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FICHE DE SYNTHESE DU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS
Patient : Nom Prnom : Tlphone : Sexe : Date de naissance/ge :
Commune de rsidence :
N de scurit sociale :
Prescripteur : Docteur Adresse : Tlphone : e-mail :

PRESCRIPTION Date de la prescription s'agit-il d'une prescription quantitative oui non


INDICATION MEDICALE :
y a t-il eu des sances de kinsithrapie antrieures pour cette indication oui non ne sait pas
INTITULES FICHE INITIALE Date INTERMEDIAIRE FINALE Date

Bilan des dficits structurels
- Articulaires
- Force musculaire
- Douleurs

Bilan des dficits fonctionnels

Autres problmes gnraux identifis par le MK

Diagnostic Kinsithrapique

Objectifs
- A court terme
- A moyen terme
- A long terme

Protocole thrapeutique
Nombre Rythme des sances
Lieu des sances dom. cab. tab.
Travail en groupe oui non
Techniques : Balno.

Date de la premire sance


Conseils

Commentaires

Propositions conscutives : Poursuite


Arrt

Date Nom du Masseur-Kinsithrapeute, cachet et adresse e.Mail Signature


N de professionnel :