Rev Argent Radiol.

2015;79(1):32---39

REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA

www.elsevier.es/rar

ARTCULO CORTO

Causas poco frecuentes de obstruccin en la salida

gstrica en Pediatra. Utilidad de la ecografa
J. Lostra a, , C. Cermeno a , L. Busquet b , S. Moguillansky a y E. Dardanelli a

a
Servicio de Diagnstico por Imgenes, Hospital de Pediatra SAMIC Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Argentina
b
Servicio de Gastroenterologa, Hospital de Pediatra SAMIC Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 13 de octubre de 2014

Disponible en Internet el 9 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen Las causas de obstruccin en el vaciamiento gstrico (OVG) pueden ser intrnsecas,
Obstruccin en el de la pared o extrnsecas. En Pediatra, la ms frecuente es la estenosis hipertrca del ploro.
vaciamiento gstrico; El objetivo de este trabajo es mostrar la utilidad del ultrasonido (US) en el diagnstico de OVG
Vmitos; de causa poco comn.
Ecografa; El estmago es fcilmente visualizable con US, cuando la luz se distiende adecuadamente
Nino con lquido. El protocolo de estudio incluye la realizacin de cortes en los planos transversal y
longitudinal, evaluando la pared (normalmente de 3 mm aprox.) y el vaciamiento gstrico.
Presentamos una serie de 7 pacientes, entre los 9 meses y 12 anos de edad, con sntomas de
OVG, que fueron estudiados en nuestro hospital entre 2009 y 2012. El US mostr engrosamiento
de la pared, ocupacin de la cavidad gstrica o alguna imagen en ntimo contacto con la pared,
sin plano de clivaje. Los diagnsticos fueron: enfermedad granulomatosa crnica, duplicacin
con heterotopia gstrica y metaplasia intestinal focal, gastritis crnica, linfoma de Burkitt,
quiste de duplicacin con ectopia pancretica y tricobezoar.
En los ninos con vmitos alimenticios y sospecha de OVG debemos hacer un estudio ecogr-
co minucioso de la regin antropilrica para valorar la pared, el contenido y las relaciones
extrnsecas, de modo de orientar el diagnstico y sugerir en cada caso qu estudios realizar
para conrmarlo. La endoscopia con biopsia generalmente es concluyente, evitando la seriada
esfago gastroduodenal (SEGD) y, en muchos casos, se utiliza la tomografa computada (TC),
por lo menos antes del diagnstico histolgico de certeza.
2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: julilostra@hotmail.com (J. Lostra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2014.10.006
0048-7619/ 2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ninos 33

KEYWORDS UNUSUAL CAUSES OF PEDIATRIC GASTRIC OULET OBSTRUCTION. UTILITY OF

Gastric outlet ULTRASOUND
obstruction;
Abstract The stomach is easily observed in an ultrasound (US) exam when is lled with liquid.
Vomiting;
The US scan protocol includes longitudinal and transversal views of the stomach, evaluating the
Ultrasonography;
muscular wall thickness (normal up to 3 mm) and the gastric outlet.
Child
Causes of gastric outlet obstruction can be intrinsic, extrinsic or from the stomach wall. In
children, the commonest cause is the hypertrophic pyloric stenosis.The aim of this work is to
show the usefulness of ultrasonography (US) in the diagnosis of gastric outlet obstruction of
uncommon cause.
We present 7 patients from 9 months to 12 years old, studied in our hospital between 2009
and 2012, who presented gastric outlet obstruction symptoms. US showed thickening of the
stomach muscular wall, lling of the stomach lumen or a mass in close relationship with
the stomach wall.
Granulomatous disease, gastric duplication with heterotopy, focal intestinal metaplasia, chro-
nic gastritis, Burkitt lymphoma, duplication cyst, pancreatic ectopic tissue and bezoar were
found in our serie.
Gastric outlet obstruction (nonbilius emesis) in children is an entity that must be studied
with detail through US including the pyloric channel and the gastric antrum. Endoscopy guided
biopsy is conclusive in most of the cases avoiding the need for an Upper GI study and, in many
cases, the need for a CT scan.
2014 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introduccin Presentacin de casos

La obstruccin en el vaciamiento gstrico (OVG) en Pediatra Caso 1

abarca un amplio espectro de condiciones que impiden el
paso del contenido gstrico hacia el duodeno. Las nuseas y
los vmitos no biliosos son los sntomas caractersticos1 .
La entidad puede deberse a lesiones congnitas, como
atresia y membranas del antro y el ploro, duplicacio-
nes gstricas y tejido pancretico aberrante; o bien a
causas adquiridas, como estenosis hipertrca pilrica, pilo-
roespasmo, vlvulo gstrico, cuerpos extranos, tumores
gstricos, enfermedad ulcerosa pptica, gastritis crnica
o intususcepcin duodenogstrica retrgrada2 . En Pedia-
tra, la causa ms frecuente es la estenosis hipertrca del
ploro1 .
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie
de casos con OVG de etiologa poco frecuente en Pedia-
tra y remarcar la utilidad del ultrasonido (US) como mtodo
orientador en el diagnstico de pacientes que presentan la
sintomatologa senalada. El estudio fue realizado por dife-
rentes ecograstas con ms de tres anos de experiencia, no
siendo esto un aspecto importante en el resultado.
El estmago se puede evaluar por ecografa, cuando la luz
se distiende adecuadamente con lquido. En nuestra serie, la
cantidad de lquido utilizada dependi de la edad y toleran-
cia del paciente, siendo en promedio de 200 ml. En los casos
que presentaban intolerancia gstrica al momento del estu-
dio, la administracin fue a travs de una sonda nasogstrica
(SNG).
Presentamos una serie de 7 pacientes, con edades com-
prendidas entre los 9 meses y 12 anos de edad, que tenan
OVG de etiologa infrecuente. Fueron estudiados en nuestro
hospital entre 2009 y 2012, y se revisaron las imgenes obte-
nidas, el diagnstico y el tratamiento realizado (tabla 1).
Nino de 12 anos presentaba vmitos alimenticios y dolor
abdominal de 23 horas de evolucin. Se le realiz una eco-
grafa abdominal en la que se detect una imagen qustica,
epigstrica y extraheptica, de 4,2 x 3,9 x 4 cm, con una
pared que posea una capa hipoecoica perifrica y una capa
ecognica central, con contenido anecoico. Era compatible
con un quiste de duplicacin.
Se complet el estudio con una tomografa computada
(TC) que conrm la formacin qustica con contenido
lquido y pared gruesa. Esta realzaba con el contraste endo-
venoso y se ubicaba en la pared posterior de la regin
antropilrica, desplazando hacia adelante y comprimiendo
la luz de dicha regin. No se observ el pasaje del contraste
oral a la zona distal.
Se llev a cabo la reseccin por ciruga laparoscpica y
se conrm por anatoma patolgica un quiste de duplica-
cin con heterotopia gstrica y metaplasia intestinal focal
(g. 1).
Caso 2
Nina de 9 meses de edad presentaba vmitos y distensin
abdominal. En la ecografa se observ una imagen de aspecto
qustico, redondeado y anecoico, de 1,3 x 0,8 cm aproxima-
damente, en contacto con la pared posterior del ploro, que
generaba dilatacin con retencin del contenido gstrico. El
hallazgo era compatible con un quiste de duplicacin.
Adems, se le realiz una seriada esfago gastroduo-
denal (SEGD), que mostr un estmago con movimientos
34 J. Lostra et al

Tabla 1 Caractersticas de la poblacin estudiada

Caso n. Motivo Edad Enfermedad Diagnstico VEDA Diagnstico nal Tratamiento
de y de por
consulta sexo base imgenes
1 -Vmitos 12 anos; No US/TC No Quiste Ciruga
-Dolor abdominal M de duplicacin con
heterotopia
gstrica
2 -Vmitos 9 meses; No US/SEGD/ S Quiste Ciruga
-Distensin F TC de duplicacin con
abdominal ectopia
pancretica
3 -Vmitos 10 anos; Tricofagia US/SEGD S Tricobezoar Ciruga
F
4 -Vmitos 6 anos; Ingesta de US S Gastritis crnica Dilatacin
M AINES y melena inactiva
5 -Vmitos 5 anos; Enfermedad US/SEGD S Inltrado Mdico
-Dolor abdominal M granulomatosa linfocitario
-Anorexia crnica por
enfermedad de
base
6 -Vmitos 9 anos; Inmunodeciencia US/TC S Gastritis Mdico
-Dolor abdominal M primaria crnica inactiva
-Distensin
7 -Vmitos 2 anos; No US/TC No Linfoma Ciruga
-Astenia M de Burkitt
-Masa palpable
M: masculino; F: femenino; SEGD: seriada esfago gastroduodenal; TC: tomografa computada; US: ultrasonido; VEDA: videoendoscopia
digestiva alta.

peristlticos y antiperistlticos, y luego una TC, que eviden- crnica inactiva, por lo que se instaur tratamiento mdico
ci en la regin antropilrica una imagen qustica, en ntimo (g. 4).
contacto con la pared posterior. Finalmente, se efectu una
endoscopia donde se detect una formacin redondeada que
Caso 5
protrua hacia la luz en la regin antropilrica.
Se llev a cabo la ciruga y reseccin, con diagnstico de
Nino de 5 anos presentaba dolor abdominal en el epigas-
quiste de duplicacin con ectopia pancretica (g. 2).
trio, anorexia y decaimiento de 15 das de evolucin. Tena
antecedentes de enfermedad granulomatosa crnica y regis-
Caso 3 traba 3 vmitos por da en la ltima semana. En la ecografa
abdominal se evidenci un engrosamiento de la pared antro-
Nina de 10 anos presentaba vmitos y antecedentes de trico-
pilrica con disminucin de la luz. Su dimetro longitudinal
fagia. En la ecografa se observ una imagen ecognica con
era de 3,5 cm y su espesor de 1,2 cm.
sombra acstica a nivel del epigastrio. El estudio se com-
Se complement el estudio con una SEGD, donde se
plement con una SEGD, donde se detect un defecto del
observ un antro de morfologa tubular, con engrosamiento
relleno, a nivel de la cmara gstrica, que se movilizaba
de los pliegues. La motilidad antropilrica se encontraba
con los movimientos extrnsecos (hallazgos compatibles con
disminuida, con pasaje liforme al duodeno. Por su parte,
bezoar).
la VEDA revel deformacin y rigidez del antro pilrico, con
En la videoendoscopia digestiva alta (VEDA) el bezoar no
pliegues engrosados y edematosos. La biopsia inform un
pudo fraccionarse, por lo que se procedi a su extraccin
inltrado linfocitario en lmina propia, caracterstico de la
quirrgica. Result un tricobezoar de 19 x 5 cm (g. 3).
enfermedad de base.
Se instaur un tratamiento mdico con dieta fraccionada,
Caso 4 corticoides y prolaxis antibitica (g. 5).
Nino de 6 anos presentaba vmitos alimenticios y antece-
dentes de ingesta de antiinamatorios y melena de 3 meses Caso 6
de evolucin. En el US se observ un aumento del espesor del
msculo pilrico (5,6 mm) y de la longitud del canal (2,4 cm). Nino de 9 anos, con antecedentes de inmunodeciencia
La VEDA mostr estenosis antral infranqueable y se le rea- primaria (dcit de la cadena B1 del receptor de IL12), pre-
liz una dilatacin. El resultado de la biopsia fue gastritis sentaba vmitos, dolor abdominal y distensin. La ecografa
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ninos
Figura 1 Nino de 12 anos con un quiste de duplicacin en
la regin antropilrica. (a) La ecografa, en corte transversal
a nivel del epigastrio, muestra una imagen qustica con pared
gruesa, en contacto con la pared posterior del antro gstrico. (b
y c) La TC de abdomen superior, corte axial y coronal, muestra
la imagen qustica con pared gruesa que realza con contraste
endovenoso, en contacto con la pared posterior del antro pil-
rico (asteriscos).
abdominal mostr un engrosamiento de la pared gstrica
en la regin antropilrica de 0,8 cm de espesor y mlti-
ples adenopatas retroperitoneales. A su vez, en la TC se
visualizaron mltiples adenopatas en las regiones interca-
voartica, paraartica y peripancretica, as como en el hilio
35
Figura 2 Nina de 9 meses de edad con un quiste de dupli-
cacin con ectopia pancretica. (a) La ecografa, con corte
transversal y longitudinal del epigastrio, muestra una imagen
redondeada y anecoica, de aproximadamente 1,3 x 0,8 cm, en
la regin antropilrica (asteriscos). (b) El corte axial de la TC
evidencia una imagen qustica en ntimo contacto con la pared
posterior del antro pilrico (echas). (c) Imagen endoscpica.
renal, el mesenterio y ambas regiones inguinales, y un engro-
samiento de la pared gstrica en la regin antropilrica. Por
su parte, la VEDA revel un eritema y erosiones aftoides en
el antro. Las biopsias realizadas informaron gastritis crnica
inactiva y se instaur tratamiento mdico (g. 6).
36 J. Lostra et al

Figura 3 Nina de 10 anos con tricobezoar. (a) La ecografa con ecognica en arco muestra sombra acstica (echas), mientras que
(b) la SEGD revela un defecto de relleno en la cmara gstrica. Fotos de (c) la laparoscopia y (d) la pieza quirrgica del tricobezoar.

Caso 7 Discusin

Nino de 2 anos presentaba vmitos, astenia y masa palpable.
En la ecografa se observ una imagen polilobulada hipoe-
coica en la regin antropilrica, que se extenda hacia el
retroperitoneo. Meda 6,2 x 4,8 x 7 cm.
La TC de abdomen conrm la imagen hipodensa
entre el borde heptico posterosuperior izquierdo y el
estmago en la topografa de la transcavidad de los epiplo-
nes.
Se llev a cabo una ciruga con toma de biopsia y el
diagnstico fue linfoma de Burkitt (g. 7).
En esta serie de casos, el primer mtodo por imgenes uti-
lizado para aproximarnos al diagnstico fue el US. En 4
pacientes se visualiz un aumento del espesor de la pared de
la regin antropilrica (conrmando la etiologa intrnseca
de la pared gstrica), mientras que en 2 pacientes se obser-
varon estructuras que compriman la pared, provocando una
obstruccin de causa extrnseca. En un paciente, se detect
una formacin de origen intraluminal.
El estmago se puede evaluar por ecografa cuando la
luz se distiende adecuadamente con lquido. El cuerpo del
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ninos
a b
Antro
6,5 mm
Figura 4 Nino de 9 anos con antecedentes de inmunodeciencia primaria y diagnstico de gastritis crnica. (a) La ecografa
abdominal muestra un engrosamiento de la pared gstrica en la regin antropilrica (echa), mientras que (b) la TC, en corte axial
del hemiabdomen superior, revela los mismos hallazgos que la ecografa (echas).
estmago, el antro y la regin pilrica se examinan mejor
con el paciente en decbito lateral derecho, usando el
lbulo derecho del hgado como ventana acstica. Se rea-
lizan cortes en los planos transversal y longitudinal: con el
primero se observa el antro gstrico en el eje largo, mien-
tras que con el segundo se obtiene una vista transversal de
la regin antropilrica.
En el eje corto, el antro gstrico tiene la apariencia de
un objetivo u ojo de buey: su centro es anecoico por la pre-
sencia de uido en el lumen gstrico, la capa adyacente
ecognica es la submucosa y el borde exterior hipoecoico
constituye la capa muscular propia. Por su parte, en el eje
largo el antro es una estructura tubular. El espesor nor-
mal de la pared es de 3 mm o menos, midindola desde
el borde interno de la submucosa ecognica hasta el exte-
rior de la capa muscular hipoecoica (que solo debe tener
2 mm de dimetro o menos)3 . Las mediciones del espesor de
la pared muscular deben obtenerse con el antro distendido
por el lquido para no simular un engrosamiento anormal del
msculo4 .
En nuestra experiencia, en 3 pacientes se realiz una
SEGD que permiti evaluar el grado de vaciamiento gs-
trico, mientras que en 4 pacientes se llev a cabo una TC
con contraste oral endovenoso, en la que se conrmaron
los hallazgos ecogrcos, permitiendo una mejor deni-
cin anatmica de la patologa. La VEDA, practicada en 5
pacientes, fue til para valorar las imgenes descritas en
los estudios anteriores, toma de biopsias y/o tratamiento
(tabla 1).
Entre las patologas halladas podemos describir breve-
mente algunas de ellas:
Quiste de duplicacin
Son malformaciones congnitas infrecuentes, localizadas en
o adyacentes a la pared del tracto digestivo. Histolgica-
mente, contienen msculo liso en su pared y estn revestidas
por mucosa5 . En la macroscopa constituyen masas qusticas
esfricas (80%) o estructuras tubulares (20%), ubicadas den-
tro o de forma adyacente al tubo digestivo (con frecuencia
en el borde mesentrico). Comparten la pared muscular y
la irrigacin, y estn separadas por mucosa6 . Su localizacin
37
ms comn es el leon, seguido del esfago, el colon, el
yeyuno, el estmago y el duodeno.
Las masas qusticas no comunican con el lumen, mientras
que la variedad tubular, frecuente en el intestino delgado y
el colon, s lo hace. En el caso de las colnicas, estas pueden
comunicar al exterior5 .
Los quistes de duplicacin gstricos son poco comunes
(4-7%). Por lo general, se presentan antes del ano de vida
con sntomas de obstruccin, dolor, sangrado o ulceracin,
y son dos veces ms comunes en las ninas1 . Con mayor fre-
cuencia se encuentran a lo largo de la curvatura mayor6 y
no comunican con la luz del estmago5 . El tejido pancre-
tico y la mucosa gstrica ectpicos son hallazgos usuales
dentro de las duplicaciones gstricas1 .
Bezoares
La palabra bezoar deriva del persa pdzahr, que signica
antdoto. En la antigedad se pensaba que los bezoa-
res (piedras que se pueden encontrar en las entranas de
diferentes animales, como ungulados o simios) podan neu-
tralizar el veneno. Actualmente, un bezoar gstrico es un
conglomerado de material dentro del estmago que no se
digiere fcilmente. Cuando su tamano limita el paso normal
de los contenidos gstricos, genera una obstruccin de la
salida1 .
Los bezoares pueden estar compuestos por una variedad
de materiales que incluyen: pelo (tricobezoares), medica-
mentos (farmacobezoares, aunque es raro en ninos), leche
espesa (lactobezoares, en ninos que toman leche de fr-
mula) y materia vegetal (tobezoares)4 .
Los tricobezoares se producen principalmente en ninas
con tricolomania y tricofagia. El sndrome de Rapunzel es
un tricobezoar que se extiende desde el estmago hasta el
intestino delgado, y muy a menudo se observa en las mujeres
jvenes con trastornos mentales y tricofagia7,8 .
Las caractersticas imagenolgicas de los bezoares varan
en funcin del tipo de material. Sin embargo, pueden ser
diagnosticados por casi todos los mtodos de imgenes1,7 .
En particular, la ecografa muestra un arco ecognico con
sombra acstica4 .
38
Figura 5 Nino de 5 anos con enfermedad granulomatosa cr-
nica. (a y b) La ecografa abdominal, en corte transversal y
longitudinal, muestra un engrosamiento de la pared antropi-
lrica con disminucin de la luz. (c) En la SEGD se detecta un
antro y un ploro de morfologa tubular, con engrosamiento de
los pliegues (echas).
J. Lostra et al
Figura 6 Ecografa en corte longitudinal de un paciente de 6
anos con gastritis crnica muestra engrosamiento de la pared
antropilrica.
Figura 7 Ecografa en corte transversal y longitudinal de un
nino de 2 anos con linfoma de Burkitt.
Una endoscopia con fraccionamiento y extraccin de
la masa puede ser suciente para el tratamiento, aunque
muchos pacientes requieren extirpacin quirrgica7 .
Gastritis y enfermedad ulcerosa
La infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms comn
de gastritis en ninos. Los sntomas son dolor abdominal,
nuseas y vmitos, y los hallazgos ecogrcos incluyen
engrosamiento de la pared antral, mucosa gstrica eco-
gnica, retardo en el vaciado gstrico y crter ulceroso2 .
La ecografa tambin podra usarse para el seguimiento
teraputico9 .
Enfermedad granulomatosa crnica
Es una rara inmunodeciencia primaria hereditaria. Su etio-
loga no ha sido del todo aclarada, pero se cree que no es
infecciosa, sino solo inamatoria. En ella, existe un defecto
en la actividad bactericida y fungicida de los fagocitos, que
genera infecciones recurrentes, inamacin y formacin de
Ecografa en el diagnstico de obstruccin pilrica en ninos
granulomas. Los sntomas aparecen en el primer ano de
vida10,11 .
Los sitios ms afectados son el pulmn, la piel, el tracto
gastrointestinal y los ganglios linfticos; y por siembra hema-
tgena puede producir abscesos hepticos y osteomielitis.
El pronstico es incierto y la terapia, multifactorial. Esta
abarca prolaxis antibitica, tratamiento de infecciones,
drenajes percutneos y terapia con interfern gama12 .
El estrechamiento del antro con obstruccin del vacia-
miento ocurre en el 16% de los pacientes.
Histolgicamente aparecen granulomas e inltracin de
histiocitos cargados de lpidos que invaden la lmina propia,
la submucosa, el msculo liso y la serosa. No suelen aislarse
microorganismos10 .
El tratamiento es mdico conservador, con soporte nutri-
cional, corticoides y antibiticos, y tiene buena respuesta
en pocas semanas13 .
Linfoma
Los tumores malignos primarios del estmago son extre-
madamente raros en los ninos. En particular, los linfomas
representan el 1-7% de todas las neoplasias malignas del
estmago, aunque su incidencia est en aumento, y el est-
mago se ha convertido en el sitio ms comn del linfoma
extranodal primario.
Este incremento se debe al papel demostrado del Heli-
cobacter pylori en el desarrollo del linfoma gstrico. Si bien
normalmente no hay tejido linfoide en la mucosa gstrica, la
infeccin crnica por Helicobacter pylori est asociada con
el desarrollo del tejido linfoide en la lmina propia. La mayo-
ra de los linfomas gstricos primarios derivan de este tejido
linfoide asociado a mucosas MALT (malignant lymphoma of
mucosa- associated lymphoid tissue), por lo que se los cla-
sica en linfomas MALT de bajo y alto grado. Mientras los
de bajo grado son sensibles a la terapia con antibiticos,
los de alto grado no responden a la erradicacin del Helico-
bacter pylori y pueden requerir la extirpacin completa del
tumor, y quimioterapia y/o radioterapia posoperatoria2,14 .
El linfoma de Burkitt es el subtipo ms comn del linfoma
no Hodgkin en la infancia y constituye un tumor de rpido
crecimiento. La afectacin gstrica es rara y suele presen-
tarse como una inltracin difusa de la pared o, con menor
frecuencia, como una masa focal en la pared15 .
Como conclusin, consideramos que en pacientes pedi-
tricos con sntomas de eventual compromiso del tracto
digestivo alto debera realizarse una ecografa como primer
mtodo para orientar el diagnstico. En este sentido, el exa-
men tiene que ser minucioso en el estudio de la pared de la
39
regin antropilrica, el contenido gstrico y las relaciones
extrnsecas.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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