... 35

1.2. A DEMNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42

1.2.1. O diagnstico e a memria episdica ............................................ 42

1.2.2. O Controle Executivo na Demncia Tipo Alzheimer e no


Comprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54

2. OBJETIVO GERAL.............................................................................. 60

3. CASUSTICA E MTODOS................................................................. 61

3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELGIO (TDR) ................. 61

3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61

3.1.2. Instrumentos .................................................................................. 62

3.1.3. Procedimentos ............................................................................... 64

3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66

3.1.5. Comentrios................................................................................... 68
2

3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAO DE PALAVRAS IMEDIATAS


(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI) ............................................................ 70

3.2.1. Sujeitos .......................................................................................... 70

3.2.2. Instrumentos .................................................................................. 71

3.2.3. Procedimentos ............................................................................... 72

3.2.4. Resultados ..................................................................................... 74

3.2.5. Comentrios................................................................................... 77

3.3. EXPERIMENTO 3: O TESTE DE GERAO ALEATRIA DE NMEROS


(RAMDON NUMBER GENERATION) ................................................................ 79

3.3.1. Sujeitos .......................................................................................... 79

3.3.2. Instrumentos .................................................................................. 80

3.3.3. Procedimentos ............................................................................... 81

3.3.4. Resultados ..................................................................................... 81

3.3.5. Comentrios................................................................................... 83

3.4. EXPERIMENTO 4: RELAES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMRIA


EPISDICA ................................................................................................. 84

3.4.1. Sujeitos .......................................................................................... 84

3.4.2. Material .......................................................................................... 85

3.4.3. Procedimentos ............................................................................... 89

3.4.4. Resultados ..................................................................................... 92

3.4.5. Comentrios................................................................................. 101

4. DISCUSSO GERAL ........................................................................ 105

5. CONCLUSO .................................................................................... 116

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................. 117

ANEXOS ................................................................................................ 133


3

RESUMO ............................................................................................... 141

ABSTRACT ........................................................................................... 142


4

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Divises do Crtex Pr-frontal ..................................... 18

Tabela 2 Conexes neuronais do Crtex Pr-Frontal ................ 19

Tabela 3 Conexes aferentes e eferentes dos circuitos fronto-


subcortical ................................................................... 24

Tabela 4 Principais Caractersticas da Sndrome Dorsolateral .. 26

Tabela 5 Principais Caractersticas da Sndrome Orbital ........... 26

Tabela 6 Principais Caractersticas da Sndrome Medial ou do


Cngulo anterior ........................................................... 27

Tabela 7 Quadros patolgicos associados a alteraes das


Funes Executivas .................................................... 28

Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliao das


Funes Executivas .................................................... 29

Tabela 9 Critrios de classificao das alteraes cognitivas


relacionadas ao envelhecimento ................................. 36

Tabela 10 Critrios diagnsticos para Demncia Tipo Alzheimer,


segundo a Associao Psiquitrica Americana........... 43

Tabela 11 Critrios diagnsticos de Doena de Alzheimer,


segundo o NINCDS/ADRDA ...................................... 44

Tabela 12 Caractersticas demogrficas e desempenho de


idosos Controles e DTA no Mini-Exame do Estado
Mental .......................................................................... 65

Tabela 13 Caractersticas demogrficas e desempenho de


jovens e idosos no Repai, Repaci e DS ...................... 73

Tabela 14 Comparao das caractersticas demogrficas e do


desempenho de jovens e idosos nos testes Repai,
Repaci e DS ................................................................ 74
5

Tabela 15 Comparao entre os trs ensaios no Teste de


Recordao de Palavras Imediata entre jovens e
idosos ....................................................................... 74
Tabela 16 Resultados do Teste de Correlao no Repai, Repaci
e DS entre jovens e idosos ......................................... 76

Tabela 17 Caractersticas demogrficas da amostra .................. 81

Tabela 18 Caractersticas demogrficas e desempenho nos


Testes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL e
DTA ............................................................................ 92

Tabela 19 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos


testes de manipulao do Controle Executivo ............ 96

Tabela 20 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos


testes de manuteno do Controle Executivo ............ 97

Tabela 21 Relao entre a Memria Episdica e o Controle


Executivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA
............................................................................. 114
6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representao da trajetria da barra de ferro no


Caso Phineas Gage .................................................. 12

Figura 2 Diagrama com as trs divises do Crtex Pr-Frontal


....................................................................... 17

Figura 3 Conexes do Sistema Frontal Cortical Subcortical 22

Figura 4 Modelo de Controle Executivo .................................. 40

Figura 5 Desempenho da amostra no Teste do Desenho do


Relgio ..................................................................... 66

Figura 6 Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho


do Relgio ................................................................ 67

Figura 7 Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci 75

Figura 8 Desempenho de jovens e idosos no Teste Random


Number Generation (RNG) ....................................... 82

Figura 9 Desempenho da amostra no Teste de Recordao


de Palavras Imediatas ............................................... 93

Figura 10 Desempenho da amostra no Teste de Recordao


de Palavras com Intervalo ......................................... 93

Figura 11 Teste de Correlao com o Repai e o Repaci .......... 94

Figura 12 Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos


testes de Controle Executivo .................................... 98

Figura 13 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes


de Controle Executivo e o Repai ............................... 99

Figura 14 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes


de Controle Executivo e o Repaci ............................. 100
7

A linha do tempo irreversvel. Uma nica

exceo dada habilidade humana de

lembrar coisas que aconteceram no passado.

Quando lembramos hoje o que aconteceu

ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja

mentalmente para o passado e, assim, viola a

lei da irreversibilidade da linha do tempo.

Tulving, 2002
8

1. INTRODUO

As palavras de Tulving (2002) no fazem referncia direta

Demncia Tipo Alzheimer (DTA), mas inexorabilidade do tempo e

funo da memria em nossas vidas. Duas questes que tm um custo

alto ao portador da DTA. A idade um fator de risco conhecido: quanto

mais o indivduo envelhece maior a probabilidade de desenvolver a

doena. Inicialmente, o tipo de memria afetada na DTA a episdica

para fatos ocorridos recentemente dificuldades para lembrar fatos

acontecidos h minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o

portador da DTA perde a conscincia da subjetividade do tempo, o que

Tulving chamou de autonotica aquela que nos distingue como seres

humanos. Assim podemos depreender que a memria est para a

conscincia como o tomo est para a matria. Em outras palavras, a

recordao o equivalente da conscincia ao tomo da matria. O tomo

tem leis prprias que os fsicos procuram desvendar, mas a recordao

tambm tem suas prprias leis. Compete ao neuropsiclogo tentar revel-

las.

Estudar a DTA exige cada vez mais esforos para identificar

pessoas com risco aumentado para desenvolver a doena. conhecido

por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

apresentam dficits de memria episdica sem comprometimento


9

funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que

no conhecido como a memria episdica se relaciona com as

Funes Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?

O que ocorre com o CE e com a memria episdica, no envelhecimento

normal?

Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter

dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudveis, com

CCL e DTA em testes neuropsicolgicos que avaliam o Controle

Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em

diferentes testes neuropsicolgicos do Controle Executivo com os dficits

de memria episdica. Com este estudo, poderemos compreender melhor

a fronteira entre o envelhecimento normal e o patolgico e o papel do

Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos

alguns experimentos que evidenciam o declnio do Controle Executivo no

envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relaes com a memria

episdica.

1.1. A avaliao neuropsicolgica do controle executivo no


envelhecimento

A avaliao neuropsicolgica do CE e das FE tem sido objeto de

interesse crescente de pesquisadores e do pblico em geral. Esta

afirmao evidenciada por um crescente nmero de publicaes (artigos


10

e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.

Revises recentes publicadas em peridicos internacionais (e.g., Faw,

2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustrroz et al., 2002; Royall et al., 2002;

Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros

tm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et

al, 1995). Livros, obras de referncia e captulos de livros, publicados

recentemente, demonstram tambm o crescente interesse por esse

assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &

Strauss, 1998). Para o pblico leigo, livros de divulgao foram publicados

(e.g., Damsio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande

interesse de pesquisadores e do pblico em geral, restam ainda muitas

dvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no

CCL e na DTA.

Tradicionalmente, FE referem-se s habilidades cognitivas

envolvidas no planejamento, iniciao, seguimento e monitoramento de

comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliao

neuropsicolgica, a denominao FE utilizada para designar uma ampla

variedade de funes cognitivas que implicam: ateno, concentrao,

seletividade de estmulos, capacidade de abstrao, planejamento,

flexibilidade de controle mental, autocontrole e memria operacional

(Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inmeros testes e

baterias neuropsicolgicas tm sido empregados para avaliar as FE

(Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).


11

1.1.1. Funes Executivas ou Controle Executivo?

A avaliao neuropsicolgica das FE teve incio com a observao

de pacientes com leses frontais e alteraes comportamentais

subseqentes a essas leses. No sculo XIX, surgiram as primeiras

explicaes que relacionaram as leses dos lobos frontais s alteraes

do comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos

recursos metodolgicos e conceituais disponveis na poca. A evidncia

atual de que as alteraes das FE afetam diferentes quadros

patolgicos e envolvem diferentes regies corticais e subcorticais, o que

impe obstculos avaliao neuropsicolgica.

No sculo XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram

que os lobos frontais poderiam ser responsveis pela fala e clculo

(Estvez-Gonzles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse

perodo, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a leses

do lobo frontal esquerdo. No sculo XIX, Harlow descreveu as alteraes

comportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

O caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa

de descrio detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma

leso dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro

ferrovirio em Nova Inglaterra, nos EUA. Sua funo consistia em

supervisionar o trabalho de construo de uma estrada de ferro. Entre


12

suas obrigaes, estava a de colocar explosivos em buracos e deton-los

para abrir caminho para a colocao de novos trilhos. Gage utilizava uma

barra de ferro para apertar a plvora. Por acidente, ele detonou o

explosivo e a barra de ferro atravessou o seu crnio, ocasionando um

grave acidente. Para surpresa de todos, Gage no morreu e tampouco

perdeu a conscincia. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu

crebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu

mudanas profundas. De um empregado exemplar, passou a ser

irresponsvel e com comportamento socialmente inadequado. John

Harlow, mdico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido

leses nos lobos frontais e que essa regio responsvel por

planejamentos e a execuo de comportamentos socialmente adequados.

Damsio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando tcnicas da

neuroimagem do crnio de Gage, reconstruram a trajetria da barra de

ferro e concluram que ela lesionou reas do lobo frontal esquerdo e

direito, em particular as reas rbito-frontal e anterior-medial, e que estas

regies esto relacionadas ao comportamento socialmente adequado

(Figura 1).
13

Figura 1 Representao da trajetria da barra de


ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

A moderna era da avaliao neuropsicolgica das FE teve incio

com os trabalhos pioneiros de Luria (Tirapu-Ustrroz et al., 2002).

Mediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da

Segunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as

leses dos lobos frontais. Para Luria, o lobo frontal centraliza a

responsabilidade por planejamentos, programao, regulao e

verificao do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-

Ustrroz et al., 2002) desenvolveu as idias originais de Luria, dividindo

as FE em quatro categorias: 1) formulao de metas; 2) planejamento; 3)

realizao de planos dirigidos a metas; e 4) execuo efetiva de

atividades dirigidas a metas.


14

Estudos recentes tm evidenciado que o comprometimento das FE

ocorre no apenas em pacientes com leses frontais, mas tambm em

pacientes com leses do tlamo (Van der Werf et al., 2000), nas

demncias degenerativas (Crawford et al., 2000; Green, 2000), no

comportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et

al., 2002) ou como resultado do processo de alterao normal do

envelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexes

do crtex frontal com outras regies corticais e subcorticais impem

obstculos que dificultam as pesquisas clnicas das FE nos diferentes

quadros neuropsiquitricos (Royall et al., 2002).

Contudo, a nossa compreenso das FE no est completa.

Dvidas metodolgicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,

2000; Royall et al., 2002). A simples constatao da presena de

alteraes cognitivas comportamentais relacionadas rea frontal no

suficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas

questes tm sido levantadas, tais como: Quais as reas

neuroanatmicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?

As FE so coordenadas por uma nica funo ou atuam como mdulos

independentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se

relacionam com as diferentes funes cognitivas, por exemplo, com a

memria episdica? H dficits nas FE no Comprometimento Cognitivo

Leve? Estas perguntas no so fceis de serem respondidas. Por certo,


15

muitos anos de investigao ainda sero necessrios para que possamos

compreender melhor e com maior profundidade o comportamento

executivo.

Evidncias advindas da avaliao neuropsicolgica (Stuss &

Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et

al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas

neurofisiolgicas (Funashachi, 2001) tm sugerido a necessidade atual de

fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de

execuo. Essas evidncias tm-se fundamentado na observao de que

leses em diferentes regies do crtex ocasionam diferentes sndromes

neuropsicolgicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estves-

Gonzles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas

razes, h necessidade de cuidados especiais na avaliao

neuropsicolgica das FE, pois as relaes entre estrutura e funo,

sistemas e processos, leso e comprometimento funcional e entre

fisiologia e funo cognitiva ainda no esto plenamente estabelecidas

(Tirapu-Ustrroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).

Essas evidncias apontam ainda para o fato de que as FE

envolvem uma ampla gama de funes cognitivas, em diferentes quadros

patolgicos, impossveis de serem avaliadas por uma nica prova

neuropsicolgica. Para este fim, uma distino bsica na anlise das FE

diz respeito ao elemento que coordena as demais funes (o Controle

Executivo CE ou sistema supervisor) e as outras funes cognitivas. Em

outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que


16

se refere ao produto de uma operao constituda por vrios processos

cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o

raciocnio, a abstrao ou o comportamento social. Por sua vez, o CE

pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsvel

pela coordenao desses processos cognitivos. Na literatura, muitas

vezes, estes termos so tidos como sinnimos (Royall et al., 2002). Em

nossa perspectiva, no se tratam de mdulos cognitivos idnticos,

distintos, antagnicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de

anlise diferenciadas. Esta considerao importante porque as

evidncias (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia)

sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE,

que esto relacionados a diferentes regies corticais e subcorticais. Em

outras palavras, no h uma funo executiva unitria ou homunculus

frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa

diferenciao entre controle geral e funes cognitivas relacionadas

importante porque auxilia na delimitao de um problema conceitual e

possibilita operacionalizao na investigao dessas funes. Para maior

aprofundamento dessa questo, analisaremos, a seguir, as bases

fisiolgicas, a avaliao neuropsicolgica e o processo de envelhecimento

do Controle Executivo.

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funes Executivas

O lobo frontal uma vasta rea do crebro que integra as funes

motora, perceptiva e cognitiva. o rgo de evoluo filogentica mais

recente e de maior extenso do Sistema Nervoso Central, ocupando um


17

tero do volume cerebral total. Numa poca em que tamanho era

sinnimo de capacidade, vigorava a idia de que o lobo frontal humano

era mais volumoso entre os primatas porque era mais evoludo e isto

explicava a funo diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em

estudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)

compararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes

primatas (orangotangos e gorilas) atravs de tcnicas de neuroimagem e

concluram que o crtex frontal humano no maior em volume do que o

de outros primatas como se supunha at bem pouco tempo atrs.

Portanto, o que nos diferencia dos nossos parentes prximos em nossa

capacidade cognitiva e comportamental no o tamanho do crtex

frontal, mas sua rede de conexes nervosas.

Do ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em

trs regies: a) rea motora, de funo motora propriamente dita (rea 4),

e pr-motora (reas de associao unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) rea

pr-frontal, formada por reas heteromodais da regio polar anterior; e c)

rea paralmbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a

poro anterior do giro do cngulo (Miranda, 2003).

O Crtex Pr-Frontal (CPF) a regio mais envolvida e relacionada

s FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,

2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, est dividido em trs
18

partes funcionais: o Crtex Pr-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Crtex

Pr-Frontal Orbital (CPFO) e o Crtex Pr-Frontal Medial/Cingulado

(CPFM) (Figura 2).

Essa diviso sustentada pelas evidncias da organizao

neuroanatmica, fisiolgica e de neuroimagem, mas tambm pela

constatao de que leses nas diferentes reas funcionais do CPF

ocasionam diferentes sndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &

Cummings, 2002, Royall et al., 2002).

Figura 2 Diagrama com as trs divises do


Crtex Pr-Frontal (Faw, 2003).
19

As trs sub-regies do Crtex Pr-Frontal englobam diferentes

reas anatmicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divises do CPF, as

reas anatmicas includas e a irrigao arterial.

Tabela 1 Divises do Crtex Pr-Frontal


rea Irrigao reas includas
Dorsolateral Artria cerebral mdia Dorsolateral: 08;
(e anterior) Frontopolar: A10;
Dorsolateral mdia: A9,
A46; 47; 11; 12 (parte
superior)
Orbital Artria cerebral mdia Giro orbital; A11; A12;
(e anterior) A47 (parte inferior)
Prosocortical
A13, A 14
Medial/Cngulo Artria cerebral anterior Cngulado anterior
(A24, A32, A33)
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.

Uma caracterstica proeminente de todas as trs sub-regies do

CPF que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o crebro

motor, perceptual e a regio lmbica. Praticamente, todo o crtex e reas

subcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (h extensas

projees para o CPF de quase todas as regies do crtex parietal,

temporal e, at mesmo, algumas projees de regies do crtex occipital

e de regies subcorticais). O CPF, por sua vez, envia conexes

recprocas maioria das reas que projetam conexes para ele e tambm

para as reas pr-motora e motora. O CPF tem muitas conexes com o

hemisfrio contra-lateral no s para regies homlogas, mas para


20

outras regies corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexes

do CPF com outras regies corticais.

Tabela 2 Conexes neuronais do Crtex Pr-Frontal


rea Conexes corticais
Dorsolateral (CPFDL) Orbitofrontal
Frontomedial (cngulo)
C. associativo parietal
C. associativo temporal
C. associativo occipital
Giro pra-hipocampal
Orbital (CPFO) CPFDL
Plo temporal

Medial (CPFM) CPFDL


Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,
2002.

O CPFDL recebe informaes externas oriundas das projees

neuronais dos sistemas sensoriais (reas parietal, occipital e temporal) e

informaes internas oriundas do CFPOF e do sistema lmbico (vias

subcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no

monitoramento do input sensorial e na avaliao do significado emocional

diante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Leses nessa

estrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programao

motora, do automonitoramento e da memria operativa (Fuster et al.,

2000).

O CPFDL tem papel crucial na organizao temporal do

comportamento. Esta regra estende-se a todos os domnios voluntrios,


21

como a motricidade e a fala, mas tambm aos de domnio interno, como o

raciocnio lgico. Segundo Fuster et al. (2000), a razo pela qual o

CPFDL, em cooperao com outras reas corticais e subcorticais,

importante para a organizao temporal do comportamento, est no fato

de que ela sustenta duas funes cognitivas complementares bsicas: a)

uma funo retrospectiva de memria de curto-prazo e b) uma funo

prospectiva de preparao da ao. Atravs destas duas funes

temporrias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do

curso do comportamento e manter as aes do organismo de modo lgico

e com objetivos.

O CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memria operativa, sistema

usado para o armazenamento temporrio, mas tambm na manipulao

da informao (processos executivos que operam nos contedos de

armazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,

2000; Smith & Jonides, 1999) tm revelado que o armazenamento

temporrio ativado em diferentes regies frontais, dependendo do tipo

de informao. Para o armazenamento de materiais verbais, so ativados

a rea de Broca, o hemisfrio esquerdo suplementar e reas pr-motoras.

O armazenamento de informao espacial ativa o crtex pr-motor do

hemisfrio direito. J os processos executivos ativam o cingulado anterior

e o crtex pr-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manuteno

temporria e manipulao, compatvel com a teoria do processamento


22

em srie e paralelo da informao, ou seja, a ativao neuronal no

ocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela multifocal.

O CPFO estabelece conexes com o CPFDL e regies temporais.

Est ativamente relacionado com as emoes e a tomada de decises

sociais, mas tambm com a memria. Frey & Petrides (2000) encontraram

evidncias, atravs de estudos de neuroimagem, de que o CPFO est

envolvido com o processo de codificao da memria para materiais

visuais, em situaes em que h uma demanda mnima de processos

executivos, tal como no monitoramento da informao. O envolvimento do

CPFO crtico na tomada de decises (Bechara et al., 2000). Leses no

CPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibio e inconstncia

emocional (Fuster et al., 2000).

O CPFM, por sua vez, est conectado s regies corticais (CPFDL)

e regies subcorticais (amgdala, tlamo anterior e septo). O CPFM regula

a tomada de decises, as estratgias de auto-regulao do

comportamento e de autoconscincia. Leses na estrutura CPFM

ocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.

Observamos um mutismo acintico em pacientes com leses bilaterais ou

negligncia intencional no caso de leso unilateral da estrutura

frontomedial. Outra manifestao do comprometimento frontomedial a


23

afasia motora transcortical, assim como os transtornos de marcha

(Estvez-Gonzles et al., 2000).

Crtex
Frontal

Tlamo
Striatum

Globus
Pallidus e
Substncia
Nigra

Figura 3 Conexes do Sistema Frontal Cortical


Subcortical (Cummings, 1995).

O crtex frontal mantm extensas conexes com as regies

subcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos

relacionados s conexes fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo


24

as mesmas estruturas anatmicas, originrias do CPF e projetando para o

striatum (ncleo caudado, putmen e striatum ventral), conectando-se

com o globo plido/substncia nigra e, posteriormente, com o tlamo e

retornando ao crtex frontal (Figura 3).

Segundo Tekin e Cummings (2002), as conexes fronto-

subcorticais so formadas por cinco circuitos: a) o circuito motor,

originrio da rea motora suplementar, crtex pr-motor, crtex motor e

crtex somato-sensorial relacionado ao movimento; b) o circuito

culomotor, originrio das regies frontais - relacionado com o movimento

dos olhos (rea 8 de Broadmann e o crtex parietal posterior); c) o circuito

dorsolateral (reas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funes

executivas; d) o circuito rbitofrontal (reas 10 e 11 de Broadmann) -

relacionado com o comportamento social; e) o circuito cngulo anterior

(rea 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.

Adicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexes

abertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informao de reas

neuroanatomicamente distantes, mas funcionalmente relacionadas. A

Tabela 3 resume as principais vias das conexes fronto-subcorticais

abertas.
25

Tabela 3 Conexes aferentes e eferentes dos circuitos fronto-


subcorticais
Circuito dorsolateral Circuito orbital Circuito cngulo
anterior
Vias Dorsofrontal (rea Temporal superior Hipocampo
aferentes 46) (rea 22) Entorinal (rea 28)
Parietal (rea 07) Orbitofrontal (rea
12)

Vias Dorsofrontal (rea Orbitofrontal (rea Substncia nigra


eferentes 26) 12) Ncleo
Frontal anterior Mediofrontal (rea subtalmico
(rea 08) 25 e 32) medial/hipotlamo
lateral
Fonte: Tekin & Cummings, 2002.

O sistema fronto-subcortical modulado por diferentes sistemas de

neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As

conexes corticoestriatal e talamocortical so excitadas pelas projees

glutamatrgicas e o cido gama-aminobutrico GABA ativa as

conexes estriatopalidal, paliotalmico e nos gnglios basais. Os

neurnios dopaminrgicos da substncia nigra projetam para o striatum e

atuam em todas as funes fronto-subcorticais, influenciando na atividade

motora, na motivao e no comportamento. Os interneurnios colinrgicos

esto localizados no striatum e modulam a atividade do tlamo no crtex.

J os receptores serotonnicos esto distribudos em diferentes nveis em

todo o sistema fronto-subcortical.

Em resumo, por essas consideraes anatmicas e fisiolgicas

podemos concluir que o lobo frontal est em uma posio privilegiada


26

para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e

cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as

informaes oriundas do meio interno (via sistema lmbico) e do meio

externo (via reas sensitivas de associao), possibilitando a

programao e execuo de comportamentos complexos dirigidos

adaptao do indivduo ao meio externo em suas dimenses fsicas,

sociais e culturais (Miranda, 2003).

Diferentes sndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer

por: a) leso no lobo frontal, b) leso restrita ao CPF, c) nas conexes

corticais do CPF com outras regies corticais e d) no circuito fronto-

subcortical. No existe uma nica sndrome do lobo frontal, mas vrias, de

acordo com a localizao da leso. Segundo Estevz-Gonzles et al.

(2000), as sndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem

ser classificadas em: Sndrome Dorsolateral, Sndrome Orbital e

Sndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais caractersticas e

manifestaes da Sndrome Dorsolateral.


27

Tabela 4 Principais caractersticas da Sndrome Dorsolateral


Caracterstica Manifestaes
Principal Predomnio dos transtornos cognitivos
Do paciente Desorganizado
Transtorno principal Comprometimento das funes executivas,
especialmente do planejamento, seguimento
e flexibilidade de objetivos
Transtornos predominantes Perseverao, comportamento-estmulo
dirigido (ecopraxia, comportamento de
imitao-utilizao de Lhermitte)
Outros transtornos Transtorno de soluo de problemas
(acalculia secundria), desmotivao, afasia
transcortical motora (se h leso do
hemisfrio esquerdo), aprosodia transcortical
motora (se h leso no hemisfrio direito)
Etiologias Transtornos degenerativos, acidente
cerebrovascular, demncia vascular,
esclerose mltipla, tumor etc.
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Royall et al., 2002.

A Tabela 5 apresenta as principais caractersticas e manifestaes

da Sndrome Orbital.

Tabela 5 Principais caractersticas da Sndrome Orbital


Caracterstica Manifestaes
Principal Predomnio dos transtornos de personalidade
Do paciente Desinibido e com falta de responsabilidade
Transtorno principal Desinibio - impulsividade (sociopatia
adquirida), comportamento anti-social,
sexualidade inapropriada
Transtornos Moria, afeto inapropriado (irritado, lbil,
predominantes jocoso), indiferena afetiva, mudanas de
humor, alterao do julgamento (tomada de
decises sem estimar suas conseqncias),
distraibilidade (incapacidade de esforo
sustentado)
Outros transtornos Alteraes olfatrias (anosmia)
Etiologias Traumatismos crneo-enceflicos, acidente
crebro-vascular, aneurisma da artria cerebral
anterior, tumor, infeco
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Royall et al., 2002.
28

A Tabela 6 apresenta as principais caractersticas e manifestaes

da Sndrome Medial.

Tabela 6 Principais caractersticas da Sndrome Medial ou do


Cngulo Anterior
Caracterstica Manifestaes
Principal Perda da espontaneidade e iniciativa
Do paciente aptico, falta de vontade-motivao
Transtorno principal Apatia ou abulia (apatia extrema) ou
passividade ou inrcia ou falta de iniciativa
Transtornos predominantes Transtorno da linguagem, afasia motora
transcortical (se h leso da rea motora
suplementar do hemisfrio esquerdo),
mutismo acintico (se h apatia extrema),
paralisia das extremidades inferiores e
alteraes da marcha, comportamento de
imitao-utilizao de Lhermitte, alterao
nas provas de ateno-inibio (go-no go)
Outros transtornos Incontinncia
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Royall et al., 2002.

Os transtornos ligados patologia no CPF so variados, podendo

ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao

desenvolvimento, alteraes txico-metablicas e transtornos

neuropsiquitricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma

classificao resumida das alteraes das FE associadas a diferentes

quadros patolgicos.
29

Tabela 7 Quadros patolgicos associados a alteraes das


Funes Executivas
Classificao Exemplo
Processos degenerativos Envelhecimento, doena de Parkinson,
doena de Huntington, doena de
Alzheimer
Transtornos relacionados ao TDHA, deficincia mental
desenvolvimento
Alteraes txico- Sndrome de Wernicke-Kosrsakoff,
metablicas deficincia vitamnica, tireoidiopatia
Transtornos Depresso, esquizofrenia, TOC
neuropsiquitricos
Outros Tumor, traumatismos crnioenceflicos
Fonte: Benson & Miller, 1997.

Em sntese, as evidncias apresentadas at aqui sustentam a

hiptese de uma dissociao entre o CE, localizado no CPFDL e

relacionado a processos cognitivos (memria operativa e ateno), e as

demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais modulao

emocional do comportamento.

1.1.3. A avaliao neuropsicolgica

A avaliao neuropsicolgica um procedimento de investigao

das relaes entre crebro e comportamento, especialmente, das

disfunes cognitivas associadas aos distrbios do Sistema Nervoso

Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a

avaliao neuropsicolgica das funes executivas tem sido utilizada para

designar vrias funes cognitivas que implicam: ateno, concentrao,

seletividade de estmulos, capacidade de abstrao, planejamento,


30

flexibilidade de controle mental, autocontrole e memria operacional

(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inmeros testes e

baterias neuropsicolgicas tm sido empregados para avaliar as FE

(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliao neuropsicolgica

das FE consiste no fato de que leses das regies frontais podem ocorrer

na presena de disfuno de outras regies cerebrais. Outra dificuldade

consiste na acurcia diagnstica em relao determinao da

incapacidade do paciente e a delimitao das sndromes associadas ao

comprometimento das FE. A Tabela 8 apresenta um resumo dos

principais testes neuropsicolgicos empregados nestas avaliaes.

Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliao das Funes


Executivas
Teste Funo cognitiva
Wisconsin Card Sorting Test Formao de conceitos e soluo de
problemas, flexibilidade mental,
abstraoraciocnio
Trail Making Test Flexibilidade mental
Teste de Raven Abstraoraciocnio
Compreenso de provrbios Abstraoraciocnio
Torre de Londres Planejamento
Controled Word test Fluncia verbal
Five-Point Test Fluncia de desenhos
Califrnia Verbal learning Test Memria
GoNo go Modulao-inibio de resposta
Stroop Modulao-inibio de resposta
Behavioral Assessment of Problemas cotidianos por transtornos
Dyssecutive Sistem executivos
Fonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.

O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o

padro-ouro para a avaliao do CE, mas apresenta algumas restries.


31

O WCST consiste num conjunto de 128 cartes com trs caractersticas

distintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (crculo, estrela,

tringulo e cruz) e nmero de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em

associar o conjunto de cartes (divididos em dois grupos de 64) a quatro

cartes-estmulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador

(cor, figura ou nmero de figuras). Aps dez consecutivas associaes, as

regras so alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a

regra e empreg-la corretamente. A pontuao realizada de diferentes

maneiras, destacando o nmero de categorias completadas, o nmero

total de erros, o nmero total de erros perseverados (Spreen & Strauss,

1998).

Stuss et al. (2000), analisando o desempenho no WCST,

principalmente em relao aos erros de perseverao, em pacientes com

leses frontais, encontraram evidncias de comprometimento da regio

dorsolateral. Esta constatao tem sido validada por inmeros estudos de

neuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativao das regies do

CPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regies

cerebrais (pr-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cngulo

anterior/mesiofrontal e regies orbitofrontais). A principal restrio ao

WCST est no fato de que leses nas regies corticais posteriores

tambm podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).


32

Em resumo, a avaliao neuropsicolgica das FE tem sido

respaldada por vrios estudos que evidenciam o comprometimento da

performance, em diferentes testes, relacionadas s alteraes dos lobos

frontais. Contudo, vrios obstculos dificultam essas avaliaes. Stuss &

Alexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitaes

desses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre

apresentam leses frontais; b) a inexistncia de uma delimitao unitria

para as FE; c) a simples distino entre processos automticos e

processos controlados no explica a complexidade dos mecanismos de

controle; d) a distino entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo

frontal) e tarefas simples (relacionadas a outras reas corticais) tambm

no explica a diferena entre as funes e as distintas reas corticais; e) o

papel principal do lobo frontal, possivelmente, est relacionado ao

comportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juzo

social e autoconscincia, aspectos no avaliados nesses estudos.

Por sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias

importantes em relao avaliao e ao substrato biolgico das FE: (1)

lobo frontal versus sistema frontal h autores que apiam a idia de

uma localizao nica do CE. Contudo, evidncias indicam que uma leso

cortical frontal pode ser suficiente, mas no necessariamente a causa

do comprometimento executivo. Apesar das correlaes entre CE e

leses frontais ainda no serem plenamente compreendidas, evidncias


33

sugerem que leses, numa rede mais ampla (na rede frontal-glnglio

basal-tlamocortical), so necessrias para o comprometimento do CE.

(2) estrutura versus funo esta dicotomia decorrente da

anterior. O fato de que a funo cortical frontal pode estar comprometida

por leses subcorticais (ex. doena vascular) na ausncia de patologia

cortical frontal demonstrvel, evidencia que o CE dependente da

integridade do sistema frontal.

(3) controle versus processo conhecido o fato de que o CE

interfere no desempenho de outros domnios neuropsicolgicos. Deste

modo, alguns testes que so descritos como testes para avaliao de

domnios no-executivos (por exemplo, funes visuoespaciais, memria

e linguagem) podem ser sensveis s patologias do sistema frontal porque

requerem a participao do controle executivo. Por outro lado, leses fora

do sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na

ausncia de disfuno executiva, pela interrupo dos processos que

esto sob seu controle durante a realizao da tarefa. Por isso, na anlise

do controle executivo, alguns autores enfatizam o planejamento, a

gerao de hipteses e a abstrao que nas provas neuropsicomtricas

podem ser atribudos inteligncia geral ou fator g. Outros enfatizam

subgrupos especficos do sistema frontal e como esse fator interage com


34

outros sistemas para produzir e controlar atividades complexas

(Obonsawin et al., 2002).

(4) funo executiva versus funes executivas alguns autores

sustentam a idia de um executivo nico (e.g. Baddeley, 2003); outros,

em oposio, de controles mltiplos para operaes cognitivas diferentes

(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicolgicas no

sustentam a afirmao de um construto executivo nico, ou seja, as

medidas de controle executivo so de natureza multidimensional,

nenhuma medida avalia todos os domnios do CE e a combinao de

diferentes medidas pode complementar a anlise do CE.

Tirapu-Ustrroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendaes

para a avaliao neuropsicolgica das FE: 1) os resultados dos testes

neuropsicolgicos devem ser considerados de modo integrado a um

marco terico-compreensivo; 2) a escolha dos instrumentos de avaliao

das FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informaes com

validez ecolgica sobre os mecanismos subjacentes aos dficits; 3) a

avaliao neuropsicolgica deve ser realizada por pessoas especializadas

que saibam interpretar os dados em funo de um corpo de

conhecimentos sobre as relaes entre crebro e comportamento.


35

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento

No processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um

declnio na performance em testes que avaliam a memria, o raciocnio, a

personalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanas podem

ocorrer tambm como conseqncia de inmeras doenas ou por fatores

socioambientais. Vrias evidncias tm mostrado que o envelhecimento

compromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memria, a

linguagem e a comunicao, as funes executivas, a ateno e a

memria operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).

Com o aumento da idade, algumas funes cognitivas podem se

manter estveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as

funes que se mantm estveis no envelhecimento so: ateno

sustentada, habilidades comunicativas, habilidades de linguagem

(vocabulrio) e habilidades de percepo visual (Villardita et al., 1985). As

funes que declinam incluem a ateno seletiva, a fluncia verbal

(Troyer et al., 1997), a nomeao de objetos (Tsang & Lee, 2003;

Woodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a

memria operacional (Fisk & Warr, 1996). O declnio rpido na

performance cognitiva pode ser conseqncia de inmeras doenas, tais

como a depresso e a ansiedade (Kizilbash et al., 2002) ou o

hipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais tambm

podem contribuir para influenciar as relaes entre o processo de


36

envelhecimento e as alteraes no desempenho das funes cognitivas

(Green, 2001. Mejia et al., 1998). Em outras palavras, fatores

socioambientais, doenas neuropsiquitricas e o prprio processo de

envelhecimento normal comprometem o desempenho das funes

cognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.

As alteraes cognitivas relacionadas ao envelhecimento tm

recebido diferentes denominaes, na medida em que aumenta a nossa

compreenso das relaes entre processos cognitivos e envelhecimento,

mas no h ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9

apresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declnio

cognitivo no envelhecimento.

Bischkopf et al. (2002), em artigo de reviso dos diferentes

construtos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definio:

1) discusso terica de CCL na literatura mdica; 2) manuais de

diagnsticos; 3) escalas de severidade de demncia, incluindo um estgio

pr-clnico e 4) aplicao do conceito em estudos empricos. O resultados

indicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados

disponveis sobre as mudanas cognitivas observadas no

envelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o

mesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos

mesmos termos para diferentes critrios operacionais. Os autores


37

concluem que h necessidade de uma maior explicitao dos critrios

utilizados pelos pesquisadores, em relao ao CCL.

Tabela 9 Critrios de classificao das alteraes cognitivas


relacionadas ao envelhecimento
Conceito Critrio
Comprometimento de Escore neuropsicolgico de 1 desvio-padro
memria associado abaixo da mdia de adultos jovens normais;
idade (AAMI) ausncia de demncia e queixa de memria.
Declnio cognitivo Julgamento clnico psicolgico baseado numa
relacionado idade avaliao neuropsicolgica; nvel de
(ARCD) funcionamento atual comparado com o nvel
pr-mrbido.
Demncia questionvel CDR de 0,5; indicativo de comprometimento
cognitivo de 02 desvios-padro abaixo da
mdia de um domnio padro.
Esquecimento Memria de curto prazo para detalhes
senescente benigno diminudos, conscincia do dficit e uso de
(BSF) estratgias de compensao; recordao de
longo prazo intacto.
Comprometimento Escala de deteriorao global no estgio 03
cognitivo leve I (MCI) (GDS); 01 desvio-padro ou mais abaixo da
mdia nas normas apropriadas idade.
Comprometimento Dficit de memria baseada em normas
cognitivo leve II (MCI) apropriadas idade. Atividade da vida diria
normal. Ausncia de demncia. Queixa de
memria auto-relatada.
Fonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003,
Lautenschager, 2002.

No caso do CE no envelhecimento normal, alteraes ou dficits

tm sido constatados em diversos estudos, mas tambm no h uma

compreenso clara deste processo. No envelhecimento, os dficits nas

tarefas neuropsicolgicas da memria episdica e do CE ocorrem,

principalmente, associados reduo do processamento da informao,

dos processos atencionais, dos processos de controle inibitrios e da


38

flexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,

1997).

Explicao para essas alteraes cognitivas associadas ao

envelhecimento tem sido formulada em termos de uma hiptese do

envelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Segundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declnio das

funes cognitivas relacionadas s habilidades verbais, visuais e

temporais, em decorrncia do processo de envelhecimento fisiolgico

natural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentao nas

pesquisas neuropsicolgicas e neurobiolgicas sobre os efeitos do

envelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).

Estudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram

atrofia relacionada idade com desproporcional perda de volume nos

lobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores

diminuem em larga escala com a idade, nas reas pr-frontais, no tlamo

e gnglios basais. Esta atrofia est correlacionada com o declnio da

habilidade executiva e da inteligncia fluida no envelhecimento normal

(West, 1996).

Estudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado tambm

a participao do crtex temporal medial e do CPF nos processos de


39

codificao e recuperao da memria episdica (Tulving, 2002). Os

resultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os

processos de codificao do que os processos de recuperao e que

esse processo mais dependente das regies frontais inferiores bilaterais

(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).

Alguns estudos neuropsicolgicos tambm tm dado sustentao

hiptese do envelhecimento do sistema frontal. Parkin (1999), por

exemplo, investigando as relaes entre o Comprometimento da Memria

Associado Idade e disfuno frontal, por meio da avaliao da execuo

em tarefas de memria (reconhecimento), encontrou efeito significativo

relacionado idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de

jovens e idosos na tarefa de fluncia verbal, encontraram evidncias de

que no processo de alternncia (switching) de agrupamentos de palavras

ou sons, nas tarefas semnticas ou fonolgicas, essa habilidade est

diminuda significativamente. Porm, o mesmo no ocorre quando so

analisados os agrupamentos (clustering) ou seja, a produo de

palavras em subcategorias semnticas e fonolgicas. Para os autores, o

declnio do processo de alternncia de agrupamentos est relacionado ao

comprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do

crtex pr-frontal, mediado pela ativao do hipocampo.


40

Contudo, a heterogeneidade das tarefas das CE impe uma

dificuldade na determinao do efeito do envelhecimento no

funcionamento executivo. As dificuldades no se limitam aos instrumentos

e procedimentos de anlise, mas tambm s variveis demogrficas e

individuais dos grupos investigados. As diferenas nas habilidades

cognitivas, no envelhecimento normal, tm sido associadas a certas

variveis idade, educao, status socioeconmico e condies gerais de

sade como tambm a variveis individuais histria ocupacional,

atividades da vida diria, estilo de vida, atividades fsicas e atividades de

lazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).

Estas constataes revelaram que a investigao do CE no

envelhecimento normal mais complexa do que poderia ser inicialmente

previsto. As evidncias apontam para um declnio do CE no

envelhecimento, mas este processo ainda no plenamente

compreendido, principalmente, no que se refere a correlaes com o

substrato fisiolgico e mecanismos envolvidos. Esta limitao impe um

obstculo a mais nas investigaes dos dficits das CE no CCL e na DTA

e apia a idia da necessidade de fracionamento das funes cognitivas a

serem avaliadas.

Em sntese, apoiados nas atuais evidncias da neurofisiologia, da

neuroimagem e da neuropsicologia clnica, apresentados anteriormente,


41

adotamos um modelo especfico para o Controle Executivo em nosso

estudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo

gerenciador, cuja funo bsica a de manuteno (funo retrospectiva)

e de manipulao (funo prospectiva) on-line da informao. Nas provas

neuropsicolgicas essas funes so mediadas por processos inibitrios

que regulam a interferncia de novas e antigas informaes (Figura 4).

Controle
Executivo

Manuteno Manipulao

Processos Inibitrios

Informaes antigas Informaes novas


(funo retrospectiva) (funo prospectiva)

Figura 4 Modelo de Controle Executivo.


42

1.2. A Demncia Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cognitivo


Leve

1.2.1. O diagnstico e a memria episdica

A Demncia Tipo Alzheimer (DTA) um quadro patolgico crnico-

degenerativo que atinge os idosos, cuja sndrome principal

caracterizada por declnio cognitivo progressivo, que ocorre no estado

normal de conscincia e mas na ausncia de distrbios subagudos e

potencialmente reversveis. Esse declnio compromete significativamente

o funcionamento ocupacional e social do indivduo (APA, 1995).

A DTA aumenta rapidamente com a progresso da idade, mas no

atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e

progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).

Estudos (EURODEM) indicam prevalncia de 2% de demncia na

populao europia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90

anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidncia anual de

demncia cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivduos

com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em

relao a gneros diferentes, os mesmos padres de declnio cognitivo e

incidncia de DTA (Barnes et al., 2003).

A idade avanada e o histrico familiar so os fatores mais

conhecidos para a DTA. Os fatores genticos relacionados ao


43

aparecimento da DTA incluem: as mutaes nos genes da protena

precursora da amilide (apoliprotena E - APOE) e mutaes nos genes

das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos

de origem autossmica dominante (Lautenschalager, 2002).

Outros fatores de risco para a DA incluem: baixo nvel de

escolaridade, inteligncia pr-mrbida e histrico de trauma craniano

(Lautenschalager, 2002). As doenas crebrovasculares (Ferro &

Madureira, 2002), a hipertenso (Davis et al., 2003), os acidentes

vasculares cerebrais, a diabetes mellitus, as doenas vasculares

perifricas, a arteroesclerose e os altos nveis de homocistena (Prins et

al., 2002) so associados ao declnio cognitivo e demncia, em

especial, demncia vascular, a segunda causa mais freqente de

demncia.

Os marcadores neurofisiopatolgicos mais conhecidos da DTA, so

os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).

Contudo, a heterogeneidade das manifestaes cognitivas e

comportamentais da DTA (entre outras causas, devido tambm

variabilidade na distribuio desses marcadores fisiopatolgicos) impe

obstculos distino da DTA de outras sndromes demenciais (Caramelli

& Barbosa, 2002).


44

O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA

importante para a identificao e o tratamento precoce da doena. O

desenvolvimento de critrios objetivos e de instrumentos adequados

fundamental para este fim. Os critrios diagnsticos da DTA so

basicamente fundamentados em observaes clnicas (APA, 1995).

Os critrios mais utilizados para o diagnstico clnico da DTA so

os da Associao Psiquitrica Americana (APA, 1995) e o do National

Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and

Related Disorders Association NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,

1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critrios.

Tabela 10 Critrios diagnsticos para a Demncia Tipo Alzheimer,


segundo a Associao Psiquitrica Americana
A. Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados
tanto por (1) quanto por (2):
(1) comprometimento da memria
(2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: afasia,
apraxia, agnosia e perturbao do funcionamento executivo
B. Os dficits cognitivos nos critrios A1 e A2 causam, cada qual,
prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional e
representam um declnio significativo em relao a um nvel
anteriormente superior de funcionamento.
C. O curso caracteriza-se por um incio gradual e um declnio
cognitivo contnuo.
D. Os dficits nos critrios A1 e A2 no se devem a quaisquer dos
seguintes fatores: (1) outras condies do sistema nervoso central que
causam dficits progressivos na memria e cognio, (2) condies
sistmicas que comprovadamente causam demncia, (3) condies
induzidas pro substncias
E. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um
delirium
F. A perturbao no melhor explicada por um outro transtorno.
Fonte: APA, 1995.
45

Tabela 11 Critrios diagnsticos de Doena de Alzheimer, segundo


NINCDS/ADRDA
1. Provvel
demncia comprovada atravs de exame clnico e documentada atravs
do MEEM, Escala de Demncia de Blessed ou similar e confirmada por
testes neuropsicolgicos
dficits cognitivos evidentes em duas ou mais reas da cognio; piora
progressiva dos dficits de memria e demais funes cognitivas;
ausncia de rebaixamento de conscincia
incio dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais
freqentemente aps os 65 anos; ausncia de doena sistmica ou
cerebral que possam explicar os dficits observados

2. O diagnstico de provvel reforado por:


deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas (afasia,
apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alterao
do padro comportamental; histria familiar de doenas semelhantes na
famlia; exame do liquido crebro-espinhal de puno lombar normal
alteraes inespecficas do EEG; evidncias de atrofia cortical
progressiva na tomografia cerebral

3. So consistentes com o diagnstico de provvel


plateau no curso de progresso da doena; associao com sintomas
depressivos, insnia, incontinncia, delrios, alucinaes, reao
catastrfica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidades
neurolgicas; convulses em casos mais avanados; imagem tomogrfica
cerebral normal para a idade

4.O diagnstico de provvel incerto quando:


a instalao dos sintomas cognitivos rpida ou sbita; sinais
neurolgicos focais esto presentes; convulses ocorrem na instalao ou
cedo durante o curso da doena

5.Possvel
sndrome demencial na ausncia de outras doenas neurolgicas,
psiquitricas ou sistmicas; variao na forma de instalao,
apresentao e curso clnico; associao com outra doena neurolgica
capaz de provocar demncia, mas que no considerada responsvel
pelo quadro clnico; dficit cognitivo progressivo nico presente sem que
haja outra causa identificvel

6.Definitivo
preenche critrio clnico para provvel e apresenta evidncia
histopatolgica de DA
Fonte: McKhann et al., 1984.
46

Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes

neuropsicolgicos especficos tm sido empregados rotineiramente para

quantificar o grau de declnio cognitivo em pacientes com demncia,

principalmente nos casos precoces, quando os distrbios funcionais e

comportamentais ainda esto ausentes. A avaliao neuropsicolgica

auxilia na diferenciao primria entre demncia, comprometimento

cognitivo leve, distrbios psiquitricos (p. ex. depresso) e outras

sndromes neuropsicolgicas focais, tais como: amnsia, apraxia,

agnosias, etc. (Green, 2000).

Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestaes

clnicas da DTA podem ser agrupadas em diferentes subtipos. A

classificao dos indivduos com DTA em subtipos importante porque:

(1 ) aumenta a nossa compreenso sobre a presena de caractersticas

neuropsicolgicas atpicas, particularmente, na ausncia de outras

etiologias para a disfuno cognitiva e no exclui a possibilidade de

outros distrbios estarem associados DTA; (2 ) o reconhecimento de

diferentes subtipos pode auxiliar na previso da evoluo clnica da

doena; (3 ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padres

fisiopatolgicos e possibilidade de tratamentos especficos.

Vrias classificaes de subtipos clnicos da DTA tm sido

propostos de acordo com a dimenso cognitiva mais afetada. Green


47

(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes

subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)

subtipo lobo temporal (com disfuno mais pronunciada da memria

recente e da linguagem) versus subtipo ateno/funes executivas (com

comprometimento das funes dos lobos frontais), (3) subtipo de incio

precoce (antes dos 65 anos) versus de incio tardio e, finalmente, (4) DTA

com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).

Como afirmamos anteriormente, a identificao precoce de

pessoas com maior risco de desenvolver DTA importante para o

tratamento precoce da doena. O conceito de Comprometimento

Cognitivo Leve (CCL) utilizado para atingir esse objetivo. O CCL uma

zona intermediria entre o envelhecimento normal e a Demncia Tipo

Alzheimer (DTA). Estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento e

demncia mostraram que os idosos podem ser classificados em trs

subgrupos distintos: a) aqueles com demncia; b) aqueles sem demncia

e c) aqueles que no podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas

que apresentam declnio cognitivo, especialmente de memria episdica.

O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de

pessoas. Em resumo, o conceito de CCL utilizado na pesquisa clnica

para identificar sujeitos que tm risco aumentado na progresso da DTA

(Petersen et al., 1999; 2001a).


48

Os critrios clnicos para CCL so: a) queixa de problemas de

memria, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declnio

da memria, comparado idade e educao; c) funo cognitiva geral

preservada; d) atividades da vida diria intactas; e) no preenche os

critrios de demncia (Petersen et al., 2001b).

O CCL um estado transitrio entre o envelhecimento cognitivo

normal e a demncia leve. uma condio clnica na qual a pessoa

apresenta perda de memria maior que a esperada para a sua idade, e

esta condio clnica no satisfaz os critrios para a Doena de Alzheimer

provvel. Os indivduos identificados com CCL podero ser beneficiados

por tratamentos em estgio anterior manifestao plena da demncia. A

importncia da investigao do CCL aumenta medida que a populao

de idosos vai crescendo, aumentando tambm as queixas e os problemas

de memria. A Associao Americana de Psicologia (APA) e a Acadmica

Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas

com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto progresso

para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).

H uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiolgicos

quanto incidncia e prevalncia do CCL. Na populao geral, a

prevalncia de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas

de progresso anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,


49

2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas

(Unverzagt et al., 2001). A explicao mais plausvel para esta

variabilidade de nmeros considera que o CCL, possivelmente, uma

condio heterognea com vrios subgrupos clnicos e com variadas

etiologias (DeCarli, 2003).

Em outras palavras, provavelmente no existe um nico tipo de

CCL, mas vrios, dependendo da funo cognitiva comprometida. As

manifestaes clnicas do CCL podem ser divididas teoricamente em trs

subgrupos distintos: a) CCL tipo amnsico (afetando apenas a memria);

b) CCL tipo mltiplos domnios cognitivos (afetando vrios processos

cognitivos) e c) CCL tipo nico domnio (afetando outra funo cognitiva,

mas sem dficit de memria) (Petersen et al., 2001b; 2003). A

heterogeneidade nas formas de apresentao do CCL ocorre,

provavelmente, devido s suas diferentes causas, mas tambm em

decorrncia dos diferentes mtodos utilizados para a sua identificao.

Essa heterogeneidade nas manifestaes clnicas gera muitas

dificuldades no diagnstico do CCL (Petersen et al., 2001b).

Uma das dificuldades no diagnstico de CCL reside na constatao

de que nem todas as pessoas identificadas com CCL iro desenvolver

demncia. Alguns desses indivduos iro progredir significativamente na

deteriorao cognitiva, at a DTA; outros, por sua vez, permanecero


50

estveis e outros, ainda, podero apresentar quadros demenciais

diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Alm disso, a presena de

alteraes de memria no CCL (tipo amnsico) evolui diferentemente nos

idosos, quando associadas a outras alteraes cognitivas. Bozoki et al.

(2001), por exemplo, encontraram evidncias de que indivduos que

apresentam CCL associado a outros domnios cognitivos tm um risco

significativamente maior de desenvolver demncia, quando comparados

com indivduos com comprometimento apenas da memria.

Vrios estudos tm procurado identificar e predizer quais indivduos

com CCL iro desenvolver demncia, por meio de marcadores

fisiopatolgicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de

neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicolgicos

(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,

2003; Salmon et al., 2002).

Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,

Petersen et al. (2001a) recomendam a utilizao de instrumentos de

rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relgio), e tambm

baterias neuropsicolgicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas

estruturadas, para a identificao e monitoramento de pessoas com CCL.


51

Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de trs anos, com

idosos de 75 a 95 anos sem demncia, utilizou um procedimento simples

de trs passos (queixa de memria auto-relatada, MEEM e testes

neuropsicolgicos - Recordao de Palavras, Fluncia Verbal e

habilidades visuoespaciais) para a identificao de pessoas com CCL. Os

resultados revelaram que nenhum dos trs passos isoladamente foi

suficiente para predizer a DTA. Porm, depois da triagem, atravs da

queixa de memria e do MEEM, o Teste de Recordao de Palavras e de

Fluncia Verbal tiveram um valor preditivo de 85% 100% na

identificao de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas

com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferena

ocorreu pelo fato de que metade dos participantes no relatou queixas de

memria, evidenciando as limitaes da utilizao de critrios

diagnsticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.

Os estudos sobre a utilizao de instrumentos neuropsicolgicos

na identificao dos indivduos que iro desenvolver demncia no so

conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a ateno para o fato de que a

significncia estatstica no garantia de utilidade clnica e sugere a

utilizao de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores

(neuroradiolgicos, neuropatolgicos e genticos) para aumentar a

confiabilidade na predio das taxas de converso para a demncia.


52

Outra limitao no diagnstico do CCL de natureza conceitual. O

estgio do CCL, como uma fase intermediria entre o envelhecimento

normal e a DTA, tem sido objeto de questionamento por vrios

pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os

critrios de classificao de CCL terem sido elaborados a partir de grupos

clnicos pequenos e no terem sido devidamente avaliados na populao

geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estgio precoce da

DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante

um perodo de 9,5 anos. As anlises dos testes cognitivos revelaram que

os indivduos classificados como tendo CCL evoluram para um grau

maior de severidade dos sintomas de demncia, quando comparados com

controles, e a anlise realizada atravs da autopsia, em alguns destes

sujeitos, revelou que esses indivduos tinham marcadores

neuropatolgicos para a demncia. Deste modo, indivduos classificados

como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam

um quadro incipiente da Doena de Alzheimer muito leve (very mild AD).

Morris et al. (2001) concluram afirmando que o diagnstico clnico de DA

pode ser dado a indivduos com comprometimento leve quando: a) h

evidncias de declnio cognitivo; b) estas interferem nas atividades

dirias; c) so confirmadas pela opinio de informantes sem a

necessidade da classificao de um estgio intermedirio.


53

Em sntese, vrios estudos colocam em questionamento a

classificao do CCL como uma entidade nosolgica distinta da DTA.

Como podemos observar ainda no h um consenso a respeito desse

assunto. Atualmente, este questionamento objeto de intenso debate

entre os pesquisadores. H necessidade de maior padronizao

metodolgica para superar as divergncias nos estudos do CCL. Essa

padronizao pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas

neuropsicolgicas e funcionais sensveis para o diagnstico do CCL, (2)

mtodos confiveis para determinar a progresso ou melhora dos dficits

cognitivos e (3) estudos epidemiolgicos para estabelecer padres para

diferentes populaes tnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).

Enquanto no se alcana esse consenso, acreditamos que uma distino

necessria entre critrios de classificao para fins de pesquisa (que

adotamos em nosso trabalho) e critrios de diagnstico com objetivos

teraputicos. Esta posio importante enquanto no refinamos os

nossos conceitos e instrumentos de anlise sobre o CCL. Assim,

podemos concluir que apesar das divergncias tericas em relao ao

CCL, a presena de dficits de memria episdica condio sine qua

non para o diagnstico da DTA e do CCL.


54

1.2.2. O Controle Executivo na Demncia Tipo Alzheimer e no


Comprometimento Cognitivo Leve

Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em

diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos

estgios iniciais e na progresso da doena. A fluncia verbal semntica,

por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,

como tambm, a denominao de objetos (Green, 2000). Pacientes com

DTA apresentam ainda dificuldades importantes na soluo de problemas

(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle

atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).

Vrios estudos tm indicado o comprometimento da memria

operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos

utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et

al., 1998), utilizando tarefas da ateno dividida, nas quais o participante

tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade

conjunta (dual task), como a recordao de uma seqncia de nmeros,

encontraram evidncias de comprometimento no desempenho dessa

tarefa na DTA. Em artigo de reviso, Morris (1994) destacou que existem

evidncias do comprometimento significativo na DTA em trs aspectos da

memria de curto prazo: a) no span de memria (para palavras, letras,

nmeros e localizao espacial); b) na ateno dividida e c) no efeito

recncia. O autor destacou que, em relao ao modelo da memria


55

operativa de Baddeley, as evidncias indicaram o comprometimento do

componente executivo central, j nos estgios iniciais da doena, porm

sem comprometimento do anel fonolgico e do anel visuoespacial (Morris,

1994).

Outra linha de investigao do CE na DTA tem analisado o

processamento de sentenas. Os processos cognitivos no processamento

de sentenas envolvem medidas de controle inibitrio, planejamento e

memria operacional. Algumas evidncias tm demonstrado que a

compreenso de sentenas, na DTA, est comprometida (Grossman &

Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).

Outros trabalhos tm procurado demonstrar as diferenas do

comprometimento do CE na DTA em relao a outros domnios cognitivos

e patologias, mas estes estudos no tm investigado associaes entre

elas. Binetti et al. (1996) avaliou o CE em pacientes com DTA leve e a

relao entre a disfuno executiva e o desempenho, em outros domnios

neuropsicolgicos (linguagem, memria, ateno, raciocnio abstrato e

habilidades visuoespaciais). No estudo, os pacientes com DTA foram

classificados em dois grupos (com e sem comprometimento executivo)

por meio de desempenho em testes de CE (WCST, Tarefa de Peterson,

Teste de Fluncia Verbal e Stroop Test). Os resultados no revelaram

diferenas significantes entre os dois grupos em relao aos outros


56

domnios cognitivos analisados. Estes resultados sugerem que o

comprometimento do CE pode ser uma manifestao precoce da DTA e

que, nas fases iniciais, estes dficits tm impacto pequeno em outras

funes cognitivas.

Yuspeh et al. (2002) analisaram a performance de pacientes com

DTA e Demncia Vascular Subcortical Isqumica (DVSI) em diversos

testes de CE (COWA, Fluncia Verbal animais, Sroop Test, Symbol-digit

Modalities Test e Trail Making Test) e diferentes medidas de

funcionamento executivo (acertos, erros e taxas de diferenas entre

acertos e erros) em testes de memria episdica, nas tarefas de

reconhecimento e recordao (lista de palavras da bateria CERAD). Os

resultados revelaram diferenas significantes em todos os testes entre

DTA e DVSI, em relao aos controles, mas no destes entre si. Padro

semelhante foi encontrado em relao s medidas de avaliao dos

testes de memria episdica, com exceo de duas medidas. O grupo

DTA teve pior desempenho na tarefa de reconhecimento (soma de

intruses e erros de falso positivo) quando comparados com DVSI e

controles. Outra diferena encontrada foi em relao medida de total de

acertos menos falso positivo (tarefa de reconhecimento), porm, os dois

grupos tiveram os mesmos desempenhos em tarefas de recordao

tardia. Estes resultados so interpretados como indicativos de evidncias

de que pacientes com DVSI apresentam mais problemas de recuperao


57

(dficit executivo de busca da memria executive memory search) e

pacientes com DTA mais problemas nas habilidades de consolidao da

memria (dficit executivo de automonitoramento executive self-

monotoring). Essas diferenas apontam para a necessidade de

fracionamento do CE, pois o desempenho dos grupos avaliados foi

dependente da natureza das FE avaliadas.

O comprometimento do CE na DTA tem sido constatado no

apenas por meio de medidas neuropsicolgicas, mas tambm de

evidncias advindas de estudos de neuroimagem funcional, que tm

salientado o envolvimento da rea pr-frontal na DTA. Estudos

experimentais tm encontrado aumento de atividade na rea pr-frontal

(particularmente nas regies dorsolateral bilateral e crtices posterior) em

pacientes com DA leve, quando comparados a sujeitos saudveis nas

tarefas de memria semntica e memria episdica. Estes resultados so

interpretados como um efeito compensatrio, mediando as funes

executivas, devido perda advinda do processo degenerativo na DTA.

Evidncias do comprometimento do CE no CCL tambm tm sido

observadas, mas ainda existem poucos trabalhos sobre o assunto.

Hnninen et al. (1997) investigaram a relao entre o desempenho de

testes neuropsicolgicos (Fluncia Verbal, WCST modificado, Trail

Making Test e Stroop Test) e o volume do lobo frontal (medido atravs da


58

ressonncia magntica) entre pacientes com Comprometimento Cognitivo

Associado Idade (AAMI) e idosos saudveis. Os resultados indicaram

desempenho significativamente pior em trs dos testes avaliados (WCST

modificado, Trail Making Test e Stroop Test), porm no encontraram

evidncias de diferenas no volume total do lobo frontal. Perry et al.

(2000) investigaram dficits em testes de ateno (seletiva, sustentada e

dividida) em indivduos com DTA mnima (MEEM >24) e leve (MEEM <

23) e a relao desses dficits com o comprometimento da memria

episdica e semntica. Os resultados revelaram que a ateno

(particularmente a ateno seletiva) est comprometida precocemente na

DTA (mnima) e que h um comprometimento da memria episdica

anterior aos dficits de ateno. Esses dados sugerem que dficits de CE

podem estar presentes nos estgios de comprometimento da memria

associados idade (AAMI) e na DTA muito leve. Contudo, no h

evidncias suficientes para corroborar essa afirmao.

Em sntese, na DTA h evidncias fortes que atestam a presena

de dficits no CE, porm, o mesmo no ocorre em relao ao CCL. Em

outras palavras, as evidncias at aqui apresentadas atestam que na

Demncia Tipo Alzheimer (DTA) ocorre o declnio da memria episdica e

que esse declnio esta relacionado, tambm, com o declnio do controle

executivo, mas no h estudos mostrando as possveis relaes entre o

declnio da memria episdica e o Controle Executivo no


59

Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Com este estudo talvez se

possa compreender melhor a relao entre o comprometimento da

memria episdica e outros sistemas cognitivos e tambm a fronteira

entre o envelhecimento normal e o patolgico.


60

2. OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho :

1) Obter dados e verificar o desempenho em amostras de idosos

saudveis, com Comprometimento Cognitivo Leve e Demncia Tipo

Alzheimer por meio de diferentes testes neuropsicolgicos que avaliam o

controle executivo.

2) Comparar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes

testes neuropsicolgicos de controle executivo com os dficits de

memria episdica.
61

3. CASUSTICA E MTODOS

3.1. Experimento 1: O Teste do Desenho do Relgio (TDR)

3.1.1. Sujeitos

Participaram deste experimento setenta idosos, acima de 60 anos,

de ambos os sexos, divididos em dois grupos: 47 idosos pertencentes ao

grupo controle e 23 idosos ao grupo com DTA.

Os critrios de excluso para os grupos foram: 1) idade abaixo de

60 anos; 2) presena de dficit visual ou auditivo no corrigido; 3)

histrico de alcoolismo ou exposio a toxinas; 4) uso crnico de

medicamentos psicoativos (benzodiazepnicos, neurolpticos, etc.); 5)

presena de anormalidades endcrinas e metablicas; 6) alteraes

neurolgicas (parkinsonismo, traumatismo crneo-enceflico, doena

cerebrovascular, etc.); 7) distrbios psiquitricos (distrbios de ansiedade,

distrbios de pensamento, etc.) e 8) indivduos analfabetos.

Empregamos os critrios diagnsticos para a DTA estabelecidos

pelo DSM-IV (APA, 1995). Os idosos foram classificados em grupos

controles e DTA com base no desempenho no MEEM (Bertolucci et al.,

1994; Folstein et al., 1975). Para os idosos com at 08 anos de


62

escolaridade utilizamos o ponto de corte de   SRQWRV SDUD R JUXSR

controle e SRQWRVRJUXSR'7$3DUDRVLGRVRVFRPPDLVGHDQRV

de escolaridade foi utilizado o ponto de corte SDUDRJUXSRFRQWUROHH

SDUDRJUXSR'7$

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de

Participao, previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade

Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de Pesquisa da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.1.2. Instrumentos

Neste experimento foram utilizados os seguintes instrumentos:

Entrevista Neuropsicolgica Estruturada: instrumento elaborado

para levantar informaes gerais sobre dados pessoais, estado geral de

sade, hbitos de leitura, escrita, atividades fsicas e sociais (APA, 1998,

Green, 2001) (Anexo A).

Exame do Estado Mental: procedimento utilizado para a avaliao

do estado mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
63

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado

para rastrear a presena ou no de comprometimento cognitivo e

classificar os grupos (Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).

Teste do Desenho do Relgio (TDR): empregado para rastrear a

presena de alteraes cognitivas atravs das habilidades visuoespaciais.

Foi entregue uma folha em branco ao participante e dada a seguinte

instruo: Eu gostaria de que voc fizesse um desenho de um relgio

com todos os nmeros dentro. Posteriormente: Agora, desenhe os

ponteiros marcando 10h:20mim. As instrues foram repetidas nos casos

de dvida. Utilizamos a pontuao proposta originalmente por Sunderland

et al. (1989): 10) Desenho normal, com nmeros e ponteiros em posio

aproximadamente correta, ponteiro de horas distintamente diferente dos

ponteiros de minutos e apontando para a hora correta; 9) Erros discretos

na colocao dos ponteiros ou ausncia de um nmero de mostrador; 8)

Erros mais evidentes na colocao dos ponteiros (errado por um nmero);

espaamento dos nmeros com um intervalo maior que todos os outros;

7) Colocao dos ponteiros claramente incorreta (mais do que um

nmero); espaamento dos nmeros bastante incorreto (por exemplo,

todos do mesmo lado); 6) Uso imprprio dos ponteiros (por exemplo,

mostrador digital ou marcao dos nmeros com circunferncias);

agrupamento dos nmeros numa extremidade do relgio ou inverso dos

nmeros; 5) Perseverao ou outro arranjo incorreto dos nmeros (por


64

exemplo, nmeros indicados por ponto). Os ponteiros podem estar

representados, mas no apontam claramente para um nmero; 4)

Nmeros ausentes, escritos fora do relgio ou numa seqncia alterada.

Ausncia dos elementos bsicos do relgio. Ponteiros no representados

de forma clara; 3) Nmeros e mostrador deixam de estar relacionados no

desenho. Ponteiros ausentes; 2) O desenho revela alguma evidncia das

instrues recebidas, mas a representao de um relgio muito vaga;

arranjo espacial dos nmeros incorretos; 1) Figura irrelevante, sem

interpretao possvel, ou ausncia de qualquer desenho. O ponto de

corte foi de SDUDRJUXSRFRQWUROH

3.1.3. Procedimentos

Inicialmente, foi feita uma triagem dos sujeitos para participao na

pesquisa. Esta triagem foi realizada como parte de uma avaliao mais

ampla que incluiu outros testes neuropsicolgicos. Para o presente

estudo, empregamos os seguintes instrumentos: Entrevista

Neuropsicolgica Estruturada, Exame do Estado Mental, Mini-Exame do

Estado Mental (MEEM) e o Teste do Desenho do Relgio (TDR). A

Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e o Exame do Estado Mental

foram empregados para identificar os indivduos que no preenchiam os

critrios de excluso (foram identificados casos de demncia vascular,

alcoolismo, alteraes de humor, etc.).


65

Para os indivduos selecionados, as sesses foram realizadas

individualmente, com durao em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi

estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo

proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados

antes do incio da investigao sobre os objetivos gerais da pesquisa. A

ordem para aplicao dos outros instrumentos foi igual para todos os

participantes.

Anlise estatstica

O desempenho do MEEM e do TDR foi comparado nas amostras

de idosos controles e idosos com DTA. Para a anlise descritiva dos

resultados, utilizamos as medidas de tendncia central e de disperso

(mdia e desvio-padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas

de estimativa (intervalo de confiana) e provas paramtricas (Teste t e

Teste de Pearson) foram aplicadas para comparar o desempenho e

verificar a correlao dos resultados dos testes utilizados. Posteriormente,

calculamos o effect size (equao de Cohen) e o Poder Estatstico para

rejeitar a hiptese nula (erro Tipo I). A anlise de regresso foi realizada

tendo como varivel dependente TDR e varivel independente o

desempenho no MEEM. O valor p foi estabelecido para cada teste e a

hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de = 5%.

Posteriormente, foram calculadas a sensibilidade (indivduos com DTA


66

corretamente identificados pelo TDR dividido pelo nmero total de

indivduos classificados com DTA) e a especificidade (indivduos controles

identificados com pontos acima do ponto de corte no TDR dividido pelo

nmero total de controles). O ponto de corte previamente estabelecido foi

de SRQWRV

3.1.4. Resultados

As mdias, os desvios-padro, IC (95%) e a comparao estatstica

das caractersticas demogrficas e do desempenho do MEEM esto

sumariados na Tabela 12.

Tabela 12 Caractersticas demogrficas e desempenho de idosos


controles e DTA no Mini-exame do Estado Mental
Controle DTA
MDP IC (95%) MDP IC (95%) T p
N (f/m) 47 (36/11) 23 (17/06)
Idade 70,14,4 68,7-71,4 71,46,1 68,8-74,1 -1,057 0,294
Escola 2,81,5 2,4-3,3 2,91,4 2,3-3,5 -0,17 0,869
MEEM* 26,11,9 25,5-26,6 19,73,0 18,4-21,0 9,22 0,000
Nota. M = mdia; DP = Desvio-padro; N = nmero de participantes; f =
feminino; m = masculino; MEEM = Mini-Exame do Estado Mental; * =
significativo.

A Figura 5 apresenta os resultados do desempenho da amostra no

TDR. O IC (95%) do grupo controle foi de 7,1 e 8,5 e do grupo DTA foi de

4,0 e 5,9. A diferena entre os grupos foi estatisticamente significante [t

(68) = 4,98, p = 0,000].


67

12

10
Mdia 8 *

0
controles DTA
* p< 0,001

Figura 5 Desempenho da amostra no Teste do Desenho do Relgio

A correlao de Pearson revelou associao moderada e

significativa no desempenho do TDR em relao ao MEEM (r = 0,61; p =

0,000) e idade (r = 0,35; p = 0,001). Porm, a capacidade de previso,

tendo como base o desempenho no MEEM, fraca (r = 36%).

O effect size para as diferenas entre os grupos no desempenho

do TDR foi calculado em 1,30 com 34,5% de sobreposio. O Poder

Estatstico foi de 0,99. A anlise de regresso logartmica foi realizada e

apresentou a seguinte equao TDR = - 21,114 + 8,84 MEEM. O teste de

hiptese do coeficiente a foi calculado em t (89) = 6,118; p = 0,000 e para

o coeficiente b em t (89) = - 4,606; p = 0,000. A equao da reta de


68

regresso foi calculada atravs da ANOVA em F (89, 1) = 37,42; p =

0,000. A Figura 6 apresenta a variao da sensibilidade e da

especificidade em diferentes pontos de corte. Para o ponto de corte D

sensibilidade encontrada foi de 73% e a especificidade foi de 85%.

1
0,9
0,8

0,7
0,6
% 0,5
0,4
0,3

0,2
0,1
0
3 4 5 6 7 8 9
pontos de corte

sensibilidade especificidade

Figura 6 Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho do


Relgio

3.1.5. Comentrios

O TDR um teste de rastreio clnico empregado para avaliar

distrbios visuoespaciais e prxias construtivas (Spreen & Strauss, 1998),

como tambm o rastreio de quadros de demncia (Petersen et al., 2001a,


69

Sunderland et al., 1989). Em nosso estudo, o desempenho no TDR, de

idosos com DTA, apresentou diferena estatisticamente significante em

relao ao desempenho de idosos controles, ou seja, o TDR foi eficaz em

discriminar os idosos com DTA e apresentou boa especificidade e mdia

sensibilidade.

O TDR pode ser utilizado tambm para avaliar o comprometimento

do controle executivo, pois a realizao da tarefa exige planejamento,

seqenciamento motor, ateno seletiva e auto-monitoramento (Royall et

al., 1998). Porm, necessrio separar os elementos visuoespaciais do

CE. Royall et al. (1998, 2002) demonstraram ser isto possvel quando

solicitaram ao participante a realizao da tarefa do TDR em duas partes:

uma atravs de desenho livre e outra atravs da cpia de modelo. Deste

modo, pode-se, segundo Royall et al. (1998) distinguir as habilidades

relacionadas ao CE (primeira tarefa) das habilidades visuoespaciais

(segunda tarefa).

Contudo, apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR

para discriminar quadros demenciais, outros estudos tm evidenciado que

ele pode apresentar limitaes para discriminar idosos com demncia

muito leve (Powlishta et al., 2002) e para discriminar dficits de CE em

idosos com MEEM normal (Juby et al., 2002). Em outras palavras, os

resultados do experimento 1 so indicativos de presena de disfunes


70

cognitivas, provavelmente, associadas a dficits do CE, porm, o TDR

no discrimina a presena desses dficits entre grupos controle e DTA.

Em relao ao modelo de CE que adotamos, as dificuldades

maiores do grupo com DTA em relao ao grupo controle no desempenho

do TDR podem ser compreendidas, em parte, como falhas nos processos

inibitrios, que intervieram nas habilidades de manuteno (apesar da

compreenso das instrues recebidas, os pacientes com DTA

apresentaram maior nmero de questionamentos para a realizao da

tarefa) e manipulao (para organizar e desempenhar corretamente a

tarefa) das informaes.

3.2. Experimento 2: O Teste de Recordao de Palavras Imediatas

(Repai) e com Intervalo (Repaci)

3.2.1. Sujeitos

Participaram deste estudo vinte e sete jovens universitrios, de

ambos os sexos, e dezesseis idosos, acima de 60 anos, de ambos os

sexos, com mais de 11 anos de escolaridade. Os idosos foram

selecionados a partir de uma amostra de 123 idosos submetidos

avaliao neuropsicolgica no Ambulatrio de Sade Mental do Hospital

Universitrio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS.


71

Os critrios de excluso foram semelhantes ao empregado no

experimento 1. Todos os idosos tiveram pontuao no MEEM acima de 26

pontos e CDR = O. Os participantes assinaram o Termo de

Consentimento de Participao, previamente aprovado pelo Comit de

tica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de

Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.2.2. Instrumentos

Neste experimento utilizamos os seguintes instrumentos:

Teste de Recordao de Palavras Imediatas (Repai): empregamos

uma lista de palavras desenvolvidas por Schultz et al. (2001). A tarefa

consiste em solicitar ao participante para ler em voz alta uma lista de 10

palavras e record-las imediatamente. Foram realizados trs ensaios

consecutivos e pontuado o nmero de palavras corretamente recordadas

em cada ensaio e a soma dos acertos nos trs ensaios.

Teste de Recordao de Palavras com Intervalo (Repaci): foi

solicitado aos participantes para recordar as palavras aprendidas nos trs

ensaios anteriores aps um intervalo de cinco minutos. Neste intervalo foi

empregada uma tarefa distrativa (Digit Span). A pontuao foi dada

atravs no nmero de palavras corretamente recordadas (Schultz et al.,

2001).
72

Digit span (DS): uma subescala do Wechsler Adult Intellingence

Scale revised (WAIS-r). O Digit Span testa a habilidade de o sujeito

repetir seqncias de nmeros de modo crescente. Primeiro em ordem

direta (DSD) e depois em ordem inversa (DSI). A pontuao dada pelo

nmero de respostas corretas. Este teste empregado tambm para

avaliar a ateno e a memria operativa (atravs do DS ordem inversa

(Wechsler, 1981).

3.2.3. Procedimentos

Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos para

participarem da pesquisa. Para a formao do grupo de jovens, foram

recrutados aleatoriamente universitrios. Os idosos foram selecionados a

partir dos atendimentos realizados no Ambulatrio de Sade Mental do

Hospital Universitrio da UFMS. A triagem dos idosos foi realizada como

parte de uma avaliao mais ampla que incluiu outros testes

neuropsicolgicos. Uma Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e um

Exame do Estado Mental foram empregados para excluir possveis

causas de alteraes cognitivas no includas nos critrios da pesquisa.

Deste modo, de um total de 125 idosos avaliados, 102 idosos

foram excludos porque no preencheram os critrios previamente

estabelecidos. Para controlar o efeito da escolaridade foram excludos


73

mais 07 idosos que tinham menos de 11 anos de escolaridade, restando

uma amostra de 16 idosos.

Para os indivduos selecionados, as sesses foram realizadas

individualmente, com durao em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi

estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo

proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados

antes do incio da investigao sobre os objetivos gerais da pesquisa. A

ordem para aplicao dos outros instrumentos foi igual para todos os

participantes.

Anlise estatstica

Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de

jovens e idosos. Para a anlise descritiva dos resultados utilizamos as

medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de disperso (desvio-

padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas de estimativa

(intervalo de confiana) e provas no-paramtricas (Teste de Mann-

Whitney; Teste de Friedman; Teste de Wilcoxon e Teste de Spearman)

foram aplicados para comparar o desempenho e verificar a correlao

entre os resultados dos testes utilizados. O valor p foi estabelecido para

cada teste e a hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de =

5%.
74

3.2.4. Resultados

As mdias, os desvios-padro e os IC (95%) das caractersticas

demogrficas e do desempenho nos testes empregados neste

experimento esto sumariados na Tabela 13.

Tabela 13 Caractersticas demogrficas e desempenho de jovens e


idosos no Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos
MDP IC (95%) MDP IC (95%)
N (f/m) 27 (21/6) 16 (11/5)
Idade 20,22,2 19,3-21,1 66,0 5,2 63,2-68,8
Escola 13,00 13,0-13,0 13,22,0 12,1-14,3
Repai 1 ensaio 6,71,2 6,2-7,2 5,21,2 4,5-5,9
Repai 2 ensaio 8,70,9 8,3-9,1 7,31,6 6,5-8,2
Repai 3 ensaio 9,21,0 8,8-9,6 8,80,9 8,3-9,3
Repai soma 24,72,8 23,5-25,8 21,53,2 19,7-23,2
Repaci 9,10,8 8,8-9,4 7,11,2 6,5-7,8
DS direto 5,40,5 5,2-5,7 5,10,7 4,7-5,5
DS indireta 4,80,7 4,5-5,1 3,90,9 3,4-4,4
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; IC = intervalo de confiana; N =
nmero de participantes; f = feminino; m = masculino; Repai = Teste de
Recordao de Palavras Imediata; Repaci = Teste de Recordao de
Palavras com Intervalo; DSD = Digit Span ordem direta; DSI = Digit Span
ordem indireta.

A Tabela 14 abaixo apresenta a comparao atravs do Teste de

Mann-Whitney para as diferenas de idade, Repai, Repaci e DS.

Diferena significativa entre jovens e idosos ocorreu em relao idade (p

= 0,0000); Repai 1 ensaio (p = 0,0016); Repai 2 ensaio (p = 0,0044);

Repai soma dos acertos nos trs ensaios (p = 0,0014), Repaci (p =

0,0000) e DSI (p = 0,0044).


75

Tabela 14 Comparao das caractersticas demogrficas e do


desempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos U p
Idade 19 63,5 378,0 0,0000
Repai 1 ensaio * 07 5,5 717,0 0,0016
Repai 2 ensaio * 09 7,5 701,5 0,0044
Repai 3 ensaio 10 09 641,5 0,2030
Repai soma * 25 22 720,5 0,0014
Repaci * 09 7,5 774,0 0,0000
DSD 06 05 652,5 0,1060
DSI * 5 4 701,5 0,0044
Nota. Repai = Teste de Recordao de Palavras Imediata; Repaci = Teste
de Recordao de Palavras com Intervalo; * = significativo.

O Teste de Friedman revelou significncia estatstica entre os trs

ensaios tanto para o grupos de jovens (x (2) = 41,57; p = 0,000) quanto

para o grupo de idosos [x (2) = 28,75; p = 0,000]. A Tabela 15 apresenta

os resultados do Teste de Wilcoxon para a comparao do desempenho

nos trs ensaios. Todos os ensaios de jovens e idosos apresentaram

diferenas estatisticamente significantes.

Tabela 15 Comparao entre os trs ensaios no Teste de


Recordao de Palavras Imediatas entre jovens e idosos
Jovens Idosos
Repai z p z p
1 ensaio x 2 ensaio * - 4,73 0,000 - 3,46 0,001
1 ensaio x 2 ensaio * - 4,42 0,000 - 3,53 0,000
2 ensaio x 3 ensaio * - 2,50 0,012 - 3,08 0,002
Nota. Repai = Recordao de palavras imediata; * = significativo.

A Figura 07 apresenta a comparao atravs das mdias no Repai

de jovens e idosos.
76

30

*
25
*
20 1 ensaio
2 ensaio

Mdia
15 3 ensaio
soma
10 *+ + * + Repaci
*+ *+ *
*+
5

0
jovens idosos

* diferena entre jovens e idosos (p< 0,05)


+ diferena interna significante nos grupos de
jovens e idosos (p < 0,05)

Figura 7 Desempenho de Jovens e Idosos no


Repai e Repaci

O estudo de correlao de Spearman revelou que para o grupo de

jovens todas associaes entre as medidas de desempenho no Repai

foram fortes e significativas: 1 ensaio x 2 ensaio (p = 0,001); 1 ensaio x

3 ensaio (p =m 0,016); 1 ensaio x soma (p = 0,000); 1 ensaio xRepaci

(p = 0,022). Para o grupo de idosos as medidas do Repai tambm foram

significativas, com exceo do 3 ensaio que no se associou

significativamente ao 1 ensaio (p = 0,371) e 2 ensaio (p = 0,470) e ao

Repaci (p = 0,263). Para o grupo de idosos o DS direto associou-se


77

significativamente apenas ao 1 ensaio (p = 0,036) e o 2 ensaio (p =

0,001). O DS indireto associou-se significativamente apenas ao Repaci (p

= 0,006). Para o grupo de jovens no encontramos associaes

significativas com o DS direto e indireto (Tabela 16).

Tabela 16 Resultados do Teste de Correlao no Repai, Repaci e


DS de jovens e idosos
Jovens Idosos
R P R P
1 ensaio x 2 ensaio 0,603 * 0,001 0,713 * 0,002
1 ensaio x 3 ensaio 0,461 * 0,016 0,240 0,371
1 ensaio x soma 0,863 * 0,000 0,824 * 0,000
1 ensaio x Repaci 0,440 * 0,022 0,134 0,622
2 ensaio x 3 ensaio 0,508 * 0,007 0,470 0,666
2 ensaio x soma 0,787 * 0,000 0,914 * 0,000
3 ensaio x soma 0,752 * 0,000 0,668 * 0,005
3 ensaio x Repaci 0,691 * 0,000 0,263 0,324
Soma x Repaci 0,602 * 0,001 0,231 0,390
Idade x Repaci 0,143 0,598 - 0,561 * 0,024
DSD x 1 ensaio 0,105 0,603 0,527 * 0,036
DSD x 2 ensaio 0,135 0,503 0,736 * 0,001
DSD x soma - 0,005 0,982 0,674 * 0,004
DSI x Repaci 0,125 0,534 0,657 * 0,006
Referncias: * = significativo.

3.2.5. Comentrios

Os resultados do experimento 2 revelaram que os processos de

aquisio e recuperao da memria diferem substancialmente no

processo de envelhecimento. Esses resultados so consistentes com

dados da literatura que afirmam apresentarem os idosos diminuio da

eficincia nos processos de aprendizagem e memria (mais da memria


78

declarativa do que a memria no declarativa) em relao a adultos

jovens (Woodruff-Pak, 1997).

O resultado do teste Repai mostrou que os idosos apresentam

maior dificuldade na aquisio da informao quando comparados com

adultos jovens. Esta dificuldade ficou refletida nas diferenas

estatisticamente significantes nos dois primeiros ensaios, mas no houve

diferenas em relao ao terceiro ensaio. Os resultados do teste Repaci

evidenciaram que no apenas o processo de aquisio da memria, mas

tambm o processo de recuperao da informao sofre declnio no

processo de envelhecimento.

Uma possvel explicao para essas diferenas est relacionada

hiptese do envelhecimento do lobo frontal (West, 1996). Stebbins et al.

(2002), por exemplo, atravs de estudos de neuroimagem (fMRI)

comparou o desempenho de jovens e idosos durante o processo de

codificao de palavras. Os resultados indicaram que as diferenas no

desempenho de testes de memria de jovens e idosos ocorrem, em parte,

pela diminuio da ativao do lobo frontal no processo inicial de

codificao.

Os estudos de neuroimagem (PET) tm revelado tambm uma

assimetria hemisfrica frontal entre os processos de codificao


79

(associados ao hemisfrio esquerdo) e recuperao (associado ao

hemisfrio direito) nas tarefas de memria episdica (Fletcher et al., 1998;

Habib et al., 2003; Tulving, 2002; Tulving & Markowistsch, 1997).

Em outras palavras, o declnio do processo de codificao e

recuperao da informao no envelhecimento normal, ocorre, em parte,

pela deficincia dos processos de manipulao e manuteno do CE,

envolvidos nas tarefas de recordao de palavras.

3.3. Experimento 3: O Teste de Gerao Aleatria de Nmeros

(Ramdon Number Generation)

3.3.1. Sujeitos

Participaram deste estudo trinta jovens universitrios, acima de 18

anos, de ambos os sexos, e trinta e seis idosos, acima de 60 anos, de

ambos os sexos, selecionados a partir de uma amostra de 91 idosos

submetidos avaliao neuropsicolgica. Posteriormente, o grupo de

idosos foi dividido em dois: 25 idosos pertencentes ao grupo com  

anos de escolaridade e 11 idosos pertencentes ao grupo com > 08 anos

de escolaridade. Todos os idosos freqentavam as atividades fsicas e

sociais promovidas pelo Centro de Convivncia de Idosos em Campo


80

Grande, MS. Os critrios de excluso foram os mesmos utilizados no

experimento 1.

Os idosos foram selecionados tendo como critrio o desempenho

no MEEM e no CDR. Para os idosos com at 08 anos de escolaridade

utilizamos o ponto de corte de SRQWRVHSDUDRVLGRVRVFRPPDLVGH

08 anos de escolaridade foi utilizado o ponto de corte 2VLGRVRVGH

ambos os grupo tiveram pontuao 0 no CDR (sem demncia). Todos os

participantes assinaram o Termo de Consentimento de Participao,

previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de

So Paulo (UNIFESP).

3.3.2. Instrumentos

Neste experimento empregamos o seguinte instrumento:

Random Number Generation (RNG): o teste consiste em solicitar

aos participantes para falar nmeros aleatrios de 1 a 10, numa

seqncia de 100 nmeros. A velocidade de resposta para gerao de

nmeros foi de um nmero por segundo, controlada por meio de um

metrnomo. A pontuao foi realizada atravs do ndice de Aleatoriedade

Subjetiva da RNG, proposto por Evans (1978).


81

3.3.3. Procedimentos

Para realizar a tarefa do RNG, foram lidas e discutidas com os

participantes as instrues (cf. Hamdan et al., in press).

Anlise estatstica

Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de

jovens e idosos. Para a anlise descritiva dos resultados utilizamos as

medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de disperso (desvio-

padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas de estimativa

(intervalo de confiana) e provas paramtricas (Teste t, Anlise de

Varincia ANOVA, Teste de Pearson) para comparar o desempenho e

verificar a associao dos resultados. O valor p foi estabelecido para cada

teste e a hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de = 5%.

3.3.4. Resultados

A idade dos trinta estudantes (n = 30) universitrios apresentou

mdia de 23,95,2 anos e IC (95%) de 21,9 e 25,8 anos. A mdia do

grupo de idosos com at 8 anos de escolaridade (n = 25) foi de 70,15,2

anos e IC (95%) de 67,9 e 72,2 anos. O grupo de idosos, com mais de 08

anos de escolaridade (n = 11), apresentou mdia de 667 anos e IC

(95%) de 61,2 e 70,7 anos. Os trs grupos diferiram significativamente


82

quanto idade, ANOVA, F (2, 65) = 536,07; p < 0,05. A Tabela 17

apresenta as caractersticas demogrficas da amostra.

Tabela 17 Caractersticas demogrficas da amostra


Jovens Idosos1 Idosos2 F P
MDP MDP MDP
n (f/m) 30 (13/27) 25 (23/02) 11 (09/02)
Idade* 23,95,2 70,15,2 6607 536,07 0,000
Nota. M = mdia, DP = desvio-padro; n = nmero de participantes; f =
feminino; m = masculino.

A mdia do ndice do RNG de jovens foi de 0,3440,04 com IC

(95%) de 0,327 e 0,360. Para o grupo de idosos   DQRV GH

escolaridade, a mdia do ndice do RNG foi de 0,4320,10 e IC (95%) de

0,387 e 0,477. Os idosos com   DQRV REWLYHUDP PpGLD QR QGLFH GR

RNG de 0,3930,05 e IC (95%) de 0,355 e 0,428. A comparao das

diferenas das mdias entre jovens e todos os idosos no desempenho do

RNG foi estatisticamente significante, t (64) = -3,99; p = 0,000. As

diferenas entre as mdias dos grupos em funo da escolaridade

tambm foi estatisticamente significante, F (2, 65) = 9,08; p = 0,000. O

Teste de Tukey revelou diferenas apenas entre jovens e idosos com at

08 anos de escolaridade, mas no com idosos com mais de 08 anos de

escolaridade (Figura 8). O teste de correlao de Pearson revelou

associao significativa entre idade x ndice do RNG; r = 0,448, p = 0,000

e entre o ndice do RNG de idosos com   DQRV [ FRP   DQRV GH

escolaridade; r = 0,605, p = 0,004.


83

0,6 *

0,5

ndice do RNG
0,4

0,3

0,2

0,1

0
Jovens Idosos1 Idosos2

* p<0,05

Figura 8 Desempenho de jovens e idosos no Teste Random


Number Generation (RNG)

3.3.5. Comentrios

Os resultados do experimento 3 evidenciaram diferenas

significantes na tarefa de Gerao Aleatria de Nmeros (RNG) entre

jovens e idosos. Estas diferenas esto relacionadas, provavelmente,

diminuio da capacidade de Controle Executivo, atravs dos processos

inibitrios e de manipulao da informao, nos idosos. Estas dificuldades

nos idosos podem ser explicadas pelo processo de envelhecimento do

Crtex Frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Estudos de neuroimagem sugerem que a produo de nmeros

aleatrios no teste do RNG exige considervel demanda do CE, ativando

as regies do Crtex Pr-Frontal Dorsolateral (Daniel set al, 2003;


84

Jahanshahi & Driberger, 1999, Jahanshahi et al., 2000, 1998). Portanto,

as diferenas entre jovens e idosos no RNG ocorrem devido a

dificuldades maiores dos idosos em inibir respostas estereotipadas na

gerao de nmeros, processos estes que so modulados pelo Crtex

Pr-Frontal Dorsolateral. Contudo, um possvel efeito da escolaridade

pode diminuir estas diferenas.

3.4. Experimento 4: Relaes entre Controle Executivo e Memria

Episdica

3.4.1. Sujeitos

Participaram desse estudo trinta idosos, de ambos os sexos, acima

de 60 anos divididos em trs grupos: a) indivduos com CCL (n = 09); b)

indivduos com DTA (n = 08); c) grupo controle (n = 13). A amostra foi

selecionada a partir de uma triagem de 123 idosos avaliados no

Ambulatrio de Sade Mental, do Hospital Universitrio da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS. Para o grupo controle foram

includos sujeitos que procuraram o ambulatrio com queixas de

problemas de memria que, do ponto de vista clnico, podem ser

considerados saudveis. Os critrios de excluso foram os mesmos dos

utilizados no experimento 1.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de

Participao, previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade


85

Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de Pesquisa da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.4.2. Material

Instrumentos para triagem e avaliao da memria episdica verbal

Entrevista Neuropsicolgica Estruturada: instrumento elaborado

para levantar informaes gerais sobre dados pessoais, estado geral de

sade, hbitos de leitura, escrita, atividades fsicas e sociais (APA, 1998,

Green, 2000) (Anexo A).

Exame do Estado Mental: procedimento de avaliao do estado

mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado

para rastrear a presena ou no de comprometimento cognitivo

(Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).

Escala de Depresso Geritrica (GDS): o objetivo deste

instrumento a avaliao do estado afetivo, diferenciando os indivduos

com e sem sintomas de depresso. Utilizamos a forma reduzida de quinze

questes para identificar os sintomas de depresso e os fatores de risco.

O ponto de corte que utilizamos para determinar a presena de sintomas

depressivos foi: pontuao menor ou igual a 05 = normal; pontuao entre


86

06 e 10 = depresso leve e pontuao acima de 11 = depresso grave

(Yesavage & Brink, 1983).

Escala Clnica de Demncia (CDR): empregada para discriminar os

estgios da demncia, em cinco graus: sem demncia (CDR=0),

demncia questionvel (CDR=0,5), demncia leve (CDR=1), demncia

moderada (CDR=2) e demncia grave (CDR=3). Os domnios avaliados

incluem: memria, orientao, juzo e soluo de problemas, assuntos

comunitrios, casa, hobbies e cuidados pessoais (Morris, 1993).

Escala de Atividades Funcionais (Pfeffer): instrumento utilizado

para avaliar as atividades funcionais do paciente. Foi preenchido pelo

familiar ou cuidador (Pfeffer et al., 1982).

Teste do Desenho do Relgio (TDR): empregado para avaliar as

habilidades visuo-espaciais (Cahn et al., 1996; Spreen & Strauss, 1998).

Teste de Recordao de Palavras Imediatas (Repai) e o Teste de

Recordao de Palavras com Intervalo (Repaci), ambos retirados da

Bateria ADAS-COG (adaptado por Schultz et al., 2001). O teste consiste

em solicitar aos participantes que leiam em voz alta uma lista de 10

palavras, recordando-as imediatamente. No decorrer dos prximos cinco


minutos, aplica-se uma tarefa distrativa (Digit Span), aps o que, solicita-

se aos participantes que se recordem, novamente, das palavras lidas

anteriormente. A pontuao dada pelo nmero total de palavras

recordadas em trs ensaios realizados (Repai) e pelo nmero de palavras


87

recordadas aps a tarefa distrativa (Repaci). Empregamos os pontos de

corte propostos por Bertollucci et al. (2001) para idosos com DTA e CCL.

O Repai e Repaci foram utilizados como medidas de aquisio e

recuperao da memria episdica verbal.

Digit Span (DS): parte integrante da Escala de Memria de

Wescheler revisada (WMS-r) foi utilizada para testar a habilidade de o

sujeito repetir seqncias de nmeros de modo crescente (ordem direta) e

depois (ordem inversa) (Wechsler, 1981).

Instrumentos para avaliao do Controle Executivo

Teste Random Number Generation (RNG): consiste em solicitar ao

participante que fale em voz alta, aleatoriamente, nmeros de 01 a 10. A

pontuao dada pelo ndice de Evans (Evans, 1978).

Trail Making Test (TMT): na forma A apresentam-se ao sujeito

crculos com nmeros de 1 a 25, impressos numa folha, que devem ser

ligados em ordem crescente. Na forma B esto impressos nmeros e

letras que o sujeito deve ligar alternadamente. A pontuao dada pelo

tempo gasto para completar a tarefa (Spreen & Strauss, 1998).

Fluncia Verbal Semntica: foi aplicado utilizando as categorias

animais e frutas. O teste consiste em solicitar ao sujeito que fale o maior

nmero de nomes de animais e frutas de que se recorda, durante 1


88

minuto. A pontuao dada pelo nmero de palavras citadas (Spreen &

Strauss, 1998).

Fluncia Verbal Fonolgica: consiste solicitar ao sujeito para

recordar todas as palavras iniciadas com /F/; /A/ e /S/ durante um minuto

para cada letra. A pontuao dada pelo nmero de palavras recordadas

em cada letra e pela soma de todas as palavras recordadas nas trs

letras (Spreen & Strauss, 1998). Os testes RNG, TMT e Fluncia Verbal

foram empregados como medidas de manipulao da informao.

Wisconsin Card Sorting Test (WCST): o teste composto por

cartas com figuras geomtricas que variam de cor e nmero, retiradas de

um conjunto. Essas devem ser associadas a quatro cartes-estmulo, por

um critrio a ser descoberto pelo sujeito (Spreen & Strauss, 1998).

Reading Span (Rspan): empregamos uma adaptao do teste

desenvolvido para medir o Span de Working Memory durante a leitura

(Daneman & Carpenter, 1980). O teste consiste em ler uma seqncia de

frases (num total de 76) que variam em extenso, estruturadas em 04

nveis de 05 sries. Metade dessas frases contm afirmaes verdadeiras

e metade afirmaes falsas sobre conhecimentos gerais. O participante

dever identificar, em cada uma, o critrio de verdadeiro ou falso,

devendo, ao final, recordar a ltima palavra de cada sentena. A tarefa

implica simultaneamente em processamento e armazenamento. O sujeito

tem que ler e compreender as frases e ainda reter as ltimas palavras de


89

cada frase. A pontuao dada pelo nmero de palavras recordadas da

srie (Daneman & Carpenter, 1980) (Anexo B).

Teste de Brown-Peterson: utilizamos uma adaptao do teste

desenvolvido originalmente por Brown-Peterson (Brown, 1958; Floden et

al., 2000; Peterson & Peterson, 1959). No teste solicitado aos sujeitos

que recordem uma srie de trs letras a intervalos regulares de tempo (1,

3, 9 e 18 segundos) marcados atravs de leituras de nmeros de ordem

inversa. A pontuao dada pelo nmero de letras corretamente

recordadas em cada srie (Spreen & Strauss, 1998) (Anexo C). Os testes
WCST, Reading Span e Brown-Peterson foram empregados como

medidas de manuteno da informao.

3.4.3. Procedimentos

Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos encaminhados

ou que procuraram o Ambulatrio de Sade Mental para participar da

pesquisa. Esta triagem foi realizada mediante: Entrevista

Neuropsicolgica Estruturada, Exame do Estado Mental, Escala de

Pfeffer; Escala de Depresso Geritrica (GDS), Tarefa de Recordao de

Palavras, Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Escala Clnica de

Demncia (CDR). Com esses procedimentos, muitos pacientes que no

preenchiam os critrios previamente estabelecidos foram excludos. A

Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e o Exame do Estado Mental

foram empregados para excluir outras possveis causas de alteraes

cognitivas no includas nos critrios da pesquisa (foram identificados e


90

excludos casos de demncia vascular, alcoolismo, alteraes de humor,

etc.).

Empregamos os critrios diagnsticos para DTA estabelecidos pelo

DSM-IV (APA, 1995). Os critrios clnicos utilizados para CCL foram: a)

queixa de problemas de memria, preferencialmente corroborada por um

informante; b) declnio da memria comparada idade e educao; c)

funo cognitiva geral preservada; d) atividades da vida diria intactas; e)

no preenchimento dos critrios de demncia (Petersen et al., 1999,

2003).

A avaliao de Pfeffer foi utilizada para constatar ou no o

comprometimento funcional dos participantes. As Tarefas de Recordao

de Palavras Imediatas (Repai) e de Recordao de Palavras com

Intervalo (Repaci) foram empregadas para evidenciar o comprometimento

da memria episdica. Foram classificados os grupos CCL e DTA de

acordo com os pontos de corte estabelecidos por Bertolucci et al. (2001)

na tarefa de recordao de uma lista de palavras da bateria CERAD.

Deste modo, os indivduos que obtiveram desempenho   DFHUWRV QD

soma total do Repai e QRRepaci foram includos nos grupos CCL e

DTA. No grupo CCL foram includos os sujeitos que apresentaram

desempenho abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes de

memria episdica. No grupo Controle foram includos os sujeitos que

obtiveram desempenho acima dos pontos de corte pr-estabelecidos.

Para a incluso nos grupos utilizamos tambm o ponto de corte de 24

pontos ou mais no MEEM, para os grupos Controle e CCL e 23 pontos ou


91

menos no MEEM, para o grupo de pacientes com DTA e idosos com at

08 anos de escolaridade. No GDS, o ponto de corte foi de at 05 pontos,

para indivduos sem sintomas depressivos e 06 ou mais, para indivduos

com sintomas (excludos da amostra). Os indivduos do grupo CCL

obtiveram escore de 0,5 no CDR; 1 para o grupo DTA e 0 para o grupo

Controle. Os grupos foram emparelhados quanto idade e escolaridade.

Para os indivduos selecionados, sesses foram realizadas,

individualmente, com durao em torno de 50 minutos. O nmero de

sesses variou de duas a trs, dependendo das caractersticas individuais


de cada idoso. Inicialmente, foi estabelecido o rapport com os

participantes, de acordo com o modelo proposto por Green (2000). Todos

os participantes foram informados antes do incio da investigao sobre

os objetivos gerais da pesquisa. A ordem para aplicao dos outros

instrumentos foi igual para todos os participantes, que assinaram o Termo

de Consentimento de Participao, previamente aprovado pelo Comit de

tica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de

Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Anlise estatstica

Consideramos como variveis independentes as amostras de

idosos com CCL, DTA e Controle; e como variveis dependentes o

desempenho nos testes de memria episdica verbal e de controle

executivo. Na a anlise descritiva dos resultados, utilizamos as medidas

de tendncia central (mdia) e de disperso (desvio-padro). Para a


92

anlise inferencial, empregamos provas paramtricas (Teste de Anlise

de Varincia - ANOVA e Teste Pearson) para comparar o desempenho e

verificar a associao entre os resultados do Repai e Repaci e os testes


de memria episdica verbal e de controle executivo. A anlise post hoc

foi realizada mediante o Teste de Tukey para diferenciar os grupos.

Posteriormente, as mdias dos resultados das diferentes medidas dos

testes de controle executivo dos grupos CCL e DTA foram convertidos em


escore z por meio da mdia e do desvio-padro do grupo Controle (effect

size). O valor p foi estabelecido cada teste e a hiptese nula foi rejeitada

ao nvel de significncia de . 

3.4.4. Resultados

A idade mdia da amostra de 30 idosos foi 69,55,3 anos e IC

(95%) de 67,4-71,5 anos. A idade mnima foi 61 anos e a idade mxima

84 anos, sendo 18 idosos do sexo feminino (60%) e 12 do sexo masculino

(40%). Quanto escolaridade, a mdia foi de 3,082,2 anos de estudo e o


IC (95%) de 2,9-4,6 anos. A escolaridade mnima foi de 01 ano e a

mxima de 08 anos. A Tabela 18 apresenta a distribuio dos grupos

controle, CCL e DTA em relao idade e escolaridade. A ANOVA no

revelou diferenas significantes entre os grupos em relao idade, F (3,

29) = 2,33; p > 0,05 e a anos de escolaridade, F (3. 29) = 1,08; p > 0,05.

Em relao avaliao da memria episdica verbal

A Tabela 18 apresenta as mdias e os desvios-padro para os

critrios de seleo dos grupos. A ANOVA revelou diferenas


93

estatisticamente significantes em relao ao MEEM [F (3, 29) = 72,27; p =

0,000]; ao questionrio de Pfeffer [F (3, 29) = 18,76; p = 0,000]; ao TDR [F

(3, 29) = 21,01; p = 0,000]; ao Repai [F (3, 29) = 47,26; p = 0,000] e ao

Repaci [F (3, 29) = 42,84; p = 0,000]. Porm, no foram observadas

diferenas significantes em relao ao GDS [F (3, 29) = 0,09; p = 0,912] e

ao DS, tanto para ordem direta [F (3, 29) = 0,11; p = 0,898] quanto inversa
[F (3, 29) = 1,40; p = 0,263]. Os resultados da comparao post hoc

(Teste de Tukey) entre Controles e CCL; Controle e DTA e entre CCL e

DTA revelaram que o grupo DTA diferenciou-se significativamente dos

grupos Controle e CCL no MEEM, no questionrio de Pfeffer e no TDR.

No Repai, o grupo Controle diferenciou-se significativamente dos grupos

CCL e DTA (Figura 9). Por fim, no Repaci as diferenas ocorreram entre

os trs grupos (Figura 10).

Tabela 18 Caractersticas demogrficas e desempenho nos testes


Repai e Repaci nos grupos Controle, CCL e DTA
Controles CCL DTA
(n = 13) (n = 9) (n = 8)
MDP MDP MDP F P
Idade 67,34,6 70,34,4 72,16,6 2,33 0,117
Escola 4,42,3 3,52,2 3,02,2 1,08 0,353
GDS 2,41,5 2,41,7 2,71,8 0,09 0,912
MEEM* 27,22,0 25,71,5 17,02,2 72,27 0,000
Pfeffer* 12 7,47,7 17,88 18,76 0,000
TDR* 8,91,6 7,52,2 3,71,4 21,01 0,000
DSD 4,50,8 4,40,7 4,60,7 0,11 0,898
DSI 3,30,8 3,30,8 2,70,7 1,40 0,263
Repai* 19,93,0 11,32,2 10,01,9 47,26 0,000
Repaci* 6,31,4 3,41,4 0,71,1 42,84 0,000
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = demncia tipo Alzheimer, GDS = Escala de Depresso
Geritrica; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; Pfeffer = Questionrio
Funcional de Pfeffer; TDR = Teste do Desenho do Relgio; DSD = Digit
Span ordem direta; DSI = Digit Span ordem indireta; Repai = recordao
de palavras imediata; Repaci = recordao de palavras com intervalo, * =
significativo.
94

25 *

20

15

Mdias 10

0
Controles CCL DTA
p < 0,01

Figura 9 Desempenho da amostra no Teste de Recordao de


Palavras Imediatas (Repai)

9
*
8
7
6
**
Mdias

5
4
3
2
1
0
Controles CCL DTA
* Cont > CCL e DTA; ** CCL > DTA ( p < 0,01)

Figura 10 Desempenho da amostra no Teste de Recordao de


Palavras com Intervalo

O estudo de correlao revelou vrias associaes significativas

entre o Repai e Repaci e os critrios de seleo. O Repai foi associado


significativamente com a idade (r = -0,41; p = 0,023), a escolaridade (r =
95

0,37; p = 0,041), o MEEM (r = 0,63; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,59; p =

0,001), o TDR (r = 0,62; p = 0,000) e o Repaci (r = 0,83; p = 0,000). Por

sua vez, o Repaci foi associado significativamente com a idade (r = -0,36;

p = 0,048), o MEEM (r = 0,81; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,73; p = 0,000) e

o TDR (r = 0,72; p = 0,000). No foi observada correlao significante

entre escolaridade e o Repai, mas este apresentou tendncia para


significncia (r = 0,31; p = 0,088), conforme Figura 11.

1 Idade
*
0,8 * Escola
* *
0,6 MEEM
* Pfeffer
0,4
TDR
Correlaes

0,2
0
-0,2
-0,4
* *
-0,6
*
-0,8 *
-1
Repai Repaci

A ordenada apresenta os valores da correlao.


A abscissa indica os critrios de avaliao. * p < 0,05.

Figura 11 Teste de Correlao com o Repai e o Repaci

Em relao avaliao do Controle Executivo

As Tabelas 19 e 20 apresentam a mdia e os desvios-padro dos

testes de controle executivo para manipulao e reteno da informao,

respectivamente. A ANOVA revelou diferenas estatisticamente


96

significantes em todos os testes: RNG [F (3, 29) = 7,66; p = 0,002]; Trail

Making Test forma A [F (3, 29) = 18,80; p = 0,000]; Trail Making Test B

A [F (3, 29) = 10,16; p = 0,001]; Fluncia Verbal categoria frutas [F (3, 29)

= 4,47; p = 0,021], Fluncia Verbal letra F [F (3, 29) = 3,45; p = 0,046];

Fluncia Verbal letra A [F (3, 29) = 4,81; p = 0,016]; Fluncia Verbal FAS
[F (3, 29) = 4,93; p = 0,015]; Reading span [F (3, 29) = 6,70; p = 0,004];

Teste de Brown-Peterson com um segundo [F (3, 29) = 5,88; p = 0,008];

Teste de Brown-Peterson com trs segundos [F (3, 29) = 10,09; p =

0,001]; Teste de Brown-Peterson com nove segundos [F (3, 29) = 6,23; p

= 0,006]; Wisconsin Card Sorting Test nmero de categorias completadas

[F (3, 29) = 3,64; p = 0,040] e Wisconsin Card Sorting Test erros totais [F

(3, 29) = 3,50; p = 0,045]. Algumas excees ocorreram em relao a


algumas medidas dos testes avaliados, tais como: Trail Making Test na

forma B [F (3, 29) = 2,94; p = 0,070], Fluncia Verbal na categoria animais

[F (3, 29) = 2,90; p = 0,073], ambos com tendncia para significncia,


Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos [F (3, 29) = 2,22; p =

0,128], WCST erros perseverados [F (3, 29) = 1,59; p = 0,222] e WCST


ndice de perseverao [F (3, 29) = 0,99; p = 0,384]. A anlise post hoc

para comparao estatstica dos resultados nos testes de controle

executivo, tanto para manipulao quanto para armazenamento, entre

Controle e CCL; Controle e DTA e entre CCL e DTA, revelou diferenas

significantes somente entre idosos controles e DTA. Nos testes de


fluncia verbal (tanto semntica quanto fonolgica), Reading Span e

Brown-Peterson com 18 segundos, as diferenas ocorreram somente em

relao aos controles, mas no em relao aos idosos com CCL. A Figura

12 apresenta as mdias dos testes de controle executivo dos idosos com


97

CCL e DTA transformados em escore Z (effect size). Podemos observar

que somente os idosos com DTA obtiveram um desvio-padro acima ou

abaixo da mdia dos idosos controles (nos seguintes testes: RNG, TRIBA,

TRIBA, FV frutas, FV letra f, FV letra a, FV letra s, FV f a s, Rspan, BP1,

BP3, BP9 e WCST categorias).

Tabela 19 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes


de manipulao do Controle Executivo
Controle CCL DTA
MDP MDP MDP F p
RNG* 0,420,10 0,400,06 0,620,20 7,66 0,002
TRIA* 108,553,5 97,243,9 244,970,1 18,80 0,000
TRIB 247,577,5 288,219,8 300,00,0 2,94 0,070
TRIBA* 13965,7 19148,9 55,170,1 10,16 0,001
FVani 14,33,3 14,23,0 11,13,0 2,90 0,073
FVfru* 11,12,5 10,51,8 7,83,0 4,47 0,021
FVf* 9,64,2 9,23,3 5,52,8 3,45 0,046
FVa* 10,23,7 9,62,6 5,82,9 4,81 0,016
FVs 8,84,1 7,23,8 4,72,4 3,11 0,061
FVfas* 27,99,7 26,17,6 16,17,6 4,93 0,015
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = Demncia Tipo Alzheimer; RNG = Random Number
Generation; TRIA = Trail Making Test forma A; TRIB = Trail Making Test
forma B; TRIBA = Trail Making Test forma B A; FVani = Fluncia verbal
categoria animais; FVfru = Fluncia verbal categoria frutas; FVF =
Fluncia verbal letra F; FVa = Fluncia verbal letra A; FVs = Fluncia
verbal letra s e FVfas = Fluncia verbal soma das letras FAS, * =
significativo.
98

Tabela 20 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes


de manuteno do Controle Executivo
Controles CCL DTA
MDP MDP MDP F p
Rspan* 1,60,5 1,20,3 1,00,0 6,70 0,004
BP1* 3,61,4 3,61,1 1,71,4 5,88 0,008
BP3* 3,61,3 3,31,0 1,21,3 10,09 0,001
BP9* 1,81,5 1,10,9 0,00,0 6,23 0,006
BP18 0,71,0 1,01,4 0,00,0 2,22 0,128
Wisca* 6,61,8 6,71,7 4,80,9 3,64 0,040
Weto* 53,716,2 51,615,6 69,010,9 3,50 0,045
Weper 23,216,7 18,69,4 29,88,1 1,59 0,222
Wiper 0,380,17 0,330,08 0,420,09 0,99 0,384
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = Demncia Tipo Alzheimer; Rspan = Reading Span; BP1 =
Teste de Brown-Peterson com um segundo; BP3 = Teste de Brown-
Peterson com trs segundos; BP9 = Teste de Brown-Peterson com nove
segundos; BP18 = Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos;
Wisca = Wisconsin Card Sorting Test nmero de categorias; Weto =
Wisconsin Card Sorting erros totais; Weper = Wisconsin Card Sorting Test
erros perseverados; Wiper = Wisconsin Card Sorting Test ndice de
perseverao, * = significativo.

As Figuras 13 e 14 apresentam os resultados do Teste de

Correlao de Pearson entre os testes de memria episdica verbal

(Repai e Repaci) e os testes de controle executivo. O Repai correlacionou


significativamente com o Trail Making Test na forma A (r = -0,40; p =
0,025), com o TMT na forma B (r = -0,54; p = 0,002), com a Fluncia

Verbal categoria animais (r = 0,39; p = 0,032), com a Fluncia Verbal

categoria frutas (r = 0,41; p = 0,024), com a Fluncia Verbal letra A (r =

0,43; p = 0,016), com letra S (r = 0,47; p = 0,008), com a soma total do

FAS (r = 0,43; p = 0,016), com o Reading Span (r = 0,66; p = 0,000), com

o Teste de Brow-Peterson um segundo (r = 0,41; p = 0,024), com trs

segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove segundos (r = 0,61; p = 0,000).

O Repaci correlacionou significativamente com o RNG (r = -0,42; p =

0,021), com o TMT forma A (r = -0,51; p = 0,004), com a forma B (r = -


99

0,48; p = 0,006), com a Fluncia Verbal Semntica categoria animais (r

= 0,45; p = 0,011) e frutas (r = 0,48; p = 0,007), com a FV fonolgica letra

F (r = 0,38; p = 0,035), letra A (r = 0,43; p = 0,017), letra S (r = 0,44; p =

0,013), com a soma total do FAS (r = 0,44; p = 0,013), com o Reading

Span (r = 0,57; p = 0,001), com o Teste Brown-Peterson um segundo (r =

0,46; p = 0,009), com trs segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove

segundos (r = 0,59; p = 0,001).

3
*
2 *

0
Effect size

-1

-2
*
*
-3
*
*
-4
*
-5
CCL DTA
Repai Repaci RNG TRIA TRIB TRIBA
FV animais FV frutas FV f FV a FV s FV f a s
Rspan BP1 BP3 BP9 BP18 Wisca
Weto Weper Wiper

* Z > 1,65 desvio-padro.

Figura 12 Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos testes


de Controle Executivo.
100

0,8 RNG
* TRIA
* TRIB
0,6
* TRIBA
*
* * FVani
* * *
0,4 FVfru
FVf
Correlaes

0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
WETO
-0,6 *
WEPER
Repai WIPER

A ordenada apresenta os valores da correlao. A abscissa indica as


medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.

Figura 13 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes de


Controle Executivo e o Repai
101

RNG
0,8
TRIA
* TRIB
0,6 *
* TRIBA
* * * * * *
FVani
*
0,4 FVfru
FVf
Correlaes

0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
*
* WETO
-0,6
WEPER
Repaci
WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlao. A abscissa indica as
medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.

Figura 14 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes de


Controle Executivo e o Repaci

3.4.5. Comentrios

Os resultados desse experimento mostraram que os critrios e

instrumentos utilizados para constituir os grupos (Entrevista

Neuropsicolgica, Exame do Estado Mental, GDS, MEEM, Pfeffer, TDR e

Listas de palavras Repai e Repaci) foram teis para discriminar

indivduos com DTA de indivduos com CCL. O desempenho no MEEM,


102

no Pfeffer e no TDR diferiu significativamente entre os idosos normais e

com CCL de idosos com DTA. O teste de recordao de uma lista de

palavras tambm diferenciou significativamente os idosos saudveis dos

idosos com CCL e DTA, evidenciando o comprometimento da memria

episdica verbal nestes grupos.

As queixas de problemas de memria em idosos, muitas vezes,

podem estar associadas a sintomas de depresso e ansiedade. Estes

sintomas so freqentes na populao geritrica que freqenta

ambulatrios de sade e na populao em geral (Almeida, 1998; Green,

2000; Kizilbash et al., 2000; Small et al., 2002). Sintomas depressivos

(perda de interesse, diminuio da energia e dificuldades de

concentrao) podem estar presentes em indivduos na fase pr-clnica

da DTA e esto associados queixa subjetiva de memria (Berger et al.,

1999). Em nosso estudo, de cada quatro idosos avaliados, um foi excludo

por apresentar sintomas depressivos. A anlise dos resultados da

amostra revelou que os trs grupos no diferiram em relao presena

de sintomas depressivos que pudessem justificar as queixas e, deste

modo, os dficits de memria episdica verbal.

Em relao aos testes de manipulao do CE, observamos que do

nmero total de palavras recordadas no teste de fluncia verbal

fonolgica, somente as da categoria frutas, diferiram significativamente

entre os grupos. Quanto fluncia verbal semntica (FAS), as diferenas

foram significantes, para os idosos com DTA, somente em relao aos

controles, mas no aos idosos com CCL.


103

Em nosso estudo, o tempo para a resoluo da tarefa na forma A


do Trail Making Test foi significativamente maior para os idosos com DTA

em relao aos idosos controles e com CCL. Porm, as diferenas entre

os grupos CCL e Controle no foram significativas, apesar do tempo

maior despendido pelos idosos com CCL. Em relao ao TMT forma B,

no foram observadas diferenas significantes no tempo requerido para

completar a tarefa, mas todos os idosos com DTA no conseguiram

completar a tarefa no tempo mximo estipulado (300 segundos). Por outro

lado, quando subtramos da forma B o tempo total da forma A, novamente

as diferenas foram significantes somente em relao a DTA.

O desempenho dos idosos com DTA no RNG foram piores quando

comparados com o desempenho dos idosos controles e com CCL,

evidenciando dficits de manipulao executiva nesses idosos. Essas

diferenas ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos

idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na gerao de

nmeros.

Em relao aos testes que avaliam a manuteno da informao,


observamos que o desempenho de pacientes com DTA no Reading Span

foi pior em relao aos controles, mas no em relao aos idosos com
CCL. O mesmo ocorreu em relao ao Teste Brown-Peterson. Diferenas

significativas ocorreram nas medidas de tempo iniciais (1, 3 e 9 segundos)

em relao a DTA, mas no CCL, evidenciando comprometimento no

armazenamento temporrio da informao.


104

O nmero de categorias completadas no WCST pelos idosos

saudveis foi significativamente maior em relao aos idosos com DTA,

mas no em relao aos idosos com CCL. Em relao ao nmero total de

erros cometidos, diferena significativa ocorreu, tambm, apenas entre os

idosos controles e DTA. No foram observadas diferenas significativas

em relao s respostas perseveradas, nem em relao ao ndice de

perseverao entre idosos controles, com CCL e DTA. Estes resultados

sugerem que nos estgios inicias da presena de dficits de memria

episdica (CCL) no h dficits na flexibilidade mental.

Em sntese, este estudo apresentou algumas evidncias do

comprometimento da memria episdica verbal e de associaes

significativas com o controle executivo no CCL e na DTA.


105

4. DISCUSSO GERAL

O primeiro objetivo deste trabalho foi obter dados e verificar o

desempenho de amostras de idosos saudveis, com Comprometimento

Cognitivo Leve e Demncia Tipo Alzheimer atravs de diferentes testes

neuropsicolgicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo

foi relacionar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes testes

neuropsicolgicos de controle executivo com os dficits de memria

episdica.

A avaliao neuropsicolgica do CE tm uma pequena histria,

mas longa tradio de pesquisa em pacientes com leses pr-frontais

(Carpenter et al., 2000; Estvez-Gonzles et al., 2000; Faw, 2003,

Feinherg & Farah, 1997; Funahachi, 2001; Fuster et al., 2000; Gazzaniga

et al., 1998; Goldberg, 2002; Grafman et al., 1995; Royall et al., 2002;

Smith & Jonides, 1999; Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002;

Tirapu-Ustrroz et al., 2002). O CE mecanismo regulador cujo produto

envolve as habilidades de planejamento, iniciao, seqenciamento e

auto-monitoramento de comportamentos dirigidos a um fim,

comportamentos esses genericamente chamados de Funes Executivas.

Distrbios neurocomportamentais do CE podem ocorrem por leses nas

regies pr-frontais e na rede de conexes corticais e subcorticais

(Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estvez-Gonzles et al., 2000;


106

Royall et al., 2002; Tekin & Cummings, 2002). As dificuldades na

avaliao neuropsicolgica do CE, podem ser resumidas em dois pontos

centrais: o primeiro, de ordem conceitual, que no existe uma

delimitao unitria para o CE e, o segundo, de ordem metodolgica, est

relacionado baixa sensibilidade e especificidade dos testes

neuropsicolgicos (Spreen & Strauss, 1998; Stuss & Alexander, 2000;

Stuss & Levine, 2002; Royall et al., 2002; Tirapu-Ustarroz et al., 2002).

No processo natural de envelhecimento do homem ocorre uma

diminuio de muitas habilidades relacionadas ao CE (Bryan & Luszcz,

2000; Chen et al., 2002; Grady & Craik, 2000; Fisk & Warr, 1996; Green,

2001; Mejia et al., 1998; Nielson, et al., 2002; Parkin, 1999; Troyer et al,

1997; Wecker et al., 2000; Woodruff-Pak, 1999). As alteraes cognitivas

relacionadas ao processo de envelhecimento tm recebido diferentes

denominaes, entre elas a de Comprometimento Cognitivo Leve, nem

sempre concordantes entre si (Bischkpof et al., 2002; Collie & Maruff,

2000; DeCarli, 2003; Lautenschager, 2002). Uma explicao para essas

alteraes tem sido apresentada como resultado do envelhecimento

neurobiolgico do Sistema Pr-Frontal (Daselaar et al., 2003; MacPherson

et al., 2002; Morcom et al., 2003; Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Estudos de neuroimagem tm apresentado evidncias de que o processo

de codificao e recuperao da memria episdica exige a participao


107

do Crtex Pr-Frontal (Fletcher et al., 1998; Habib, 2003; Nyberg et al.,

2003; Ranganath et al., 2003; Tulving, 2002).

Apoiados nesses estudos, adotamos neste trabalho um modelo

para o CE. O CE tem a funo bsica de manuteno on-line (funo

retrospectiva) e de manipulao (funo prospectiva) da informao.

Essas funes so mediadas por processos inibitrios que regulam a

interferncia de novas e antigas informaes. Deste modo, as habilidades

tradicionalmente relacionadas as Funes Executivas, tais como, ateno,

abstrao, planejamento, flexibilidade mental, auto-controle e memria

operacional (Spreen & Stauss, 1998; Loring, 1999), seriam gerenciadas

por mecanismos de manuteno e manipulao reguladas por processos

inibitrios da informao.

A presena de dficits de memria episdica condio sine qua

non para o diagnstico da DTA e do CCL (APA, 1998; Mackhann et al.,

1984; Petersen et al., 1999; 2001a; 2001b; 2003). A DTA uma doena

crnico-degenerativa que compromete a memria e o funcionamento

ocupacional e social do paciente, cujos fatores de risco esto

relacionados idade e ao histrico familiar (Green, 2000;

Lautenschalager, 2002). Por sua vez, o CCL um estado transitrio entre

o envelhecimento normal e a demncia leve tambm caracterizados por

dficits de memria, porm sem dficits funcionais, mas com risco


108

aumentado para a demncia (Bckman, et al., 2001; Petersen et al.,

1999; 2001a; 2001b; 2003). Apesar das crticas que este termo tem

recebido (Bischkopf et al., 2002; Ritchie et al., 2001; Morris et al., 2001)

existe um esforo por parte de muitos pesquisadores para identificar os

idosos com CCL tendo como base os parmetros neuropsicolgicos

(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,

2003;Petersen, 2003; Petersen et al., 2001a, Salmon et al., 2002; Spaan

et al., 2003).

A presena de dficits no CE, principalmente com a progresso da

doena, tem sido demonstrado de maneira evidente em vrios estudos

em diferentes tarefas (Binetti et al., 1996; Della Sala et al., 1995; Foster et

al., 1999; Green, 2000; Grossman & Rhee, 2001; Grossman & White-

Devine, 1998; Morris, 1994; Perry & Hodges, 1999; Perry et al., 2000;

Rainville, et al., 2002; Yuspeh et al., 2002). Porm, em relao ao CCL

existem ainda poucos estudos (Collie & Maruff, 2000; Hninen et al.,

1997; Perry et al., 2000, Ready et al., 2003).

Os resultados de todos os experimentos realizados neste estudo

evidenciaram a presena de dficits de Controle Executivo e de

associaes significativas com a memria episdica verbal no

envelhecimento saudvel, no CCL e DTA. Contudo, apesar do declnio

nos processos de codificao e recuperao da informao nos idosos


109

com CCL e DTA, os resultados revelaram que o Controle Executivo

declina de maneira mais acentuada e significativa, tanto para a

manipulao quanto para a manuteno da informao, somente nos

estgios mais avanados da demncia.

O MEEM, as escalas funcionais (em nosso estudo a Escala

funcional de Pfeffer) e o TDR tm sido largamente empregados em

protocolos de pesquisa e em situao clnica, para rastrear indivduos

com alteraes cognitivas e, no caso do TDR, tambm para avaliar o CE,

em indivduos com DTA e, recentemente, em indivduos com CCL (Boyle

et al., 2003; Cahan et al., 1996; Carr et al., 2000; Juby et al., 2002; Palmer

et al., 2003; Petersen et al., 2001a, Powlishta et al., 2002; Royall et al.,

1998; Salmon et al., 2002; Tabert et al., 2002;). Cahan et al.(1996), por

exemplo, compararam o desempenho no TDR de 199 idosos, acima de 65

anos, com comprometimento cognitivo e 203 controles. Os resultados

revelaram sensibilidade de 83% e especificidade de 72% na discriminao

entre os grupos. Estes resultados so semelhantes ao que encontramos

no experimento 1.

Apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR, ela

apresenta limitaes para discriminar idosos com CCL e detectar dficits

de Controle Executivo. Powlishta et al. (2002) em estudo para determinar

se a performance no TDR varia em funo da severidade da demncia e


110

se o TDR capaz de diferenciar o envelhecimento normal da demncia

muito leve (estgio precoce e clinicamente detectvel caracterizada pela

sutil mudana na memria), concluram que o TDR um instrumento que

tem baixa sensibilidade no rastreio da demncia muito leve. Juby et al.

(2002), por sua vez, correlacionaram o desempenho no TDR com a

disfuno executiva (avaliada por meio de entrevista estruturada) e

encontraram moderada sensibilidade e especificidade do TDR em

indivduos com MEEM normal.

A presena de dficits de memria episdica verbal tem sido

considerada um marcador neuropsicolgico do CCL e da DTA (Collie &

Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Petersen et al., 2001a; 2001b). Porm, a

diminuio no desempenho em testes de memria episdica verbal ocorre

tambm no processo natural de envelhecimento, conforme demonstramos

no experimento 2, o que torna mais difcil a identificao desses dficits

com significao clnica. Alguns estudos (e.g., Degenszajn et al., 2001;

Bertolucci et al., 2001) tm demonstrado que medidas de aprendizado

(como o Repai), relacionadas aos processos de codificao da memria,

esto comprometidas nas fases iniciais da DTA. Outros tm evidenciado

que medidas de recuperao (Repaci) tambm esto diminudas na DTA

e no CCL (e.g., Bertolucci et al., 2001; Collie et al., 2001, Salmon et al.,

2002; Wang & Zhou 2002). Estas evidncias foram corroboradas em

nosso estudo no experimento 4. Observamos que tanto o desempenho no

Repai quanto o desempenho no Repaci foram associados

significativamente ao desempenho no MEEM, Pfeffer e TDR, o que valida


111

as medidas de recordao de palavras na discriminao de idosos com

DTA e CCL.

Os testes de fluncia verbal (semntica e fonolgica), Trail Making

Test e RNG so tradicionalmente empregados na avaliao do CE e

esto relacionados disfuno do lobo frontal dorsolateral, validados

atravs de estudos de neuroimagem (Bryan & Luszcz, 2000; Daniels et

al., 2003; Dursun et al., 2002; Jahanshahi & Driberger; 1999; Jahanshahi

et al., 1998; 2000; Spreen & Strauss, 1998; Stuss et al., 2001, Moll et al.,

2002). No Teste de fluncia verbal semntica e fonolgica, observamos

que apesar da presena de dficits de memria episdica verbal nos

idosos com risco aumentado de desenvolver demncia (CCL) no foram

constatados, neste grupo de idosos, comprometimento da rede lingstica

semntica e fonolgica, como tambm de sua capacidade de

manipulao da informao. O mesmo ocorreu em relao ao TMT, onde

as dificuldades no desempenho do CCL no foram significativas,

sugerindo a integridade funcional do Crtex Pr-Frontal Dorsolateral

(Stuss et al., 2001).

No experimento 3, por meio do Teste RNG, observamos que o

desempenho de idosos foi significativamente pior quando comparado ao

desempenho dos jovens. Estes dados so consistentes com a afirmao

de que as habilidades de manipulao e de controle inibitrio da

informao e de controle dos processos inibitrios diminuem no processo

natural do envelhecimento (Nielson et al., 2002; Van der Linden et al.,

1998). Porm, o experimento 4 evidenciou que o desempenho dos idosos


112

com DTA no RNG foi pior quando comparado ao desempenho dos idosos

controles e com CCL. Estes dados so consistentes com os achados na

literatura (Spatt & Goldenberg, 1993, Brugger, et al., 1996). Estas

diferenas ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos

idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na gerao de

nmeros, processos estes que so modulados pelo crtex pr-frontal

dorsolateral (Daniels, et al., 2003; Jahanshahi & Dirnberg, 1999,

Jahanshahi et al., 1998, 2000).

Em relao aos testes para avaliar a capacidade de manuteno

da informao (WCST, Reading Span e o Teste Brown-Peterson), os

resultados foram semelhantes aos encontrados em relao aos testes

manuteno. O fato de no encontrarmos diferenas em relao ao grupo

com CCL no WCST deve-se principalmente caracterstica do teste. O

WCST um teste multi-fatorial, que requer uma rede neural distribuda,

por isso, o comprometimento no desempenho deste teste pode ocorrer

por vrios motivos, nem todos relacionados s funes executivas (Bryan

& Luszcz, 2000; Demakis, 2003; Monchi et al., 2001, Royall et al., 2002,

Spreen & Strauss, 1998, Stuss et al., 2000).

O Teste Reading Span tem sido relacionado com a memria

operativa (Daneman & Carpenter, 1980, Tirre & Pena., 1992; Whitney et

al., 2001). Os resultados em nosso estudo revelaram que pacientes com

DTA leve apresentam uma reduo da capacidade do span de memria e


113

maior dificuldade na compreenso de sentenas. Estas dificuldades

provavelmente esto relacionadas diminuio da velocidade do

processamento da informao, ao processamento dos processos

inibitrios, aos aspectos semnticos (e. g. regras verbais e coerncia de

julgamento) e coordenao de mltiplas tarefas cognitivas (Grossman &

Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).

A maior dificuldade por parte dos idosos com DTA na capacidade

de manuteno da informao (span de memria) foi confirmada tambm

por meio do teste Brown-Peterson (Spreen & Strauss, 1998). Floden et al.

(2000) evidenciaram diferenas relacionadas capacidade de reteno

da informao no processo de envelhecimento por meio do Teste de

Brown-Peterson. Em nosso experimento, os idosos com CCL no

apresentaram diferenas em relao capacidade de manuteno da

informao, quando comparados com controles.

Em resumo, os diferentes testes e medidas de manipulao e

manuteno do CE evidenciaram associaes significativas em relao

memria episdica verbal na DTA e no CCL. Porm, apesar dessas

associaes, foram observadas diferenas significativas no desempenho

entre o CCL e a DTA, nos diferentes testes de CE. Como explicar estes

resultados?
114

Estudos recentes de neuroimagem tm evidenciado que regies do

crtex pr-frontal so responsveis pela manipulao e manuteno da

informao por um curto perodo de tempo, e que essas regies esto

envolvidas nos processos de codificao e recuperao da memria

episdica (Daselaar et al., 2003; Flecher et al., 1998, Habib et al., 2003;

Morcom et al., 2003; Nyberg et al., 2003; Ranganath et al., 2003, Wagner

et al., 2001). Portanto, isso pode explicar, em parte, a associao que

encontramos entre os testes de memria episdica verbal e de controle

executivo. Mas, por que no foram observados dficits significativos de

manipulao e manuteno da informao na presena de dficits de

memria episdica verbal no CCL? Uma provvel resposta suspeitar de

que o nvel de ativao do Crtex Pr-Frontal, e conseqentemente de

sua participao no processo de codificao e recuperao da memria

episdica, est mais comprometido na DTA devido progresso do

processo degenerativo. A outra provvel resposta a possibilidade da

presena de sistemas separados (dissociao) entre os sistemas de

memria episdica e sistema de controle executivo (Figura 21) estando

este menos comprometido no CCL. Obviamente, as duas possibilidades

podem no ser mutuamente excludentes.


115

Tabela 21 Relao entre a memria episdica e o controle


executivo no envelhecimento normal, no CCL e na DTA
Memria Controle
Episdica Executivo
Envelhecimento normal

Comprometimento Cognitivo Leve

Demncia Tipo Alzheimer

Nota. = funo preservada; = funo comprometida.

Em sntese, os resultados deste estudo sugerem que a presena

de dificuldades maiores nos processos de manipulao e manuteno da

informao gerenciada pelo CE ocorre nos estgios mais avanados do

comprometimento da memria episdica verbal.


116

5. CONCLUSO

Neste relatrio, descrevemos alguns experimentos que

evidenciaram as relaes entre o declnio da memria episdica e do

controle executivo no envelhecimento saudvel, no CCL e na DTA. Os

dados observados evidenciaram que o declnio da memria episdica

ocorre no envelhecimento e que idosos com CCL e DTA apresentam

dficits mais acentuados e significativos de memria episdica. Os dados

tambm evidenciaram que o controle executivo declina de maneira

semelhante no envelhecimento e no CCL, porm de maneira mais

acentuada e significativa na DTA. A anlise dos resultados observados

sugere associaes significativas entre o declnio da memria episdica e

os dficits de controle executivo. O conjunto destes resultados possibilitou

compreender melhor a relao entre dficits de memria episdica e

controle executivo.

Contudo, estes resultados no podem ser considerados definitivos.

Outros estudos so necessrios, em especial, sobre os processos de

armazenamento e manuteno da informao, para que possamos

compreender melhor a relao entre o declnio da memria episdica

verbal e o controle executivo, atravs dos processos de manipulao e

manuteno da informao, na transio entre o envelhecimento cognitivo

normal e o patolgico.
117

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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133

ANEXOS

Anexo A Modelo de Formulrio para Entrevista Neuropsicolgica


Estruturada

ENTREVISTA NEUROPSICOLGICA N _______

1. Dados de identificao
Nome______________________________________ Data: ___/___/____
Sexo:M)Idade:_D.N. _/_/_ E.CFDVDGRVROWHLURYL~YRVHSDUDGR
Reside com:VR]LQKRPDULGRRXWURVBBBBBBNatural:___________
Nasceu rea: XUEDQDUXUDOFRPTXHLGDGHPXGRXSDUDDFLGDGHBBB
Escola: analf EDL[DPpGLDDOWDDQRVGHHVWXGRBBBBB3RUTXHBB
Endereo___________________________________________________
Cidade: _____ Estado: ___ Fone: _________ Profisso: ___________
Acompanhante: ____________________ Parentesco______________

2. Motivo da avaliao
Questes gerais (sintomas, durao e antecedentes)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Incio / tempo: ___________ V~ELWRLQVLGLRVRBBBBBBBBBBBBBB
Questes especficas (descrio, durao e antecedentes)
ateno_______________________ julgamento __________________
hbil. Verbais____________ direo__________________________
memo (recente, remota)_______________________________________
mudan personalidade ___________ sintom psiqui ________________
outros sintomas (neuro / psiq)__________________________________
Sintomas atuais:  3HUGD GH PHPyULD TXH DIHWD DV KDELOLGDGHV GH
trabalho e outras atividades GLILFXOGDGHGHUHDOL]DUWDUHIDVIDPLOLDUHV
problemas de linguagem  GHVRULHQWDoo  MXOJDPHQWR SUHMXGLFDGR 
problemas de pensamento abstrato  SHUGD GH REMHWRV SHVVRDLV 
mudanas humor /comportamento PXGDQoDVSHUVRQDOLGDGHSHUGDGH
iniciativa

3. Histria mdica e neuropsiquitrica


Histria resumida da sade: _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Diagnstico mdico:_________________________________________
LQWHUQDoes FLUXUJLDVQHXURFLUXUJLDVGLDEHWHVSUHVVo alta 
colesterol apnia do sono WUDXPDQDFDEHoD
134

Antecedentes mrbidos
DM VLP Qo
Cardiopatia VLP Qo
Pneumopatia VLP Qo
Insuficincia renal VLP Qo
Hepatopatia VLP Qo
Tireoidopatia VLP Qo
Tabagismo VLP Qo
Outros VLPBBBBBBBBBB Qo

Critrios de excluso
Alteraes motoras que VLP Qo
prejudiquem o desempenho dos
testes
Histrico de alcoolismo VLP Qo
TCE com perda de conscincia pro VLP Qo
mais de 15 minutos
Doena sistmica agudizada no VLP Qo
ltimo ms
Uso crnico de drogas VLP Qo
psicotrpicas
Antecedentes de AVC VLP Qo
Antecedentes de epilepsia VLP Qo
Dficit visual ou auditivo no VLP Qo
corrigido
Diagnstico de demncia VLP Qo
Outra doena neurolgica VLPBBBBBBBBBBB Qo
Outra doena psiquitrica VLPBBBBBBBBBBBB Qo

Medicaes / dosagens: ______________________________________


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 DJHQWHV anticolinrgicos  DQWLGHSUHVVLYRV  antipsicticos 
antiarrtimos  VHGDWLYRV  DJHQWHV anti-hipertensivos  corticosterides
 QDUFyWLFRV  DQWLFRQYXOVLYDQWHV  agonistas dopamimrgicos 
relaxantes musculares anti-histamnicos

Histrico de demncia na famlia


VLPQo SDLPe LUPo RXWURVBBBBBBBBBBBBB
135

Estudos diagnsticos secundrios


Hemograma completo e bioqumico (alteraes): VyGLR  SRWiVVLR 
clcio  IyVIRUR  WHVWH GH IXQoo heptica  creatinina  KRUP{QLR
estimulante da tireide  QtYHO GH B12  WHVWH SDUD VtILOLV 9'5/  
hemossedimentao Eletroencefalograma (EEG): _________________
05,&7VFDQDQJLRJUDPDHWFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

4. Histria funcional
Leitura: Qo l HYHQWXDOUHJXODU
SUySULRQRPHSDODYUDVLVRODGDVIOXHQWH7LSRUHYLVWDVMRUQDLV
OLYURV
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
Escrita: Qo escreve HYHQWXDOUHJXODU
OLVWDV H[FRPSUDV IOXHQWH
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
Clculo: QHQKXPUHFHEHWURFRRXWURVFiOFXORV7LSRBBBBBBBBBB
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
Ocupao: DSRVHQWDGRPDQXDOQo manual / Tipo _____________
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
At. Fsica: Qo pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBBBB
TXDQWDVYH]HVSRUVHPDQDBBBBBBBBBBBBBBKiTXDQWRWHPSRBBBBB
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
At. Sociais: Qo pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBB
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
Aplicar: Escala de avaliao das atividades instrumentais da vida diria
LQGHSHQGHQWHDVVLVWncia GHSHQGHQWH
136

Anexo B Modelo de Formulrio do Teste Reading Span


__________________________________

READING SPAN N ____________

NOME:________________________________________DATA________
SEXO ________IDADE __________ ESCOLARIDADE ______________

TREINO

1. O sol a estrela mais distante da Terra.


2. A gua limpa no tem cor.

3. Matria tudo o que ocupa um lugar no espao.


4. A zona rural parte da cidade que fica dentro da cidade.

5. A caa e a pesca so atividades da indstria extrativa vegetal.


6. A cidade de Braslia no foi planejada para ser a capital do nosso
pas.

EXPERIMENTO

1 Srie
7. Litoral o lugar banhado pelo mar.
8. A agricultura uma atividade praticada na zona urbana.

2 Srie
9. O Sol uma estrela.
10. A montanha e o morro no se diferenciam pelo tamanho.

3 Srie
11. Hidrografia o conjunto das guas de uma regio.
12. A Terra recebe a luz do Sol.

4 Srie
13. Os moradores da cidade formam a populao rural.
14. Lagoa um lago pequeno.

5 Srie
15. A nascente do rio o lugar onde o rio nasce.
16. O leito do rio o lugar onde o rio corre.
____________________________
137

1 Srie
17. As margens so as terras banhadas por um rio.
18. O trigo se adapta melhor nos lugares de clima quente.
19. Os seres vivos dependem do oxignio do ar.

2 Srie
20. O estado de So Paulo est localizado na regio norte.
21. O vero a poca em que costuma chover muito.
22. O inverno a estao que faz mais calor.

3 Srie
23. A vida do ser humano e de todos os seres vivos depende muito do
clima.
24. A luz verde do semforo de pedestres indica que podemos
atravessar a rua.
25. A pecuria o trabalho de plantar.

4 Srie
26. O avio no um dos mais modernos meios de transporte.
27. Arar a terra uma das maneiras de cuidar do solo.
28. O ar poludo pode provocar a morte.

5 Srie
29. A gua no importante para a nossa sade.
30. O vento ajuda a secar a roupa.
31. A agricultura o trabalho de cuidar do gado.
_________________________________

1 Srie
32. O leite no utilizado para fabricar queijo.
33. O relgio um instrumento para medir o tempo.
34. A energia solar pode ser usada para aquecer a gua.
35. O tijolo um dos materiais utilizados na construo de uma casa.

2 Srie
36. A cana-de-acar se desenvolve melhor em lugares de clima frio.
37. Os pescadores no usam barcos para pescar.
38. O termmetro usado para medir a temperatura do corpo.
39. Os transportes areos movimentam-se no cho.

3 Srie
40. Os agricultores cultivam a terra de acordo com a previso do
tempo.
41. A gua que bebemos no precisa ser limpa.
42. Impostos so pagamentos que fazemos ao governo.
43. As pessoas que trabalham durante um ms recebem salrio.
138

4 Srie
44. O Brasil no tem uma capital.
45. O Hino Nacional no o smbolo musical da nossa ptria.
46. A gua limpa tem sabor.
47. A Terra no um planeta.

5 Srie
48. O filtro solar usado como protetor da pele.
49. O cupim um animal que destroem a madeira.
50. Os lquidos no tm forma prpria.
51. A Terra vista do espao azul.
__________________________________

1 Srie
52. A gua limpa tem cheiro.
53. O vento o ar em movimento em certa direo.
54. A fora dos ventos usada para mover barcos a vela.
55. Solo argiloso o solo que tem muita areia.
56. O estado do Amazonas est localizado na regio sudeste.

2 Srie
57. O ar seco indica sempre tempo bom.
58. A temperatura do ar sempre a mesma.
59. Solo arenoso o solo que tem muito barro.
60. O barco a vela no necessita da fora do vento..
61. Os pedestres devem atravessar a rua com ateno.

3 Srie
62. Ns no devemos atravessar a rua com cuidado.
63. No congelador a temperatura da gua alta.
64. gua potvel aquela que no boa para beber.
65. O lixo e o papel devem ser jogados no cho.
66. O homem tem a capacidade de pensar.

4 Srie
67. O hbito de tomar banho todos os dias um hbito de higiene
fsica.
68. As ovelhas no so utilizadas para a produo de l.
69. A abelha no produz mel.
70. A mosca um animal urbano que no gosta de sujeira.
71. A escola um lugar para estudar.

5 Srie
72. A igreja no um lugar para rezar.
73. A carta uma forma de comunicao escrita.
74. A leitura de livros no um bom hbito.
139

75. A vegetao muito importante para a vida animal.


76. O estado de Santa Catarina est localizado na regio sul.

Pontuao: ______________________

Obs: ____________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
140

Anexo C Modelo de Formulrio do Teste de Brown-Peterson

_________________________________________

Teste de BROWN-PETERSON N _______________

NOME:______________________________________DATA:__________
SEXO:_________IDADE:__________ESCOLA:____________________

LETRAS TEMPO RESPOSTA


QFX 0
PHB 0
VJT 0
GFV 0
DLC 0
QMB 3
PND 3
TRG 3
BSP 3
CFQ 3
DJG 9
VLT 9
ZMV 9
TNX 9
GRZ 9
XSP 18
BHQ 18
CJZ 18
ZLC 18
XMD 18

Total 0 :__________
Total 3: __________
Total 9: __________
Total 18: __________

OBS:_______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________
141

RESUMO

Este trabalho teve dois objetivos. O primeiro foi verificar o

desempenho de amostras de idosos saudveis, com Comprometimento

Cognitivo Leve e Demncia Tipo Alzheimer em diferentes testes

neuropsicolgicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo

foi relacionar o desempenho dos idosos nos testes de Controle Executivo

com os dficits de memria episdica verbal. O estudo limitou sua anlise

s habilidades de manipulao e manuteno da informao e aos

processos inibitrios relacionados ao Controle Executivo. Os resultados

de quatro experimentos realizados neste estudo evidenciaram a presena

de dficits de Controle Executivo e de associaes significativas com a

memria episdica verbal no envelhecimento saudvel, no CCL e DTA.

Contudo, apesar do declnio nos processos de codificao e recuperao

da informao nos idosos com CCL e DTA, os resultados dos

experimentos evidenciaram que o Controle Executivo declina de maneira

mais acentuada e significativa, tanto para a manipulao quanto para a

manuteno da informao, e dos processos inibitrios, somente quando

da manifestao plena da DTA.


142

ABSTRACT

This work has two objectives. The first was to verify the

performance of healthy elderly samples, with Mild Cognitive Impairment

(MCI) and Alzheimers Disease (AD) in different neuropsychology tests

that assess the Executive Control (EC). The second objective was to

relate the elderlys performance in the Executive Control tests with the

deficits of verbal episodic memory. The study limited its analysis to

manipulation and maintenance abilities of the information and to the

inhibitory processes related to the EC. The results of four experiments

accomplished in this study evidenced the presence of deficits of EC and

significant associations with verbal episodic memory in the healthy aging,

in MCI and AD. However, despite the decline in the encoding and

retrieving processes of the information in the elderly with MCI and AD, the

results of the experiments evidenced that the EC decreases in an

accentuated and significant way, as much for the manipulation as for the

maintenance of the information, and of the inhibitory processes, only when

there is full manifestation of AD.