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1. Introduccin
Ecgrafo de seguimiento de moteado con Doppler. Comparacin entre las imgenes durante y
despus de la infusin de dobutamina (a) y (b)), mostrando diferencias en la cepa sistlica
global (29% y 18%, resp.).
En los cinco das siguientes, la produccin urinaria aument progresivamente, con una
reduccin de la creatinina srica a 1,29 mg / dl, cuando la dobutamina fue retenida ( Tabla 1 ).
El paciente fue dado de alta despus de quince das de la intervencin, en asociacin con la
produccin normal de orina y creatinina srica a 1,25 mg / dL.
3. Discusin
Anomalas hemodinmicas en la cirrosis fueron descritas hace ms de medio siglo por Kowalski
y Abelmann [ 6 ]: vasodilatacin arterial pronunciada con reduccin de la resistencia vascular
perifrica, que activa el sistema nervioso autnomo y RAAS para mantener la perfusin
perifrica. Este estado hiperdinmico es directamente dependiente de las capacidades
inotrpicas y cronotrpicas del miocardio para que el gasto cardaco permanezca estable [ 7 ].
En la ltima dcada se han caracterizado los cambios celulares y funcionales en el corazn de
pacientes cirrticos que sugieren una disfuncin cardaca en el contexto de cirrosis
heptica. Estos estudios confirman la hiptesis de la cirrosis cardiomioptica, que denota una
condicin de respuesta cardiaca subptima al estrs, disfuncin diastlica y anomalas
electromecnicas [ 8 - 10 ]. Estos cambios se describen en alrededor del 40-50% de los
pacientes cirrticos, independientemente de la etiologa de la enfermedad heptica [ 11 - 13 ].
El cardiomiocito tiene receptores de membrana que conducen a la produccin de energa a
travs de AMP cclico (AMPc) va. Esta funcin es deprimida por diferentes mecanismos
presentes en situaciones de estrs: desensibilizacin y downregulation de los receptores beta-
adrenrgicos; respuesta reducida a los receptores muscarnicos M2 y M3; disfuncin en
los canales de K + y en los canales de cambio de Na + / Ca 2+ ; superexpresin de los receptores
endocanabinoides; disminucin de la protena G; aumento del factor de necrosis tumoral y
xido ntrico. Todos estos cambios tienen como camino comn la disminucin de la produccin
de energa a travs de AMPc, con consiguiente deterioro de la contractilidad cardiomioctica
[ 7]. La disfuncin cardiaca puede afectar negativamente el pronstico de los pacientes
cirrticos, interferir en las tasas de supervivencia e inducir el desarrollo de otras
complicaciones como HRS o insuficiencia cardiaca aguda durante procedimientos como
transplantes de hgado o trasplante intra-heptico portosistmico shunt implantes (TIPS) [ 13 ].
Los cambios electrocardiogrficos ms relacionados con la CMP cirrtica son prolongacin del
intervalo QTc en aproximadamente la mitad de los pacientes y defectos de acoplamiento
electromecnico. Se han encontrado correlaciones entre la gravedad de la enfermedad
heptica y la presencia de cambios en el electrocardiograma en reposo. [ 2 , 5 , 11 ] En el caso
reportado, hubo un QTc prolongado.
NT pro-BNP es un biomarcador importante de la disfuncin cardaca de diferentes etiologas,
liberado por cardiomiocitos en respuesta a las altas presiones de llenado ventricular [ 14 ]. Esta
prohormona tiene valores diagnsticos y pronsticos, pero pocos trabajos han evaluado su
impacto clnico en pacientes con cirrosis. Los estudios han demostrado una correlacin entre
BNP y NT pro-BNP, la gravedad de la enfermedad heptica, y el grado de disfuncin cardaca
sistlica o diastlica [ 15 ].
La ecocardiografa estudia la funcin cardaca en parmetros no invasivos a travs de la FEVI,
que fue normal en este paciente. Los hallazgos ecocardiogrficos ms comnmente descritos
en la CMP cirrtica son el deterioro de la contractilidad, la disfuncin diastlica y el aumento
del volumen auricular izquierdo, adems de su correlacin con la hipertensin portopulmonar
y los shunts intrapulmonares [ 16 ]. Recientemente, las nuevas tcnicas de ecocardiografa,
especialmente STE, han ayudado a un reconocimiento temprano de la disfuncin miocrdica,
incluso si la FEVI es normal [ 17]. Estos hallazgos pueden apuntar a una CMP oculta, que puede
ser probada por STE y contribuy a un resultado clnico favorable de este paciente. El uso de la
dobutamina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda es ampliamente aceptado y
recomendado de acuerdo con la American Heart Association directrices [ 18 ]. Los estudios con
el estrs de dobutamina en pacientes cirrticos son escasos y generalmente describen los
cambios en el gasto cardaco, pero sin aumento de la perfusin heptica [ 19 - 21 ]. La
respuesta cardaca al estmulo inotrpico puede superponerse a los defectos en la va de
sealizacin beta-adrenrgica que se describen en CMP cirrtica.
El pronstico de HRS vara de acuerdo con su tipo y es generalmente mejor en el tipo I, cuando
una intervencin en la causa de la descompensacin renal aguda puede ser posible [ 1 ]. La
disfuncin miocrdica en la cirrosis heptica es un posible factor precipitante de HRS y, por lo
tanto, un potencial objetivo teraputico [ 1 , 3 ].
En caso de diagnstico clnico y de laboratorio de HRS refractario al tratamiento habitual en un
paciente con NT pro-BNP elevado y sin antecedentes de cardiopata, se sospech que la CMP
cirrtica era un factor importante de HRS, ya que todas las medidas disponibles para el
tratamiento del HRS HRS ya haba sido juzgado y, en ese momento, se inici la dobutamina.
Los estudios han demostrado una importancia creciente de la disfuncin cardaca como un
factor que puede empeorar el pronstico HRS [ 2 , 4 , 5 ], que apoya la necesidad de
intervencin farmacolgica en este caso, aunque no hubo una recomendacin clara para las
medidas teraputicas especficas en este paciente. Los resultados de este caso sugieren que,
despus de la terapia estndar de HRS descrita en la literatura, puede ser importante
considerar la disfuncin miocrdica como un desencadenante relevante y el autor de HRS.
Se reconoce que la sepsis es uno de los factores intrnsecos ms conocidos de HRS y disfuncin
circulatoria en pacientes cirrticos. La cardiomiopata agrava el sndrome hepatorrenal, lo que
apoya la necesidad de intervencin farmacolgica para mejorar la funcin cardaca de estos
pacientes.
En el pasado, la dobutamina y la dopamina se usaron para ser administradas para HRS. Debido
a la falta de resultados positivos significativos, ya no se recomienda. Adems del tratamiento
de las condiciones subyacentes y la mejora de la funcin heptica, el enfoque de la terapia
intenta revertir la lesin renal aguda asociada con HRS [ 5].]. Si se dispone de monitorizacin
continua, la recomendacin actual es el tratamiento con una infusin intravenosa de
norepinefrina de 0,5 a 3 mg / h, con el objetivo de elevar la presin arterial media en 10 mmHg
y la albmina se administra durante al menos dos das como un bolo intravenoso g / kg por da,
hasta 100 g). La vasopresina a 0,01 unidades / minuto titulada puede ser una alternativa. Si el
paciente no est en la UCI, las opciones son la terlipresina como un bolo intravenoso (1 a 2 mg
cada cuatro a seis horas) en asociacin con albmina o una combinacin de octretido
(subcutneamente 100 a 200 mcg tres veces al da o infusin intravenosa continua al 50 mcg /
h), midodrina (comenzando en 7,5 mg tres veces al da, hasta 45 mg al da) y albmina [ 1 - 3 ].
El presente caso describe un paciente sin antecedentes de cardiopata que desarrolla HRS tipo
I en el contexto de la peritonitis bacteriana espontnea y progresa a oliguria. Debido a la falta
de respuesta a las medidas teraputicas habituales para HRS y altos niveles de NT pro-BNP, se
dedujo un componente de CMP y se inici la dobutamina. Un eco revel una disfuncin
cardaca sensible que, en asociacin con la mejora clnica y de laboratorio, apunta hacia un
cardiomiopata oculto que, cuando se tratan, pueden contener hasta procedimientos de alto
riesgo tales como TIPS y hemodilisis, ya que el trasplante de hgado es bastante inaccesible
[ 13 ].
Este caso ndice sugiere que los estudios clnicos son necesarios para evaluar el abordaje
teraputico con inotrpicos en HRS, considerando la disfuncin miocrdica como un
importante factor contribuyente a la disfuncin renal en HRS tipo I [ 22 ].
El sndrome hepatorrenal es una de las muchas causas potenciales de lesin renal aguda en
pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica. Los pacientes afectados generalmente
tienen hipertensin portal debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o tumores metastsicos
(menos frecuentes), pero tambin pueden presentar insuficiencia heptica fulminante por
cualquier causa(1). El sndrome hepatorrenal representa la etapa final de una secuencia de
reducciones en la perfusin renal inducida por una lesin heptica cada vez ms grave. El
sndrome hepatorrenal es un diagnstico de exclusin y est asociado con un mal pronstico.
Los pacientes que desarrollan el sndrome hepatorrenal suelen tener hipertensin portal
debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o, con menos frecuencia, tumores metastsicos (2).
Sin embargo, los pacientes con insuficiencia heptica fulminante por cualquier causa pueden
desarrollar sndrome hepatorrenal.
EPIDEMIOLOGA:
Un estudio en Barcelona, Espaa, que evalu 12,671 hospitalizaciones de pacientes del 2003 al
2010 las complicaciones ms frecuentes fueron de encefalopata heptica(44.2),
ascitis(30.9%), peritonitis bacteriana espontanea(8.5%), varices esofgicas o gstricas c/s
hemorragia(15.2%) y sndrome hepatorrenal(0.8%). Sin embargo, la causa ms frecuente de
mortalidad fue el sndrome hepatorrenal(60%), seguido de la peritonitis bacteriana
espontnea(16.9%), encefalopata heptica(11.8%).(5)
DIAGNOSTICO
En 1996, el Club Internacional de Ascitis (ICA) propuso una definicin y criterios diagnsticos
para el sndrome hepatorrenal; posteriormente se revisaron en 2007. Estos criterios
presentaron dos limitaciones principales: (1) un lmite de nivel Scr estricto de 1,5 mg / dL antes
de la diagnstico de HRS.(10) La sCr como biomarcador de la funcin renal tiene muchas
limitaciones en la prctica clnica ya que est influenciado por el peso corporal, raza, edad y
sexo. El uso de sCr en pacientes con cirrosis tambin se ve afectada por: (1) disminucin de la
formacin de creatinina de creatina en los msculos, secundaria al desgaste muscular; (2)
aumento de la secrecin tubular renal de creatinina; (3) el aumento del volumen de
distribucin en la cirrosis que puede diluir sCr; (4) interferencia con los ensayos para sCr por la
bilirrubina elevada; (11).y (2) exclusin de otras formas de lesin renal aguda (LRA) o ERC,
como diabetes nefropata u otras enfermedades glomerulares ocasionalmente asociada con
enfermedad heptica. Sin embargo, los pacientes con enfermedad renal subyacente todava
puede desarrollar "sindrome hepatorrenal". En 2010, la Iniciativa de Calidad de la Dilisis
Aguda (IDQA) y miembros ICA recomendaron la adaptacin de los criterios para definir lesin
aguda renal en pacientes con cirrosis en lugar de la tradicional definicin con un corte de nivel
Scr fijo de .1,5 mg / dL. Estos criterios fueron independientes de la causa de la IRA. Como tal,
HRS tipo 1 fue categorizado como un tipo especfico de LRA. Recientemente, ICA modific la
definicin del sndrome hepatorrenal lo que mejora el diagnostico.(4) (imagen 1)
En el 2015 la ICA, ha ajustado los criterios de acuerdo a criterios ICA-AKI, y actualmente los
criterios que se manejan son los siguientes:
Ausencia de shock
* Los pacientes que cumplen todos estos criterios pueden tener daos estructurales como
dao tubular. Los biomarcadores urinarios se han convertido en un elemento importante para
hacer una diagnstico diferencial entre la HRS y la necrosis tubular aguda.
En los nuevos criterios ICA para el diagnstico de AKI se enfatizan los siguientes cambios. La
utilizacin de la produccin de orina como uno de los criterios eliminado ya que no se aplica a
los pacientes con cirrosis (es decir, muchos pacientes son oligricos pero han preservado la
funcin renal), la sCr dentro de los 3 ltimos meses antes de la admisin se considera un valor
basal para el diagnstico de la LRA cuando un valor dentro de 7 das no est disponible; y si
tampoco se tienen datos de creatinina de los 3 ultimos meses, se puede estimar mediante la
aplicacin inversa de la ecuacin MDRD utilizando valor normal predeterminado de TFG de 75
ml / min / 1,73 m2.(11)
INTRODUCCION
El sndrome hepatorrenal es una de las muchas causas potenciales de lesin renal aguda en
pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica. Los pacientes afectados generalmente
tienen hipertensin portal debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o tumores metastsicos
(menos frecuentes), pero tambin pueden presentar insuficiencia heptica fulminante por
cualquier causaii. El sndrome hepatorrenal representa la etapa final de una secuencia de
reducciones en la perfusin renal inducida por una lesin heptica cada vez ms grave. El
sndrome hepatorrenal es un diagnstico de exclusin y se asocia con mal pronstico.
DEFINICION
La definicin actual propuesta por el Club Internacional de Ascitis indica que el SHR es un
sndrome potencialmente reversible que ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia
heptica y que se caracteriza por una alteracin de la funcin renal, alteraciones marcadas de
la funcin cardiovascular y activacin del sistema nervioso simptico y del eje renina-
angiotensina-aldosterona. Una vasoconstriccin renal intensa conduce a una reduccin del
filtrado glomerular. El SHR puede aparecer de forma espontnea o despus de un factor
precipitante. Esta definicin se propuso inicialmente en 1996 y se modific en 2007. En la
definicin inicial, la existencia de una infeccin bacteriana activa exclua el diagnstico de SHR;
en cambio, en la definicin actual el SHR se puede diagnosticar en presencia de una infeccin
bacteriana, excepto si existe shock spticoiii.
FISIOPATOLOGIA
La causa principal de la alteracin en la funcin renal caracterstica del SHR es una intensa
vasoconstriccin de la circulacin renal, secundaria a una disfuncin circulatoria sistmica.
Estudios que han analizado la perfusin renal con diferentes tcnicas han demostrado que en
los riones de pacientes con SHR existe una intensa vasoconstriccin. El carcter funcional del
SHR se ha demostrado por la ausencia de alteraciones histolgicas renales, la mejora o
normalizacin de la funcin renal despus del trasplante heptico y la reversibilidad del SHR
con el tratamiento farmacolgico con vasoconstrictores y albmina.
Adems, la disminucin aguda del tono simptico renal y de la resistencia vascular renal en las
primeras etapas del sndrome hepatorrenal mediante la administracin intravenosa del agente
simpatoltico, la clonidina, puede elevar la TFG hasta en un 25 por ciento. Sin embargo, este
beneficio no parece ser sostenido con la terapia oral crnica, a pesar de una reduccin
persistente en la actividad simptica.
EPIDEMIOLOGA
Los pacientes que desarrollan el sndrome hepatorrenal suelen tener hipertensin portal por
cirrosis, hepatitis alcohlica grave o, con menor frecuencia, tumores metastsicos. Sin
embargo, los pacientes con insuficiencia heptica fulminante por cualquier causa pueden
desarrollar sndrome hepatorrenal.
Los pacientes con cirrosis heptica pueden presentar complicaciones importantes en el curso
de la enfermedad tales como sangrado variceal, ascitis, infecciones, encefalopata heptica y
hepatocarcinoma. Su aparicin afecta la sobrevida y permite definir cinco estadios
pronsticos:
En su conjunto, los factores que se consideran relevantes en la patognesis del SHR son
similares a los descritos en los mecanismos de retencin hidrosalina de los enfermos con
hepatopatas. En estos trminos, el SHR sera en realidad una forma extrema de respuesta
renal al infrallenado secundario a la vasodilatacin perifrica. Al tratarse de sistemas con
efectos y regulacin redundante e interrelacionados, es muy probable que el resultado que
observamos como cuadro clnico del SHR se deba a una interaccin de factores,
necesariamente compleja, en la que el predominio de uno de otro es meramente
circunstancial y en la que la sucesin patognica puede ponerse en marcha a diferentes
niveles. Revisamos a continuacin slo los mecanismos de los que se dispone de informacin
ms contrastada y, dentro de ellos, slo los aspectos potencialmente significativos en el SHR.
Obviamente, en su mayora, estos mecanismos se asemejan a los de la retencin renal de
sodio y agua, tratados en el captulo correspondiente (3).
La naturaleza funcional del SHR ha sido establecida por la ausencia de cambios estructurales
significativos a nivel de la histologa renal, la normalizacin o mejora de la funcin renal
despus del trasplante y la reversibilidad con el tratamiento farmacolgico. En los pacientes
con cirrosis se produce un estado circulatorio hiperdinmico que se caracteriza por un
aumento del gasto cardaco, un incremento de la frecuencia cardaca y una disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas (1).
La principal causa de la disminucin de la funcin renal que conduce al SHR es una alteracin
de la funcin circulatoria ocasionada por una vasodilatacin en el lecho esplcnico secundaria
a la hipertensin portal. Lo anterior se relaciona con una produccin masiva de xido ntrico,
endocanabinoides y monxido de carbono. A medida que avanza la cirrosis se produce una
translocacin de productos bacterianos a los ganglios linfticos mesentricos que ocasiona una
respuesta inflamatoria con liberacin de citocinas que favorecen la vasodilatacin esplcnica y
sistmica (1).
Lo anterior ocasiona una disminucin severa del volumen circulante efectivo que no puede ser
compensada por un aumento del gasto cardaco, el cual podra estar incluso disminuido por
una respuesta contrctil reducida ante el estrs, fenmeno conocido como miocardiopata
cirrtica. En esta fase, la presin arterial se mantiene por la activacin de sistemas
vasoconstrictores neurohormonales, estimulados por barorreceptores en la circulacin central.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico y la hipersecrecin
no osmtica de ADH mantienen la presin arterial aunque tienen efectos deletreos sobre la
funcin renal, como la retencin de sodio, que produce ascitis y edemas, la retencin de agua
libre, que ocasiona hiponatremia hipervolmica, y la vasoconstriccin de la circulacin renal,
que reduce el flujo sanguneo, el filtrado glomerular y conduce a insuficiencia renal (1).
Los pacientes cirrticos con disfuncin circulatoria espontnea (primer golpe), manifestada por
una hipovolemia efectiva, aumento de la actividad de los sistemas vasoconstrictores y una
respuesta inflamatoria sistmica, son ms susceptibles a una NTA y a SHR relacionado con
factores desencadenantes (segundo golpe) tales como infecciones bacterianas, hemorragia
digestiva, hipovolemia (prdidas gastrointestinales por diarrea o renales por diuresis excesiva),
paracentesis mayor de 5 litros sin reposicin de albmina, hepatitis alcohlica y agentes
nefrotxicos (1).
Diferentes estudios han demostrado que las infecciones en pacientes cirrticos pueden
ocasionar una elevada incidencia de IRA que alcanza hasta un 30%, con una mortalidad entre
un 23% y un 67% (38-41). La hepatitis alcohlica puede ocasionar insuficiencia renal en un 28%
de los casos con una mortalidad del 56% (vase tabla 3) (1).
El SRAA se encuentra activado en la mayora de los pacientes cirrticos con ascitis y con
retencin marcada de sodio (excrecin urinaria de sodio inferior a 5 mEq/l) y en todos los
pacientes con SHR. En muchos de estos individuos, los niveles plasmticos de renina y
aldosterona alcanzan valores extremadamente elevados. En los pacientes cirrticos con ascitis,
el grado de activacin del sistema renina-angiotensina est inversamente relacionado con el
flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular. En un principio, este hallazgo se interpret como
que el incremento en la liberacin de renina era consecuencia de una activacin local de
barorreceptores renales, producida por la disminucin de la perfusin renal. Sin embargo, en
estudios realizados en individuos cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal se ha demostrado
que la actividad renina plasmtica puede estar muy aumentada en pacientes en los que el flujo
sanguneo renal y el filtrado glomerular son normales. La hipersecrecin de renina en la
cirrosis es, sin embargo, una respuesta homeosttica adecuada, destinada a compensar el
deterioro de la hemodinmica sistmica, que se produce en esta enfermedad (3).
El SNS estimula la reabsorcin de sodio y, al igual que el SRAA, se activa como una respuesta
homeosttica. El mtodo ms comn para evaluar su grado de activacin es medir la
concentracin plasmtica de noradrenalina, que, en su mayor parte, proviene de la liberada en
las terminaciones nerviosas post-sinpticas. Comparando los niveles plasmticos de
noradrenalina en pacientes cirrticos compensados, con ascitis y con ascitis y SHR, se ha
observado un incremento progresivo en la actividad de este sistema, a medida que avanza la
descompensacin heptica, detectndose los niveles circulantes de noradrenalina ms
elevados en los pacientes con cirrosis, ascitis y SHR (3).
Los niveles plasmticos de ADH en los pacientes cirrticos con ascitis se correlacionan con el
flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Los pacientes cirrticos con SHR son los que
presentan unos niveles ms elevados de ADH. La ADH podra participar en la vasoconstriccin
renal del SHR, y su accin puede ser sinrgica con la del SRAA y el SNS (3).
Los riones sintetizan localmente compuestos capaces de regular su propia funcin. Entre
stos, los que han acaparado mayor atencin son las prostaglandinas. La excrecin urinaria de
prostaglandina E2 y 6-ceto-prostaglandina F 1 (el metabolito estable de la prostaglandina I 2),
se encuentra aumentada en los cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal y disminuida en los
cirrticos con SHR. Estos parmetros se consideran un ndice fiel de la produccin renal de
prostaglandina E2 e I2, respectivamente. Aunque es difcil discernir si el descenso en la
excrecin de prostaglandinas en los pacientes con SHR es causa o consecuencia de este ltimo,
el incremento que se observa en los cirrticos sin insuficiencia renal sugiere que la sntesis
renal de prostaglandinas est aumentada en este grupo de pacientes (3).
CLASIFICACIN
Como todo esto ocurre, hay una acumulacin gradual muy lenta de lquido asctico en el
peritoneo debido a la prdida intravascular de albmina. La confusin debida a la
encefalopata heptica es probablemente la ltima y ms grave etapa de la enfermedad
heptica como resultado del fracaso del hgado para descomponer los metabolitos txicos.
El SHR puede presentarse con dos patrones clnicos diferentes, segn la severidad y la
progresin de la enfermedad.
a. Caractersticas clnicas:
La caracterstica clnica dominante del SHR tipo 1 es la de una insuficiencia
renal marcada con oliguria o anuria y aumento de creatinina y urea. A pesar de
una importante reduccin del filtrado glomerular (FG), los niveles de
creatinina srica son comnmente menores que los observados en pacientes
con insuficiencia renal aguda sin enfermedad heptica y con una reduccin
similar del FG. Esto es probablemente debido a la menor produccin endgena
de creatinina secundaria a la disminucin de la masa muscular en pacientes
con cirrosis en comparacin con pacientes sin enfermedad heptica.
Adems de una insuficiencia renal severa, los pacientes con SHR tipo 1
presentan signos de disfuncin circulatoria intensa, reflejada por hipotensin
arterial (presin arterial media en torno a 70mmHg) y resistencias vasculares
sistmicas muy bajas.
La hipotensin arterial se presenta a pesar de la marcada activacin de los
sistemas vasoconstrictores y una intensa vasoconstriccin de los lechos
vasculares extrarrenales. En este contexto, en algunos pacientes, el
diagnstico diferencial entre SHR tipo 1 y sepsis grave es difcil.
Aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1
presentan hiponatremia hipervolmica, en relacin con una alteracin de la
capacidad renal de excretar agua libre de solutos.
Asimismo, la mayora de pacientes con SHR tipo 1 presenta signos de
enfermedad heptica avanzada, con ictericia, coagulopata, encefalopata
heptica, desnutricin, ascitis y edemas importantes.
b. Pronstico:
El SHR tipo 1 tiene un pronstico ominoso con una supervivencia media
bastante corta. Hasta el final del siglo pasado, el pronstico para los pacientes
cirrticos que desarrollaban HRS era muy pobre puesto que antes del
desarrollo de las nuevas opciones teraputicas, la mediana de supervivencia
del HRS tipo 1 fue de aproximadamente 2 semanas. Posteriormente, se han
introducido algunos nuevos tratamientos efectivos de HRS como el uso de
vasoconstrictores y albmina que llev a una mejora en la supervivencia con
resultados muy alentadores; sin embargo, la supervivencia media del HRS tipo
1 sigue siendo ms corta que la del HRS tipo 2.
a. Caractersticas Clnica:
El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminucin estable y menos intensa del
FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1.
A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, estos pacientes presentan
habitualmente menos manifestaciones clnicas. El principal problema clnico es
la ascitis resistente a diurticos, la cual con frecuencia es refractaria debido a
la asociacin de mltiples factores como:
Retencin intensa de sodio
Descenso del filtrado glomerular
Niveles elevados de aldosterona y noradrenalina.
La probabilidad de ocurrencia de SHR en pacientes con ascitis por ms de 5
aos alcanza el 40%
b. Pronstico:
Los pacientes con HRS tipo 2, usualmente estn en mejor condicin clnica que
aquellos con SHR tipo 1; es debido a esto que, su expectativa de vida es ms
prolongada y viene a ser generalmente alrededor de 4-6 meses; sin embargo,
esto depende de la gravedad de la enfermedad heptica de Child-Pugh.
Los pacientes con SHR tipo 2 tienen riesgo de desarrollar un SHR 1, bien de
forma espontnea o como consecuencia de algn factor precipitante,
habitualmente infecciones bacterianas.
MEDIDAS GENERALES
Las medidas generales de soporte incluyen la atenta monitorizacin de los signos vitales,
pruebas de funcin heptica y renal estndar, y evaluacin clnica frecuente, as como el
manejo de las complicaciones concomitantes de la cirrosis. Se debe evitar una administracin
excesiva de lquidos para evitar una sobrecarga de fluidos y el desarrollo/progreso de la
hiponatremia dilucional. Los diurticos ahorradores de potasio no se deben administrar por el
riesgo de hiperkalemia. (1)
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO ESPECFICO
Tratamiento mdico
Fabrizi y cols han sealado que el uso de terlipresina y albmina es capaz de mejorar la funcin
renal y revertir el SHR en aproximadamente un 50% de los casos. (4) Por otra parte, Nazar y
cols. han sugerido recientemente que los niveles 618 de bilirrubina (mayor o menor de 10
mg/dL) y un aumento precoz en la presin arterial media (mayor de 5 mmHg), pueden predecir
la respuesta al tratamiento con terlipresina ms albmina en pacientes con SHR tipo 1. (5)
No hay una pauta de dosis estndar para la administracin de terlipresina por la falta de
estudios para encontrar la mejor dosis. La terlipresina se inicia generalmente a dosis de 1
mg/4-6 h y se aumenta hasta un mximo de 2 mg/46 h si no hay reduccin de la creatinina
srica al tercer da de tratamiento de un 25% como mnimo respecto al valor basal. El
tratamiento se mantiene hasta que la creatinina srica disminuye por debajo de 1,5 mg/dl (133
mol/L), normalmente alrededor de 1-1,2 mg/dl (88106 mol/L).
Eslarian y cols. demostraron que el uso de midodrine (dosis mxima de 15 mg tres veces al
da) en conjunto con octreotide (dosis mxima de 200 ug tres veces al da), se asoci a una
disminucin de la mortalidad y una mayor incidencia de reduccin de la creatinina a valores <
1.5 mg/dl versus el grupo placebo. (15) Recientemente, Skagen y cols. han confirmado la
efectividad de midodrine, octreotide y albmina como terapia asociada en el manejo de los
pacientes con SHR tipo 1, siendo una terapia puente para el trasplante heptico. (16)
Gins y cols. han demostrado que la infusin local de misoprostol (anlogo sinttico del
PGE2), no modifica la velocidad de filtracin glomerular ni la excrecin de sodio, por lo que no
estn indicados en el tratamiento del SHR. (18) N-acetilcistena podra disminuir la
vasodilatacin esplcnica al disminuir la produccin local de xido ntrico. En un estudio que
incluy 12 pacientes con SHR, N-acetilcistena fue capaz de aumentar el clearence de
creatinina, el volumen urinario y la excrecin urinaria de sodio, sin alterar la presin arterial
sistmica. Sin embargo estudios con un mayor nmero de pacientes permitir demostrar su
efectividad.
Ha habido pocos estudios sobre la prevencin del SHR. El tratamiento a corto plazo (4
semanas) con pentoxifilina (400 mg tres veces al da) en un estudio randomizado doble ciego
demostr que evitaba el desarrollo de SHR en pacientes con hepatitis alcohlica severa. (19) En
un estudio ms reciente, el tratamiento a largo plazo con pentoxifilina no se asoci a una
mejora en la supervivencia pero s con una frecuencia reducida de algunas complicaciones de
la cirrosis, incluyendo la insuficiencia renal, aunque ste no fuera el objetivo principal del
estudio. (20) Se precisan ms estudios para evaluar la utilidad de la pentoxifilina en la
prevencin del SHR en pacientes con cirrosis. Finalmente, como se ha descrito anteriormente,
un estudio randomizado doble ciego mostr que el norfloxacino (400 mg/da) redujo la
incidencia de SHR en la cirrosis avanzada.
El TIPS es tericamente una terapia atractiva para el manejo del SHR, dado que puede
disminuir de manera significativa la presin a nivel portal y el flujo de sangre a nivel esplcnico,
factores que son claves en su patogenia. Sin embargo, debe considerarse que al aumentar el
retorno venoso puede agravar an ms la disfuncin cardaca que presenta este grupo de
pacientes. Estudios han sugerido que el uso de TIPS efectivamente podra mejorar la funcin
renal y el filtrado glomerular, y disminuir la actividad del eje renina-angiotensina y del sistema
nervioso simptico en pacientes cirrticos con SHR. (21) (22) Sin embargo, estos han excludo
pacientes con historia de encefalopata, Child-Pugh > 12 o bilirrubina > 5 mmHg, caractersticas
que se encuentran en la mayora de los pacientes con SHR tipo 1. La mejora en la funcin
renal post instalacin de un TIPS es lenta y efectiva en aproximadamente un 60% de los
pacientes. (21) Pacientes con SHR y un MELD > 18 no deben ser candidatos a TIPS, dado que el
tiempo de sobrevida promedio en este grupo de pacientes es de slo dos a tres meses. En
suma, el TIPS sera una mejor alternativa en pacientes con cirrosis heptica Child A o B,
quienes evolucionan con un SHR tipo 2 que no responde al tratamiento con vasoconstrictores
y albmina.
Tanto la hemodilisis como la hemofiltracin venosa continua, se han utilizado para tratar
pacientes con SHR de tipo 1 . Sin embargo, la informacin publicada es muy escasa y en
muchos estudios no se ha diferenciado a los pacientes con SHR de tipo 1 de pacientes con
otras causas de insuficiencia renal. Adems, no se han descrito estudios comparativos entre la
terapia de sustitucin renal y otros mtodos de tratamiento, como frmacos
vasoconstrictores. Las circunstancias que precisan un tratamiento con terapia de sustitucin
renal inmediata, como la hiperkalemia severa, la acidosis metablica y la sobrecarga de
volumen son poco frecuentes en pacientes con SHR de tipo 1, especialmente en estados
tempranos.
Sin embargo la experiencia clnica muestra que la mayora de los pacientes con SHR tipo 1 no
toleran la hemodilisis y pueden incluso desarrollar episodios de hipotensin arterial,
hemorragias e infecciones que empeoran el pronstico de estos pacientes.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es el tratamiento de primera eleccin para los pacientes con SHR tipo 1,
por tratarse de un tratamiento definitivo. (24) El SHR es reversible despus del trasplante
heptico, por lo que en estos pacientes no est indicado el trasplante combinado heptico y
renal. El trasplante hepato-renal estara nicamente indicado en pacientes con SHR que hayan
requerido ms de 6-8 semanas de terapia de sustitucin renal, ya que en ellos la reversibilidad
de la insuficiencia renal es muy poco probable. (25)
Los pacientes con SHR tipo 1 presentan una elevada mortalidad en lista de espera de
trasplante, debido al mal pronstico de esta entidad, por lo que se les debe asignar prioridad.
Actualmente la asignacin de rganos en la lista de espera de trasplante se realiza mediante el
sistema MELD (model for end-stage liver disease), que adems de la bilirrubina y el INR incluye
tambin la creatinina, de manera que los pacientes con SHR tipo 1 quedan priorizados en la
lista de espera debido a que presentan valores de MELD muy elevados.
Post trasplante heptico, la velocidad filtracin glomerular puede persistir alterada y hasta un
35% de los pacientes podr necesitar de hemodilisis. Dado que el tacrolimus y la ciclosporina,
inmunosupresores de uso habitual en pacientes trasplantados de hgado, pueden contribuir a
la alteracin de la funcin renal, se ha sugerido diferir la administracin de estos frmacos
hasta que la funcin renal se haya recuperado, generalmente a las 48-72 horas post trasplante.
PREVENCIN
Dos tipos de estrategias han sido sugeridas para prevenir el desarrollo de SHR en pacientes con
cirrosis heptica. La primera es el uso de albmina para prevenir el deterioro de la funcin
circulatoria que frecuentemente ocurre en pacientes cirrticos con peritonitis bacteriana
espontnea. En este grupo de pacientes, la administracin de albmina en dosis de 1.5 g/kg ev
al momento del diagnstico de la peritonitis bacteriana y 1 g/Kg ev a las 48 horas junto a los
antibiticos, mejora la funcin circulatoria y disminuye el riesgo de desarrollo de SHR, en
comparacin al grupo tratado slo con antibiticos (10% en el grupo con albmina vs 33% en
el grupo sin tratamiento con albmina).(26) La segunda estrategia para prevenir el desarrollo de
SHR ha sido la inhibicin de citokinas inflamatorias relacionadas con productos bacterianos,
particularmente el factor de necrosis tumoral-, o la descontaminacin intestinal selectiva,
para suprimir el efecto negativo de la translocacin bacteriana. (27) En pacientes con hepatitis
alcohlica, el uso de pentoxifilina 400 mg tres veces al da (inhibidor del FNT-), ha
demostrado disminuir el desarrollo y mortalidad del SHR (8 y 24% respectivamente), con
respecto al grupo control (35 y 46% respectivamente).(28) Recientemente, un estudio
randomizado, controlado y doble ciego, confirm que pentoxifilina fue ms efectiva que
prednisona en el tratamiento de pacientes con hepatitis alcohlica severa. (29) Finalmente,
Fernndez y cols., mostraron que en 68 pacientes cirrticos con protenas en lquido asctico <
1.5 g/dL y con al menos dos de los siguientes criterios: Child-Pugh > 9, bilirrubina srica > 3
mg/dL, creatinina srica > 1.2 mg/dL, nitrgeno ureico > 20 mg/dL o sodio plasmtico < 130
mg/dL, el uso de norfloxacino (400 mg/da) era asociado con un bajo riesgo de desarrollar SHR,
comparado con el grupo control que recibi placebo (28 versus 41%). Sin embargo, se
requieren mayores estudios para determinar el papel exacto de estas estrategias en la
prevencin del SHR en pacientes cirrticos.
Hasta la fecha existen pocos estudios con respecto al uso de vasoconstrictores y albumina en
el SHR tipo 2, de modo que algunos estudios no controlados sugieren eficacia para mejorar la
funcin renal, aunque el principal problema que se vio fue que las recidivas al suspender el
tratamiento son mayores, por esto se concluy que dicho tratamiento parece no ser tan
efectivo como en el SHR tipo 1.
De otro modo se vio que el Derivacion Portosistmica intraheptica transyugular, que consiste
en una prtesis que establece una comunicacin entre la vena porta y una vena heptica,
reduciendo de esta manera la presin portal, es una buena opcin puesto que puede mejorar
la funcin renal y evitar la progresin a SHR tipo 1. (1)
Aunque nicamente dos estudios piloto evaluaron el TIPS en el SHR tipo 2, en los cuales se
obtuvo mejora en el control de la ascitis, por lo que parece efectivo en el tratamiento del SHR
tipo 2, aunque se remarca que seran necesarios ms datos sobre las tasas de complicaciones y
supervivencia para su uso generalizado (2).
De cualquier modo, por datos muy limitados no recomiendan su uso en la prctica clnica (3)
Por otro lado se sabe que el nico tratamiento definitivo y eficaz es el trasplante heptico por
lo mismo que estos pacientes tienen una sobrevida mayor que en el SHR tipo 1 y todava
pueden esperar por este trasplante, en el cual un tratamiento previo mejora la sobrevida en
pacientes trasplantados, siendo sometidos al clculo de puntuacin MELD que prioriza a
pacientes con sndrome SHR por la severidad de su enfermedad.
Para la ascitis refractaria que es el principal problema en el SHR tipo 2 se tienen los siguientes
mtodos aunque el nivel de evidencia no es grande:
Objetivos:
Mtodos:
Los pacientes consecutivos con cirrosis y HRS tipo 1 fueron matriculados y asignados al
azar en 2 grupos. El grupo A recibi infusin intravenosa de noradrenalina (0,5-3 mg / h) y
el grupo B recibi terlipresina intravenosa (0,5-2 mg / 6h) durante 2 semanas. Se
administr albmina intravenosa (20 g / da) a ambos grupos.
Resultados:
Conclusiones:
Saubhik Ghosh, Narendra S. Choudhary, Arun K. Sharma, Baljinder Singh, Pradeep Kumar,
Ritesh Agarwal, Navneet Sharma, Ashish Bhalla, Yogesh K. Chawla and Virendra Singh
Objetivo:
Mtodos:
Cuarenta y seis pacientes con HRS de tipo 2 fueron tratados con terlipresina (grupo A, N =
23) o noradrenalina (Grupo B, N = 23) con albmina en un ensayo controlado aleatorio en
un centro terciario.
Resultados:
Conclusiones:
Resumen:
Los criterios diagnsticos de HRS segn los criterios ICA-AKI son los siguientes: (1)
diagnstico de cirrosis y ascitis; (2) diagnstico de IRA de acuerdo con los criterios ICA-AKI;
(3) ninguna respuesta despus de 2 das consecutivos de retirada diurtica y expansin del
volumen plasmtico con albmina (1 g / kg de peso corporal); (4) ausencia de choque; (5)
ningn uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos (frmacos antiinflamatorios no
esteroideos, aminoglucsidos, medios de contraste yodados, etc. ); y (6) ausencia de
signos macroscpicos de lesin renal estructural, definida como ausencia de proteinuria (>
500 mg / d), ausencia de microhematuria (> 50 glbulos rojos por campo de alta potencia)
y hallazgos normales en la ecografa renal.
Conclusin:
HRS es una importante descompensacin en la cirrosis heptica avanzada. Implica una alta
tasa de mortalidad a corto plazo. La definicin actual se basa en criterios clnicos y se ha
modificado recientemente adoptando la definicin de la LRA. Datos recientes sobre la
NGAL urinaria muestran que es til diferenciar la necrosis tubular aguda y deben ser
incorporados en el algoritmo diagnstico de HRS. La terlipresina y la noradrenalina son el
nico tratamiento efectivo actualmente disponible y la tasa de reversin es slo del 40% al
50% de los casos. Los datos sobre los predictores de respuesta al tratamiento sugieren que
el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. En este sentido, ICA nueva
definicin de HRS permite un diagnstico precoz. Se deben probar nuevos tratamientos
para esta condicin que amenaza su vida. Por ltimo, LT es el nico tratamiento curativo y
debe ser siempre considerado.
Objetivo:
Mtodos:
Ochenta y ocho pacientes con trasplante heptico con disfuncin renal y / o proteinuria
fueron incluidos en la muestra del estudio. Se obtuvieron las caractersticas basales de los
pacientes. Todos los 88 pacientes se sometieron a pruebas de tasa de filtracin glomerular
de iothalamato, recoleccin de orina de 24 horas para excreciones urinarias de sodio y
protenas, orina aleatoria para pruebas de sodio y creatinina y biopsia renal percutnea.
FeNa se calcul utilizando la ecuacin [(orina sodio creatinina srica) / (suero srico
creatinina urinaria)] 100%. El uso diurtico fue registrado entre los participantes. Los
pacientes en terapia de reemplazo renal no fueron incluidos en la muestra original.
Resultados:
Setenta y siete (87%) de los 88 pacientes presentaban FeNa <1%. FeNa <1% estuvo
presente en 10/10, 10/12, 11/13, 12/15 y 34/38 en pacientes con HRS, necrosis tubular
aguda, glomerulonefritis membranoproliferativa, hallazgos histolgicos mnimos ( 30%) y
avanzado ( 30% -40%) fibrosis intersticial y / o glomerulosclerosis, respectivamente ( P =
0,4). FeNa <1% fue 100% sensible y 14% especfico en el diagnstico de HRS. La curva
caracterstica de funcionamiento del receptor confirm la escasa precisin de FeNa <1% en
el diagnstico de HRS (rea bajo la curva = 0,58, P = 0,47). El valor predictivo positivo
calculado y el valor predictivo negativo para FeNa <1% en el diagnstico de HRS fueron
46% y 100%, respectivamente. Cuando se utiliz como variable continua, FeNa no se
correlacion con los hallazgos de biopsia renal ( P = 0,41).
Conclusin:
FeNa <1% fue frecuente en pacientes cirrticos con disfuncin renal y no diferenci entre
HRS y otras causas de patologas renales. El diagnstico de HRS debe evitarse en pacientes
con FeNa> 1%.
5. Reversin del sndrome hepatorrenal tipo 1 con terlipresina ms albmina vs. placebo
ms albmina en un anlisis agrupado de los estudios clnicos aleatorios OT-0401 y
REVERSE.
Reversal of hepatorenal syndrome type 1 with terlipressin plus albumin vs. placebo plus
albumin in a pooled analysis of the OT-0401 and REVERSE randomised clinical studies
El objetivo del tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 1 (HRS-1) es mejorar la funcin
renal. La terlipresina, un anlogo sinttico de vasopresina, es un vasoconstrictor sistmico
utilizado para el tratamiento de HRS-1, donde est disponible.
Objetivo:
Comparar la eficacia de la terlipresina ms albmina versus placebo ms albmina en
pacientes con HRS-1.
Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
Objetivo:
Se han estudiado varios frmacos para mejorar los resultados de los pacientes con
sndrome hepatorrenal, pero los ensayos han informado de una eficacia variable. Nuestro
objetivo fue comparar la eficacia de diferentes estrategias de manejo para el sndrome
hepatorrenal tipo 1 .
Mtodos:
Recomendaciones:
Interpretacin:
Objetivo:
Mtodos:
Se buscaron estudios clnicos del tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 1 con
albmina y vasoconstrictor. Los trminos de bsqueda incluyeron: sndrome hepatorrenal;
albmina; vasoconstrictor; terlipresina; midodrina; octreotida; noradrenalina; y
norepinefrina. Se realiz un metanlisis de la reversin y supervivencia del sndrome
hepatorrenal en relacin con la dosis de albmina.
Resultados:
Se incluyeron diecinueve estudios clnicos con 574 pacientes totales, que incluyeron 8
ensayos controlados aleatorios, 8 estudios prospectivos y 3 estudios retrospectivos. El
porcentaje agrupado de pacientes que lograron la reversin del sndrome hepatorrenal fue
del 49,5% (intervalo de confianza del 95%, 40,0-59,1%). Incrementos de 100 g en la dosis
acumulada de albmina se acompaaron de un aumento significativo de la supervivencia
(hazard ratio, 1,15; intervalo de confianza del 95%, 1,02-1,31; p = 0,023). Un aumento no
significativo de magnitud similar en el sndrome hepatorrenal. Tambin se observ una
reversin (odds ratio, 1,15, intervalo de confianza del 95%, 0,97-1,37, p = 0,10). Las tasas
esperadas de supervivencia a los 30 das entre los pacientes que recibieron dosis
acumulativas de albmina de 200, 400 y 600 g fueron 43,2% (intervalo de confianza del
95%, 36,4-51,3%), 51,4% (intervalo de confianza del 95%, 46,3-57,1%) y 59,0% (Intervalo
de confianza del 95%, 51,9-67,2), respectivamente. Ni la supervivencia ni la reversin del
sndrome hepatorrenal fueron significativamente afectadas por la dosis o el tipo de
vasoconstrictor, la duracin del tratamiento, la edad, la creatinina srica basal, la
bilirrubina o la albmina, la presin arterial media de referencia o el diseo del estudio, el
tamao o el perodo de tiempo.
Conclusiones:
Serum and urinary biomarkers that predict hepatorenal syndrome in patients with
advanced cirrosis.
Desmond Y.H., YapWai Kay, Seto James, Fung Siu, Ho Chok, See Ching, Chan Gary C.W.,
Chan Man, Fung Yuen, Tak Mao Chan
La prediccin del sndrome hepatorrenal (HRS) sigue siendo difcil en pacientes cirrticos
avanzados.
Objetivos:
Mtodos:
Resultados:
Se incluyeron 43 pacientes. 12 (27,9%) desarrollaron HRS a 7,3 5,1 semanas desde la
lnea de base. El anlisis de regresin logstica mostr que la NGAL urinaria basal y el KIM-1
urinario se asociaron significativamente con el desarrollo de HRS (RR 1.007, IC 95% 1.001-
1.012, p = 0.014, RR 1.973, IC 95% 1.002-3.886, p = 0.049). Los valores de corte para NGAL
y KIM-1 para predecir HRS fueron 18,72ng / mL y 1,499ng / mL respectivamente (AUCs
0,84, p = 0,005 y 0,78, p = 0,008).
Conclusin:
El NGAL urinario y el KIM-1 podran servir como biomarcadores para predecir el HRS en
pacientes cirrticos avanzados.
9. La rifaximina a largo plazo la terapia como una prevencin primaria del sndrome
hepatorenal.
El sndrome hepatorrenal (HRS) es una complicacin grave de la cirrosis heptica, con mala
supervivencia. Rifaximina es un antibitico de amplio espectro intestinal selectivo.
Objetivo:
El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de la rifaximina como prevencin primaria
de HRS.
Pacientes y mtodos:
Resultados:
Ambos grupos fueron emparejados por edad, sexo, virologa, bilirrubina srica, albmina
srica, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, hemoglobina, glbulos
blancos, plaquetas, relacin normalizada internacional, potasio y puntuacin de Child-
Pugh. En contraste con el grupo de rifaximina, el grupo control mostr nitrgeno de urea
en sangre en serie (18,84 7,17, 19,85 6,10, 21,54 4,79 y 22,96 5,82 mg / dl, P =
0,001) y creatinina srica (0,94 0,25, 1,02 \ pm 0,24, 1,12 \ pm 0,16 y 1,21 \ pm 0,17 mg /
dl; P = 0,001). El cambio global de nitrgeno ureico en la sangre y de creatinina srica fue
estadsticamente mayor en el grupo control que en el grupo rifaximina (20,8 frente a 18,24
mg / dl y 1,07 frente a 0,99 mg / dl, respectivamente). HRS desarrollado ms en el grupo
de control que el grupo rifaximin [9 (22,5%) frente a 2 (5%); P = 0,048]. En ambos grupos,
HRS se precipit por peritonitis bacteriana espontnea principalmente y paracentesis de
gran volumen. La puntuacin de Child-Pugh, grupo de control, sodio basal y creatinina
fueron predictores de HRS.
Conclusin:
References
1. Bonder A., Botero M. L., Cardenas A. Current therapies for hepatorenal
syndrome. Current Hepatitis Reports. 2014;13(1):7480. doi: 10.1007/s11901-014-
0217-7. [Cross Ref]
2. Wiese S., Hove J. D., Bendtsen F., Mller S. Cirrhotic cardiomyopathy: pathogenesis
and clinical relevance. Nature Reviews Gastroenterology &
Hepatology. 2013;11(3):177186. doi: 10.1038/nrgastro.2013.210. [PubMed] [Cross
Ref]
3. Arroyo V., Gins P., Gerbes A. L., et al. Definition and diagnostic criteria of refractory
ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 1996;23(1):164176. doi:
10.1053/jhep.1996.v23.ajhep0230164. [PubMed] [Cross Ref]
4. Zardi E. M., Abbate A., Zardi D. M., et al. Cirrhotic cardiomyopathy. Journal of the
American College of Cardiology. 2010;56(7):539549. doi:
10.1016/j.jacc.2009.12.075. [PubMed] [Cross Ref]
5. Pll A., Czifra A., Vitlis Z., Papp M., Paragh G., Szab Z. Pathophysiological and clinical
approach to cirrhotic cardiomyopathy. Journal of Gastrointestinal and Liver
Diseases. 2014;23(3):301310. doi:
10.15403/jgld.2014.1121.233.apac. [PubMed] [Cross Ref]
6. Kowalski H. J., Abelmann W. H. The cardiac output at rest in Laennec's cirrhosis. The
Journal of Clinical Investigation. 1953;32(10):10251033. doi: 10.1172/jci102813. [PMC
free article] [PubMed][Cross Ref]
7. Chayanupatkul M., Liangpunsakul S. Cirrhotic cardiomyopathy: review of
pathophysiology and treatment. Hepatology International. 2014;8(3):308315. doi:
10.1007/s12072-014-9531-y.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
8. Mller S., Bernardi M. Interactions of the heart and the liver. European Heart
Journal. 2013;34(36):28042811. doi: 10.1093/eurheartj/eht246. [PubMed] [Cross Ref]
9. Mller S., Henriksen J. H. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of
circulatory dysfunction in liver disease. Heart. 2002;87(1):915. doi:
10.1136/heart.87.1.9. [PMC free article][PubMed] [Cross Ref]
10. Mller S., Henriksen J. H. Cardiovascular complications of
cirrhosis. Gut. 2008;57(2):268278. doi: 10.1136/gut.2006.112177. [PubMed] [Cross
Ref]
11. Arroyo V., Garca-Martinez R., Salvatella X. Human serum albumin, systemic
inflammation and cirrhosis. Journal of Hepatology. 2014;61(2):396407. doi:
10.1016/j.jhep.2014.04.012. [PubMed][Cross Ref]
12. Pll A., Czifra A., Vitlis Z., Papp M., Paragh G., Szab Z. Pathophysiological and clinical
approach to cirrhotic cardiomyopathy. Journal of Gastrointestinal and Liver
Diseases. 2014;23(3):301310. [PubMed]
13. Mller S., Hove J. D., Dixen U., Bendtsen F. New insights into cirrhotic
cardiomyopathy. International Journal of Cardiology. 2013;167(4):11011108. doi:
10.1016/j.ijcard.2012.09.089. [PubMed] [Cross Ref]
14. Iwanaga Y., Nishi I., Furuichi S., et al. B-type natriuretic peptide strongly reflects
diastolic wall stress in patients with chronic heart failure: Comparison between systolic
and diastolic heart failure. Journal of the American College of
Cardiology. 2006;47(4):742748. doi: 10.1016/j.jacc.2005.11.030. [PubMed][Cross Ref]
15. Padillo J., Rioja P., Muoz-Villanueva M. C., et al. BNP as marker of heart dysfunction in
patients with liver cirrhosis. European Journal of Gastroenterology and
Hepatology. 2010;22(11):13311336. doi:
10.1097/MEG.0b013e32833e6b2a. [PubMed] [Cross Ref]
16. Mota V. G., Filho B. M. EcoDopplercardiografia na Doena Heptica Crnica: Reviso
Sistemtica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2013;100(4):e376e385.
17. Kazankov K., Holland-Fischer P., Andersen N. H., et al. Resting myocardial dysfunction
in cirrhosis quantified by tissue Doppler imaging. Liver International. 2011;31(4):534
540. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02468.x. [PubMed] [Cross Ref]
18. Yancy W. C., Jessup M., Bozkurt B., et al. Guideline for the management of heart
failure. Circulation. 2013;128:e240e327. doi:
10.1161/CIR.0b013e31829e8776. [PubMed] [Cross Ref]
19. Caramelo C., Fernandez-Munoz D., Santos J. C., et al. Effect of volume expansion on
hemodynamics, capillary permeability and renal function in conscious, cirrhotic
rats. Hepatology. 1986;6(1):129134. doi: 10.1002/hep.1840060125. [PubMed] [Cross
Ref]
20. Mikulic E., Muoz C., Puntoni L. E., Lebrec D. Hemodynamic effects of dobutamine in
patients with alcoholic cirrhosis. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 1983;34(1):56
59. doi: 10.1038/clpt.1983.129.[PubMed] [Cross Ref]
21. Kim M. Y., Baik S. K., Won C. S., et al. Dobutamine stress echocardiography for
evaluating cirrhotic cardiomyopathy in liver cirrhosis. The Korean Journal of
Hepatology. 2010;16(4):376382. doi: 10.3350/kjhep.2010.16.4.376. [PMC free
article] [PubMed] [Cross Ref]
22. Nodari S., Palazzuoli A. Current treatment in acute and chronic cardio-renal
syndrome. Heart Failure Reviews. 2011;16(6):583594. doi: 10.1007/s10741-010-9202-
6. [PubMed] [Cross Ref]
23. Gins P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009; 361:1279.
24. Gins P, Guevara M, Arroyo V, Rods J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362:1819.
25. Gins A, Escorsell A, Gins P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229.
26. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et al. Pentoxifylline improves short-term survival in
severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial.
Gastroenterology 2000; 119:1637.
27. Vergara M, Cleries M, Vela E, et al. Hospital mortality over time in patients with
specific complications of cirrosis. Liver International ISSN 1478-3223. 2013
28. Zubieta R, Gmez J, Rodrguez R et al. Hospital mortality in cirrhotic patients at a
tertiary care center. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2017
79. Manuel Arias HA. NEFROLOGIA CLINICA. 4ta ed. Vol. 1. Espaa: Panamericana; 2012.
80. Acevedo JG, Cramp ME. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy.
World J Hepatol. el 28 de febrero de 2017;9(6):2939.
81. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the
management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome
in cirrhosis. J Hepatol. septiembre de 2010;53(3):397417.
82. Padilla B, Javier F, Gonzlez-Huezo MS, Kimura Fujikami Y, Lpez Mndez , Borbolla
Salas J, et al. Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la ascitis. Aspectos
teraputicos de la ascitis complicada y sndrome hepatorrenal. Rev Gastroenterol
Mxico. el 1 de octubre de 2009;74(4):3968.