Nombre completo,(nacionalidad),(estado civil), (oficio), domiciliado en
...................., Comuna de ............, Cdula Nacional de Identidad N (0.000.000-0), a SS. respetuosamente digo: Que deseando constituir una concesin minera de exploracin, en terrenos abiertos e incultos, de la comuna de Hurtado, Provincia de Limar, Cuarta Regin, Coquimbo. Vengo en hacer el siguiente Pedimento Minero, ubicado en la Comuna de ........., Provincia de Limar, Cuarta Regin.- Las Coordenadas U.T.M. del Punto de Inters, referidas al Datum Sudamericano La Canoa 1956, Elipsoide Internacional de 1924, Huso 19, son: Norte:0.000.000,00 metros y Este: 000.000,00 metros.- La figura pedida es un (cuadrado o rectngulo) cuyos lados orientados de Norte a Sur UTM tendrn .....,.. metros por .......,.. metros orientados de Este a Oeste UTM, encerrando una superficie total de ........ hectreas, el que se denominar NOMBRE DEL PEDIMENTO.- POR TANTO: Y en mrito de lo expuesto ruego a US., se sirva tener por hecho el presente pedimento minero, ordenando su inscripcin y publicacin en conformidad a la Ley de Minera vigente, otorgando copia autorizada para ello.-