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HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO: Daniela Evelin Nallar

LUGAR DE NACIEMIENTO: La Paz

FECHA DE NACIMIENTO: 4 de Mayo de 1987

EDAD: 30 aos

SEXO: Femenino

ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACION: Estudiante

RESIDENCIA: La Paz

NUMERO DE ASEGURADO:

FECHA DE INTERNACION: 19 de octubre del 2007

FECHA DE HISTORIA CLINICA: 9 de Junio del 2017

2. FUENTE DE INFORMACION

La misma paciente brindo informacin incompleta y poco confiable.

3. MOTIVO DE INTERNACION

Paciente refiere haber acudido a consulta por excesivo consumo de bebidas


alcoholicas de forma oculta, conducta extraas, cambio de actitud, consumo de
drogas e hiperactividad sexual.

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere haber pasado una infancia normal sin particularidades, a los diez
aos aproximadamente se entero que es hija adoptada noticia que se le fue dada
por la madre adoptiva, por tal motivo decide conocer a la madre biolgica y desde
ese momento refiere haber cambiado de conducta, refiere discutir mucho con la
mama adoptiva y es asi que empieza a consumir bebidas alcoholicas, drogas (no
recuerdo que drogas, solo era tabaco), agresividad, paciente refiere haber sido
expulsada del colegio cuando cursaba 2do de secundaria por motivo de haber
sido pillada consumiendo bebidas alcoholicas en el establecimiento educativo,
refiere no haber sido la primera vez ya que en reiteradas ocaciones refiere haber
llevado alcohol con refresco con el dinero obtenido para sus pasajes y recreo,
invitaba a varios de sus compaeros, refiere que consumia por decepcion ya que
una persona de sexo masculino no le hacia caso (no me hacia caso el Quique
porque tenia su chica) posteriormente refiere haberlo acusado de narcotrfico y
haberlo metido a la crcel. Luego de la expulsin ingreso a otro colegio repitiendo
el curso sin lograr terminar el ciclo escolar, refiere haber querido estudiar pero
no rendia en los estudios, ingreso a varios institutos pero los abandono (mi
cabeza no daba, se calentaba no poda estudiar, yo quera) Paciente refiere
haber sufrido una cada cuando era nia en un viaje a Copacabana por tal motivo
fue sometida a una operacin de la cabeza (no brinda mas datos).

Posteriormente se metio en grupos de padillas (eran los delincuentes con los que
se catatuan, los que roban) con los que compartia bebidas alcoholicas entre
otros, desde ese entonces sala de su casa sin permiso, no llegaba a dormir,
confrontaba a su mama adoptiva, paciente refiere haberse prostituido en varias
oportunidades para conseguir dinero y utizarlo en bebidas alcoholicas (me metia
con cualquier persona por unos centavos) ya que la mama adoptiva no le daba
dinero, Paciente refiere haber sufrido una violacin por parte de un taxista y es
desde este momento que empieza a sentir un rechazo hacia el sexo opuesto (los
hombres son una basura porque son mentirosos, violadores, maltidos). Pasaron
los aos y la paciente llega a conocer a la mama biolgica con la que decide irse
a vivir pero luego la regresan con la madre adoptiva ya que la paciente se
comportaba de peor manera, huyendo mas seguido de casa para ir con los
amigos para consumir bebidas alcoholicas, debido a esto la madre adoptiva
decide acudir al centro y decidir su internacin. La madre adoptiva se hizo cargo
y le sacaba con permiso del centro pero la paciente se escapaba para volver con
los amigos y volver a consumir bebidas alcoholicas adems de tabaco. La
madre adoptiva fallecio hace aproximadamente 6 aos a causa de un CA de
hgado, por tal motivo la paciente refiere haberse sentido triste y culpable. Desde
entonces la tia (hermana de la mama adoptiva) se hace cargo, y refiere ser
visitada en un comienzo por la tia y el esposo, que luego se le hace difcil ya que
refiere tener hipertensin arterial y que radica en la ciudad de Cochabamba. La
paciente refiere ser lesbiana y sentir atraccin por una psicloga del mismo
centro (siento algo especial por ella, es especial, me gusta) y que hay un chico
que le molesta pero que no le hace caso ya que ella es lesbiana

5. HISTORIA PERSONAL

NACIMIENTO:

Producto de un tercer embarazo, no refiere mas datos en cuanto al parto.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

No refiere

ESCOLARIDAD:

Alumna regular con buen rendimiento acadmico hasta 1ro de secundaria.

Fue expulsada en segundo de secundaria lo cual le obligo a repetir el curso


en otro establecimiento educativo pero sin poder culminar dicho curso.

ACTIVIDAD LABORAL

No refiere haber realizado ninguna actividad laboral

VIDA SENTIMENTAL

No tuvo enamorado, solo atraccin por una persona del sexo opuesto llamado
Enrrique, posteriormente una atraccin por una persona del mismo sexo
llamada Fanny.

RELIGION:

Actualmente refiere ser cristiana

AFICIONES:

Le gusta escuchar msica y le gusta escribir poemas.

AMBITO SEXUAL

Refiere haberse prostituido en varias oportunidades posteriormente refiere


haber sido violada por un taxista, no refiere la edad. Desde entonces no tiene
contacto intimo con varones.
PERSONALIDAD:

Se describe como una persona tranquila pero que en ocasiones no hace caso
a las obligaciones que se le da y es por eso, que es castigada.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE:

No conoce a su papa.

MADRE:

Madre adoptiva Cherife Nallar quien fallecio hace aproximadamente 6 aos


a causa de un CA de hgado.

Madre biologica Virginia Garcia, no refiere ms datos.

HERMANOS:

Refiere tener dos hermanas, no brinda mas datos.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MENTALES EN LA FAMILIA

No refiere antecedentes mentales en su familia

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Refiere haber recibido depo-provera mas no refiere antecedentes


ginecoobstetricos.

7. .ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
9. EXAMEN FISICO ACTUAL
Signos vitales: 100/60 mmHg T: 37 C
Peso: 46Kg Talla: 153 cm
Edad aparente: 19 a 20 aos
Nivel de conciencia: licudo
Biotipo: normoline

Paciente en buen estado general. Piel y mucosas hidratadas

Cabeza: Normocfalo, simtrico se palpa en region parietal derecha


undimiento de aproximadamente 1 cm de diametro, con evidencia de
cicatriz, Cabello:bien implantado, levemente graosos, lisotrico con
tonalidad negruzca
Cara: Simtrica, conserva capacidad de expresin, sensibilidad
conservada, Frente: amplia, conserva pliegues de expresin,
sensibilidad superficial y profunda conservada, implantacin
androide, sin depresiones ni masas tumorales Cejas: simtricas,
medianamente poblada, bien implantado

Ojos: Se evidencia prdida del paralelismo de los ojos (ESTRABISMO),


conjuntivas limpias. Pestaas: presentes, largas, bien
implantadas y sin alteraciones

Nariz: Sin deformaciones, fosas nasales permeables, con implantacin de


fibrisas, reflejos de olfacin conservados

Boca: Labios medianos normocoloreados hmedos, simtricos, movibles,


mucosa oral hidratada. Encias: normocoloreadas. Dientes:
normodontios en regular estado de conservacion. Lengua: central,
movil, normoglosica, sensacion gustatativa conservada. Uvula: central
movil, alargada, asciende y desciende con los movimientos fonatorios.

Odos: Pabellones auriculares simetricos, Permeables no se evidencia


secreciones.

Cuello: Sin adenopatas, no doloroso al movimiento, cilndrico simtrico,


sin alteracin la deglucin, no se videncia ingurgitacin yugular,
tiroides sin datos patologas.

Cardiopulmonar: Clnicamente estable.

Abdomen: Blando, plano no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,


RHA (+) normoactivos, puntos uretrales superior y medio
bilateral negativos, puo percusin bilateral negativos.

Extremidades: Tono, tropismo conservados.

10. EXAMNE MENTAL


11. Aspecto y Conducta
Paciente femenino con regular arreglo y aseo personal, viste con una
gorra ploma, una chompa de color azul, pijama amarilla y una chamarra
negra, zapatos negros.
12. Conciencia
Vigil

13. Orientacin
Orientado en tiempo espacio y persona
14. Atencin
Atenta
15. Memoria
Conservada
16. Calculo
Conservado
17. Pensamiento y lenguaje
Disminucion den la velocidad del pensamiento. Lenguaje con fluido
normal.
18. Sensopercepcion

19. Afectividad
Apropiado con buen estado de animo.
20. Insigth
Conciente de su enfermedad
21. Juicio de realidad
Capaz de diferenciar lo real de lo imaginario
22. DIAGNOSTICO DE INGRESO

CIE-10

DSM-4

EJE -1 Trastorno organico de personalidad

EJE -2

EJE- 3 Epilepsia

EJE -4

EJE -5

23. TRATAMIENTO