Desarrollo de un programa de intervencin en un paciente esquizofrnico centrado en

la rehabilitacin cognitiva (incluyendo el resumen de la historia clnica y la descripcin

del paciente). Tratamiento realizado en la consulta de psiclogo de Valencia
Sesin 1 a la 3. Evaluacin.
Situacin familiarEs un varn de 21 aos de edad,. Soltero. Hijo nico. Su madre
falleci cuando l tena 18 aos. Su padre no se hizo cargo de su educacin, dado que
estuvo en Alemania muchos muchos aos y casi no regresaba a casa. En la actualidad
vive con un to suyo, y con su abuelo.
Estado mental
Su aspecto fsico es un poco descuidado.
Tiene un lenguaje fluido y correcto. Describe su problema de forma adecuada. Escucha
con atencin.
Tiene un nivel de inteligencia medio.
En la actualidad tiene conciencia de su enfermedad. Tras un tratamiento inicial con el
psiquiatra hace unos 3 aos, ste le explic su enfermedad.
Tiene una orientacin adecuada.
Historia social y personalidad premrbida
Curs los estudios primarios. Al cumplir los 16 aos se puso a trabajar en un negocio
familiar, encajando naranjas. Se mantuvo all hasta los 18 aos. Una discusin con una
ta suya, que trabajaba con l, le llev a dejar el trabajo. Desde entonces hasta ahora
ha tenido muchsimos trabajos distintos (unos 22), que siempre acaba dejando l,
alegando que no se encuentra a gusto. En la mayora no alcanz a durar ms que unos
das. En el que ms ha estado estuvo 3 meses.

En el momento de comenzar la terapia, trabajaba como repartidor en una ferretera.

No tiene aficiones destacables. Afirma que tiene un grupo grande de amigos, pero que
no mantiene relaciones profundas con ninguno. Queda con ellos nicamente en
situaciones especiales, como fiestas, cumpleaos, etc.

Se define como un chico que siempre ha sido tmido. No le gustaba estar con gente, y
se ha sentido siempre rechazado por la sociedad.
Sintomatologa
- Alucinaciones

Ejemplos que relata de estas alucinaciones hacen referencia a tener la sensacin de

que en los programas de radio que escuchaba hablan de l, o que la msica de la radio
que escuchaba en un mp3 se acompasaba a su ritmo de pasos al caminar.
Casi todas las noches escuchaba golpes fuertes en las paredes de su habitacin.

Otra alucinacin hace referencia a que asimilaba las conversaciones que escuchaba de
personas que haba en otros pisos como si la voz saliese y proviniese de unas moscas
que haba en una maceta del sitio donde l estaba trabajando, con una concepcin
total de que eso era real.

Afirmaba estar convencido de que los presentadores de televisin le enviaban

mensajes dirigidos a l.

En otra ocasin, en noviembre de 2006, se golpe la cabeza con un secador de manos

y pensaba que el golpe se corresponda con un ataque de un helicptero. Escuchaba a
los soldados cmo bajaban del helicptero cayendo sobre el tejado de su casa. Sufri
mucho pnico.

El paciente relata mltiples alucinaciones semejantes a estas, que remitieron

significativamente cuando volvi a tomar la medicacin a comienzos del 2007. En la
actualidad se presentan 2 veces al mes (aproximadamente), coincidiendo con
momentos de alta ansiedad.

- Baja tolerancia al rechazo.

El paciente abandona con mucha frecuencia los trabajos en los que est por
determinadas ideaciones fantasiosas:
Uno de ellos lo dej porque le gustaba una chica del trabajo, y a la hora de
almorzar ella habl de su marido. El paciente entendi que era una forma de
rechazarlo, a pesar de que nunca le haba dado a entender a ella que le gustaba, ni
que ella dijese lo del marido dirigindose al paciente.
 Otro trabajo, en un vivero, lo dej porque le dijeron que tena que echar algo
ms de tierra en las macetas. Una pequea crtica sirvi para que l tomase la decisin
de no regresar al da siguiente.

En todos los trabajos pone excusas para no regresar, que no se corresponden

nunca con el motivo real.
- Pobres habilidades sociales.

El paciente presenta problemas severos para relacionarse con personas,

fundamentalmente del sexo femenino. Realiza una tendencia exagerada a interpretar
sus reacciones, sean cuales sean, como de rechazo hacia l. Se pone muy nervioso
cuando tiene que hablar con cualquier chica.

- Sintomatologa depresiva.

A pesar de no ser muy severa, s que presenta cierta sintomatologa depresiva, como
anhedona, apata, hipersomnia y cierto grado de desesperanza.

Medicacin:

No ha tomado medicacin antes del ao 2004.

Entre los aos 2004-2005 tomaba:

Risperdal: desde septiembre a diciembre de 2004

Akireton: en septiembre de 2004 hasta el 15 de octubre de 2005
Topamax: en octubre y noviembre de 2004: 150, y en diciembre de 2004: 100.
Plenur: hasta diciembre de 2004.

En 2006 fue dejando de tomar la medicacin, tras un abandono progresivo sin

supervisin mdica.
Acude a un nuevo psiquiatra desde enero de 2007. El tratamiento que est tomando en
la actualidad es:
Diazepam 5 (solo cuando est nervioso)
Seroquel (quetiapina): le produce mareo y dolor de cabeza, la somnolencia ha
desaparecido con el tratamiento continuado
Plenur 1 en el desayuno y 1 y medio en la cena.
Crisomet, fue aumentando dosis desde 25 (dos semanas), 50 (dos semanas), 100
(dos semanas) hasta 200 (en adelante).
Aportes extra de hierro.

Historia psiquitrica anterior

El paciente no presenta ningn tipo de sintomatologa psiquitrica previa al ao 2004.

En el ao 2004, unos meses despus del fallecimiento de su madre, cuando el paciente

contaba con la edad de 18 aos, comienzan a aparecerle las alucinaciones sealadas
ms arriba, y se somete a un reconocimiento psiquitrico. A partir de ah la medicacin
alivia al paciente de una buena parte (no todas) las alucinaciones.

El psiquiatra le dijo que lo que sufra eran brotes psicticos, sin explicarle qu era eso.
El paciente tampoco lo pregunt en su momento, a pesar de desconocer el trmino.
Historia mdica
El paciente siempre ha tenido una salud dbil. Es asmtico y alrgico a las gramneas.

Historia familiar
El paciente no aporta demasiados datos sobre su padre. Dice que fue un hombre que
casi no conoci. Poco tiempo despus de nacer l, su padre se march a frica, y
desde entonces tan slo regres un par de veces cuando l era pequeo.
Su madre falleci de cncer a la edad de 53 aos, cuando el paciente contaba con la
edad de 18. Los ltimos 10 aos estuvo recibiendo tratamiento farmacolgico para la
depresin.
Su abuela por parte de madre era una persona con frecuentes cambios de humor,
pasaba de estar eufrica unos das, a sumirse, otros, en la ms profunda depresin
que le llevaba a frecuentes intentos de suicidio. Falleci tras cortarse las venas de las
muecas cuando el paciente tena unos 10 aos. El paciente fue quien la encontr en
la baera de su casa, desangrada.

Su abuelo fue siempre un hombre muy agresivo y maltratador. Siempre trat a todo el
mundo con mucha violencia, aunque ahora, en su ancianidad, es un hombre ms bien
dcil y tranquilo. Est minusvlido tras sufrir una cada en la calle.
Sesin 4 a la 6. Educacin.

Los objetivos fundamentales de esta fase educativa han sido:

- Explicar la importancia de mejorar las habilidades bsicas de procesamiento
de informacin, por ejemplo, las capacidades conceptuales (rehabilitacin cognitiva)
- Explicar el rol del estrs en la produccin de los sntomas

- Plantear los aspectos biopsicosociales de la enfermedad.

- Normalizacin de los sntomas para reducir el estigma a travs de la educacin.

Adems de estos objetivos, se han dedicado varias sesiones a que el paciente conozca
en profundidad el fundamento psicolgico del problema que sufre.

Hemos realizado, adems, una valoracin de la importancia de tomar la medicacin

prescrita por el psiquiatra. En este sentido, le hemos puestos varios ejemplos de
personas que padecan un problema similar al del paciente, unas de ellas abandonaron
la medicacin, otras cambiaron las pautas de las tomas, y otras mantuvieron la
medicacin tal y como haba sido diagnosticada. Le explicamos al paciente las
consecuencias de los tres tipos de comportamiento.
En esta fase, le explico al paciente la metodologa del registro de pensamientos e ideas
delirantes que se van a seguir durante el resto del tratamiento.

Sesin 7 a la 20. Tratamiento.

Rehabilitacin cognitiva.

Centrada en estos cuatro puntos:

Aprender o reaprender una habilidad deficiente a travs de la prctica.
Reemplazar habilidades deterioradas por otras intactas.
Utilizar material protsico para compensar el dficit cognitivo
Adaptar el ambiente social y fsico para optimizar las habilidades de la persona.
Potenciar la diferenciacin cognitiva:
1. Se realizaron ejercicios con tarjetas en las que el paciente las tena que clasificar
en funcin de diferentes conceptos (color, nmero de elementos, etc.)
a. Conceptualizacin. Se le present al paciente diferentes palabras (por ejemplo:
mamfero, flor, etc.) y se le pide que nombre las palabras que se le ocurran con
respecto a sta. Luego se clasifican en funcin de una jerarqua de trminos.
b. Sinnimos. Se le pide al paciente que trate de encontrar sinnimos a palabras
dadas como por ejemplo: rpido, inteligente, etc.
c. Antnimos. Idntico al anterior, pero con antnimos.
d. Definiciones de palabras. Se le ha pedido que defina diferentes palabras como
por ejemplo: botella,.
e. Palabras con diferente significado. Se le ha pedido al paciente que identifique los
posibles significados de diferentes palabras, en funcin del contexto (ejemplo: sirena,
ojo, etc.)
2. Estrategia de bsqueda. He elegido un objeto de la habitacin y el paciente trata
de descubrir cual es realizndome preguntas.

Potenciar la percepcin social:

1. Se le ha pedido al paciente que describa con detalle una serie de imgenes (una
chica sonriendo a un chico)
2. Se le ha pedido al paciente que explique el significado de una imagen. (El chico le
agrada, o la chica acaba de recordar algo gracioso, etc.)
3. Se le ha pedido que encuentre un ttulo para esa imagen

Modificacin de las alucinaciones auditivas.

Durante el tratamiento se ha tratado de reducir la angustia asociada a los momentos en

los que tiene alucinaciones auditivas, como golpes fuertes contra la pared, o sensacin
de que en algn medio de comunicacin estn hablando de l.

Se le ha explicado al paciente la asociacin que existe entre las creencias sobre los
golpes, y los mensajes que entiende dirigidos hacia l a travs de la prensa, y las
emociones y conductas asociadas. Se le han explicado los tres tipos de reacciones:
compromiso, resistencia e indiferencia, junto con los efectos de estos tres tipos de
reacciones. Hemos puesto esto en prctica en consulta tomando para ello las
alucinaciones que ha ido presentando el sujeto a lo largo de los ltimos meses, y
aquellas que presenta con ms frecuencia en la actualidad.

Modificacin de las ideas delirantes.

He incidido en este caso tambin en la relacin que existe entre las creencias, las
conductas y las emociones. Se trata de buscar una explicacin alternativa de los
acontecimientos, ajena a la idea delirante como aquella en la que cree que su
compaera de trabajo habla de su marido para darle a entender a l que no quiere
nada con l. Esta idea delirante es un intento de dar significado a determinadas
experiencias o una respuesta a acontecimientos importantes que se han producido en
su vida.
A continuacin se realiza una valoracin de la idea delirante y de la explicacin
alternativa a partir de la informacin disponible, de ejemplos de entre las ideas
delirantes del paciente, o de ejemplos inventados en consulta que puedan tener una
aplicacin a la vida del paciente.

Le he explicado al paciente los principales tipos de ideas delirantes, vinculndolo con

ideas delirantes que ha relatado de su propia vida durante las primeras sesiones, de
este modo:
1) Identificacin predicativa: El individuo obtiene explicaciones de sus experiencias en
base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales
(inferencias). Por ejemplo, el paciente razonaba:
- "Los enamorados se miran".
- "La chica de Mercadona me mira".
- "La chica de Mercadona est enamorada de m".

2) Atribuciones precipitadas de significado: Los individuos con esquizofrenia tienen una

baja tolerancia a la ambigedad, y en las situaciones confusas realizan interpretaciones
arbitrarias.
La chica del vivero en el que trabajaba dijo que estaba casada durante el almuerzo
para hacerme ver que no quera nada conmigo

3) Sobreinclusin egocntrica: Es la tendencia del individuo a responder de forma

egocntrica, como si estuviesen referidas a l. El paciente relaciona los
acontecimientos del mundo como referidos a l mismo (personalizacin).
Las tres chicas de Mercadona al rerse se rean de m porque averiguaron que me
gustaba su compaera de trabajo

4) Confusin de causas y significados: Cuando el sujeto se enfrenta a un

acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin
relacionada con su autoconcepto.
Si mi compaera de la empresa de moldes no sale a fumar conmigo es porque no soy
suficientemente atractivo.

Entrenamiento en habilidades sociales.

El entrenamiento en Habilidades Sociales incluy los temas de:
- Comunicacin.
- Asertividad.
- Manejo de la ansiedad.
Tambin realizamos un programa de actividades de ocio y tiempo libre que facilitase la
puesta en prctica entre sesiones de las pautas de comportamiento aprendidas.

Entrenamiento en solucin de problemas.

Le he enseado al paciente las habilidades necesarias para solucionar problemas,
comenzando por los pasos en los procesos en solucin de problemas.
En este caso, ha sido de especial inters mostrarle al sujeto la importancia de la fase
de reflexin, debido a que tena una tendencia desmesurada a llevar a cabo una
decisin sin apenas reflexin. Un ejemplo de ello son los ms que frecuentes cambios
de trabajo, a pesar de que despus de dejar cada empleo sintiese una fuerte sensacin
de culpabilidad, y asumiese que todos ellos los dejaba sin la suficiente reflexin.

Autoestima.

Hemos realizado distintos ejercicios para reforzar su autoestima, que se manifest

debilitada durante el perodo de evaluacin.

Sesin 21. Prevencin de recadas.

Se dedica una sesin a hacer un repaso de los factores fundamentales que han
conseguido que el paciente haya alcanzado los objetivos propuestos en terapia al
principio del tratamiento.
Hacemos un repaso, a su vez, de los principales precipitantes que podran hacer que el
paciente recaiga en el problema, as como las formas de enfrentamiento adecuadas
ante esos precipitantes para prevenir la recada.
Sesin 22. Seguimiento
Se ha establecido para marzo de 2008 una sesin de seguimiento que corrobore que
los resultados alcanzados en consulta se mantienen a lo largo de los meses. Tras ese
seguimiento se establecer un segundo a los 6 meses, y un tercero y ltimo despus,
al cabo de un ao.