DISFUNCIA RESPIRATORIE ACUT

Prof.Dr. Sanda Copotoiu

S.Copotoiu Curs ATI 1

DISFUNCIA RESPIRATORIE ACUT

Definiia
Incapacitatea plmnilor de a menine
homeostazia gazelor sanguine: oxigen i
bioxid de carbon

Criteriile obiective de diagnostic

I. PaO2 < 60mmHg
II. PaCO2 50mmHg
Subiect n repaus
Altitudinea: nivelul mrii
Amestec gazos inhalat: aer

S.Copotoiu Curs ATI 2

Criteriile obiective de diagnostic ale disfunciei
respiratorii acute

I. PaO2 < 60mmHg

Hipoxemie
Valoare relativ, dependent de:
FiO2
Presiunea barometric
Vrsta pacientului PaO2 = 102 vrsta (ani)/3
Starea anterioar a gazelor sanguine

S.Copotoiu Curs ATI 3

Disfuncia respiratorie
Curba de disociere a oxihemoglobinei

S.Copotoiu Curs ATI 4

Curba de disociere a CO2

S.Copotoiu Curs ATI 5

Hipoxia

Definiie
Deficit relativ al O2 n sngele arterial
exprimat cantitativ

PaO2 < 80mmHg

SpO2 < 90%, aer ambiental

S.Copotoiu Curs ATI 6

Hipoxia

Etiologie
1. Hipoxic
2. Stagnant- ischemic sau hipokinetic,
hipovolemic, DC
3. Anemic: anemii acute, inactivarea
Hgb (MetHb), 2,3-DPG
4. Histotoxic: cauze toxice

S.Copotoiu Curs ATI 7

Hipoxia

Tablou clinic, dependent de:

Viteza instalrii
Severitatea PaO2

Organele vizate

Eficiena mecanismelor compensatorii

S.Copotoiu Curs ATI 8

Hipoxia
3 forme clinice
1. Fulminant: sec, PaO2 20mmHg
Condiii:
depresurizri (9000m alt),
consum de O2 n spaiu nchis,
combustie,
nlocuire cu alt gaz
Incontiena: 15-20sec, moartea creierului: 4-5min

S.Copotoiu Curs ATI 9

Hipoxia
2. Acut: expunere la presiuni reduse, la
altitudini ridicate - PaO2 25-40mmHg,
5000-7000m
Semne clinice: incoordonare, reflexelor,
vorbire dificil, fals senzaie de control,
incontien - mimeaz beia
Com, deces: minute, ore
Efecte compensatorii: creterea travaliului
cardiac, pulmonarconsumului
energetic, cu agravarea strii clinice

S.Copotoiu Curs ATI 10

Hipoxia
3. Hipoxia cronic : expunere ndelungat, presiuni
reduse de O2 ambiental (PAO2 40-60mmHg), 3000-
5000m
Semne clinice: oboseal sever, dispnee, aritmii
respiratorii (mai ales n timpul somnului)
Mec compensatorii: Hb, 2,3 DPG, DC

Rezistena la hipoxie a organelor nobile:

Creierul 3 min la o rat de consum a O2 de
3mlO2/100g esut/min
Miocardul indemn 5 min

Tratament O2 , scoaterea din mediul ostil

S.Copotoiu Curs ATI 11

Hiperoxia
Condiii de apariie: administrarea O2 n
concentraii mari - FiO2 > 0,6

Efecte:
lezarea esuturilor prin inactivarea unor enzime,
formarea speciilor libere oxidante inflamaie,
edem tisular
Oxigenul hiperbar afecteaz SNC, toxicitatea
normobar lezeaz plmnii

S.Copotoiu Curs ATI 12

Hiperoxia

Semne clinice: creterea iritabilitii nervoase

crize convulsive tip grand mal

Tratament: scoaterea din mediul hiperbar,

ntreruperea excesului de oxigen

S.Copotoiu Curs ATI 13

Hipercapnia

Definiie: PaCO2 > 45mmHg, semn patognomonic de

hipoventilaie

Cele mai mari valori tolerate: 80-100mmHg BPOC,

hipercapnie permisiv

S.Copotoiu Curs ATI 14

Hipercapnia
Semne clinice: Tratament:
tahicardie,
transpiraii, Dezobstrucia
HTA, cilor respiratorii
pres pulsului, Ventilaie
disritmii adecvat

Compensare:
acut hiperventilaie
Cronic renal

S.Copotoiu Curs ATI 15

Hipocapnia
Definiie: PaCO2 < 35mmHg n prezena unei rate
constante de producere a CO2 (VCO2), exprim
alcaloza respiratorie indus voluntar (hiperventilaia
isteric) sau iatrogen (VM)

Semne clinice: confuzie

Tratament: respiraie cu reinhalarea CO2, modificare

modelului ventilator

Efecte favorabile: vasoconstricia cerebral cu DSC pt

edemului cerebral, HIC

S.Copotoiu Curs ATI 16

Compoziia n gaze a sngelui
Substana Snge Snge Snge
arterial arterial venos
Oxigen HbO2 18-20ml%

Oxigen Dizolvat 0,3ml% 0,11-

0,18ml%
Bioxid de HbCO2 5%dinCO2 4-8ml%
carbon 30%din CO2
Bioxid de Dizolvat 5%dinCO2 2,7ml%
carbon 10%din CO2
Bicarbonat 90%din CO2 50ml
60%din CO2
S.Copotoiu Curs ATI 17
Coninutul n gaze al organismului

La un consum de oxigen de 250ml/min

cantitatea total de oxigen din organism
= 1,5l
<1/2 imediat disponibil pentru utilizare

Producia de CO2 = 200ml/min

Coninutul total de CO2 = 120l
Steady state VCO2 = eliminarea CO2

S.Copotoiu Curs ATI 18

Clasificarea insuficienei respiratorii acute

Criterii:

Fiziopatologic
Etiologic

Timp- durat

S.Copotoiu Curs ATI 19

Insuficiena respiratorie acut
- clasificare fiziopatologic
1. Normo sau hipocapnic
PaO2 60 mmHg
PaCO2 < 40mmHg
Sinonime: IR nonventilatorie
(extrapulmonar), tip I
Substratul fiziopatologic:
Alterarea aerului ambiental
disproporie V/Q
Shunt intrapulmonar

S.Copotoiu Curs ATI 20

Insuficiena respiratorie acut
- clasificare fiziopatologic
2. Hipoxemic, hipercapnic
PaO2 < 55-60mmHg
PaCO2 > 50mmHg
Sinonime: IP tip II, ventilatorie

Tulburarea fiziopatologic:
Hipoventilaia alveolar
Disproporie V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 21

IRA hipercapnic
Eliminarea CO2 = VA x PACO2
Eliminarea CO2 = VCO2
Caplilare alv PaCO2 = PACO2
VT = VA + VD
Sau VA = VT-VD
VE = ventilaia/min = Debit ventil = VA+VD
VE = VA+VD
PaCO2 = VCO2/VT-VD

S.Copotoiu Curs ATI 22

Hipercapnia

PaCO2 Stri hipermetabolice: febr, seps,

efort,traum, arsuri, cons excesiv
VCO2 glucide, hipertiroidism

VT Incapacitatea adaptrii VA: disf nm,

dezechil V/Q, VD
VD

S.Copotoiu Curs ATI 23

S.Copotoiu Curs ATI 24
Efectul gravitatiei asupra rezistentei vasculare
pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 25

Distributia singelui in zonele pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 26

SPECT
single photon emission computed tomography

The three dimensional analysis of blood flow is possible

Analysis of blood flow within horizontal slices of lung
tissues
Confirmed: gravity, top to bottom distribution of the blood
flow
+
Onion distribution of blood flow
central peripheral

S.Copotoiu Curs ATI 27

SPECT V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 28

V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 29

V/Q in diverse segmente pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 30

Insuficiena respiratorie acut de tip II

Fiziopatologie:

Hipoventilaia hipercapnie Travaliului

ventilator
Hipoxemie

S.Copotoiu Curs ATI 31

Insuficiena respiratorie - timp
Acut:
min, zile
Asociat cu acidoza sau alcaloza resp
Periclitant
Prognostic infaust n lipsa msurilor imediate
energice
Dezechilibre rapid instalate, compensarea
fiziopatologic nu are timp de validare modificare
acido-bazic critic
Hipoxia hipo/hipercapnie + travaliului ventilator
Cronic:
Luni, ani
Compensare fiziopatologic cu tamponarea acidozei
respiratorii
S.Copotoiu Curs ATI 32
Clasificarea Cournand a
Insuficienei respiratorii acute
Criterii: etiologic, fiziopatologic, topografic
utilitate clinic
Alterarea aerului ambiental
Alterarea ventilaiei: central, toraco-
pulmonar (ci aer, cutie toracic, mm)
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
Alterarea transportului gazos
Alterareadifuziunii capilaro-tisulare
Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)

S.Copotoiu Curs ATI 33

Clasificare etiologic
1. Disfuncie pulmonar primar:
Afec pulm obstr i restr
Pierderea stabilitii cutiei toracice

2. Disfuncii cardio-vasculare
oc hemoragic
Seps
IVS
CIVD
Suprancrcare cu fluide
CEC

S.Copotoiu Curs ATI 34

Clasificare etiologic

3. Disfuncii SNC
HIC
Supradozajul drogurilor deprimante respiratorii
Hipoventilaia alveolar central (Ondine)
4. Disfuncii neuro-musculare
Miastenia gravis
Sdr de seciune medular, Guillain-Barr
Tetanos
Distrofii mm
Blocante ale plcii n-m (aminoglicozide)
5. Diverse: pancreatite, peritonite, uremie

S.Copotoiu Curs ATI 35

Insuficiena respiratorie acut de cauz
pulmonar

Parametri relevani
Ventilaia sp mort VD /VT 0,3 0,7
Ventilaie excesiv comparativ cu perfuzia:
sindromul de debit cardiac sczut
(anestezice, hipovolemie, anemie), embolia
pulmonar, insuf resp
Sp mort fiziologic: 2ml/kgc

Vcurent fiziologic: 8-10ml/kgc

VD/VT =( PaCO2 PECO2)/PaCO2 = 1- PECO2 / PaCO2

S.Copotoiu Curs ATI 36

Anatomical dead space

= the volume of gas exhaled before the CO2

concentration rises to its alveolar plateau
according to the technique of Fowler

Posture: 150ml sitting 100ml supine

Neck and jaw position:

Neck extended, jaw protruded- 143 ml Resuscitation!!!
Normal position 119ml
Neck flexed, chin depressed 73ml

S.Copotoiu Curs ATI 37

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

Parametri relevani
Fracia de shunt Qs/Qt
Raportul dintre cantitatea de snge pulmonar
contaminat i debitul sanguin pulmonar total
Qs/Qtshuntul adevrat (VA/Q = 0)
i efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)

Martorul rspunsului la manevrele terapeutice

Reflect scurtcircuitarea sngelui din AP direct n
circulaia mare (vv bronice, thebesiene)

S.Copotoiu Curs ATI 38

3 unitati pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 39

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

Valoarea Qs/Qt se calculeaz pentru FiO2 1,0

(elimin contribuia dezechilibrului V/Q)

Valori fals : atelectazie de resorbie , creteri

iatrogene

Shuntul fiziologic: 2-5% din DC

S.Copotoiu Curs ATI 40

Influenta modului respirator asupra V/Q

Respiratie spontana

Respiratie tip IPPV

S.Copotoiu Curs ATI 41

Insuficiena respiratorie acut de cauz
pulmonar
Evaluarea complianei pulmonare
Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm ap
Compliana toracic 0,1l/cm ap

Ventilaia spaiului mort + shuntului

intrapulmonar + compl pulmonare
frecvenei resp, travaliului ventil
consumul de O2 la 40-50% din aport
Costul de O2 al ventilaiei: 2-3% din aport

S.Copotoiu Curs ATI 42

Insuficiena respiratorie acut de cauz
extrapulmonar
din start debitul ventilator hipoxie, PaCO2
(dar i eliminarea CO2 este dificil datorit
disfunciei ventilatorii)
Administrarea O2 are efect evanescent
Hipercapnia solicit travaliul ventilator acidoz
respiratorie epuizare, exit (metabolism
predominant anaerob)
Iniial acidoz mixt, ulterior metabolic

ansele de compensare n lipsa

tratamentului: iluzorii!!!

S.Copotoiu Curs ATI 43

Disfuncia respiratorie acut

Efectele disfunciei respiratorii asupra

hemodinamicii

1. Creterea RVP (rezistenei vasculare pulmonare)

ncrcarea VD ; hipoxia pulmonar
vasoconstricie (RVP 45-225 dyne/sec/cm5)
2. Creterea travaliului ventilator ncrcarea VS,
costul de O2 al ventilaiei adaptarea DC
3. hipoxia + hipercapnie ncrcare biventricular
4. Acidoza suferina miocardului

S.Copotoiu Curs ATI 44

Insuficiena respiratorie acut

Diagnostic
Semne clinice
1. Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie cu gura
deschis, cianoza buzelor, freamtul nazal,
transpiraii, exprimarea sternocleidomastoidienilor
(mm resp accesori intens solicitai), semne
patologice pecutori i auscultatoric
2. Neurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaie
(sugari)
3. Cardio-vasculare nespecifice: vasoconstricie
periferic, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii,
oligurie (DC sczut)

S.Copotoiu Curs ATI 45

Imagistica pulmonar Rx toracic: atelectazie,
infiltrat pulmonar, fracturi costale, hidro-
pneumotorace, etc.

Gazometrie sanguin- n contextul clinic

S.Copotoiu Curs ATI 46

Decizia terapeutic

Bazat pe:

Gazometrie sanguin
etiologie

Ex clinic

S.Copotoiu Curs ATI 47

Depozitele de oxigen din organism

S.Copotoiu Curs ATI 48

Distributia CO2 in organism

S.Copotoiu Curs ATI 49

Tratamentul insuficienei respiratorii acute

Complex
Intercepteaz cile patogenice

Ex: durerile toracice blocaje de nervi intercostali

Coleciile pleurale: evacuare, drenaj
Insuf cardiac- trat etiopatogenic corespunztor
stadiului i cauzei

S.Copotoiu Curs ATI 50

Monitorizarea respiraiei

Scop:

detectarea n timp util a tulburrilor respiratorii care

s permit intervenia terapeutic n timp util i
urmrirea eficienei tratamentului

Hipoxia sever leziuni ireversibile ale SNC 6 min

S.Copotoiu Curs ATI 51

Monitorizarea respiraiei
Tehnici

Observarea clinic
Modelul respirator fiziologic al adultului
frecv resp 16/min
FR > 24/min progres IPA
FR > 35/min detres respiratorie
suport mecanic

S.Copotoiu Curs ATI 52

Identificarea modelului respirator

4 parametri
Frecvena
Ritmul
Amplitudinea respiraiilor
Acustica sufluri, zgomote

S.Copotoiu Curs ATI 53

MODELE RESPIRATORII

S.Copotoiu Curs ATI 54

Modele respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 55

Monitorizarea modelului respirator

nregistrri poligrafice
Indicaii:
nn cu respiraie periodic
Aduli cu sindromul apneei centrale nocturne
Detector al apneei:
- Baloane esofagiene
- Variaiile impedanei electrice dintre 2 electrozi
ECG
- Pletismografia
- Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza
variaiilor de: temp, pres, concentraie a gazelor
implicate

S.Copotoiu Curs ATI 56

Oximetria gazelor sanguine

Neinvaziv mai puin precis pulsoximetria

Dezavantaje:
presupune existena circulaiei periferice
Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii artificiale,
micare, pigmentrile cutanate, coloranii injectai (verde
indocianin, albastru de metilen)
Lipsa discriminrii nu detecteaz carboxihemoglobina
Invaziv acuratee ridicat- sond Swan-
Ganz- SvO2 cateter de AP, nregistrare continu,
utilizarea O2 la nivel celular

S.Copotoiu Curs ATI 57

Principiul pulsoximetriei

S.Copotoiu Curs ATI 58

Pulsoximetria

S.Copotoiu Curs ATI 59

 Pulsoximetria

S.Copotoiu Curs ATI 60

S.Copotoiu Curs ATI 61
Insuficiena respiratorie acut

S.Copotoiu Curs ATI 62

Insuficiena respiratorie acut

S.Copotoiu Curs ATI 63

IPA

S.Copotoiu Curs ATI 64

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 65

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 66

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 67

Laringoscopia

S.Copotoiu Curs ATI 68

TS, IOT, INT

S.Copotoiu Curs ATI 69

TS

S.Copotoiu Curs ATI 70

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 71

Fixarea TS

S.Copotoiu Curs ATI 72