Enfermedades

Nutricionales
Diego Garcia Diaz
Dpto Nutricion Fac Medicina U Chile
dgarcia@med.uchile.cl
Enfermedades nutricionales

OBESIDAD
Venus von Willendorf
Estatuilla antropomorfa femenina de 20.000
22.000 aos de antigedad. La obra lleva el
nombre del sitio a la vera del Danubio donde
fue descubierta en 1908.

El alimento, la ingesta en comida, son la

primigenia representacin de lo deseado, lo
vital, lo importante. La representacin de lo ms
importante, la necesidad primera, de lo que
representaba la vida y la supervivencia, era
justamente la fertilidad, la perpetuacin del
hombre sobre la tierra. Por eso, la Venus de
Willendorf, es una figura maternal obesa.
Obesidad como una representacin clara de una
necesidad: que no se extinguiese la especie
H1N1
 Global Database on Body Mass Index

1960 1970 1980 1990 2000 2010

% adultos IMC >= 30
39.3% sobrepeso
25.1% obesidad
2.3% obesidad mrbida
 Qu es la obesidad?

Incremento patolgico de la masa grasa en el

organismo, acompaado de un aumento en peso
corporal, debido al desequilibrio entre ingesta y gasto
de energa

Gasto

Ingesta
Incremento en el organismo de las reservas energticas
en forma de grasa

Amortiguacin
Proteccin
Sostn

ej.
Funcin endocrina
Ingesta
Adipoquinas
Inflamacin

Fantuzzi 2005
UCP1
Tejido adiposo blanco

Tejido pasivo??
Reserva Energtica

La grasa posee mayor

densidad energtica que los
carbohidratos

Se almacena en forma
anhidra, en menor volumen
 Leptina
ZAG
Apelina PAI-1
Visfatina Haptoglobina
Amiloide srico A

IL-1
IL-6 TNF
IL-10
TGF

VEGF
MCP-1 NGF
MIF Metalotioneina
IL-8
Adiponectina Yudkin et al 2000 Fantuzzi 2005
Rajala & Scherer 2003 Gimeno & Klaman 2005
Resistina Correia & Haynes 2004 Kougias et al 2005
Fruhbeck 2004 Lau et al 2005
Kershaw & Flier 2004 Peterson 2005
 Estigma social
Apnea del sueo
Arterioesclerosis
Diabetes tipo 2
INFLAMACIN
Sndrome metablico

Enf. cardiovascular
Cncer
 TNF-

IL-6

Protena C reactiva
 CLASIFICACION DE SOBREPESO EN ADULTOS DE
ACUERDO AL IMC
Clasificacin IMC (kg/m2) Riesgo de enfermedades
asociadas
Bajo Peso < 18.5 Bajo
(Pero el riesgo de otros
problemas clnicos
aumenta)

Normopeso 18.5 24.9 Promedio

Sobrepeso 25
Pre-obeso 25-29.9 Aumenta
Obeso clase I 30.0-34.9 Moderado
Obeso clase II 35.0-39.9 Severo
Obeso clase III 40.0 Muy severo
Obesidad Feminoide Obesidad Androide

ICC < 0.85 ICC > 0.85

 Dimetro de cintura que denota aumento de riesgo
y aumento substancial de riesgo de complicaciones
metablicas asociadas con obesidad

Riesgo Aumentado Riesgo Substancialmente

Aumentado

Hombres 94 cm 102 cm

Mujeres 80 cm 88 cm
The map includes >600 loci from single-
gene mutations in mouse models of obesity,
non-syndromic human obesity cases due to
single-gene mutations, obesity-related
Mendelian disorders that have been mapped,
transgenic and KO mice models, QTLs from
cross-breeding experiments and genome-wide
scans, and genes or markers that have been
shown to be associated or linked with an
obesity phenotype.
Enfermedades nutricionales

RESISTENCIA A LA INSULINA
 Diabetes Mellitus

Grupo de enfermedades metablicas

caracterizadas por hiperglicemia,
consecuencia de defectos en la
secrecin y/o accin de la insulina
 Resistencia a la insulina

Se define resistencia a la insulina como

aquella condicin en la cual una
concentracin normal de insulina produce
un efecto biolgico atenuado en trminos
de homeostasis glucdica
Secrecin de insulina
inducida por la
captacin de glucosa
1997

1. Diabetes Mellitus tipo 1

2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos especficos de
Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y
glicemia de ayuno alterada
Enfermedades nutricionales

DIABETES TIPO 2
Y SINDROME METABOLICO
Diabetes tipo 2

Insulino-resistencia
Deficiencia (no absoluta) de insulina
Obesidad multigenica
Niveles de insulina normal a elevada
Sin tendencia a acidosis
Buena respuesta a dieta e hipoglicemiantes
Resistencia a la insulina

Se conoce como la alteracin de la respuesta tisular a la

accin de la insulina, que en la practica se refiere a una
menor captacin de glucosa mediada por insulina.

Aunque puede afectar a muchos rganos, los ms

importantes son el musculo, hgado y tejido adiposo.
 T2D T2D

70%

T2D

T2D T2D T2D T2D

70% 20-30%

Monocigticos Dicigticos
El primer evento en la secuencia que conduce a DT2
es una resistencia insulnica que lleva a un
incremento de la sntesis y secrecin insulnica,
e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de
mantener la homeostasia metablica por aos.

Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia

insulnica y secrecin, se inicia la expresin
bioqumica (intolerancia a la glucosa) y
posteriormente la diabetes clnica
Anormalidades metablicas en la Diabetes
 MECANISMOS DE RESISTENCIA INSULINICA
Obesidad
Envejecimiento
Trastornos Endocrinos (SOP)
Alteraciones Genticas

DEFECTOS
DEFECTOS EN EL
PRE-RECEPTOR
RECEPTOR DE INSULINA
(anticuerpos anti-insulina)
(mutaciones)
(anticuerpos anti-receptor)

DEFECTOS POST-RECEPTOR
Molculas Transportadoras
Molculas Sealizadoras

Principal defecto que determina la

aparicin de Resistencia Insulnica
Intolerancia a la glucosa y glicemia
de ayuno alterada

Intolerancia: respuesta anormal a

sobrecarga de glucosa
Glicemia de ayuno alterada: 100-125 mg/dl
(se sugiere SOG)
52
 LA DM2 PROGRESA A MEDIDA QUE LAS
FUNCIONES DE LAS CELULAS DECLINAN

EN EL MOMENTO DEL
DIAGNOSTICO YA SE HA
PERDIDO EL 50% DE LA MASA/
FUNCION DE LAS CELULAS
DETERIORO PROGRESIVO
DE LA CELULA CON LOS
LA CELULA BETA (%)

100 AOS
FUNCION DE

DIAGNOSTICO
75
ITG
TERAPIA
HIPERGLICEMIA PP
50 INSULINICA
DM2
25

0
12 8 4 0 4 8 12

PRE DIABETES AOS DESDE EL DIAGNOSTICO

La obesidad y el sedentarismo son factores que acentan la insulina-resistencia.

La obesidad predominantemente visceral, a travs de una mayor secrecin de

cidos grasos libres y de adipocitoquinas (TNFa, IL1, IL6) y disminucin de
adiponectina, induce resistencia insulnica.

Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y
explica la mayor precosidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en
nios.
Un cuerpo inflamado: Rol de la grasa abdominal
en el desarrollo de Resistencia a la Insulina
 EFECTOS DE LA INFLAMACIN CRNICA
Estmulo Inflamatorio:
patgenos, ambiente, dao
de tejidos
Insulino Diabetes
Sensibilidad mellitus
Produccin de citoquinas pro-
inflamatorias

Destruccin de
Patgenos INFLAMACIN Hiperlipidemia

Aterosclerosis

Obstruccin INFARTO
ADIPOCITOQUINAS Y RI

INFLAMACION
OBESIDAD-RESISTENCIA A LA INSULINA

J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1020-2025

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA IR

Disminuir los factores que estimulan la produccin de

insulina

Disminuir la insulino-resistencia

MEDIDAS TERAPEUTICAS:

no farmacolgicas

Dieta + Ejercicio

farmacolgicas
TERAPIA NUTRICIONAL:

Objetivos:

Normalizacin del peso corporal

Aumentar la insulino sensibilidad

- de la ingesta calrica
- Dieta de bajo ndice glicmico
 INSULINO-RESISTENCIA
Indice glicmico
Es la respuesta glicmica a una cantidad fija de hidratos de carbono disponibles en un
alimento test en comparacin a la misma cantidad de carbohidratos de un alimento
ndice consumidos por el mismo individuo

Carga Glicmica
Corresponde al efecto glicmico total de la dieta.
En una comida compuesta por varios tipos de H. de C.
el efecto de los que tienen bajo I.G. se diluye entre los que
tienen alto I.G.

Indice glicmico de la dieta x H. de C. totales de la dieta

Am J Nutr 2002;76(S):266
 INDICE GLICEMICO DE LOS
ALIMENTOS

Hidratos de Carbono

Rpidos Intermedios Lentos

Maltosa 105 Meln 65 Cereal int. 50

Marraqueta 95 Betarraga 64 Avena 49
Zanahoria 92 Arroz blanco 62 Arroz int. 48
Papas 88 Damascos 56 Guindas 48
Sanda 72 Pltano 55 Porotos 30
Cereal c/azcar 75 Choclo 55 Mermelada diet 25
Pur papas 72 Fideos 54 Verduras <15
Tacos 68 Pan negro 53 Tomate <15
 EJERCICIO FISICO

gasto calrico

resistencia a la insulina

captacin de insulina por el msculo

 SINDROME METABOLICO versus RESISTENCIA
INSULINICA

El sndrome metablico se asocia con 3 a 4

veces ms de riesgo de muerte por enfermedad
coronaria
JAMA 2002, 288: 2709-16

La hiper-insulinemia es un factor de riesgo

independiente de enfermedad cardiovascular
Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31
ETIOLOGIA DEL SINDROME METABOLICO I
ETIOLOGIA DEL SINDROME METABOLICO II
ETIOLOGIA DEL SINDROME METABOLICO III
 SNDROME METABLICO:
SNDROME DE INSULINO RESISTENCIA

Propuesta original (Reaven 1988) - Sndrome X

Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
Hipertensin
Aumento de triglicridos
Disminucin de HDL-Colesterol
Extensiones (1999)
Obesidad central
LDL de pequea densidad
Aumento del inhibidor del activador del plasminogeno 1 (PAI-1)
Disminucin de la protena transportadora de hormonas sexuales
Lipemia post-prandial
Marcadores inflamatorios
Hiperuricemia
Microalbuminuria
Sndrome de Ovario Poliqustico
 SINDROME METABOLICO DE ACUERDO AL ATP III

adult treatment panel

 SINDROME METABOLICO DE ACUERDO A LA IDF
 SINDROME METABOLICO DE ACUERDO A LA OMS
Enfermedades nutricionales

HIPERTENSION ARTERIAL
 Sindrome de HA
Es la elevacin de la presin arterial por encima de
las cifras normales superiores de 140/90.
A partir del sptimo informe del Joint National
Comitee (JNC VII) en el 2003, se considera la
prehipertensin.
CLASIFICACIN SISTLICA DIASTLICA
Normal <140 <90
Prehipertensin 120-139 80-89
HTA estado I 140-159 90-99
HTA estado II >160 >100
 Factores de Riesgo
Modificables
Obesidad
Alcohol
Sedentarismo
Ingesta de sodio mayor a 100mmol/da (6gr NaCl).
Tabaco
Cafena
Consumo de grasas saturadas.

No Modificables
Historia Familiar
Sexo (Hombres 4 a 5 veces ms que Mujeres en edad reproductiva).
Raza (Ms en raza negra).
 FISIOPATOLOGA resistencia al
flujo
sanguineo
Endotelio libera Compensar De la RVP
Inicial TA vasodilatador OXIDO cambios en
NTRICO RVP

Severa TA

Sust.proinflamatorias:Cit Inflamacin Disfuncin

Endotelial De la permeabilidad
oquinas,Prot. local endotelialRVP
Quimiotctica de
monocitos, aumento de
concentracin en el
citosol de cells Inhibicin de la activ.
endoteliales, endotelina Necrosis fibrinoltica local
1, selectinas fibrinoide
arteriolar
Activacin de la
cascada de
coagulacin

Inflamacin, trombosis, Desgranulacin sobre Agregacin plaquetaria

vasoconstriccin endotelio
 Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfuncin Endotelial

Dislipidemia Diabetes Hipertensin Tabaco

Endotelio

DISFUNCION

Vasoconstriccin Proliferacin Acmulo de lpidos

Adhesin celular
y/o infiltracin y depuracin

Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64

Enfermedades nutricionales

METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTENAS
 Lipoprotenas
Son complejos de lpidos y protenas esenciales para
el transporte de colesterol, triglicridos y vitaminas
liposolubles a travs de los lquidos del organismo
hacia los tejidos

Son de gran tamao y en su

mayor parte esfricos

Estn formados por:

Ncleo de lpidos
hidrfobos (triglicridos y
steres colesterilo)
Lpidos hidrfilos
(fosfolpidos, colesterol no
esterificado)
Protenas
 Lipoprotenas
Papel esencial en.

Absorcin del colesterol de los alimentos, los cidos

grasos de cadena larga y las vitaminas liposolubles

Transporte de triglicridos, colesterol y vitaminas

liposolubles desde el hgado hasta los tejidos
perifricos

Transporte de colesterol desde los tejidos

perifricos hasta el hgado
 Lipoprotenas
5 clases principales

Quilomicrones

Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL)

Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL)

Lipoprotenas de baja densidad (LDL)

Lipoprotenas de alta densidad (HDL)

Lipoprotenas
 Apolipoprotenas
Esenciales para el Sirven para activar enzimas
importantes en el metabolismo
ensamble y la
de las lipoprotenas y para
estructura de las mediar su fijacin a los
lipoprotenas receptores de la superficie

Apolipoprotena Fuete primaria Lipoprotena

Apo A-l Hgado, intestino HDL
Apo A-ll Hgado HDL
Apo B-48 Intestino Quilomicrones
Apo B-100 Hgado VLDL, IDL, LDL
Apo C (l-lll) Hgado Quilomicrones, VLDL, HDL
Apo D Bazo, cerebro, GSR HDL
Apo E Hgado Quilomicrones, VLDL, IDL
Apo H Hgado Quilomicrones, VLDL, LDL, HDL
 Va exgena
Permite el transporte eficiente de los lpidos alimentarios

Hidrolizados a B-
Triglicridos
Lipasa pancretica monoglicridos y
alimentarios cidos grasos

Micelas Emulsificacin cidos biliares

Colesterol y ster colesterilo y

Retinol
cido Graso
retinil Quilomicrones
 Va endgena
Representa la secrecin heptica del
metabolismo de VLDL a IDL y LDL
Plasma

Enzima protena de
transporte
microsmico

VLDL
 70%
colesterol
plasmtico
Apo E
Apo C
LPL
VLDL IDL LDL
LPL HL
40-60%

70%
Enfermedades nutricionales

DISLIPIDEMIAS
 Concepto

Alteracin del transporte de lpidos en la sangre ya sea por

aumento de la sntesis o disminucin de la degradacin de
lipoproteinas que conlleva a alteraciones del metabolismo

Degradacin

Sntesis
Etiologa
Lpidos
Principio nutritivo

1.)Insolubles en agua
2.)Fcil difusin pasiva

En valor normal En exceso

Se trasporta en Se deposita en los

lipoprotenas tejidos
 Fisiopatologa

Fig.1 Lipoprotenas en Fig. 2 vas de transporte Fig. 3 resumen del

sangre segn su densidad de lpidos transporte lipdico
Interpretacin

Perfil lipidico

Colesterol total < 200 mg/dl

Hdl > 40 mg/dl

Triglicridos < 200 mg/dl

 Dislipidemias

Conjunto de patologas caracterizadas por

alteraciones en la concentracin de
lpidos sanguneos en niveles que
involucran un riesgo para la salud

Comprenden situaciones clnicas en que existen

concentraciones anormales de colesterol total, HDL-C,
LDL-C y triglicridos

Constituyen un factor de riesgo mayor y

modificable de enfermedad cardiovascular
 Dislipidemias primarias o genticas
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Familiar Familiar
Polignica Dislipidemia Familiar
Dislipidemia Familiar combinada
combinada Dficit lipasa lipoproteica

Mixta Dficit de HDL-C

Se deben a una combinacin de Dficit de apo-A
factores genticos y secundarios
**Hiperlipidemias genticas como la
Disbetalipoproteinemia (alteracin en la
forma de apo-E)
Trastornos secundarios: Ateroesclerosis
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Lipoprotenas atergenas (VLDL, IDL y LDL) sufren
oxidacin por la lipooxigenasa de los macrgafos
Lp oxidadas causan alteracin en la VD y secretan
factores quimiotcticos de monocitos y molculas de
adhesin
 Obesidad
Hiperlipidemia
Masa de adipocitos

Mayores cantidades de AGL

Sensibilidad a la insulina

Reesterificadas en el hepatocito

Triglicridos

VLDL a la circulacin
 Obesidad

La ingesta alta de CHO

simples en los alimentos
tambin estimula la
produccin heptica de VLDL

La HDL plasmtica tiende a ser

baja en la obesidad
 Diabetes mellitus
Los pacientes con DM1 en general no sern hiperlipidmicos si tienen
un control satisfactorio de la glucemia

La cetoacidosis diabtica a menudo conlleva hipertrigliceridemia por

aumento de la afluencia heptica de AGL procedentes del tejido adiposo
 Diabetes mellitus
Los pacientes con DM2 suelen ser dislipidmicos, an cuando tengan
un control relativamente satisfactorio de la glucemia

Los altos niveles de insulina y la resistencia a la insulina ejercen

mltiples efectos en el metabolismo de las grasas:

1. Disminucin de la actividad de LPL, con menor catabolismo de

quilomicrones y VLDL

2. Aumento de la liberacin de AGL por el tejido adiposo

3. Incremento de la sntesis de AG en el hgado

4. Mayor produccin heptica de VLDL

 Tratamiento no Farmacolgico
Dieta
En el paciente hipercolesterolmico se
restringirn la grasa saturada y el
colesterol de los alimentos
En los pacientes con hipertrigliceridemia Ejercicio aerbico y
deber recortarse la ingesta de azcares prdida de peso
simples Disminuyen los niveles de
TGs y LDL-C y aumentan
los de HDL-C
Inhibidores de reductasa de HMG-Coa
Estatina

Inhibe la biosntesis de colesterol

Mayor actividad heptica del receptor de LDL

Depuracin acelerada de las LDL de la circulacin

Reducen los triglicridos plasmticos

Tienen un efecto modesto de elevacin de las HDL
Secuestradores de cidos biliares
Resinas

Fijas los cidos biliares en el intestino y favorecen

su excrecin en las heces

El hgado desva el Aumenta el receptor de

colesterol hacia la LDL y favorece la
sntesis de cidos eliminacin del plasma
biliares

Reducen los niveles plasmticos de LDL

Pueden aumentar los triglicridos plasmticos
 cido Nicotnico (Niacina)

Vitamina del complejo B que reduce los niveles

plasmticos de triglicridos y de LDL-C y eleva las de
HDL-C en dosis altas

nico agente liporreductor disponible que disminuye

en grado importante los niveles plasmticos de
Lipoprotena A
Derivados de cido fbrico (fibratos)
Agonistas del PPARa, un receptor nuclear que
interviene en la regulacin del metabolismo de los COH
y los lpidos

1. Estimulan la actividad de las LPL favoreciendo la hidrlisis de

triglicridos
2. Reducen la sntesis de apo C-lll aumentando la depuracin
de remanentes de lipoprotenas
3. Podran reducir la produccin de VLDL
HDL-C

Triglicridos
 cidos grasos omega-3
(aceites de pescado)
Se puede utilizar combinados
con fibratos, niacinas o
estatinas

Frmaco Dosis inicial Dosis Mxima

Eicosapentanoico y cido
3 gr al da 12 grs al da
decohexanoico
Inhibidores de la absorcin de colesterol

Inhibe la absorcin del colesterol alimentario y biliar en

la luz intestinal

Reduce los niveles de colesterol de LDL-C en cerca del 18% como

monoterapia o en combinacin con una estatina

Frmaco Dosis inicial Dosis Mxima

Ezetimibe 10 mg al da 10 mg al da
Enfermedades nutricionales

CANCER
 CANCER GASTRICO

ADENOCARCINOMA OTROS
GASTRICO
95% 5%

leiomiosarcomas,
linfomas, tumores
carcinoide, tipos raros
Factores etiologicos del cancer gastrico

H. pylori Factores Geneticos

Cancer
Gastrico

Factores Ambientales Cambios

Precancerosos
 El rol de la infeccion por H.
Pylori en la carcinogenesis
Estudios
Epidemiologicos

RR: 2.8~6 veces

Carcinogeno Grado I
1994 AIC

Riesgo Atribuible
35%~60%
CG tipo Intestinal
(zona antral)
Gastric Cancer
 Factores Ambientales
Bajo
status socioeconomico
Dao de la mucosa
Alimentacion de baja
calidad
Baja ingesta de Pre-carcinogen
frutas frescas / CG
micronutrientes

Tabaco / OH
Perdida
de antioxidant
Sal/
Alimentos a la
barbacoa
 Factores Geneticos
La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza
esporadica.
RR: 2-3 en familiares de 1 grado.
Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:
Aneuploidia del DNA celular (70%)
Perdida de genes supresores de tumores (P53)
Mutaciones en el gen E Caderina
Amplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer
difuso// erb- B2 : tipo intestinal)
 Epidemiologia

2 causa de muerte por cncer a nivel mundial.

Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x ao)
Chile, China, Japn y Colombia
Predomina en varones y es mas frecuente en pases poco
desarrollados
Solo el 10% es diagnosticado en estadio I
En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El
promedio de supervivencia a los 5 aos fue de 23% en USA
(1995 2001)
 Generalidades
Puede localizarse en cualquier regin del estomago,
clsicamente se destaca la localizacin antral (aprox 50%).
Al momento del diagnostico:
Forma vegetante: 40 -50%
Forma ulcerada: 40 50 %
Forma infiltrante (linitis plastica): 7%
Carcinoma superficial early cancer : variable
Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis
por via hematogena, principalmente al higado y menos
frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.
 SIGNOS Y SINTOMAS

El cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica.

- prdida de peso - disfagia
- dolor abdominal - dolor torcico subesternal
- prdida de apetito - vmitos
- saciedad precoz - plenitud postprandial
- hemorragia digestiva alta
 Medidas preventivas
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion
de alto riesgo:
Historia familiar de cancer
Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
Etapas precoces post- reseccion gastrica
Ulcera gastrica.
Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de
sal y comidas ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
Screening endoscopico
Enfermedades nutricionales

CANCER COLORECTAL
 Controlled Risk Factors
Controlled risk factors are
those, which can be Live fit and healthy
changed.
They relate to the
following:
Overweight and obesity
problems
Smoking habits
Alcohol abuse

Uncontrolled Risk Factors

Age especially people above 50 years of age

Certain races like Afro Americans are also
prone to cancer
Passive smoking
Family history
Earlier radiation for treating colon cancer
Enfermedades Nutricionales
Diego Garcia Diaz
Dpto Nutricion Fac Medicina U Chile
dgarcia@med.uchile.cl