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Marie Laure Daher

Infirmire infirmire en ducation


thrapeutique du patient
L EDUCATION THERAPEUTIQUE

UN ART ?
UNE SCIENCE ?
UNE PHILOSOPHIE ?

UN SUBTIL MELANGE
Education la sant-Education thrapeutique
: une continuit indispensable
Lducation du patient sinscrit dans le cadre
de la promotion de la sant
Charte dottawa 1998
Educare : lever, nourrir
Evoque un processus exogne o lducation repose sur des apports extrieurs
lindividu

Educere = ex-ducere : conduire hors de, tirer, faire sortir de soi , dvelopper,
panouir

Evoque un processus endogne, o lducation consiste faire clore les potentialits


inhrentes la personne
Lducation thrapeutique fait
partie intgrante et de faon
permanente de la prise en
charge du patient
OMS 1998
Depuis que lOMS a crit cette phrase , une vritable
effervescence existe autour de lducation
thrapeutique. Tout le monde en parle, tout le
monde en fait ou croit en faire, tout le monde se dit
ducateur.

Faisons nous tous de lducation


thrapeutique sans le savoir?
PARLONS NOUS TOUS DE LA MME CHOSE ?
CLARIFICATION DES PRINCIPES

Dans le contexte actuel , il nous apparait ncessaire de clarifier ce qui


est de lordre de linformation, de laccompagnement et de
lducation thrapeutique afin de mieux percevoir les spcificits
propres lducation thrapeutique en termes de finalits, de place
des acteurs, de limites et dactions menes.
PARLONS NOUS TOUS DE LA MME CHOSE ?
CLARIFICATION DES PRINCIPES Suite

Linformation:
Messages concrets que le soignant dlivre un patient,
pour laider dans son traitement, soit directement, soit
par lintermdiaire de supports.
Pour que la communication soit efficace,il faut:
au pralable vrifier les informations dont dispose
le patient,
stre assur des informations dj transmises par
les autres professionnels de sant,
utiliser des phrases simples ,ouvertes,
vrifier la comprhension des informations
donnes,
encourager le patient poser les questions pour
claircir les points incompris.
PARLONS NOUS TOUS DE LA MME CHOSE ?
CLARIFICATION DES PRINCIPES Suite

Laccompagnement dsigne :
des actions daccompagnement spcifiques reposant
principalement sur le partage d'expriences entre patients
la recherche de solutions adaptes la vie quotidienne de
chacun dans le cadre d'associations de patients ou des
programmes grande chelle dans le cadre du disease
management des maladies chroniques, (programme
SOPHIA de lassurance maladie).
Le disease management a pour but doptimiser lobservance
des traitements et ladoption de comportements favorables
lamlioration de la situation mdicale du patient par
lintervention , le plus souvent tlphonique ,de
professionnels paramdicaux qui entrent en contact
directement avec le patient, intervalles rguliers, pour
vrifier que les prconisations thrapeutiques et le suivi
sont respects.

Lducation thrapeutique a pour objet de former le
malade pour quil puisse acqurir un savoir faire adquat,
afin darriver un quilibre entre sa vie et le contrle
optimal de sa maladie. Lducation thrapeutique du
patient est un processus continu qui fait partie intgrante
des soins mdicaux. Lducation thrapeutique du patient
comprend la sensibilisation, linformation, lapprentissage,
le support psychosocial, tous lis la maladie et au
traitement. La formation doit aussi permette au malade et
sa famille de mieux collaborer avec les soignants.
OMS en 1998

Il est souhaitable, comme lont soulign plusieurs experts, de


donner cette dfinition un caractre plus oprationnel,
centr sur le besoin dautonomie du patient atteint dune
maladie chronique.

lducation du patient est donc un processus par tape, intgr dans


la dmarche de soins, comprenant un ensemble dactivits organises
de sensibilisation, dinformation, dapprentissage et daide
psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les
soins ,lorganisation et les procdures hospitalires,les
comportements de sant et ceux lis la maladie, et destines aider
le patient ( et sa famille) comprendre la maladie et les traitements,
collaborer aux soins, prendre en charge son tat de sant et favoriser
un retour aux activits normales
Pr Alain DECCACHE Universit Catholique de Louvain, en 1989

" Lducation thrapeutique vise faire acqurir au patient des


comptences lui permettant dassurer par lui-mme tout ou partie de
son traitement et de raliser les changements personnels ncessaires
pour concilier son projet de vie avec les exigences de la gestion de la
maladie et du traitement.
Pr Rmi GAGNAYRE (Laboratoire de Pdagogie de la Sant, Bobigny - France)
Si lon reprend les diffrentes dfinitions retrouves dans la
littrature ,lducation thrapeutique
Est un composante indissociable de la dmarche de soins
Est un processus structur dapprentissage volontaire, par tapes, au
long cours, contractuel, dacquisition de comptences
Est centre sur le patient atteint dune maladie chronique
A pour but de promouvoir son autonomie et ainsi damliorer sa
qualit de vie
Fait appel aux thories modernes de lapprentissage et de
lducation
Utilise une approche biopsychosociale

Est value en permanence et adapte selon les besoins

Est ralise par des soignants forms


LES ELEMENTS CONSENSUELS AUTOUR DES DEFINITIONS

Un outil incontournable de la prise en charge des maladies


chroniques, ncessaire la motivation et lacquisition de
connaissances, de comptences et dattitudes appropries par
le patient.
Un outil efficace compar aux autres types dinterventions.
Une validation de concepts peu dvelopps dans notre culture
et organisation sociale et de soins.
Une priorit de soins dcline par lOMS.
Le moyen de considrer le patient comme un sujet et non plus
comme un individu.
Le moyen damener le patient lapprentissage au corps, son
propre corps ou au corps des autres
Le PLAN POUR LAMLIORATION DE LA
QUALIT DE VIE DES PERSONNES ATTEINTES
DE MALADIES CHRONIQUES 2007/2011
Les recommandations de lHAS de 2007,
Les appels projet de lassurance maladie,
Le rapport de lHAS et de lInpes
STRUCTURATION DUN PROGRAMME DEDUCATION
THERAPEUTIQUE DU PATIENT DANS LE CHAMP DES
MALADIES CHRONIQUES
Le rapport SAOUT de septembre 2008 POUR UNE
POLITIQUE NATIONALE D'EDUCATION THERAPEUTIQUE DU
PATIENT,
Plusieurs objectifs ont guid la mission :
Dfinir les modles d'ducation thrapeutique les plus
pertinents au regard du systme de soins franais .
Prciser les modalits ncessaires leur mise en uvre .
Proposer ct des actions d'ducation thrapeutique stricto
sensu, une typologie des actions d'accompagnement la qualit
de vie et daide l'observance.

Au terme de cette mission , 24 recommandations ont t valides

la loi HPST, son titre 3 de PRVENTION ET SANT


PUBLIQUE et son article 22 ducation
thrapeutique du patient
En juin 2008, la Socit Franaise de sant publique a
produit 10 recommandations pour le dveloppement de
lducation thrapeutique en France.
Ont t dfinis 2 niveaux de formation requis pour les
professionnels:
Niveau 1 : formation de base pour les professionnels en
charge de lducation du patient en tant que soignant-
ducateur: de 50 heures (formations courtes) 100 heures
pour certains DU ou certains organismes de formation.
Niveau 2 :formation longue pour les professionnels qui
seront formateurs-coordinateurs en ducation
thrapeutique : plusieurs centaines dheures pour
lacquisition de comptences dans lducation ,lencadrement
et lvaluation.
Il est dsormais clairement demander aux professionnels de
sant dassurer lducation thrapeutique des patients .Cette
injonction soulve des questions de formation, de mthode,
dorganisation, de financement et dthique
Un facteur conomique:
les progrs de la mdecine
entraine une
augmentation importante
des couts de sant.
Prendre au srieux le patient comme sujet dsirant,
cest reconnaitre au sujet sa position dauteur de sa vie
DIVERNOIS ET GAGNAYRE

Si la chose est possible, peut tre appartient-il la


discipline infirmire de rconcilier science, technique et
humanisme?
SUZANNE KEROUAC

En amenant les gens dvelopper leur capacit


rsoudre leurs problmes par eux-mmes, les infirmires
jouent la fois un rle ducatif et thrapeutique.
H. PEPLAU
La premire des finalits est lautonomie du patient.
Lautonomie, distinguer de lindpendance, est cette capacit
qua lhomme par sa libert de choix dobir ou de ne pas obir
la loi.

Si la finalit de lducation thrapeutique ntait que lobservance, le


duo soignant actif /soign passif serait maintenu avec le risque
dune dtrioration de la relation soignant soign.

Par contre, si on maintient comme finalit lautonomie avec son


corollaire lamlioration de la qualit de vie, seul, dans ce cas, le
patient dfinit le but atteindre.

Par son action ducative, le soignant permettra au patient de retrouver


en lui-mme la force et llan propices aux choix clairs.

Lducation thrapeutique:
instaure ainsi un lien de respect mutuel o une symtrie devient possible,
o la comptence de lun va permettre la comptence de lautre de
spanouir
supposant de la part du soignant quil soit lui-mme en
apprentissage, quil accepte que le patient le transforme son tour.
Cest la particularit de la dimension dducateur : alternance de
position entre celui qui duque et celui qui est duqu.

Cest un engagement mutuel et une approche ouverte:


Ensemble il va tre possible de construire des solutions adaptes la
situation particulire du patient afin de lui faire acqurir des comptences
lui permettant daccroitre son autonomie et damliorer sa qualit de vie,
telle quil laura dfinie.
La finalit est bien de rendre capable le patient deffectuer des choix de vie en
toute connaissance de cause
Lacquisition de comptences donne la libert au patient de devenir lexpert
de sa sant, de rester le sujet de son histoire, quil interroge en qute de
sens.

Il sagit bien dune rponse humaniste aux besoins des patients,


se centrant sur la personne et non sur la maladie.

La nouvelle
relation
soignant/
soign
Une mdecine
humaniste
Lducation
SOIGNE PASSIF thrapeutique, le
Patient, trait, soignant et le
observant, soign:
consentant, Prendre soin,
excutant collaborer, promouvoir
expliquer, convenir,
sengager, reprsenter...

SOIGNANT ACTIF
Prescrit, instaure,
contrle, surveille,
ordonne....

Centr sur la maladie
Le patient utilise le savoir quil a
acquis
Le soignant valide les conditions de
Le soignant invite lexprience, forgeant au fil du
le patient sexprimer temps sa propre exprience
de faon non slective,
parler de ses motions,
ses connaissances, ses Savoir
questionnements
-Le soignant cherche dhumanit
comprendre le mieux
Savoir
possible le point de vue
Savoir dexprience
du patient et son
ressenti scientifique

Le soignant oriente le
patient vers des sources
dinformation
Le patient cherche, ttonne
et se documente
Daprs B.Sandrin Berthon
Il peut orienter le soignant
vers de nouvelles sources
dinformation
Lacquisition et le maintien par le patient de comptences dautosoins.
Les comptences dautosoins
sont des dcisions que le patient prend avec lintention de modifier leffet de la
maladie sur sa sant (World Health Organization, 2004)
Parmi elles, lacquisition de comptences dites de scurit vise sauvegarder la
vie du patient.
Leur caractre prioritaire et leurs modalits dacquisition doivent tre considrs
avec souplesse et tenir compte des besoins spcifiques de chaque patient

Les comptences dautosoins

Soulager les symptmes.


Prendre en compte les rsultats dune autosurveillance, dune automesure.
Adapter des doses de mdicaments, initier un autotraitement.
Raliser des gestes techniques et des soins.
Mettre en uvre des modifications son mode de vie (quilibre dittique, activit
physique, etc.).
Prvenir des complications vitables
Faire face aux problmes occasionns par la maladie
Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des
rpercussions qui en dcoulent.
La mobilisation ou lacquisition de comptences dadaptation
Les comptences dadaptation sont des comptences
personnelles et interpersonnelles, cognitives et physiques
qui permettent aux personnes de matriser et de diriger
leur existence, et d'acqurir la capacit vivre dans leur
environnement et modifier celui-ci.
Elles sappuient sur le vcu et lexprience antrieure du
patient et font partie dun ensemble plus large de
comptences psychosociales.(World Health Organization.
2003).
Les comptences dadaptation
Se connatre soi-mme, avoir confiance en soi. Savoir grer
ses motions et matriser son stress.
Dvelopper un raisonnement cratif et une rflexion
critique. Dvelopper des comptences en matire de
communication et de relations interpersonnelles.
Prendre des dcisions et rsoudre un problme. Se fixer
des buts atteindre et faire des choix.
Sobserver, svaluer et se renforcer
Lducation thrapeutique visant modifier le savoir, le
savoir faire et le savoir tre du patient atteint de maladie
chronique, il est ncessaire pour cela de respecter un certain
nombre dtapes.
La dmarche ducative repose sur 4 tapes.
La premire tape
consiste laborer un diagnostic ducatif permettant:
didentifier les divers aspects de la vie et la
personnalit du patient, ses besoins, ses attentes, ses
dsirs, ses ralits
de convenir avec lui de priorits et dun plan daction,
dvaluer ensemble sa situation ainsi que latteinte des
objectifs et le bien fond dune dcision antrieure.

Cest loccasion didentifier la rceptivit du patient la


proposition dune ducation thrapeutique, dexpliquer
la dmarche ducative propose et surtout de clarifier les
intentions ducatives du soignant.
LE DIAGNOSTIC D'DUCATION
ou bilan ducatif partag. Pourquoi le raliser ?

Afin de dterminer
les objectifs
dapprentissage, de
proposer un
programme
dducation
personnalis
LE DIAGNOSTIC D'DUCATION
ou bilan ducatif partag
Comment le raliser ?

Age, sexe.
Quel est son problme de sant qui demande
une activit ducative?
Anciennet de sa maladie, volution,
complications.
Etat physique actuel, handicaps (obstacle visuels,
auditifs).
Traitement actuel et observance du traitement.
Situation familiale.
Situation socioprofessionnelle: quest ce quil fait? horaires de
travail, rythme.
Situation financire.
Environnement, culture.
Habitudes alimentaires.
Activits sociale et de loisirs, exercice physique.
Pratique gestuelle, technique.
Que sait-il sur sa maladie, son traitement, sa conception de la maladie.
Ses reprsentations (menace / sant? notion de gravit, sachant que le risque en soi
nest pas une raison suffisante pour changer de comportement), ses croyances.
Aptitudes intellectuelles.
Attitudes en situation.
Matrise de la langue, lecture et criture.
Modle des croyances de sant:
le patient doit:
Etre persuad quil est bien atteint par la maladie.
Penser que cette maladie et ses consquences peuvent tre graves pour lui.
Estimer que les bienfaits du traitement contrebalancent avantageusement les
contraintes psychologiques, sociales et financires engendres par ce traitement.
Penser que suivre le traitement prescrit est ncessaire et aura un effet bnfique.
Lieu de contrle: locus interne, locus externe
Pouvoir, responsabilit.
Vcu de la maladie: o en est-il dans son processus de
deuil? A quel stade de la maladie se trouve-t-il ?
Quelles sont ses motions? dni, refus, colre,
marchandage, acceptation
Stratgies dadaptations habituelles.
Projet du patient: quel est son projet? A court terme,
projection dans lavenir (famille, profession, sant).
Motivation se soigner.
Vcu de la maladie par lentourage: lentourage est-il
soutenant?
Soutien familial, entourage proche, professionnel.
Exprience de la maladie.
Sens donn au vcu.
Religion, croyance.
La deuxime tape

cest la dtermination des


comptences acqurir pour
construire partir des besoins et des
demandes identifis les solutions
adaptes la situation singulire du
patient.
Dfinitions de la comptence
Caractristique positive d'un individu tmoignant de sa capacit
accomplir certaines tches. Les comptences sont d'une trs grande
diversit. (.) Certaines comptences facilitent les apprentissages et la
rsolution de problmes nouveaux, d'autres facilitent les relations
sociales et la comprhension entre les personnes. Certaines
comptences portent sur des savoirs, d'autres sur des savoir-faire,
d'autres encore sur des savoir tre."Huteau M. In : Champy P, Eteve C,
Durand Prinborgne C, Hassenforder J, De Singly F. Dictionnaire encyclopdique
de l'ducation et de la formation. Paris : Nathan ; 1994
Les comptences psychosociales

Les comptences psychosociales sont la capacit dune personne


rpondre avec efficacit aux exigences et aux preuves de la vie
quotidienne.
Cest laptitude dune personne maintenir un tat de bien-tre mental, en
adoptant un comportement appropri et positif loccasion des relations
entretenues avec les autres, sa propre culture et son environnement. Elles
ont
un rle particulirement important jouer dans la promotion de la sant
dans son sens le plus large.
Quand les problmes de sant sont lis un comportement, et ce
comportement li une incapacit rpondre efficacement au stress et
aux
pressions de la vie, lamlioration des comptences psychosociales
pourraient
tre un lment influent dans la promotion de la sant et du bien-tre ; les
comportements tant de plus en plus impliqus dans lorigine de
problmes
de sant .
WHO. Programme on Mental Health. Life Skills Education in School. Genve (Suisse) : WHO ; 1994 : 54
p. [RfrenceOMS : WHO/MNH/PSF/93.7A.Rev.2]
Les comptences psychosociales

Ces comptences sont au nombre de 10 et prsentes par


couple :
1 - Savoir rsoudre les problmes, savoir prendre des
dcisions
2 - Avoir une pense crative, avoir une pense critique
3 - Savoir communiquer efficacement, tre habile dans ses
relations interpersonnelles
4 - Avoir conscience de soi, avoir de lempathie pour les
autres
5 - Savoir grer son stress, savoir grer ses motions
WHO. Life skills education in schools. Genve (Suisse) : WHO ; 1993 : 54 p
Latteinte des objectifs pdagogiques spcifiques permet aux
patients dacqurir des comptences pour spanouir dans leur vie
et les aider faire face leur maladie.
Ces comptences font appel diffrents domaines taxononomiques
(cognitif, sensori moteur, relationnel, motionnel).
Une matrice de huit comptences transversales acqurir aprs
suivi dun programme dducation thrapeutique a t tabli par
Divernois et Gagnayre en novembre 2001.
Une comptence est propre au patient :
la connaissance intime, affective, motionnelle, exprientielle
quil a de la maladie.
Elle fait dfaut au soignant qui nen a quune connaissance
thorique, livresque, certes scientifique et objective, mais
seconde par rapport celle de lexprience intime.
Une rencontre existe entre les comptences du soignant et celles
du patient : une passerelle peut exister entre le savoir de lun et
lexprience de lautre, entre le savoir savant et le savoir vivant.
Savoir
Savoir faire faire
Comprendre
Faire pratiquer
Sexpliquer

Savoir tre
Faire connatre
ses besoins
Informer son
Savoir entourage
Reprer
Analyser Savoir faire Savoir faire
communiquer Faire face Rsoudre un problme
et dcider Grer sa vie, sa maladie
Rsoudre un problme
de prvention
Comptences :objectifs spcifiques (exemples)
1 Faire connatre ses besoins, informer son entourage
Exprimer ses besoins, ses valeurs, ses connaissances, ses projets, ses
attentes, ses motions (diagnostic ducatif)
2 Comprendre, sexpliquer
Comprendre son corps, sa maladie, sexpliquer la physiopathologie, les
rpercussions socio familiales de la maladie, sexpliquer les principes
du traitement
3 Reprer, Analyser, Mesurer
Reprer des signes dalerte, des symptmes prcoces, analyser une
situation risque, des rsultats dexamen, mesurer sa glycmie, sa
T.A, son dbit respiratoire de pointe, etc.
4 Faire face, dcider
Connatre, appliquer la conduite tenir face une crise (hypoglycmie,
hyperglycmie, crise dasthme), dcider dans lurgence
Les comptences peuvent tre dclines en objectifs
spcifiques. Un objectif ducationnel spcifique est une
tache accompagne dun critre indiquant le niveau
acceptable de performance de sa composante principale.
Il comporte deux exigences :
Lunivocit de la formulation:
utiliser des verbes daction dsignant un
comportement prcis tel identifier, montrer,
excuter
La capacit de nommer clairement lobjectif est la
manifestation de la clart intrieure de celui qui le
formule.
La possibilit dvaluer le rsultat attendu.
Si cette exigence pose dj des problmes dans le
monde scolaire en ce qui concerne les moyens
dvaluation, elle en pose dautres encore dans la
formation des patients.
LES OBJECTIFS EDUCATIONNELS

Univocit de la
formulation
LES OBJECTIFS
EDUCATIONNELS
LE CONTRAT D'DUCATION

Les contenus
dapprentissage devront
tre connus de
lensemble des
intervenants

Rdiger les
objectifs
atteindre avec
le patient:
accord mutuel
> contrat
dducation
Mise en uvre et la planification des sances, fixes avec le patient,
sinscrivant dans leur cadre de vie, en fonction des ressources disponibles.
Les sances sont coconstruites entre le patient et le soignant partir de
contenus dapprentissage labors en utilisant des mthodes
pdagogiques choisies en fonction du type dacquisition obtenir.
Une bonne maitrise de ces techniques et des stratgies denseignement
est ncessaire par le fait que ces sances sadressent des adultes ayant
des expriences diffrentes , des prjugs, des reprsentations diverses et
certains savoirs.
Chaque entretien doit permettre de confronter les proccupations du
patient et du soignant, danalyser le chemin parcouru depuis la prcdente
rencontre et nouveau de convenir dun plan daction.

Ce que jentends, je loublie,


Ce que je vois, je men rappelle,
Ce que je fais, je le sais

Proverbe chinois

PLANIFICATION DES SANCES


o "L'valuation est le processus par lequel on dlimite,


on obtient et fournit des informations utiles
permettant de produire un jugement de valeur pour
conduire une action par des dcisions."Demarteau M.
Les pratiques d'action en ducation pour la sant et
leurs modes d'valuation. In : Comit franais
d'ducation pour la sant, Comit rgional
d'Aquitaine d'ducation pour la sant, cole nationale
de la sant publique, Universit Victor-Segalen
Bordeaux 2. Evaluer l'ducation pour la sant :
concepts et mthodes. [sminaire], Bordeaux, 15-
17/09/1998. Vanves : ditions INPES : p. 35-51

o Lvaluation concerne le patient, le soignant, le programme ducatif,


lvaluation elle-mme.
o La traabilit de nos actes ducatifs devra tre permanente afin
quau terme de la prise en charge lvaluation puisse tre fiable .
(dossier, recueil dinformations, contrat crit, grilles dvaluation)
o Pour le patient,
o elle concerne lensemble des savoirs acquis par celui-ci
o elle est raliser par le patient et lducateur,
o les outils dvaluation sont dtermins partir des comptences
valuer et doivent tre les plus objectifs et reproductibles
possibles.
o Si lapproche ducative telle quelle est dcrite ressemble trait pour
trait aux activits de gestion du monde conomique , analyse des
besoins, dtermination et ngociation des objectifs, valuation des
rsultats et des nouveaux besoins, elle concerne ici un patient
dans un contexte biopsychosocial , qui de personne passive est
devenu acteur de ses choix de sant.
o
EVALUATION ET SUIVI DUCATIF
Centre sur le patient
et son entourage
Partenariat processus dadaptation la
Structure
soignant/soign maladie Formalise
besoins objectifs et subjectifs

Professionnels
forms
Critres de qualit
Continue
de lducation

Evalue Intgre aux


processus soins
effets Multiprofessionnelle
Multidisciplinaire
Adhsion thrapeutique
Alliance thrapeutique
Autonomie
Coping
Interdisciplinarit
Motivation
Observance
Qualit de vie
Responsabilit
Sollicitude

Dfinitions des concepts en sciences infirmires, Arsi, ditions Mallet conseil sous la direction de M.Formarier et L.
Jovic
La dmarche dducation thrapeutique est fonde sur
lapproche systmique combinant en permanence
connaissance et action (valuation initiale, pose dun
diagnostic ducatif, dtermination des objectifs atteindre et
des comptences acqurir, planification de laction et du
programme dducation thrapeutique, valuation finale).
Le modle conceptuel le plus utilis est celui dcrit par
DIvernois et Gagnayre (dimension cognitive, somatique,
psychoaffective, socioprofessionnelle et projets du patient).
Ce modle offre la possibilit dtre utilis par les diffrents
professionnels de sant, intervenant dans le champ de lducation
thrapeutique du patient.
Les anamnses menes partir de ce modle se croisent et se
compltent utilement pour prendre en compte tous les aspects de la
vie du patient.