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posteriores bilaterales
Ana Milena Lopera,1 Paola Mara Botero2
Resumen
Los problemas transversales son considerados alteraciones comunes, necesarias de tratar
tempranamente. Es importante establecer un diagnstico adecuado para determinar la
etiologa de la maloclusin. Es diferente el enfoque s es una mordida cruzada de origen
dental, una mordida cruzada esqueltica o una combinacin de las anteriores con un problema
funcional. Adems se debe considerar la edad del paciente, la magnitud del problema y la
estabilidad de su correccin. El tratamiento ms idneo sera aquel que busca corregir la
etiologa de la alteracin para asegurar su estabilidad. En la literatura se encuentran artculos
que reportan diferentes opciones de tratamiento, por tanto se pretende realizar un protocolo
de tratamiento para los pacientes para estandarizar procesos que faciliten investigaciones
futuras. Palabras clave: Expansin maxilar, Tcnica de expansin palatina, Mordida cruzada.
Rev.CES Odont.2010;23(1)49-58
Introduccin
os problemas transversales constituyen una Otras causas posibles son el crecimiento asimtrico
alteracin en la forma de la oclusin de los maxilar o mandibular, prdida prematura o retencin
Artculo de Revisin
dientes posteriores en sentido frontal o desviaciones prolongada de dientes deciduos, apiamiento,
de lnea media. La mordida cruzada posterior ocurre anormalidades en la secuencia de erupcin, aberraciones
cuando las cspides vestibulares de premolares en la anatoma dental y funcin inapropiada de la
y molares superiores ocluyen en las fosas de los articulacin temporomandibular. 2,5,6 El hbito de
premolares y molares inferiores, o estn lingual a las dedo tambin ha sido relacionado como un factor
cspides bucales de los dientes inferiores,1-3 pueden etiolgico, al generarse un paladar profundo con
presentarse uni o bilateralmente (comprometiendo falta de desarrollo transversal. Sin embargo no hay
uno o varios dientes), en la denticin decidua, mixta suficiente evidencia cientfica para corroborar esto,
o permanente.2,3 debido a que en algunos pacientes no se observa dicha
alteracin, gracias a la variabilidad en la duracin y
La correccin temprana de mordidas cruzadas con el magnitud del hbito.7
uso de expansin maxilar ha sido til para redirigir el
desarrollo dental a una oclusin normal, eliminando Diagnostico
patrones de cierre mandibular indeseados;
permitiendo as cambios dentoesquelticos La clasificacin diagnostica parte de establecer la
beneficiosos durante periodos de crecimiento, ubicacin del problema, diferenciando si esta a nivel
y reduciendo la complejidad y el tiempo del mandibular, maxilar o si es de ambos. Puede deberse
tratamiento.4 a una alteracin dentoalveolar o a una compresin
maxilar en la base apical. Son poco frecuentes las
Etiologa alteraciones puras, generalmente es una combinacin
de ambas. A esta etiologa se le puede sumar un
Dentro de las causas de las mordidas cruzadas problema funcional; el cual generalmente se presenta
posteriores se encuentran factores genticos por una interferencia oclusal en cntrica (prematuro)
(congnito del desarrollo), medioambientales debida a una compresin bilateral de la arcada
(trauma o iatrogenias) y hbitos.2 superior, lo que produce una deflexin mandibular
lateral y el paciente queda con una mordida cruzada 3. R adiografa posteroanterior: ayuda a determinar
unilateral y la lnea media desviada en oclusin habitual.8 si existe asimetra o alteracin transversal a nivel de
tercio medio facial o tercio inferior, adems permite
El plan de tratamiento debe estar basado en un evaluar las inclinaciones de los molares posteriores con
adecuado diagnostico, que debe realizarse mediante la respecto a su eje axial, el ancho de la cavidad nasal y la
anamnesis, exploracin clnica del paciente, con anlisis posicin transversal de los arcos maxilar y mandibular.
de simetra facial por medio de observacin en el plano Determina la ubicacin del problema, muestra si los ejes
frontal, anlisis de modelos de estudio y anlisis de vestibulopalatinos de los molares superiores e inferiores
radiografa frontal.1,2 estn o no alineados. En el primer caso se trata de un
problema seo y en el segundo de un problema dental,
Por medio de la observacin fsica del paciente se en muchos casos es una combinacin de ambos.9
pueden detectar desviaciones del mentn, que pueden (Figura 2)
deberse a una mordida cruzada unilateral funcional o
a una verdadera asimetra esqueltica. Este examen Tratamiento
puede corroborarse con fotografas y radiografas
posteroanterior y submental.2 Las opciones de tratamiento dependen del diagnostico
y la etiologa del problema. Es posible una correccin
Existen diferentes mtodos para determinar si el espontanea de las mordidas cruzadas posteriores en
problema es esqueltico, dental o combinado: denticin primaria y mixta con un rango entre 8% a
45%.2,6,8
1. Mtodo de Schwarz en los modelos de estudio. Este
anlisis consiste en observar frontalmente la inclinacin
La mordida cruzada bilateral de origen dentoalveolar
de tangentes a las superficies bucales de premolares
requiere de una expansin, tambin conocida como
y molares superiores. S estas lneas convergen hacia
expansin maxilar lenta EML (efecto ortodncico), y
la lnea media, la base apical maxilar es amplia y la
alteracin es dentoalveolar. Si ambas tangentes son consiste en un procedimiento teraputico que aumenta
divergentes, indican una hipoplasia de base apical; y la distancia transversal del arco por un cambio en la
si son paralelas indican una alteracin combinada.1 inclinacin de los molares y premolares. Se espera
(Figura 1) una apertura de la sutura del 30% y una expansin
dentoalveolar de un 70%,4,9 con una fuerza aplicada de
2. Ancho Intermolar: McNamara1,7 otorga mucho valor a 400 a 500gr.10 Este procedimiento puede generar una
la medicin de la anchura intermolar superior, medida en mayor modificacin de la base apical si se realiza a
la interseccin del surco palatino con el margen gingival, edades tempranas.1
como indicador del desarrollo de la base sea maxilar. En
condiciones normales la anchura intermolar en denticin Story10 y Ekstrom11 han demostrado que con este tipo
mixta es de 33-35 mm. (Tabla 1) de expansin los elementos suturales logran un ajuste y
reconstitucin ms fisiolgica en un periodo de 30 das.
Tabla 1. Promedios de ancho intermolar segn la edad La aplicacin de fuerzas leves y continuas sobre el rea
de crecimiento seo, genera menor resistencia en las
Edad N Promedio S.D. estructuras circunmaxilares. Esto hace que la EML sea
7 119 32.7 1.4 asociada a un procedimiento fisiolgicamente estable
con menor potencial de recidiva que la expansin rpida
8 171 33.2 1.5
palatina (ERP).4,9,12,13
9 181 33.2 1.4
10 179 33.7 1.5 Por otro lado las mordidas cruzadas posteriores de
11 159 34.5 1.4 origen esqueltico se corrigen mediante la disyuncin
o ERP (efecto ortopdico), tiene el mismo fin que la
12 128 35.2 1.4 EML; pero generando la separacin de la sutura media
13 116 35.4 1.5 palatina, con lo que aumenta secundariamente la base
14 93 35.2 1.4 apical y el espacio disponible para los dientes. Con este
procedimiento tambin hay cambios dentales por la
15 74 35.3 1.4
inclinacin bucal de los dientes posteriores, pero estos
Tomado de: McNamara 1
luego recidivan.14 Se espera una apertura de la sutura de
El efecto es expansin o disyuncin, dependiendo de la La activacin se realiza con una pinza tres picos en
edad y del diseo del aparato. Aparatos como el quad el puente anterior o abriendo los helicoides; puede
hlix y adams porter aplicados en una sutura que ya hacerse en la mano antes de cementarse o en boca. Se
ha empezado su cierre no generan fuerzas suficientes activa cada 45 das hasta lograr la expansin deseada,
para producir una disyuncin; sin embargo a edades activando hasta la mitad bucolingual de amplitud de
tempranas s.4,13,17,30 Bell17 evidencia en un estudio en molares y a nivel canino hasta el borde incisal.17 La
nios entre los 4 y 9 aos utilizando quad hlix una activacin en el sector anterior se recomienda para una
disyuncin en todos los pacientes segn radiografas expansin posterior, mientras que la activacin en la
oclusales. En edades tardas alrededor de los 10 aos zona posterior genera efecto en la zona anterior.34
en adelante el efecto de este tipo de aparato seria
dentoalveolar. Estudios muestran28 que la fuerza producida por cada
milmetro de expansin en las activaciones varia de 88
La disyuncin se puede realizar hasta que la sutura a 130gr, esta variacin tambin depende del puente
sea radiogrficamente visible, lo que ocurre entre los posterior, a mayor longitud de este menor fuerza de
30 y 50 aos. Pero no se puede olvidar que con el expansin.
paso del tiempo la resistencia aumenta y la capacidad
de adaptacin de las suturas disminuye.1 Teniendo en La expansin se considera terminada cuando la superficie
cuenta las otras suturas del maxilar las cuales se cierran oclusal de la cspide lingual del primer molar superior
tempranamente y afectan la respuesta de la sutura ocluye en el aspecto oclusal de la cspide vestibular
palatina.5,21 Al nacimiento las suturas estn separadas del primer molar inferior, es decir sobrexpansin de 2
por tejido conjuntivo, entre los 6 meses y el ao los a 3mm.17,36 La retencin puede ser de 6 semanas,1,17
bordes se interdigitan pero no se fusionan. El tejido aunque algunos recomiendan mayor tiempo entre 3 y 6
conjuntivo se va sustituyendo y hacia los 10 a 13 aos meses para estabilizar las suturas.9,13,37,38
las suturas son ocupadas por tejido fibroso por lo que
se dice que se han cerrado y aumenta su resistencia; Expansor de Nitanium
pero la verdadera osificacin no ocurre hasta la cuarta o
quinta dcada de vida.31,32 El crecimiento en la sutura se En 1993, Arndt desarrollo el expansor de Niquel titanio,
da por aposicin de nuevo hueso en el margen sutural, este aparato por tener las propiedades del Nitinol
lo que disminuye progresivamente su grosor. La fusin (memoria de forma y transicin de temperatura), permite
de la sutura es un proceso progresivo que comienza en distribuir una fuerza uniforme, lenta y continua durante
pequeas reas mediante la unin sea, sta ocurre la expansin, manteniendo la integridad del tejido
inicialmente en la zona interna de la sutura y luego hacia reposicionando y remodelando el tejido seo.39
la superficie peristica. 33
Permite una EML, sin embargo genera una disyuncin
que vara entre un 50% a 80% de los pacientes,
dependiendo de su edad.29,39 Es realizado en Nitinol colocarse lo mas superior y lo mas posterior posible en
0.035 termoactivado con doble loop en forma de M, la bveda palatina.9
conectado bilateralmente a las bandas de los primeros
molares (Figura 8). En zona anterior se encuentra La longitud del tornillo en milmetros es variable segn
alambre en acero inoxidable 0.032 que permite expandir la casa comercial, el ms utilizado es el de 11mm que
regin canina y premolar. Viene prefabricado en varios permite una expansin de 6 a 7 mm. Una vuelta completa
tamaos, se selecciona segn la distancia intermolar, del tornillo tiene 360 grados, lo que corresponde a 1 mm
no requiere reactivacin y genera aproximadamente de activacin. Un cuarto de vuelta que corresponde a
510gr. 29,40 Se recomienda sobrexpansin y como 90 grados o 0.25 mm. Produce de 1360 a 4535 gr de
retencin colocar una barra transpalatina durante un fuerza con acumulacin de fuerzas de 9000 gr luego de
periodo de 2 a 4 meses.40 varias activaciones secuenciales.5
Adelantamiento del maxilar que ocurre inmediatamente, Investigaciones en animales, 57 han mostrado
algunos autores reportan 23,24 un descenso maxilar dehiscencias seas con el movimiento bucal, e
(asociado a un desplazamiento anterior), incrementando investigaciones clnicas en humanos47,58,59 sugieren que
el SNA y ANB. Otros autores43 muestran que estos las dehiscencias se pueden presentar y se observan por
cambios esquelticos son temporales y el maxilar medio de prdida de insercin y retracciones gingivales
retorna a su posicin en el periodo de retencin. en bucal de los dientes posteriores.
Velsquez43 en un estudio de 3 aos postretencin de
la EMR, no reporta diferencias esquelticas verticales o Hyrax con planos de mordida posteriores
anteroposteriores a excepcin de los cambios esperados
por el crecimiento. McNammara reporta cambios Produce EPR controlando los efectos verticales. El
espontneos en la correccin de maloclusiones clase diseo es igual al hyrax pero con acrlico oclusal22 (Figura
II en denticin mixta luego de EMR; generado por un 11) con el fin de minimizar los efectos indeseables en
adelantamiento mandbular (teora del zapato estrecho el plano anteroposterior y transversal (descritos en
donde luego de ampliado el pie se adelanta), o por que efectos secundarios). Algunos clnicos recomiendan el
los pacientes tiendan a posicionar la mandbula adelante uso simultneo de otro aparato como una traccin alta o
y el crecimiento subsecuente hace que el cambio sea placas oclusales para lograr el mismo efecto.18,22,59 Otros
permanente.53 Sin embargo estas teoras no se han
estudios por el contrario afirman que no hay efectos en
podido demostrar adecuadamente.54
el plano vertical y anteroposterior as no se use plano
Los cambios en la base nasal por un incremento en la de mordida posterior.48
amplitud de la cavidad nasal luego de la expansin,
especialmente en el piso de la nariz adyacente a Asanza,22 compara hyrax convencional con planos de
la sutura media palatina; 5,50,52 adems al darse la mordida posterior encontrando igual inclinacin posterior
separacin las paredes externas de la cavidad nasal se y expansin asimtrica. En el hyrax convencional el
mueven lateralmente lo que genera un incremento en la maxilar se desplaza abajo lo que genera una rotacin
capacidad intranasal o volumen nasal de hasta un 18% horaria y un aumento de la altura facial anterior, mientras
siendo estable a travs del tiempo.51,55 Este efecto en la que en el hyrax con planos de mordida se observa menor
cavidad nasal no es uniforme y los cambios son menores movimiento del maxilar hacia abajo y estabilidad de la
hacia atrs de la cavidad.56 No todos los pacientes con altura facial anterior. Este estudio tiene la falencia de
problemas respiratorios mejoran con la expansin ya evaluacin a corto plazo (4 meses).
que depende de la causa, localizacin y severidad de la
obstruccin. No es justificacin realizar una disyuncin
para mejorar un problema respiratorio en un paciente
sin problemas transversales de los arcos.56 Conclusin
C. Lneas Paralelas
Figura 3. Efecto ortopdico en plano frontal Figura 4. Efecto ortopdico en plano sagital
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Recibido para publicacin: Mayo de 2009
Aprobado para publicacin: Mayo de 2010