A Avaliacao Neuropsicologica No Envelhecimento PDF

SUMRIO
LISTA DE TABELAS ................................................................................. 4
LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 6
1. INTRODUO ....................................................................................... 8
1.1. A AVALIAO NEUROPSICOLGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO

ENVELHECIMENTO ......................................................................................... 9
1.1.1. Funes Executivas ou Controle Executivo? ................................. 11
1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funes Executivas........................ 16
1.1.3. A avaliao neuropsicolgica......................................................... 29
1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ...................................... 35
1.2. A DEMNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42
1.2.1. O diagnstico e a memria episdica ............................................ 42
1.2.2. O Controle Executivo na Demncia Tipo Alzheimer e no

Comprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54
2. OBJETIVO GERAL.............................................................................. 60
3. CASUSTICA E MTODOS................................................................. 61
3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELGIO (TDR) ................. 61
3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61
3.1.2. Instrumentos .................................................................................. 62
3.1.3. Procedimentos ............................................................................... 64
3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66
3.1.5. Comentrios................................................................................... 68
2
3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAO DE PALAVRAS IMEDIATAS

(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI) ............................................................ 70
3.2.1. Sujeitos .......................................................................................... 70
3.2.2. Instrumentos .................................................................................. 71
3.2.3. Procedimentos ............................................................................... 72
3.2.4. Resultados ..................................................................................... 74
3.2.5. Comentrios................................................................................... 77
3.3. EXPERIMENTO 3: O TESTE DE GERAO ALEATRIA DE NMEROS

(RAMDON NUMBER GENERATION) ................................................................ 79
3.3.1. Sujeitos .......................................................................................... 79
3.3.2. Instrumentos .................................................................................. 80
3.3.3. Procedimentos ............................................................................... 81
3.3.4. Resultados ..................................................................................... 81
3.3.5. Comentrios................................................................................... 83
3.4. EXPERIMENTO 4: RELAES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMRIA

EPISDICA ................................................................................................. 84
3.4.1. Sujeitos .......................................................................................... 84
3.4.2. Material .......................................................................................... 85
3.4.3. Procedimentos ............................................................................... 89
3.4.4. Resultados ..................................................................................... 92
3.4.5. Comentrios................................................................................. 101
4. DISCUSSO GERAL ........................................................................ 105
5. CONCLUSO .................................................................................... 116
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................. 117
ANEXOS ................................................................................................ 133

3
RESUMO ............................................................................................... 141
ABSTRACT ........................................................................................... 142

4
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Divises do Crtex Pr-frontal ..................................... 18
Tabela 2 Conexes neuronais do Crtex Pr-Frontal ................ 19
Tabela 3 Conexes aferentes e eferentes dos circuitos fronto-

subcortical ................................................................... 24
Tabela 4 Principais Caractersticas da Sndrome Dorsolateral .. 26
Tabela 5 Principais Caractersticas da Sndrome Orbital ........... 26
Tabela 6 Principais Caractersticas da Sndrome Medial ou do

Cngulo anterior ........................................................... 27
Tabela 7 Quadros patolgicos associados a alteraes das

Funes Executivas .................................................... 28
Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliao das

Funes Executivas .................................................... 29
Tabela 9 Critrios de classificao das alteraes cognitivas

relacionadas ao envelhecimento ................................. 36
Tabela 10 Critrios diagnsticos para Demncia Tipo Alzheimer,

segundo a Associao Psiquitrica Americana........... 43
Tabela 11 Critrios diagnsticos de Doena de Alzheimer,

segundo o NINCDS/ADRDA ...................................... 44
Tabela 12 Caractersticas demogrficas e desempenho de

idosos Controles e DTA no Mini-Exame do Estado
Mental .......................................................................... 65
Tabela 13 Caractersticas demogrficas e desempenho de

jovens e idosos no Repai, Repaci e DS ...................... 73
Tabela 14 Comparao das caractersticas demogrficas e do

desempenho de jovens e idosos nos testes Repai,
Repaci e DS ................................................................ 74
5
Tabela 15 Comparao entre os trs ensaios no Teste de

Recordao de Palavras Imediata entre jovens e
idosos ....................................................................... 74
Tabela 16 Resultados do Teste de Correlao no Repai, Repaci
e DS entre jovens e idosos ......................................... 76
Tabela 17 Caractersticas demogrficas da amostra .................. 81
Tabela 18 Caractersticas demogrficas e desempenho nos

Testes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL e
DTA ............................................................................ 92
Tabela 19 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos

testes de manipulao do Controle Executivo ............ 96
Tabela 20 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos

testes de manuteno do Controle Executivo ............ 97
Tabela 21 Relao entre a Memria Episdica e o Controle

Executivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA
............................................................................. 114
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representao da trajetria da barra de ferro no

Caso Phineas Gage .................................................. 12
Figura 2 Diagrama com as trs divises do Crtex Pr-Frontal

....................................................................... 17
Figura 3 Conexes do Sistema Frontal Cortical Subcortical 22
Figura 4 Modelo de Controle Executivo .................................. 40
Figura 5 Desempenho da amostra no Teste do Desenho do

Relgio ..................................................................... 66
Figura 6 Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho

do Relgio ................................................................ 67
Figura 7 Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci 75
Figura 8 Desempenho de jovens e idosos no Teste Random

Number Generation (RNG) ....................................... 82
Figura 9 Desempenho da amostra no Teste de Recordao

de Palavras Imediatas ............................................... 93
Figura 10 Desempenho da amostra no Teste de Recordao

de Palavras com Intervalo ......................................... 93
Figura 11 Teste de Correlao com o Repai e o Repaci .......... 94
Figura 12 Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos

testes de Controle Executivo .................................... 98
Figura 13 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes

de Controle Executivo e o Repai ............................... 99
Figura 14 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes

de Controle Executivo e o Repaci ............................. 100
7
A linha do tempo irreversvel. Uma nica
exceo dada habilidade humana de
lembrar coisas que aconteceram no passado.
Quando lembramos hoje o que aconteceu
ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja
mentalmente para o passado e, assim, viola a
lei da irreversibilidade da linha do tempo.
Tulving, 2002
8
1. INTRODUO
As palavras de Tulving (2002) no fazem referncia direta
Demncia Tipo Alzheimer (DTA), mas inexorabilidade do tempo e
funo da memria em nossas vidas. Duas questes que tm um custo
alto ao portador da DTA. A idade um fator de risco conhecido: quanto
mais o indivduo envelhece maior a probabilidade de desenvolver a
doena. Inicialmente, o tipo de memria afetada na DTA a episdica
para fatos ocorridos recentemente dificuldades para lembrar fatos
acontecidos h minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o
portador da DTA perde a conscincia da subjetividade do tempo, o que
Tulving chamou de autonotica aquela que nos distingue como seres
humanos. Assim podemos depreender que a memria est para a
conscincia como o tomo est para a matria. Em outras palavras, a
recordao o equivalente da conscincia ao tomo da matria. O tomo
tem leis prprias que os fsicos procuram desvendar, mas a recordao
tambm tem suas prprias leis. Compete ao neuropsiclogo tentar revel-
las.
Estudar a DTA exige cada vez mais esforos para identificar
pessoas com risco aumentado para desenvolver a doena. conhecido
por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
apresentam dficits de memria episdica sem comprometimento

9
funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que
no conhecido como a memria episdica se relaciona com as
Funes Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?
O que ocorre com o CE e com a memria episdica, no envelhecimento
normal?
Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter
dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudveis, com
CCL e DTA em testes neuropsicolgicos que avaliam o Controle
Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em
diferentes testes neuropsicolgicos do Controle Executivo com os dficits
de memria episdica. Com este estudo, poderemos compreender melhor
a fronteira entre o envelhecimento normal e o patolgico e o papel do
Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos
alguns experimentos que evidenciam o declnio do Controle Executivo no
envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relaes com a memria
episdica.
1.1. A avaliao neuropsicolgica do controle executivo no

envelhecimento
A avaliao neuropsicolgica do CE e das FE tem sido objeto de
interesse crescente de pesquisadores e do pblico em geral. Esta
afirmao evidenciada por um crescente nmero de publicaes (artigos

10
e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.
Revises recentes publicadas em peridicos internacionais (e.g., Faw,
2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustrroz et al., 2002; Royall et al., 2002;
Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros
tm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et
al, 1995). Livros, obras de referncia e captulos de livros, publicados
recentemente, demonstram tambm o crescente interesse por esse
assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &
Strauss, 1998). Para o pblico leigo, livros de divulgao foram publicados
(e.g., Damsio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande
interesse de pesquisadores e do pblico em geral, restam ainda muitas
dvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no
CCL e na DTA.
Tradicionalmente, FE referem-se s habilidades cognitivas
envolvidas no planejamento, iniciao, seguimento e monitoramento de
comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliao
neuropsicolgica, a denominao FE utilizada para designar uma ampla
variedade de funes cognitivas que implicam: ateno, concentrao,
seletividade de estmulos, capacidade de abstrao, planejamento,
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memria operacional
(Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inmeros testes e
baterias neuropsicolgicas tm sido empregados para avaliar as FE
(Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).

11
1.1.1. Funes Executivas ou Controle Executivo?
A avaliao neuropsicolgica das FE teve incio com a observao
de pacientes com leses frontais e alteraes comportamentais
subseqentes a essas leses. No sculo XIX, surgiram as primeiras
explicaes que relacionaram as leses dos lobos frontais s alteraes
do comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos
recursos metodolgicos e conceituais disponveis na poca. A evidncia
atual de que as alteraes das FE afetam diferentes quadros
patolgicos e envolvem diferentes regies corticais e subcorticais, o que
impe obstculos avaliao neuropsicolgica.
No sculo XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram
que os lobos frontais poderiam ser responsveis pela fala e clculo
(Estvez-Gonzles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse
perodo, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a leses
do lobo frontal esquerdo. No sculo XIX, Harlow descreveu as alteraes
comportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).
O caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa
de descrio detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma
leso dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro
ferrovirio em Nova Inglaterra, nos EUA. Sua funo consistia em
supervisionar o trabalho de construo de uma estrada de ferro. Entre

12
suas obrigaes, estava a de colocar explosivos em buracos e deton-los
para abrir caminho para a colocao de novos trilhos. Gage utilizava uma
barra de ferro para apertar a plvora. Por acidente, ele detonou o
explosivo e a barra de ferro atravessou o seu crnio, ocasionando um
grave acidente. Para surpresa de todos, Gage no morreu e tampouco
perdeu a conscincia. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu
crebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu
mudanas profundas. De um empregado exemplar, passou a ser
irresponsvel e com comportamento socialmente inadequado. John
Harlow, mdico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido
leses nos lobos frontais e que essa regio responsvel por
planejamentos e a execuo de comportamentos socialmente adequados.
Damsio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando tcnicas da
neuroimagem do crnio de Gage, reconstruram a trajetria da barra de
ferro e concluram que ela lesionou reas do lobo frontal esquerdo e
direito, em particular as reas rbito-frontal e anterior-medial, e que estas
regies esto relacionadas ao comportamento socialmente adequado
(Figura 1).
13
Figura 1 Representao da trajetria da barra de

ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).
A moderna era da avaliao neuropsicolgica das FE teve incio
com os trabalhos pioneiros de Luria (Tirapu-Ustrroz et al., 2002).
Mediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da
Segunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as
leses dos lobos frontais. Para Luria, o lobo frontal centraliza a
responsabilidade por planejamentos, programao, regulao e
verificao do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-
Ustrroz et al., 2002) desenvolveu as idias originais de Luria, dividindo
as FE em quatro categorias: 1) formulao de metas; 2) planejamento; 3)
realizao de planos dirigidos a metas; e 4) execuo efetiva de
atividades dirigidas a metas.

14
Estudos recentes tm evidenciado que o comprometimento das FE
ocorre no apenas em pacientes com leses frontais, mas tambm em
pacientes com leses do tlamo (Van der Werf et al., 2000), nas
demncias degenerativas (Crawford et al., 2000; Green, 2000), no
comportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et
al., 2002) ou como resultado do processo de alterao normal do
envelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexes
do crtex frontal com outras regies corticais e subcorticais impem
obstculos que dificultam as pesquisas clnicas das FE nos diferentes
quadros neuropsiquitricos (Royall et al., 2002).
Contudo, a nossa compreenso das FE no est completa.
Dvidas metodolgicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,
2000; Royall et al., 2002). A simples constatao da presena de
alteraes cognitivas comportamentais relacionadas rea frontal no
suficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas
questes tm sido levantadas, tais como: Quais as reas
neuroanatmicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?
As FE so coordenadas por uma nica funo ou atuam como mdulos
independentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se
relacionam com as diferentes funes cognitivas, por exemplo, com a
memria episdica? H dficits nas FE no Comprometimento Cognitivo
Leve? Estas perguntas no so fceis de serem respondidas. Por certo,

15
muitos anos de investigao ainda sero necessrios para que possamos
compreender melhor e com maior profundidade o comportamento
executivo.
Evidncias advindas da avaliao neuropsicolgica (Stuss &
Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et
al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas
neurofisiolgicas (Funashachi, 2001) tm sugerido a necessidade atual de
fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de
execuo. Essas evidncias tm-se fundamentado na observao de que
leses em diferentes regies do crtex ocasionam diferentes sndromes
neuropsicolgicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estves-
Gonzles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas
razes, h necessidade de cuidados especiais na avaliao
neuropsicolgica das FE, pois as relaes entre estrutura e funo,
sistemas e processos, leso e comprometimento funcional e entre
fisiologia e funo cognitiva ainda no esto plenamente estabelecidas
(Tirapu-Ustrroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).
Essas evidncias apontam ainda para o fato de que as FE
envolvem uma ampla gama de funes cognitivas, em diferentes quadros
patolgicos, impossveis de serem avaliadas por uma nica prova
neuropsicolgica. Para este fim, uma distino bsica na anlise das FE
diz respeito ao elemento que coordena as demais funes (o Controle
Executivo CE ou sistema supervisor) e as outras funes cognitivas. Em
outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que

16
se refere ao produto de uma operao constituda por vrios processos
cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o
raciocnio, a abstrao ou o comportamento social. Por sua vez, o CE
pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsvel
pela coordenao desses processos cognitivos. Na literatura, muitas
vezes, estes termos so tidos como sinnimos (Royall et al., 2002). Em
nossa perspectiva, no se tratam de mdulos cognitivos idnticos,
distintos, antagnicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de
anlise diferenciadas. Esta considerao importante porque as
evidncias (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia)
sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE,
que esto relacionados a diferentes regies corticais e subcorticais. Em
outras palavras, no h uma funo executiva unitria ou homunculus
frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa
diferenciao entre controle geral e funes cognitivas relacionadas
importante porque auxilia na delimitao de um problema conceitual e
possibilita operacionalizao na investigao dessas funes. Para maior
aprofundamento dessa questo, analisaremos, a seguir, as bases
fisiolgicas, a avaliao neuropsicolgica e o processo de envelhecimento
do Controle Executivo.
1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funes Executivas
O lobo frontal uma vasta rea do crebro que integra as funes
motora, perceptiva e cognitiva. o rgo de evoluo filogentica mais
recente e de maior extenso do Sistema Nervoso Central, ocupando um

17
tero do volume cerebral total. Numa poca em que tamanho era
sinnimo de capacidade, vigorava a idia de que o lobo frontal humano
era mais volumoso entre os primatas porque era mais evoludo e isto
explicava a funo diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em
estudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)
compararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes
primatas (orangotangos e gorilas) atravs de tcnicas de neuroimagem e
concluram que o crtex frontal humano no maior em volume do que o
de outros primatas como se supunha at bem pouco tempo atrs.
Portanto, o que nos diferencia dos nossos parentes prximos em nossa
capacidade cognitiva e comportamental no o tamanho do crtex
frontal, mas sua rede de conexes nervosas.
Do ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em
trs regies: a) rea motora, de funo motora propriamente dita (rea 4),
e pr-motora (reas de associao unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) rea
pr-frontal, formada por reas heteromodais da regio polar anterior; e c)
rea paralmbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a
poro anterior do giro do cngulo (Miranda, 2003).
O Crtex Pr-Frontal (CPF) a regio mais envolvida e relacionada
s FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,
2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, est dividido em trs
18
partes funcionais: o Crtex Pr-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Crtex
Pr-Frontal Orbital (CPFO) e o Crtex Pr-Frontal Medial/Cingulado
(CPFM) (Figura 2).
Essa diviso sustentada pelas evidncias da organizao
neuroanatmica, fisiolgica e de neuroimagem, mas tambm pela
constatao de que leses nas diferentes reas funcionais do CPF
ocasionam diferentes sndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &
Cummings, 2002, Royall et al., 2002).
Figura 2 Diagrama com as trs divises do

Crtex Pr-Frontal (Faw, 2003).
19
As trs sub-regies do Crtex Pr-Frontal englobam diferentes
reas anatmicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divises do CPF, as
reas anatmicas includas e a irrigao arterial.
Tabela 1 Divises do Crtex Pr-Frontal

rea Irrigao reas includas
Dorsolateral Artria cerebral mdia Dorsolateral: 08;
(e anterior) Frontopolar: A10;
Dorsolateral mdia: A9,
A46; 47; 11; 12 (parte
superior)
Orbital Artria cerebral mdia Giro orbital; A11; A12;
(e anterior) A47 (parte inferior)
Prosocortical
A13, A 14
Medial/Cngulo Artria cerebral anterior Cngulado anterior
(A24, A32, A33)
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.
Uma caracterstica proeminente de todas as trs sub-regies do
CPF que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o crebro
motor, perceptual e a regio lmbica. Praticamente, todo o crtex e reas
subcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (h extensas
projees para o CPF de quase todas as regies do crtex parietal,
temporal e, at mesmo, algumas projees de regies do crtex occipital
e de regies subcorticais). O CPF, por sua vez, envia conexes
recprocas maioria das reas que projetam conexes para ele e tambm
para as reas pr-motora e motora. O CPF tem muitas conexes com o
hemisfrio contra-lateral no s para regies homlogas, mas para

20
outras regies corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexes
do CPF com outras regies corticais.
Tabela 2 Conexes neuronais do Crtex Pr-Frontal

rea Conexes corticais
Dorsolateral (CPFDL) Orbitofrontal
Frontomedial (cngulo)
C. associativo parietal
C. associativo temporal
C. associativo occipital
Giro pra-hipocampal
Orbital (CPFO) CPFDL
Plo temporal
Medial (CPFM) CPFDL

Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,
2002.
O CPFDL recebe informaes externas oriundas das projees
neuronais dos sistemas sensoriais (reas parietal, occipital e temporal) e
informaes internas oriundas do CFPOF e do sistema lmbico (vias
subcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no
monitoramento do input sensorial e na avaliao do significado emocional
diante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Leses nessa
estrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programao
motora, do automonitoramento e da memria operativa (Fuster et al.,
2000).
O CPFDL tem papel crucial na organizao temporal do
comportamento. Esta regra estende-se a todos os domnios voluntrios,

21
como a motricidade e a fala, mas tambm aos de domnio interno, como o
raciocnio lgico. Segundo Fuster et al. (2000), a razo pela qual o
CPFDL, em cooperao com outras reas corticais e subcorticais,
importante para a organizao temporal do comportamento, est no fato
de que ela sustenta duas funes cognitivas complementares bsicas: a)
uma funo retrospectiva de memria de curto-prazo e b) uma funo
prospectiva de preparao da ao. Atravs destas duas funes
temporrias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do
curso do comportamento e manter as aes do organismo de modo lgico
e com objetivos.
O CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memria operativa, sistema
usado para o armazenamento temporrio, mas tambm na manipulao
da informao (processos executivos que operam nos contedos de
armazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,
2000; Smith & Jonides, 1999) tm revelado que o armazenamento
temporrio ativado em diferentes regies frontais, dependendo do tipo
de informao. Para o armazenamento de materiais verbais, so ativados
a rea de Broca, o hemisfrio esquerdo suplementar e reas pr-motoras.
O armazenamento de informao espacial ativa o crtex pr-motor do
hemisfrio direito. J os processos executivos ativam o cingulado anterior
e o crtex pr-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manuteno
temporria e manipulao, compatvel com a teoria do processamento

22
em srie e paralelo da informao, ou seja, a ativao neuronal no
ocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela multifocal.
O CPFO estabelece conexes com o CPFDL e regies temporais.
Est ativamente relacionado com as emoes e a tomada de decises
sociais, mas tambm com a memria. Frey & Petrides (2000) encontraram
evidncias, atravs de estudos de neuroimagem, de que o CPFO est
envolvido com o processo de codificao da memria para materiais
visuais, em situaes em que h uma demanda mnima de processos
executivos, tal como no monitoramento da informao. O envolvimento do
CPFO crtico na tomada de decises (Bechara et al., 2000). Leses no
CPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibio e inconstncia
emocional (Fuster et al., 2000).
O CPFM, por sua vez, est conectado s regies corticais (CPFDL)
e regies subcorticais (amgdala, tlamo anterior e septo). O CPFM regula
a tomada de decises, as estratgias de auto-regulao do
comportamento e de autoconscincia. Leses na estrutura CPFM
ocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.
Observamos um mutismo acintico em pacientes com leses bilaterais ou
negligncia intencional no caso de leso unilateral da estrutura
frontomedial. Outra manifestao do comprometimento frontomedial a

23
afasia motora transcortical, assim como os transtornos de marcha
(Estvez-Gonzles et al., 2000).
Crtex
Frontal
Tlamo
Striatum
Globus
Pallidus e
Substncia
Nigra
Figura 3 Conexes do Sistema Frontal Cortical

Subcortical (Cummings, 1995).
O crtex frontal mantm extensas conexes com as regies
subcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos
relacionados s conexes fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo

24
as mesmas estruturas anatmicas, originrias do CPF e projetando para o
striatum (ncleo caudado, putmen e striatum ventral), conectando-se
com o globo plido/substncia nigra e, posteriormente, com o tlamo e
retornando ao crtex frontal (Figura 3).
Segundo Tekin e Cummings (2002), as conexes fronto-
subcorticais so formadas por cinco circuitos: a) o circuito motor,
originrio da rea motora suplementar, crtex pr-motor, crtex motor e
crtex somato-sensorial relacionado ao movimento; b) o circuito
culomotor, originrio das regies frontais - relacionado com o movimento
dos olhos (rea 8 de Broadmann e o crtex parietal posterior); c) o circuito
dorsolateral (reas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funes
executivas; d) o circuito rbitofrontal (reas 10 e 11 de Broadmann) -
relacionado com o comportamento social; e) o circuito cngulo anterior
(rea 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.
Adicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexes
abertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informao de reas
neuroanatomicamente distantes, mas funcionalmente relacionadas. A
Tabela 3 resume as principais vias das conexes fronto-subcorticais
abertas.
25
Tabela 3 Conexes aferentes e eferentes dos circuitos fronto-

subcorticais
Circuito dorsolateral Circuito orbital Circuito cngulo
anterior
Vias Dorsofrontal (rea Temporal superior Hipocampo
aferentes 46) (rea 22) Entorinal (rea 28)
Parietal (rea 07) Orbitofrontal (rea
12)
Vias Dorsofrontal (rea Orbitofrontal (rea Substncia nigra

eferentes 26) 12) Ncleo
Frontal anterior Mediofrontal (rea subtalmico
(rea 08) 25 e 32) medial/hipotlamo
lateral
Fonte: Tekin & Cummings, 2002.
O sistema fronto-subcortical modulado por diferentes sistemas de
neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As
conexes corticoestriatal e talamocortical so excitadas pelas projees
glutamatrgicas e o cido gama-aminobutrico GABA ativa as
conexes estriatopalidal, paliotalmico e nos gnglios basais. Os
neurnios dopaminrgicos da substncia nigra projetam para o striatum e
atuam em todas as funes fronto-subcorticais, influenciando na atividade
motora, na motivao e no comportamento. Os interneurnios colinrgicos
esto localizados no striatum e modulam a atividade do tlamo no crtex.
J os receptores serotonnicos esto distribudos em diferentes nveis em
todo o sistema fronto-subcortical.
Em resumo, por essas consideraes anatmicas e fisiolgicas
podemos concluir que o lobo frontal est em uma posio privilegiada

26
para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e
cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as
informaes oriundas do meio interno (via sistema lmbico) e do meio
externo (via reas sensitivas de associao), possibilitando a
programao e execuo de comportamentos complexos dirigidos
adaptao do indivduo ao meio externo em suas dimenses fsicas,
sociais e culturais (Miranda, 2003).
Diferentes sndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer
por: a) leso no lobo frontal, b) leso restrita ao CPF, c) nas conexes
corticais do CPF com outras regies corticais e d) no circuito fronto-
subcortical. No existe uma nica sndrome do lobo frontal, mas vrias, de
acordo com a localizao da leso. Segundo Estevz-Gonzles et al.
(2000), as sndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem
ser classificadas em: Sndrome Dorsolateral, Sndrome Orbital e
Sndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais caractersticas e
manifestaes da Sndrome Dorsolateral.

27
Tabela 4 Principais caractersticas da Sndrome Dorsolateral

Caracterstica Manifestaes
Principal Predomnio dos transtornos cognitivos
Do paciente Desorganizado
Transtorno principal Comprometimento das funes executivas,
especialmente do planejamento, seguimento
e flexibilidade de objetivos
Transtornos predominantes Perseverao, comportamento-estmulo
dirigido (ecopraxia, comportamento de
imitao-utilizao de Lhermitte)
Outros transtornos Transtorno de soluo de problemas
(acalculia secundria), desmotivao, afasia
transcortical motora (se h leso do
hemisfrio esquerdo), aprosodia transcortical
motora (se h leso no hemisfrio direito)
Etiologias Transtornos degenerativos, acidente
cerebrovascular, demncia vascular,
esclerose mltipla, tumor etc.
Fonte: Estvez-Gonzles et al., 2000; Royall et al., 2002.
A Tabela 5 apresenta as principais caractersticas e manifestaes
da Sndrome Orbital.
Tabela 5 Principais caractersticas da Sndrome Orbital

Principal Predomnio dos transtornos de personalidade
Do paciente Desinibido e com falta de responsabilidade
Transtorno principal Desinibio - impulsividade (sociopatia
adquirida), comportamento anti-social,
sexualidade inapropriada
Transtornos Moria, afeto inapropriado (irritado, lbil,
predominantes jocoso), indiferena afetiva, mudanas de
humor, alterao do julgamento (tomada de
decises sem estimar suas conseqncias),
distraibilidade (incapacidade de esforo
sustentado)
Outros transtornos Alteraes olfatrias (anosmia)
Etiologias Traumatismos crneo-enceflicos, acidente
crebro-vascular, aneurisma da artria cerebral
anterior, tumor, infeco
28
A Tabela 6 apresenta as principais caractersticas e manifestaes
da Sndrome Medial.
Tabela 6 Principais caractersticas da Sndrome Medial ou do

Cngulo Anterior
Principal Perda da espontaneidade e iniciativa
Do paciente aptico, falta de vontade-motivao
Transtorno principal Apatia ou abulia (apatia extrema) ou
passividade ou inrcia ou falta de iniciativa
Transtornos predominantes Transtorno da linguagem, afasia motora
transcortical (se h leso da rea motora
suplementar do hemisfrio esquerdo),
mutismo acintico (se h apatia extrema),
paralisia das extremidades inferiores e
alteraes da marcha, comportamento de
imitao-utilizao de Lhermitte, alterao
nas provas de ateno-inibio (go-no go)
Outros transtornos Incontinncia
Os transtornos ligados patologia no CPF so variados, podendo
ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao
desenvolvimento, alteraes txico-metablicas e transtornos
neuropsiquitricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma
classificao resumida das alteraes das FE associadas a diferentes
quadros patolgicos.
29
Tabela 7 Quadros patolgicos associados a alteraes das

Funes Executivas
Classificao Exemplo
Processos degenerativos Envelhecimento, doena de Parkinson,
doena de Huntington, doena de
Alzheimer
Transtornos relacionados ao TDHA, deficincia mental
desenvolvimento
Alteraes txico- Sndrome de Wernicke-Kosrsakoff,
metablicas deficincia vitamnica, tireoidiopatia
Transtornos Depresso, esquizofrenia, TOC
neuropsiquitricos
Outros Tumor, traumatismos crnioenceflicos
Fonte: Benson & Miller, 1997.
Em sntese, as evidncias apresentadas at aqui sustentam a
hiptese de uma dissociao entre o CE, localizado no CPFDL e
relacionado a processos cognitivos (memria operativa e ateno), e as
demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais modulao
emocional do comportamento.
1.1.3. A avaliao neuropsicolgica
A avaliao neuropsicolgica um procedimento de investigao
das relaes entre crebro e comportamento, especialmente, das
disfunes cognitivas associadas aos distrbios do Sistema Nervoso
Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a
avaliao neuropsicolgica das funes executivas tem sido utilizada para
designar vrias funes cognitivas que implicam: ateno, concentrao,
seletividade de estmulos, capacidade de abstrao, planejamento,

30
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memria operacional
(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inmeros testes e
baterias neuropsicolgicas tm sido empregados para avaliar as FE
(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliao neuropsicolgica
das FE consiste no fato de que leses das regies frontais podem ocorrer
na presena de disfuno de outras regies cerebrais. Outra dificuldade
consiste na acurcia diagnstica em relao determinao da
incapacidade do paciente e a delimitao das sndromes associadas ao
comprometimento das FE. A Tabela 8 apresenta um resumo dos
principais testes neuropsicolgicos empregados nestas avaliaes.
Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliao das Funes

Executivas
Teste Funo cognitiva
Wisconsin Card Sorting Test Formao de conceitos e soluo de
problemas, flexibilidade mental,
abstraoraciocnio
Trail Making Test Flexibilidade mental
Teste de Raven Abstraoraciocnio
Compreenso de provrbios Abstraoraciocnio
Torre de Londres Planejamento
Controled Word test Fluncia verbal
Five-Point Test Fluncia de desenhos
Califrnia Verbal learning Test Memria
GoNo go Modulao-inibio de resposta
Stroop Modulao-inibio de resposta
Behavioral Assessment of Problemas cotidianos por transtornos
Dyssecutive Sistem executivos
Fonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.
O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o
padro-ouro para a avaliao do CE, mas apresenta algumas restries.

31
O WCST consiste num conjunto de 128 cartes com trs caractersticas
distintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (crculo, estrela,
tringulo e cruz) e nmero de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em
associar o conjunto de cartes (divididos em dois grupos de 64) a quatro
cartes-estmulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador
(cor, figura ou nmero de figuras). Aps dez consecutivas associaes, as
regras so alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a
regra e empreg-la corretamente. A pontuao realizada de diferentes
maneiras, destacando o nmero de categorias completadas, o nmero
total de erros, o nmero total de erros perseverados (Spreen & Strauss,
1998).
Stuss et al. (2000), analisando o desempenho no WCST,
principalmente em relao aos erros de perseverao, em pacientes com
leses frontais, encontraram evidncias de comprometimento da regio
dorsolateral. Esta constatao tem sido validada por inmeros estudos de
neuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativao das regies do
CPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regies
cerebrais (pr-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cngulo
anterior/mesiofrontal e regies orbitofrontais). A principal restrio ao
WCST est no fato de que leses nas regies corticais posteriores
tambm podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).

32
Em resumo, a avaliao neuropsicolgica das FE tem sido
respaldada por vrios estudos que evidenciam o comprometimento da
performance, em diferentes testes, relacionadas s alteraes dos lobos
frontais. Contudo, vrios obstculos dificultam essas avaliaes. Stuss &
Alexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitaes
desses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre
apresentam leses frontais; b) a inexistncia de uma delimitao unitria
para as FE; c) a simples distino entre processos automticos e
processos controlados no explica a complexidade dos mecanismos de
controle; d) a distino entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo
frontal) e tarefas simples (relacionadas a outras reas corticais) tambm
no explica a diferena entre as funes e as distintas reas corticais; e) o
papel principal do lobo frontal, possivelmente, est relacionado ao
comportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juzo
social e autoconscincia, aspectos no avaliados nesses estudos.
Por sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias
importantes em relao avaliao e ao substrato biolgico das FE: (1)
lobo frontal versus sistema frontal h autores que apiam a idia de
uma localizao nica do CE. Contudo, evidncias indicam que uma leso
cortical frontal pode ser suficiente, mas no necessariamente a causa
do comprometimento executivo. Apesar das correlaes entre CE e
leses frontais ainda no serem plenamente compreendidas, evidncias

33
sugerem que leses, numa rede mais ampla (na rede frontal-glnglio
basal-tlamocortical), so necessrias para o comprometimento do CE.
(2) estrutura versus funo esta dicotomia decorrente da
anterior. O fato de que a funo cortical frontal pode estar comprometida
por leses subcorticais (ex. doena vascular) na ausncia de patologia
cortical frontal demonstrvel, evidencia que o CE dependente da
integridade do sistema frontal.
(3) controle versus processo conhecido o fato de que o CE
interfere no desempenho de outros domnios neuropsicolgicos. Deste
modo, alguns testes que so descritos como testes para avaliao de
domnios no-executivos (por exemplo, funes visuoespaciais, memria
e linguagem) podem ser sensveis s patologias do sistema frontal porque
requerem a participao do controle executivo. Por outro lado, leses fora
do sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na
ausncia de disfuno executiva, pela interrupo dos processos que
esto sob seu controle durante a realizao da tarefa. Por isso, na anlise
do controle executivo, alguns autores enfatizam o planejamento, a
gerao de hipteses e a abstrao que nas provas neuropsicomtricas
podem ser atribudos inteligncia geral ou fator g. Outros enfatizam
subgrupos especficos do sistema frontal e como esse fator interage com

34
outros sistemas para produzir e controlar atividades complexas
(Obonsawin et al., 2002).
(4) funo executiva versus funes executivas alguns autores
sustentam a idia de um executivo nico (e.g. Baddeley, 2003); outros,
em oposio, de controles mltiplos para operaes cognitivas diferentes
(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicolgicas no
sustentam a afirmao de um construto executivo nico, ou seja, as
medidas de controle executivo so de natureza multidimensional,
nenhuma medida avalia todos os domnios do CE e a combinao de
diferentes medidas pode complementar a anlise do CE.
Tirapu-Ustrroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendaes
para a avaliao neuropsicolgica das FE: 1) os resultados dos testes
neuropsicolgicos devem ser considerados de modo integrado a um
marco terico-compreensivo; 2) a escolha dos instrumentos de avaliao
das FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informaes com
validez ecolgica sobre os mecanismos subjacentes aos dficits; 3) a
avaliao neuropsicolgica deve ser realizada por pessoas especializadas
que saibam interpretar os dados em funo de um corpo de
conhecimentos sobre as relaes entre crebro e comportamento.

35
1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento
No processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um
declnio na performance em testes que avaliam a memria, o raciocnio, a
personalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanas podem
ocorrer tambm como conseqncia de inmeras doenas ou por fatores
socioambientais. Vrias evidncias tm mostrado que o envelhecimento
compromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memria, a
linguagem e a comunicao, as funes executivas, a ateno e a
memria operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).
Com o aumento da idade, algumas funes cognitivas podem se
manter estveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as
funes que se mantm estveis no envelhecimento so: ateno
sustentada, habilidades comunicativas, habilidades de linguagem
(vocabulrio) e habilidades de percepo visual (Villardita et al., 1985). As
funes que declinam incluem a ateno seletiva, a fluncia verbal
(Troyer et al., 1997), a nomeao de objetos (Tsang & Lee, 2003;
Woodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a
memria operacional (Fisk & Warr, 1996). O declnio rpido na
performance cognitiva pode ser conseqncia de inmeras doenas, tais
como a depresso e a ansiedade (Kizilbash et al., 2002) ou o
hipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais tambm
podem contribuir para influenciar as relaes entre o processo de

36
envelhecimento e as alteraes no desempenho das funes cognitivas
(Green, 2001. Mejia et al., 1998). Em outras palavras, fatores
socioambientais, doenas neuropsiquitricas e o prprio processo de
envelhecimento normal comprometem o desempenho das funes
cognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.
As alteraes cognitivas relacionadas ao envelhecimento tm
recebido diferentes denominaes, na medida em que aumenta a nossa
compreenso das relaes entre processos cognitivos e envelhecimento,
mas no h ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9
apresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declnio
cognitivo no envelhecimento.
Bischkopf et al. (2002), em artigo de reviso dos diferentes
construtos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definio:
1) discusso terica de CCL na literatura mdica; 2) manuais de
diagnsticos; 3) escalas de severidade de demncia, incluindo um estgio
pr-clnico e 4) aplicao do conceito em estudos empricos. O resultados
indicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados
disponveis sobre as mudanas cognitivas observadas no
envelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o
mesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos
mesmos termos para diferentes critrios operacionais. Os autores

37
concluem que h necessidade de uma maior explicitao dos critrios
utilizados pelos pesquisadores, em relao ao CCL.
Tabela 9 Critrios de classificao das alteraes cognitivas

relacionadas ao envelhecimento
Conceito Critrio
Comprometimento de Escore neuropsicolgico de 1 desvio-padro
memria associado abaixo da mdia de adultos jovens normais;
idade (AAMI) ausncia de demncia e queixa de memria.
Declnio cognitivo Julgamento clnico psicolgico baseado numa
relacionado idade avaliao neuropsicolgica; nvel de
(ARCD) funcionamento atual comparado com o nvel
pr-mrbido.
Demncia questionvel CDR de 0,5; indicativo de comprometimento
cognitivo de 02 desvios-padro abaixo da
mdia de um domnio padro.
Esquecimento Memria de curto prazo para detalhes
senescente benigno diminudos, conscincia do dficit e uso de
(BSF) estratgias de compensao; recordao de
longo prazo intacto.
Comprometimento Escala de deteriorao global no estgio 03
cognitivo leve I (MCI) (GDS); 01 desvio-padro ou mais abaixo da
mdia nas normas apropriadas idade.
Comprometimento Dficit de memria baseada em normas
cognitivo leve II (MCI) apropriadas idade. Atividade da vida diria
normal. Ausncia de demncia. Queixa de
memria auto-relatada.
Fonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003,
Lautenschager, 2002.
No caso do CE no envelhecimento normal, alteraes ou dficits
tm sido constatados em diversos estudos, mas tambm no h uma
compreenso clara deste processo. No envelhecimento, os dficits nas
tarefas neuropsicolgicas da memria episdica e do CE ocorrem,
principalmente, associados reduo do processamento da informao,
dos processos atencionais, dos processos de controle inibitrios e da

38
flexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,
1997).
Explicao para essas alteraes cognitivas associadas ao
envelhecimento tem sido formulada em termos de uma hiptese do
envelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Segundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declnio das
funes cognitivas relacionadas s habilidades verbais, visuais e
temporais, em decorrncia do processo de envelhecimento fisiolgico
natural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentao nas
pesquisas neuropsicolgicas e neurobiolgicas sobre os efeitos do
envelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).
Estudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram
atrofia relacionada idade com desproporcional perda de volume nos
lobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores
diminuem em larga escala com a idade, nas reas pr-frontais, no tlamo
e gnglios basais. Esta atrofia est correlacionada com o declnio da
habilidade executiva e da inteligncia fluida no envelhecimento normal
(West, 1996).
Estudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado tambm
a participao do crtex temporal medial e do CPF nos processos de

39
codificao e recuperao da memria episdica (Tulving, 2002). Os
resultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os
processos de codificao do que os processos de recuperao e que
esse processo mais dependente das regies frontais inferiores bilaterais
(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).
Alguns estudos neuropsicolgicos tambm tm dado sustentao
hiptese do envelhecimento do sistema frontal. Parkin (1999), por
exemplo, investigando as relaes entre o Comprometimento da Memria
Associado Idade e disfuno frontal, por meio da avaliao da execuo
em tarefas de memria (reconhecimento), encontrou efeito significativo
relacionado idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de
jovens e idosos na tarefa de fluncia verbal, encontraram evidncias de
que no processo de alternncia (switching) de agrupamentos de palavras
ou sons, nas tarefas semnticas ou fonolgicas, essa habilidade est
diminuda significativamente. Porm, o mesmo no ocorre quando so
analisados os agrupamentos (clustering) ou seja, a produo de
palavras em subcategorias semnticas e fonolgicas. Para os autores, o
declnio do processo de alternncia de agrupamentos est relacionado ao
comprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do
crtex pr-frontal, mediado pela ativao do hipocampo.

40
Contudo, a heterogeneidade das tarefas das CE impe uma
dificuldade na determinao do efeito do envelhecimento no
funcionamento executivo. As dificuldades no se limitam aos instrumentos
e procedimentos de anlise, mas tambm s variveis demogrficas e
individuais dos grupos investigados. As diferenas nas habilidades
cognitivas, no envelhecimento normal, tm sido associadas a certas
variveis idade, educao, status socioeconmico e condies gerais de
sade como tambm a variveis individuais histria ocupacional,
atividades da vida diria, estilo de vida, atividades fsicas e atividades de
lazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).
Estas constataes revelaram que a investigao do CE no
envelhecimento normal mais complexa do que poderia ser inicialmente
previsto. As evidncias apontam para um declnio do CE no
envelhecimento, mas este processo ainda no plenamente
compreendido, principalmente, no que se refere a correlaes com o
substrato fisiolgico e mecanismos envolvidos. Esta limitao impe um
obstculo a mais nas investigaes dos dficits das CE no CCL e na DTA
e apia a idia da necessidade de fracionamento das funes cognitivas a
serem avaliadas.
Em sntese, apoiados nas atuais evidncias da neurofisiologia, da
neuroimagem e da neuropsicologia clnica, apresentados anteriormente,

41
adotamos um modelo especfico para o Controle Executivo em nosso
estudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo
gerenciador, cuja funo bsica a de manuteno (funo retrospectiva)
e de manipulao (funo prospectiva) on-line da informao. Nas provas
neuropsicolgicas essas funes so mediadas por processos inibitrios
que regulam a interferncia de novas e antigas informaes (Figura 4).
Controle
Executivo
Manuteno Manipulao
Processos Inibitrios
Informaes antigas Informaes novas

(funo retrospectiva) (funo prospectiva)
Figura 4 Modelo de Controle Executivo.

42
1.2. A Demncia Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cognitivo

Leve
1.2.1. O diagnstico e a memria episdica
A Demncia Tipo Alzheimer (DTA) um quadro patolgico crnico-
degenerativo que atinge os idosos, cuja sndrome principal
caracterizada por declnio cognitivo progressivo, que ocorre no estado
normal de conscincia e mas na ausncia de distrbios subagudos e
potencialmente reversveis. Esse declnio compromete significativamente
o funcionamento ocupacional e social do indivduo (APA, 1995).
A DTA aumenta rapidamente com a progresso da idade, mas no
atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e
progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).
Estudos (EURODEM) indicam prevalncia de 2% de demncia na
populao europia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90
anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidncia anual de
demncia cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivduos
com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em
relao a gneros diferentes, os mesmos padres de declnio cognitivo e
incidncia de DTA (Barnes et al., 2003).
A idade avanada e o histrico familiar so os fatores mais
conhecidos para a DTA. Os fatores genticos relacionados ao

43
aparecimento da DTA incluem: as mutaes nos genes da protena
precursora da amilide (apoliprotena E - APOE) e mutaes nos genes
das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos
de origem autossmica dominante (Lautenschalager, 2002).
Outros fatores de risco para a DA incluem: baixo nvel de
escolaridade, inteligncia pr-mrbida e histrico de trauma craniano
(Lautenschalager, 2002). As doenas crebrovasculares (Ferro &
Madureira, 2002), a hipertenso (Davis et al., 2003), os acidentes
vasculares cerebrais, a diabetes mellitus, as doenas vasculares
perifricas, a arteroesclerose e os altos nveis de homocistena (Prins et
al., 2002) so associados ao declnio cognitivo e demncia, em
especial, demncia vascular, a segunda causa mais freqente de
demncia.
Os marcadores neurofisiopatolgicos mais conhecidos da DTA, so
os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).
Contudo, a heterogeneidade das manifestaes cognitivas e
comportamentais da DTA (entre outras causas, devido tambm
variabilidade na distribuio desses marcadores fisiopatolgicos) impe
obstculos distino da DTA de outras sndromes demenciais (Caramelli
& Barbosa, 2002).

44
O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA
importante para a identificao e o tratamento precoce da doena. O
desenvolvimento de critrios objetivos e de instrumentos adequados
fundamental para este fim. Os critrios diagnsticos da DTA so
basicamente fundamentados em observaes clnicas (APA, 1995).
Os critrios mais utilizados para o diagnstico clnico da DTA so
os da Associao Psiquitrica Americana (APA, 1995) e o do National
Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and
Related Disorders Association NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,
1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critrios.
Tabela 10 Critrios diagnsticos para a Demncia Tipo Alzheimer,

segundo a Associao Psiquitrica Americana
A. Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados
tanto por (1) quanto por (2):
(1) comprometimento da memria
(2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: afasia,
apraxia, agnosia e perturbao do funcionamento executivo
B. Os dficits cognitivos nos critrios A1 e A2 causam, cada qual,
prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional e
representam um declnio significativo em relao a um nvel
anteriormente superior de funcionamento.
C. O curso caracteriza-se por um incio gradual e um declnio
cognitivo contnuo.
D. Os dficits nos critrios A1 e A2 no se devem a quaisquer dos
seguintes fatores: (1) outras condies do sistema nervoso central que
causam dficits progressivos na memria e cognio, (2) condies
sistmicas que comprovadamente causam demncia, (3) condies
induzidas pro substncias
E. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um
delirium
F. A perturbao no melhor explicada por um outro transtorno.
Fonte: APA, 1995.
45
Tabela 11 Critrios diagnsticos de Doena de Alzheimer, segundo

NINCDS/ADRDA
1. Provvel
demncia comprovada atravs de exame clnico e documentada atravs
do MEEM, Escala de Demncia de Blessed ou similar e confirmada por
testes neuropsicolgicos
dficits cognitivos evidentes em duas ou mais reas da cognio; piora
progressiva dos dficits de memria e demais funes cognitivas;
ausncia de rebaixamento de conscincia
incio dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais
freqentemente aps os 65 anos; ausncia de doena sistmica ou
cerebral que possam explicar os dficits observados
2. O diagnstico de provvel reforado por:

deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas (afasia,
apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alterao
do padro comportamental; histria familiar de doenas semelhantes na
famlia; exame do liquido crebro-espinhal de puno lombar normal
alteraes inespecficas do EEG; evidncias de atrofia cortical
progressiva na tomografia cerebral
3. So consistentes com o diagnstico de provvel

plateau no curso de progresso da doena; associao com sintomas
depressivos, insnia, incontinncia, delrios, alucinaes, reao
catastrfica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidades
neurolgicas; convulses em casos mais avanados; imagem tomogrfica
cerebral normal para a idade
4.O diagnstico de provvel incerto quando:

a instalao dos sintomas cognitivos rpida ou sbita; sinais
neurolgicos focais esto presentes; convulses ocorrem na instalao ou
cedo durante o curso da doena
5.Possvel
sndrome demencial na ausncia de outras doenas neurolgicas,
psiquitricas ou sistmicas; variao na forma de instalao,
apresentao e curso clnico; associao com outra doena neurolgica
capaz de provocar demncia, mas que no considerada responsvel
pelo quadro clnico; dficit cognitivo progressivo nico presente sem que
haja outra causa identificvel
6.Definitivo
preenche critrio clnico para provvel e apresenta evidncia
histopatolgica de DA
Fonte: McKhann et al., 1984.
46
Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes
neuropsicolgicos especficos tm sido empregados rotineiramente para
quantificar o grau de declnio cognitivo em pacientes com demncia,
principalmente nos casos precoces, quando os distrbios funcionais e
comportamentais ainda esto ausentes. A avaliao neuropsicolgica
auxilia na diferenciao primria entre demncia, comprometimento
cognitivo leve, distrbios psiquitricos (p. ex. depresso) e outras
sndromes neuropsicolgicas focais, tais como: amnsia, apraxia,
agnosias, etc. (Green, 2000).
Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestaes
clnicas da DTA podem ser agrupadas em diferentes subtipos. A
classificao dos indivduos com DTA em subtipos importante porque:
(1 ) aumenta a nossa compreenso sobre a presena de caractersticas
neuropsicolgicas atpicas, particularmente, na ausncia de outras
etiologias para a disfuno cognitiva e no exclui a possibilidade de
outros distrbios estarem associados DTA; (2 ) o reconhecimento de
diferentes subtipos pode auxiliar na previso da evoluo clnica da
doena; (3 ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padres
fisiopatolgicos e possibilidade de tratamentos especficos.
Vrias classificaes de subtipos clnicos da DTA tm sido
propostos de acordo com a dimenso cognitiva mais afetada. Green

47
(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes
subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)
subtipo lobo temporal (com disfuno mais pronunciada da memria
recente e da linguagem) versus subtipo ateno/funes executivas (com
comprometimento das funes dos lobos frontais), (3) subtipo de incio
precoce (antes dos 65 anos) versus de incio tardio e, finalmente, (4) DTA
com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).
Como afirmamos anteriormente, a identificao precoce de
pessoas com maior risco de desenvolver DTA importante para o
tratamento precoce da doena. O conceito de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) utilizado para atingir esse objetivo. O CCL uma
zona intermediria entre o envelhecimento normal e a Demncia Tipo
Alzheimer (DTA). Estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento e
demncia mostraram que os idosos podem ser classificados em trs
subgrupos distintos: a) aqueles com demncia; b) aqueles sem demncia
e c) aqueles que no podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas
que apresentam declnio cognitivo, especialmente de memria episdica.
O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de
pessoas. Em resumo, o conceito de CCL utilizado na pesquisa clnica
para identificar sujeitos que tm risco aumentado na progresso da DTA
(Petersen et al., 1999; 2001a).

48
Os critrios clnicos para CCL so: a) queixa de problemas de
memria, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declnio
da memria, comparado idade e educao; c) funo cognitiva geral
preservada; d) atividades da vida diria intactas; e) no preenche os
critrios de demncia (Petersen et al., 2001b).
O CCL um estado transitrio entre o envelhecimento cognitivo
normal e a demncia leve. uma condio clnica na qual a pessoa
apresenta perda de memria maior que a esperada para a sua idade, e
esta condio clnica no satisfaz os critrios para a Doena de Alzheimer
provvel. Os indivduos identificados com CCL podero ser beneficiados
por tratamentos em estgio anterior manifestao plena da demncia. A
importncia da investigao do CCL aumenta medida que a populao
de idosos vai crescendo, aumentando tambm as queixas e os problemas
de memria. A Associao Americana de Psicologia (APA) e a Acadmica
Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas
com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto progresso
para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).
H uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiolgicos
quanto incidncia e prevalncia do CCL. Na populao geral, a
prevalncia de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas
de progresso anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,

49
2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas
(Unverzagt et al., 2001). A explicao mais plausvel para esta
variabilidade de nmeros considera que o CCL, possivelmente, uma
condio heterognea com vrios subgrupos clnicos e com variadas
etiologias (DeCarli, 2003).
Em outras palavras, provavelmente no existe um nico tipo de
CCL, mas vrios, dependendo da funo cognitiva comprometida. As
manifestaes clnicas do CCL podem ser divididas teoricamente em trs
subgrupos distintos: a) CCL tipo amnsico (afetando apenas a memria);
b) CCL tipo mltiplos domnios cognitivos (afetando vrios processos
cognitivos) e c) CCL tipo nico domnio (afetando outra funo cognitiva,
mas sem dficit de memria) (Petersen et al., 2001b; 2003). A
heterogeneidade nas formas de apresentao do CCL ocorre,
provavelmente, devido s suas diferentes causas, mas tambm em
decorrncia dos diferentes mtodos utilizados para a sua identificao.
Essa heterogeneidade nas manifestaes clnicas gera muitas
dificuldades no diagnstico do CCL (Petersen et al., 2001b).
Uma das dificuldades no diagnstico de CCL reside na constatao
de que nem todas as pessoas identificadas com CCL iro desenvolver
demncia. Alguns desses indivduos iro progredir significativamente na
deteriorao cognitiva, at a DTA; outros, por sua vez, permanecero

50
estveis e outros, ainda, podero apresentar quadros demenciais
diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Alm disso, a presena de
alteraes de memria no CCL (tipo amnsico) evolui diferentemente nos
idosos, quando associadas a outras alteraes cognitivas. Bozoki et al.
(2001), por exemplo, encontraram evidncias de que indivduos que
apresentam CCL associado a outros domnios cognitivos tm um risco
significativamente maior de desenvolver demncia, quando comparados
com indivduos com comprometimento apenas da memria.
Vrios estudos tm procurado identificar e predizer quais indivduos
com CCL iro desenvolver demncia, por meio de marcadores
fisiopatolgicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de
neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicolgicos
(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,
2003; Salmon et al., 2002).
Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,
Petersen et al. (2001a) recomendam a utilizao de instrumentos de
rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relgio), e tambm
baterias neuropsicolgicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas
estruturadas, para a identificao e monitoramento de pessoas com CCL.

51
Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de trs anos, com
idosos de 75 a 95 anos sem demncia, utilizou um procedimento simples
de trs passos (queixa de memria auto-relatada, MEEM e testes
neuropsicolgicos - Recordao de Palavras, Fluncia Verbal e
habilidades visuoespaciais) para a identificao de pessoas com CCL. Os
resultados revelaram que nenhum dos trs passos isoladamente foi
suficiente para predizer a DTA. Porm, depois da triagem, atravs da
queixa de memria e do MEEM, o Teste de Recordao de Palavras e de
Fluncia Verbal tiveram um valor preditivo de 85% 100% na
identificao de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas
com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferena
ocorreu pelo fato de que metade dos participantes no relatou queixas de
memria, evidenciando as limitaes da utilizao de critrios
diagnsticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.
Os estudos sobre a utilizao de instrumentos neuropsicolgicos
na identificao dos indivduos que iro desenvolver demncia no so
conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a ateno para o fato de que a
significncia estatstica no garantia de utilidade clnica e sugere a
utilizao de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores
(neuroradiolgicos, neuropatolgicos e genticos) para aumentar a
confiabilidade na predio das taxas de converso para a demncia.

52
Outra limitao no diagnstico do CCL de natureza conceitual. O
estgio do CCL, como uma fase intermediria entre o envelhecimento
normal e a DTA, tem sido objeto de questionamento por vrios
pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os
critrios de classificao de CCL terem sido elaborados a partir de grupos
clnicos pequenos e no terem sido devidamente avaliados na populao
geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estgio precoce da
DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante
um perodo de 9,5 anos. As anlises dos testes cognitivos revelaram que
os indivduos classificados como tendo CCL evoluram para um grau
maior de severidade dos sintomas de demncia, quando comparados com
controles, e a anlise realizada atravs da autopsia, em alguns destes
sujeitos, revelou que esses indivduos tinham marcadores
neuropatolgicos para a demncia. Deste modo, indivduos classificados
como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam
um quadro incipiente da Doena de Alzheimer muito leve (very mild AD).
Morris et al. (2001) concluram afirmando que o diagnstico clnico de DA
pode ser dado a indivduos com comprometimento leve quando: a) h
evidncias de declnio cognitivo; b) estas interferem nas atividades
dirias; c) so confirmadas pela opinio de informantes sem a
necessidade da classificao de um estgio intermedirio.

53
Em sntese, vrios estudos colocam em questionamento a
classificao do CCL como uma entidade nosolgica distinta da DTA.
Como podemos observar ainda no h um consenso a respeito desse
assunto. Atualmente, este questionamento objeto de intenso debate
entre os pesquisadores. H necessidade de maior padronizao
metodolgica para superar as divergncias nos estudos do CCL. Essa
padronizao pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas
neuropsicolgicas e funcionais sensveis para o diagnstico do CCL, (2)
mtodos confiveis para determinar a progresso ou melhora dos dficits
cognitivos e (3) estudos epidemiolgicos para estabelecer padres para
diferentes populaes tnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).
Enquanto no se alcana esse consenso, acreditamos que uma distino
necessria entre critrios de classificao para fins de pesquisa (que
adotamos em nosso trabalho) e critrios de diagnstico com objetivos
teraputicos. Esta posio importante enquanto no refinamos os
nossos conceitos e instrumentos de anlise sobre o CCL. Assim,
podemos concluir que apesar das divergncias tericas em relao ao
CCL, a presena de dficits de memria episdica condio sine qua
non para o diagnstico da DTA e do CCL.

54
1.2.2. O Controle Executivo na Demncia Tipo Alzheimer e no

Comprometimento Cognitivo Leve
Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em
diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos
estgios iniciais e na progresso da doena. A fluncia verbal semntica,
por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,
como tambm, a denominao de objetos (Green, 2000). Pacientes com
DTA apresentam ainda dificuldades importantes na soluo de problemas
(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle
atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).
Vrios estudos tm indicado o comprometimento da memria
operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos
utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et
al., 1998), utilizando tarefas da ateno dividida, nas quais o participante
tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade
conjunta (dual task), como a recordao de uma seqncia de nmeros,
encontraram evidncias de comprometimento no desempenho dessa
tarefa na DTA. Em artigo de reviso, Morris (1994) destacou que existem
evidncias do comprometimento significativo na DTA em trs aspectos da
memria de curto prazo: a) no span de memria (para palavras, letras,
nmeros e localizao espacial); b) na ateno dividida e c) no efeito
recncia. O autor destacou que, em relao ao modelo da memria

55
operativa de Baddeley, as evidncias indicaram o comprometimento do
componente executivo central, j nos estgios iniciais da doena, porm
sem comprometimento do anel fonolgico e do anel visuoespacial (Morris,
1994).
Outra linha de investigao do CE na DTA tem analisado o
processamento de sentenas. Os processos cognitivos no processamento
de sentenas envolvem medidas de controle inibitrio, planejamento e
memria operacional. Algumas evidncias tm demonstrado que a
compreenso de sentenas, na DTA, est comprometida (Grossman &
Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).
Outros trabalhos tm procurado demonstrar as diferenas do
comprometimento do CE na DTA em relao a outros domnios cognitivos
e patologias, mas estes estudos no tm investigado associaes entre
elas. Binetti et al. (1996) avaliou o CE em pacientes com DTA leve e a
relao entre a disfuno executiva e o desempenho, em outros domnios
neuropsicolgicos (linguagem, memria, ateno, raciocnio abstrato e
habilidades visuoespaciais). No estudo, os pacientes com DTA foram
classificados em dois grupos (com e sem comprometimento executivo)
por meio de desempenho em testes de CE (WCST, Tarefa de Peterson,
Teste de Fluncia Verbal e Stroop Test). Os resultados no revelaram
diferenas significantes entre os dois grupos em relao aos outros

56
domnios cognitivos analisados. Estes resultados sugerem que o
comprometimento do CE pode ser uma manifestao precoce da DTA e
que, nas fases iniciais, estes dficits tm impacto pequeno em outras
funes cognitivas.
Yuspeh et al. (2002) analisaram a performance de pacientes com
DTA e Demncia Vascular Subcortical Isqumica (DVSI) em diversos
testes de CE (COWA, Fluncia Verbal animais, Sroop Test, Symbol-digit
Modalities Test e Trail Making Test) e diferentes medidas de
funcionamento executivo (acertos, erros e taxas de diferenas entre
acertos e erros) em testes de memria episdica, nas tarefas de
reconhecimento e recordao (lista de palavras da bateria CERAD). Os
resultados revelaram diferenas significantes em todos os testes entre
DTA e DVSI, em relao aos controles, mas no destes entre si. Padro
semelhante foi encontrado em relao s medidas de avaliao dos
testes de memria episdica, com exceo de duas medidas. O grupo
DTA teve pior desempenho na tarefa de reconhecimento (soma de
intruses e erros de falso positivo) quando comparados com DVSI e
controles. Outra diferena encontrada foi em relao medida de total de
acertos menos falso positivo (tarefa de reconhecimento), porm, os dois
grupos tiveram os mesmos desempenhos em tarefas de recordao
tardia. Estes resultados so interpretados como indicativos de evidncias
de que pacientes com DVSI apresentam mais problemas de recuperao

57
(dficit executivo de busca da memria executive memory search) e
pacientes com DTA mais problemas nas habilidades de consolidao da
memria (dficit executivo de automonitoramento executive self-
monotoring). Essas diferenas apontam para a necessidade de
fracionamento do CE, pois o desempenho dos grupos avaliados foi
dependente da natureza das FE avaliadas.
O comprometimento do CE na DTA tem sido constatado no
apenas por meio de medidas neuropsicolgicas, mas tambm de
evidncias advindas de estudos de neuroimagem funcional, que tm
salientado o envolvimento da rea pr-frontal na DTA. Estudos
experimentais tm encontrado aumento de atividade na rea pr-frontal
(particularmente nas regies dorsolateral bilateral e crtices posterior) em
pacientes com DA leve, quando comparados a sujeitos saudveis nas
tarefas de memria semntica e memria episdica. Estes resultados so
interpretados como um efeito compensatrio, mediando as funes
executivas, devido perda advinda do processo degenerativo na DTA.
Evidncias do comprometimento do CE no CCL tambm tm sido
observadas, mas ainda existem poucos trabalhos sobre o assunto.
Hnninen et al. (1997) investigaram a relao entre o desempenho de
testes neuropsicolgicos (Fluncia Verbal, WCST modificado, Trail
Making Test e Stroop Test) e o volume do lobo frontal (medido atravs da

58
ressonncia magntica) entre pacientes com Comprometimento Cognitivo
Associado Idade (AAMI) e idosos saudveis. Os resultados indicaram
desempenho significativamente pior em trs dos testes avaliados (WCST
modificado, Trail Making Test e Stroop Test), porm no encontraram
evidncias de diferenas no volume total do lobo frontal. Perry et al.
(2000) investigaram dficits em testes de ateno (seletiva, sustentada e
dividida) em indivduos com DTA mnima (MEEM >24) e leve (MEEM <
23) e a relao desses dficits com o comprometimento da memria
episdica e semntica. Os resultados revelaram que a ateno
(particularmente a ateno seletiva) est comprometida precocemente na
DTA (mnima) e que h um comprometimento da memria episdica
anterior aos dficits de ateno. Esses dados sugerem que dficits de CE
podem estar presentes nos estgios de comprometimento da memria
associados idade (AAMI) e na DTA muito leve. Contudo, no h
evidncias suficientes para corroborar essa afirmao.
Em sntese, na DTA h evidncias fortes que atestam a presena
de dficits no CE, porm, o mesmo no ocorre em relao ao CCL. Em
outras palavras, as evidncias at aqui apresentadas atestam que na
Demncia Tipo Alzheimer (DTA) ocorre o declnio da memria episdica e
que esse declnio esta relacionado, tambm, com o declnio do controle
executivo, mas no h estudos mostrando as possveis relaes entre o
declnio da memria episdica e o Controle Executivo no

59
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Com este estudo talvez se
possa compreender melhor a relao entre o comprometimento da
memria episdica e outros sistemas cognitivos e tambm a fronteira
entre o envelhecimento normal e o patolgico.

60
2. OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho :
1) Obter dados e verificar o desempenho em amostras de idosos
saudveis, com Comprometimento Cognitivo Leve e Demncia Tipo
Alzheimer por meio de diferentes testes neuropsicolgicos que avaliam o
controle executivo.
2) Comparar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes
testes neuropsicolgicos de controle executivo com os dficits de
memria episdica.
61
3. CASUSTICA E MTODOS
3.1. Experimento 1: O Teste do Desenho do Relgio (TDR)
3.1.1. Sujeitos
Participaram deste experimento setenta idosos, acima de 60 anos,
de ambos os sexos, divididos em dois grupos: 47 idosos pertencentes ao
grupo controle e 23 idosos ao grupo com DTA.
Os critrios de excluso para os grupos foram: 1) idade abaixo de
60 anos; 2) presena de dficit visual ou auditivo no corrigido; 3)
histrico de alcoolismo ou exposio a toxinas; 4) uso crnico de
medicamentos psicoativos (benzodiazepnicos, neurolpticos, etc.); 5)
presena de anormalidades endcrinas e metablicas; 6) alteraes
neurolgicas (parkinsonismo, traumatismo crneo-enceflico, doena
cerebrovascular, etc.); 7) distrbios psiquitricos (distrbios de ansiedade,
distrbios de pensamento, etc.) e 8) indivduos analfabetos.
Empregamos os critrios diagnsticos para a DTA estabelecidos
pelo DSM-IV (APA, 1995). Os idosos foram classificados em grupos
controles e DTA com base no desempenho no MEEM (Bertolucci et al.,
1994; Folstein et al., 1975). Para os idosos com at 08 anos de

62
escolaridade utilizamos o ponto de corte de SRQWRV SDUD R JUXSR
controle e SRQWRVRJUXSR'7$3DUDRVLGRVRVFRPPDLVGHDQRV
de escolaridade foi utilizado o ponto de corte SDUDRJUXSRFRQWUROHH
SDUDRJUXSR'7$
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participao, previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.1.2. Instrumentos
Neste experimento foram utilizados os seguintes instrumentos:
Entrevista Neuropsicolgica Estruturada: instrumento elaborado
para levantar informaes gerais sobre dados pessoais, estado geral de
sade, hbitos de leitura, escrita, atividades fsicas e sociais (APA, 1998,
Green, 2001) (Anexo A).
Exame do Estado Mental: procedimento utilizado para a avaliao
do estado mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
63
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado
para rastrear a presena ou no de comprometimento cognitivo e
classificar os grupos (Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).
Teste do Desenho do Relgio (TDR): empregado para rastrear a
presena de alteraes cognitivas atravs das habilidades visuoespaciais.
Foi entregue uma folha em branco ao participante e dada a seguinte
instruo: Eu gostaria de que voc fizesse um desenho de um relgio
com todos os nmeros dentro. Posteriormente: Agora, desenhe os
ponteiros marcando 10h:20mim. As instrues foram repetidas nos casos
de dvida. Utilizamos a pontuao proposta originalmente por Sunderland
et al. (1989): 10) Desenho normal, com nmeros e ponteiros em posio
aproximadamente correta, ponteiro de horas distintamente diferente dos
ponteiros de minutos e apontando para a hora correta; 9) Erros discretos
na colocao dos ponteiros ou ausncia de um nmero de mostrador; 8)
Erros mais evidentes na colocao dos ponteiros (errado por um nmero);
espaamento dos nmeros com um intervalo maior que todos os outros;
7) Colocao dos ponteiros claramente incorreta (mais do que um
nmero); espaamento dos nmeros bastante incorreto (por exemplo,
todos do mesmo lado); 6) Uso imprprio dos ponteiros (por exemplo,
mostrador digital ou marcao dos nmeros com circunferncias);
agrupamento dos nmeros numa extremidade do relgio ou inverso dos
nmeros; 5) Perseverao ou outro arranjo incorreto dos nmeros (por

64
exemplo, nmeros indicados por ponto). Os ponteiros podem estar
representados, mas no apontam claramente para um nmero; 4)
Nmeros ausentes, escritos fora do relgio ou numa seqncia alterada.
Ausncia dos elementos bsicos do relgio. Ponteiros no representados
de forma clara; 3) Nmeros e mostrador deixam de estar relacionados no
desenho. Ponteiros ausentes; 2) O desenho revela alguma evidncia das
instrues recebidas, mas a representao de um relgio muito vaga;
arranjo espacial dos nmeros incorretos; 1) Figura irrelevante, sem
interpretao possvel, ou ausncia de qualquer desenho. O ponto de
corte foi de SDUDRJUXSRFRQWUROH
3.1.3. Procedimentos
Inicialmente, foi feita uma triagem dos sujeitos para participao na
pesquisa. Esta triagem foi realizada como parte de uma avaliao mais
ampla que incluiu outros testes neuropsicolgicos. Para o presente
estudo, empregamos os seguintes instrumentos: Entrevista
Neuropsicolgica Estruturada, Exame do Estado Mental, Mini-Exame do
Estado Mental (MEEM) e o Teste do Desenho do Relgio (TDR). A
Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e o Exame do Estado Mental
foram empregados para identificar os indivduos que no preenchiam os
critrios de excluso (foram identificados casos de demncia vascular,
alcoolismo, alteraes de humor, etc.).

65
Para os indivduos selecionados, as sesses foram realizadas
individualmente, com durao em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi
estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo
proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados
antes do incio da investigao sobre os objetivos gerais da pesquisa. A
ordem para aplicao dos outros instrumentos foi igual para todos os
participantes.
Anlise estatstica
O desempenho do MEEM e do TDR foi comparado nas amostras
de idosos controles e idosos com DTA. Para a anlise descritiva dos
resultados, utilizamos as medidas de tendncia central e de disperso
(mdia e desvio-padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas
de estimativa (intervalo de confiana) e provas paramtricas (Teste t e
Teste de Pearson) foram aplicadas para comparar o desempenho e
verificar a correlao dos resultados dos testes utilizados. Posteriormente,
calculamos o effect size (equao de Cohen) e o Poder Estatstico para
rejeitar a hiptese nula (erro Tipo I). A anlise de regresso foi realizada
tendo como varivel dependente TDR e varivel independente o
desempenho no MEEM. O valor p foi estabelecido para cada teste e a
hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de = 5%.
Posteriormente, foram calculadas a sensibilidade (indivduos com DTA

66
corretamente identificados pelo TDR dividido pelo nmero total de
indivduos classificados com DTA) e a especificidade (indivduos controles
identificados com pontos acima do ponto de corte no TDR dividido pelo
nmero total de controles). O ponto de corte previamente estabelecido foi
de SRQWRV
3.1.4. Resultados
As mdias, os desvios-padro, IC (95%) e a comparao estatstica
das caractersticas demogrficas e do desempenho do MEEM esto
sumariados na Tabela 12.
Tabela 12 Caractersticas demogrficas e desempenho de idosos

controles e DTA no Mini-exame do Estado Mental
Controle DTA
MDP IC (95%) MDP IC (95%) T p
N (f/m) 47 (36/11) 23 (17/06)
Idade 70,14,4 68,7-71,4 71,46,1 68,8-74,1 -1,057 0,294
Escola 2,81,5 2,4-3,3 2,91,4 2,3-3,5 -0,17 0,869
MEEM* 26,11,9 25,5-26,6 19,73,0 18,4-21,0 9,22 0,000
Nota. M = mdia; DP = Desvio-padro; N = nmero de participantes; f =
feminino; m = masculino; MEEM = Mini-Exame do Estado Mental; * =
significativo.
A Figura 5 apresenta os resultados do desempenho da amostra no
TDR. O IC (95%) do grupo controle foi de 7,1 e 8,5 e do grupo DTA foi de
4,0 e 5,9. A diferena entre os grupos foi estatisticamente significante [t
(68) = 4,98, p = 0,000].

67
12
10
Mdia 8 *
0
controles DTA
* p< 0,001
Figura 5 Desempenho da amostra no Teste do Desenho do Relgio
A correlao de Pearson revelou associao moderada e
significativa no desempenho do TDR em relao ao MEEM (r = 0,61; p =
0,000) e idade (r = 0,35; p = 0,001). Porm, a capacidade de previso,
tendo como base o desempenho no MEEM, fraca (r = 36%).
O effect size para as diferenas entre os grupos no desempenho
do TDR foi calculado em 1,30 com 34,5% de sobreposio. O Poder
Estatstico foi de 0,99. A anlise de regresso logartmica foi realizada e
apresentou a seguinte equao TDR = - 21,114 + 8,84 MEEM. O teste de
hiptese do coeficiente a foi calculado em t (89) = 6,118; p = 0,000 e para
o coeficiente b em t (89) = - 4,606; p = 0,000. A equao da reta de

68
regresso foi calculada atravs da ANOVA em F (89, 1) = 37,42; p =
0,000. A Figura 6 apresenta a variao da sensibilidade e da
especificidade em diferentes pontos de corte. Para o ponto de corte D
sensibilidade encontrada foi de 73% e a especificidade foi de 85%.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
% 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
3 4 5 6 7 8 9
pontos de corte
sensibilidade especificidade
Figura 6 Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho do

Relgio
3.1.5. Comentrios
O TDR um teste de rastreio clnico empregado para avaliar
distrbios visuoespaciais e prxias construtivas (Spreen & Strauss, 1998),
como tambm o rastreio de quadros de demncia (Petersen et al., 2001a,

69
Sunderland et al., 1989). Em nosso estudo, o desempenho no TDR, de
idosos com DTA, apresentou diferena estatisticamente significante em
relao ao desempenho de idosos controles, ou seja, o TDR foi eficaz em
discriminar os idosos com DTA e apresentou boa especificidade e mdia
sensibilidade.
O TDR pode ser utilizado tambm para avaliar o comprometimento
do controle executivo, pois a realizao da tarefa exige planejamento,
seqenciamento motor, ateno seletiva e auto-monitoramento (Royall et
al., 1998). Porm, necessrio separar os elementos visuoespaciais do
CE. Royall et al. (1998, 2002) demonstraram ser isto possvel quando
solicitaram ao participante a realizao da tarefa do TDR em duas partes:
uma atravs de desenho livre e outra atravs da cpia de modelo. Deste
modo, pode-se, segundo Royall et al. (1998) distinguir as habilidades
relacionadas ao CE (primeira tarefa) das habilidades visuoespaciais
(segunda tarefa).
Contudo, apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR
para discriminar quadros demenciais, outros estudos tm evidenciado que
ele pode apresentar limitaes para discriminar idosos com demncia
muito leve (Powlishta et al., 2002) e para discriminar dficits de CE em
idosos com MEEM normal (Juby et al., 2002). Em outras palavras, os
resultados do experimento 1 so indicativos de presena de disfunes

70
cognitivas, provavelmente, associadas a dficits do CE, porm, o TDR
no discrimina a presena desses dficits entre grupos controle e DTA.
Em relao ao modelo de CE que adotamos, as dificuldades
maiores do grupo com DTA em relao ao grupo controle no desempenho
do TDR podem ser compreendidas, em parte, como falhas nos processos
inibitrios, que intervieram nas habilidades de manuteno (apesar da
compreenso das instrues recebidas, os pacientes com DTA
apresentaram maior nmero de questionamentos para a realizao da
tarefa) e manipulao (para organizar e desempenhar corretamente a
tarefa) das informaes.
3.2. Experimento 2: O Teste de Recordao de Palavras Imediatas
(Repai) e com Intervalo (Repaci)
3.2.1. Sujeitos
Participaram deste estudo vinte e sete jovens universitrios, de
ambos os sexos, e dezesseis idosos, acima de 60 anos, de ambos os
sexos, com mais de 11 anos de escolaridade. Os idosos foram
selecionados a partir de uma amostra de 123 idosos submetidos
avaliao neuropsicolgica no Ambulatrio de Sade Mental do Hospital
Universitrio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS.

71
Os critrios de excluso foram semelhantes ao empregado no
experimento 1. Todos os idosos tiveram pontuao no MEEM acima de 26
pontos e CDR = O. Os participantes assinaram o Termo de
Consentimento de Participao, previamente aprovado pelo Comit de
tica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de
Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.2.2. Instrumentos
Neste experimento utilizamos os seguintes instrumentos:
Teste de Recordao de Palavras Imediatas (Repai): empregamos
uma lista de palavras desenvolvidas por Schultz et al. (2001). A tarefa
consiste em solicitar ao participante para ler em voz alta uma lista de 10
palavras e record-las imediatamente. Foram realizados trs ensaios
consecutivos e pontuado o nmero de palavras corretamente recordadas
em cada ensaio e a soma dos acertos nos trs ensaios.
Teste de Recordao de Palavras com Intervalo (Repaci): foi
solicitado aos participantes para recordar as palavras aprendidas nos trs
ensaios anteriores aps um intervalo de cinco minutos. Neste intervalo foi
empregada uma tarefa distrativa (Digit Span). A pontuao foi dada
atravs no nmero de palavras corretamente recordadas (Schultz et al.,
2001).
72
Digit span (DS): uma subescala do Wechsler Adult Intellingence
Scale revised (WAIS-r). O Digit Span testa a habilidade de o sujeito
repetir seqncias de nmeros de modo crescente. Primeiro em ordem
direta (DSD) e depois em ordem inversa (DSI). A pontuao dada pelo
nmero de respostas corretas. Este teste empregado tambm para
avaliar a ateno e a memria operativa (atravs do DS ordem inversa
(Wechsler, 1981).
Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos para
participarem da pesquisa. Para a formao do grupo de jovens, foram
recrutados aleatoriamente universitrios. Os idosos foram selecionados a
partir dos atendimentos realizados no Ambulatrio de Sade Mental do
Hospital Universitrio da UFMS. A triagem dos idosos foi realizada como
parte de uma avaliao mais ampla que incluiu outros testes
neuropsicolgicos. Uma Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e um
Exame do Estado Mental foram empregados para excluir possveis
causas de alteraes cognitivas no includas nos critrios da pesquisa.
Deste modo, de um total de 125 idosos avaliados, 102 idosos
foram excludos porque no preencheram os critrios previamente
estabelecidos. Para controlar o efeito da escolaridade foram excludos

73
mais 07 idosos que tinham menos de 11 anos de escolaridade, restando
uma amostra de 16 idosos.
Para os indivduos selecionados, as sesses foram realizadas
individualmente, com durao em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi
estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo
proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados
antes do incio da investigao sobre os objetivos gerais da pesquisa. A
ordem para aplicao dos outros instrumentos foi igual para todos os
participantes.
Anlise estatstica
Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de
jovens e idosos. Para a anlise descritiva dos resultados utilizamos as
medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de disperso (desvio-
padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas de estimativa
(intervalo de confiana) e provas no-paramtricas (Teste de Mann-
Whitney; Teste de Friedman; Teste de Wilcoxon e Teste de Spearman)
foram aplicados para comparar o desempenho e verificar a correlao
entre os resultados dos testes utilizados. O valor p foi estabelecido para
cada teste e a hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de =
5%.
74
3.2.4. Resultados
As mdias, os desvios-padro e os IC (95%) das caractersticas
demogrficas e do desempenho nos testes empregados neste
experimento esto sumariados na Tabela 13.
Tabela 13 Caractersticas demogrficas e desempenho de jovens e

idosos no Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos
MDP IC (95%) MDP IC (95%)
N (f/m) 27 (21/6) 16 (11/5)
Idade 20,22,2 19,3-21,1 66,0 5,2 63,2-68,8
Escola 13,00 13,0-13,0 13,22,0 12,1-14,3
Repai 1 ensaio 6,71,2 6,2-7,2 5,21,2 4,5-5,9
Repai 2 ensaio 8,70,9 8,3-9,1 7,31,6 6,5-8,2
Repai 3 ensaio 9,21,0 8,8-9,6 8,80,9 8,3-9,3
Repai soma 24,72,8 23,5-25,8 21,53,2 19,7-23,2
Repaci 9,10,8 8,8-9,4 7,11,2 6,5-7,8
DS direto 5,40,5 5,2-5,7 5,10,7 4,7-5,5
DS indireta 4,80,7 4,5-5,1 3,90,9 3,4-4,4
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; IC = intervalo de confiana; N =
nmero de participantes; f = feminino; m = masculino; Repai = Teste de
Recordao de Palavras Imediata; Repaci = Teste de Recordao de
Palavras com Intervalo; DSD = Digit Span ordem direta; DSI = Digit Span
ordem indireta.
A Tabela 14 abaixo apresenta a comparao atravs do Teste de
Mann-Whitney para as diferenas de idade, Repai, Repaci e DS.
Diferena significativa entre jovens e idosos ocorreu em relao idade (p
= 0,0000); Repai 1 ensaio (p = 0,0016); Repai 2 ensaio (p = 0,0044);
Repai soma dos acertos nos trs ensaios (p = 0,0014), Repaci (p =
0,0000) e DSI (p = 0,0044).

75
Tabela 14 Comparao das caractersticas demogrficas e do

desempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos U p
Idade 19 63,5 378,0 0,0000
Repai 1 ensaio * 07 5,5 717,0 0,0016
Repai 2 ensaio * 09 7,5 701,5 0,0044
Repai 3 ensaio 10 09 641,5 0,2030
Repai soma * 25 22 720,5 0,0014
Repaci * 09 7,5 774,0 0,0000
DSD 06 05 652,5 0,1060
DSI * 5 4 701,5 0,0044
Nota. Repai = Teste de Recordao de Palavras Imediata; Repaci = Teste
de Recordao de Palavras com Intervalo; * = significativo.
O Teste de Friedman revelou significncia estatstica entre os trs
ensaios tanto para o grupos de jovens (x (2) = 41,57; p = 0,000) quanto
para o grupo de idosos [x (2) = 28,75; p = 0,000]. A Tabela 15 apresenta
os resultados do Teste de Wilcoxon para a comparao do desempenho
nos trs ensaios. Todos os ensaios de jovens e idosos apresentaram
diferenas estatisticamente significantes.
Tabela 15 Comparao entre os trs ensaios no Teste de

Recordao de Palavras Imediatas entre jovens e idosos
Jovens Idosos
Repai z p z p
1 ensaio x 2 ensaio * - 4,73 0,000 - 3,46 0,001
1 ensaio x 2 ensaio * - 4,42 0,000 - 3,53 0,000
2 ensaio x 3 ensaio * - 2,50 0,012 - 3,08 0,002
Nota. Repai = Recordao de palavras imediata; * = significativo.
A Figura 07 apresenta a comparao atravs das mdias no Repai
de jovens e idosos.
76
30
*
25
*
20 1 ensaio
2 ensaio
Mdia
15 3 ensaio
soma
10 *+ + * + Repaci
*+ *+ *
*+
5
0
jovens idosos
* diferena entre jovens e idosos (p< 0,05)

+ diferena interna significante nos grupos de
jovens e idosos (p < 0,05)
Figura 7 Desempenho de Jovens e Idosos no

Repai e Repaci
O estudo de correlao de Spearman revelou que para o grupo de
jovens todas associaes entre as medidas de desempenho no Repai
foram fortes e significativas: 1 ensaio x 2 ensaio (p = 0,001); 1 ensaio x
3 ensaio (p =m 0,016); 1 ensaio x soma (p = 0,000); 1 ensaio xRepaci
(p = 0,022). Para o grupo de idosos as medidas do Repai tambm foram
significativas, com exceo do 3 ensaio que no se associou
significativamente ao 1 ensaio (p = 0,371) e 2 ensaio (p = 0,470) e ao
Repaci (p = 0,263). Para o grupo de idosos o DS direto associou-se

77
significativamente apenas ao 1 ensaio (p = 0,036) e o 2 ensaio (p =
0,001). O DS indireto associou-se significativamente apenas ao Repaci (p
= 0,006). Para o grupo de jovens no encontramos associaes
significativas com o DS direto e indireto (Tabela 16).
Tabela 16 Resultados do Teste de Correlao no Repai, Repaci e

DS de jovens e idosos
Jovens Idosos
R P R P
1 ensaio x 2 ensaio 0,603 * 0,001 0,713 * 0,002
1 ensaio x 3 ensaio 0,461 * 0,016 0,240 0,371
1 ensaio x soma 0,863 * 0,000 0,824 * 0,000
1 ensaio x Repaci 0,440 * 0,022 0,134 0,622
2 ensaio x 3 ensaio 0,508 * 0,007 0,470 0,666
2 ensaio x soma 0,787 * 0,000 0,914 * 0,000
3 ensaio x soma 0,752 * 0,000 0,668 * 0,005
3 ensaio x Repaci 0,691 * 0,000 0,263 0,324
Soma x Repaci 0,602 * 0,001 0,231 0,390
Idade x Repaci 0,143 0,598 - 0,561 * 0,024
DSD x 1 ensaio 0,105 0,603 0,527 * 0,036
DSD x 2 ensaio 0,135 0,503 0,736 * 0,001
DSD x soma - 0,005 0,982 0,674 * 0,004
DSI x Repaci 0,125 0,534 0,657 * 0,006
Referncias: * = significativo.
3.2.5. Comentrios
Os resultados do experimento 2 revelaram que os processos de
aquisio e recuperao da memria diferem substancialmente no
processo de envelhecimento. Esses resultados so consistentes com
dados da literatura que afirmam apresentarem os idosos diminuio da
eficincia nos processos de aprendizagem e memria (mais da memria

78
declarativa do que a memria no declarativa) em relao a adultos
jovens (Woodruff-Pak, 1997).
O resultado do teste Repai mostrou que os idosos apresentam
maior dificuldade na aquisio da informao quando comparados com
adultos jovens. Esta dificuldade ficou refletida nas diferenas
estatisticamente significantes nos dois primeiros ensaios, mas no houve
diferenas em relao ao terceiro ensaio. Os resultados do teste Repaci
evidenciaram que no apenas o processo de aquisio da memria, mas
tambm o processo de recuperao da informao sofre declnio no
processo de envelhecimento.
Uma possvel explicao para essas diferenas est relacionada
hiptese do envelhecimento do lobo frontal (West, 1996). Stebbins et al.
(2002), por exemplo, atravs de estudos de neuroimagem (fMRI)
comparou o desempenho de jovens e idosos durante o processo de
codificao de palavras. Os resultados indicaram que as diferenas no
desempenho de testes de memria de jovens e idosos ocorrem, em parte,
pela diminuio da ativao do lobo frontal no processo inicial de
codificao.
Os estudos de neuroimagem (PET) tm revelado tambm uma
assimetria hemisfrica frontal entre os processos de codificao

79
(associados ao hemisfrio esquerdo) e recuperao (associado ao
hemisfrio direito) nas tarefas de memria episdica (Fletcher et al., 1998;
Habib et al., 2003; Tulving, 2002; Tulving & Markowistsch, 1997).
Em outras palavras, o declnio do processo de codificao e
recuperao da informao no envelhecimento normal, ocorre, em parte,
pela deficincia dos processos de manipulao e manuteno do CE,
envolvidos nas tarefas de recordao de palavras.
3.3. Experimento 3: O Teste de Gerao Aleatria de Nmeros
(Ramdon Number Generation)
3.3.1. Sujeitos
Participaram deste estudo trinta jovens universitrios, acima de 18
anos, de ambos os sexos, e trinta e seis idosos, acima de 60 anos, de
ambos os sexos, selecionados a partir de uma amostra de 91 idosos
submetidos avaliao neuropsicolgica. Posteriormente, o grupo de
idosos foi dividido em dois: 25 idosos pertencentes ao grupo com
anos de escolaridade e 11 idosos pertencentes ao grupo com > 08 anos
de escolaridade. Todos os idosos freqentavam as atividades fsicas e
sociais promovidas pelo Centro de Convivncia de Idosos em Campo

80
Grande, MS. Os critrios de excluso foram os mesmos utilizados no
experimento 1.
Os idosos foram selecionados tendo como critrio o desempenho
no MEEM e no CDR. Para os idosos com at 08 anos de escolaridade
utilizamos o ponto de corte de SRQWRVHSDUDRVLGRVRVFRPPDLVGH
08 anos de escolaridade foi utilizado o ponto de corte 2VLGRVRVGH
ambos os grupo tiveram pontuao 0 no CDR (sem demncia). Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento de Participao,
previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP).
3.3.2. Instrumentos
Neste experimento empregamos o seguinte instrumento:
Random Number Generation (RNG): o teste consiste em solicitar
aos participantes para falar nmeros aleatrios de 1 a 10, numa
seqncia de 100 nmeros. A velocidade de resposta para gerao de
nmeros foi de um nmero por segundo, controlada por meio de um
metrnomo. A pontuao foi realizada atravs do ndice de Aleatoriedade
Subjetiva da RNG, proposto por Evans (1978).

81
Para realizar a tarefa do RNG, foram lidas e discutidas com os
participantes as instrues (cf. Hamdan et al., in press).
Anlise estatstica
Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de
jovens e idosos. Para a anlise descritiva dos resultados utilizamos as
medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de disperso (desvio-
padro). Para a anlise inferencial empregamos medidas de estimativa
(intervalo de confiana) e provas paramtricas (Teste t, Anlise de
Varincia ANOVA, Teste de Pearson) para comparar o desempenho e
verificar a associao dos resultados. O valor p foi estabelecido para cada
teste e a hiptese nula foi rejeitada no nvel de significncia de = 5%.
3.3.4. Resultados
A idade dos trinta estudantes (n = 30) universitrios apresentou
mdia de 23,95,2 anos e IC (95%) de 21,9 e 25,8 anos. A mdia do
grupo de idosos com at 8 anos de escolaridade (n = 25) foi de 70,15,2
anos e IC (95%) de 67,9 e 72,2 anos. O grupo de idosos, com mais de 08
anos de escolaridade (n = 11), apresentou mdia de 667 anos e IC
(95%) de 61,2 e 70,7 anos. Os trs grupos diferiram significativamente

82
quanto idade, ANOVA, F (2, 65) = 536,07; p < 0,05. A Tabela 17
apresenta as caractersticas demogrficas da amostra.
Tabela 17 Caractersticas demogrficas da amostra

Jovens Idosos1 Idosos2 F P
MDP MDP MDP
n (f/m) 30 (13/27) 25 (23/02) 11 (09/02)
Idade* 23,95,2 70,15,2 6607 536,07 0,000
Nota. M = mdia, DP = desvio-padro; n = nmero de participantes; f =
feminino; m = masculino.
A mdia do ndice do RNG de jovens foi de 0,3440,04 com IC
(95%) de 0,327 e 0,360. Para o grupo de idosos DQRV GH
escolaridade, a mdia do ndice do RNG foi de 0,4320,10 e IC (95%) de
0,387 e 0,477. Os idosos com DQRV REWLYHUDP PpGLD QR QGLFH GR
RNG de 0,3930,05 e IC (95%) de 0,355 e 0,428. A comparao das
diferenas das mdias entre jovens e todos os idosos no desempenho do
RNG foi estatisticamente significante, t (64) = -3,99; p = 0,000. As
diferenas entre as mdias dos grupos em funo da escolaridade
tambm foi estatisticamente significante, F (2, 65) = 9,08; p = 0,000. O
Teste de Tukey revelou diferenas apenas entre jovens e idosos com at
08 anos de escolaridade, mas no com idosos com mais de 08 anos de
escolaridade (Figura 8). O teste de correlao de Pearson revelou
associao significativa entre idade x ndice do RNG; r = 0,448, p = 0,000
e entre o ndice do RNG de idosos com DQRV [ FRP DQRV GH
escolaridade; r = 0,605, p = 0,004.

83
0,6 *
0,5
ndice do RNG
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Jovens Idosos1 Idosos2
* p<0,05
Figura 8 Desempenho de jovens e idosos no Teste Random

Number Generation (RNG)
3.3.5. Comentrios
Os resultados do experimento 3 evidenciaram diferenas
significantes na tarefa de Gerao Aleatria de Nmeros (RNG) entre
jovens e idosos. Estas diferenas esto relacionadas, provavelmente,
diminuio da capacidade de Controle Executivo, atravs dos processos
inibitrios e de manipulao da informao, nos idosos. Estas dificuldades
nos idosos podem ser explicadas pelo processo de envelhecimento do
Crtex Frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Estudos de neuroimagem sugerem que a produo de nmeros
aleatrios no teste do RNG exige considervel demanda do CE, ativando
as regies do Crtex Pr-Frontal Dorsolateral (Daniel set al, 2003;

84
Jahanshahi & Driberger, 1999, Jahanshahi et al., 2000, 1998). Portanto,
as diferenas entre jovens e idosos no RNG ocorrem devido a
dificuldades maiores dos idosos em inibir respostas estereotipadas na
gerao de nmeros, processos estes que so modulados pelo Crtex
Pr-Frontal Dorsolateral. Contudo, um possvel efeito da escolaridade
pode diminuir estas diferenas.
3.4. Experimento 4: Relaes entre Controle Executivo e Memria
Episdica
3.4.1. Sujeitos
Participaram desse estudo trinta idosos, de ambos os sexos, acima
de 60 anos divididos em trs grupos: a) indivduos com CCL (n = 09); b)
indivduos com DTA (n = 08); c) grupo controle (n = 13). A amostra foi
selecionada a partir de uma triagem de 123 idosos avaliados no
Ambulatrio de Sade Mental, do Hospital Universitrio da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS. Para o grupo controle foram
includos sujeitos que procuraram o ambulatrio com queixas de
problemas de memria que, do ponto de vista clnico, podem ser
considerados saudveis. Os critrios de excluso foram os mesmos dos
utilizados no experimento 1.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participao, previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade

85
Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.4.2. Material
Instrumentos para triagem e avaliao da memria episdica verbal
Entrevista Neuropsicolgica Estruturada: instrumento elaborado
para levantar informaes gerais sobre dados pessoais, estado geral de
sade, hbitos de leitura, escrita, atividades fsicas e sociais (APA, 1998,
Green, 2000) (Anexo A).
Exame do Estado Mental: procedimento de avaliao do estado
mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado
para rastrear a presena ou no de comprometimento cognitivo
(Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).
Escala de Depresso Geritrica (GDS): o objetivo deste
instrumento a avaliao do estado afetivo, diferenciando os indivduos
com e sem sintomas de depresso. Utilizamos a forma reduzida de quinze
questes para identificar os sintomas de depresso e os fatores de risco.
O ponto de corte que utilizamos para determinar a presena de sintomas
depressivos foi: pontuao menor ou igual a 05 = normal; pontuao entre

86
06 e 10 = depresso leve e pontuao acima de 11 = depresso grave
(Yesavage & Brink, 1983).
Escala Clnica de Demncia (CDR): empregada para discriminar os
estgios da demncia, em cinco graus: sem demncia (CDR=0),
demncia questionvel (CDR=0,5), demncia leve (CDR=1), demncia
moderada (CDR=2) e demncia grave (CDR=3). Os domnios avaliados
incluem: memria, orientao, juzo e soluo de problemas, assuntos
comunitrios, casa, hobbies e cuidados pessoais (Morris, 1993).
Escala de Atividades Funcionais (Pfeffer): instrumento utilizado
para avaliar as atividades funcionais do paciente. Foi preenchido pelo
familiar ou cuidador (Pfeffer et al., 1982).
Teste do Desenho do Relgio (TDR): empregado para avaliar as
habilidades visuo-espaciais (Cahn et al., 1996; Spreen & Strauss, 1998).
Teste de Recordao de Palavras Imediatas (Repai) e o Teste de
Recordao de Palavras com Intervalo (Repaci), ambos retirados da
Bateria ADAS-COG (adaptado por Schultz et al., 2001). O teste consiste
em solicitar aos participantes que leiam em voz alta uma lista de 10
palavras, recordando-as imediatamente. No decorrer dos prximos cinco

minutos, aplica-se uma tarefa distrativa (Digit Span), aps o que, solicita-
se aos participantes que se recordem, novamente, das palavras lidas
anteriormente. A pontuao dada pelo nmero total de palavras
recordadas em trs ensaios realizados (Repai) e pelo nmero de palavras

87
recordadas aps a tarefa distrativa (Repaci). Empregamos os pontos de
corte propostos por Bertollucci et al. (2001) para idosos com DTA e CCL.
O Repai e Repaci foram utilizados como medidas de aquisio e
recuperao da memria episdica verbal.
Digit Span (DS): parte integrante da Escala de Memria de
Wescheler revisada (WMS-r) foi utilizada para testar a habilidade de o
sujeito repetir seqncias de nmeros de modo crescente (ordem direta) e
depois (ordem inversa) (Wechsler, 1981).
Instrumentos para avaliao do Controle Executivo
Teste Random Number Generation (RNG): consiste em solicitar ao
participante que fale em voz alta, aleatoriamente, nmeros de 01 a 10. A
pontuao dada pelo ndice de Evans (Evans, 1978).
Trail Making Test (TMT): na forma A apresentam-se ao sujeito
crculos com nmeros de 1 a 25, impressos numa folha, que devem ser
ligados em ordem crescente. Na forma B esto impressos nmeros e
letras que o sujeito deve ligar alternadamente. A pontuao dada pelo
tempo gasto para completar a tarefa (Spreen & Strauss, 1998).
Fluncia Verbal Semntica: foi aplicado utilizando as categorias
animais e frutas. O teste consiste em solicitar ao sujeito que fale o maior
nmero de nomes de animais e frutas de que se recorda, durante 1

88
minuto. A pontuao dada pelo nmero de palavras citadas (Spreen &
Strauss, 1998).
Fluncia Verbal Fonolgica: consiste solicitar ao sujeito para
recordar todas as palavras iniciadas com /F/; /A/ e /S/ durante um minuto
para cada letra. A pontuao dada pelo nmero de palavras recordadas
em cada letra e pela soma de todas as palavras recordadas nas trs
letras (Spreen & Strauss, 1998). Os testes RNG, TMT e Fluncia Verbal
foram empregados como medidas de manipulao da informao.
Wisconsin Card Sorting Test (WCST): o teste composto por
cartas com figuras geomtricas que variam de cor e nmero, retiradas de
um conjunto. Essas devem ser associadas a quatro cartes-estmulo, por
um critrio a ser descoberto pelo sujeito (Spreen & Strauss, 1998).
Reading Span (Rspan): empregamos uma adaptao do teste
desenvolvido para medir o Span de Working Memory durante a leitura
(Daneman & Carpenter, 1980). O teste consiste em ler uma seqncia de
frases (num total de 76) que variam em extenso, estruturadas em 04
nveis de 05 sries. Metade dessas frases contm afirmaes verdadeiras
e metade afirmaes falsas sobre conhecimentos gerais. O participante
dever identificar, em cada uma, o critrio de verdadeiro ou falso,
devendo, ao final, recordar a ltima palavra de cada sentena. A tarefa
implica simultaneamente em processamento e armazenamento. O sujeito
tem que ler e compreender as frases e ainda reter as ltimas palavras de

89
cada frase. A pontuao dada pelo nmero de palavras recordadas da
srie (Daneman & Carpenter, 1980) (Anexo B).
Teste de Brown-Peterson: utilizamos uma adaptao do teste
desenvolvido originalmente por Brown-Peterson (Brown, 1958; Floden et
al., 2000; Peterson & Peterson, 1959). No teste solicitado aos sujeitos
que recordem uma srie de trs letras a intervalos regulares de tempo (1,
3, 9 e 18 segundos) marcados atravs de leituras de nmeros de ordem
inversa. A pontuao dada pelo nmero de letras corretamente
recordadas em cada srie (Spreen & Strauss, 1998) (Anexo C). Os testes
WCST, Reading Span e Brown-Peterson foram empregados como
medidas de manuteno da informao.
Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos encaminhados
ou que procuraram o Ambulatrio de Sade Mental para participar da
pesquisa. Esta triagem foi realizada mediante: Entrevista
Neuropsicolgica Estruturada, Exame do Estado Mental, Escala de
Pfeffer; Escala de Depresso Geritrica (GDS), Tarefa de Recordao de
Palavras, Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Escala Clnica de
Demncia (CDR). Com esses procedimentos, muitos pacientes que no
preenchiam os critrios previamente estabelecidos foram excludos. A
Entrevista Neuropsicolgica Estruturada e o Exame do Estado Mental
foram empregados para excluir outras possveis causas de alteraes
cognitivas no includas nos critrios da pesquisa (foram identificados e

90
excludos casos de demncia vascular, alcoolismo, alteraes de humor,
etc.).
Empregamos os critrios diagnsticos para DTA estabelecidos pelo
DSM-IV (APA, 1995). Os critrios clnicos utilizados para CCL foram: a)
queixa de problemas de memria, preferencialmente corroborada por um
informante; b) declnio da memria comparada idade e educao; c)
funo cognitiva geral preservada; d) atividades da vida diria intactas; e)
no preenchimento dos critrios de demncia (Petersen et al., 1999,
2003).
A avaliao de Pfeffer foi utilizada para constatar ou no o
comprometimento funcional dos participantes. As Tarefas de Recordao
de Palavras Imediatas (Repai) e de Recordao de Palavras com
Intervalo (Repaci) foram empregadas para evidenciar o comprometimento
da memria episdica. Foram classificados os grupos CCL e DTA de
acordo com os pontos de corte estabelecidos por Bertolucci et al. (2001)
na tarefa de recordao de uma lista de palavras da bateria CERAD.
Deste modo, os indivduos que obtiveram desempenho DFHUWRV QD
soma total do Repai e QRRepaci foram includos nos grupos CCL e
DTA. No grupo CCL foram includos os sujeitos que apresentaram
desempenho abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes de
memria episdica. No grupo Controle foram includos os sujeitos que
obtiveram desempenho acima dos pontos de corte pr-estabelecidos.
Para a incluso nos grupos utilizamos tambm o ponto de corte de 24
pontos ou mais no MEEM, para os grupos Controle e CCL e 23 pontos ou

91
menos no MEEM, para o grupo de pacientes com DTA e idosos com at
08 anos de escolaridade. No GDS, o ponto de corte foi de at 05 pontos,
para indivduos sem sintomas depressivos e 06 ou mais, para indivduos
com sintomas (excludos da amostra). Os indivduos do grupo CCL
obtiveram escore de 0,5 no CDR; 1 para o grupo DTA e 0 para o grupo
Controle. Os grupos foram emparelhados quanto idade e escolaridade.
Para os indivduos selecionados, sesses foram realizadas,
individualmente, com durao em torno de 50 minutos. O nmero de
sesses variou de duas a trs, dependendo das caractersticas individuais

de cada idoso. Inicialmente, foi estabelecido o rapport com os
participantes, de acordo com o modelo proposto por Green (2000). Todos
os participantes foram informados antes do incio da investigao sobre
os objetivos gerais da pesquisa. A ordem para aplicao dos outros
instrumentos foi igual para todos os participantes, que assinaram o Termo
de Consentimento de Participao, previamente aprovado pelo Comit de
tica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e pelo Comit de
Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
Anlise estatstica
Consideramos como variveis independentes as amostras de
idosos com CCL, DTA e Controle; e como variveis dependentes o
desempenho nos testes de memria episdica verbal e de controle
executivo. Na a anlise descritiva dos resultados, utilizamos as medidas
de tendncia central (mdia) e de disperso (desvio-padro). Para a

92
anlise inferencial, empregamos provas paramtricas (Teste de Anlise
de Varincia - ANOVA e Teste Pearson) para comparar o desempenho e
verificar a associao entre os resultados do Repai e Repaci e os testes

de memria episdica verbal e de controle executivo. A anlise post hoc
foi realizada mediante o Teste de Tukey para diferenciar os grupos.
Posteriormente, as mdias dos resultados das diferentes medidas dos
testes de controle executivo dos grupos CCL e DTA foram convertidos em

escore z por meio da mdia e do desvio-padro do grupo Controle (effect
size). O valor p foi estabelecido cada teste e a hiptese nula foi rejeitada
ao nvel de significncia de .
3.4.4. Resultados
A idade mdia da amostra de 30 idosos foi 69,55,3 anos e IC
(95%) de 67,4-71,5 anos. A idade mnima foi 61 anos e a idade mxima
84 anos, sendo 18 idosos do sexo feminino (60%) e 12 do sexo masculino
(40%). Quanto escolaridade, a mdia foi de 3,082,2 anos de estudo e o

IC (95%) de 2,9-4,6 anos. A escolaridade mnima foi de 01 ano e a
mxima de 08 anos. A Tabela 18 apresenta a distribuio dos grupos
controle, CCL e DTA em relao idade e escolaridade. A ANOVA no
revelou diferenas significantes entre os grupos em relao idade, F (3,
29) = 2,33; p > 0,05 e a anos de escolaridade, F (3. 29) = 1,08; p > 0,05.
Em relao avaliao da memria episdica verbal
A Tabela 18 apresenta as mdias e os desvios-padro para os
critrios de seleo dos grupos. A ANOVA revelou diferenas

93
estatisticamente significantes em relao ao MEEM [F (3, 29) = 72,27; p =
0,000]; ao questionrio de Pfeffer [F (3, 29) = 18,76; p = 0,000]; ao TDR [F
(3, 29) = 21,01; p = 0,000]; ao Repai [F (3, 29) = 47,26; p = 0,000] e ao
Repaci [F (3, 29) = 42,84; p = 0,000]. Porm, no foram observadas
diferenas significantes em relao ao GDS [F (3, 29) = 0,09; p = 0,912] e
ao DS, tanto para ordem direta [F (3, 29) = 0,11; p = 0,898] quanto inversa
[F (3, 29) = 1,40; p = 0,263]. Os resultados da comparao post hoc
(Teste de Tukey) entre Controles e CCL; Controle e DTA e entre CCL e
DTA revelaram que o grupo DTA diferenciou-se significativamente dos
grupos Controle e CCL no MEEM, no questionrio de Pfeffer e no TDR.
No Repai, o grupo Controle diferenciou-se significativamente dos grupos
CCL e DTA (Figura 9). Por fim, no Repaci as diferenas ocorreram entre
os trs grupos (Figura 10).
Tabela 18 Caractersticas demogrficas e desempenho nos testes

Repai e Repaci nos grupos Controle, CCL e DTA
Controles CCL DTA
(n = 13) (n = 9) (n = 8)
MDP MDP MDP F P
Idade 67,34,6 70,34,4 72,16,6 2,33 0,117
Escola 4,42,3 3,52,2 3,02,2 1,08 0,353
GDS 2,41,5 2,41,7 2,71,8 0,09 0,912
MEEM* 27,22,0 25,71,5 17,02,2 72,27 0,000
Pfeffer* 12 7,47,7 17,88 18,76 0,000
TDR* 8,91,6 7,52,2 3,71,4 21,01 0,000
DSD 4,50,8 4,40,7 4,60,7 0,11 0,898
DSI 3,30,8 3,30,8 2,70,7 1,40 0,263
Repai* 19,93,0 11,32,2 10,01,9 47,26 0,000
Repaci* 6,31,4 3,41,4 0,71,1 42,84 0,000
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = demncia tipo Alzheimer, GDS = Escala de Depresso
Geritrica; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; Pfeffer = Questionrio
Funcional de Pfeffer; TDR = Teste do Desenho do Relgio; DSD = Digit
Span ordem direta; DSI = Digit Span ordem indireta; Repai = recordao
de palavras imediata; Repaci = recordao de palavras com intervalo, * =
significativo.
94
25 *
20
15
Mdias 10
0
Controles CCL DTA
p < 0,01
Figura 9 Desempenho da amostra no Teste de Recordao de

Palavras Imediatas (Repai)
9
*
8
7
6
**
Mdias
5
4
3
2
1
0
Controles CCL DTA
* Cont > CCL e DTA; ** CCL > DTA ( p < 0,01)
Figura 10 Desempenho da amostra no Teste de Recordao de

Palavras com Intervalo
O estudo de correlao revelou vrias associaes significativas
entre o Repai e Repaci e os critrios de seleo. O Repai foi associado

significativamente com a idade (r = -0,41; p = 0,023), a escolaridade (r =
95
0,37; p = 0,041), o MEEM (r = 0,63; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,59; p =
0,001), o TDR (r = 0,62; p = 0,000) e o Repaci (r = 0,83; p = 0,000). Por
sua vez, o Repaci foi associado significativamente com a idade (r = -0,36;
p = 0,048), o MEEM (r = 0,81; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,73; p = 0,000) e
o TDR (r = 0,72; p = 0,000). No foi observada correlao significante
entre escolaridade e o Repai, mas este apresentou tendncia para

significncia (r = 0,31; p = 0,088), conforme Figura 11.
1 Idade
*
0,8 * Escola
* *
0,6 MEEM
* Pfeffer
0,4
TDR
Correlaes
0,2
0
-0,2
-0,4
* *
-0,6
*
-0,8 *
-1
Repai Repaci
A ordenada apresenta os valores da correlao.

A abscissa indica os critrios de avaliao. * p < 0,05.
Figura 11 Teste de Correlao com o Repai e o Repaci
Em relao avaliao do Controle Executivo
As Tabelas 19 e 20 apresentam a mdia e os desvios-padro dos
testes de controle executivo para manipulao e reteno da informao,
respectivamente. A ANOVA revelou diferenas estatisticamente

96
significantes em todos os testes: RNG [F (3, 29) = 7,66; p = 0,002]; Trail
Making Test forma A [F (3, 29) = 18,80; p = 0,000]; Trail Making Test B
A [F (3, 29) = 10,16; p = 0,001]; Fluncia Verbal categoria frutas [F (3, 29)
= 4,47; p = 0,021], Fluncia Verbal letra F [F (3, 29) = 3,45; p = 0,046];
Fluncia Verbal letra A [F (3, 29) = 4,81; p = 0,016]; Fluncia Verbal FAS
[F (3, 29) = 4,93; p = 0,015]; Reading span [F (3, 29) = 6,70; p = 0,004];
Teste de Brown-Peterson com um segundo [F (3, 29) = 5,88; p = 0,008];
Teste de Brown-Peterson com trs segundos [F (3, 29) = 10,09; p =
0,001]; Teste de Brown-Peterson com nove segundos [F (3, 29) = 6,23; p
= 0,006]; Wisconsin Card Sorting Test nmero de categorias completadas
[F (3, 29) = 3,64; p = 0,040] e Wisconsin Card Sorting Test erros totais [F
(3, 29) = 3,50; p = 0,045]. Algumas excees ocorreram em relao a

algumas medidas dos testes avaliados, tais como: Trail Making Test na
forma B [F (3, 29) = 2,94; p = 0,070], Fluncia Verbal na categoria animais
[F (3, 29) = 2,90; p = 0,073], ambos com tendncia para significncia,

Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos [F (3, 29) = 2,22; p =
0,128], WCST erros perseverados [F (3, 29) = 1,59; p = 0,222] e WCST

ndice de perseverao [F (3, 29) = 0,99; p = 0,384]. A anlise post hoc
para comparao estatstica dos resultados nos testes de controle
executivo, tanto para manipulao quanto para armazenamento, entre
Controle e CCL; Controle e DTA e entre CCL e DTA, revelou diferenas
significantes somente entre idosos controles e DTA. Nos testes de

fluncia verbal (tanto semntica quanto fonolgica), Reading Span e
Brown-Peterson com 18 segundos, as diferenas ocorreram somente em
relao aos controles, mas no em relao aos idosos com CCL. A Figura
12 apresenta as mdias dos testes de controle executivo dos idosos com

97
CCL e DTA transformados em escore Z (effect size). Podemos observar
que somente os idosos com DTA obtiveram um desvio-padro acima ou
abaixo da mdia dos idosos controles (nos seguintes testes: RNG, TRIBA,
TRIBA, FV frutas, FV letra f, FV letra a, FV letra s, FV f a s, Rspan, BP1,
BP3, BP9 e WCST categorias).
Tabela 19 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes

de manipulao do Controle Executivo
Controle CCL DTA
MDP MDP MDP F p
RNG* 0,420,10 0,400,06 0,620,20 7,66 0,002
TRIA* 108,553,5 97,243,9 244,970,1 18,80 0,000
TRIB 247,577,5 288,219,8 300,00,0 2,94 0,070
TRIBA* 13965,7 19148,9 55,170,1 10,16 0,001
FVani 14,33,3 14,23,0 11,13,0 2,90 0,073
FVfru* 11,12,5 10,51,8 7,83,0 4,47 0,021
FVf* 9,64,2 9,23,3 5,52,8 3,45 0,046
FVa* 10,23,7 9,62,6 5,82,9 4,81 0,016
FVs 8,84,1 7,23,8 4,72,4 3,11 0,061
FVfas* 27,99,7 26,17,6 16,17,6 4,93 0,015
leve; DTA = Demncia Tipo Alzheimer; RNG = Random Number
Generation; TRIA = Trail Making Test forma A; TRIB = Trail Making Test
forma B; TRIBA = Trail Making Test forma B A; FVani = Fluncia verbal
categoria animais; FVfru = Fluncia verbal categoria frutas; FVF =
Fluncia verbal letra F; FVa = Fluncia verbal letra A; FVs = Fluncia
verbal letra s e FVfas = Fluncia verbal soma das letras FAS, * =
significativo.
98
Tabela 20 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes

de manuteno do Controle Executivo
Controles CCL DTA
MDP MDP MDP F p
Rspan* 1,60,5 1,20,3 1,00,0 6,70 0,004
BP1* 3,61,4 3,61,1 1,71,4 5,88 0,008
BP3* 3,61,3 3,31,0 1,21,3 10,09 0,001
BP9* 1,81,5 1,10,9 0,00,0 6,23 0,006
BP18 0,71,0 1,01,4 0,00,0 2,22 0,128
Wisca* 6,61,8 6,71,7 4,80,9 3,64 0,040
Weto* 53,716,2 51,615,6 69,010,9 3,50 0,045
Weper 23,216,7 18,69,4 29,88,1 1,59 0,222
Wiper 0,380,17 0,330,08 0,420,09 0,99 0,384
leve; DTA = Demncia Tipo Alzheimer; Rspan = Reading Span; BP1 =
Teste de Brown-Peterson com um segundo; BP3 = Teste de Brown-
Peterson com trs segundos; BP9 = Teste de Brown-Peterson com nove
segundos; BP18 = Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos;
Wisca = Wisconsin Card Sorting Test nmero de categorias; Weto =
Wisconsin Card Sorting erros totais; Weper = Wisconsin Card Sorting Test
erros perseverados; Wiper = Wisconsin Card Sorting Test ndice de
perseverao, * = significativo.
As Figuras 13 e 14 apresentam os resultados do Teste de
Correlao de Pearson entre os testes de memria episdica verbal
(Repai e Repaci) e os testes de controle executivo. O Repai correlacionou

significativamente com o Trail Making Test na forma A (r = -0,40; p =
0,025), com o TMT na forma B (r = -0,54; p = 0,002), com a Fluncia
Verbal categoria animais (r = 0,39; p = 0,032), com a Fluncia Verbal
categoria frutas (r = 0,41; p = 0,024), com a Fluncia Verbal letra A (r =
0,43; p = 0,016), com letra S (r = 0,47; p = 0,008), com a soma total do
FAS (r = 0,43; p = 0,016), com o Reading Span (r = 0,66; p = 0,000), com
o Teste de Brow-Peterson um segundo (r = 0,41; p = 0,024), com trs
segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove segundos (r = 0,61; p = 0,000).
O Repaci correlacionou significativamente com o RNG (r = -0,42; p =
0,021), com o TMT forma A (r = -0,51; p = 0,004), com a forma B (r = -

99
0,48; p = 0,006), com a Fluncia Verbal Semntica categoria animais (r
= 0,45; p = 0,011) e frutas (r = 0,48; p = 0,007), com a FV fonolgica letra
F (r = 0,38; p = 0,035), letra A (r = 0,43; p = 0,017), letra S (r = 0,44; p =
0,013), com a soma total do FAS (r = 0,44; p = 0,013), com o Reading
Span (r = 0,57; p = 0,001), com o Teste Brown-Peterson um segundo (r =
0,46; p = 0,009), com trs segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove
segundos (r = 0,59; p = 0,001).
3
*
2 *
0
Effect size
-1
-2
*
*
-3
*
*
-4
*
-5
CCL DTA
Repai Repaci RNG TRIA TRIB TRIBA
FV animais FV frutas FV f FV a FV s FV f a s
Rspan BP1 BP3 BP9 BP18 Wisca
Weto Weper Wiper
* Z > 1,65 desvio-padro.
Figura 12 Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos testes

de Controle Executivo.
100
0,8 RNG
* TRIA
* TRIB
0,6
* TRIBA
*
* * FVani
* * *
0,4 FVfru
FVf
Correlaes
0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
WETO
-0,6 *
WEPER
Repai WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlao. A abscissa indica as

medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.
Figura 13 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes de

Controle Executivo e o Repai
101
RNG
0,8
TRIA
* TRIB
0,6 *
* TRIBA
* * * * * *
FVani
*
0,4 FVfru
FVf
Correlaes
0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
*
* WETO
-0,6
WEPER
Repaci
WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlao. A abscissa indica as
medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.
Figura 14 Resultados do Teste de Correlao entre os Testes de

Controle Executivo e o Repaci
3.4.5. Comentrios
Os resultados desse experimento mostraram que os critrios e
instrumentos utilizados para constituir os grupos (Entrevista
Neuropsicolgica, Exame do Estado Mental, GDS, MEEM, Pfeffer, TDR e
Listas de palavras Repai e Repaci) foram teis para discriminar
indivduos com DTA de indivduos com CCL. O desempenho no MEEM,

102
no Pfeffer e no TDR diferiu significativamente entre os idosos normais e
com CCL de idosos com DTA. O teste de recordao de uma lista de
palavras tambm diferenciou significativamente os idosos saudveis dos
idosos com CCL e DTA, evidenciando o comprometimento da memria
episdica verbal nestes grupos.
As queixas de problemas de memria em idosos, muitas vezes,
podem estar associadas a sintomas de depresso e ansiedade. Estes
sintomas so freqentes na populao geritrica que freqenta
ambulatrios de sade e na populao em geral (Almeida, 1998; Green,
2000; Kizilbash et al., 2000; Small et al., 2002). Sintomas depressivos
(perda de interesse, diminuio da energia e dificuldades de
concentrao) podem estar presentes em indivduos na fase pr-clnica
da DTA e esto associados queixa subjetiva de memria (Berger et al.,
1999). Em nosso estudo, de cada quatro idosos avaliados, um foi excludo
por apresentar sintomas depressivos. A anlise dos resultados da
amostra revelou que os trs grupos no diferiram em relao presena
de sintomas depressivos que pudessem justificar as queixas e, deste
modo, os dficits de memria episdica verbal.
Em relao aos testes de manipulao do CE, observamos que do
nmero total de palavras recordadas no teste de fluncia verbal
fonolgica, somente as da categoria frutas, diferiram significativamente
entre os grupos. Quanto fluncia verbal semntica (FAS), as diferenas
foram significantes, para os idosos com DTA, somente em relao aos
controles, mas no aos idosos com CCL.

103
Em nosso estudo, o tempo para a resoluo da tarefa na forma A

do Trail Making Test foi significativamente maior para os idosos com DTA
em relao aos idosos controles e com CCL. Porm, as diferenas entre
os grupos CCL e Controle no foram significativas, apesar do tempo
maior despendido pelos idosos com CCL. Em relao ao TMT forma B,
no foram observadas diferenas significantes no tempo requerido para
completar a tarefa, mas todos os idosos com DTA no conseguiram
completar a tarefa no tempo mximo estipulado (300 segundos). Por outro
lado, quando subtramos da forma B o tempo total da forma A, novamente
as diferenas foram significantes somente em relao a DTA.
O desempenho dos idosos com DTA no RNG foram piores quando
comparados com o desempenho dos idosos controles e com CCL,
evidenciando dficits de manipulao executiva nesses idosos. Essas
diferenas ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos
idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na gerao de
nmeros.
Em relao aos testes que avaliam a manuteno da informao,

observamos que o desempenho de pacientes com DTA no Reading Span
foi pior em relao aos controles, mas no em relao aos idosos com
CCL. O mesmo ocorreu em relao ao Teste Brown-Peterson. Diferenas
significativas ocorreram nas medidas de tempo iniciais (1, 3 e 9 segundos)
em relao a DTA, mas no CCL, evidenciando comprometimento no
armazenamento temporrio da informao.

104
O nmero de categorias completadas no WCST pelos idosos
saudveis foi significativamente maior em relao aos idosos com DTA,
mas no em relao aos idosos com CCL. Em relao ao nmero total de
erros cometidos, diferena significativa ocorreu, tambm, apenas entre os
idosos controles e DTA. No foram observadas diferenas significativas
em relao s respostas perseveradas, nem em relao ao ndice de
perseverao entre idosos controles, com CCL e DTA. Estes resultados
sugerem que nos estgios inicias da presena de dficits de memria
episdica (CCL) no h dficits na flexibilidade mental.
Em sntese, este estudo apresentou algumas evidncias do
comprometimento da memria episdica verbal e de associaes
significativas com o controle executivo no CCL e na DTA.

105
4. DISCUSSO GERAL
O primeiro objetivo deste trabalho foi obter dados e verificar o
desempenho de amostras de idosos saudveis, com Comprometimento
Cognitivo Leve e Demncia Tipo Alzheimer atravs de diferentes testes
neuropsicolgicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo
foi relacionar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes testes
neuropsicolgicos de controle executivo com os dficits de memria
episdica.
A avaliao neuropsicolgica do CE tm uma pequena histria,
mas longa tradio de pesquisa em pacientes com leses pr-frontais
(Carpenter et al., 2000; Estvez-Gonzles et al., 2000; Faw, 2003,
Feinherg & Farah, 1997; Funahachi, 2001; Fuster et al., 2000; Gazzaniga
et al., 1998; Goldberg, 2002; Grafman et al., 1995; Royall et al., 2002;
Smith & Jonides, 1999; Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002;
Tirapu-Ustrroz et al., 2002). O CE mecanismo regulador cujo produto
envolve as habilidades de planejamento, iniciao, seqenciamento e
auto-monitoramento de comportamentos dirigidos a um fim,
comportamentos esses genericamente chamados de Funes Executivas.
Distrbios neurocomportamentais do CE podem ocorrem por leses nas
regies pr-frontais e na rede de conexes corticais e subcorticais
(Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estvez-Gonzles et al., 2000;

106
Royall et al., 2002; Tekin & Cummings, 2002). As dificuldades na
avaliao neuropsicolgica do CE, podem ser resumidas em dois pontos
centrais: o primeiro, de ordem conceitual, que no existe uma
delimitao unitria para o CE e, o segundo, de ordem metodolgica, est
relacionado baixa sensibilidade e especificidade dos testes
neuropsicolgicos (Spreen & Strauss, 1998; Stuss & Alexander, 2000;
Stuss & Levine, 2002; Royall et al., 2002; Tirapu-Ustarroz et al., 2002).
No processo natural de envelhecimento do homem ocorre uma
diminuio de muitas habilidades relacionadas ao CE (Bryan & Luszcz,
2000; Chen et al., 2002; Grady & Craik, 2000; Fisk & Warr, 1996; Green,
2001; Mejia et al., 1998; Nielson, et al., 2002; Parkin, 1999; Troyer et al,
1997; Wecker et al., 2000; Woodruff-Pak, 1999). As alteraes cognitivas
relacionadas ao processo de envelhecimento tm recebido diferentes
denominaes, entre elas a de Comprometimento Cognitivo Leve, nem
sempre concordantes entre si (Bischkpof et al., 2002; Collie & Maruff,
2000; DeCarli, 2003; Lautenschager, 2002). Uma explicao para essas
alteraes tem sido apresentada como resultado do envelhecimento
neurobiolgico do Sistema Pr-Frontal (Daselaar et al., 2003; MacPherson
et al., 2002; Morcom et al., 2003; Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Estudos de neuroimagem tm apresentado evidncias de que o processo
de codificao e recuperao da memria episdica exige a participao

107
do Crtex Pr-Frontal (Fletcher et al., 1998; Habib, 2003; Nyberg et al.,
2003; Ranganath et al., 2003; Tulving, 2002).
Apoiados nesses estudos, adotamos neste trabalho um modelo
para o CE. O CE tem a funo bsica de manuteno on-line (funo
retrospectiva) e de manipulao (funo prospectiva) da informao.
Essas funes so mediadas por processos inibitrios que regulam a
interferncia de novas e antigas informaes. Deste modo, as habilidades
tradicionalmente relacionadas as Funes Executivas, tais como, ateno,
abstrao, planejamento, flexibilidade mental, auto-controle e memria
operacional (Spreen & Stauss, 1998; Loring, 1999), seriam gerenciadas
por mecanismos de manuteno e manipulao reguladas por processos
inibitrios da informao.
A presena de dficits de memria episdica condio sine qua
non para o diagnstico da DTA e do CCL (APA, 1998; Mackhann et al.,
1984; Petersen et al., 1999; 2001a; 2001b; 2003). A DTA uma doena
crnico-degenerativa que compromete a memria e o funcionamento
ocupacional e social do paciente, cujos fatores de risco esto
relacionados idade e ao histrico familiar (Green, 2000;
Lautenschalager, 2002). Por sua vez, o CCL um estado transitrio entre
o envelhecimento normal e a demncia leve tambm caracterizados por
dficits de memria, porm sem dficits funcionais, mas com risco

108
aumentado para a demncia (Bckman, et al., 2001; Petersen et al.,
1999; 2001a; 2001b; 2003). Apesar das crticas que este termo tem
recebido (Bischkopf et al., 2002; Ritchie et al., 2001; Morris et al., 2001)
existe um esforo por parte de muitos pesquisadores para identificar os
idosos com CCL tendo como base os parmetros neuropsicolgicos
(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,
2003;Petersen, 2003; Petersen et al., 2001a, Salmon et al., 2002; Spaan
et al., 2003).
A presena de dficits no CE, principalmente com a progresso da
doena, tem sido demonstrado de maneira evidente em vrios estudos
em diferentes tarefas (Binetti et al., 1996; Della Sala et al., 1995; Foster et
al., 1999; Green, 2000; Grossman & Rhee, 2001; Grossman & White-
Devine, 1998; Morris, 1994; Perry & Hodges, 1999; Perry et al., 2000;
Rainville, et al., 2002; Yuspeh et al., 2002). Porm, em relao ao CCL
existem ainda poucos estudos (Collie & Maruff, 2000; Hninen et al.,
1997; Perry et al., 2000, Ready et al., 2003).
Os resultados de todos os experimentos realizados neste estudo
evidenciaram a presena de dficits de Controle Executivo e de
associaes significativas com a memria episdica verbal no
envelhecimento saudvel, no CCL e DTA. Contudo, apesar do declnio
nos processos de codificao e recuperao da informao nos idosos

109
com CCL e DTA, os resultados revelaram que o Controle Executivo
declina de maneira mais acentuada e significativa, tanto para a
manipulao quanto para a manuteno da informao, somente nos
estgios mais avanados da demncia.
O MEEM, as escalas funcionais (em nosso estudo a Escala
funcional de Pfeffer) e o TDR tm sido largamente empregados em
protocolos de pesquisa e em situao clnica, para rastrear indivduos
com alteraes cognitivas e, no caso do TDR, tambm para avaliar o CE,
em indivduos com DTA e, recentemente, em indivduos com CCL (Boyle
et al., 2003; Cahan et al., 1996; Carr et al., 2000; Juby et al., 2002; Palmer
et al., 2003; Petersen et al., 2001a, Powlishta et al., 2002; Royall et al.,
1998; Salmon et al., 2002; Tabert et al., 2002;). Cahan et al.(1996), por
exemplo, compararam o desempenho no TDR de 199 idosos, acima de 65
anos, com comprometimento cognitivo e 203 controles. Os resultados
revelaram sensibilidade de 83% e especificidade de 72% na discriminao
entre os grupos. Estes resultados so semelhantes ao que encontramos
no experimento 1.
Apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR, ela
apresenta limitaes para discriminar idosos com CCL e detectar dficits
de Controle Executivo. Powlishta et al. (2002) em estudo para determinar
se a performance no TDR varia em funo da severidade da demncia e

110
se o TDR capaz de diferenciar o envelhecimento normal da demncia
muito leve (estgio precoce e clinicamente detectvel caracterizada pela
sutil mudana na memria), concluram que o TDR um instrumento que
tem baixa sensibilidade no rastreio da demncia muito leve. Juby et al.
(2002), por sua vez, correlacionaram o desempenho no TDR com a
disfuno executiva (avaliada por meio de entrevista estruturada) e
encontraram moderada sensibilidade e especificidade do TDR em
indivduos com MEEM normal.
A presena de dficits de memria episdica verbal tem sido
considerada um marcador neuropsicolgico do CCL e da DTA (Collie &
Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Petersen et al., 2001a; 2001b). Porm, a
diminuio no desempenho em testes de memria episdica verbal ocorre
tambm no processo natural de envelhecimento, conforme demonstramos
no experimento 2, o que torna mais difcil a identificao desses dficits
com significao clnica. Alguns estudos (e.g., Degenszajn et al., 2001;
Bertolucci et al., 2001) tm demonstrado que medidas de aprendizado
(como o Repai), relacionadas aos processos de codificao da memria,
esto comprometidas nas fases iniciais da DTA. Outros tm evidenciado
que medidas de recuperao (Repaci) tambm esto diminudas na DTA
e no CCL (e.g., Bertolucci et al., 2001; Collie et al., 2001, Salmon et al.,
2002; Wang & Zhou 2002). Estas evidncias foram corroboradas em
nosso estudo no experimento 4. Observamos que tanto o desempenho no
Repai quanto o desempenho no Repaci foram associados
significativamente ao desempenho no MEEM, Pfeffer e TDR, o que valida

111
as medidas de recordao de palavras na discriminao de idosos com
DTA e CCL.
Os testes de fluncia verbal (semntica e fonolgica), Trail Making
Test e RNG so tradicionalmente empregados na avaliao do CE e
esto relacionados disfuno do lobo frontal dorsolateral, validados
atravs de estudos de neuroimagem (Bryan & Luszcz, 2000; Daniels et
al., 2003; Dursun et al., 2002; Jahanshahi & Driberger; 1999; Jahanshahi
et al., 1998; 2000; Spreen & Strauss, 1998; Stuss et al., 2001, Moll et al.,
2002). No Teste de fluncia verbal semntica e fonolgica, observamos
que apesar da presena de dficits de memria episdica verbal nos
idosos com risco aumentado de desenvolver demncia (CCL) no foram
constatados, neste grupo de idosos, comprometimento da rede lingstica
semntica e fonolgica, como tambm de sua capacidade de
manipulao da informao. O mesmo ocorreu em relao ao TMT, onde
as dificuldades no desempenho do CCL no foram significativas,
sugerindo a integridade funcional do Crtex Pr-Frontal Dorsolateral
(Stuss et al., 2001).
No experimento 3, por meio do Teste RNG, observamos que o
desempenho de idosos foi significativamente pior quando comparado ao
desempenho dos jovens. Estes dados so consistentes com a afirmao
de que as habilidades de manipulao e de controle inibitrio da
informao e de controle dos processos inibitrios diminuem no processo
natural do envelhecimento (Nielson et al., 2002; Van der Linden et al.,
1998). Porm, o experimento 4 evidenciou que o desempenho dos idosos

112
com DTA no RNG foi pior quando comparado ao desempenho dos idosos
controles e com CCL. Estes dados so consistentes com os achados na
literatura (Spatt & Goldenberg, 1993, Brugger, et al., 1996). Estas
diferenas ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos
idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na gerao de
nmeros, processos estes que so modulados pelo crtex pr-frontal
dorsolateral (Daniels, et al., 2003; Jahanshahi & Dirnberg, 1999,
Jahanshahi et al., 1998, 2000).
Em relao aos testes para avaliar a capacidade de manuteno
da informao (WCST, Reading Span e o Teste Brown-Peterson), os
resultados foram semelhantes aos encontrados em relao aos testes
manuteno. O fato de no encontrarmos diferenas em relao ao grupo
com CCL no WCST deve-se principalmente caracterstica do teste. O
WCST um teste multi-fatorial, que requer uma rede neural distribuda,
por isso, o comprometimento no desempenho deste teste pode ocorrer
por vrios motivos, nem todos relacionados s funes executivas (Bryan
& Luszcz, 2000; Demakis, 2003; Monchi et al., 2001, Royall et al., 2002,
Spreen & Strauss, 1998, Stuss et al., 2000).
O Teste Reading Span tem sido relacionado com a memria
operativa (Daneman & Carpenter, 1980, Tirre & Pena., 1992; Whitney et
al., 2001). Os resultados em nosso estudo revelaram que pacientes com
DTA leve apresentam uma reduo da capacidade do span de memria e

113
maior dificuldade na compreenso de sentenas. Estas dificuldades
provavelmente esto relacionadas diminuio da velocidade do
processamento da informao, ao processamento dos processos
inibitrios, aos aspectos semnticos (e. g. regras verbais e coerncia de
julgamento) e coordenao de mltiplas tarefas cognitivas (Grossman &
Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).
A maior dificuldade por parte dos idosos com DTA na capacidade
de manuteno da informao (span de memria) foi confirmada tambm
por meio do teste Brown-Peterson (Spreen & Strauss, 1998). Floden et al.
(2000) evidenciaram diferenas relacionadas capacidade de reteno
da informao no processo de envelhecimento por meio do Teste de
Brown-Peterson. Em nosso experimento, os idosos com CCL no
apresentaram diferenas em relao capacidade de manuteno da
informao, quando comparados com controles.
Em resumo, os diferentes testes e medidas de manipulao e
manuteno do CE evidenciaram associaes significativas em relao
memria episdica verbal na DTA e no CCL. Porm, apesar dessas
associaes, foram observadas diferenas significativas no desempenho
entre o CCL e a DTA, nos diferentes testes de CE. Como explicar estes
resultados?
114
Estudos recentes de neuroimagem tm evidenciado que regies do
crtex pr-frontal so responsveis pela manipulao e manuteno da
informao por um curto perodo de tempo, e que essas regies esto
envolvidas nos processos de codificao e recuperao da memria
episdica (Daselaar et al., 2003; Flecher et al., 1998, Habib et al., 2003;
Morcom et al., 2003; Nyberg et al., 2003; Ranganath et al., 2003, Wagner
et al., 2001). Portanto, isso pode explicar, em parte, a associao que
encontramos entre os testes de memria episdica verbal e de controle
executivo. Mas, por que no foram observados dficits significativos de
manipulao e manuteno da informao na presena de dficits de
memria episdica verbal no CCL? Uma provvel resposta suspeitar de
que o nvel de ativao do Crtex Pr-Frontal, e conseqentemente de
sua participao no processo de codificao e recuperao da memria
episdica, est mais comprometido na DTA devido progresso do
processo degenerativo. A outra provvel resposta a possibilidade da
presena de sistemas separados (dissociao) entre os sistemas de
memria episdica e sistema de controle executivo (Figura 21) estando
este menos comprometido no CCL. Obviamente, as duas possibilidades
podem no ser mutuamente excludentes.

115
Tabela 21 Relao entre a memria episdica e o controle

executivo no envelhecimento normal, no CCL e na DTA
Memria Controle
Episdica Executivo
Envelhecimento normal
Comprometimento Cognitivo Leve
Demncia Tipo Alzheimer
Nota. = funo preservada; = funo comprometida.
Em sntese, os resultados deste estudo sugerem que a presena
de dificuldades maiores nos processos de manipulao e manuteno da
informao gerenciada pelo CE ocorre nos estgios mais avanados do
comprometimento da memria episdica verbal.

116
5. CONCLUSO
Neste relatrio, descrevemos alguns experimentos que
evidenciaram as relaes entre o declnio da memria episdica e do
controle executivo no envelhecimento saudvel, no CCL e na DTA. Os
dados observados evidenciaram que o declnio da memria episdica
ocorre no envelhecimento e que idosos com CCL e DTA apresentam
dficits mais acentuados e significativos de memria episdica. Os dados
tambm evidenciaram que o controle executivo declina de maneira
semelhante no envelhecimento e no CCL, porm de maneira mais
acentuada e significativa na DTA. A anlise dos resultados observados
sugere associaes significativas entre o declnio da memria episdica e
os dficits de controle executivo. O conjunto destes resultados possibilitou
compreender melhor a relao entre dficits de memria episdica e
controle executivo.
Contudo, estes resultados no podem ser considerados definitivos.
Outros estudos so necessrios, em especial, sobre os processos de
armazenamento e manuteno da informao, para que possamos
compreender melhor a relao entre o declnio da memria episdica
verbal e o controle executivo, atravs dos processos de manipulao e
manuteno da informao, na transio entre o envelhecimento cognitivo
normal e o patolgico.
117
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133
ANEXOS
Anexo A Modelo de Formulrio para Entrevista Neuropsicolgica

Estruturada
ENTREVISTA NEUROPSICOLGICA N _______
1. Dados de identificao
Nome______________________________________ Data: ___/___/____
Sexo:M)Idade:_D.N. _/_/_ E.CFDVDGRVROWHLURYL~YRVHSDUDGR
Reside com:VR]LQKRPDULGRRXWURVBBBBBBNatural:___________
Nasceu rea: XUEDQDUXUDOFRPTXHLGDGHPXGRXSDUDDFLGDGHBBB
Escola: analf EDL[DPpGLDDOWDDQRVGHHVWXGRBBBBB3RUTXHBB
Endereo___________________________________________________
Cidade: _____ Estado: ___ Fone: _________ Profisso: ___________
Acompanhante: ____________________ Parentesco______________
2. Motivo da avaliao
Questes gerais (sintomas, durao e antecedentes)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Incio / tempo: ___________ V~ELWRLQVLGLRVRBBBBBBBBBBBBBB
Questes especficas (descrio, durao e antecedentes)
ateno_______________________ julgamento __________________
hbil. Verbais____________ direo__________________________
memo (recente, remota)_______________________________________
mudan personalidade ___________ sintom psiqui ________________
outros sintomas (neuro / psiq)__________________________________
Sintomas atuais: 3HUGD GH PHPyULD TXH DIHWD DV KDELOLGDGHV GH
trabalho e outras atividades GLILFXOGDGHGHUHDOL]DUWDUHIDVIDPLOLDUHV
problemas de linguagem GHVRULHQWDoo MXOJDPHQWR SUHMXGLFDGR
problemas de pensamento abstrato SHUGD GH REMHWRV SHVVRDLV
mudanas humor /comportamento PXGDQoDVSHUVRQDOLGDGHSHUGDGH
iniciativa
3. Histria mdica e neuropsiquitrica

Histria resumida da sade: _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Diagnstico mdico:_________________________________________
LQWHUQDoes FLUXUJLDVQHXURFLUXUJLDVGLDEHWHVSUHVVo alta
colesterol apnia do sono WUDXPDQDFDEHoD
134
Antecedentes mrbidos
DM VLP Qo
Cardiopatia VLP Qo
Pneumopatia VLP Qo
Insuficincia renal VLP Qo
Hepatopatia VLP Qo
Tireoidopatia VLP Qo
Tabagismo VLP Qo
Outros VLPBBBBBBBBBB Qo
Critrios de excluso
Alteraes motoras que VLP Qo
prejudiquem o desempenho dos
testes
Histrico de alcoolismo VLP Qo
TCE com perda de conscincia pro VLP Qo
mais de 15 minutos
Doena sistmica agudizada no VLP Qo
ltimo ms
Uso crnico de drogas VLP Qo
psicotrpicas
Antecedentes de AVC VLP Qo
Antecedentes de epilepsia VLP Qo
Dficit visual ou auditivo no VLP Qo
corrigido
Diagnstico de demncia VLP Qo
Outra doena neurolgica VLPBBBBBBBBBBB Qo
Outra doena psiquitrica VLPBBBBBBBBBBBB Qo
Medicaes / dosagens: ______________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
DJHQWHV anticolinrgicos DQWLGHSUHVVLYRV antipsicticos
antiarrtimos VHGDWLYRV DJHQWHV anti-hipertensivos corticosterides
QDUFyWLFRV DQWLFRQYXOVLYDQWHV agonistas dopamimrgicos
relaxantes musculares anti-histamnicos
Histrico de demncia na famlia

VLPQo SDLPe LUPo RXWURVBBBBBBBBBBBBB
135
Estudos diagnsticos secundrios

Hemograma completo e bioqumico (alteraes): VyGLR SRWiVVLR
clcio IyVIRUR WHVWH GH IXQoo heptica creatinina KRUP{QLR
estimulante da tireide QtYHO GH B12 WHVWH SDUD VtILOLV 9'5/
hemossedimentao Eletroencefalograma (EEG): _________________
05,&7VFDQDQJLRJUDPDHWFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
4. Histria funcional
Leitura: Qo l HYHQWXDOUHJXODU
SUySULRQRPHSDODYUDVLVRODGDVIOXHQWH7LSRUHYLVWDVMRUQDLV
OLYURV
VHPDOWHUDoes FRPDOWHUDoes
Escrita: Qo escreve HYHQWXDOUHJXODU
OLVWDVH[FRPSUDVIOXHQWH
Clculo: QHQKXPUHFHEHWURFRRXWURVFiOFXORV7LSRBBBBBBBBBB
Ocupao: DSRVHQWDGRPDQXDOQo manual / Tipo _____________
At. Fsica: Qo pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBBBB
TXDQWDVYH]HVSRUVHPDQDBBBBBBBBBBBBBBKiTXDQWRWHPSRBBBBB
At. Sociais: Qo pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBB
Aplicar: Escala de avaliao das atividades instrumentais da vida diria
LQGHSHQGHQWHDVVLVWncia GHSHQGHQWH
136
Anexo B Modelo de Formulrio do Teste Reading Span

__________________________________
READING SPAN N ____________
NOME:________________________________________DATA________
SEXO ________IDADE __________ ESCOLARIDADE ______________
TREINO
1. O sol a estrela mais distante da Terra.

2. A gua limpa no tem cor.
3. Matria tudo o que ocupa um lugar no espao.

4. A zona rural parte da cidade que fica dentro da cidade.
5. A caa e a pesca so atividades da indstria extrativa vegetal.

6. A cidade de Braslia no foi planejada para ser a capital do nosso
pas.
EXPERIMENTO
1 Srie
7. Litoral o lugar banhado pelo mar.
8. A agricultura uma atividade praticada na zona urbana.
2 Srie
9. O Sol uma estrela.
10. A montanha e o morro no se diferenciam pelo tamanho.
3 Srie
11. Hidrografia o conjunto das guas de uma regio.
12. A Terra recebe a luz do Sol.
4 Srie
13. Os moradores da cidade formam a populao rural.
14. Lagoa um lago pequeno.
5 Srie
15. A nascente do rio o lugar onde o rio nasce.
16. O leito do rio o lugar onde o rio corre.
____________________________
137
1 Srie
17. As margens so as terras banhadas por um rio.
18. O trigo se adapta melhor nos lugares de clima quente.
19. Os seres vivos dependem do oxignio do ar.
2 Srie
20. O estado de So Paulo est localizado na regio norte.
21. O vero a poca em que costuma chover muito.
22. O inverno a estao que faz mais calor.
3 Srie
23. A vida do ser humano e de todos os seres vivos depende muito do
clima.
24. A luz verde do semforo de pedestres indica que podemos
atravessar a rua.
25. A pecuria o trabalho de plantar.
4 Srie
26. O avio no um dos mais modernos meios de transporte.
27. Arar a terra uma das maneiras de cuidar do solo.
28. O ar poludo pode provocar a morte.
5 Srie
29. A gua no importante para a nossa sade.
30. O vento ajuda a secar a roupa.
31. A agricultura o trabalho de cuidar do gado.
_________________________________
1 Srie
32. O leite no utilizado para fabricar queijo.
33. O relgio um instrumento para medir o tempo.
34. A energia solar pode ser usada para aquecer a gua.
35. O tijolo um dos materiais utilizados na construo de uma casa.
2 Srie
36. A cana-de-acar se desenvolve melhor em lugares de clima frio.
37. Os pescadores no usam barcos para pescar.
38. O termmetro usado para medir a temperatura do corpo.
39. Os transportes areos movimentam-se no cho.
3 Srie
40. Os agricultores cultivam a terra de acordo com a previso do
tempo.
41. A gua que bebemos no precisa ser limpa.
42. Impostos so pagamentos que fazemos ao governo.
43. As pessoas que trabalham durante um ms recebem salrio.
138
4 Srie
44. O Brasil no tem uma capital.
45. O Hino Nacional no o smbolo musical da nossa ptria.
46. A gua limpa tem sabor.
47. A Terra no um planeta.
5 Srie
48. O filtro solar usado como protetor da pele.
49. O cupim um animal que destroem a madeira.
50. Os lquidos no tm forma prpria.
51. A Terra vista do espao azul.
__________________________________
1 Srie
52. A gua limpa tem cheiro.
53. O vento o ar em movimento em certa direo.
54. A fora dos ventos usada para mover barcos a vela.
55. Solo argiloso o solo que tem muita areia.
56. O estado do Amazonas est localizado na regio sudeste.
2 Srie
57. O ar seco indica sempre tempo bom.
58. A temperatura do ar sempre a mesma.
59. Solo arenoso o solo que tem muito barro.
60. O barco a vela no necessita da fora do vento..
61. Os pedestres devem atravessar a rua com ateno.
3 Srie
62. Ns no devemos atravessar a rua com cuidado.
63. No congelador a temperatura da gua alta.
64. gua potvel aquela que no boa para beber.
65. O lixo e o papel devem ser jogados no cho.
66. O homem tem a capacidade de pensar.
4 Srie
67. O hbito de tomar banho todos os dias um hbito de higiene
fsica.
68. As ovelhas no so utilizadas para a produo de l.
69. A abelha no produz mel.
70. A mosca um animal urbano que no gosta de sujeira.
71. A escola um lugar para estudar.
5 Srie
72. A igreja no um lugar para rezar.
73. A carta uma forma de comunicao escrita.
74. A leitura de livros no um bom hbito.
139
75. A vegetao muito importante para a vida animal.

76. O estado de Santa Catarina est localizado na regio sul.
Pontuao: ______________________
Obs: ____________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
140
Anexo C Modelo de Formulrio do Teste de Brown-Peterson
_________________________________________
Teste de BROWN-PETERSON N _______________
NOME:______________________________________DATA:__________
SEXO:_________IDADE:__________ESCOLA:____________________
LETRAS TEMPO RESPOSTA

QFX 0
PHB 0
VJT 0
GFV 0
DLC 0
QMB 3
PND 3
TRG 3
BSP 3
CFQ 3
DJG 9
VLT 9
ZMV 9
TNX 9
GRZ 9
XSP 18
BHQ 18
CJZ 18
ZLC 18
XMD 18
Total 0 :__________
Total 3: __________
Total 9: __________
Total 18: __________
OBS:_______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________
141
RESUMO
Este trabalho teve dois objetivos. O primeiro foi verificar o
desempenho de amostras de idosos saudveis, com Comprometimento
Cognitivo Leve e Demncia Tipo Alzheimer em diferentes testes
neuropsicolgicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo
foi relacionar o desempenho dos idosos nos testes de Controle Executivo
com os dficits de memria episdica verbal. O estudo limitou sua anlise
s habilidades de manipulao e manuteno da informao e aos
processos inibitrios relacionados ao Controle Executivo. Os resultados
de quatro experimentos realizados neste estudo evidenciaram a presena
de dficits de Controle Executivo e de associaes significativas com a
memria episdica verbal no envelhecimento saudvel, no CCL e DTA.
Contudo, apesar do declnio nos processos de codificao e recuperao
da informao nos idosos com CCL e DTA, os resultados dos
experimentos evidenciaram que o Controle Executivo declina de maneira
mais acentuada e significativa, tanto para a manipulao quanto para a
manuteno da informao, e dos processos inibitrios, somente quando
da manifestao plena da DTA.

142
ABSTRACT
This work has two objectives. The first was to verify the
performance of healthy elderly samples, with Mild Cognitive Impairment
(MCI) and Alzheimers Disease (AD) in different neuropsychology tests
that assess the Executive Control (EC). The second objective was to
relate the elderlys performance in the Executive Control tests with the
deficits of verbal episodic memory. The study limited its analysis to
manipulation and maintenance abilities of the information and to the
inhibitory processes related to the EC. The results of four experiments
accomplished in this study evidenced the presence of deficits of EC and
significant associations with verbal episodic memory in the healthy aging,
in MCI and AD. However, despite the decline in the encoding and
retrieving processes of the information in the elderly with MCI and AD, the
results of the experiments evidenced that the EC decreases in an
accentuated and significant way, as much for the manipulation as for the
maintenance of the information, and of the inhibitory processes, only when
there is full manifestation of AD.

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SUMRIO

LISTA DE TABELAS ................................................................................. 4

1.1. A AVALIAO NEUROPSICOLGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO

1.1.1. Funes Executivas ou Controle Executivo? ................................. 11

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funes Executivas........................ 16

1.1.3. A avaliao neuropsicolgica......................................................... 29

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ...................................... 35

1.2. A DEMNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42

1.2.1. O diagnstico e a memria episdica ............................................ 42

1.2.2. O Controle Executivo na Demncia Tipo Alzheimer e no

3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELGIO (TDR) ................. 61

3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61

3.1.2. Instrumentos .................................................................................. 62

3.1.3. Procedimentos ............................................................................... 64

3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66

3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAO DE PALAVRAS IMEDIATAS

3.2.1. Sujeitos .......................................................................................... 70

3.2.2. Instrumentos .................................................................................. 71

3.2.3. Procedimentos ............................................................................... 72

3.2.4. Resultados ..................................................................................... 74

3.3. EXPERIMENTO 3: O TESTE DE GERAO ALEATRIA DE NMEROS

3.3.1. Sujeitos .......................................................................................... 79

3.3.2. Instrumentos .................................................................................. 80

3.3.3. Procedimentos ............................................................................... 81

3.3.4. Resultados ..................................................................................... 81

3.4. EXPERIMENTO 4: RELAES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMRIA

3.4.1. Sujeitos .......................................................................................... 84

3.4.2. Material .......................................................................................... 85

3.4.3. Procedimentos ............................................................................... 89

3.4.4. Resultados ..................................................................................... 92

3.4.5. Comentrios................................................................................. 101

4. DISCUSSO GERAL ........................................................................ 105

5. CONCLUSO .................................................................................... 116

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................. 117

ANEXOS ................................................................................................ 133

RESUMO ............................................................................................... 141

ABSTRACT ........................................................................................... 142

Tabela 1 Divises do Crtex Pr-frontal ..................................... 18

Tabela 2 Conexes neuronais do Crtex Pr-Frontal ................ 19

Tabela 3 Conexes aferentes e eferentes dos circuitos fronto-

Tabela 4 Principais Caractersticas da Sndrome Dorsolateral .. 26

Tabela 5 Principais Caractersticas da Sndrome Orbital ........... 26

Tabela 6 Principais Caractersticas da Sndrome Medial ou do

Tabela 7 Quadros patolgicos associados a alteraes das

Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliao das

Tabela 9 Critrios de classificao das alteraes cognitivas

Tabela 10 Critrios diagnsticos para Demncia Tipo Alzheimer,

Tabela 11 Critrios diagnsticos de Doena de Alzheimer,

Tabela 12 Caractersticas demogrficas e desempenho de

Tabela 13 Caractersticas demogrficas e desempenho de

Tabela 14 Comparao das caractersticas demogrficas e do

Tabela 15 Comparao entre os trs ensaios no Teste de

Tabela 17 Caractersticas demogrficas da amostra .................. 81

Tabela 18 Caractersticas demogrficas e desempenho nos

Tabela 19 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos

Tabela 20 Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos

Tabela 21 Relao entre a Memria Episdica e o Controle

Figura 1 Representao da trajetria da barra de ferro no

Figura 2 Diagrama com as trs divises do Crtex Pr-Frontal

Figura 3 Conexes do Sistema Frontal Cortical Subcortical 22

Figura 4 Modelo de Controle Executivo .................................. 40

Figura 5 Desempenho da amostra no Teste do Desenho do

Figura 6 Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho