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Principes de lhmodialyse

Thierry PETITCLERC

Epuration extrarnale :
puration du plasma travers une membrane
dialysante (impermable lalbumine et ce qui
est plus gros).

Hmodialyse :
puration extrarnale travers une
membrane dialysante extracorporelle
(ncessit dune ligne de circulation sanguine
extracorporelle).

1
Pompe
sang

Egout
Dialyseur

Eau

A B

Hmodialyse
conventionnelle Concentr Concentr
acide basique

2
LES TRANSFERTS PASSIFS

TYPE DRIVING-FORCE EXEMPLE

migration gradient de effet Donnan


lectrique potentiel lectrique

convection gradient ultrafiltration


de pression

diffusion gradient dialyse (solut)


de concentration osmose (eau)

MIGRATION ELECTRIQUE
V
- +

Cl-

3
CONVECTION
P
+ -

Convection

Taille du solut

4
DIFFUSION

Diffusion

Taille du solut

5
Ure 2 Taille du solut
m

Le flux diffusif :
est d lagitation thermique (sans direction privilgie)
augmente avec la temprature (loi dEinstein)
a une direction et un sens parfaitement dfinis (du
compartiment le plus concentr vers le compartiment le moins
concentr)

(4)
(2)
Flux net (2)

6
LES DIFFERENTS MODES
DEPURATION EXTRARENALE
soluts eau

hmodialyse conv. diffusion filtration

hmofiltration filtration filtration

dialyse pritonale diffusion diffusion

Prparation du dialysat

7
Dialysat ultrapur
Dialysat classique ultrapur
Bactries < 100 CFU/mL < 100 CFU/L
Endotoxines < 0.25 EU/mL < 0.25 EU/mL

got

eau

Filtration
got du dialysat
A B

Dialysat ultrapur
Intrt
- diminution incidence canal carpien

- diminution de lactivation monocytaire et


du relargage de cytokines pro-inflammatoires

- diminution de la CRP

- amlioration de lanmie et des paramtres


nutritionnels

- prservation de la fonction rnale rsiduelle

8
Composition du dialysat
Soluts quantitativement importants dans le plasma :
Soluts neutres : ure, glucose
Cations : Na+ , K+ , Ca++ , Mg++
Anions : HCO3- (et Cl- en quantit ncessaire et suffisante pour
assurer llectroneutralit)

Composition du dialysat :
Soluts ci-dessus (sauf ure)

Problme :
HCO3- prcipite en prsence de Ca++ et Mg++
Ca++ + 2 HCO3- CaCO3 + CO2dissous (+ H2O)
Il faut que HCO3- ne rencontre Ca++ et Mg++ quen prsence de
CO2
Dissoudre du CO2 dans le dialysat = acidifier le dialysat
CO2dissous H+ + HCO3- pH = 6,1 + log10(HCO3- / CO2dissous)
Faire en sorte que HCO3- et Ca++ (et Mg++) se rencontrent seulement
dans le sang du patient (qui contient du CO2dissous)

Remdes :
Introduction directe de CO2 dans le dialysat :
peu commode
Remplacement du bicarbonate par lactate*
transform en bicarbonate par le foie et les
muscles
CH3COO- + 3 O2 2 CO2 + HCO3- + H2O
perte de bicarbonate dans le dialysat
aggravation de lacidose mtabolique pendant la sance
instabilit hmodynamique

*Mion et al, Trans ASAIO 1964, 10 : 110-115

9
Remdes :
- introduction de CO2 dans le dialysat
- remplacement du bicarbonate par lactate
- sparation des ions divalents (Ca++ et Mg++)
et du bicarbonate (dans 2 concentrs A et B
diffrents)
et adjonction dacide dans le concentr sans
bicarbonates (concentr acide) : acidification du
dialysat entranant la fabrication extemporane
de CO2 lors du mlange
AH + HCO3- A- + CO2dissous (+ H2O)
acide anion

Quel Acide ?

Quel acide ?
Acide actique
CH3COOH + HCO3- CH3COO- + CO2 (+ H2O)
acide actique actate
(3 7 mmol/l) (3 7 mmol/l)

Acetate plasmatic variation during


bicarbonate dialysis session
CONSEQUENCE :
actate dans le dialysat donc 0,5
0,45
augmentation de lactatmie (de
actatmia (mmol/L)

0,4
0.025 0.15 mmol/L) 0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
dialysis time
Ridel et al, EDTA 2002

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Dialysat au bicarbonate
Concentr A (acide) : Concentr B (basique) : Mlange
(liquide) (poudre)

- NaCl : 103 mmol/l - NaHCO3 : 35 mmol/l Na+ : 103 + 35 = 138 mmol/l


- KCl : 2 mmol/l K+ : 2 mmol/l
- CaCl2 : 1,5 mmol/l ++
Ca : 1,5 mmol/l
- MgCl2 : 0,5 mmol/l Mg++ : 0,5 mmol/l
- CH3COOH : 4 mmol/l CH3COO- : 4 mmol/l
- Glucose : 5 mmol/l HCO3- : 35 - 4 = 31 mmol/l
Cl- : 109 mmol/l
CO2 : 4 mmol/l
Glucose : 5 mmol/l

Inconvnients de lacide actique


Lhyperactatmie :
Augmente la production de NO* :
vasodilatation
Augmente la production de TNF et IL1**
Favorise les troubles lipidiques et
glycmiques***

*Amore et al, JASN 1997, 8 : 1431-1436


**Bingel et al, Lancet 1987, 2 : 14616
***Veech et al, KI 1988, 34 : 587-597

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Quel acide ?
Acide actique
Acide chlorhydrique
HCl + HCO3- Cl- + CO2dissous (+ H2O)
acide chlorhydrique chlorure
(3 mmol/l) (3 mmol/l supplmentaires)

Avantage : acide le plus physiologique*


plus particulirement indiqu en HDF**
Inconvnient : acide fort, donc pH du concentr acide
beaucoup plus acide
ce qui limite la concentration de CO2dissous 3 mmol/l

*Fournier et al, Artif Organs 1998, 22 : 608-613


**Pizzarelli et al, NDT 2006, 21 : 1648-1651

Dialysat au bicarbonate
Concentr A (acide) : Concentr B (basique) : Mlange
(liquide) (poudre)

- NaCl : 103 mmol/l - NaHCO3 : 35 mmol/l Na+ : 103 + 35 = 138 mmol/l


- KCl : 2 mmol/l K+ : 2 mmol/l
- CaCl2 : 1,5 mmol/l Ca++ : 1,5 mmol/l
- MgCl2 : 0,5 mmol/l Mg++ : 0,5 mmol/l
- HCl : 3 mmol/l HCO3- : 35 - 3 = 32 mmol/l
- Glucose : 5 mmol/l Cl- : 112 mmol/l
CO2 : 3 mmol/l
Glucose : 5 mmol/l

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Quel acide ?
Acide actique
Acide chlorhydrique
Acide citrique
H3C6H5O7 + 3 HCO3- C6H5O73- + 3 CO2 (+ 3 H2O)
acide citrique citrate (2,4 3,6 mmol/l)
(2,4 3,6 mEq/l) (2,4 3,6 mEq/l)
(0,8 1,2 mmol/l) (0,8 1,2 mmol/l)

Avantage : le citrate chlate une partie du calcium (et du


magnsium) du dialysat en donnant du citrate de calcium et de
magnsium :
2 C6H5O73- + 3 Ca2+ Ca3(C6H5O7)2
- diminution du calcium ionis et du risque de coagulation dans le
dialyseur
- le mtabolisme du citrate de calcium et de magnsium libre ces
ions dans lorganisme du patient et conduit la formation de bicarbonate
Ca3(C6H5O7)2 + 9 O2 6 CO2 + 6 HCO3- + 3 Ca2+ + 2 H2O

Dialysat au bicarbonate
Concentr A (acide) : Concentr B (basique) : Mlange
(liquide) (poudre)

- NaCl : 103 mmol/l - NaHCO3 : 35 mmol/l Na+ : 103 + 35 = 138 mmol/l


- KCl : 2 mmol/l K+ : 2 mmol/l
- CaCl2 : 1,5 mmol/l Ca++ : 0,25 mmol/l
- MgCl2 : 0,5 mmol/l Mg++ : 0,25 mmol/l
- H3C6H5O7 : 1 mmol/l citrates (de Ca et Mg) : 1 mmol/l
- Glucose : 5 mmol/l HCO3- : 35 - 3 = 32 mmol/l
Cl- : 109 mmol/l
CO2 : 3 mmol/l
Glucose : 5 mmol/l
Ahmad et al, AJKD 2000, 35 : 493-499
Sands et al, Blood Purif 2012, 333 : 199-204
Kossmann et al, CJASN 2009, 4 : 1459-1464
Aniort et al, Blood Purif 2012, 34 : 336-343

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Dialyse au bicarbonate et quilibre acido-basique
Lexcs de bicarbonate tend alcaliniser le sang dans le dialyseur
Lexcs de CO2 tend acidifier le sang dans le dialyseur
Lacidification lemporte sur lalcalinisation :
le sang sacidifie lors de son passage dans le dialyseur
Lacidification favorise les ractions dintolrance (bradykinines)

Entre du sang Sortie du sang


[HCO3-] = 20 mmol/l [HCO3-] = 28 mmol/l
PCO2 = 38 mmHg soit [CO2dissous] = 1,1 mmol/l [CO2dissous] = 1,8 mmol/l soit PCO2 = 60 mmHg
pH = 7,36 pH = 7,29

HCO3- CO2dissous

Entre du dialysat
[HCO3-] = 30 mmol/l
[CO2dissous] = 3 mmol/l soit PCO2 = 100 mmHg
pH = 7,1
Lexcs de CO2 est limin par les poumons : Petitclerc et al, Nphrol Ther
le sang du patient tend salcaliniser 2011, 7 : 92-98

Dialyse sans acide (sans CO2)


biofiltration sans actate

NaHCO3 :
isotonique (# 6
Dialyse moderne : L/sance)
- dialyse sans actate et
sans acide
- transfert convectif

Gnrateur simplifi :
NaCl
- 1 seul concentr KCl
- peu dencrassement CaCl2
Meilleure tolrance MgCl2
glucose
Movilli et al, AJKD 1996, 27 : 541-547 MAIS
Noris et al, AJKD 1998, 32 : 115-124
Surcot

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Dialyse sans acide (sans CO2) :
* hmodialyse sans actate

Dialyse sans actate et sans acide

Gnrateur simplifi
NaHCO3 :
hypertonique
Dialyse conomique : (# 1 2 L/sance)
- 1 litre seulement de rinjection
- membrane faible pente

Inconvnient : NaCl
- ncessit dajuster prcisment le KCl
dbit de r-infusion (asservissement sur la CaCl2
dialysance ionique ?) MgCl2
glucose

Debure et al, J Am Soc Nephrol 1994, 5 : 142 (abstract)


Duranti, Blood Purif 2004, 22 : 446-452
Harzallah et al, Saudi J Kidney Dis Transpl 2008, 19 : 215-21

Anticoagulation rgionale au citrate :


on pourrait remplacer lacide citrique par le citrate de sodium
Lebourg et al (soumis publication)

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Quelle concentration de
sodium dans le dialysat ?

Quel sodium dans le dialysat ?


Retour sur le pass
Annes 70 :
Sodium bas (133-135 mmol/l)
Justification : pour obtenir une limination diffusive de la charge
sode (perte deau libre obtenue par gradient osmotique comme en
DP)

Annes 80 :
Sodium haut (143-147 mmol/l)
Justification : pour compenser en partie llimination convective de
sodium (perte deau sale lie lultrafiltration)
Avantage : amlioration de la tolrance intradialytique
Inconvnient : surcharge chronique (HTA, HVG)

Annes 90
Profils de sodium
But : amliorer la tolrance en vitant la surcharge
Inconvnient : difficult de prescription

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Quel sodium dans le dialysat ?
Les leons du pass
Leon n1 :
La concentration sode du dialysat
ne doit pas tre fixe pour obtenir une tolrance correcte
doit tre fixe pour obtenir un bilan sod correct (pas de
surcharge)

Leon n2 :
La dtermination de la concentration sode du dialysat
doit permettre datteindre la natrmie souhaite en fin de sance
Quelle natrmie prescrire en fin de sance ?
de mme que la dtermination de lultrafiltration permet
datteindre le poids souhait en fin de sance
Quel poids prescrire en fin de sance ?

Leon n3 :
La prescription dun profil dcroissant de sodium
ne doit pas modifier la natrmie en fin de sance
doit permettre damliorer la tolrance la sance
condition dtre associe un profil dcroissant dultrafiltration

Aucun profil Profil Na Profil UF


Song et al, JASN 2005, 16 : 237-246 Profil UF + Na

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Contrle de lhydratation
en hmodialyse
Le rtablissement dun volume
extracellulaire correct est obtenu par un
ajustement adquat de lultrafiltration

Le rtablissement dune hydratation


cellulaire correcte ncessite de rtablir
la valeur correcte de losmolalit
efficace par un ajustement adquat de
la concentration sode du dialysat

Contrle de lhydratation en hmodialyse


Volume extracellulaire ultrafiltration

osmolalit efficace hydratation cellulaire

natrmie

Stock sod

Concentration sode du dialysat

Quelle concentration sode du dialysat prescrire ?

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Quelle concentration sode du dialysat
prescrire ?
Prescription empirique : concentration sode
du dialysat :
ni trop haute afin dviter les complications
interdialytiques :
Soif
Prise de poids interdialytique
Surcharge cardiovasculaire
HTA, HVG
ni trop basse afin dviter les complications
intradialytiques :
?
Hyperhydratation cellulaire :
crampes, cphales, nauses et vomissements
Hypovolmie
hypotension symptomatique, tachycardie
Stimulation du SRA (soif)

Quelle concentration sode dans le dialysat ?


Ce que montre lexprience :

La natrmie prdialytique nest pas corrle la concentration sode du


dialysat

Concentration sode du dialysat 140 145


Natrmie postdialytique 139 142
Natrmie prdialytique 139 140
P (kg) 1,8 2,3

Gotch et al, Proc Dial Transplant Forum 1980, 10 : 12-17.

La natrmie prdialytique est trs variable dun patient lautre :


extrmes : 122 145 mmol/l
La natrmie prdialytique est peu variable pour un mme patient :
coefficient de variation sur 1 an : 1,6%
mais variation jusqu 7 mmol/l

Peixoto et al, Blood Purif 2010, 29 : 264-267 : 100 patients suivis sur 1 an

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Hmodialyse isonatrique :
le concept du set-point

Flux osmotique (watershift)


- du
Apports sods hypernatrmie compartiment cellulaire
vers le
compartiment extracellulaire

Excrtion
VEC Dshydratation cellulaire
-
urinaire de sodium

Soif
(+ stimulation ADH)

Apports
hydriques

Excrtion inhibition
urinaire deau ADH

Quelle concentration sode dans le dialysat ?

Prescription raisonne :
viter une augmentation de natrmie pendant la
sance
Pour viter la soif et laugmentation de la prise de poids
interdialytique
viter une diminution de natrmie pendant la
sance
Pour viter lhyperhydratation cellulaire et lhypovolmie
Donc dialyse isonatrique
Concentration sode du dialysat = natrmie prdialytique
Natrmie prdialytique = moyenne de 12 mesures sur les 3
derniers mois
Dialyse en moyenne isonatrique
Natrmie prdialytique mesure en ligne et en temps rel
chaque sance
Dialyse isonatrique chaque sance

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RESULTATS : dialyse isonatrique en moyenne
37 patients stables hmodynamiquement.
Contrle (9 sances) : concentration sode du dialysat gale
138 mmol/l.
Isonatrique (9 sances) : concentration sode du dialysat gale
moyenne des natrmies prdialytiques de la priode contrle
(pas dutilisation de profils dcroissants dUF et de Na).

contrle isonatrique p
Natrmie 134 134 NS
prdialytique
Natrmie 136 133 < 0.001
postdialytique
P (kg) 2,9 2,3 < 0.001

De Paula et al, Kidney Int 2004, 66 : 1232-1238

De Paula et al, Kidney Int 2004, 66 : 1232-1238

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Mesure en ligne de la natrmie

La mesure en ligne et en temps rel de la


natrmie par le Diascan (Hospal-Gambro),
lOCM (Fresenius) ou le Na-sensor (HFR-
Bellco) est en ralit une mesure de la
conductivit
le rsultat obtenu (mS/cm) est simplement
multipli par 10 (mmol/L)
il devrait tre interdit dafficher un rsultat de
natrmie
Une dialyse isonatrique sur le gnrateur est en
ralit une dialyse isoconductive

Dialyse isotonique chaque session

Rduction de la prise de poids interdialytique


Diminution des pisodes dhypotension
perdialytique (2% vs 9%)
Amlioration du contrle tensionnel chez les
sujets hypertendus

Moret et al, NDT 2002, 17 : 1463-1469

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