Artrite Reumatoide

Artrite reumatoide
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Dec 03, 2015

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Preveno 6
Preveno primria 6
Preveno secundria 6
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 8
Anamnese e exame fsico 9
Exames diagnstico 10
Diagnstico diferencial 12
Critrios de diagnstico 13
Tratamento 15
Abordagem passo a passo do tratamento 15

Viso geral do tratamento 18
Opes de tratamento 19
Acompanhamento 33
Recomendaes 33
Complicaes 33
Prognstico 34
Diretrizes 35
Diretrizes de diagnstico 35
Diretrizes de tratamento 35
Nvel de evidncia 40
Referncias 42
Aviso legal 49
Resumo
A forma mais comum, artrite inflamatria, caracterizada por artrite simtrica das articulaes pequenas das
mos e ps.
Uma artrite crnica e erosiva que requer tratamento precoce e agressivo.
Diagnosticada clinicamente. Os exames laboratoriais e radiogrficos fornecem informaes prognsticas mais

frequentemente que as informaes diagnsticas.
O metotrexato o medicamento base para o tratamento da artrite reumatoide (AR).
Os ndices de atividade da doena (por exemplo, o ndice de atividade da doena baseado em 28 articulaes
[IAD28], o ndice de atividade da doena clnica [IADC], o ndice simplificado de atividade de doena [ISAD] e os
dados do ndice da avaliao de rotina do paciente [RAPID3]) so usados rotineiramente para oferecer o tratamento
ideal aos pacientes de AR.
Artrite reumatoide Fundamentos
Definio
A artrite reumatoide (AR) uma condio de inflamao crnica que afeta cerca de 1% da populao, tornando-a uma
BASICS
das artrites inflamatrias mais comuns na prtica mdica.[1] Ela afeta principalmente as pequenas articulaes das mos
e dos ps e, se no tratada agressivamente, pode ser a principal causa de incapacitao no trabalho, qualidade de vida
diminuda, necessidade de cirurgia de substituio da articulao e mortalidade.[2] O diagnstico clnico da AR realizado
com exames laboratoriais e radiogrficos que ajudam a confirmar o diagnstico, fornecendo informaes prognsticas
teis.
Epidemiologia
A artrite reumatoide (AR) observada em aproximadamente 1% a 2% de qualquer populao na qual ela tenha sido
estudada.[5] Os pacientes geralmente tm cerca de 50 anos quando diagnosticados e h uma leve preponderncia em
mulheres.[1] Em pacientes mais jovens, as mulheres tm uma predominncia de 2:1, mas com o aumento da idade a
incidncia se aproxima de 1:1.
Alguns autores sugeriram que a AR est se tornando mais leve e menos comum, especialmente nos ltimos 10 a 15
anos, mas isso ainda est longe de ser conclusivo.[6] Acredita-se que uma das explicaes para a incidncia e a gravidade
decrescentes da AR a melhora na higiene.[6] Tambm se sugere que a AR seja uma "nova" doena, j que foi relatada
somente aps a revoluo industrial na Europa.[7] Ela parece ser mais leve em pases menos desenvolvidos, aumentando
a possibilidade de algum agente novo ambiental mais comum nas naes industrializadas.[8]
Etiologia
A etiologia desconhecida. No entanto, alguns estudos indicaram possveis agentes etiolgicos:
Gentica: a presena do complexo principal de histocompatibilidade antgeno leucocitrio humano (HLA) do alelo de
classe II, DRw4, mais comum em pacientes com artrite reumatoide (AR). O produto de alelos HLA relacionados AR
compartilha uma sequncia de aminocidos nomeada de eptopo compartilhado e parece estar envolvido na patognese
da AR.[9] Mais recentemente, determinadas variantes genticas de PTPN22 e de outros genes foram identificadas como
um fator de risco para AR.[10]
Infeco: infeces tm sido consideradas o fator desencadeante para AR em indivduos geneticamente suscetveis,
mas nenhum agente infeccioso especfico foi identificado at o momento.
Fisiopatologia
O sinvio inflamado central na patognese. O sinvio mostra uma angiognese aumentada, hiperplasia celular, influxo
de clulas inflamatrias, alteraes na expresso de molculas de adeso da superfcie celular e muitas citocinas.[11] O
revestimento sinovial se torna hiperplsico, com infiltrao do sub-revestimento com clulas mononucleares incluindo
as clulas T, clulas B, macrfagos e plasmcitos. Essa formao de tecido sinovial invasivo localmente caracterstica
e est envolvida na causa das eroses observadas na artrite reumatoide (AR). As citocinas afetam todas as fases do
processo inflamatrio e o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 1 parecem estar mais abundantes na articulao.
Ambos so estimuladores da proliferao, expresso de metaloproteinase, expresso da molcula de adeso e secreo
adicional de outras citocinas. Acredita-se que altos nveis de atividade de metaloproteinase contribuam para a destruio
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Dec
4 03, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Artrite reumatoide Fundamentos
da articulao. A angiognese est ativa e causa proliferao de novos vasos sanguneos para suprir o sinvio hipertrfico.
Esse ambiente muito inflamatrio, quando no tratado, causa eventual destruio da articulao afetada.
BASICS
03, 2015.
5
Artrite reumatoide Preveno
Preveno primria
No h medidas preventivas primrias que possam ser usadas para prevenir a artrite reumatoide (AR). Embora os pacientes
tenham marcadores sorolgicos (fator reumatoide, anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos [anti-CCP]) anos
antes de desenvolverem a doena, a maioria deles no a desenvolve. Portanto, no h tratamento profiltico atualmente.
Preveno secundria
O status de hepatite B e C, o derivado proteico purificado (PPD), o hemograma completo e os testes da funo heptica
precisam ser verificados antes da introduo dos medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
ou agentes biolgicos.
PREVENTION
6 03, 2015.
Artrite reumatoide Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 52 anos apresenta histria de dor em ambas as mos e punhos e inchao nos dedos nos ltimos 2
meses. Ela tambm observou recentemente uma dor similar nas plantas dos ps. Ela sente dificuldade ao se levantar
pela manh e apresenta rigidez durante horas aps acordar. Ela tambm se queixa de fadiga crescente e da incapacidade
de abrir e fechar torneiras ou de usar o teclado no trabalho, sem dor significativa nas mos. Ela nega ter tido infeces
antes ou desde que os sintomas comearam.
Outras apresentaes
A artrite reumatoide (AR) pode, s vezes, se manifestar em grandes articulaes como joelhos e ombros, mas menos
comum. H alguma evidncia de que o incio de AR em pessoas mais velhas pode se manifestar mais frequentemente
dessa forma.[3] A AR de incio em pessoas mais velhas tambm foi associada polimialgia reumtica (PMR) e pode
representar uma progresso das caractersticas clnicas de AR e PMR.[4] Ndulos reumatoides podem ser observados
em alguns pacientes com doena muito ativa e muitas articulaes envolvidas; esses pacientes tambm tm uma
maior incidncia de vasculite reumatoide, apresentando principalmente manifestaes na pele, com ulceraes e
outras erupes cutneas.
Abordagem passo a passo do diagnstico

O diagnstico de artrite reumatoide (AR) realizado com base nas manifestaes clnicas da doena. Os exames
laboratoriais ou os exames radiogrficos so teis e podem auxiliar na determinao das informaes prognsticas, mas
no so essenciais para o diagnstico. Os pacientes so encaminhados a um reumatologista para confirmao do
diagnstico e antes de iniciar um tratamento com medicamento antirreumtico modificador de doena (MARMD). No
se deve perder tempo aguardando que todos os critrios de AR sejam preenchidos antes de iniciar as investigaes e os
tratamentos. Novos critrios de diagnstico foram publicados como uma tentativa para diagnosticar a AR mais
DIAGNOSIS
precocemente na evoluo da doena.[12]
Quadro clnico
A maioria dos pacientes est com cerca de 50 anos, sendo a idade mdia geralmente entre 50 e 55 anos. Os pacientes
geralmente apresentam histria de dor bilateral e simtrica e inchao das articulaes pequenas das mos e ps por
>6 semanas. A rigidez matinal que dura >1 hora comumente relatada, mas tambm pode ser observada em outras
doenas inflamatrias. As caractersticas extra-articulares, como ndulos reumatoides sobre as superfcies extensoras
dos tendes ou envolvimento da pele vascultica, podem ser observadas, mas so menos comuns.
A deformidade de pescoo de cisne observada em AR avanada, com danos aos ligamentos e s articulaes.
Classicamente, h hiper-reflexo interfalangiana distal (IFD) com hiperextenso interfalangiana proximal (IFP). Outra
verso similar dessa deformidade a deformidade em botoeira, onde h uma flexo IFP com hiperextenso IFD. Essas
deformidades no so mais comumente observadas, pois a maioria dos pacientes inicia o tratamento MARMD mais
precocemente que no passado.
O desvio ulnar devido inflamao das articulaes metacarpofalngicas, que causa luxao delas com a distenso
dos tendes nas articulaes deslocadas. Elas costumam se deslocar em direo lateral ulnar, por isso o nome.
03, 2015.
7
Os sinais clnicos observados em manifestaes mais graves incluem pleurite, doena pulmonar intersticial, pericardite
e doena ocular inflamatria.
Exames laboratoriais
Quando um diagnstico clnico realizado, vrios exames laboratoriais so feitos para ajudar a determinar o prognstico.
O fator reumatoide (FR) positivo em cerca de 60% a 70% dos pacientes com AR. No necessrio para diagnstico,
mas til se estiver presente. Ele deve ser testado na consulta inicial e no precisa ser repetido, se positivo. Quanto
mais altos os valores, pior o prognstico e maior a necessidade de tratamento agressivo.
Os anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP) so encontrados em cerca de 70% dos pacientes com
AR. Eles podem ser positivos quando o FR for negativo e parecem ter um papel patognico no desenvolvimento da
AR.[13] A positividade para anti-CCP um marcador prognstico. Ele no precisa ser medido serialmente, mesmo
que costume diminuir com um controle melhor da doena.
A velocidade de hemossedimentao (VHS) ou os nveis de protena C-reativa tambm so geralmente obtidos, pois
refletem o nvel de inflamao. Entretanto, at 40% dos pacientes com AR podem apresentar nveis normais.[14]
Radiografias
As radiografias de linha basal das mos e ps so obtidas para ajudar no diagnstico e determinao da gravidade da
doena. Os pacientes com eroses na linha basal que tambm esto dentro de um dos critrios de classificao para
AR tm risco de doena grave. O tratamento com MARMD diminui e, em alguns pacientes, interrompe a progresso
radiogrfica.
ndices de atividade da doena

No momento do diagnstico, til determinar o nvel de atividade da doena e se o paciente tem quaisquer fatores
sugerindo um prognstico desfavorvel (limitao funcional, doena extra-articular, fator reumatoide positivo, anti-CCP
positivo, eroses sseas na radiografia), pois isso ajuda a determinar o tratamento inicial.
As medidas compostas da doena so oriundas do conjunto de dados centrais do American College of Rheumatology
(ACR), o que inclui contagem de articulao sensvel palpao, contagem de articulao edemaciada, status funcional
DIAGNOSIS
medido por um questionrio de avaliao da sade (HAQ), HAQ multidimensional (QASMD) ou os seus derivados,
avaliao global da dor, do paciente e do mdico sobre a atividade da doena bem como VHS ou protena C-reativa
como marcador de inflamao.
Quaisquer 3 ou mais dessas medidas combinadas em um ndice composto podem ser usadas para o monitoramento
da atividade da doena. As medies mais comumente usadas so o ndice de Atividade da Doena (IAD), a verso
de contagem de 28 articulaes do IAD (IAD28), o ndice simplificado de atividade de doena (ISAD), o ndice de
Atividade da Doena Clnica (IADC) e os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3),[15] [16] [17]
sendo todos recomendados pela ACR.[18] Cada medio de atividade da doena tem os seus prprios limiares. Para
consistncia, prefere-se que a mesma medio de atividade da doena seja usada em todo o manejo do paciente.
Os estudos TICORA e BeSt, entre outros, mostraram que, com o monitoramento atento da atividade da doena e o
tratamento para se obter um valor-alvo, possvel obter boas respostas com qualquer MARMD ou combinao com
agentes biolgicos.[19] [20] [21]
Fatores de risco
Fortes
8 03, 2015.
predisposio gentica
A histria familiar de artrite reumatoide (AR) em pacientes recm-diagnosticados no incomum.
Fracos
tabagismo
Vrios estudos mostraram possveis associaes do tabagismo AR. Entretanto, isso ainda no est comprovado.[11]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
artrite simtrica ativa com durao >6 semanas (comum)

Pode haver evidncias de uma possvel artrite reumatoide (AR), como exames de sangue positivos ou falta de
infeces precipitantes. Ainda h uma boa chance de que a poliartrite indiferenciada com durao <6 semanas
diminuir espontaneamente.
idade entre 50 e 55 anos (comum)

A maioria dos pacientes tem cerca de 40 e 50 anos; a idade mdia geralmente entre 50 e 55 anos. H casos
observados em adolescentes e em pessoas muito idosas, mas o diagnstico alternativo deve ser pesquisado antes
do diagnstico definitivo de AR.
sexo feminino (comum)

Mesmo que haja uma leve dominncia feminina, a proporo muito mais prxima a 1:1 medida que a linha basal
aumenta. Geralmente, o sexo feminino ultrapassa o masculino em 2:1.
dor nas articulaes (comum)

As articulaes mais comumente afetadas so a metacarpofalngica bilateral, a interfalangiana proximal (IFP) e a
DIAGNOSIS
metatarsofalngica. H dor ao toque e com exerccios de amplitude de movimento (ADM). Punhos, cotovelos e
tornozelos tambm so afetados.
edema articular (comum)

As articulaes mais comumente afetadas so a metacarpofalngica bilateral, a IFP e a metatarsofalngica. H dor
ao toque e com exerccios de ADM. Punhos, cotovelos e tornozelos tambm so afetados. A contagem de articulao
sensvel palpao e edemaciada na AR uma das medidas de desfecho importantes usadas no tratamento de
rotina e estudo clnico randomizado e controlado (ECRC).
ndulos reumatoides (incomum)

Observados sobre as superfcies extensoras dos tendes. Sinal de doena muita ativa e menos comumente
observado em AR precoce. Com as opes de tratamento atuais, eles so observados com menos frequncia.
Outros fatores de diagnstico

rigidez matinal (comum)
Embora a rigidez matinal no seja especfica para AR, >1 hora de rigidez matinal considerada um sinal de doena
inflamatria.
03, 2015.
9
deformidade de pescoo de cisne (incomum)
observada em AR avanada, com danos aos ligamentos e articulaes. Classicamente, h hiper-reflexo
interfalangiana distal (IFD) com hiperextenso interfalangiana proximal (IFP).
deformidade em botoeira (incomum)

Tipicamente, h flexo IFP com hiperextenso IFD.
desvio ulnar (incomum)

devido inflamao das articulaes metacarpofalngicas, que causa luxao delas com a distenso dos tendes
nas articulaes deslocadas. Elas costumam se deslocar em direo lateral ulnar, por isso o nome.
leses vasculticas (incomum)

A maioria das leses vasculticas comuns observadas na AR consiste em erupes cutneas. Elas so observadas
raramente e esto associadas doena grave.
dor torcica pleurtica (incomum)

A pleurite ou pericardite pode ocorrer em casos graves.
esclerite e/ou uvete (incomum)

A doena ocular inflamatria pode ser observada na AR grave, embora seja uma manifestao incomum. A esclerite
e a uvete so as manifestaes mais comuns.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
fator reumatoide (FR) positivo (60% a 70% dos
DIAGNOSIS
Um dos autoanticorpos frequentemente observados em pacientes com artrite pacientes)

reumatoide (AR), mas que pode ser observado em outras doenas como
hepatite C, infeces crnicas e outras condies reumatolgicas.
Aproximadamente 30% dos pacientes de AR so FR negativos.[22] Os valores
muito altos (isto , >100 unidades internacionais) so mais especficos para
AR. Entretanto, valores >1000 unidades internacionais no so comuns e
devem indicar outras doenas como hepatite C e crioglobulinemia como a
causa.
anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP) positivo (70% dos pacientes)
Positivo em aproximadamente 70% dos pacientes com AR.[23] til em
pacientes FR negativos, pois pode ser positivo nesses pacientes. Se o FR for
positivo, o anti-CCP no parece acrescentar informaes importantes, embora
seja til na doena precoce e muito precoce.
10 03, 2015.
Exame Resultado
radiografias eroses
As eroses que iniciam nas margens da articulao, partes do osso no cobertas
pela cartilagem, afetam primeiro o osso subcondral e, posteriormente, evoluem
para a estenose do espao articular. As radiografias so realizadas na linha basal
e, em seguida, anualmente para monitorar o progresso da doena. Embora
sejam o sinal mais patognomnico de AR, as eroses so raramente teis para
as decises de tratamento, pois so observadas na doena tardia; a maioria
dos benefcios do tratamento da AR observada quando o tratamento iniciado
antes do desenvolvimento das eroses. As eroses significam um prognstico
pior.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
ndice(s) de atividade da doena afirmativo(s)
No momento do diagnstico, til determinar o nvel de atividade da doena
e se o paciente tem alguns fatores sugerindo um prognstico desfavorvel
(limitao funcional, doena extra-articular, fator reumatoide positivo, anti-CCP
positivo, eroses sseas na radiografia), pois isso determinar o tratamento
inicial.
As medidas compostas da doena so oriundas do conjunto de dados centrais
do American College of Rheumatology (ACR), o que inclui contagem de
articulao sensvel palpao, contagem de articulao edemaciada, status
funcional medido por um questionrio de avaliao da sade (HAQ), HAQ
multidimensional (QASMD) ou os seus derivados, avaliao global da dor, do
paciente e do mdico sobre a atividade da doena bem como velocidade de
hemossedimentao (VHS) ou protena C-reativa como marcador de inflamao.
Quaisquer 3 ou mais dessas medidas combinadas em um ndice composto
podem ser usadas para o monitoramento da atividade da doena. As medies
mais comumente usadas so o ndice de Atividade da Doena (IAD), a verso
de contagem de 28 articulaes do IAD (IAD28), o ndice simplificado de
DIAGNOSIS
atividade de doena (ISAD), o ndice de Atividade da Doena Clnica (IADC) e
os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3),[15] [16] [17]
sendo todos recomendados pela ACR.[18] Cada medio de atividade da doena
tem os seus prprios limiares. Para consistncia, a mesma medio de atividade
da doena usada em todo o manejo do paciente. Os estudos TICORA e BeSt,
entre outros, mostraram que, com o monitoramento atento da atividade da
doena e o tratamento para se obter um valor-alvo, possvel obter boas
respostas com qualquer medicamento antirreumtico modificador de doena
(MARMD) ou combinao com agentes biolgicos.[19] [20] [21]
03, 2015.
11
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Artrite psoritica (APs) Comumente envolve pequenas A APs , na maior parte,
articulaes das mos e dos ps, soronegativa, mesmo tendo
mas menos frequentemente pacientes com baixos nveis de
simtrica. Menos que 5 fator reumatoide (FR)
articulaes so comumente diagnosticados com APs devido
afetadas (oligoartrite). Diferente presena de psorase.
da artrite reumatoide (AR), as A bipsia de pele de leses
articulaes interfalangianas suspeitas pode evidenciar a
distais (IFD) podem estar psorase, sustentando o
envolvidas na artrite psoritica. diagnstico.
A psorase se manifesta em >90%
dos pacientes e incomum em
pacientes com AR.
Artrite infecciosa Principalmente na forma de artrite A maioria remite em 6 semanas e

reativa, a artrite simtrica das no deixa efeitos em longo prazo.
mos e dos ps pode ser
observada aps as infeces
virais/bacterianas.
Gota Uma pequena porcentagem de O cido rico srico >416

pacientes com gota apresentam micromoles/L (>7 mg/dL), cristais
gota poliarticular e podem de urato do aspirado da
mimetizar a AR. Tofos e altos articulao ou tofo. O tofo
nveis de cido rico so erodindo na articulao da gota
especficos para gota e so muito mais destrutivo e maior; as
raros na AR. Alm disso, as eroses da AR so mais limitadas
eroses observadas na gota, onde interface cartilagem-osso e
h tofos erodidos no osso, so costumam ser menores.
diferentes das observadas na AR.
DIAGNOSIS
Lpus eritematoso sistmico O LES pode ter poliartrite nas Uma ampla variedade de
(LES) articulaes pequenas das mos autoanticorpos observados no
e ps como manifestao inicial. LES ajudam a diferenciar as duas
A principal diferena que a doenas. O ttulo alto de fator
artrite do LES geralmente no antinuclear (FAN), autoanticorpos
deformante. de antiantgeno nuclear extravel
(ENA) so raramente observveis
na AR.
Em radiografias, as eroses no
costumam ser observadas nas
articulaes de pacientes com
LES.
Osteoartrite A prevalncia aumenta com a As radiografias mostram perda do

idade. As articulaes mais espao articular, esclerose
afetadas so os joelhos, o quadril, subcondral e ostefitos.
as mos e a coluna lombar e
cervical. Os pacientes apresentam
dor e rigidez nas articulaes, que
geralmente pioram com atividade
fsica.
12 03, 2015.
Critrios de diagnstico
Critrios de classificao da artrite reumatoide da American College of

Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR)
collaborative initiative 2010[12]
Qualquer paciente com 6 ou mais pontos aps os critrios terem sido aplicados considerado portador de artrite
reumatoide (AR). Antes de os critrios serem aplicados, os pacientes precisam ter pelo menos 1 articulao com sinovite,
sendo que outras razes precisam ser descartadas.
Distribuio articular
1 grande articulao 0 ponto
2-10 grandes articulaes 1 ponto
1-3 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 2 pontos
4-10 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 3 pontos
>10 articulaes (pelo menos 1 articulao pequena) 5 pontos.
Sorologia
Fator reumatoide (FR) negativo e anticorpos de peptdeos citrulinados anticclicos (anti-CCP) negativos 0 ponto
FR ou anticorpos anti-CCP positivos e baixos (3 x o limite mximo normal) 2 pontos
FR ou anticorpos anti-CCP positivos e altos (>3 x o limite mximo normal) 3 pontos.
Durao dos sintomas
DIAGNOSIS
<6 semanas 0 ponto
6 semanas 1 ponto.
Reagentes de fase aguda
Protena C-reativa e velocidade de hemossedimentao (VHS) normais 0 ponto
Protena C-reativa ou VHS anormais 1 ponto.
Critrios revisados de 1987 da American Rheumatism Association para a

classificao de artrite reumatoide[24]
Para fins de classificao, os pacientes so considerados portadores de AR se atenderem a, no mnimo, 4 desses 7 critrios
(os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por 6 semanas):
Rigidez matinal: durao de 1 hora, antes da melhora mxima.
03, 2015.
13
Artrite de 3 ou mais reas articulares: simultaneamente com edema ou fluido nos tecidos moles, observado por
um mdico. As 14 reas possveis so as articulaes interfalangianas proximais (IFP) esquerda ou direita,
metacarpofalngicas, punho, cotovelo, joelho, tornozelo e metatarsofalngicas.
Artrite das mos: pelo menos 1 rea edemaciada em um punho, metacarpofalngica ou IFP.
Artrite simtrica.
Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre proeminncias sseas ou superfcies extensoras ou em regies
justa-articulares observados por um mdico.
Fator reumatoide srico.
Alteraes radiogrficas: mudanas tpicas nas radiografias em incidncia pstero-anterior de mo e punho; deve
incluir as eroses ou descalcificaes sseas inequvocas localizadas dentro das articulaes afetadas ou na sua
adjacncia mais evidente.
DIAGNOSIS
14 03, 2015.
Artrite reumatoide Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

At os anos 80, a abordagem geral para o tratamento da artrite reumatoide (AR) baseava-se na aparncia das eroses;
os medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs) s eram utilizados quando as eroses eram
observadas nos raios X. Entretanto, estudos em meados dos anos 80 e incio dos anos 90 mostraram que a AR estava
associada ao aumento da mortalidade, alm da morbidade, e o atraso do tratamento contribuiu bastante para ambos.[25]
A abordagem atual ao tratamento pode ser resumida como precoce e agressiva.
Os pacientes podem ser agrupados como tendo doena precoce ou tardia, atividade da doena baixa ou alta e com
fatores prognsticos bons ou desfavorveis (usando as medidas de atividade da doena). A maioria dos reumatologistas
considera os pacientes no primeiro ano, aps os seus sintomas se iniciarem, como pacientes de AR precoces. Entretanto,
a doena precoce tambm foi descrita como <2 ou 3 anos de sintomas. importante determinar a durao da doena,
pois o tratamento precoce causa desfechos melhores. A presena de fatores prognsticos desfavorveis deve alertar o
mdico sobre a necessidade de uma terapia mais agressiva.
MARMDs
Na prtica, os pacientes com atividade de doena leve a moderada geralmente iniciam usando de um nico MARMD.
O metotrexato o MARMD inicial mais comumente usado.1[C]Evidence Outros MARMDs de primeira linha comumente
usados incluem leflunomida,9[A]Evidence sulfassalazina,2[C]Evidence e hidroxicloroquina.10[C]Evidence A
hidroxicloroquina considerada um MARMD menos eficaz que os demais.8[C]Evidence H dados sugerindo que
iniciar a terapia tripla com MARMD com metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina pode ser mais eficaz que
iniciar com metotrexato em monoterapia,[26] porm estudos adicionais precisam ser realizados antes de qualquer
mudana na prtica atual de uso da monoterapia com metotrexato como o agente de escolha para iniciar o tratamento
da AR.
Se o paciente tiver doena grave (por exemplo, pleurite, pericardite, doena ocular inflamatria) com fatores de
diagnstico desfavorveis como a positividade para fator reumatoide (FR) e/ou anticorpos de peptdeos citrulinados
anticclicos (anti-CCP) e evidncia radiogrfica de eroses sseas na apresentao, uma abordagem mais agressiva
terapia inicial pode ser necessria com o metotrexato associado a agentes biolgicos, como um inibidor alfa do
fator de necrose tumoral (TNF) ou abatacepte.[27] A monoterapia com metotrexato pode ser tentada primeiramente
e um agente biolgico dever ser adicionado somente se necessrio. Raramente, um agente biolgico pode ser
iniciado como monoterapia, mas os benefcios e os riscos devem ser cuidadosamente considerados individualmente
para cada paciente antes de iniciar o tratamento.
Os pacientes so geralmente reavaliados em 3 meses ou menos usando a mesma medida de atividade de doena
composta empregada durante o diagnstico. Isso documentar a melhora (ou a falta de) de forma objetiva e determinar
a prxima etapa no plano de tratamento. Se, aps 3 meses do incio de um MARMD, um paciente no atingir um nvel
de atividade baixa da doena, definido por qualquer uma das medidas das atividades combinadas da doena, outro
MARMD deve ser adicionado ao esquema de tratamento. Primeiro, geralmente tentada a combinao de 2 dos
seguintes medicamentos: metotrexato, sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina. Se o metotrexato no foi o
medicamento de primeira escolha, ele pode ser adicionado sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina. Uma
pequena minoria de pacientes pode responder terapia tripla (metotrexato associado a sulfassalazina e
hidroxicloroquina), mas no h marcadores para sugerir quais pacientes esto nesse grupo.
TREATMENT
A evidncia sugere que adicionar um agente biolgico ao metotrexato uma opo vlida para pacientes que no
respondem ao tratamento com metotrexato em monoterapia.[28] Entretanto, h pacientes que respondem bem a
combinaes mais antigas de MARMD convencional, de modo que a deciso sobre qual combinao deve ser tentada
primeiro feita individualmente.[28] [29] [30] No estudo TEAR, a terapia tripla com MARMDs foi comparada em um
03, 2015.
15
estudo comparativo com metotrexato associado a agente biolgico etanercepte, em pacientes com AR precoce e
agressiva e com uma resposta inadequada ao metotrexato.[29] O estudo no encontrou diferena significativa na
resposta clnica entre o metotrexato associado a etanercepte e a terapia tripla com MARMDs, no considerando se
os pacientes receberam o tratamento imediato de combinao ou um complemento ao metotrexato em monoterapia
em 24 semanas. Entretanto, os desfechos radiogrficos parecem ser mais favorveis com a terapia combinada
biolgica.
Se uma combinao dos MARMDs mais convencionais no controlar a doena adequadamente, pode-se tentar a
terapia combinada com um agente biolgico (inibidor de TNF-alfa, abatacepte ou tocilizumabe) ou tofacitinibe.[27]
[31] [32] [33] [34] Uma combinao de metotrexato com um inibidor de TNF-alfa mostrou ser mais eficaz em pacientes
com atividade alta da doena que o metotrexato isoladamente ou o inibidor de TNF-alfa isoladamente.[27] [35] [36]
[37] 4[A]Evidence No est claro se outro inibidor de TNF-alfa deve ser experimentado, caso um paciente no
responda ao inibidor de TNF-alfa inicial.[38]
Os agentes biolgicos etanercepte, adalimumabe, infliximabe, abatacepte, tocilizumabe e rituximabe tm dados de

eficcia similares para uso como agentes de primeira linha para o AR.[39]
Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,

certolizumabe pegol e golimumabe.[40] Todos tm eficcia comprovada em estudos controlados com placebo.[41]
O etanercepte uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e golimumabe so totalmente
humanizados, ao passo que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O certolizumabe pegol um fragmento de
anticorpos humanizado recombinante, que se liga ao fator de necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de tuberculose e outras infeces oportunistas, ao possvel aumento do
risco de linfoma e a casos muito raros de doena desmielinizante. Uma metanlise de ensaios clnicos avaliando
inibidores TNF-alfa em AR revelou que adalimumabe, certolizumabe pegol e infliximabe esto associados com um
aumento do risco de infeco grave e descontinuao do tratamento em comparao com placebo ou medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMD) convencionais.[42] No entanto, no houve indicao clara se os
inibidores TNF-alfa aumentaram o risco de malignidade. Em contrapartida, outra metanlise mostrou que no h
aumento do risco de infeco grave e malignidade em pacientes com doena precoce e que no foram tratados
previamente com MARMDs e/ou metotrexato.[43] Efeitos adversos em potencial associados com inibidores do
TNF-alfa podem ser minimizados usando uma estratgia de reduo/supresso de dose individualizada uma vez que
o controle da doena seja estabilizado. Um pequeno estudo aberto demonstrou que a reduo/supresso de dose
guiada por atividade da doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes com AR no foi inferior a nenhuma
reduo de dose com relao a pacientes apresentando surtos maiores.[44]
O abatacepte um modulador de clulas T com efeito e eficcia similares aos inibidores de TNF-alfa e tambm pode
ser usado se os pacientes apresentarem uma resposta inadequada ao metotrexato.[45] [46] No primeiro estudo
comparativo de dois agentes biolgicos, o abatacepte ou o adalimumabe administrados por via subcutnea com o
metotrexato como base (como aconteceria geralmente na prtica clnica) mostraram ter segurana, eficcia e tempo
de resposta semelhantes em pacientes com AR ativa que nunca tinham usado agentes biolgicos e que apresentaram
uma resposta inadequada ao metotrexato.[46] Tambm pode haver uma funo para o uso de abatacepte com
metotrexato em pacientes com AR precoce. Um ensaio demonstrou que o tratamento de combinao com abatacepte
associado a metotrexato fornece controle da doena eficaz comparado com o metotrexato isolado em pacientes
TREATMENT
com AR precoce.[47] Tambm h evidncias crescentes demonstrando remisso sustentada com abatacepte aps
reduo de dose ou supresso completa do medicamento.[47] [48]
16 03, 2015.
O tofacitinibe, um novo inibidor oral da Janus quinase (JAK), um imunomodulador licenciado em alguns pases para
uso em pacientes com AR que apresentaram resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm h evidncias
crescentes para seu uso como monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]
O rituximabe, um modulador de clulas B, e o tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6), tambm foram
aprovados para uso no tratamento da AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso da terapia combinada
com MARMDs diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa, abatacepte ou tofacitinibe, ento a combinao
de MARMD com rituximabe ou tocilizumabe pode ser usada.[50] [51] [52] [53] [54] H dados sugerindo que a troca
para a monoterapia com tocilizumabe pode ser to eficaz quanto a combinao de tocilizumabe associado a
metotrexato em alguns pacientes com AR e resposta inadequada ao metotrexato.[55] Entretanto, mais dados e
estudos em longo prazo com populaes de pacientes nunca tratados com metotrexato so necessrios para confirmar
esses achados.
As diretrizes atualizadas do American College of Rheumatology (ACR) de 2012 continuam a recomendar o

monitoramento da atividade da doena como uma parte integral do manejo de AR e tambm sugerem o uso dos
inibidores de TNF-alfa, abatacepte e rituximabe como agentes biolgicos de primeira linha, aps uma resposta
inadequada com metotrexato.[56]
Corticosteroides
O papel dos corticosteroides no tratamento da AR controverso.7[B]Evidence No entanto, eles podem ser usados
como adjuvantes aos MARMDs de primeira linha, principalmente para pacientes com AR precoce [57] e para pacientes
com surtos da doena. Alm de agirem mais rapidamente que o metotrexato e a maior parte dos MARMDs, os
corticosteroides tambm apresentam alguns efeitos modificadores da doena e, portanto, contribuem para o controle
geral desta.[19] [58] [59] [60] [61] [62] Se os corticosteroides forem fornecidos diariamente, recomenda-se a
suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao anual a semestral da densidade ssea. O tratamento geralmente
envolve uma dose oral diria baixa de prednisolona; doses >10 mg raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz na induo
de remisso quando combinada com metotrexato em pacientes com AR precoce e marcadores de prognsticos
desfavorveis.[63] Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios para o tratamento do envolvimento
extra-articular grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de liberao retardada de baixa dose de prednisolona
oral (quando disponvel) pode agir na AR, conforme mostrado em um estudo randomizado e controlado por placebo,
para oferecer melhoras relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando usada como adjuvante aos MARMDs.[64]
Os pacientes tambm podem ser tratados com corticosteroides intramusculares, conforme a necessidade, em
associao com terapia com MARMD, especialmente no incio da doena, quando os MARMDs ainda no fazem efeito
e o alvio mais rpido dos sintomas pode ser desejado.
As injees de corticosteroides intra-articulares, em conjunto com os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs), so

usadas para controlar articulaes individuais inflamadas e agudizao da atividade da doena.
Pacientes gestantes
Os sintomas de AR geralmente diminuem durante a gestao.[65] Isso til, pois a maioria dos medicamentos no
pode ser usada quando a paciente estiver planejando engravidar ou durante a gestao. Os corticosteroides so
TREATMENT
considerados a opo mais segura para pacientes que planejam engravidar, apesar de a sulfassalazina e a
hidroxicloroquina tambm poderem ser usadas.
03, 2015.
17
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
atividade da doena leve ou moderada na 1a medicamento antirreumtico modificador de

manifestao inicial: no doena (MARMD)
gestante/planejando gestao
adjunto corticosteroides
adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)
atividade da doena alta na manifestao 1a metotrexato

inicial: no gestante/planejando gestao
adjunto agente biolgico ou tofacitinibe
planejando gestao ou gestante 1a corticosteroide, sulfassalazina ou

hidroxicloroquina
Em curso ( resumo )
tratamento
falha em alcanar uma atividade de 1a terapia de medicamento antirreumtico

doena baixa aps 3 meses de terapia: no modificador de doena (MARMD) combinada
gestante/planejando gestao
2a medicamento antirreumtico modificador de

doena (MARMD)
mais agente biolgico ou tofacitinibe
com exacerbao aguda da adjunto corticosteroides

atividade da doena

TREATMENT
18 03, 2015.
Opes de tratamento
Agudo
tratamento
atividade da doena leve ou moderada na 1a medicamento antirreumtico modificador de
manifestao inicial: no doena (MARMD)
gestante/planejando gestao Os pacientes com atividade de doena leve a
moderada geralmente iniciam o tratamento com um
nico medicamento antirreumtico modificador de
doena MARMD. O metotrexato o MARMD inicial mais
comumente usado.1[C]Evidence Outros MARMDs de
primeira linha comumente usados incluem
leflunomida,9[A]Evidence sulfassalazina,2[C]Evidence
e hidroxicloroquina.10[C]Evidence A hidroxicloroquina
considerada um MARMD menos eficaz que os
demais.8[C]Evidence
O status de hepatite B e C, o derivado proteico

purificado (PPD), o hemograma completo e os testes
da funo heptica precisam ser verificados antes da
introduo dos MARMDs.
Opes primrias
metotrexato : 7.5 a 25 mg por via

oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo
dia da semana
O cido flico tambm pode ser iniciado com o
metotrexato como uma medida profiltica.
OU
sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com
revestimento entrico) por 7 dias inicialmente,
aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada
semana de acordo com a resposta, mximo de 2
g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas
OU
leflunomida : 100 mg por via oral uma vez ao dia
por 3 dias inicialmente, seguidos por 10-20 mg uma
vez ao dia
Opes secundrias
hidroxicloroquina : 200-400 mg por via oral uma

vez ao dia
TREATMENT
Embora a funo dos corticosteroides na AR seja
controversa, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com um MARMD de primeira
linha, para manejo de ataques agudos da atividade da
03, 2015.
19
Agudo
tratamento
doena. Os corticosteroides tambm apresentam
alguns efeitos modificadores da doena e, portanto,
contribuem para o controle geral desta.[19] [58] [59]
[60] [61] [62]
O tratamento geralmente envolve uma dose oral

diria baixa de prednisolona (5 mg); doses >10 mg
raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou
moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz
na induo de remisso quando combinada com
metotrexato em pacientes com AR precoce e
marcadores de prognsticos desfavorveis.[63]
Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios
para o tratamento do envolvimento extra-articular
grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de
liberao retardada de prednisolona oral pode agir na
AR, conforme mostrado em um estudo randomizado
e controlado por placebo, para oferecer melhoras
relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando
usada como adjuvante aos MARMDs. [64]
Se fornecidos diariamente, recomenda-se a

suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao
semestral da densidade ssea.
Os pacientes tambm podem ser tratados com

corticosteroides intramusculares, conforme a
necessidade, em associao com terapia com MARMD,
especialmente no incio da doena, quando os MARMDs
ainda no fazem efeito e o alvio mais rpido dos
sintomas pode ser desejado.
As injees de corticosteroides intra-articulares so

usadas para controlar articulaes individuais
inflamadas e agudizao da atividade da doena. A
dose e a frequncia da injeo intra-articular variam
de acordo com o local da injeo.
Opes primrias
prednisolona : 1-10 mg por via oral uma vez ao

dia
OU
acetato de metilprednisolona : 40-80 mg/dose
por via intra-articular a cada 1-5 semanas
TREATMENT
OU
fosfato sdico de dexametasona : 0.2 a 6 mg/dose
por via intra-articular a cada 3-5 dias ou a cada 2-3
semanas
20 03, 2015.
Agudo
tratamento
Qualquer medicamento AINE pode ser usado.
A menor dose eficaz deve ser usada. Os AINEs devem

ser ingeridos com alimentos para minimizar o risco de
eventos gastrointestinais (gastrite, lcera, sangramento
gastrointestinal). A terapia preventiva apropriada deve
ser fornecida quando necessrio (por exemplo,
inibidores da bomba de prtons).
Opes primrias
ibuprofeno : 400-800 mg por via oral a cada 4-6

horas quando necessrio, mximo de 3200 mg/dia
OU
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes
ao dia quando necessrio, mximo de 1250 mg/dia
OU
diclofenaco potssico : 50 mg por via oral
(liberao imediata) duas ou trs vezes ao dia
quando necessrio
OU
diclofenaco sdico : 100 mg por via oral (liberao
prolongada) uma vez ao dia quando necessrio
atividade da doena alta na manifestao 1a metotrexato

inicial: no gestante/planejando gestao Se o paciente tiver doena grave (por exemplo,
pleurite, doena pulmonar intersticial, pericardite,
doena ocular inflamatria) com fatores prognsticos
desfavorveis, como a positividade para fator
reumatoide (FR) e/ou anticorpos de peptdeos
citrulinados anticclicos (anti-CCP) e evidncia
radiogrfica de eroses sseas na apresentao, uma
abordagem mais agressiva terapia inicial pode ser
necessria com a adio de agentes biolgicos (fator
de necrose tumoral alfa [TNF-alfa] ou abatacepte).[27]
Entretanto, muitos mdicos ainda tentaro a

monoterapia primeiro e o agente biolgico ser
adicionado somente se necessrio.
TREATMENT
O status de hepatite B e C, o PPD, o hemograma

completo e os testes da funo heptica precisam ser
verificados antes da introduo dos MARMDs.
Opes primrias
03, 2015.
21
Agudo
tratamento
dia da semana
adjunto agente biolgico ou tofacitinibe

Se o paciente tiver doena grave com fatores
prognsticos desfavorveis, como a positividade para
FR e/ou anticorpos anti-CCP e evidncia radiogrfica
de eroses sseas na apresentao, uma abordagem
mais agressiva terapia inicial pode ser necessria com
a adio de agentes biolgicos (TNF-alfa ou
abatacepte).[27]
Uma combinao de metotrexato com um inibidor

de TNF-alfa mostrou ser mais eficaz em pacientes com
atividade alta da doena que o metotrexato
isoladamente ou o inibidor de TNF-alfa
isoladamente.[27] [35] [36] [37] 4[A]Evidence No
est claro se outro inibidor de TNF-alfa deve ser
experimentado, caso um paciente no responda ao
inibidor de TNF-alfa inicial.[38]
Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento

da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe pegol e golimumabe.[36] O etanercepte
uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que
se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos
monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e
golimumabe so totalmente humanizados, ao passo
que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O
certolizumabe pegol um fragmento de anticorpos
humanizado recombinante que se liga ao fator de
necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de
tuberculose e outras infeces oportunistas, ao
possvel aumento do risco de linfoma e a casos muito
raros de doena desmielinizante. Efeitos adversos em
potencial associados com inibidores do TNF-alfa podem
ser minimizados usando uma estratgia de
reduo/supresso de dose individualizada uma vez
que o controle da doena seja estabilizado. Um
pequeno estudo aberto demonstrou que a
reduo/supresso de dose guiada por atividade da
doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes
TREATMENT
com AR no foi inferior a nenhuma reduo de dose

com relao a pacientes apresentando surtos
maiores.[44]
O abatacepte um modulador de clulas T

considerado do mesmo nvel que o inibidor do TNF-alfa
22 03, 2015.
Agudo
tratamento
e pode ser usado se os pacientes apresentarem uma
resposta inadequada ao metotrexato.[45] No primeiro
estudo comparativo de dois agentes biolgicos, o
abatacepte ou o adalimumabe administrado com o
metotrexato como base mostrou ter segurana,
eficcia e tempo de resposta similares em pacientes
com AR ativa que nunca tinham usado agentes
biolgicos e que apresentaram uma resposta
inadequada ao metotrexato.[46]Tambm pode haver
uma funo para o uso de abatacepte com metotrexato
em pacientes com AR precoce. Um ensaio demonstrou
que o tratamento de combinao com abatacepte
associado a metotrexato fornece controle da doena
eficaz comparado com o metotrexato isolado em
pacientes com AR precoce.[47] Tambm h evidncias
crescentes demonstrando remisso sustentada com
abatacepte aps reduo de dose ou supresso
completa do medicamento.[47] [48]
O rituximabe, um modulador de clulas B, e o

tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6),
tambm foram aprovados para uso no tratamento da
AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso
da terapia combinada com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa,
abatacepte ou tofacitinibe, ento a combinao de
MARMD com rituximabe ou tocilizumabe pode ser
usada.[50] [51] [52] [53] [54]

verificados antes da introduo dos agentes biolgicos.
O tofacitinibe, um inibidor oral da Janus quinase (JAK),

um imunomodulador licenciado em alguns pases
para uso em pacientes com AR que apresentaram
resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm
h evidncias crescentes para seu uso como
monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]
O tofacitinibe no deve ser fornecido com MARMDs

biolgicos ou imunossupressores potentes (por
exemplo, azatioprina e ciclosporina) ou
concomitantemente com vacinas vivas. Ele no deve
ser usado durante uma infeco ativa. A tuberculose
latente deve ser verificada antes do incio do
tratamento e monitorada durante o tratamento,
TREATMENT
mesmo se o teste inicial for negativo. O tofacitinibe

no recomendado para pessoas com
comprometimento heptico grave e para pacientes
com risco de perfuraes gastrointestinais. O
monitoramento laboratorial recomendado devido s
03, 2015.
23
Agudo
tratamento
possveis alteraes nos linfcitos, neutrfilos,
hemoglobina, enzimas hepticas e lipdios.
Opes primrias
etanercepte : 50 mg por via subcutnea uma vez

por semana; ou 25 mg por via subcutnea duas
vezes por semana
OU
infliximabe : 3 mg/kg por via intravenosa em dose
nica administrada nas semanas 0, 2, 6 e,
subsequentemente, a cada 8 semanas
OU
adalimumabe : 40 mg por via subcutnea a cada
2 semanas
OU
abatacepte : peso corporal <60 kg: 500 mg por
via intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal de
60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 4
semanas; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas
OU
certolizumabe pegol : 400 mg por via subcutnea
como dose inicial, repetir em 2 e 4 semanas aps
a dose inicial, seguidos por 200 mg a cada 2
semanas
OU
golimumabe : 50 mg por via subcutnea uma vez
ao ms
OU
rituximabe: 1000 mg por via intravenosa no dia 1
e no dia 15; consulte um especialista para obter
orientao sobre ciclos subsequentes
OU
tocilizumabe: 4-8 mg/kg por via intravenosa a
cada 4 semanas, mximo de 800 mg/dose; peso
corporal <100 kg: 162 mg por via subcutnea em
TREATMENT
semanas alternadas inicialmente, aumentar para

uma vez por semana de acordo com a resposta, ou
peso corporal 100 kg: 162 mg por via subcutnea
uma vez por semana
OU
24 03, 2015.
Agudo
tratamento
tofacitinibe: 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Embora a funo dos corticosteroides na AR seja
controversa, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com um MARMD de primeira
linha, principalmente para pacientes com doena em
estgio inicial ou aqueles com exacerbao aguda da
atividade da doena.[57] Os corticosteroides tambm
apresentam alguns efeitos modificadores da doena
e, portanto, contribuem para o controle geral desta.[19]
[58] [59] [60] [61] [62]
O tratamento geralmente envolve uma dose oral

diria baixa de prednisolona (5 mg); doses >10 mg
raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou
moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz
na induo de remisso quando combinada com
metotrexato em pacientes com AR precoce e
marcadores de prognsticos desfavorveis.[63]
Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios
para o tratamento do envolvimento extra-articular
grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de
liberao retardada de prednisolona oral pode agir na
AR, conforme mostrado em um estudo randomizado
e controlado por placebo, para oferecer melhoras
relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando
usada como adjuvante aos MARMDs.[64]
Se fornecidos diariamente, recomenda-se a

semestral da densidade ssea.

necessidade, em associao com terapia com MARMD,
especialmente no incio da doena, quando os MARMDs
ainda no fazem efeito e o alvio mais rpido dos
sintomas pode ser desejado.

TREATMENT
Opes primrias

dia
OU
03, 2015.
25
Agudo
tratamento
OU
semanas


Opes primrias
ibuprofeno : 400-800 mg por via oral a cada 4-6

OU
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes
OU
diclofenaco potssico : 50 mg por via oral
quando necessrio
OU
diclofenaco sdico : 100 mg por via oral (liberao
planejando gestao ou gestante 1a corticosteroide, sulfassalazina ou

hidroxicloroquina
Os sintomas de AR geralmente diminuem durante a
gestao.[65] Isso til, pois a maioria dos
medicamentos no pode ser usada quando a paciente
estiver planejando engravidar ou durante a gestao.
TREATMENT
Os corticosteroides so considerados a opo mais

segura para pacientes que planejam engravidar, apesar
de a sulfassalazina e a hidroxicloroquina tambm
poderem ser usadas.
26 03, 2015.
Agudo
tratamento
O hemograma completo e os testes da funo
heptica precisam ser avaliados antes de iniciar a
sulfassalazina ou a hidroxicloroquina e devem ser
monitorados a cada 4-8 semanas no incio do
tratamento. Quando o paciente estiver em uma dose
estvel, deve ser avaliado a cada 3-4 meses.
Opes primrias

dia
Opes secundrias

OU
vez ao dia
Em curso
tratamento
falha em alcanar uma atividade de 1a terapia de medicamento antirreumtico
doena baixa aps 3 meses de terapia: no modificador de doena (MARMD) combinada
gestante/planejando gestao Os pacientes so reavaliados em 3 meses ou menos
atravs da mesma medida de atividade de doena
composta usada durante o diagnstico. Isso
documentar a melhora (ou a falta de) de forma
objetiva e determinar a prxima etapa no plano de
tratamento. Se um paciente no tiver atingido um nvel
de atividade baixa da doena, definido por qualquer
uma das medidas das atividades combinadas da
doena, aps 3 meses do incio de um MARMD, outro
MARMD deve ser adicionado ao esquema de
tratamento.
Uma combinao de 2 MARMDs (metotrexato,

TREATMENT
sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina)

comumente usada nesse grupo de pacientes.
Se a sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina

foi o medicamento inicial usado, ento o metotrexato
adicionado.
03, 2015.
27
Em curso
tratamento
Uma combinao de 3 medicamentos (por exemplo,
metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina)
tambm pode ser testada.3[A]Evidence Uma pequena
minoria de pacientes pode responder terapia tripla,
mas no h marcadores para sugerir quais pacientes
esto nesse grupo.
Opes primrias
escolha de 2 ou 3 dos seguintes agentes

dia da semana
-e/ou-
-e/ou-
leflunomida : 100 mg por via oral uma vez ao dia
vez ao dia
-e/ou-
vez ao dia
2a medicamento antirreumtico modificador de

doena (MARMD)
Se uma combinao dos MARMDs mais convencionais
no controlar a doena adequadamente, a terapia
combinada com um agente biolgico (inibidor de
TNF-alfa ou abatacepte) pode ser testada.[27]
Opes primrias

dia da semana
OU
TREATMENT

28 03, 2015.
Em curso
tratamento
OU
leflunomida: 100 mg por via oral uma vez ao dia
vez ao dia
OU
hidroxicloroquina: 200-400 mg por via oral uma
vez ao dia
mais agente biolgico ou tofacitinibe

Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento
da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe pegol e golimumabe.[36] O etanercepte
uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que
se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos
monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e
golimumabe so totalmente humanizados, ao passo
que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O
certolizumabe pegol um fragmento de anticorpos
humanizado recombinante que se liga ao fator de
necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de
tuberculose e outras infeces oportunistas, ao
possvel aumento do risco de linfoma e a casos muito
raros de doena desmielinizante. Efeitos adversos em
potencial associados com inibidores do TNF-alfa podem
ser minimizados usando uma estratgia de
reduo/supresso de dose individualizada uma vez
que o controle da doena seja estabilizado. Um
pequeno estudo aberto demonstrou que a
reduo/supresso de dose guiada por atividade da
doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes
com AR no foi inferior a nenhuma reduo de dose
com relao a pacientes apresentando surtos
maiores.[44]
O abatacepte um modulador de clulas T do mesmo

nvel que o inibidor de TNF-alfa.[45] No primeiro estudo
comparativo de dois agentes biolgicos, o abatacepte
ou o adalimumabe administrado com o metotrexato
como base mostrou ter segurana, eficcia e tempo
de resposta similares em pacientes com AR ativa que
nunca tinham usado agentes biolgicos e que
apresentaram uma resposta inadequada ao
metotrexato.[46] Tambm h evidncias crescentes
TREATMENT
demonstrando remisso sustentada com abatacepte

aps reduo de dose ou supresso completa do
medicamento.[47] [48]
O rituximabe, um modulador de clulas B, e o

tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6),
03, 2015.
29
Em curso
tratamento
tambm foram aprovados para uso no tratamento da
AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso
da terapia combinada com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa
ou abatacepte, ento a combinao de MARMD com
rituximabe ou tocilizumabe usada.[50] [51] [52] [53]
[54]

verificados antes da introduo dos agentes biolgicos.
O tofacitinibe, um inibidor oral da Janus quinase (JAK),

um imunomodulador licenciado em alguns pases
para uso em pacientes com AR que apresentaram
resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm
h evidncias crescentes para seu uso como
monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]
O tofacitinibe no deve ser fornecido com MARMDs

biolgicos ou imunossupressores potentes (por
exemplo, azatioprina e ciclosporina) ou
concomitantemente com vacinas vivas. Ele no deve
ser usado durante uma infeco ativa. A tuberculose
latente deve ser verificada antes do incio do
tratamento e monitorada durante o tratamento,
mesmo se o teste inicial for negativo. O tofacitinibe
no recomendado para pessoas com
comprometimento heptico grave e para pacientes
com risco de perfuraes gastrointestinais. O
monitoramento laboratorial recomendado devido s
possveis alteraes nos linfcitos, neutrfilos,
hemoglobina, enzimas hepticas e lipdios.
Opes primrias
etanercepte: 50 mg por via subcutnea uma vez

por semana; ou 25 mg por via subcutnea duas
vezes por semana
OU
infliximabe: 3 mg/kg por via intravenosa em dose
nica administrada nas semanas 0, 2, 6 e,
subsequentemente, a cada 8 semanas
OU
TREATMENT
adalimumabe: 40 mg por via subcutnea a cada

2 semanas
OU
30 03, 2015.
Em curso
tratamento
abatacepte: peso corporal <60 kg: 500 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal de
60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 4
semanas; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas
OU
certolizumabe pegol : 400 mg por via subcutnea
como dose inicial, repetir em 2 e 4 semanas aps
a dose inicial, seguidos por 200 mg a cada 2
semanas
OU
golimumabe : 50 mg por via subcutnea uma vez
ao ms
OU
rituximabe: 1000 mg por via intravenosa no dia 1
e no dia 15; consulte um especialista para obter
orientao sobre ciclos subsequentes
OU
tocilizumabe: 4-8 mg/kg por via intravenosa a
cada 4 semanas, mximo de 800 mg/dose; peso
corporal <100 kg: 162 mg por via subcutnea em
semanas alternadas inicialmente, aumentar para
uma vez por semana de acordo com a resposta, ou
peso corporal 100 kg: 162 mg por via subcutnea
uma vez por semana
OU
tofacitinibe: 5 mg por via oral duas vezes ao dia
com exacerbao aguda da adjunto corticosteroides

atividade da doena Embora o papel dos corticosteroides na AR seja
controverso, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com outras terapias, para o
manejo de exacerbao aguda da atividade da doena.
Os corticosteroides tambm apresentam alguns efeitos
modificadores da doena e, portanto, contribuem para
o controle geral desta.[19] [58] [59] [60] [61] Se
fornecidos diariamente, recomenda-se a
anual a semestral da densidade ssea.
TREATMENT

necessidade, em associao com terapia com o
MARMD, especialmente no incio da doena, quando
os MARMDs ainda no fazem efeito e o alvio mais
rpido dos sintomas pode ser desejado.
03, 2015.
31
Em curso
tratamento
Opes primrias

dia
OU
OU
semanas


Opes primrias
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6

OU
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes
OU
diclofenaco potssico: 50 mg por via oral
quando necessrio
OU
TREATMENT
diclofenaco sdico: 100 mg por via oral (liberao

32 03, 2015.
Artrite reumatoide Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
essencial o monitoramento cuidadoso da atividade da doena e dos eventos adversos relacionados aos mltiplos
medicamentos que os pacientes tomam.
O status de hepatite B e C, o derivado proteico purificado (PPD), o hemograma completo e os testes da funo heptica
precisam ser verificados antes da introduo dos medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs).
O monitoramento laboratorial para anormalidades de hemograma completo e teste de funo heptica realizado
a cada 4 a 8 semanas no incio do tratamento. Quando o paciente estiver em uma dose estvel, deve ser avaliado a
cada 3 a 4 meses.[73] [74]
A atividade da doena e a resposta terapia so monitoradas por qualquer um dos ndices compostos disponveis.
Eles incluem o ndice de Atividade da Doena (IAD) e seus derivados, o questionrio de avaliao da sade (HAQ) e
seus derivados, os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3), o ndice simplificado de atividade de
doena (ISAD) e o ndice de atividade de doena clnica (IADC).[67] [68] [69] Entretanto, esses ndices no so
comumente usados no tratamento de rotina e so um dos aspectos importantes do manejo que precisam melhorar
nos cuidados de reumatologia.
O American College of Rheumatology (ACR) Working Group recomendou os seguintes ndices para a medio da
atividade da doena nos pacientes com artrite reumatoide (AR): a verso de contagem de 28 articulaes de IAD
(IAD28), IADC, ISAD, escala de atividade do paciente (PAS) e RAPID3. Esses ndices parecem se manifestar de modo
similar nos pacientes com AR.[18]
Instrues ao paciente
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
incapacidade no trabalho longo prazo alta
Desfecho significativo em longo prazo de AR, se no tratada adequadamente. Em uma reviso que avalia o uso de
agentes biolgicos em pacientes com AR, quase todos os estudos mostraram resultados positivos na participao em
trabalhos pagos.[72]
aumento de cirurgia de artroplastia de articulao longo prazo alta
Desfecho significativo em longo prazo de AR, se no tratada adequadamente.
aumento de doena arterial coronariana longo prazo alta
A AR um fator de risco por si s, alm dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais.
aumento da mortalidade longo prazo alta
A AR no tratada causa, em mdia, uma reduo de 8 a 10 anos na expectativa de vida.
sndrome de Felty longo prazo baixa
03, 2015.
33
Artrite reumatoide Acompanhamento
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
FOLLOW UP
uma complicao de artrite reumatoide (AR) de longa durao. definida pela presena de 3 condies: AR,
esplenomegalia e uma contagem anormal de leuccitos.
Ela afeta <1% dos pacientes com AR.
sndrome do tnel do carpo (STC) varivel mdia
AR pode estar associada ao desenvolvimento de STC. Foram reportadas taxas de at 29% (mas elas geralmente so
de 10% a 20%). Presume-se que o principal mecanismo se deva a um estreitamento do tnel do carpo devido ao
espessamento sinovial da articulao do punho e das bainhas dos tendes.[70] [71]
toxicidade heptica relacionada ao metotrexato e envolvimento varivel baixa

pulmonar
A dose ajustada ou o tratamento descontinuado.
infeces relacionadas ao inibidor de fator de necrose tumoral varivel baixa

alfa (TNF-alfa)
O tratamento deve ser interrompido enquanto a infeco estiver sendo tratada. Se for grave, deve ser considerada a
descontinuao do inibidor de TNF-alfa. Episdios repetidos tambm devem ser considerados em relao
descontinuao. Essa complicao pode ocorrer em qualquer momento, mas mais comum nos primeiros 6 meses
aps o incio do tratamento.[67] Um estudo mostrou que no h aumento do risco de infeco grave e malignidade
quando os pacientes tm doena em estgio inicial e no foram tratados previamente com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs) e/ou metotrexato.[43]
malignidades relacionadas ao inibidor de TNF-alfa varivel baixa
O tratamento deve ser descontinuado. Essa complicao pode ocorrer em qualquer momento, mas mais comum
no incio do tratamento.[68] [69] Um estudo mostrou que no h aumento do risco de infeco grave e malignidade
quando os pacientes tm doena em estgio inicial e no foram tratados previamente com MARMDs e/ou
metotrexato.[43]
Prognstico
Os pacientes com artrite reumatoide (AR) tratados agressiva e precocemente tm um bom prognstico, sendo que a
maioria alcana um controle adequado da doena.[21] Se houver um atraso no incio do tratamento, ou se a doena
permanecer no tratada, muitos pacientes ficam incapacitados em 10 anos.[66] No tratada, a AR tambm est associada
a uma maior mortalidade prematura, mais comumente devido doena arterial coronariana. Ataques agudos da doena
so comuns, mesmo em pacientes bem controlados com medicamentos antirreumticos modificadores de doena
(MARMDs), e, geralmente, as medidas temporrias como corticosteroides orais so adequadas.
34 03, 2015.
Artrite reumatoide Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Top ten quality standards for RA

Publicado por: The British Society for Rheumatology ltima publicao em: 2012
Resumo: Esses padres de qualidade importantes para artrite reumatoide (AR) baseiam-se amplamente nas diretrizes
do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). esperado um processo formal para que o NICE os
desenvolva.
Management of early rheumatoid arthritis: a national clinical guideline

Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2011
GUIDELINES
Amrica Latina
2011 consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for diagnosis and early assessment
of rheumatoid arthritis
Publicado por: The Brazilian Society of Rheumatology ltima publicao em: 2011
Resumo: Diretrizes para manejo de AR no Brasil, com foco no diagnstico e na avaliao precoce da doena.
Diretrizes de tratamento
Europa
Abatacept for treating rheumatoid arthritis after the failure of conventional

disease-modifying anti-rheumatic drugs
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2013
Resumo: O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que o abatacepte seja administrado
com metotrexato como uma possvel opo de tratamento em alguns adultos com artrite reumatoide.
Tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis

Resumo: O tocilizumabe em combinao com o metotrexato recomendado pelo NICE como uma opo de
tratamento de artrite reumatoide em adultos que atendem aos critrios descritos.
Management of early rheumatoid arthritis: a national clinical guideline

Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2011
03, 2015.
35
Europa
Recommendations for the use of biologic therapy in rheumatoid arthritis: update from the
Italian Society for Rheumatology I. Efficacy.
Publicado por: The Italian Society for Rheumatology ltima publicao em: 2011
Resumo: Recomendaes para ajudar os reumatologistas a otimizarem o uso de agentes biolgicos em pacientes
com artrite reumatoide (AR) observados na prtica de rotina.
Recommendations for the use of biologic therapy in rheumatoid arthritis: update from the
Italian Society for Rheumatology II. Safety.
Publicado por: The Italian Society for Rheumatology ltima publicao em: 2011
Resumo: Recomendaes relacionadas segurana dos agentes biolgicos. Projetadas para ajudar os reumatologistas
a otimizarem o uso de agentes biolgicos em pacientes com AR observados na prtica de rotina.
GUIDELINES
Portuguese guidelines for the use of biological agents in rheumatoid arthritis [in Portuguese]
Publicado por: Rheumatoid Arthritis Study Group of the Portuguese Society of ltima publicao em: 2011
Rheumatology
Resumo: A diretriz fornece critrios para a introduo e manuteno dos agentes biolgicos. Alm disso, discute as
contraindicaes e os procedimentos para os que no respondem ao tratamento. Enfatiza a importncia do
acompanhamento do paciente a cada 3 meses.
Adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab and abatacept for the treatment of rheumatoid
arthritis after the failure of a TNF inhibitor
Resumo: O rituximabe, em combinao com o metotrexato, recomendado para adultos com AR ativa grave com
uma resposta inadequada a outros medicamentos antirreumticos modificadores de doenas (MARMD), incluindo,
pelo menos, um inibidor de fator de necrose tumoral (TNF). Se o rituximabe for contraindicado, o adalimumabe, o
etanercepte, o infliximabe e o abatacepte, cada um em combinao com o metotrexato, so recomendados. Se a
terapia do rituximabe no puder ser fornecida porque o metotrexato contraindicado, recomenda-se o adalimumabe
e o etanercepte como monoterapia.
Rheumatoid arthritis in adults: management

Resumo: Recomendaes principais: pacientes recm-diagnosticados com AR ativa devem receber uma combinao
de MARMDs (incluindo metotrexato e pelo menos 1 outro MARMD associado a glicocorticoides em curto prazo) como
tratamento de primeira linha o mais rpido possvel. A monoterapia com MARMD poder ser usada se a combinao
com a terapia MARMD no for apropriada. Pacientes com nveis satisfatrios e estveis de controle da doena podem
tentar reduzir as doses do medicamento com cuidado a nveis que ainda mantenham a doena sob controle.
Total wrist replacement

36 03, 2015.
Europa
BSR/BHPR guideline for disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy in

consultation with the British Association of Dermatologists
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2008
Rheumatology Standards; Guidelines and Audit Working Group; British Association
of Dermatologists
Resumo: A diretriz fornece informaes detalhadas sobre 10 MARMDs diferentes. Ela recomenda o tratamento
precoce com MARMDs para interromper o processo da doena na AR e enfatiza a necessidade de monitoramento
regular do paciente.
Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis

Resumo: Os inibidores de TNF-alfa so recomendados para adultos com ndices de atividade da doena >5.1 (IAD28)
e que no responderam a 2 MARMDs diferentes. Os inibidores de TNF-alfa devem geralmente ser fornecidos em
GUIDELINES
combinao com o metotrexato, a menos que o paciente no consiga toler-lo. O tratamento deve continuar somente
se houver uma resposta em 6 meses. O tratamento com esses agentes e um acompanhamento de 6 meses devem
ser iniciados por um reumatologista.
EULAR recommendations for the management of early arthritis

Publicado por: European Standing Committee for International Clinical Studies ltima publicao em: 2007
Including Therapeutics
Resumo: A diretriz fornece 12 recomendaes que abrangem o diagnstico, prognstico e tratamento de AR precoce.
Inclui informaes sobre orientaes ao paciente, tratamentos farmacolgicos e no farmacolgicos e monitoramento
do paciente.
Recommendations of the French Society for Rheumatology regarding TNFalpha antagonist

therapy in patients with rheumatoid arthritis
Publicado por: French Society for Rheumatology ltima publicao em: 2007
Resumo: Fornece orientaes detalhadas sobre o uso de TNF-alfa em pacientes com AR.
British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline
for the management of rheumatoid arthritis (the first 2 years)
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2006
Rheumatology
Resumo: A diretriz fornece 24 recomendaes baseadas em evidncias e um algoritmo para manejo da AR precoce.
Evidence-based use of methotrexate in children with rheumatic diseases: a consensus

statement [in German]
Publicado por: Pediatric Rheumatology Germany; Pediatric Rheumatology Austrialtima publicao em: 2004
Resumo: A diretriz fornece recomendaes graduadas e baseadas em evidncias para o uso do metotrexato em
crianas e adolescentes com AR.
03, 2015.
37
Europa
BSR guidelines on standards of care for persons with rheumatoid arthritis

Publicado por: British Society for Rheumatology ltima publicao em: 2004
Resumo: Fornece padres de cuidado para o diagnstico e tratamento da AR, incluindo AR juvenil. Enfatiza a importncia
do cuidado focado no paciente.
Amrica do Norte
2012 update of the American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use
of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid
arthritis
Publicado por: American College of Rheumatology ltima publicao em: 2012
GUIDELINES
Resumo: Atualizao de 2012 das recomendaes de 2008 do ACR para AR, abrangendo as indicaes para MARMDs
e agentes biolgicos; troca entre MARMD e terapias biolgicas; uso de agentes biolgicos em pacientes de alto risco
(isto , aqueles com hepatite, insuficincia cardaca congestiva [ICC] e malignidade); rastreamento para tuberculose
(TB) em pacientes iniciando ou em tratamento com agentes biolgicos; e vacinao em pacientes iniciando ou em
tratamento com MARMDs ou agentes biolgicos.
Amrica Latina
Use of rituximab for the treatment of rheumatoid arthritis: the Latin American context
Publicado por: Latin American Group for the Study of Rheumatoid Arthritis ltima publicao em: 2008
Resumo: Oferece recomendaes graduadas e baseadas em evidncias sobre o uso de rituximabe na Amrica Latina,
incluindo aspectos econmicos nos pases latino-americanos em desenvolvimento.
Asia
Management of rheumatoid arthritis: consensus recommendations from the Hong Kong

Society of Rheumatology
Publicado por: The Hong Kong Society of Rheumatology ltima publicao em: 2010
Resumo: Recomendaes de consenso sobre o manejo de AR, focando especificamente as indicaes e o
monitoramento dos medicamentos antirreumticos biolgicos e modificadores da doena (MARMDs).
Update on the Japanese guidelines for the use of infliximab and etanercept in rheumatoid
arthritis
Publicado por: Japan College of Rheumatology ltima publicao em: 2007
Resumo: O documento fornece orientaes sobre o uso de infliximabe e etanercepte com nfase especial nas
precaues de prescrio e nos eventos adversos graves.
38 03, 2015.
Oceania
Clinical guideline for the diagnosis and management of early rheumatoid arthritis
Publicado por: Royal Australian College of General Practitioners ltima publicao em: 2009
Resumo: Esta diretriz enfatiza a importncia do diagnstico precoce e incio do tratamento com agentes modificadores
da doena. Ela fornece recomendaes relativas ao diagnstico e ao manejo clnico de pacientes com AR. Inclui itens
sobre o fornecimento de informaes ao paciente e as modificaes no estilo de vida.
GUIDELINES
03, 2015.
39
Artrite reumatoide Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que o metotrexato to eficaz quanto a sulfassalazina
na reduo da atividade da doena em 12 meses quando utilizado como tratamento de primeira linha. Tambm
h evidncias de baixa qualidade de que o metotrexato associado a sulfassalazina pode ser to eficaz quanto o
metotrexato sozinho para reduzir a atividade da doena em 12 meses quando utilizado como tratamento de
primeira linha.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence
2. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que a sulfassalazina to eficaz quanto o metotrexato
em 26 semanas e to eficaz quanto agentes antimalricos em 26 a 29 semanas para a reduo da atividade da
doena.
3. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que a terapia tripla com metotrexato, sulfassalazina e
hidroxicloroquina mais eficaz que a terapia dupla com metotrexato associado a sulfassalazina ou com metotrexato
associado a hidroxicloroquina ou com metotrexato sozinho na reduo da atividade da doena, no perodo de 2
anos.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
4. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o metotrexato utilizado isoladamente menos eficaz
que o metotrexato associado a infliximabe na reduo da atividade da doena no perodo de 6 meses. H evidncias
de qualidade moderada de que o metotrexato utilizado isoladamente menos eficaz que o metotrexato associado
a etanercepte na reduo da atividade da doena, no perodo de 52 semanas.
>200 participantes.
5. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o etanercepte to eficaz quanto o metotrexato na
reduo da atividade da doena, no perodo de 12 meses. H evidncias de qualidade moderada de que ambos os
EVIDENCE SCORES
medicamentos isolados so menos eficazes que a combinao (etanercepte associado a metotrexato) na reduo
da atividade da doena, no perodo de 52 semanas.
>200 participantes.
40 03, 2015.
Artrite reumatoide Nvel de evidncia
6. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o adalimumabe to eficaz quanto o placebo na
reduo da atividade da doena.
>200 participantes.
7. Gravidade da doena: h evidncias de qualidade moderada de que os corticosteroides orais so to eficazes quanto
a cloroquina como o tratamento de primeira linha na reduo de dor e sensibilidade articular em pessoas com
artrite reumatoide precoce.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
8. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que os agentes antimalricos podem ser menos eficazes
que o metotrexato ou a sulfassalazina na reduo da atividade da doena, no perodo de 26 semanas.
9. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que a leflunomida to eficaz quanto o metotrexato na
reduo da atividade da doena, no perodo de 6-24 meses.
>200 participantes.
10. Gravidade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que a hidroxicloroquina mais eficaz que o placebo na
melhora da dor e da sensibilidade das articulaes em pessoas com artrite reumatoide que no receberam
previamente medicamentos antirreumticos modificadores de doena.

EVIDENCE SCORES
03, 2015.
41
Artrite reumatoide Referncias
Artigos principais
REFERENCES
Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of
Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:640-647. Texto
completo Resumo
de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ, et al. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than
methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:72-78. Resumo
Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al. A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus
etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid
Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64:2824-2835. Texto completo Resumo
Scott DL, Ibrahim F, Farewell V, et al. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with
conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority
randomised controlled trial. BMJ. 2015;350:h1046. Texto completo Resumo
Westhovens R, Robles M, Ximenes AC, et al. Clinical efficacy and safety of abatacept in methotrexate-naive patients
with early rheumatoid arthritis and poor prognostic factors. Ann Rheum Dis. 2009;68:1870-1877. Resumo
Weinblatt ME, Schiff M, Valente R, et al. Head-to-head comparison of subcutaneous abatacept versus adalimumab
for rheumatoid arthritis: findings of a phase IIIb, multinational, prospective, randomized study. Arthritis Rheum.
2013;65:28-38. Texto completo Resumo
Emery P, Burmester GR, Bykerk VP, et al. Evaluating drug-free remission with abatacept in early rheumatoid arthritis:
results from the phase 3b, multicentre, randomised, active-controlled AVERT study of 24 months, with a 12-month,
double-blind treatment period. Ann Rheum Dis. 2015;74:19-26. Texto completo Resumo
Dougados M, Kissel K, Sheeran T, et al. Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate
inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy
trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY). Ann Rheum Dis. 2013;72:43-50. Texto completo Resumo
Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations
for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:625-639. Texto completo Resumo
Referncias
1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2001;358:903-911. Resumo
2. Pincus T, Sokka T. How can the risk of long-term consequences of rheumatoid arthritis be reduced? Best Pract Res
Clin Rheumatol. 2001;15:139-170. Resumo
3. Kavanaugh AF. Rheumatoid arthritis in the elderly: is it a different disease? Am J Med. 1997;103(6A):40S-48S. Resumo
4. Yazici Y, Paget SA. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2000;26:517-526. Resumo
42 03, 2015.
5. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American
College of Rheumatology criteria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:182-188. Resumo
REFERENCES
6. Silman AJ. The changing face of rheumatoid arthritis: why the decline in incidence? Arthritis Rheum. 2002;46:579-581.
Resumo
7. Hansen SE. William Musgrave's (1655-1721) system of arthritides. Did it include rheumatoid arthritis? Scand J
Rheumatol. 1995;24:274-278. Resumo
8. Kalla AA, Tikly M. Rheumatoid arthritis in the developing world. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:863-875.
Resumo
9. Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ. The shared epitope hypothesis. An approach to understanding the molecular
genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1987;30:1205-1213. Resumo
10. van der Helm-van Mil AH, Huizinga TW, de Vries RR, et al. Emerging patterns of risk factor make-up enable
subclassification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;56:1728-1735. Resumo
11. Lee HS, Irigoyen P, Kern M, et al. Interaction between smoking, the shared epitope, and anti-cyclic citrullinated
peptide: a mixed picture in three large North American rheumatoid arthritis cohorts. Arthritis Rheum.
2007;56:1745-1753. Resumo
12. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-2581.
Texto completo Resumo
13. van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict
progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis
Rheum. 2004;50:709-715. Resumo
14. Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol.
1994;21:1227-1237. Resumo
15. van der Heijde DM, van 't Hof M, van Riel PL, et al. Development of a disease activity score based on judgment in
clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol. 1993;20:579-581. Resumo
16. Aletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a
review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S100-S108.
Resumo
17. Pincus T, Yazici Y, Bergman M, et al. A proposed approach to recognise "near-remission" quantitatively without
formal joint counts or laboratory tests: a patient self-report questionnaire routine assessment of patient index data
(RAPID) score as a guide to a "continuous quality improvement". Clin Exp Rheumatol. 2006;24(6 Suppl 43):S60-S65.
Resumo
18. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of
Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:640-647. Texto
completo Resumo
03, 2015.
43
19. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid
arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:406-415. Resumo
REFERENCES
20. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA
study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:263-269. Resumo
21. Klarenbeek NB, Gler-Yksel M, van der Kooij SM, et al. The impact of four dynamic, goal-steered treatment strategies
on the 5-year outcomes of rheumatoid arthritis patients in the BeSt study. Ann Rheum Dis. 2011;70:1039-1046.
Resumo
22. Aho K, Palusuo T, Kurki P. Marker antibodies of rheumatoid arthritis: diagnostic and pathogenetic implications.
Semin Arthritis Rheum. 1994;23:379-387. Resumo
23. Goldbach-Mansky R, Lee J, McCoy A, et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis
of recent onset. Arthritis Res. 2000;2:236-243. Resumo
24. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324. Resumo
25. Pincus T, Callahan LF. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously--predictive markers, socioeconomic status
and comorbidity. J Rheumatol. 1986;13:841-845. Resumo
26. de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ, et al. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than
methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:72-78. Resumo
27. van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine
and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of
a randomised trial. Lancet. 2009;374:459-466. Resumo
28. van Vollenhoven RF, Geborek P, Forslind K, et al. Conventional combination treatment versus biological treatment
in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomised, non-blinded, parallel-group
Swefot trial. Lancet. 2012;379:1712-1720. Resumo
29. Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al. A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus
etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid
Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64:2824-2835. Texto completo Resumo
30. Scott DL, Ibrahim F, Farewell V, et al. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with
conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority
randomised controlled trial. BMJ. 2015;350:h1046. Texto completo Resumo
31. Guyot P, Taylor P, Christensen R, et al. Abatacept with methotrexate versus other biologic agents in treatment of
patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate: a network meta-analysis. Arthritis Res Ther.
2011;13:R204. Texto completo Resumo
32. Kremer JM, Cohen S, Wilkinson BE, et al. A phase IIb dose-ranging study of the oral JAK inhibitor tofacitinib
(CP-690,550) versus placebo in combination with background methotrexate in patients with active rheumatoid
44 03, 2015.
arthritis and an inadequate response to methotrexate alone. Arthritis Rheum. 2012;64:970-981. Texto completo
Resumo
REFERENCES
33. Fleischmann R, Kremer J, Cush J, et al. Placebo-controlled trial of tofacitinib monotherapy in rheumatoid arthritis.
N Engl J Med. 2012;367:495-507. Texto completo Resumo
34. van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis.
35. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind
clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab
alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment.
Arthritis Rheum. 2006;54:26-37. Resumo
36. Smolen JS, Van Der Heijde DM, St Clair EW, et al. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis
treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: results from the ASPIRE trial. Arthritis
Rheum. 2006;54:702-710. Resumo
37. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, et al; TEMPO (Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic
Patient Outcomes) study investigators. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate
compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled
trial. Lancet. 2004;363:675-681. Resumo
38. Carmona L, Ortiz A, Abad MA. How good is to switch between biologics? A systematic review of the literature. Acta
Reumatol Port. 2007;32:113-128. Resumo
39. Gibofsky A, Yazici Y. Treatment of rheumatoid arthritis: strategies for achieving optimal outcomes. Ann Rheum Dis.
2010;69:941-942. Resumo
40. Smolen JS, Landew R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis
with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010;69:964-975. [Erratum
in: Ann Rheum Dis. 2011;70:1519.] Texto completo Resumo
41. Schmitz S, Adams R, Walsh CD, et al. A mixed treatment comparison of the efficacy of anti-TNF agents in rheumatoid
arthritis for methotrexate non-responders demonstrates differences between treatments: a Bayesian approach.
Ann Rheum Dis. 2012;71:225-230. Resumo
42. Michaud TL, Rho YH, Shamliyan T, et al. The comparative safety of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid
arthritis: a meta-analysis update of 44 trials. Am J Med. 2014;127:1208-1232. Resumo
43. Thompson AE, Rieder SW, Pope JE. Tumor necrosis factor therapy and the risk of serious infection and malignancy
in patients with early rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheum.
44. van Herwaarden N, van der Maas A, Minten MJ, et al. Disease activity guided dose reduction and withdrawal of
adalimumab or etanercept compared with usual care in rheumatoid arthritis: open label, randomised controlled,
non-inferiority trial. BMJ. 2015;350:h1389. Texto completo Resumo
03, 2015.
45
45. Westhovens R, Robles M, Ximenes AC, et al. Clinical efficacy and safety of abatacept in methotrexate-naive patients
with early rheumatoid arthritis and poor prognostic factors. Ann Rheum Dis. 2009;68:1870-1877. Resumo
REFERENCES
46. Weinblatt ME, Schiff M, Valente R, et al. Head-to-head comparison of subcutaneous abatacept versus adalimumab
for rheumatoid arthritis: findings of a phase IIIb, multinational, prospective, randomized study. Arthritis Rheum.
47. Emery P, Burmester GR, Bykerk VP, et al. Evaluating drug-free remission with abatacept in early rheumatoid arthritis:
results from the phase 3b, multicentre, randomised, active-controlled AVERT study of 24 months, with a 12-month,
double-blind treatment period. Ann Rheum Dis. 2015;74:19-26. Texto completo Resumo
48. Westhovens R, Robles M, Ximenes AC, et al. Maintenance of remission following 2 years of standard treatment then
dose reduction with abatacept in patients with early rheumatoid arthritis and poor prognosis. Ann Rheum Dis.
49. Lee EB, Fleischmann R, Hall S, et al; ORAL Start Investigators. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis.
50. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, et al. The efficacy and safety of rituximab in patients with active
rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind,
placebo-controlled, dose-ranging trial. Arthritis Rheum. 2006;54:1390-1400. Texto completo Resumo
51. Fleischmann R, Cutolo M, Genovese MC, et al. Phase IIb dose-ranging study of the oral JAK inhibitor tofacitinib
(CP-690,550) or adalimumab monotherapy versus placebo in patients with active rheumatoid arthritis with an
inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs. Arthritis Rheum. 2012;64:617-629. Resumo
52. Yazici Y, Curtis JR, Ince A, et al. Efficacy of tocilizumab in patients with moderate to severe active rheumatoid arthritis
and a previous inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs: the ROSE study. Ann Rheum Dis.
2012;71:198-205. Resumo
53. Kremer JM, Blanco R, Brzosko M, et al. Tocilizumab inhibits structural joint damage in rheumatoid arthritis patients
with inadequate responses to methotrexate: results from the double-blind treatment phase of a randomized
placebo-controlled trial of tocilizumab safety and prevention of structural joint damage at one year. Arthritis Rheum.
54. Tak PP, Rigby WF, Rubbert-Roth A, et al. Inhibition of joint damage and improved clinical outcomes with rituximab
plus methotrexate in early active rheumatoid arthritis: the IMAGE trial. Ann Rheum Dis. 2011;70:39-46. Resumo
55. Dougados M, Kissel K, Sheeran T, et al. Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate
inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy
trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY). Ann Rheum Dis. 2013;72:43-50. Texto completo Resumo
56. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations
for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:625-639. Texto completo Resumo
46 03, 2015.
57. ter Wee MM, den Uyl D, Boers M, et al. Intensive combination treatment regimens, including prednisolone, are
effective in treating patients with early rheumatoid arthritis regardless of additional etanercept: 1-year results of
the COBRA-light open-label, randomised, non-inferiority trial. Ann Rheum Dis. 2015;74:1233-1240. Resumo
REFERENCES
58. van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, et al. Low-dose prednisone therapy for patients with
early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects: a randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med. 2002;136:1-12. Resumo
59. Pincus T, Huizinga TW, Yazici Y. N-of-1 trial of low-dose methotrexate and/or prednisolone in lieu of anti-CCP, MRI,
or ultrasound, as first option in suspected rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 2007;34:250-252. Texto completo
Resumo
60. Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as
helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med. 2002;136:76-78. Resumo
61. Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P, et al. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and
intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in early active
rheumatoid arthritis: an investigator-initiated, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group,
placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2006;54:1401-1409. Texto completo Resumo
62. Bakker MF, Jacobs JW, Welsing PM, et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control
strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012;156:329-339. Texto completo
Resumo
63. Verschueren P, De Cock D, Corluy L, et al. Methotrexate in combination with other DMARDs is not superior to
methotrexate alone for remission induction with moderate-to-high-dose glucocorticoid bridging in early rheumatoid
arthritis after 16 weeks of treatment: the CareRA trial. Ann Rheum Dis. 2015;74:27-34. Resumo
64. Buttgereit F, Mehta D, Kirwan J, et al. Low-dose prednisone chronotherapy for rheumatoid arthritis: a randomised
clinical trial (CAPRA-2). Ann Rheum Dis. 2013;72:204-210. Texto completo Resumo
65. Ostensen M, Villiger PM. The remission of rheumatoid arthritis during pregnancy. Semin Immunopathol.
2007;29:185-191. Resumo
66. Wolfe F, Rasker JJ, Boers M, et al. Minimal disease activity, remission, and the long-term outcomes of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 2007;57:935-942. Resumo
67. Pincus T, Chung C, Segurado OG, et al. An index of patient reported outcomes (PRO-Index) discriminates effectively
between active and control treatment in 4 clinical trials of adalimumab in rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
2006;33:2146-2152. Resumo
68. Pincus T, Sokka T. Complexities in the quantitative assessment of patients with rheumatic diseases in clinical trials
and clinical care. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S1-S9. Resumo
69. Aletaha D, Smolen JS. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and Clinical Disease Activity Index (CDAI) to monitor
patients in standard clinical care. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:663-675. Resumo
03, 2015.
47
70. Stevens JC, Beard CM, O'Fallon WM, et al. Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc.
1992;67:541-548. Resumo
REFERENCES
71. Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, et al. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2004;29:315-320.
Resumo
72. ter Wee MM, Lems WF, Usan H, et al. The effect of biological agents on work participation in rheumatoid arthritis
patients: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2012;71:161-171. Resumo
73. Yazici Y, Erkan D, Paget SA. Monitoring by rheumatologists for methotrexate-, etanercept-, infliximab-, and
anakinra-associated adverse events. Arthritis Rheum. 2003;48:2769-2772. Resumo
74. Yazici Y, Erkan D, Paget SA. Monitoring methotrexate hepatic toxicity in rheumatoid arthritis: is it time to update
the guidelines? J Rheumatol. 2002;29:1586-1589. Resumo
48 03, 2015.
Artrite reumatoide Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
03, 2015.
49
Colaboradores:
// Autores:
Yusuf Yazici, MD
Director
Seligman Center for Advanced Therapeutics, Director, Behcet's Syndrome Evaluation Treatment and Research Center, New York
University Hospital for Joint Diseases, New York, NY
DIVULGAES: YY has received research support from BMS, Celgene, and Genentech.
// Colegas revisores:
Chris Deighton, BMedSc, MD, FRCP

Consultant Rheumatologist
Department of Rheumatology, Royal Derby Hospital, Derby, UK
DIVULGAES: CD has received honoraria for talks at symposia sponsored by Wyeth and Abbott.
Raashid Luqmani, DM FRCP, FRCP(E)

Consultant Rheumatologist
Nuffield Orthopaedic Centre, Senior Lecturer in Rheumatology, Botnar Research Centre, University of Oxford, Oxford, UK
DIVULGAES: RL declares that he has no competing interests.
Alan Bridges, MD
Professor of Medicine
Section of Rheumatology, University of Wisconsin, Madison, WI
DIVULGAES: AB has received fees for speaking and consulting from Abbott, BMS, UCB, and Genentech.

Artrite Reumatoide

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Artrite Reumatoide

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Artrite reumatoide

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Dec 03, 2015

Abordagem passo a passo do tratamento 15

Uma artrite crnica e erosiva que requer tratamento precoce e agressivo.

Diagnosticada clinicamente. Os exames laboratoriais e radiogrficos fornecem informaes prognsticas mais

O metotrexato o medicamento base para o tratamento da artrite reumatoide (AR).

A etiologia desconhecida. No entanto, alguns estudos indicaram possveis agentes etiolgicos:

Abordagem passo a passo do diagnstico

ndices de atividade da doena

Anamnese e exame fsico

artrite simtrica ativa com durao >6 semanas (comum)

idade entre 50 e 55 anos (comum)

sexo feminino (comum)

dor nas articulaes (comum)

edema articular (comum)

ndulos reumatoides (incomum)

Outros fatores de diagnstico

deformidade em botoeira (incomum)

desvio ulnar (incomum)

leses vasculticas (incomum)

dor torcica pleurtica (incomum)

esclerite e/ou uvete (incomum)

Um dos autoanticorpos frequentemente observados em pacientes com artrite pacientes)

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Artrite infecciosa Principalmente na forma de artrite A maioria remite em 6 semanas e

Gota Uma pequena porcentagem de O cido rico srico >416

Osteoartrite A prevalncia aumenta com a As radiografias mostram perda do

Critrios de classificao da artrite reumatoide da American College of

1 grande articulao 0 ponto

2-10 grandes articulaes 1 ponto

1-3 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 2 pontos

4-10 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 3 pontos

>10 articulaes (pelo menos 1 articulao pequena) 5 pontos.

FR ou anticorpos anti-CCP positivos e baixos (3 x o limite mximo normal) 2 pontos

FR ou anticorpos anti-CCP positivos e altos (>3 x o limite mximo normal) 3 pontos.

Durao dos sintomas

Reagentes de fase aguda

Protena C-reativa e velocidade de hemossedimentao (VHS) normais 0 ponto

Protena C-reativa ou VHS anormais 1 ponto.

Critrios revisados de 1987 da American Rheumatism Association para a

Rigidez matinal: durao de 1 hora, antes da melhora mxima.

Fator reumatoide srico.

Abordagem passo a passo do tratamento

Os agentes biolgicos etanercepte, adalimumabe, infliximabe, abatacepte, tocilizumabe e rituximabe tm dados de

Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,

As diretrizes atualizadas do American College of Rheumatology (ACR) de 2012 continuam a recomendar o

As injees de corticosteroides intra-articulares, em conjunto com os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs), so

Viso geral do tratamento

atividade da doena leve ou moderada na 1a medicamento antirreumtico modificador de

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)

atividade da doena alta na manifestao 1a metotrexato

adjunto agente biolgico ou tofacitinibe

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)

planejando gestao ou gestante 1a corticosteroide, sulfassalazina ou

falha em alcanar uma atividade de 1a terapia de medicamento antirreumtico

2a medicamento antirreumtico modificador de

mais agente biolgico ou tofacitinibe

com exacerbao aguda da adjunto corticosteroides

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)

O status de hepatite B e C, o derivado proteico

metotrexato : 7.5 a 25 mg por via