Sries

Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, Publicado Online
9 de maio de 2011
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de
DOI:10.1016/S0140-
reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental 6736(11)60054-8
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos Veja Online/Comentrio
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para DOI:10.1016/S0140-
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente 6736(11)60433-9,
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm DOI:10.1016/S0140-
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade. 6736(11)60318-8,
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafios atuais necessria uma maior mobilizao poltica para DOI:10.1016/S0140-
reestruturar o financiamento e redefinir os papis dos setores pblico e privado. 6736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6
Introduo Mensagens principais Este o primeiro da Sries de seis
Neste trabalho, examinamos a organizao, o fascculos em Sade no Brasil
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de Universidade Federal da Bahia,
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade Salvador, Bahia, Brasil
analisamos dados originais provenientes de fontes SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do (Prof J Paim PhD); Centro de
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de Comunicao e Informao
oficiais, para apresentar uma viso geral do sistema de Cientfica e Tecnolgica
sade brasileiro e descrever seus desafios futuros. prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e (Prof C Travassos PhD), e Escola
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas Nacional de Sade Pblica
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa de servios de sade, promovendo a participao da Sergio Arouca
comunidade em todos os nveis de governo. (Prof C Almeida PhD), Fundao
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do A reforma do setor de sade brasileiro ocorreu de forma Brasil; Universidade Federal do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos simultnea ao processo de democratizao, tendo sido Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
partidos e trs nveis autnomos de governo governo liderada por profissionais da sade e pessoas de Brasil (L Bahia PhD); e New York
University, New York, NY, EUA
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios. movimentos e organizaes da sociedade civil.
(J Macinko PhD)
O pas governado pelo poder executivo chefiado pelo A implementao do SUS foi complicada pelo apoio
Correspondncia para:
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de Prof Jairnilson Paim, Instituto
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde sade nas regies mais desenvolvidas e pelo de Sade Coletiva, Rua Baslio
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia subfinanciamento crnico. da Gama, s/n, Canela, CEP:
Apesar dessas limitaes, o SUS conseguiu melhorar 40110-040, Salvador, Bahia,
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A Brasil
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia, jairnil@ufba.br
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se atingir uma cobertura universal de vacinao e
autoclassificava, em termos de raa e cor da pele, como assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um grandes esforos para fabricar os produtos
intenso perodo de industrializao, concomitante insta- farmacuticos mais essenciais ao pas.
bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios, Alguns dos desafios futuros do SUS so a reforma de sua
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a
representaram o mais longo perodo democrtico no pas. universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos adequao do modelo de ateno para atender s
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de rpidas mudanas demogrficas e epidemiolgicas do
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia- pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
se no princpio da sade como um direito do cidado e segurana dos pacientes.
um dever do Estado. Em ltima anlise, os desafios enfrentados pelo SUS so
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
Brasil: um breve resumo s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
O Brasil passou por grandes transformaes polticas, dos indivduos e da sociedade.
econmicas, demogrficas e sociais nos ltimos 40 anos.

www.thelancet.com 11
 Sries
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Regio
Estado
Pessoas por km2
<1
Sul
110
1025
2550
50100
>100
Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regies do Brasil
Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiores
crescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias na
qualidade de vida beneficiaram de forma desproporcional
os setores mais privilegiados da populao. Embora a
democracia tenha sido restaurada em meados da dcada
de 1980, durante um perodo de instabilidade econmica, o
crescimento econmico e a expanso das polticas sociais
s foram retomados no sculo XXI.
O pas se divide em cinco regies geogrficas (Norte,
Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul; Figura 1), com
diferentes condies demogrficas, econmicas, sociais, menos cinco pores de frutas ou suco de frutas e
culturais e de sade e amplas desigualdades internas.
Por exemplo, a regio Sudeste cobre apenas 11% do
territrio brasileiro, mas representa 43% da populao e
56% do produto interno bruto. A regio Norte, que
contm a maior parte da Floresta Amaznica, tem a
menor densidade populacional (3,9 pessoas por km) e
a segunda regio mais pobre, depois da regio Nordeste.
Entre 1970 e 2000, o pas passou por uma transio
demogrfica: a proporo de pessoas com mais de 60
anos (10% em 2009) dobrou e a urbanizao aumentou
de 55,9% para 80%. 1 As taxas de fertilidade diminuram
(de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a
mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em
1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Em
virtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentou
cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1).
12
Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos
trabalhadores (43,8%) estavam no setor informal 56%
deles tinham cobertura da previdncia social. Em 2020,
espera-se que a taxa de dependncia dos idosos seja de 68
pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianas e
adolescentes, 9 e a proporo da populao com idade para
entrar no mercado de trabalho dever atingir o maior
valor na histria do pas. 10 A frequncia escolar tem
aumentado desde 1990, a taxa de analfabetismo caiu de
33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1).
Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiro
duplicou e seu coeficiente de Gini caiu em 15%, passando
de 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maiores
do mundo.5 O ndice de pobreza diminuiu de 68% em 1970
para 31% em 2008 essa melhoria pode ser atribuda a
uma combinao de polticas sociais, como o sistema de
seguridadesocial, oprogramadetransfernciacondicionada
de renda chamado Bolsa Famlia (que, em 2008, distribuiu
R$ 13 bilhes cerca de US$ 7,2 bilhes entre 10,5
milhes de famlias)11 e aumentos no salrio-mnimo.
As condies de vida tambm sofreram mudanas
substanciais. Em 1970, apenas 33% dos domiclios
tinham gua encanada, 17% possuam saneamento
bsico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2).
Em 2007, 93% dos domiclios dispunham de gua
encanada, 60% tinham acesso a servio de esgoto e a
maioria, eletricidade. A posse de bens de consumo
tambm aumentou; em 2008, mais de 90% dos domiclios
possuam um refrigerador e um aparelho de televiso,
75% tinham telefones celulares, 32% tinham um
computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos
de idade ou mais tinham acesso internet banda larga.1
Tais mudanas nas condies de vida afetaram a sade
e o comportamento de sade dos brasileiros. A prevalncia
de sobrepeso e de obesidade est aumentando; 47,3% dos
homens que vivem nas capitais brasileiras esto acima
do peso.13,14 Cerca de um tero das famlias afirma no
dispor de comida suficiente para se alimentar. 15 Embora
apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer
uma quantidade suficiente de frutas e legumes (isto , ao
legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a
qualidade da dieta da populao parece estar melhorando
com o tempo. 16 A prtica de atividade fsica baixa nas
capitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do
Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008,
17,2% da populao fumava, em comparao com 34,5%
em 1989, quando o programa teve incio. O abuso do
lcool outro desafio; 17,6% das pessoas com 15 anos de
idade ou mais afirmam passar por episdios de ingesto
excessiva de bebida alcolica.9
As mudanas nas taxas de mortalidade e morbidade
esto relacionadas a essas transies demogrficas,
epidemiolgicas e nutricionais. As doenas do aparelho
circulatrio so a principal causa de morte, seguidas pelo
cncer e por causas externas (sobretudo homicdios e
acidentes de trnsito).17 As doenas crnicas so as que
www.thelancet.com
 Sries

1970 1980 1990 2000 2010

Demografia
Populao 95.993.400 (1971) 121.611.375 147.593.859 170.143.121 190.732.694
Idade
04 anos (n [%]) 13.811.806 (14,4%) 16.423.700 (13,5%) 16.521.114 16.375.728 (9,6%) 15.687.927 (8,2%)
(11,2%; 1991)
6069 anos (n[%]) 3.007.637 (3,1%) 4.474.511 (3,7%) 6.412.918 (4,3; 1991) 8.182.035 (4,8%) 10.625.402 (5,5%)
70 anos (n[%]) 1.708.571 (1,8%) 2.741.506 (2,3%) 4.309.787 6.353.994 (3,7%) 8.802.684 (4,6%)
(2,9%; 1991)
Mortalidade infantil (n por 1.000 nascidos vivos) 113,90 (1975) 69,10 45,22 27,43 19 (2007)4
Taxa de fertilidade 5,8 4,35 2,85 (1991) 2,38 1,86 (2008)
Expectativa de vida (anos) 52,3 62,6 66,6 70,4 72,8 (2008)
Homens (anos) .. 59,7 63,1 66,71 68,7
Mulheres (anos) .. 65,7 70,9 74,35 76,4
Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos) .. 76,4 78,3 80,4 81,013
Homens (anos) .. 75,2 77,4 78,3 79,3
Mulheres (anos) .. 77,6 79,9 81,7 82,3
Taxa de dependncia 88,31 73,18 72,5 (1991)3 61,73 47,9 (2008)
Razo entre os sexos (homens por 100 mulheres) 98,9 98,7 97,5 (1991) 96,9 96,62 (2007)
Populao urbana 55,9% 67,5% 75,5% 81,2% 83,8%
Raa ou cor da pele autodeclarada1
Brancos 61,1% (1960) 54,2% 51,6% (1991) 53,7% 48,3% (2008)2
Pardos 29,4% (1960) 38,8% 42,4% 38,5% 43,8% (2008)2
Negros 8,7% (1960) 5,9% 5,0% 6,2% 6,8% (2008)2
Indgenas 0,2% 0,4% 0,6% (2008)2
Amarelos 0,7% (1960) 0,6% 0,4% 0,4% 0,3% (2008)2
Famlias chefiadas por mulheres (% das famlias) 13,0%1 15,4% (1977) 22,7%(1993) 27,34% (2001) 33,0% (2007)
Educao formal
7 anos 19,2%(1976) .. 19,6% 37,5% 47,0% (2008)2
10 anos 16,7% .. 17,8% 21,7% 30,1%
Analfabetismo em pessoas 15 anos (%) 33,6 25,5 20,1 13,6 10
Analfabetismo funcional .. .. 36,9 (1992) 27,3 (2001) 20,3 (2009)
Emprego
Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de 4,2% (1968)5 3,1%5 9,9%5 9,4% (2001)5 8,2% (2007)5
idade (%)
Proporo de pessoas que trabalham no setor 45,6% (1976) 50,2% (1982) 39,9% (1992)5 42,5% (1999) 43,8% (2007)5
informal (%)
Renda
Distribuio da renda total (%)
Quintil de mais baixa renda 2,4% (1977) 2,6% (1981) 2,1% 2,3% 2,9% (2007)
Quintil de maior renda 66,6% 63,1% 65,6% 63,8% 59,6%
Mdia do rendimento mensal
Populao >10 anos de idade que ganha a 7,8% (1976) 11,0% (1982) 6,3% 6,7% (2001) 9,0% (2008)
metade do salrio mnimo ou menos (%)
Populao >10 anos de idade que ganha mais 5,8% 4,3% 12,7% 13,0% 8,7%
de cinco vezes o salrio-mnimo (%)
Populao >10 anos de idade sem renda (%) 49,0% 44,5% 40,4% 38,5% 31,1%
ndice de Gini 0,574 0,594 0,64 (1991)5 0,56 (2001) 0,55 (2008)
Bolsa Famlia (transferncia condicionada de renda)
Famlias beneficiadas (n) 10.945.505 (2006)5 10.536.662 (2008)5
Valor total dos benefcios (R$ por ms) 685.435.000 904.079.028
Indicadores macroeconmicos
Carga tributria (% do produto nacional bruto) 25,98%5 24,41%5 29,60%5 30,36%5 33,83% (2005)5
(Continua na prxima pgina)

www.thelancet.com 13
 Sries

1970 1980 1990 2000 2010

(Continuao da pgina anterior)
Produto interno bruto per capita (paridade do 2.061,56 (1975) 3.671,14 5.282,68 7.366,20 10.465,80 (2008)
poder de compra; US$)6
Taxa de pobreza (%)5 67,9% 39,4% 45,4% 34,0% 30,7%
Gastos com sade
Gastos com sade per capita (paridade do poder 473 (1995)6 5725 771,56 (2008)7
de compra; US$)
Proporo do produto interno bruto gasta com .. .. 6,7%8 7,2%8 8,4% (2007)8
sade
Proporo dos gastos em sade no setor .. .. 56,9%7 59,97%7 57,14% (2007)7
privado
Proporo dos gastos privados com .. .. 32,0%7 33,9%7 29,8% (2008)
planos de sade
Despesa pblica federal (crditos liquidados; R$) .. .. .. 26.027.957.018 (2002)7 44.303.497.000 (2007)7
Ateno primria .. .. .. 12,0%7 14,3%7
Ateno ambulatorial e hospitalar .. .. .. 49,1%7 52,0%7
Apoio profiltico e teraputico .. .. .. 1,6%7 9,7%7

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..

Tabela 1: Indicadores demogrficos, sociais e macroeconmicos do Brasil, 19702010

1970 1980 1990 2000 2010

Domiclios com gua encanada 32,84% 79,6% (1981) 90,67% 91,45% (2001) 93,10% (2007)
Domiclios com sistema de esgoto 17,46% 39,81% (1981) 47,95% (1992) 52,8% 59,5%
Domiclios com coleta de lixo 64,48% 83,2% 88,4%
Domiclios com eletricidade 48,6% 67,4% 88,8% (1992) 96,0% 98,5%
Domiclios que consomem lenha (10 unidades 19.070 14.974 7.960 6.325 5.713
de energia termoeltrica)12

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 19702010

mais contribuem para a carga de doena, e as doenas
transmissveis, apesar de estarem diminuindo, ainda
afetam uma parcela considervel da populao. Estima-
se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos
sejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos, 9 o
que representa um enorme desafio para um sistema de
sade organizado predominantemente para oferecer
cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22
Existem desigualdades geogrficas e sociais nas taxas
de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de
mortalidade infantil da regio Nordeste era 2,24 vezes
mais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdade
tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identificam
sua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem a
pertencer a grupos de renda mais baixa e menor
escolaridade, e existem desigualdades nas condies de
sade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoas
de diferentes raas ou cor de pele. Entretanto, no caso de
outros indicadores, como a autoavaliao do estado de
sade, os desfechos so essencialmente semelhantes aps
o ajuste para a posio socioeconmica.23-25 Por
mais que raa e classe social tambm estejam
relacionadas com a sade em outros pases, os meios
pelos quais as relaes raciais afetam a sade dos
brasileiros so diferentes. 26
Contexto do sistema de sade brasileiro
O sistema de sade brasileiro constitudo por uma
variedade de organizaes pblicas e privadas
estabelecidas em diferentes perodos histricos (Figura
2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sob
moldes quase militares implementaram atividades de
sade pblica. A natureza autoritria dessas campanhas
gerou oposio de parte da populao, polticos e lderes
militares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em
1904, episdio de resistncia a uma campanha de
vacinao obrigatria contra a varola sancionada por
Oswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica
(Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estado
brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930,
quando os direitos civis e sociais foram vinculados
posio do indivduo no mercado de trabalho.26

14 www.thelancet.com
 Sries

1970 1980 1990 2000 2010

Immunisation coverage by the SUS
BCG 88,29% (1994) 111,74%* 105,86%* (2009)
Haemophilus influenzae do tipo B (Hib) 87,85% 0,64%
Influenza 67,46% 82,77%
Hepatite B (HepB) 8,85% 91,08% 97,88%
Sarampo 71,35% 105,35%*
Poliomielite oral (VOP) 58,23% 101,44%* 100,76%*
Difteria, coqueluche, ttano (DPT) 64,75% 94,71% 0,08%
Sarampo, rubola e caxumba (MMR) 77,5% 101,64%*
Sarampo e rubola 0,13%
Rotavrus humano oral (VORH) 84,26%
Tetravalente DPT-HepB 99,34%
Influenza A H1N1 37,0% (2010)
Planos de sade privados
Cobertura (%)2 24,4% (1998) 24,4% (2003) 25,9% (2008)
Populao coberta (n)2 38 680 406 (1998) 45 035 243 (2003) 49 186 989 (2008)
Cobertura do Programa de Sade da Famlia
Populao atendida por agentes comunitrios de 29,6% (1998) 3 42,8%3 60,4% (2008) 3
sade
Populao atendida por equipes de sade da 6,6%3 17,4% 49,5%3
famlia
Populao atendida por equipes de sade oral 0% 3 0% 3 45,3%3
Internaes hospitalares (SUS)
Brasil 5 582 942 (1968)18 13 070 832 (1982)19 12 646 200 (1995)20 11 937 32320 11 109 834 (2009) 20
Regio Norte20 839 013 914 104 993 575
Regio Nordeste20 3 796 425 3 601 780 3 132 711
Regio Centro-Oeste20 846 231 901 731 880 832
Regio Sudeste20 5 125 620 4 536 395 4 215 241
Regio Sul20 2 038 911 1 983 313 1 887 475
Internaes hospitalares no SUS por
especialidade
Clnicas (n[%])20 7 422 199 (56,8%; 1982) 4 736 535 (37,5%; 1995) 4 089 745 (34,3%) 3 967 626 (35,7%; 2009)
Cirrgicas (n[%])20 1 971 851 (15,1%) 2 485 977 (19,7%) 2 747 254 (23,0%) 3 198 391 (28,8%)
Obsttricas (n[%])20 3 234 619 (24,7%) 3 271 479 (25,9%) 2 871 045 (24,1%) 2 163 655 (19,5%)
Peditricas (n[%])20 1 630 866 (12,9%) 1 762 573 (14,8%) 1 429 563 (12,9%)
Psiquitricas (n[%]) 20 419 775 (3,2%) 436 319 (3,5%) 394 889 (3,3%) 229 636 (2,1%)
Psiquitricas (hospital dia; n[%]) 20 6 575 (0,1%) 19 893 (0,2%) 22 15764 (0,2%)
Geritricas (hospital dia; n[%]) 20 211 (0,005%)
Outras (n[%])20 78 449 (0,6) 51 924 (0,4%)
Internaes hospitalares (por 100 pessoas)2 7,2 (1981)18 6,9 (1998) 7,0 (2003) 7,0 (2008)
Taxas de internao de pessoas com planos de 8,0% 8,3% 8,2%
sade privados (%)2
Procedimentos ambulatoriais no SUS (n) 20 178 751 17419 1 230 880 494 (1995)20 1 583 844 13220 3 230 759 585 (2009)20
Pblicos (n[% do total])20 914 060 997 (74,3%) 1 281 403 329 (80,9%) 2 861 269 985 (88,6%)
Municipais (n[% dos pblicos]) 20 704 741 029 (77,1%) 1 058 439 150 (82,6%) 1 974 276 290 (69,0%)
Privados (n[% do total])20 316 819 497 (25,7%) 302 440 794 (19,1%) 369 489 627 (11,4%)
Nvel de complexidade
Cuidado primrio (n[%]) 961 830 090 (78,1)3 990 243 733 (63,0)3 1 592 995 777 (49,3)21
Complexidade mdia (n[%])21 939 701 073 (29,1)
Complexidade alta (n[%])21 662 735 573 (20,5)
Outros21 .. 35 327 162

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; ca so contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos servios de sade, 19702010

www.thelancet.com 15
 Sries
Contexto
macroeconmico e
socioeconmico
Colonialismo portugus Explorao de matrias- Controle poltico e cultural de
(1500-1822)24 primas e monoplio
comercial por Portugal
Imprio (182289)25 Abertura dos portos
(1808), surgimento do
capitalismo moderno e
incio da industrializao poltico de provncias e localidades
Repblica Velha Economia agroexportadora
(1889-1930)26 (capital comercial), crise do
caf e insalubridade nos
portos
Ditadura Vargas Industrializao, mas com
(1930-45)27 manuteno da estrutura
agrria
Instabilidade democrtica Substituio de Governos liberais e populistas
(194564)28 importaes, rpida
urbanizao, migraes,
advento da indstria
automobilstica,
penetrao do capital
internacional
Ditadura militar (1964 Internacionalizao
85)29 da economia
Milagre econmico (1968
73)
Final do milagre
econmico
Penetrao do capitalismo
no campo e nos servio
Transio democrtica Fim da recesso, Incio da Nova Repblica
(198588)30 reconhecimento da dvida
social e planos de
estabilizao econmica
O sistema de proteo social brasileiro se expandiu
durante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930-45)
16
Contexto poltico
Sculo XVI:
Portugal
Centralismo poltico e sistema de
coronelismo, que dava aos grandes
proprietrios de terra o controle
Estado liberal-oligrquico,
revoltas militares e emergncia
das questes sociais
Estado Novo - Estado autoritrio
entre 1937 e 1938 identificado
com o nazifascismo
Golpe militar, ditadura (1964)
Reforma administrati-va
(1966)
Crise poltica
(eleies de 1974)
Abertura poltica lenta, segura e
gradual (1974-79)
Liberalizao
Criao do Centro Brasileiro de
Estudos da Sade (1976);
movimentos sociais
1. Simpsio de Poltica de
Sade do Congresso (1979)
Transio poltica (1974-84)
Criao da Associao Brasileira
em Ps-Graduao em Sade
Coletiva (1979)
INAMPS continua a nanciar estados e municpios
(1985)
Sade includa na agenda
poltica
8 Conferncia Nacional de
Sade
Ampliao do Movimento de
Reforma Sanitria
Assembleia Nacional
Constituinte
Nova Constituio (1988)
Sistema de sade Principais desafios de sade
Doenas pestilenciais e assistncia
Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos, sade para a populao
So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
Organizao sanitria incipiente
Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Doenas pestilenciais e prioridade da
Administrao da sade centrada nos municpios vigilncia sanitria (portos e comrcio)
Criao das primeiras instituies de controle
sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)
Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Doenas pestilenciais (febre amarela,
Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) varola, peste) e doenas de massa
Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923) (p. ex., tuberculose, sfilis, endemias rurais)
Incipiente assistncia sade pela previdncia social
Dicotomia entre sade pblica e previdncia social
Sade pblica institucionalizada pelo Ministrio da Educao e Predominncia de endemias rurais
Sade Pblica (p. ex., doena de Chagas, esquistossomose
Previdncia social e sade ocupacional institucionalizadas pelo ancilostomase, malria), tuberculose,
Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio slis e decincias nutricionais
Campanhas de sade pblica contra a febre amarela e a
tuberculose
Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) estendem a
previdncia social maior parte dos trabalhadores
urbanos (1933-38)
Criao do Ministrio da Sade (1953) Emergncia de doenas modernas
Leis unicaram os direitos de previdncia social dos (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
trabalhadores urbanos (1960) acidentes de trabalho e de trnsito)
Expanso da assistncia hospitalar
Surgimento de empresas de sade
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) unicados no Predominncia da morbidade moderna
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), privatizao (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
da assistncia mdica e capitalizao do setor da sade (1966) acidentes de trabalho e de trnsito)
Capitalizao da medicina pela previdncia social Persistncia de endemias rurais com
Crise do sistema de sade urbanizao
Programas de Extenso de Cobertura (PEC) para populaes
rurais com menos de 20000 habitantes
Crise na previdncia social
Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social Doenas infecciosas e parasitrias
(INAMPS; 1977) predominando nas regies Nordeste,
Centralizao do sistema de sade, fragmentao institucional, Norte e Centro-Oeste
beneciando o setor privado
INAMPS nancia estados e municpios para expandir
a cobertura
Reduo da mortalidade infantil e de
Expanso das AIS doenas prevenveis por imunizao
Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987) Persistncia de doenas
Conteno das polticas privatizantes cardiovasculares e cnceres
Novos canais de participao popular Aumento nas mortes violentas e
relacionadas AIDS
Epidemia de dengue
(Continua na prxima pgina)
e dos governos militares (1964-84). O processo de tomada
de deciso e a gesto do sistema eram realizados sem
www.thelancet.com
 Sries

(Continuao da pgina anterior)

Democracia (1988-2010)31 Crise econmica Presidente Fernando Collor de
(hiperinflao) Mello eleito e submetido a
impeachment
Ajuste macroeconmico Restante do mandato presidencial
(Plano Real; 1994) (1993-94) exercido pelo
Vice-Presidente Itamar Franco
Estabilidade econmica, Governos de Fernando Henrique
recuperao dos nveis de Cardoso (1995-1998 e
renda, movimento cclico 1999-2002) Partido da Social
(altos e baixos), Democracia Brasileira (PSDB)
persistncia das
desigualdades,
continuidade da poltica
monetarista
Reforma do Estado (1995)
Governos de Luiz Incio
Lula daSilva
(2003-06 e 2007-10) Partido
dos Trabalhadores32
Criao do SUS Epidemias de clera e dengue,
Descentralizao do sistema de sade mortalidade por causas externas
(sobretudo homicdios e acidentes de
trnsito)
9 Conferncia Nacional de Sade Doenas cardiovasculares so a principal
Extino do INAMPS (1993) causa de morte, seguidas por causas
Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) externas e cnceres
Crise de financiamento e criao da Contribuio Provisria
sobre a Movimentao Financeira (1996) Reduo na mortalidade infantil,
Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS prevalncia inalterada de tuberculose,
Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998) estabilizao da prevalncia de AIDS,
10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade aumento na prevalncia de dengue e
Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade aumento na incidncia de leishmaniose
(regionalizao) visceral e malria
Regulamentao dos planos de sade privados
Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999)
Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para Expectativa de vida em torno de 72,8 anos
regulamentar e supervisionar os planos de sade (69,6 para homens e 76,7 para mulheres)
privados (2000) no incio do sculo XXI
Criada a lei dos medicamentos genricos
Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS
Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de
financiamento do SUS definiu as responsabilidades da Unio,
estados e municpios (2000)
Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica (2001)
Expanso e consolidao do PHC Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000
Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU nascidos vivos (2006)
(2003) Reduo na prevalncia de hansenase e
Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS, doenas prevenveis pela imunizao
Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) Expectativa de vida sobe para 72,8 anos
Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) (69,6 para homens e 76,7 para
Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006) mulheres; 2008)
12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e
Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006)
Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em
municpios com populaes >100000 (2008)
Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto
ao PSF (2008)

Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade

participao da sociedade e estavam centralizados em

grandes burocracias.33 O sistema de proteo social era
fragmentado e desigual.34 O sistema de sade era formado
por um Ministrio da Sade subfinanciado e pelo sistema
de assistncia mdica da previdncia social, cuja proviso
de servios se dava por meio de institutos de aposentadoria
e penses divididos por categoria ocupacional (p. ex.,
bancrios, ferrovirios etc.), cada um com diferentes
Collection of Casa deOswaldo Cruz Department of Archives and

servios e nveis de cobertura.26 As pessoas com empregos

Documentation. Fiocruz. Image IOC (OC) 6-67-1

espordicos tinham uma oferta inadequada de servios,

composta por servios pblicos, filantrpicos ou servios
de sade privados pagos do prprio bolso.34 Aps o golpe
militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram
a expanso de um sistema de sade predominantemente
privado, especialmente nos grandes centros urbanos.
Seguiu-se uma rpida ampliao da cobertura, que incluiu
a extenso da previdncia social aos trabalhadores rurais
(Figura 2).
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinao contra a varola.
oramento federal para reformar e construir hospitais
privados;26 a responsabilidade pela oferta da ateno privadas para a oferta de assistncia mdica a seus
sade foi estendida aos sindicatos e instituies empregados foram substitudos por descontos no imposto
filantrpicas ofereciam assistncia de sade a de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados
trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a empresas mdicos e proliferao de planos de sade privados.36 A

www.thelancet.com 17
 Sries

Organismos executivos Participao social Comits intergestores

Conferncia nacional de sade

Conselho nacional de sade

Nvel Ministrio da Sade (MS) Comit tripartite Representantes do

federal CONASS,
CONASEMS
e MS

Conferncias estaduais de sade

Conselho estadual de sade

Nvel Secretaria Estadual de

Secretaria Estadual de Sade Comit bipartite
estadual Sade, COSEMS

Conferncias municipais de sade Decises de conferncias

de sade
Decises de conselhos de
Conselhos municipais de sade sade
Propostas do MS
Propostas das secretarias
Nvel
Secretaria Municipal de Sade estaduais ou municipais
municipal
de sade
Decises de comits
intergestores

Figura 4: SUS formulao de polticas e participao no processo social

CONNAS=Conselho Nacional de Oficiais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. CONSEMS=Conselho Estadual dos
Funcionrios Municipais. Dados da referncia 47.

maior cobertura da previdncia social e um mercado de
sade baseado em pagamentos a prestadores do setor
privado com base nos servios realizados (fee for service)
geraram uma crise de financiamento na previdncia
social, que, associada recesso econmica da dcada de
1980, alimentou os anseios pela reforma. 37
A reforma no setor sade brasileiro
A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo
das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo,
que questionavam a manuteno do estado de bem-estar
social.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar forma
em meados da dcada de 1970, estruturou-se durante a luta
pela redemocratizao. Um amplo movimento social
cresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setores
da sociedade desde os movimentos de base at a populao
de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos
associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na
poca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela
reforma sanitria brasileira defendia a sade no como
uma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos
servios mdicos, mas sim como uma questo social e
poltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Professores de
sade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira para
o Progresso da Cincia e profissionais de sade de
orientao progressista se engajaram nas lutas dos
movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (CEBES) foi fundado em 1976,
organizando o movimento da reforma sanitria e, em 1979,
formou-se a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base
institucional para alavancar as reformas.37
O movimento da reforma sanitria cresceu e formou
uma aliana com parlamentares progressistas, gestores
da sade municipal e outros movimentos sociais. De
1979 em diante foram realizadas reunies de tcnicos e
gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).29
Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o
conceito da sade como um direito do cidado e delineou
os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de
vrias estratgias que permitiram a coordenao, a
integrao eatransfernciaderecursosentreasinstituies
de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas
administrativas estabeleceram os alicerces para a
construo do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia
Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma
sanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reforma,
apesar da forte oposio por parte de um setor privado
poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de

18 www.thelancet.com

1988 foi proclamada numa poca de instabilidade
econmica, durante a qual os movimentos sociais se
retraam, a ideologia neoliberal proliferava e os
trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente
a essa reforma, as empresas de sade se reorganizavam
para atender s demandas dos novos clientes, recebendo
subsdios do governo e consolidando os investimentos no
setor privado.42
O sistema de sade atual
O sistema de sade brasileiro formado por uma rede
complexa de prestadores e compradores de servios que
competem entre si, gerando uma combinao pblico-
privada financiada sobretudo por recursos privados. O
sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico,
no qual os servios so financiados e providos pelo Estado
nos nveis federal, estadual e municipal, incluindo os
servios de sade militares; o subsetor privado (com fins
lucrativos ou no), no qual os servios so financiados de
diversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e,
por ltimo, o subsetor de sade suplementar, com
diferentes tipos de planos privados de sade e de aplices
de seguro, alm de subsdios fiscais. Os componentes
pblico e privado do sistema so distintos, mas esto
interconectados, e as pessoas podem utilizar os servios
de todos os trs subsetores, dependendo da facilidade de
acesso ou de sua capacidade de pagamento.
O subsistema pblico de sade
A implementao do SUS comeou em 1990, mesmo
ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro
presidente eleito por voto popular desde a ditadura
militar, que seguiu uma agenda neoliberal e no se
comprometeu com a reforma sanitria. Ainda assim,
em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei
8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao
do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado
em 1992, aps o impeachment do presidente por
corrupo. A descentralizao aumentou 43 e foi lanado conferncias nacionais de sade, foi institucionalizada
o Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo plano
de estabilizao econmica (Plano Real) foi introduzido
em 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico
e projetos de reforma do Estado. 44 Fernando Henrique
Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998),
promovendo novos processos de ajuste macroeconmico
e de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em
2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da
poltica econmica de seu antecessor, mas suspendeu
as privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveu
um programa desenvolvimentista.
Ainda que a reforma sanitria tenha se tornado uma
prioridade poltica secundria durante a dcada de 1990,
foram lanadas vrias iniciativas, como um programa
nacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maiores
esforos para o controle do tabagismo, a criao da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o
estabelecimento da Agncia Nacional de Sade
www.thelancet.com
Sries
Suplementar e a criao de um modelo de ateno
sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal
(Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras,
implementadas aps 2003, durante o governo Lula
(Figura 2).
Descentralizao e gesto participativa
A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada
a um processo mais amplo de transio poltica e de
reconfigurao da Federao Brasileira, iniciado pelos
movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado,
posteriormente, pelos programas de ajuste
macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais
autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os
recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico
setor que implementou uma descentralizao radical,
com importante financiamento e aes regulatrias do
governo federal.
A descentralizao do sistema de sade foi a lgica
subjacente da implementao do SUS; para isso, foram
necessrias legislao complementar, novas regras e
reforma administrativa em todos os nveis do governo.
Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadas
a redefinir responsabilidades estabeleceram
mecanismos de repasse financeiro (como o Piso da
Ateno Bsica PAB , um valor per capita transferido
pelo Ministrio da Sade aos municpios de modo a
financiar a ateno bsica) e novos conselhos
representativos e comits de gesto em todos os nveis de
governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram
substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os
gestoresdecadanveldegovernoassumemcompromissos
mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45
Para administrar essa poltica descentralizada, os
mecanismos de tomada de deciso foram ampliados no
sistema, com participao social e construo de alianas
entre os principais atores envolvidos. 46 Alm das
uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de
sade e comits intergestores nos nveis estadual
(bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decises so
tomadas por consenso (Figura 4).48-53
Essas estruturas polticas representam grande inovao
na governana em sade no Brasil, pois permitiram que
maior nmero e variedade de atores participasse do
processo de tomada de deciso e definiram reas de
responsabilidade institucional com mais clareza que no
passado, assegurando que cada nvel de governo apoiasse
a implementao da poltica nacional de sade.51,54-56
O subsistema privado de sade
Historicamente, as polticas de sade estimularam o
setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da
ateno sade, seja por meio de credenciamento de
consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de
clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,
19
 Sries
70,00
60,00
Proporo da despesa pblica total
50,00
com sade (%)
40,00
30,00
20,00
10,00
0 fundamentalmente uma populao mais jovem e
2000 2001
Figura 5: Gastos pblicos na sade por nvel de governo
Dados extrados da referncia 7.
Impostos e contribuies sociais
Federais
Estaduais
Municipais
Setor privado
Despesas familiares66*
Despesas das companhias
empregadoras60
Total
Dados extrados das referncias 6 e 7, salvo indicao. PIB=produto interno bruto.
*Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domiclios 2002-03
(corrigida pela inflao segundo o ndice de preos ao consumidor). Estimativa
com base em informaes sobre a receita de empresas de planos e seguros de
sade privados fornecidas agncia reguladora nacional de seguros de sade.
PIB em 2006=R$ 1,7 trilhes.
Tabela 4: Despesa estimada com sade em 2006
hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas de
planos e seguros de sade. O subsistema privado de
sade se imbrica com o setor pblico oferecendo servios
terceirizados pelo SUS, servios hospitalares e
ambulatoriais pagos por desembolso direto, medi-
camentos e planos e seguros de sade privados. Parte
dessa oferta financiada pelo SUS e o restante, por fontes
privadas. A demanda por planos e seguros de sade
privados vem especialmente de trabalhadores de
empresas pblicas e privadas que oferecem tais benefcios
a seus funcionrios.
Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua um
seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados
e 6,1% para funcionrios pblicos. Essa proporo
cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos
de R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planos
privados de ateno odontolgica tambm cresceram
consideravelmente. 57
O mercado de planos e seguros de sade privados se
concentra na regio Sudeste, onde esto instaladas 61,5%
das empresas de sade e so realizados 65,5% de todos
os contratos.58 Alm disso, das 1.017 empresas de sade
existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das
empresas oferecem planos e seguros de sade para
20
Federal
80,3% dos clientes muitas empresas menores esto
Estadual localizadas nas periferias das grandes cidades e em
Municipal cidades menores.
A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade
privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas)
provida por empresas comerciais. Alguns empregadores
que oferecem planos de sade a seus empregados (planos
de autogesto) constituem o segmento no comercial do
mercado.59 Os planos de sade privados atendem
2002 2003 2004 2005 2006 saudvel2 e oferecem planos com diferentes nveis de
Ano
livre escolha de prestadores de assistncia sade. Como
a demanda estratificada pela situao socioeconmica e
ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das
instalaes disponveis aos empregados de uma mesma
R$m (%) % GDP empresa pode variar consideravelmente, desde planos
53 329 (39,05%) 3,14 executivos que oferecem uma gama maior de servios 34
27 181 (19,90%) 1,6 at planos bsicos direcionados aos empregados situados
12 144 (8,89%) 0,7 mais abaixo na hierarquia ocupacional.
14 003 (10,25%) 0,8 As pessoas com planos e seguros de sade privados
83 230 (60,95%) 4,89
afirmam ter melhor acesso a servios preventivos e uma
65 325 (47,84%) 3,84
maior taxa de uso dos servios de sade que aquelas que
no dispem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2
17 905 (13,11%) 1,05
Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sade
136 559 (100%) 8,03 privados frequentemente recebem vacinas, servios de
alto custo e procedimentos complexos, como hemodilise
e transplantes, por meio do SUS.60
Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade
Suplementar, para garantir a regulamentao legal e
administrativa do mercado de seguros privados de sade.
A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, por
parte dos planos de sade privados, a pacientes com
doenas e leses preexistentes, e vedou a limitao do
uso de servios ou procedimentos de sade especficos.
Ainda assim, como a expanso contnua do subsetor
privado subsidiada pelo Estado, o subsetor pblico se
torna subfinanciado, o que potencialmente compromete
sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o
acesso da populao aos servios.61
Componentes do sistema de sade
O SUS tem como funo realizar aes de promoo de
sade, vigilncia em sade, controle de vetores e
educao sanitria, alm de assegurar a continuidade do
cuidado nos nveis primrio, ambulatorial especializado
e hospitalar.
Financiamento
O sistema de sade brasileiro financiado por meio de
impostos gerais, contribuies sociais (impostos para
programas sociais especficos), desembolso direto e
gastos dos empregadores com sade. O financiamento
do SUS tem como fontes as receitas estatais e de
contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e
municipal. As demais fontes de financiamento so
privadas gastos por desembolso direto e aqueles
realizados por empregadores. O financiamento do SUS
www.thelancet.com

no tem sido suficiente para assegurar recursos
financeiros adequados ou estveis para o sistema pblico.
Como as contribuies sociais tm sido maiores que os
recursos advindos de impostos, que so divididos entre
os governos federal, estadual e municipal, o SUS tem
sido subfinanciado. Em 2006, a receita advinda das
contribuies sociais (17,7%) foi maior que a proveniente
dos impostos (16,7%). No mbito federal, as contribuies
sociais representam cerca de 60% da receita, enquanto os
impostos representam menos de 30%. 62 Alm disso, o
governo federal retm 58% das receitas de impostos, ao
passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os
municpios, 17,3%.62
At mesmo os recursos provenientes de uma
contribuio social criada em 1997 especificamente para
financiar a sade (a Contribuio Provisria sobre a
Movimentao Financeira CPMF) foram utilizados
para outros setores, em detrimento da sade: em 2006, o
setor de sade recebeu apenas cerca de 40% dos R$
32.090 bilhes (US$ 13.645 bilhes) arrecadados pela
CPMF63 e uma proporo considervel dos fundos
restantes foi utilizada para o pagamento de juros da
dvida pblica.64 Em 2007, tal contribuio social foi
revogada e os fundos previamente destinados sade
no foram repostos. Em 2007, a reduo no financiamento
federal do SUS s foi parcialmente contrabalanada por
um aumento na despesa estadual e municipal com sade
(Figura 5).
A despesa federal com sade tem aumentado desde
2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inflao
mostra uma reduo lquida (Tabela 1). Em 2007, apenas
8,4% do produto interno bruto foi gasto com a sade.
Nesse ano, a proporo pblica da despesa com sade foi
de 41%,8 um valor baixo quando comparado a pases
como Reino Unido (82%), Itlia (77,2%) e Espanha
(71,8%), sendo tambm mais baixa que a de pases como
EUA (45,5%) e Mxico (46,9%). 65 Fontes privadas de
financiamento o gasto direto de famlias e empresas,
com subsdios governamentais diretos e indiretos
custeiam a maior parte dos planos e seguros de sade
privados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gasto
por desembolso direto como proporo da despesa total
varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a mais
rica (8,31%) da populao. Todavia, existem diferenas no
modo como cada grupo gasta esses recursos; os mais
pobres gastam mais com medicamentos, enquanto os
mais ricos gastam mais com planos e seguros de sade
privados (Figura 6).
O SUS, portanto, dispe de menor volume de recursos
pblicos para o atendimento s necessidades de sade
da populao que aquele previsto quando o sistema foi
criado, com o objetivo de se tornar um sistema de sade
universal e equitativo no Brasil, financiado com
recursos pblicos. Dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (PNAD) 2 mostram que, em
1981, 68% do total de atendimentos de sade realizados
no ms anterior pesquisa foram financiados com
www.thelancet.com
Sries
80 Medicamentos
Plano ou seguro de sade
70
60
Proporo da despesa (%)
50
40
30
20
10
0
830 >830 >1245 >2490 >4150 >6225 >10375
a a a a a
1245 2490 4150 6225 10375
Faixa de renda (R$)
Figura 6: Despesas com sade por desembolso direto.
Dados extrados da referncia 7.
recursos pblicos, 9% por planos ou seguros de sade
privados e 21% por gastos por desembolso direto. Em
2003, a proporo do consumo de servios de sade
financiados com recursos pblicos caiu para 56%,
permanecendo nesse nvel em 2008. Porm, a
contribuio dos seguros de sade aumentou de forma
expressiva (21% da despesa total em 2008) o volume
de atendimentos financiados por esse setor cresceu
466% de 1981 a 1998. A proporo dos pagamentos do
prprio bolso aumentou de forma contnua: passou de
9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008.
Em 1981, o sistema de previdncia social pagou 75% das
internaes hospitalares, enquanto em 2008 o SUS
pagou apenas 67% das internaes. Em 1981, 6% das
internaes hospitalares foram pagas por planos de
sade privados, uma proporo que cresceu para 20%
em 2008. J a proporo de internaes hospitalares
pagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) se
manteve constante desde 1981.
Organizao e oferta de servios de sade
Ateno bsica
O desenvolvimento da ateno primria ou ateno
bsica, como chamada no Brasil tem recebido muito
destaque no SUS. Impulsionada pelo processo de
descentralizao e apoiada por programas inovadores, a
ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal
e servios abrangentes, coordenar e expandir a cobertura
para nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistncia
especializada e hospitalar), bem como implementar
aes intersetoriais de promoo de sade e preveno
de doenas. Para isso, tm sido utilizadas diversas
estratgias de repasse de recursos (p. ex., o PAB) e
organizacionais, em particular o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da
Famlia (PSF). Esses dois programas fizeram parte de
uma estratgia governamental para reestruturar o
sistema e o modelo assistencial do SUS. Criado
inicialmente como um programa vertical que oferecia
especialmente servios de sade materno-infantis a
21
 Sries

19702 1980 1990 2000 20103

Servios
Postos e centros de sade 2149 8767 (1981) 19 839 41 667
Pblicos (%) 98,9 98,3 98,7
Ambulatrios especializados 6261 8296 29 374
Pblicos (%) 53,9 20,6 10,7
Policlnicas 32 4501
Pblicas (%) 26,0
Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico 4050 (1992) 7318 (1999) 16 226
Pblicos (%) 5,4 4,9 6,4
Servios de emergncia gerais e especializados 100 292 (1981) 286 789
Pblicos (%) 43,5 65,7 77,9
Hospitais 3397 (1968) 5660 (1981) 6532 7423 (2002)5 6384
Pblicos (%) 14,9 16,4 21,1 34,8 31,90
Equipamentos
Mamgrafo (n) 1311 (2006) 1753
Pblicos (%) 25,9% 28,4%
Aparelhos de raios X (n) 13 676 15 861
Pblicos (%) 54,3% 58,9%
Aparelhos de tomografia computadorizada(n) 952 1268
Pblicos (%) 22,4% 24,1%
Aparelhos de Ressonncia magntica (n) 212 409
Pblicos (%) 14,6% 13,4%
Aparelhos de ultrassonografia (n) 6789 8966
Pblicos (%) 48,9 51,0
Equipes de sade da famlia12
Agentes comunitrios de sade (n) .. .. 78 705 (1998) 134 273 244 00082
Equipes de sade da famlia (n) .. .. 3062 8503 33 000
Profissionais especializados nas equipes de sade bucal (n) .. .. 0 0 17 807 (2008)

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 5: Oferta de servios, equipamentos e recursos humanos, 19702010

populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem
sido a principal estratgia de estruturao da ateno
bsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Uma
caracterstica inovadora do PSF sua nfase na
reorganizao de unidades bsicas de sade para que se
concentrem nas famlias e comunidades e integrem a
assistncia mdica com a promoo de sade e as aes
preventivas.
O PSF funciona por meio de equipes de sade da
famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluir
equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 As
equipes de sade da famlia trabalham em unidades de
Sade da Famlia que atuam em reas geogrficas
definidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000
famlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As
equipes representam o primeiro ponto de contato com o
sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram
integrar com os servios de apoio diagnsticos, assistncia
especializada e hospitalar. Os servios de sade e as
atividades de promoo de sade funcionam nas
unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O
PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia
aproximadamente 236.000 agentes comunitrios de
sade e 30.000 equipes de sade da famlia, que atendiam
cerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos
municpios brasileiros.
A tendncia criao e ao fortalecimento de estruturas
regulatrias nas secretarias municipais de sade e nas
unidades de sade da famlia, embora ainda esteja em
seus estgios iniciais, tem sido fortemente influenciada
pela expanso do PSF. Alguns municpios investiram
em sistemas regulatrios descentralizados e
computadorizados para monitorar as listas de espera
para servios especializados, aumentar a oferta de
servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar
pronturios mdicos eletrnicos como estratgias para
a integrao do cuidado primrio com a rede de servios
especializados. O Ministrio da Sade tambm
implementou diretrizes clnicas baseadas em evidncias
para a gesto de doenas crnicas. 68

22 www.thelancet.com

Os investimentos na ateno bsica trouxeram alguns
resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileiros
referiram a ateno bsica como seu servio de sade de
uso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%),
enquanto a proporo de pessoas que descreveram os
ambulatrios hospitalares como sua fonte habitual de
cuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo perodo.2
Alguns usurios das unidades de sade da famlia
afirmaram que os encaminhamentos a servios
secundrios so mais efetivos quando feitos por uma
equipe de sade da famlia e que o tempo de espera
mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por
outras fontes.69 Entretanto, uma proporo significa
tiva ainda buscava servios especializados sem
encaminhamento da ateno bsica.69
O uso de servios do PSF tambm est associado a
melhorias em alguns resultados em sade, como a
reduo na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal
(amplamente atribuvel reduo no nmero de
mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho
respiratrio).70-72. Esse efeito mais pronunciado nos
municpios que assumiram a gesto dos servios
ambulatoriais previamente administrados pelo governo
federal ou estadual.73 Outros benefcios para o sistema
de sade incluem melhorias na notificao de
estatsticas vitais e redues em internaes
hospitalares potencialmente evitveis, que caram
quase 15% desde 1999.74-76
Mesmo que o nmero de contratos de trabalho
temporrios tenha diminudo, a fora de trabalho na
ateno bsica ainda apresenta alta rotatividade,
particularmente por conta das distintas estruturas
salariais e contratos de emprego oferecidos pelos
diferentes municpios. 77 A expanso e a consolidao do
PSF so dificultadas ainda mais pela presena de muitas
unidades tradicionais de ateno bsica criadas antes do
PSF,78 localizadas muitas vezes na mesma rea geogrfica
das unidades de sade da famlia. Em geral, esses dois
servios distintos no esto integrados e a populao
utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de
acesso e a sua convenincia. 78 Em 2010, 15% dos
municpios no tinham equipes do PSF. 67 Tambm
ainda insuficiente o investimento na integrao da
ateno bsica com outros nveis assistenciais; a oferta
de servios especializados dificultada tambm pela
baixa integrao entre prestadores dos nveis municipal
e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio
diagnstico. A capacidade administrativa no nvel
municipal muitas vezes deficiente, assim como a
regulamentao nacional. Tais obstculos impedem a
ateno bsica de atingir plenamente seus objetivos 69 e
ressaltam o fato de que estratgias como a de sade da
famlia so processos em construo. Para abordar
semelhantes problemas, melhorar o acesso e a qualidade
dos servios, o governo lanou, em 2006, a Poltica
Nacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes
www.thelancet.com
Sries
Painel 1: Servios e agncias de sade adicionais
A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos
Indgenas, formulada em 1996 mas no operacionalizada
at que a Lei Arouca,86 de 1999, definisse 34 distritos
sanitrios especiais, prov cuidados primrios a populaes
indgenas por meio de equipes de sade multidisciplinares,
sendo organizada em associao com o PSF.
O Sistema Nacional de Transplantes um dos maiores
sistemas pblicos de transplante de rgos do mundo.87
Em 2009, foram feitos 5.834 transplantes de rgos
slidos no Brasil, o que representa um aumento de 62%
desde 2000.88,89
A Poltica Nacional de Promoo da Sade tem o objetivo de
promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das
pessoas a riscos de sade ligados a determinantes sociais.
O Ministrio da Sade tem fomentado a integrao da
Secretaria de Vigilncia em Sade com a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria para melhorar a promoo de
sade, a vigilncia epidemiolgica, a sade ambiental, a
sade do trabalhador, a vigilncia sanitria, a anlise da
situao de sade e estatsticas vitais.90
Polticas e programas especficos asseguram a ateno
sade populao negra,91 s pessoas portadoras de
deficincias, pessoas que precisem de cuidados de
emergncia, pessoas com doenas renais92 e cardio-
vasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoas
com problemas da sade bucal, alm de melhorar o
acesso a tratamentos farmacolgicos para toda a
populao.
45 000 Postos e centros de
sade Ambulatrios especializados
40 000
Servios diagnsticos e teraputicos
Emergency
Hospital
35 000
30 000
Nmero de servios
25 000
20 000
15 000
10 000
5000
0
1970 1981 1990 2010
Ano
Figura 7: Tipos de servios de sade no Brasil, 19702010
Dados extrados das referncias 21, 102, 103.
multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a
cobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar o
desenvolvimento das redes de referncia e
contrarreferncia regionais.
23
 Sries
Painel 2: Recursos humanos no SUS
A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de
ordenar a formao dos recursos humanos em sade.
O Projeto de Profissionalizao de Profissionais na rea
de Enfermagem o maior projeto de educao em sade
e capacitao tcnica na histria do Brasil empregou
13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de
enfermagem.106
O Ministrio da Sade d apoio aos cursos de graduao e no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
de ps-graduao em sade e o Ministrio da Educao apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
supervisiona a qualificao de profissionais da sade em
nvel de graduao.
O Ministrio da Sade d incentivos financeiros a
instituies de educao superior para que implementem
modificaes curriculares que favoream a ateno bsica, procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de
Educao mais de 350 faculdades (com mais de 97.000
alunos) participam do programa.
O projeto Universidade Aberta do SUS, criado em 2008,
envolve 12 universidades pblicas, duas secretarias
estaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108
Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue
O mercado farmacutico brasileiro dinmico. At 2013,
espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja
o 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos
da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em
valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes),
dos quais 15% vieram da venda de medicamentos
genricos.
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais assegura
o acesso e o uso racional de medicamentos, o que resulta
em uma maior despesa pblica, um melhor acesso a
medicamentos e uma poltica bem-sucedida de
medicamentos genricos,112 embora o acesso universal a
produtos farmacuticos ainda no tenha sido
alcanado.113
O Ministrio da Sade promoveu a produo de
medicamentos genricos e busca reduzir a importao de
outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas
farmacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos
essenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. O
antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil
desde 1994 e h laboratrios que produzem Efavirenz
desde 2007.
O panorama das vacinas promissor. O Brasil exporta
vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007,
83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidas
em territrio nacional.
Em 2014, a Hemobras (um fabricante de derivados do
sangue) ir produzir albumina e outros derivados do
sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos
importados.
Existem 79.010 farmcias e drogarias comerciais no Brasil.
24
Ateno secundria
A prestao de servios especializados no SUS
problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
de planos de sade privados. 79 A ateno secundria
pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
complexidade frequentemente so preteridos em favor
dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
ressonncia magntica so pblicos e o acesso
desigual.81
Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
pblica levaram ao crescimento do nmero de
ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
(Tabela 5).
Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
para egressos de longa internao. Essa reforma levou
reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
A ateno secundria tambm passou a contar com
centros de especialidades odontolgicas, servios de
aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
sexualmente transmissveis, centros de referncia em
sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
(UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
(equipadas para o suporte bsico ou avanado),
helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
assistncia domiciliar de emergncia.2
Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
para atender a necessidades especficas, o que leva as
dificuldades de coordenao e continuidade do
cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
especializados e de emergncia de modo a melhorar a
gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94
www.thelancet.com
 Sries

Ateno terciria e hospitalar 14000 000 Postos e centros de sade

A ateno terciria no SUS inclui alguns procedimentos Clnicas privadas
de alto custo, realizados predominantemente por Hospitais
12000 000 Ambulatrios especializados
prestadores privados contratados e hospitais pblicos de Clnicas odontolgicas

Pessoas que procuraram servios de sade (n)

ensino, pagos com recursos pblicos a preos prximos Servios de emergncia
10000 000 Clnicas de outros
ao valor de mercado.81 Como ocorre em vrios outros profissionais de sade
sistemas de sade em todo o mundo, os desafios da
assistncia hospitalar no Brasil incluem o controle de 8000 000
custos, o aumento da eficincia, a garantia da qualidade
da ateno e da segurana do paciente, a proviso de 6000 000
acesso a cuidados abrangentes, a coordenao com a
ateno bsica e a incluso de mdicos na resoluo de 4000 000
problemas.2,95,96 O sistema de sade brasileiro no
organizado como uma rede regionalizada de servios e
2000 000
no existem mecanismos eficazes de regulao e de
referncia e contrarreferncia. 97 No entanto, existem no
SUS polticas especficas para alguns procedimentos de 0
1981 1998 2003 2008
alto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas de Ano
espera para transplantes de rgos) e para algumas
Figura 8: Demanda por servios de sade segundo o tipo de servio
especialidades, como cirurgia cardaca, oncologia, Dados extrados da referncia 1.
hemodilise e transplante de rgos, que esto sendo
organizadas na forma de redes. 175 Anos de estudo
Razes de chances ajustadas (vs. 4 anos de educao)

O Ministrio da Sade tem tentado organizar redes de 58

servios por meio do fortalecimento do PSF e da 911
12
implementao dos Territrios Integrados de Ateno 150

Sade (TEIAS). 94 Contudo, obstculos estruturais,

procedimentais e polticos, como desequilbrio de poder
entre integrantes da rede, falta de responsabilizao dos
atores envolvidos, descontinuidades administrativas e a
alta rotatividade de gestores por motivos polticos,
tendem a comprometer a efetividade dessas
iniciativas.22,97-99 No setor privado, o modelo de ateno
gerenciada (managed care) s foi adotado por poucas
empresas de planos de sade privados, predominando
um modelo de ateno focado na demanda individual, e
no em estratgias de promoo da sade de base
populacional.
A probabilidade de um paciente ser internado num
hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de
unidades de ateno bsica e diminui com a distncia
entre o municpio onde vive o paciente e o local onde o
servio est disponvel. 100 Essa situao preocupante, Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e
pois uma em cada cinco internaes hospitalares no SUS
ocorre em hospitais de municpios diferentes daqueles
onde o paciente vive. Assim, habitantes de municpios
pobres tm menos possibilidade de obter internao que
habitantes de municpios mais ricos, o que exige polticas
no somente para regionalizar e assegurar o transporte
de pacientes ao hospital, mas tambm para modificar os
modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades
no acesso. A regulao do SUS tem sido influenciada por
vrios grupos de interesse, desde o setor privado at
grupos associados ao movimento pela reforma sanitria.101
Infelizmente, os mecanismos regulatrios existentes
ainda no so suficientemente robustos para promover
mudanas significativas nos padres histricos da
assistncia hospitalar.
125
100
075
0
1981 1998 2003 2008
Ano
Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano
Infraestrutura (oferta)
as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,
ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico
(SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas
6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram
criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e
centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de
cuidado foi modificado, com aumentos no nmero de
servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em
2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico
(16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero
de hospitais especialmente hospitais privados
diminuiu (Figura 7).
O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so
privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se
encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor

www.thelancet.com 25
 Sries
90 Cobertura por plano privado de sade
Cobertura pelo Programa de Sade da Famlia
80
Proporo da populao com cobertura de sade (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Renda familiar mensal per capita
Figura 10: Cobertura por cuidados de sade segundo a renda, 2008
Dados extrados da referncia 2.
privado so disponibilizados para o SUS por meio de
contratos.21 Os governos municipais controlam um
quarto dos hospitais pblicos. Aps a descentralizao,
foram criados vrios novos hospitais, com uma mdia de
35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitais
possuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e de
menor dimenso sobretudo municipais e privados com
fins lucrativos tendem a ser menos efetivos e eficientes
que os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005,
havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmente
na regio mais rica do Brasil (o Sudeste). A regio Norte
no possui hospital com mais de 400 leitos, mas contm
9,5% dos hospitais menores.105
A oferta de leitos hospitalares financiados pelo setor
pblico no suficiente. Em 1993, a densidade de leitos
hospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000
habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000
habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontrado
nos pases da Organizao para Cooperao e 55% da populao consultou um mdico, e esse nmero
Desenvolvimento Econmico, com exceo do Mxico
(1,7 por 1.000 habitantes em 2007). 64 O nmero de
profissionais de sade, todavia, se avolumou nos ltimos
dez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 mdicos por
1.000 habitantes, embora a distribuio geogrfica fosse
desigual.3 O percentual de enfermeiros era 0,9 e o de
dentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuio
bastante semelhante dos mdicos. As universidades
privadas tiveram um papel importante no aumento do
nmero de profissionais da sade, por oferecerem muitas
vagas nos cursos de profisses da sade, especialmente
enfermagem. Entre 1999 e 2004, o nmero de formandos
em enfermagem cresceu 260% (Tabela 5; Painel 2).109
Em 2005, o setor pblico brasileiro gerou 56,4% dos
empregos no setor de sade, sobretudo em nvel
26
municipal (38,8%). Os mdicos ocupavam 61% dos
empregos, os enfermeiros, 13% e especialistas em sade
pblica, apenas 0,2%. 9
Nas dcadas de 1970 e 1980, foram criados alguns dos
mais importantes sistemas de informao em sade,
como o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. O
Sistema de Informaes sobre Mortalidade foi implantado
em 1975 e, em 1990, foi lanado o Sistema de Informaes
de Nascidos Vivos, que executa procedimentos
padronizados de coleta de dados em todos os hospitais
em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% de
todos os nascidos vivos no pas.110 So necessrias polticas
mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade
das informaes de sade, assim como dos dados
administrativos, que, atualmente, variam nos diferentes
sistemas de informao em sade.111
O Brasil possui institutos de pesquisa de prestgio,
como a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e vrias
universidades pblicas de nvel internacional. A pesquisa
e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Cincia
e Tecnologia do Ministrio da Sade e do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico,
que promovem a pesquisa em sade e a incorporao de
novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da sade,
buscando fortalecer as indstrias farmacutica e de
equipamentos no Brasil (Painel 3).
Acesso e uso dos servios de sade
O acesso aos servios de sade no Brasil melhorou
consideravelmente aps a criao do SUS. Na PNAD
realizada em 1981, antes da criao do SUS, 8% da
populao (9,2 milhes de pessoas) afirmava ter usado
servio de sade nos ltimos trinta dias, enquanto em
2008, 14,2% da populao (26.866.869 pessoas) relatavam
uso de servios de sade nos ltimos quinze dias, o que
representa um aumento de 174% no uso de servios de
sade.2 O nmero de pessoas que busca a ateno bsica
aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8).
Esse aumento pode ser atribudo a um crescimento
vultoso no tamanho da fora de trabalho do setor da sade
e do nmero de unidades de ateno bsica. Em 1998,
cresceu para 68% em 2008. Porm, esse nmero ainda
baixo quando comparado ao dos pases mais desenvolvidos,
que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em pases como
Alemanha, Frana e Canad.112 Em 2008, 76% das pessoas
no grupo de renda mais alta afirmaram ter consultado um
mdico, em comparao com 59% das pessoas no grupo
de renda mais baixa, o que mostra a existncia de
desigualdade socioeconmica no acesso assistncia
mdica.2 A desigualdade no existe, todavia, entre pessoas
que autoclassificam seu estado de sade como ruim, 114 o
que indica que indivduos com transtornos de sade
graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento,
independentemente de sua situao socioeconmica.
Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os servios
de sade receberam tratamento, o que sugere que o
www.thelancet.com

cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o
procuram e que as desigualdades sociais registradas no
uso de servios podem, na verdade, ser atribudas a
diferenas de comportamento no momento de buscar
cuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixa
renda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sade
em funo das experincias negativas para obter
atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que
receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a
impossibilidade de faltar ao trabalho.115
As desigualdades por nvel educacional no uso de
servios de sade esto diminuindo de forma consistente
(Figura 9). Embora a utilizao de servios varie
amplamente entre pessoas que possuem seguros de
sade e as que no os possuem, a diferena entre esses
dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoas
com planos de sade privados tinham uma probabilidade
200% maior de usar um servio de sade quando
precisassem do que pessoas sem planos de sade, mas
essa diferena se reduziu a 70% em 2008.2
No que se refere sade bucal, em 1981, apenas 17% da
populao brasileira havia consultado um dentista e
pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30
milhes de pessoas (19% da populao) declararam
nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Sade
Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da
populao afirmava ter consultado um dentista no ano
anterior e apenas 11,6% afirmava nunca ter ido ao
dentista. 2 No entanto, permanecem grandes as
desigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% das
pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam
consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas
do grupo de renda mais alta. 2 Existem tambm
desigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertas
por planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF
(Figura 10), situao que indica que as populaes rica e
pobre recebem diferentes padres de cuidado no sistema
de sade brasileiro.
Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao
um dos mais bem-sucedidos programas de sade
pblica no Brasil, o que demonstrado por sua alta
cobertura e sustentabilidade as vacinas so fornecidas
ao SUS, sendo o Brasil autossuficiente na produo de
vrias vacinas, o que garante livre acesso e alta cobertura
populacional. O Brasil no registra casos de poliomielite
desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116
Apesar do aumento no tamanho da populao e de seu
considervel envelhecimento, as taxas de internao
hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de
sete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas)
no se modificaram entre 1981 e 2008.3 O nmero de
internaes financiadas pelo setor pblico diminuiu
nesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdncia
social financiou 13,1 milhes de internaes por ano
nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (financiadas
pelo SUS). As taxas de internao so consistentemente
mais altas entre pessoas com seguros de sade privados
www.thelancet.com
Sries
(cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre
pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio da
Sade restringiu as despesas hospitalares por estado,
limitando o pagamento de internaes segundo o
tamanho da populao, fato que poderia explicar
parcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar e
a subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas que
dependem de servios financiados com recursos
pblicos.114
Apesar de uma crescente conscientizao sobre a
importncia da qualidade da ateno sade no Brasil,
ainda necessrio avanar muito para assegurar padres
consistentemente elevados. O Ministrio da Sade e a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promovem
iniciativas da OMS para assegurar a segurana dos
pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dos
servios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventos
adversos evitveis em hospitais muito alta (acredita-se
que 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115
A alta frequncia de eventos adversos a medicamentos
tambm motivo de preocupao, 117 assim como a
frequncia de infeces hospitalares. 118 Apenas uma
pequena proporo dos servios de sade foi submetida a
um processo de acreditao. Existem profissionais da
sade altamente qualificados e servios de sade de alta
qualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriais
firmes para a melhoria da qualidade. Como resultado,
uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais) 6 e
secretarias municipais de sade desenvolveram suas
prprias abordagens para a melhoria da qualidade dos
cuidados em sade.
A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da
Sade 119 e o Cdigo de tica Mdica reforam os direitos
dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao,
mas so necessrias melhorias e novas polticas para
assegurar melhor qualidade do cuidado, segurana e
direitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.
Concluses
Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
como um direito do cidado e um dever do Estado e
estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
fundamenta nos princpios da universalidade,
integralidade e participao social. Esse reconhecimento
constitucional do direito sade s foi possvel aps
longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
sade universal no Brasil teve incio em um contexto
poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
organizaes internacionais contrrias ao financiamento
pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
um intenso processo de descentralizao que outorgou
maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
27
 Sries
servios de sade, alm de possibilitar os meios para
promover e formalizar a participao social na criao de
polticas de sade e no controle do desempenho do
sistema. Neste trabalho, mostramos como o SUS
aumentou amplamente o acesso aos cuidados de sade
para grande parte da populao brasileira, atingindo-se a
cobertura universal para a vacinao e a assistncia pr-
natal; aumentou a conscientizao da populao sobre o
direito sade vinculado cidadania; e investiu na
expanso dos recursos humanos e da tecnologia em
sade, incluindo a produo da maior parte dos insumos
e produtos farmacuticos do pas.
No entanto, o SUS um sistema de sade em
desenvolvimento que continua a lutar para garantir a
cobertura universal e equitativa. medida que a
participao do setor privado no mercado aumenta, as
interaes entre os setores pblico e privado criam
contradies e injusta competio, levando a ideologias
e objetivos opostos (acesso universal vs. segmentao
do mercado), que geram resultados negativos na
equidade, no acesso aos servios de sade e nas
condies de sade. Embora o financiamento federal
tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o incio
da ltima dcada, a porcentagem do oramento federal
destinada ao setor de sade no cresceu, levando
a restries de financiamento, infraestrutura e
recursos humanos.
Outros desafios surgem por conta de transformaes
nas caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da
populao brasileira, o que obriga a transio de um
modelo de ateno centrado nas doenas agudas para um
modelo baseado na promoo intersetorial da sade e na
integrao dos servios de sade. O Pacto pela Sade e
sua proposta de uma rede de servios de sade organizada
com fundamentos na ateno bsica, associados s
recomendaes da Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais da Sade, segundo as quais
essencial abordar as causas primordiais dos problemas
de sade, podem ajudar nessa conformao de modelos
de ateno mais abrangentes, por mais que ainda seja
necessrio superar enormes dificuldades.
Em ltima anlise, para superar os desafios enfrentados
pelo sistema de sade brasileiro, ser necessria uma
nova estrutura financeira e uma reviso profunda das
relaes pblico-privadas. Portanto, o maior desafio
enfrentado pelo SUS poltico. Questes como o
financiamento, a articulao pblico-privada e as
desigualdades persistentes no podero ser resolvidas
unicamente na esfera tcnica. As bases legais e
normativas j foram estabelecidas e j se adquiriu
bastante experincia operacional. Agora preciso garantir
ao SUS sua sustentabilidade poltica, econmica,
cientfica e tecnolgica.
Colaboradores
JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redao da verso final.
CA, LB e JM participaram da concepo do projeto, da coleta e anlise de
dados e da redao da verso final.
28
Conflitos de interesses
Ao autores declaram no ter conflitos de interesses.
Agradecimentos
JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a
David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e
a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.
Referncias
1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sries estatsticas &
sries histricas. Rio de Janeiro: O Instituto. http://www.ibge.gov.
br/series_estatisticas/ (acesso em 20/08/2010).
2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Microdados PNAD.
Rio de Janeiro: O Instituto; 1981, 1998, 2003 e 2008.
3 Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a
Sade RIPSA. Indicadores e Dados Bsicos Brasil, 2008 - IDB.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#recur
(acesso em 21/08/2010).
4 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, et al. Maternal and child
health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado
online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4.
5 IPEA http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?968882109
(acesso em 20/08/2010).
6 World Heatlh Organization WHO. Statistical Information
System Whosis. Geneva: The Organization. http://apps.who.int/
whosis/data/Search.jsp (acesso em 23/08/2010).
7 Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Oramentos de
Sade. Braslia-DF: O Ministrio; 2008. http://siops.datasus.gov.
br/Documentacao/Dados_RIPSA-2008.pdf (acesso em
23/08/2010).
8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Diretoria de
Pesquisas. Coordenao de Contas Nacionais. Contas Nacionais,
nmero 29. Conta Satlite de Sade. Brasil 2005-2007. Rio de
Janeiro: O Instituto; 2007.
9 Ministrio da Sade. Sistema de Planejamento do SUS: uma
construo coletiva. Braslia-DF: O Ministrio; 2010. (Srie
Cadernos de Planejamento, 9)
10 Pochmann M. Pobreza e crise econmica: o que h de novo no
Brasil metropolitano. Nota Tcnica. Rio de Janeiro: IPEA; 2009.
11 Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. As
causas sociais das iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2008.
12 Pereira AP. Consumo residencial de energia e desenvolvimento:
um estudo da realidade brasileira [dissertao]. Itajub:
Universidade de Itajub; 2008.
13 Schmidt MI, Duncan BB, e Silva GA, et al. Chronic
noncommunicable diseases in Brazil: burden and current
challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio.
DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9.
14 Ministrio da Sade. Datasus. Vigitel - Vigilncia de fatores de
risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico -
state capitals only, 2006 and 2008. http://www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index. php?area=0207 (acesso em 19/08/2010).
15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de
Oramentos Familiares 2008/2009. Rio de Janeiro: O Instituto;
2010. http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/pesquisas/pof/default.asp
(acesso em 20/08/2010).
16 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Divulgados
resultados do Vigitel 2008. Rio de Janeiro: A Sociedade; 2009.
http://www.endocrino.org.br/divulgados-resultados-do-
vigitel-2008/ (acesso em 23/08/2010)
17 Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, et al. Violence and
injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges
ahead. Lancet 2011; publicado em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60053-6.
18 Brasil. Ministrio da Previdncia Social. AEPS infologo. http://
www.previdenciasocial.gov.br/conteudoDinamico.php?id=423
(acesso em 23/08/2010).
19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Anurio Estatstico
do Brasil, 1983. Rio de Janeiro: O Instituto, 1983.
20 DATASUS. Informaes de Sade. Assistncia Sade. http://
www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202 (acesso em
24/08/2010).
www.thelancet.com

21 Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (CNES) May 2010. Braslia-DF: O Ministrio. http://www2.
datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=11663 (acesso
em 21/08/2010).
22 Mendes E. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: Autntica;
2009.
23 Dachs JNW. Determinantes das desigualdades na auto-avaliao do
estado de sade no Brasil: anlise dos dados da PNAD/1998.
Cinc Sade Coletiva 2002; 41: 64157.
24 Singer P, Campos O. Prevenir e curar: o controle social atravs dos
servios de sade. Rio de Janeiro: Forense-Universitria; 1978.
25 Machado R, Loureiro A, Luz R, Muricy K. Danao da norma:
medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de
Janeiro: Graal; 1978.
26 Braga JC, Paula SG. Sade e previdncia: estudos de poltica social.
So Paulo: Cebes/Hucitec; 1981.
27 Fonseca CMO. Sade no Governo Vargas (19301945): dualidade
institucional de um bem pblico. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007.
28 Donnangelo MCF. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado
de trabalho. So Paulo: Pioneira; 1975.
29 Escorel S. Reviravolta na sade: origem e articulao do Movimento
Sanitrio. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1998.
30 Teixeira S. O dilema da reforma sanitria brasileira. In: Berlinguer
G, Teixeira SM, Campos GWS. Reforma sanitria Itlia e Brasil.
So Paulo: Hucitec/Cebes; 1988.
31 Paim JS. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para a
compreenso e crtica. Salvador: Edufba; Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.
32 Machado CV, Lima LD, Baptista TWF, Castro ALB. Poltica de
Sade no Governo Lula: continuidades e mudanas.
Rev Poltica, Planej Gesto 2010; 1: 1132.
33 Almeida MH. Federalismo e polticas sociais. In: Affonso RBA de,
Silva PLB. Federalismo no Brasil: descentralizao e polticas
sociais. So Paulo: Fundap; 1996: 1340.
34 Draibe SM, Silva PLB. Desenvolvimento de polticas de sade nos
anos 80: o caso brasileiro. Campinas: NEPP/UNICAMP/OPAS;
1990. Mimeo.
35 Almeida CM. A assistncia mdica ao trabalhador rural: FUNRURAL,
a histria de uma poltica social [dissertao]. Rio de Janeiro: Instituto
de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 1981.
36 Bahia L. Padres e mudanas das relaes pblico-privado: os
planos e seguros sade no Brasil [tese]. Rio de Janeiro: Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 1999.
37 Pego RA, Almeida CM. Teoria y prctica de las reformas de los
sistemas de salud: los casos de Brasil y Mexico. Cad Sade Pblica
2002; 4: 97189.
38 Almeida CM. As reformas sanitrias nos anos 80: crise ou
transio? [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz; 1995.
39 Luz MT. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de transio
democrtica - anos 80. Physis Rev Sade Coletiva 1991; 1: 7796.
40 Birman J. A Physis da Sade Coletiva. Physis Rev Sade Coletiva
1991; 1: 16.
41 Teixeira SMF. O dilema reformista na reforma sanitria brasileira.
Rev Adm Pblica 1987; 4: 94115.
42 Mdici AC. Financiamento e conteno de custos nas polticas de
sade: tendncias atuais e perspectivas futuras. Planej Polt Pblicas
1990; 4: 8398.
43 Ministrio da Sade. Descentralizao das aes e servios de
sade. A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei. Braslia-DF:
O Ministrio; 1993. 67.
44 Lamounier B, Figueiredo R (orgs.). A era FHC, um balano. So
Paulo: Cultura Editores Associados; 2002.
45 Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de
Apoio Descentralizao. Diretrizes operacionais dos Pactos
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia-DF:
O Ministrio; 2006.
46 Maio MC, Lima MT. Frum. O desafio SUS: 20 anos do Sistema
nico de Sade. Introduo. Cad Sade Pblica 2009; 7: 161113.
47 Almeida, C. La implementacin de la reforma en Brasil: la dinmica
del Sistema nico de Salud y algunos resultados. In: Chiara M,
Di Virgilio MM, Medina A, Miraglia M (eds.). Gestin Local en salud:
conceptos y esperiencias. Coleccin Libros de la Universidad. Buenos
Aires: Universidad Nacional de General Sarmiento, 2008: 65122.
www.thelancet.com
Sries
48 Crtes SV. Frum. Sistema nico de Sade: espaos decisrios e a
arena poltica de sade. Cad Sade Coletiva 2009; 7: 162633.
49 Moreira MR, Escorel S. Conselhos Municipais de Sade.
Cinc Sade Coletiva 2009; 3: 795805.
50 Escorel S, Moreira MR. Participao social. In: Giovanella L, Escorel
S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadora. Polticas e
sistemas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008: 9791010.
51 Miranda AS. Intergovernmental health policy decisions in Brazil:
cooperation strategies for political mediation. Health Policy Plan
2007; 22: 18692.
52 Mller Neto JS, Schraber FAT, Pereira MJVS, Nascimento IF,
Tavares LB, Motta AP. Conferncias de sade e formulao de
polticas em 16 municpios de Mato Grosso, 20032005.
Sade Debate 2006; 30: 24874.
53 Tatagiba L. Os conselhos gestores e a democratizao das polticas
pblicas no Brasil. In: Dagnino E (org.). Sociedade civil e espaos
pblicos no Brasil. So Paulo: Paz e Terra; 2002.
54 Carvalho AI. Conselhos de sade no Brasil: participao cidad e
controle social. Rio de Janeiro: IBAN/FASE; 1995: 136.
55 Labra ME. Capital social y consejos de salud en Brasil.
Cad Sade Pblica 2002; 18: S47S55.
56 Guizardi FC, Pinheiro R, Mattos RA, Santos AS, Matta G, Gomes
MCPA. Participao da comunidade em espaos pblicos de sade:
uma anlise das Conferncias Nacionais de Sade. Physis Rev Sade
Coletiva 2004; 14: 1539.
57 Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios,
operadoras e planos. Braslia-DF: ANS; 2009. http://www.ans.gov.
br/data/files/8A958865266CAFE2012696316C9F7E90/caderno_
informaca_06_2009.pdf (acesso em 21/08/2010).
58 Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Caderno de Informao de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS;
2010. http://www.ans.gov.br/data/files/8A9588652A8083EC01
2A86EEC6B13A31/Caderno_2010-06- WEB_FINAL.pdf (acesso em
21/08/2010).
59 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Um panorama da
sade no Brasil: acesso e utilizao dos servios, condies de sade
e fatores de risco e proteo sade, 2008. Rio de Janeiro: O
Instituto; 2010. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/
panorama_saude_brasil_2003_2008/default.shtm. (acesso em
21/08/2010).
60 Heimann L, Ibanhes C, Barboza R. O pblico e o privado na sade.
So Paulo: Hucitec; 2005.
61 Noronha J, Santos I, Pereira T. Relaes entre o SUS e a sade
suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema
universal. In: Santos NR, Amarante PDC (orgs.). Gesto pblica e
relao pblico-privado na sade. Rio de Janeiro: Cebes; 2011: 152
79.
62 Afonso JR. Fisco e equidade no Brasil. Campinas: Ncleo de
Estudos de Polticas Pblicas-NEPP/Universidade Estadual de
Campinas-UNICAMP; 2010. (Caderno de Pesquisa, 83).
63 Hickmann C, Salvador E. A arrecadao e o destino dos recursos da
CPMF. Nota Tcnica 6/2007. Braslia-DF: Departamento de Estudos
Tcnicos do Unafisco Sindical; 2007. http://www.
sindifisconacional.org.br/index.php?option=com_content&view=c
ategory&layout=blog&id=76&Itemid=172&lang=pt (acesso em
21/08/2010).
64 Mendes A, Marques RM. O financiamento do SUS sob os ventos
da financeirizao. Cinc Sade Coletiva 2009; 3: 84150.
65 OECD Health Data 2009 - Frequently Requested Data. http://
stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH (acesso em
05/08/2010).
66 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de
Oramentos Familiares 2002/2003. Rio de Janeiro: O Instituto;
2005. www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicao/
pdf/2002/default.shtm (acesso em 19/08/2010).
67 Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2010.
68 Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Preveno clnica de doenas cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais. Cad Ateno Bsica 2006; 14.
69 Almeida PF, Giovanella L, Mendona MH, Escorel S. Desafios
coordenao dos cuidados em sade: estratgias de integrao entre
nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Sade Pblica
2010; 2: 28698.
29
 Sries
70 Macinko J, Sousa MFM, Guanais F, Simes CS. Going to scale with
community-based primary care: an analysis of the family health
program and infant mortality in Brazil, 19992004. Soc Sci Md
2007; 65: 207080.
71 Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health
Program on infant mortality in Brazilian municipalities.
Am J Public Health 2009; 1: 8793.
72 Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Reducing childhood mortality
from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil.
Pediatrics 2010; 126: 53440.
73 Guanais F, Macinko J. The health effects of decentralizing primary
care in Brazil. Health Aff 2009; 28: 112735.
74 Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Impact of the Family Health
Program on the quality of vital information and reduction of child
unattended deaths in Brazil: an ecological longitudinal study.
BMC Public Health 2010; 10: 380.
75 Alfradaque E, Bonolo P, Dourado I, Lima-Costa M, Macinko J.
Project ICSAPBrazil (2009). Ambulatory care sensitive conditions:
elaboration of Brazilian list as tool for measuring health system
performance. Cad Sade Pblica 2009; 6: 133749.
76 Guanais F, Macinko J. Primary care and avoidable hospitalizations:
Evidence from Brazil. J Ambul Care Manage 2009; 32: 11421.
77 Girardi S, Carvalho CL, Der Mass LW, Farah J, Araujo JF. O
Trabalho em sade: tendncias e perspectivas na estratgia da
Sade da Famlia. Divulg Sade Debate 2010; 45: 1125.
78 Almeida C, Macinko J. Validao de uma metodologia de avaliao
rpida das caractersticas organizacionais e do desempenho dos
servios de ateno bsica do Sistema nico de Sade (SUS) em
nvel local. Braslia-DF: Ministrio da Sade/Organizao Pan-
Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade; 2006. 215.
(Srie Tcnica - Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade).
79 Piola SF, Vianna SM, Marinho A, Carvalho D, Ribeiro JA, Silva JR ,
et al. Sade no Brasil: algumas questes sobre o Sistema nico de
Sade (SUS). Braslia-DF: Cepal; 2009. http://www.cepal.org/brasil/
publicaciones/sinsigla/xml/4/35734/LCBRSR200SaudenoBrasil.pdf
(acesso em 10/08/2010).
80 Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS. SUS:
avanos e desafios. Braslia - DF: O Conselho; 2006. http://www.
conass.org.br/arquivos/file/susavancosedesafios.pdf (acesso em
08/2010)
81 Solla J, Chioro A. Ateno ambulatorial especializada. In:
Giovanella L, et al. (org.). Polticas e sistema de sade no Brasil. Rio
de Janeiro: Fiocruz; 2008: 62773.
82 Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica (DAB).
Braslia-DF: O Ministrio; 2008. http://189.28.128.100/dab/docs/
abnumeros/historico_2008.pdf (acesso em 24/08/2010).
83 Delgado PG. A nova fronteira intersetorial ainda est por ser
conquistada. Radis 2010; 97: 18.
84 Ministrio da Sade. Sade em destaque. Braslia-DF: O Ministrio;
2010. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/default.
cfm (acesso em 08/07/2010).
85 Paim JS. O que o SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009.
86 Santos RV, Cardoso AM, Garnelo L, Coimbra Jr CEA, Chaves MBG.
Sade dos povos indgenas e polticas pblicas no Brasil. In:
Giovanella L, et al. (org.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil.
Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008: 103556.
87 Ministrio da Sade. Decreto N 2.268 de 30 de junho de 1997.
Regulamenta a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe
sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para
fim de transplante e tratamento, e d outras providncias. http://
dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/legislacao/arquivo/Decreto_2268_
de_30_06_1997.pdf. (acesso em 05/2010).
88 Associao Brasileira de Transplantes de rgos (ABTO). http://
abto.org.br/abtov02/portugues/populacao/rbt/anoXVI_n2/index.
aspx (acesso em 17/08/2010).
89 Marinho A, Cardoso SS, Almeida VV. Disparidades nas filas para
transplantes de rgos nos estados brasileiros. Cad Sade Pblica
2010; 4: 78696.
90 Ministrio da Sade. Portaria N 3.252 de 22 de dezembro de 2009.
Aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de
Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e
Municpios e d outras providncias. Dirio Oficial Unio 2009;
245: 659.
30
91 Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e
Participativa. Departamento de Apoio Gesto Participativa. Poltica
Nacional de Sade Integral da Populao Negra: uma poltica para o
SUS. Braslia-DF: O Ministrio; 2010. 56p. (Srie B. Textos Bsicos
de Sade).
92 Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno ao Portador de
Doena Renal. Braslia-DF: O Ministrio; 2004: 221.
93 Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de
Alta Complexidade. Braslia-DF: O Ministrio; 2004.
94 Ministrio da Sade. Braslia-DF. http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468 (acesso em 26/08/2010).
95 Escorel S, Giovanella L, de Mendonca MH, Senna MCM. The
Family Health Program and the construction of a new model for
primary care in Brazil. Rev Panam Salud Pblica 2007; 21: 16476.
96 Vecina Neto G, Malik AM. Tendncias na assistncia hospitalar.
Cinc Sade Coletiva 2007; 4: 82539.
97 Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da ateno e
integrao de servios de sade: desafios para avaliar a implantao de
um sistema sem muros. Cad Sade Pblica 2004; 20: S331S336.
98 Silva SF. Redes de ateno sade no SUS. O pacto pela sade e
redes regionalizadas de aes e servios de sade. Campinas: Idisa/
Conass; 2008.
99 Lopes CMN. Regionalizao em sade: o caso de uma microrregio
no Cear (19982002 e 20072009) [tese]. Salvador: Instituto de
Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2010.
100 Oliveira EXG de, Travassos C, Carvalho MS. Acesso internao
hospitalar nos municpios brasileiros em 2000: territrios do
Sistema nico de Sade. Cad Sade Pblica 2004; 20: S298S309.
101 Farias SF. Interesses estruturais na regulao da assistncia
mdico-hospitalar do SUS [tese]. Recife: Centro de Pesquisa Aggeu
Magalhes, Fiocruz; 2009.
102 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Assistncia Mdico-
Sanitria (AMS). Rio de Janeiro: O Instituto. http://www2.datasus.
gov.br/DATASUS/index.php?area=0204 (acesso em 21/08/2010).
103 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Anurio Estatstico do
Brasil. Rio de Janeiro: O Instituto; 1970. http://memoria.nemesis.
org.br/pub/90000/90000030r.pdf. (acesso em 21/08/2010).
104 La Forgia B, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em
busca da excelncia. The World Bank. So Paulo: Singular; 2009.
105 Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (CNES) - 2009. Braslia-DF: O Ministrio. http://www2.
datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=11663 (acesso
em 10/06/2009).
106 Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro. http//www.ensp.
fiocruz.br/portal-ensp (acesso em 31/01/2010).
107 Ministrio da Sade. Decreto presidencial institui Universidade
Aberta do SUS. nhttp://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/
noticias/default.cfm?pg=dspdetalhenoticia&id_area=931&CO_
noticia=11981 (acesso em 21/02/2011).
108 Ministrio da Sade. Situao atual sobre o Monitoramento do
Programa Telessade Brasil http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=34187&janela=1
(acesso em 21/02/2011).
109 Nogueira R. Composio pblico versus privado, gesto de unidades
e recursos humanos no SUS. Braslia-DF: ObservaRH,
Universidade de Braslia; 2007.
110 Almeida M, Alencar G, Schoeps D. Sistema de Informaes sobre
nascidos Vivos Sinasc: uma avaliao de sua trajetria. A experincia
brasileira em sistemas de informao em sade: produo e
disseminao de informao sobre sade no Brasil. Braslia-DF:
Ministrio da Sade; 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade, 1).
111 Viacava F, Ramos C. Introduo. A experincia brasileira em
sistemas de informao em sade: falando sobre os sistemas de
informao em sade no Brasil. Braslia-DF: Ministrio da Sade;
2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade, 2). http://portal.saude.gov.
br/portal/saude/profissional/default.cfm. (acesso em 08/07/2010).
112 van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to
medical care by income in developed countries. CMAJ 2006;
17: 17483.
113 Szwarcwald C, Souza Jnior P, Damacena G. Socioeconomic
inequalities in the use of outpatient services in Brazil according to
health care need: evidence from the world health survey.
BMC Health Serv Res 2010; 10: 217.
www.thelancet.com

114 Braga Neto FC, Barbosa PR, Santos IS. Ateno hospitalar: evoluo 118 Conselho Regional de Medicina (So Paulo). Programas de controle
histrica e tendncias. In: Giovanella L, et al (orgs.). Polticas e
sistema de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008: 665704.
115 Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment
of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009;
21: 27984.
116 Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, et al. Successes and failures in
the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental
context, policies, interventions, and research needs. Lancet 2011;
publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60202-X.
117 Cano FG, Rozenfeld S. Adverse drug events in hospitals:
a systematic review. Cad Sade Pblica 2009; 25: S360S372.
www.thelancet.com
Sries
da infeco hospitalar so deficientes em mais de 90% dos hospitais
de So Paulo. So Paulo: O Conselho; 2009. http://www.cremesp.
org.br/library/modulos/centro_de_dados/arquivos/infeccao_
hospitalar_abril09.pdf (acesso em 28/09/2010).
119 Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Braslia-
DF: O Ministrio. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/
area.cfm?id_area=1342 (acesso em 03/07/2010).
120 Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica Mdica. Braslia-DF:
O Conselho. Available at: http://www.portalmedico.org.br/
novocodigo/integra.asp (acesso em 30/08/2010).
31