APOTEK MUJI WARAS

JL. RAYA SAMBI NO. 98 A RINGINREJO

Kab. Kediri Jawa Timur

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No. / / 2017
Pada hari ini, Senin, 21 Agustus 2017 telah disepakati perjanjian kerjasama oleh dan
antara :

1. Nama : drg. Tri Agustin Retnoningtiyas

Jabatan : Dokter Gigi Keluarga BPJS Kesehatan

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Gigi Keluarga BPJS Kesehatan yang berkedudukan
di JL. Surya Sambi, Kab. Kediri, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA(Pihak 1).

2. Nama : Arik Suryaningsih, S.Si.Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Muji Waras yang beralamat di JL.
Raya Sambi No. 98 A, Kec. Ringinrejo, Kediri, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA (Pihak 2).

Kedua belah pihak telah menyatakan persetujuan untuk mengadakan kerjasama dlam
pelayanan pemberian obat bagi pasien PIHAK KEDUA (Pihak2) dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. PIHAK KEDUA (Pihak 2) sanggup dan bersedia memberikan pelayanan obat bagi
pasien PIHAK PERTAMA (Pihak 1 )
2. PIHAK PERTAMA (Pihak 1) wajib memberikan resep obat
3. Seluruh biaya pelayanan obat akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA (Pihak 1)
pada bulan berikutnya
4. Perjanjian kerjasama ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak terhitung sejak
ditandatangani dan akan tetap berlaku sampai ada pemberitahuan tertulis dari
salah satu pihak untuk memutuskan perjanjian ini
5. Perjanjian ini berlaku mulai 1 September 2017 sampai 30 Agustus 2018.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan dimengerti dengan baik oleh kedua
belah pihak tanpa penekanan dari pihak manapun.

Kediri, 21 Agustus 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg. Tri Agustin R Arik Suryaningsih, S.Si. Apt.

Dokter Gigi Keluarga BPJS Kesehatan Apoteker Penanggung Jawab