ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANR DENGAN DIAGNOSA

BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG CEMPAKA 01

RSUD KAB. MAMUJU PROV SULBAR
TGL 26 APRIL 2017
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : ByR
2. Ttl/Usia : 25 Desember 2016 (4 bulan)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Tambi
7. Tanggal Masuk : 24 April 2017
8. Tanggal Pengkajian : 26 April 2017
9. Diagnosa Medik : Bronhopneumonia
10. Rencana Terapi : Nebulizer dan fisioterap
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : TnA (Tn. A)= setelah Tn harus menggunakan
titik kemudian spasi lalu gunakan tanda petik ()
b. Usia : 40 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tambi
2. Ibu
a. Nama : NyH
b. Usia : 38 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : URT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tambi
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 AnP 17 Tahun Saudara Kandung Sehat
2 AnI 9 Tahun Saudara Kandung sehat
3 AnR 4 bulan Klien bronchopeneumonia

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama
Sesak
2. Riwayat keluhan utama
Klien masuk RSUD KAB. MAMUJU Tanggal 24 April 2017 jam 09.00 dengan
keluhan sesak nafas yang dialami sejak tadi malam disertai batuk yang dialami
sejak 1 minggu yang lalu
3. Keluhan pada saat pengkajian
Pada saat pengkajian pada tanggal 26 april 2017 pada jam 09.00 ibu klien
mengatakan anaknya sesak nafas, batuk berlendir,disertai demam dengan suhu
badan 39,2 cc Terdengar suara ronchi,pernapasan cuping hidung,irama nafas tidak
teratur dengan RR 48x/menit
4. Riwayat kesehatan lalu
a. Prenatal care
1) Ibu memeriksakan kesehatannya setiap bulan di klinik RSUD Mamuju
2) Riwayat terkena radiasi: tidak pernah
3) Riwayat berat badan selama hamil : 72 kg
4) Riwayat imunisasi TT : lengkap (kalau bias dinarasikan)
5) Golongan darah ibu : A
6) Golungan darah ayah : tidak tau
b. Natal
1) Tempat melahirkan : ruang bersalin RSUD MAMUJU (sempurnakan
kalimatnya)
2) Jenis persalinan : normal
3) Penolong persalinan : bidan
 4) Komplikasi yang dialami ibu setelah melahirkan : tidak ada

c. Post natal
1) Kondisi bayi : baik
APGAR SKOR : 8/10
2) Anak pada saat lahir tidak mengalami : asfiksia
3) Untuk semua usia
a) Klien pernah mengalami penyakit,(sebutkan penyakit apa?) dan klien
juga tidak pernah mengalami kecelakaan.
b) Riwayat mengkonsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter
dan menggunakan zat substansi kimia yang berbahaya : ibu klien
mengatakan anaknya tidak pernah mengkonsumsi obat obatan
ataupun zat kimia berbahaya tanpa anjuran dokter (kalimatnya bisa
dihilangkan/dipertahankan).
c) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya
Ibu klien mengatakan perkembangan ByR sama dengan kedua
anaknya
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram (harap dilengkapi Genogramnya beserta usianya kalau di ketahui)
2. Keterangan

: perempuan

: laki-laki

: garis keturunan

: garis pernikahan

: meninggal

? : umur tak diketahui

GI : kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien masih hidup dan dalam keadaan
sehat
G II : ayah anak ke tiga dari empat bersaudara dan ayah mempunyai riwayat
asma
Ibu anak pertama dari 5 bersaudara
G III : klien anak ke tiga dari ke tiga bersaudara dan kini di rawat di RSUD
Mamuju perawatan cempaka dengan penyakit bronchopnemonia
III. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah Frekuensi
Pemberian Pemberian
1 BCG 1 Bulan
2 DPT I,II,II. lengkapi
DPT I 2 Bulan Tidak Demam
DPT II 3 Bulan Tidak Demam
DPT III
3 POLIO I,II,III,IV
POLIO I 1 Bulan
POLIO II 2 Bulan
POLIO III 3 Bulan
POLIO IV
4 CAMPAK
5 HEPATITIS

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik :
1. Berat badan : 6,5 kg
2. Tinggi badan : 58 cm
3. Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh gigi
Gigi tanggal : belum tumbuh gigi
Jumlah gigi : belum tumbuh gigi
B. Perkembangan tiap tahap
(usia anak saat)
1. Berguling : usia 4 bulan
2. Duduk : belum bisa duduk
3. Berdiri : belum bisa berdiri
4. Berjalan : belum bisa berjalan
5. Merangkak : belum bisa merangkak
 6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan (perlu diperjelas datanya)
7. Berbicara pertama kali : belum bisa bicara
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa berpakaian
V. Riwayat nutrisi
A. Pemberian ASI
Satu hari setelah bayi R dilahirkan dan klien mengkonsumsi susu formula
hingga sekarang (sempurnakan kalimatnya)
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : bayi R menolak minum ASI
2. Jumlah pemberian : 1 sendok 30 cc
3. Cara pemberian : Dot
4. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-1 bulan Susu formula
1-2 bulan Susu formula
2-3 bulan Susu formula
3-4 bulan Susu formula Hingga saat ini

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama : Orang tua
B. Lingkungan berada di : Pertengahan kota Mamuju
C. Rumah dekan dengan : Sekolah
Tempat bermain : Di dalam rumah
Kamar klien : Bersama dengan orang tua
D. Hubungan antara anggota keluarga :
Keluarga bayi "R saling support satu sama lain
E. Pengasuh anak : ibu dan nenek klien

VII. Riwayat Spritual

A. Suport sistem dalam keluarga
Keluarga ByR saling suport satu sama lain
 B. Kegiatan keagamaan
Keluarga ByR yakin kepada Allah SWT dan taat melakukan sholat 5 waktu

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke Rumah Sakit karena sesak,batuk dan demam
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya, dokter menceritakan
kondisi anak agar di rawat inap untuk beberapa hari untuk terapi pengobatan
kesehatan byR
3. Perasaan orang tua saat ini : orang tua sangat cemas dengan kesehatan byR
4. Orang tua selalu berkunjung ke rumah sakit : tidak (alasannya apa?)
5. Yang akan tinggal dengan dengan anak : orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

BayiR tidak paham tentang sakit dan rawat inap sebab bayi R baru berusia 4
bulan

IX. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi
1. Sebelum sakit
ByR Mengonsumsi susu formula 720cc/hari
2. Selama sakit
ByR stop intake oral
B. Cairan
1. Sebelum sakit
ByR Mengonsumsi susu formula 720cc/hari
2. Selama sakit
ByR stop intake oral
C. Eliminasi
1. BAB
a. Sebelum sakit
klien BAB setiap hari 1-2x/ hari dengan konsistensi lunak dan berwarna
kekuning-kuningan
b. Selama sakit
 klien BAB setiap hari 1x/ hari dengan konsistensi encer bercampur dengan
lendir

2. BAK
a. Sebelum sakit
BAK menggunakan popok, dan gi ganti setiap 3x dalam sehari
b. Setelah sakit
BAK menggunakan popok, dan gi ganti setiap 3x dalam sehari
D. Istrahat dan tidur
1. Sebelum sakit
Klien tidur 12-13/hari kebiasaan sebelum tidur klien minum susu formula
2. Selama sakit
Klien tidur siang 2 jam dan tidak teratur, tidur malam 5 jam tidak nyenyak
serta rewel dan gelisah
E. Olah raga
1. Sebelum sakit
Klien belum bisa berolahraga dikarenakan klien masih berusia 4 bulan.
2. Selama skait
Klien belum bisa berolahraga dikarenakan klien masih berusia 4 bulan.
F. Personal hygiene
1. Sebelum sakit
Klien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan sampo, memotong
kuku setiap minggu sekali , klien nampak bersih
2. Selama sakit
Klien hanya di lap dengan menggunakan tissue basah setiap hari, klien
nampak bersih
G. Aktivitas mobilisasi
1. Sebelum sakit
Klien aktif bergerak dan berguling di tempat tidur
2. Selama sakit
Klien hanya berbaring di tempat tidur
H. Rekreasi
1. Sebelum sakit
Klien belum pernah berrekreasi
 2. Selama sakit
Klien belum pernah berrekreasi

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang (perjelas penyakitnya apa.?)
2. Kesadaran : Composmentis GCS:15,E4.V5,M6
3. Tanda tanda vital
a. Denyut nadi : 120x/menit
b. Suhu : 36,5 c
c. Pernapasan : 50x/menit
4. Berat badan : 6,5 kg
5. Tinggi badan : 58 cm
6. Kepala
Bentuk kepala mesosephal,keadaan rambut bersih,tidak ada kotoran ,tidak ada
nyeri tekan , tekstur rambut halus
7. Muka
Bentuk muka simetris,bentuk wajah oval,ekspresi wajah meringis , tidak ada nyeri
tekan ,tidak ada benjolan dan lesi
8. Mata
bentuk mata simetris kiri dan kanan ,palpebra tidak udema,sclera tdk
ikterus,konjungtiva anemis, refleks pupil terhadap cahaya(+) , gerakan bola mata
ke segala arah , tidak ada nyeri tekan
9. Hidung
Simetris kiri dan kanan , tidak terdapat adanya polip, terdapat adanya secret,tidak
terdapat adanya benjolan
10. Telinga
Bentuk telinga simetris, lubang telinga bersih, tidak terlihat serumen dan tidak
menggunakan alat bantu , tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
11. Mulut
Keadaan bibir kering ,gigi belum tumbuh,lidah bersih,tidak terdapat nyeri tekan
12. Tenggorokan
Tidak kesulitan saat menelan
13. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid.
14. Thoraks
Terdapat retraksi tarikan dinding nafas, irama nafas tidak teratur,penggunaan otot
bantu nafas,tidak terdapat nyeri tekan, terdengar bunyi sonor,terdengar suara paru
ronchi,terpasang kanula O2 di hidung klien
15. Jantung
Tidak terdapat pembesaran pada dada sebelah kiri,tidak terdapat nyeri tekan,suara
jantung terdengar redup,bunyi jantung 1 LUBdan bunyi jantung 2 DUB
16. Abdomen
Perut datar, tidak terdapat benjolan/massa pada abdomen,peristaltik usus
20x/menit, terdengar bunyi tympani,tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
17. Genetalia dan anus
Klien berjenis kelamin laki-laki,tidak terdapat kelainan.
18. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Motorik klien dapat menggerakkan tangannya kekanan dan kekiri, tidak ada
pergerakan yang abnormal
Kekuatan otot dan tonus otot
Tidak dikaji
Refleks
Bisep dan trisep tidak di kaji
Sensorik
Klien dapat merasakan sentuhan
b. Ekstremitas bawah
Motorik klien dapat menggerakkan kakinya kekanan dan kekiri, tidak ada
pergerakan yang abnormal
Kekuatan otot dan tonus otot
Tidak dikaji
Refleks
Bisep dan trisep tidak di kaji
Sensorik
Klien dapat merasakan sentuhan
19. Status neurologi
 Syaraf-syaraf cranial
a. Nervus I Olfaktorius
b. Nervus II opticus
c. Nervus III,IV,VI, oculomotorius, troclearis, abdusen
d. Nervus V trigeminus
e. Nervus VII facialis
f. Nervus VIII acusticus
g. Nervus IX dan X glusopharengheus dan hipoglosus
h. Nervus XI accesoriu
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 0-6 Tahun Dengan Menggunakan DDST
A. Motorik kasar
B. Motorik halus
C. Bahasa tubuh
D. Personal sosial
XII. Test Diagnostik
A. Laboratorium 24 April 2017
Jenis Result Flags Unit Normal/limits
pemeriksaan
WBC 29,8 h 10^3/l 4.0/12.1
RBC 3,55 l 10^3/l 4.00/6.20
HGB 9,6 l 11.0/12.0
g/dl
HCT 28,4 l 35.0/55.0
%
PLT 572 h 150/400
10^3/l

B. Radiologi 24 April 2017

Pemeriksaan photo thorax AP
Hasil
1. Posisi reltive simetris kondisi film baik, inspirasi cukup
2. Bercak infiltrete pada kedua lapang paru
3. Tidak nampak pemadatan kedua hilus
4. Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
5. Kedua sinus dan diagfragma baik
6. Tulang-tulang intak
 Kesan : bronchpnemonia bilateral

XIII. Terapi saat ini

Jenis obat
Dext 5% : 8 tpm
Gentamicin : 16mg/12jam/iv
Ampicilin sulbactam :160mg/6 jam/iv
Paracetamol :8cc/iv
Terapi nebulizer :NaCl 0,9% 20cc + epinefrin1ampul / 12 jam
Terapi fisioterapi : massage
 PENGUMPULAN DATA

NO DATA
1. Anak saya sesak
2. Anak saya batuk berlendir
3. Anak saya panas
4. Anak saya rewel
5. Anak saya tidak nyenyak tidur sebentar-sebentar bangun
6. Cemas
7. Saya Tidak tahu tentang penyakit anaknya
8. RR: 50x/i
9. Batuk berlendir
10. Sesak nafas
11. Suara nafas Ronchi
12. Ada lendir pada kedua hidung klien
13. Terpasang kanula pada kedua lubang hidung klien
14. Kulit teraba demam
15. Bibir kering
16. Anak saya hanya tidur siang kira-kira 2 jam saja dan malam
kurang lebih 5 jam
17. Konjungtiva anemis
18. Ibu Gelisah
19. Ibu Tidak tenang
20. Ibu Sering bertanya tentang penyakit anaknya
21. Wbc :
22. TTV:
SB: 39,20c
N : 120x/i
P : 50x/i
 KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF NO DATA OBJEKTIF

1. Anak saya sesak 1. RR: 50x/i
2. Anak saya batuk berlendir 2. Batuk berlendir
3. Anak saya panas 3. Sesak nafas
4. Anak saya rewel 4. Suara nafas Ronchi
5. Anak saya tidak nyenyak 5. Ada lendir pada kedua hidung klien
tidur sebentar-sebentar 6. Terpasang kanula pada kedua lubang
bangun hidung klien
6. Cemas 7. Kulit teraba demam
7. Saya Tidak tahu tentang 8. Bibir kering
penyakit anakku 9. Konjungtiva anemis
8. Anak saya hanya tidur siang 10. Ibu Gelisah
kira-kira 2 jam saja dan 11. Ibu Tidak tenang
malam kurang lebih 5 jam 12. Ibu Sering bertanya tentang penyakit
anaknya
13. Hasil pemeriksaan Wbc :
14. TTV:
SB: 39,20c
N : 120x/i
P : 50x/i
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By. R Tanggal Masuk Rs : 24 April 2017

Ruang : Cempaka Tanggal Pengkajian : 26 April 2017

No. Rm : 080021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Bakteri pnemokokus masuk Bersihan jalan nafas
a. Anak saya sesak kedalam saluran pernapasan tidak efektif
b. Anak saya batuk mengakibatkan terjadinya reaksi
berlendir peradangan disekitar saluran nafas
Do : yang akhirnya mencapai
a. RR: 50x/i bronchus, akibatnya bronkus
b. Batuk berlendir mengalami peradangan sehingga
c. Sesak nafas sekresi eksudat meningkat
d. Suara nafas Ronchi akibatnya otot-otot bronchus tidak
e. Ada lendir pada kedua mampu mendorong keluar dan
hidung klien akan menurunkan kerja siliar
f. Terpasang kanula maka terjadilah akumulasi sekret
pada kedua lubang yang berlebihan sehingga terjadi
hidung klien obstruksi jalan nafas yang
mengakibatkan bersihan jalan
nafas tidak efektif
2. Ds: anak saya panas Virus, bakteri dan jamur masuk Hipertermi
Do: kedalam saluran nafas
a. Kulit teraba demam menyebabkan infeksi
b. Bibir kering mengakibatkan pengeluaran
 c. Hasil pemeriksaan toksin dan melepaskan zat
Wbc: protaglandin mencapai
d. TTV: hipotalamus terjadi reaksi
SB: 39,20C peningkatan suhu tubuh sehingga
N : 120x/i terjadi hipertermi
P : 50x/i
3. Ds: Bakteri pnemokokus masuk Gangguan istirahat
a. Anak saya tidak kedalam saluran pernapasan tidur
nyenyak tidur mengakibatkan terjadinya reaksi
sebentar-sebentar peradangan disekitar saluran nafas
bangun yang akhirnya mencapai
b. Anak saya hanya bronchus, akibatnya bronkus
tidur siang kira-kira 2 mengalami peradangan sehingga
jam saja dan malam sekresi eksudat meningkat
kurang lebih 5 jam akibatnya otot-otot bronchus tidak
Do: mampu mendorong keluar dan
a. Konjungtiva anemis akan menurunkan kerja siliar
b. Rewel maka terjadilah akumulasi sekret
c. Sesak yang berlebihan sehingga terjadi
d. Batuk sesak dan batuk menyebabkan
sering terbangun sehingga terjadi
gangguan pola tidur
4. Ds: Proses penyakit yang terjadi pada Ansietas
a. Cemas klien menyebabkan klien harus
b. Saya Tidak tahu menjalani proses perawatan di
tentang penyakit Rumah sakit dan jika keluarga
anakku klien kurang mendapat informasi
Do: akan mengakibatkan terjadinya
a. Ibu Gelisah krisis situasi yang dapat
b. Ibu Tidak tenang\ menyebabkan kesalahan dalam
c. Ibu Sering bertanya interpretasi data akibatnya koping
tentang penyakit mal adaptif terjadi sehingga
anaknya muncul ansietas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. R

No Rm : 080021

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24-04-2017

NO DIAGNOSA
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Adanya kedalaman pernapasan dada
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 pernapasan dada dan sering terjadi ketidaknyamanan pada
penumpukan sekret di jalan jam, diharapkan bersihan pergerakan dada. dinding dada
nafas ditandai dengan: jalan nafas kembali efektif
Ds: dengan kriteria hasil: 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui intervensi
a. Anak saya sesak nafas 1. Anak saya tidak sesak lagi selanjutnya
b. Anak saya batuk 2. Anak saya sudah tidak 3. Berikan posisi yang nyaman 3. Memberikan kelonggaran rongga
berlendir batuk lagi dengan meninggikan posisi dada dan mengurangi sesak nafas
Do: 3. RR:30-40x/i kepala (letakkan bantal
a. RR:50x/Menit 4. Suara nafas vesikuler dibawah kepala)
b. Batuk berlendir 5. Tidak terdapat lendir lagi 4. Kolaborasi pemberian 02 4. Untuk memenuhi kebutuhan O2
c. Sesak nafas pada kedua lubang hidung sesuai kebutuhan
d. Suara nafas Ronchi 6. Tidak terpasang 02
 e. Ada lendir pada kedua 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Mempercepat proses penyembuhan
lubang hidung dalam pemebrian terapi
f. Terpasang kanula pada humidifikasi dan pemberian
kedua lubang hidung obat
1liter/menit

2 Hipertemi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi suhu badan 1. Proses peningkatan suhu badan
dengan proses invasi kuman keperawatan selama 2X24 menunjukkan proses penyakit
dalam tubuh ditandai jam diharapkan hipertermi infeksi akut.
dengan: dapat teratasi dengan kriteria 2. Beri kompres air hangat pada 2. Daerah dahi/axila merupakan
DS: hasil: dahi/axila. jaringan tipis dan terdapat pembuluh
Anak saya panas a. Suhu tubuh normal (36- darah sehingga proses vasodilatasi
DO: 37oc) pembuluh darah lebih cepat
a. Badan teraba hangat b. Hasil pemeriksaan darah sehingga pergerakan molekul cepat
b. Bibir kering dalam batas normal 3. Anjurkan ibu untuk 3. Pakaian yang tipis dapat membantu
c. Hasil Lab. Wbc: memakaikan pakaian yang mempercepat proses evaporasi
d. TTV: tipis dan yang dapat menyerap
1) Sb: 39,2oc keringat.
2) N: 120x/i 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Obat antipiretik bekerja sebagai
3) P: 50x/i antipiretik pusat pengatur panas
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat gangguan tidur 1. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan sesak keperawatan 2x24 jam yang dialami klien. tingkat gangguan tidur yang
dan batuk ditandai dengan: diharapakan gangguan pola dialami klien dan untuk
Ds: tidur teratasi dengan kriteria : menentukan intervensi selanjutnya.
a. Anak saya susah tidur a. Klien bisa tidur nyenyak 2. Hindari tindakan 2. Agar klien dapat tidur dengan
b. Anak saya rewel b. Tidur 12-13 jam/ hari keperawatan pada saat klien nyenyak
Do: c. Sesak nafas klien sedang tidur
a. Sesak nafas berkurang(20-40x/i) 3. Ciptakan suasana yang 3. Menghindari suasana yang ribut
b. Batuk d. Klien tidak rewel tenang dan nyaman dan menganggu istirahat dan tidur
c. Frekuensi nafas :50x/i klien
d. Rewel 4. Batasi jumlah pengunjung 4. Menghindari suasana yang ribut
e. Klien hanya tidur siang klien dan menganggu istirahat tidur klien
2 jam dan tidur malam
kurang lebih 5 jam
f. Konjungtiva anemis
4. Kecemasan orang tua Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan orang 1. Mengetahui kecemasan orang tua
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam tua klien. klien dan sebagai indikator untuk
kurangnya informasi diharapkan kecemasan menentukan intervensi selanjutnya
ditandai dengan: berkurang dengan kriteria 2. Jelaskan pada orang tua 2. Menambah pengetahuan klien dan
Ds: Ibu klien cemas hasil: tentang penyakit yang mengurangi kecemasan orang tua
dengan dialami anaknya
 keadaan anaknya a. Kecemasan orang tua 3. Anjurkan orang tua klien 3. Membantu orang tua untuk
Do: berkurang untuk mengungkapkan mengurangi beban yang dirasakan
a. Ibu klien gelisah b. Orang tua tenang perasaannya klien
b. Ibu klien tidak tenang c. Orang tua tidak bertanya- 4. Anjurkan kepada orang tua 4. Memberikan rasa tenang agar
c. Sering bertanya tentang tanya lagi tentang klien agar selalu berdoa dan keluarga selalu berserah diri kepada
penyakit bayinya penyakit anaknya mendekatkan diri pada Tuhan yang maha esa.
TUHAN yang maha esa
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama Pasien : By. R

No. RM : 080021

Tgl Masuk RS : 24-04-2017

DX
Hari & Tgl Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

Rabu, Bersihan jalan nafas 08.00 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan 12.00 S : 1. Anak saya sesak
26-04-17 tidak efektif dada dan pergerakan dada. 2. Anak saya batuk
berhubungan dengan Hasil : berlendir
penumpukan sekret 08.05 2. Frekuensi pernapasan 48x/i dan kedalaman O :1.RR:48X/Menit
di jalan nafas dada dangkal dan pergerakan dada simetris 2. Batuk berlendir
08.10 3. Observasi TTV 3. Sesak nafas
Hasil : 4. Suara nafas Ronchi
0
Suhu badan : 39.2 C 5. Ada lendir pada kedua lubang
Pernapasan : 50x/i hidung
Nadi : 120x/i 6. Terpasang kanula pada kedua
08.15 4. Memberikan posisi yang nyaman dengan lubang hidung 1liter/menit
meninggikan posisi kepala (letakkan bantal A : Bersihan jalan nafas
 dibawah kepala) belum Efektif
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
09.00 5. Klien nyaman dengan posisi semi fowler 1. Kaji frekuensi, kedalaman
dan saat klien digendong ibunya. pernapasan dada dan pergerakan
6. Penatalaksanaan pemberian 02 sesuai dada.
kebutuhan 2. Observasi TTV
Hasil : 3. Berikan posisi yang nyaman
Terpasang O2 1 liter /menit dengan meninggikan posisi
7. Penatalaksanaan dengan tim medis dalam kepala (letakkan bantal dibawah
pemeberian terapi humidifikasi dan kepala)
pemberian obat 4. Kolaborasi pemberian 02 sesuai
Hasil : kebutuhan
Pemberian Nebulizer setiap 6 jam dengan 5. Kolaborasi dengan tim medis
Nacl 0,9% 20 cc dalam pemebrian terapi
humidifikasi dan pemberian obat

Hipertemi 09.00 1. Mengobservasi suhu badan. S : Anak saya masih panas

berhubungan dengan Hasil : SB: 39,20c, O :1. Badan teraba hangat
proses invasi kuman 09.05 2. Memberi kompres air hangat pada 2. Bibir kering
dalam tubuh dahi/axila. 3. SB: 39,2OC
 Hasil : Terpasang kompres air hangat di A : Hipertermi belum
dahi dan axila teratasi
09.10 3. Menganjurkan ibu untuk memakaikan P : Lanjutkan intervensi
pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap 1. Observasi suhu badan
keringat. 2. Beri kompres air hangat pada
Hasil : ibu klien kooperatif dan mengganti dahi/axila.
pakaian klien 3. Anjurkan ibu untuk
09.15 4. Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik memakaikan pakaian yang tipis
Hasil : injeksi PCT 6cc/iv dan yang dapat menyerap
keringat
4. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik.

Gangguan pola tidur 09.20 1. Mengkaji pola tidur klien dan tingkat S : 1. Anak Saya Tertidur
berhubungan dengan gangguan tidur yang dialami klien. Hanya 5-7 Jam Saja
sesak dan batuk Hasil: anak saya hanya tidur 5-7 jam saja 2. Anak saya Mengalami
dan mengalami gangguan pada saat tidur Gangguan Pada Saat
karena batuk dan sesak Tidur Karena Sering
09.25 2. Menghindari tindakan keperawatan pada Terbangun Karena
 saat klien sedang tidur. Batuk Dan Sesak
Hasil: tidak dilakukan tindakan pada saat O : 1. Konjungtiva Anemis
klien tidur 2. Rewel
09.30 3. Menciptakan suasana yang tenang dan A : Istirahat Dan Tidur
nyaman Belum Terpenuhi
hasil: tercipta suasana yang tenang dan P : Lanjutkan intervensi
nyaman diruangan klien karena 3. Ciptakan suasana yang
pengunjung yang sedikit tenang dan nyaman
09.35 4. Membatasi jumlah pengunjung klien 4.Batasi jumlah pengunjung
Hasil: jumlah pengunjung klien hanya 3
orang saja

Kecemasan orang 09.40 1. Mengkaji Tingkat Kecemasan Orang Tua S: Masih Cemas Dengan
tua berhubungan Klien. Keadaan anaknya
dengan kurangnya Hasil: Orang Tua Klien Merasa Cemas O: 1.Orang Tua Klien Gelisah
informasi Dan Gelisah Serta Sering Bertanya-Tanya 2.Orang tua klien tidak
Mengenai Keadaan Dan Kondisi tenang
Perkembangan Anaknya A: Kecemasan pada orang tua
09.50 2. Menjelaskan Pada Orang Tua Tentang klien masih terjadi
Penyakit Yang Dialami Anaknya P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Perawat Selalu Menjelaskan 1. Kaji tingkat kecemasan orang tua
 Tentang Kondisi Anak Klien
10.00 3. Menganjurkan Orang Tua Klien Untuk
Mengungkapkan Perasaannya
Hasil: Orang Tua Klien Cemas Atas
Kondisi Anaknya Saat Ini
11.00 4. Menganjurkan Kepada Orang Tua Klien
Agar Selalu Berdoa Dan Mendekatkan Diri
Pada TUHAN Yang Maha Esa
Hasil: keluarga klien (orang tua) rajin
sholat
klien
2. Jelaskan pada orang tua tentang
penyakit anaknya
3. Anjurkan kepada orang tua untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Anjurkan kepada orang tua agar
selalu berdoa dan mendekatkan
diri pada yang maha esa
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama Pasien : By. R

No. RM : 080021

Tgl Masuk RS : 24-04-2017

DX
Hari &Tgl Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Kamis Bersihan jalan nafas 09.00 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman 12.00 S : 1. Anak saya sesak
27/04/17 tidak efektif pernapasan dada dan pergerakan dada. 2. Anak saya batuk
berhubungan dengan Hasil : berlendir
penumpukan sekret di Frekuensi pernapasan 50x/i dan kedalaman O:
jalan nafas dada dangkal dan pergerakan dada simetris 1. RR:48X/Menit
09.05 2. Observasi TTV 2. Batuk berlendir
Hasil : 3. Sesak nafas
Suhu badan : 380C 4. Suara nafas Ronchi
Pernapasan : 48x/i 5. Ada lendir pada kedua lubang
Nadi : 120x/i hidung
09.10 3. Memberikan posisi yang nyaman dengan 6. Terpasang kanula pada kedua
meninggikan posisi kepala (letakkan bantal lubang hidung 1liter/menit
dibawah kepala)
 Hasil : A : Bersihan jalan nafas
Klien nyaman dengan posisi semi fowler belum Efektif
dan saat klien digendong ibunya. P : Lanjutkan intervensi
09.15 4. Penatalaksanaan pemberian 02 sesuai 1. Kaji frekuensi, kedalaman
kebutuhan pernapasan dada dan
Hasil : pergerakan dada.
Terpasang O2 1 liter /menit 2. Observasi TTV
09.20 5. Penatalaksanaan dengan tim medis dalam 3. Berikan posisi yang nyaman
pemeberian terapi humidifikasi dan dengan meninggikan posisi
pemberian obat kepala (letakkan bantal
Hasil : dibawah kepala)
Pemberian Nebulizer setiap 6 jam dengan 4. Kolaborasi pemberian 02
Nacl 0,9% 20 cc sesuai kebutuhan
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemebrian terapi
humidifikasi dan pemberian
obat
Hipertemi berhubungan 09.25 1. Mengobservasi suhu badan. S : Anak saya masih panas
dengan proses invasi Hasil : SB: 380c, O:
kuman dalam tubuh 09.30 2. Memberi kompres air hangat pada 1. Badan teraba hangat
dahi/axila. 2. Bibir kering
Hasil : 3. SB: 38OC
Terpasang kompres air hangat di dahi dan A : Hipertermi belum
axila teratasi
09.35 3. Menganjurkan ibu untuk memakaikan P : Lanjutkan intervensi
pakaian yang tipis dan yang dapat 1. Observasi suhu badan
menyerap keringat. 2. Beri kompres air hangat pada
Hasil : ibu klien kooperatif dan mengganti dahi/axila.
pakaian klien 3. Anjurkan ibu untuk
09.40 4. Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik memakaikan pakaian yang
Hasil : injeksi PCT 6cc/iv tipis dan yang dapat
menyerap keringat
4. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik.
Gangguan pola tidur 09.45 1. Mengkaji pola tidur klien dan tingkat S:
berhubungan dengan gangguan tidur yang dialami klien. 1. Anak Saya Tertidur Hanya
sesak dan batuk Hasil: 7-9 Jam Saja
anak saya hanya tidur 5-7 jam saja dan 2. Mengalami Gangguan Pada
 mengalami gangguan pada saat tidur Saat Tidur Karena Sering
karena batuk dan sesak Terbangun Karena Batuk
09.50 2. Menghindari tindakan keperawatan pada Dan Sesak
saat klien sedang tidur. O:
Hasil: 1. Konjungtiva Anemis
tidak dilakukan tindakan pada saat klien 2. Rewel
tidur A:
09.55 3. Menciptakan suasana yang tenang dan Istirahat Dan Tidur Belum
nyaman Terpenuhi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
tercipta suasana yang tenang dan nyaman 1. Kaji pola tidur klien dan
diruangan klien karena pengunjung yang tingkat gangguan tidur yang
sedikit dialami klien
10.00 4. Membatasi jumlah pengunjung klien 2. Hindari tindakan
Hasil: jumlah pengunjung klien hanya 3 keperawatan pada saat klien
orang saja tidur
3. Ciptakan suasana yang
tenang dan nyaman
4. Batasi jumlah pengunjung
Kecemasan orang tua 11.00 1. Mengkaji Tingkat Kecemasan Orang Tua S: Orang tua sudah tidak
berhubungan dengan Klien. cemas lagi
kurangnya informasi Hasil: O:
Orang Tua Klien sudah tidak cemas lagi 1. Orang tua klien tenang
11.05 2. Menjelaskan Pada Orang Tua Tentang 2. sudah tidak bertanya-tanya
Penyakit Yang Dialami Anaknya lagi tentang penyakit
Hasil: anaknya
Perawat Selalu Menjelaskan Tentang A: Kecemasan pada orang tua Klien
Kondisi Anak Klien mulai berkurang
11.10 3. Menganjurkan Orang Tua Klien Untuk P: Pertahankan intervensi
Mengungkapkan Perasaannya 1. Kaji tingkat kecemasan
Hasil: orang tua klien
Orang Tua Klien sudah tidak Cemas Atas 2. Jelaskan pada orang tua
Kondisi Anaknya Saat Ini tentang penyakit anaknya
11.15 4. Menganjurkan Kepada Orang Tua Klien 3. Anjurkan kepada orang tua
Agar Selalu Berdoa Dan Mendekatkan untuk mengungkapkan
Diri Pada TUHAN Yang Maha Esa perasaannya
Hasil: keluarga klien (orang tua) rajin 4. Anjurkan kepada orang tua
sholat agar selalu berdoa dan
mendekatkan diri pada yang
maha esa