ENCUESTA SOBRE SFILIS

Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que corresponda.

Toda la informacin es CONFIDENCIAL y nos ayudar a satisfacer sus necesidades.

SEXO: F M EDAD: ________ LUGAR DE NACIMIENTO: ________________

PROFESIN: ______________________ FECHA: __/10/17

SOBRE LA ENFERMEDAD:

1. Qu enfermendades venreas conoce?

Moniliasis Sfilis Trichomoniasis Pediculosis pbica
. Clamidias Hepatitis B Hepatitis C Gonorrea
VIH/sida VPH lcera pptica Herpes Simple

2. Sabes que es el sfilis?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Cmo se transmite?
Va sexual Va congnita Va oral Va sangunea

4. Crees que se pueda curar la sfilis?

S No No lo s

5. Es posible tener hijos teniendo esta enfermedad?

S No No lo s

6. En qu parte de la poblacin se ve ms la enfermedad?

RN Nios Adolescentes Adultos Ancianos

7. En cul de los sexos se ve ms afectada por la enfermedad?

Hombres Mujeres Ambos

8. Conoces los signos y/o sntomas de la sfilis, cules?

Chancro Condilomas Erupciones en piel Lesiones Granulomatosas

Verrugas genitales Otros ___________________________________

9. Qu prevenciones crees t que uno puede tener para no contraer esta enfermedad?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10. Conoces los riesgos de tener relaciones sexuales sin proteccin con personas
desconocidas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 ENCUESTA SOBRE SFILIS

INFORMACIN PERSONAL:

1. Alguna ves tuviste sfilis?

S No

2. Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales durante toda su vida?

0 1-5 6-10 11-15 +16

3. Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 6 meses?

0 1 2 3 +4

4. Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 3 meses?

0 1 2 3 +4

5. Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales en este mes?

0 1 2 3 +4

6. Alguna vez tuvo o tiene actualmente una pareja con algn antecedente de sfilis?
S No No lo s

7. Alguna vez pago por tener relaciones sexuales?

S No

8. Mis parejas sexuales son (marque las que correspondan)

Mujeres Hombres Ambos

9. Practica usted:
Sexo anal Sexo oral Sexo vaginal Todas las anteriores

10. Cuando tiene relaciones sexuales, usa condones u otros mtodos para protegerse?
Siempre la mayora de veces no muy frecuente nunca

11. Cul(es) mtodo(s) usa?

Condones Pldoras Parches Inyecciones Otros _____________

12. Conozco a alguien con esta enfermedad?

S No