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SOLICITUD DE ATENCIN

MDICA SCTR
Para ser llenado por la Empresa (Campos Obligatorios)
Primera Atencin Continuacin de Tratamiento
Empresa RUC

E-Mail Telfono

1. Datos del Paciente


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Fecha de Nacimiento

Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente Sexo Edad

2. Detalle del Accidente o de la Enfermedad Profesional


Lugar de Ocurrencia Fecha de Accidente Hora de Accidente En la labor habitual
________________________________________________ __________ S No
____ / ____ / ______
Fuera de las instalaciones Dentro de las instalaciones AM PM Horas Extras
3. Tipo de Accidente 4. Fuente o causa de la lesin
Golpes Quemadura Sobre esfuerzo Calor Qumicos
Cortes Intoxicacin Atropello Madera Metales
Cadas Atrapamientos Exposicin Elctricos Herramienta Manual
Contacto Choques Eventos Vidrio Escaleras
Otro: ________________ Otros: ______________________________
5. Partes del cuerpo afectadas (marcar con un 6. Lesin o dao sufrido
crculo) Amputacin Contusin Luxacin
Ojos Quemaduras Laceracin Pinchazo
Cabeza
Orejas Raspadura Lesiones mltiples Electrocucin
Cuello
Nariz Fractura Otros: ____________________________
Boca Hombro
Brazo Columna Describir cmo ocurri el accidente
Antebrazo
Trax
Abdomen Codo
Cadera Mano
Pelvis
Dedos
(de la mano)
Pierna
Muslo
Tobillo
Dedos
Pie (de los pies)

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e informacin que he proporcionado en la presente declaracin son verdaderas y exactas. Asimismo certificamos que el trabajador para el cual se
solicita la atencin medica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a las atenciones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos contratado con
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud.

Firma y Sello de la Empresa


Para ser llenado por el Mdico Tratante (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud Nombre del mdico tratante CMP Fecha de la Atencin
____ / ____ / ______
Diagnstico CIE 10
1. 3.
2. 4.
Indicacin Mdica y/o procedimiento realizado
Atencin Hospitalizacin Ambulatorio Alta Observacin Referencia Muerte

Firma y Sello del Mdico Tratante


Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin. Copia Paciente
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masas N 370, San Isidro, Lima Per RUC.: 20601978572 Telf.: 211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
SOLICITUD DE ATENCIN
MDICA SCTR
Para ser llenado por la Empresa (Campos Obligatorios)
Primera Atencin Continuacin de Tratamiento
Empresa RUC

E-Mail Telfono

1. Datos del Paciente


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Fecha de Nacimiento

Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente Sexo Edad

2. Detalle del Accidente o de la Enfermedad Profesional


Lugar de Ocurrencia Fecha de Accidente Hora de Accidente En la labor habitual
________________________________________________ __________ S No
____ / ____ / ______
Fuera de las instalaciones Dentro de las instalaciones AM PM Horas Extras
3. Tipo de Accidente 4. Fuente o causa de la lesin
Golpes Quemadura Sobre esfuerzo Calor Qumicos
Cortes Intoxicacin Atropello Madera Metales
Cadas Atrapamientos Exposicin Elctricos Herramienta Manual
Contacto Choques Eventos Vidrio Escaleras
Otro: ________________ Otros: ______________________________
5. Partes del cuerpo afectadas (marcar con un 6. Lesin o dao sufrido
crculo) Amputacin Contusin Luxacin
Ojos Quemaduras Laceracin Pinchazo
Cabeza
Orejas Raspadura Lesiones mltiples Electrocucin
Cuello
Nariz Fractura Otros: ____________________________
Boca Hombro
Brazo Columna Describir cmo ocurri el accidente
Antebrazo
Trax
Abdomen Codo
Cadera Mano
Pelvis
Dedos
(de la mano)
Pierna
Muslo
Tobillo
Dedos
Pie (de los pies)

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e informacin que he proporcionado en la presente declaracin son verdaderas y exactas. Asimismo certificamos que el trabajador para el cual se
solicita la atencin medica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a las atenciones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos contratado con
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud.

Firma y Sello de la Empresa


Para ser llenado por el Mdico Tratante (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud Nombre del mdico tratante CMP Fecha de la Atencin
____ / ____ / ______
Diagnstico CIE 10
1. 3.
2. 4.
Indicacin Mdica y/o procedimiento realizado
Atencin Hospitalizacin Ambulatorio Alta Observacin Referencia Muerte

Firma y Sello del Mdico Tratante


Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin. Copia Clnica
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masas N 370, San Isidro, Lima Per RUC.: 20601978572 Telf.: 211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe