Pregunta 2

Hombre de 60 años con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y
fiebre de 48 h de duración. A la exploración se detectan estertores en la base izquierda, que se
corresponde en la placa de tórax, con un nuevo infiltrado en lóbulo inferior izquierdo; también se
observan lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetría digital es normal y en los análisis:
14.000 leucocitos/ml. Se realiza un PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no
se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina - clavulánico y
desaparece la fiebre y mejora la tos a las 24h. ¿Cuál es la actitud?:

1 Mantener dicho tratamiento 1 semana.

2 Mantener dicho tratamiento 2 semanas.

3 Administrar tratamiento tuberculostático convencional.

4 Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida durante 18 meses, si el cultivo de

Löwestein en esputo es positivo.
5 Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida durante 12 meses, si el cultivo
de Löwestein en esputo es negativo.

Comentario:
Dado que se trata de un paciente con antecedentes de patología pulmonar, que no presenta criterios
de gravedad clínica (leucocitosis leve, con pulsioximetría normal) y que el tratamiento antibiótico
iniciado de forma empírica tiene una buena respuesta clínica, debemos mantener dicho tratamiento
durante 2 semanas. Además, el PPD ha salido positivo, por lo que deberíamos realizar profilaxis anti-
TBC (siempre que no la haya realizado previamente y que el cultivo sea negativo, caso en el que
debería realizar tratamiento completo anti-TBC).
Farreras-Rozman

Pregunta 4

En un lactante con cardiopatía congénita, que sufre infección grave por virus respiratorio sincitial, el
tratamiento antivírico, de los siguientes, que hay que recomendar es:

1 Ganciclovir oral.

2 Aciclovir i.v.

3 Aciclovir oral.

4 Amantadina i.v.

5 Ribavirina en aerosol.

Comentario:
El aspecto fundamental del tratamiento consiste en administrar oxígeno e hidratar al niño que lo
necesite. La ribavirina, un nucleósido sintético que se administra nebulizado en aerosol de partículas
muy pequeñas, es el único fármaco disponible con actividad frente al VRS in vitro, pero su eficacia es
escasa. (página 2519)
Farreras-Rozman

Pregunta 6

Ante un paciente que presenta un cuadro de 10 días de evolución consistente en: ictericia,
bradipsiquia, descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% e hipertransaminasemia
moderada (dos veces el valor alto de la normalidad), ¿cuál de los siguientes diagnósticos se
considera menos probable?:
1 Hepatitis alcohólica sobre una hepatopatía crónica

2 Sepsis por gérmenes gramnegativos

3 Hepatitis vírica de curso fulminante

4 Paludismo maligno

5 Leptospirosis icterohemorrágica

Comentario:
El diagnóstico diferencial de la insuficiencia hepática aguda grave debe hacerse con la
descompensación brusca de una hepatopatía crónica no conocida previamente y con algunas
infecciones agudas capaces de cursar con ictericia, trastornos de conciencia, signos neurológicos y
descenso de la tasa de protrombina, como la sepsis por gérmenes gramnegativos, la leptospirosis
icterohemorrágica y el paludismo maligno (Plasmodium falciparum). En estas ocasiones, el descenso
de la tasa de protrombina se debe a hiperconsumismo y se acompaña de trobocitopenia. Aparte de
la clínica específica de cada una de estas enfermedades, un dato diferencial importante es la
ausencia de citólisis acusada. Véase «Diagnóstico» en capítulo 38: «Insuficiencia hepática aguda
grave y encefalopatía hepática» (página 340).
Farreras-Rozman

Pregunta 11

Un hombre de 28 años, previamente sano, acude a consulta por presentar exudado blanquecino por
uretra, sin fiebre y con importante disuria. Se le toma muestra del exudado y se realiza una tinción de
Gram. Señale, entre las siguientes, la afirmación correcta:

1 La tinción de Gram del exudado es poco sensible en la detección de Neisseria gonorrhoeae.

2 La muestra del exudado debe tomarse después de la micción.

3 La presencia de diplococos Gram negativos extracelularmente es menos predictiva de

gonorrea que el observarlos en el interior de las polimorfonucleares.
4 Si en la tinción de Gram se observan diplococos Gram negativos intracelulares se excluye el
diagnóstico de uretritis no gonocócica.
5 Si no se dispone de diagnóstico microbiológico, el tratamiento consistiría en una dosis
única de cefalosporina.

Comentario:
Diagnóstico de Gonococia: Su éxito depende en gran medida de la calidad de la muestra. En el
hombre la muestra uretral debe obtenerse mediante la introducción y rotación en el interior de la
uretra de una torunda fina, aunque si la supuración externa es copiosa puede cultivarse. La tinción
de Gram de un exudado uretral o endocervical donde se visualicen diplococos gramnegativos en el
interior de los leucocitos constituye el método de elección para el diagnóstico presuntivo de la
gonococia. En exudados uretrales purulentos su sensibilidad y especificidad se acerca al 100%. El
tratamiento de las infecciones no complicadas de uretra, endocérvix y recto se basa en la
combinación (tabla 260.1) de un primer antibiótico a elegir entre los más eficaces contra N.
gonorrhoeae y un segundo destinado a curar la posible coinfección con C. trachomatis. Capítulo 260
Infecciones gonocócicas
Farreras-Rozman

Pregunta 15

Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del río Mississippi
(USA). No se encuentra bien y acude al médico que documenta radiológicamente una neumonitis. En
el estudio microbiológico de un lavado bronco-alveolar se aísla e identifica un hongo dimórfico, ya
que crece como levadura en agar sangre incubado a 37ºC y como hongo filamentoso en el medio de
Sabouraud incubado a 28ºC. ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos
epidemiológicos y microbiológicos aportados?:

1 Aspergillus Fumigatus.

2 Histoplasma Capsulatum.

3 Penicillium Marneffei.

4 Candida Albicans.

5 Scedosporium Apiospermum.

Comentario:
La histoplasmosis clásica es endémica en EEUU, zonas de sudamérica y América Central, zonas de
África, de Australia y del sudeste asiático. Cursa como una infección leve o asintomática en el 90%
de la población sin patología previa. En el 10% restante puede ser una enfermedad pulmonar grave,
a veces mortal, especialmente en ancianos, alcohólicos y fumadores. La infección grave se
acompaña de fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, tos, mialgias, afectación articular y
a veces derrame pleural, pericárdico y eritema nodoso. Se puede presentar también insuficiencia
respiratoria severa. El agente etiológico es el Histoplasma spp., un hongo dimórfico que recibe este
nombre porque pueden adoptar la forma de levadura cuando infectan tejidos o se cultivan a 37ºC en
medios con sangre y la de hongo filamentoso cuando se cultivan a 25-30ºC en medio de agar
sabouraud. El Aspergillus es un hongo filamentoso que puede producir tres síndromes respiratorios:
aspergilosis invasiva, aspergilosis alérgica e infección superficial/colonización. El Penicilium
marneffei es un hongo dimórfico que típicamente afecta a la población infectada por VIH en el
sudeste asiático. La Candida albicans es una levadura que puede producir compromiso respiratorio
en pacientes con alguna inmunodeficiencia. El Scedosporium apiospernum es un hongo micelial que
se aísla en las plantas y en suelo. Produce infecciones locales en el lugar de inoculación o infección
diseminada en pacientes inmunocomprometidos.

Pregunta 1

Día: sábado. Lugar: urgencias de un hospital comarcal. Paciente con síndrome febril y sopor a la
vuelta de Mali. El laboratorio es incapaz de hacer con garantías una prueba para diagnóstico de
paludismo. La actitud a seguir más lógica sería:

1 Dar un tratamiento sintomático y esperar el lunes a que lo vea alguien más experto.

2 Tratar como si fuera una infección por P. Vivax.

3 Administrar una cefalosporina de 3ª generación y esperar la evolución.

4 Hacer una gota gruesa para enviar a centro especializado y tratar como si fuera una
infección por P.falciparum.
5 Administrar una combinación de Metronidazol y Doxiciclina.

Comentario:
La mayor parte de las infecciones se adquieren en África, en concreto en África del oeste (P.
falciparum). En Europa la mayoría de los casos importados son en inmigrantes, refugiados e
inmigrantes que viajan a sus países. La mayoría no han tomado quimioprofilaxis o lo han hecho de
forma irregular. La fiebre es el síntoma cardinal, que aparece en el 96%-98%.La combinación de
trombocitopenia y esplenomegalia en viajeros con fiebre al regreso del trópico es un excelente
indicador de malaria. El período de incubación es de 12 días (6 días-12 meses) en P. falciparum, 14
días (10 días-12 meses) en P. vivax y P. ovale y 28 días (21 días-7 meses) en P. malariae. Debe
llegarse al diagnóstico y comenzar el tratamiento de forma urgente, ya que el riesgo de muerte se
incrementa rápidamente si se demora este último.Las complicaciones son casi exclusivas de P.
falciparum, apareciendo en el 8%-9% y causando la muerte en el 1%-2% de las ocasiones. La edad
(infancia o mayores de 50 años), el embarazo, las enfermedades crónicas debilitantes y la
esplenectomía son factores de riesgo. Capítulo 298 Infecciones causadas por protozoos
Apicomplexa hemotisulares
 Farreras-Rozman

Pregunta 3

Un niño de 8 años inmigrante de un país africano que presenta una gibosidad angulada a nivel
torácico con paraparesias en miembros inferiores. En Rx lateral de columna se observa una cifosis
angular intensa, destrucción del cuerpo vertebral T8-T9 y en RMN una estrechez del canal torácico y
compresión medular. La etiología más frecuente:

1 Cifosis congénita.

2 Tuberculosis vertebral.

3 Tumor de Ewing.

4 Infección piógena.

5 Fractura antigua.

Comentario:
Espondilodiscitis tuberculosa: Se conocen también con el nombre de mal de Pott. Las
espondilodiscitis representan aproximadamente el 50% de los casos de infección tuberculosa
osteoarticular. La presencia de una inmunodepresión de base constituye el factor predisponente
más importante. En la mayoría de espondilodiscitis el microorganismo alcanza la columna vertebral
a través del torrente sanguíneo. Los pacientes con procesos infecciosos que comportan una elevada
incidencia de bacteriemia, como las endocarditis o las infecciones urinarias, tienen un especial
riesgo de sufrir una espondilodiscitis. Ocasionalmente, el microorganismo puede anidar en la
columna por inoculación directa, a partir de una intervención quirúrgica o tras la práctica de
punciones diagnósticas o anestésicas.La extensión por contigüidad o por vía linfática a partir de una
zona vecina se produce rara vez. En una fase inicial, los microorganismos alcanzan la región
subcondral del cuerpo vertebral, desde donde se extienden al disco intervertebral y a la región
subcondral de la vértebra vecina. A menudo el proceso afecta también los tejidos blandos
circundantes y pueden formarse abscesos paravertebrales o epidurales. Las alteraciones
neurológicas que aparecen en algunos pacientes son fundamentalmente consecuencia de la
compresión directa de las estructuras nerviosas por los abscesos, por los colapsos y subluxaciones
de los cuerpos vertebrales y por las prominencias discales. Cuadro clínico: El paciente presenta una
raquialgia de características inflamatorias. El cuadro clínico suele instaurarse de forma subaguda, el
protagonismo de los síntomas locales es muy acentuado y la repercusión general es discreta; se
objetiva fiebre en alrededor del 50% de los enfermos. En algunos pacientes con espondilodiscitis
producidas por bacterias piógenas puede instaurarse de forma aguda, en el contexto de una
infección sistémica, con fiebre elevada y deterioro importante del estado general. En un 10%-15%
de los casos se observan manifestaciones neurológicas acompañantes, en forma de radiculalgia y,
con menor frecuencia, de paresia o parálisis. La exploración física pone de manifiesto una limitación
de la movilidad en todos los planos espaciales del segmento vertebral afecto, una marcada
contractura de la musculatura paravertebral y dolor a la presión de las apófisis espinosas. La región
lumbar es la que se afecta con mayor frecuencia, seguida de la dorsal y de la cervical. Radiología
convencional: Tiene un papel fundamental, pero hay que tener en cuenta que no se observan
anomalías radiológicas hasta que han transcurrido casi 2 semanas del inicio del proceso. La primera
manifestación es la disminución de la altura del espacio intervertebral. A continuación se constata
una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales seguida de la aparición de erosiones y
de la destrucción, en mayor o menor grado, de los cuerpos vertebrales.
Farreras-Rozman

Pregunta 5

Un niño de 6 años acude a consulta por un cuadro de febrícula de 3 días de evolución, con dolor a
la deglución. Los datos más relevantes de la exploración física son lesiones erosivas en el paladar y
vesículas intraepidérmicas no agrupadas en palmas y plantas. Entre los siguientes diagnósticos
¿cuál es el más probable?:

1 Eritema multiforme.
2 Rickettsiosis.

3 Síndrome de Steven-Jonhson.

4 Enfermedad de pie, mano, boca.

5 Deshidrosis.

Comentario:
La enfermedad de pie-mano-boca es una entidad frecuente; predomina en niños menores de 10
años y se caracteriza por fiebre, anorexia, odinofagia y la presencia de un enantema bucal
constituido por vesículas de 1 a 5 mm de diámetro que asientan sobre una base eritematosa en la
mucosa bucal y que terminan por ulcerarse, curando en pocos días. Se asocia en un 75% a un
exantema vesicular constituido por escasas vesículas que asientan sobre una base eritematosa y
que se localizan en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Desde el punto de vista
etiológico se atribuye al coxsackievirus-A. (página 2539)
Farreras-Rozman

Pregunta 7

Un paciente de 27 años, con infección por VIH e inmunodepresión avanzada, refiere pérdida de
visión bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnóstico más probable a descartar es:

1 Desprendimiento de retina.

2 Coroiditis toxoplásmica.

3 Retinopatía por VIH.

4 Retinitis por CMV.

5 Degeneración macular por inmunodeficiencia.

Comentario:
La afección ocular es bastante frecuente en los pacientes infectados por el HIV-1. Las más
frecuentes son la coriorretinitis por CMV y los exudados algodonosos en relación probablemente con
el propio HIV-1 (retinopatía por VIH, que suele ser asintomática). Con menor frecuencia se observan
coriorretinitis por T. gondii, luética, tuberculosa, por criptococo, P. jiroveci, o necrosis retiniana aguda
producida por virus del grupo herpes. El riesgo de una enfermedad por CMV es una característica
de los pacientes con sida evolucionado. La retinitis es la forma mayoritaria de presentación clínica;
cursa con aparición de escotomas, visión borrosa y puede aparecer una pérdida acusada de visión.
En la actualidad sólo se observa en casos de inmunodepresión avanzada. (páginas 2498 y 2566)

Pregunta 8

Paciente de 72 años diagnosticado de polimialgia reumática en tratamiento con corticoides desde

hace 6 meses. Ingresa en el hospital por meningitis aguda, observándose en los hemocultivos
bacilos gram positivos. ¿Cuál de las siguientes enfermedades tiene el paciente?:

1 Candidiasis.

2 Listeriosis.

3 Botulismo.

4 Meningococemia.

5 Tularemia.

Comentario:
En el 30%-50% de las listeriosis se afecta el SNC, generalmente en forma de meningitis (o
meningoencefalitis) y más excepcionalmente de abscesos cerebrales o en la médula espinal; la
rombencefalitis, una entidad rara, de mortalidad elevada, cursa con fiebre, cefalea, alteración de la
conciencia, convulsiones, parálisis progresiva de los pares craneales y signos cerebelosos.Aunque
sólo entre el 2% y el 5% de las meningitis son debidas a Listeria, este microorganismo es una de las
causas más frecuentes de meningitis en el paciente inmunodeprimido. Capítulo 272 Infecciones
causadas por Listeria y Erysipelothrix
Farreras-Rozman

Pregunta 9

Un paciente de 80 años ingresa en el hospital por dolor lumbar de un mes de evolución, continuo,
progresivo, que aumenta con los movimientos del tronco y en los últimos días se irradia por la cara
externa del muslo hasta rodilla junto con febrícula de 37,5ºC. Presenta antecedentes de hipertrofia
prostática benigna y un ingreso hospitalario de sepsis de origen urinario dos meses antes. Sería
urgente descartar:

1 Pielonefritis aguda.

2 Un nuevo episodio de sepsis.

3 Osteomielitis vertebral con absceso epidural.

4 Obstrucción de la vía urinaria con infección.

5 Proceso infeccioso retroperitoneal.

Comentario:
La cronología de los hechos descrita en el caso clínico sugiere la existencia de una osteomielitis
vertebral hematógena (metástasis séptica que se produjo en el proceso séptico previo) con
formación de un absceso epidural secundario. (página 1506)
Farreras-Rozman

Pregunta 10

Un paciente indigente y alcohólico, de 68 años, ingresa por tuberculosis pulmonar. Señale, entre las
siguientes, la afirmación FALSA:

1 Se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta tener el antibiograma.

2 Hay que evaluar su situación hepática antes del tratamiento.

3 Al alta debería realizar un tratamiento directamente observado.

4 El tratamiento es suficiente con tres meses de ingreso hospitalario.

5 Si se elevan la biliburrina y las transaminasas hay que suspender las drogas hepatotóxicas.

Comentario:
Actualmente el tratamiento que debe realizarse en todos los casos iniciales de TBC pulmonar y
extrapulmonar consiste en la asociación de 4 fármacos en la fase inicial; R, H, Z y E los 2 primeros
meses (2RHZE). La pauta de continuación se realiza con H y R durante los 4 meses siguientes,
completando de esta forma 6 meses de tratamiento (2RHZE/4RH). En la meningitis tuberculosa y la
silicotuberculosis el tratamiento se prolongará hasta 12 meses. En la mayoría de los casos de
tuberculosis pulmonar el tratamiento se podrá realizar en el domicilio del paciente si se dispone de
una habitación individual y con buena ventilación. El aislamiento respiratorio estricto se aplica
durante los primeros 15-21 días de tratamiento con RHZ o RHZE. Una vez superada la fase de
aislamiento respiratorio, se recomienda continuar el aislamiento social durante 30 días. La
reincorporación laboral se suele realizar entre 1 y 2 meses después de iniciar el tratamiento. En
poblaciones con una alta incidencia de incumplidores (indigentes, alcohólicos, drogodependientes o
presos) o antecedentes previos de abandono del tratamiento, es recomendable el tratamiento
directamente observado. Hepatopatía crónica: Si el paciente está compensado, se seguirá la pauta
habitual; cuando existan alteraciones en las pruebas hepáticas se intensificarán los controles
analíticos, y si hay descompensación, se empleará una pauta no hepatotóxica. Capítulo 278
Tuberculosis
Farreras-Rozman

Pregunta 12

Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas semanas, presenta
fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetro,
papulosa, anular y con palidez central. La etiología más probable, entre las siguientes, es:

1 Salmonella typhi.

2 Streptococcus grupo A.

3 Borrelia burgdorferi.

4 Spirillum minus.

5 Actinomices sp.

Comentario:
La enfermedad, o borreliosis, de Lyme es una zoonosis causada por una espiroqueta, Borrelia
burgdorferi, y transmitida por garrapatas del género Ixodes. La enfermedad de Lyme constituye en la
actualidad la enfermedad más frecuente de las transmitidas por un vector en las regiones
templadas. Su distribución es mundial, paralela a la de la garrapata vector, y se ha descrito en todos
los continentes excepto la Antártida. Las manifestaciones clínicas son muy variadas; las más
frecuentes son las cutáneas, seguidas de las neurológicas, articulares y cardíacas. Fase localizada
aguda (estadio I): Varios días o semanas tras la picadura de garrapata aparece (en un 60%-80% de
los casos aproximadamente) en el lugar de la picadura la lesión cutánea patognomónica, el eritema
migratorio, una lesión eritematosa y creciente que adquiere un carácter anular al aclararse en su
centro (fig. 285.2). Se debe diferenciar de la lesión cutánea propia de la picadura, que es rojiza, de
pequeño tamaño y que desaparece en pocos días. Debido a que es indolora y al pequeño tamaño
de la garrapata (la ninfa es como la cabeza de un alfiler),muchos pacientes no recuerdan una
picadura previa. El eritema migratorio suele desaparecer en 3-4 semanas, incluso sin tratamiento.
Acompañando al eritema migratorio, o unos días más tarde, puede aparecer un cuadro seudogripal,
con malestar general, mialgias, cefalea, adenopatías, cansancio, elevación de transaminasas y
febrícula. Puede haber incluso meningismo, aunque en esta fase el LCR suele ser normal. Capítulo
285 Enfermedad de Lyme
Farreras-Rozman

Pregunta 13

Hombre de 35 años, cazador, no viajero, que refiere cuadro febril de tres meses de evolución, en
forma de agujas vespertinas y presenta una gran hepatoesplenomegalia, pancitopenia e
hipergammaglobulinemia policlonal >3g/dL. El diagnóstico que sugieren estos datos es:

1 Fiebre tifoidea.

2 Paludismo.

3 Brucelosis.

4 Tularemia.

5 Leishmaniasis visceral.

Comentario:
Leishmaniasis visceral por L. infantum. Es la forma visceral autóctona de los países de la cuenca
mediterránea, aunque también se da en otras áreas geográficas. El período de incubación de varios
meses de duración es silente, pero en algunos casos aparece en el punto de la inoculación un
chancro pápulovesiculoso, discreto, fugaz, que generalmente pasa desapercibido. La enfermedad
debuta (fase de pródromos) de forma insidiosa con astenia, anorexia, palidez cutánea y
adelgazamiento progresivos, alteración del ritmo intestinal y fiebre intermitente, caprichosa, tanto en
su duración como en su cadencia. Algunas semanas más tarde se desarrolla un síndrome espleno-
hepato-ganglionar, de modo que la fase de estado se caracteriza por la tríada: a) fiebre elevada y
anárquica, con varios picos febriles en el mismo día; b) bicitopenia, anemia y leucopenia, que
evoluciona a pancitopenia, y c) esplenomegalia progresiva, inicialmente blanda, luego dura, que
puede sobrepasar la línea umbilical e introducirse en la pelvis. Este cuadro se acompaña de una
moderada hepatomegalia y un síndrome linfoadenopático generalizado con adenopatías pequeñas,
duraderas y no dolorosas. Además, existe una abolición de la respuesta inmunitaria celular,
acompañada de títulos elevados de anticuerpos específicos y de una hipergammaglobulinemia
policlonal, y en las muestras clínicas comúnmente existen numerosos amastigotes. Capítulo 296
Infecciones causadas por protozoos flagelados hemotisulares
Farreras-Rozman

Pregunta 14

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de febrícula,

artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus
dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha
autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha
diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más probable en este caso?:

1 Coxiella Burnetti (fiebre Q).

2 Virus sincitial respiratorio.

3 Haemophilus Influenzae.

4 Mycoplasma Pneumoniae.

5 Legionella Pneumophila.

Comentario:
Las personas con infección activa tienen los microorganismos en nariz, garganta, tráquea y esputo,
indicando una afección difusa. La transmisión persona a persona se realiza por aerosoles y es
facilitada por la tos. Al estar los micoplasmas fijados a las células, la transmisión se facilita por
gotitas gruesas, hecho corroborado por el contacto estrecho típico de los brotes (p. ej., colegios,
convivencia en instituciones, comunidades cerradas, hospitales). El período de incubación puede ser
de 4 a 23 días dependiendo del inóculo transmitido. Clásicamente se ha considerado que las
infecciones respiratorias agudas son más frecuentes en niños a partir de los 5 años y en adultos
jóvenes. Mycoplasma pneumoniae podría llegar a producir el 40% o más de las neumonías
comunitarias. Estudios previos con serología y cultivo señalaban que la incidencia era rara en niños
de menos de 5 años y mayor en niños de 5 a 15 años, disminuyendo después de la adolescencia.
Farreras-Rozman

Pregunta 16

Una de las siguientes afirmaciones referidas a las osteomielitis y artritis sépticas causadas
por Staphylococcus aureus NO es correcta:

1 La osteomielitis por S. aureus puede ser resultado de diseminación hematógena, traumatismos o

infección estafilocócica sobreyacente.
2 En los niños, la diseminación hematógena suele afectar las metáfisis de los huesos largos, un área
de crecimiento óseo muy vascularizada.
3 En los adultos, la osteomielitis hematógena suele afectar a las vértebras, y rara vez aparece en los
huesos largos.
4 La evidencia radiográfica de osteomielitis es previa al inicio de los síntomas clínicos.

5 El absceso de Brodie es un foco aislado de osteomielitis estafilocócica en el área metafisaria de

los huesos largos.
Comentario:
Staphylococcus aureus es el principal agente etiológico de la osteomielitis aguda hematógena. En
los niños afecta principalmente a la metáfisis de huesos largos y en los adultos a la columna
vertebral. En las fases subaguda y crónica de una osteomielitis pueden verse abscesos radiolúcidos
únicos o múltiples, habitualmente estafilocócicos. Capítulo 255 Infecciones estafilocócicas
Farreras-Rozman

Pregunta 17

Joven de 23 años que trabaja como pinchadiscos en un bar nocturno y tiene una historia de
promiscuidad bisexual e ingesta de drogas sintéticas consulta por fiebre, malestar general y dolor en
glande. La exploración física muestra múltiples tatuajes, "piercings" y la presencia de tres lesiones
vesiculosas en glande y adenopatías inguinales bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1 Herpes genital.

2 Secundarismo luético.

3 Primoinfección VIH.

4 Infección por citomegalovirus.

5 Condilomas acuminados.

Comentario:
En las formas típicas se observan lesiones en los labios y el introito vaginales, cérvix uterino, glande
y prepucio, que se acompañan de adenopatías inguinales bilaterales, y, especialmente en la mujer,
de disuria y tenesmo; en el varón puede coexistir una uretritis; la presencia de fiebre, mialgias y
cefalea es habitual.
Farreras-Rozman

Pregunta 18

Paciente de 30 años de edad, adicto a drogas por vía parenteral, que acude al servicio de urgencias
por fiebre de 39,5ºC, dolor pleurítico, tos y expectoración. En la radiografía de tórax se observan
lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. ¿Cuál sería, de entre las
siguientes, la prueba diagnóstica que se debería realizar?:

1 TAC torácico.

2 Resonancia magnética pulmonar.

3 Espirometría.

4 Ecocardiografía.

5 Gammagrafía pulmonar.

Comentario:
Endocarditis en usuarios de drogas por vía parenteral: En estos pacientes, previamente sin
valvulopatía en la inmensa mayoría de los casos, la forma más común de endocarditis es la que
asienta sobre la válvula tricúspide, y el microorganismo responsable es S. aureus en la mayoría de
casos. El cuadro clínico consiste en fiebre y manifestaciones respiratorias como dolor pleurítico,
hemoptisis, disnea o tos secundarias a embolias pulmonares sépticas. La auscultación de soplo de
insuficiencia tricúspide es muy poco habitual, y la aparición de signos de insuficiencia cardíaca,
excepcional. Otras veces los pacientes adictos a drogas por vía parenteral pueden presentar
endocarditis que afecten a las válvulas izquierdas. En estos casos las endocarditis tienen un curso
similar a la de los pacientes no adictos. La ecocardiografía proporciona un dato de gran valor
diagnóstico al permitir demostrar la existencia de vegetaciones.
Farreras-Rozman
Pregunta 19

Niño de 4 años que, dos semanas después de presentar un proceso catarral, comienza con dolor
abdominal de tipo cólico, lesiones eritematosas puntiformes en extremidades inferiores, que se han
hecho purpúricas en unas horas, y dolor con tumefacción en tobillo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable entre los siguientes?:

1 Púrpura trombocitopénica idiopática.

2 Púrpura anafilactoide.

3 Trombastenia.

4 Artritis reumatoide juvenil.

5 Poliarteritis nodosa.

Comentario:
La púrpura anafilactoide, púrpura alérgica o Enfermedad de Schonlein-Henoch, se desencadena por
diversos procesos como infecciones, fármacos, inyecciones de suero o alimentos. Existen formas
idiopáticas. El comienzo suele ser brusco, con malestar general y fiebre moderada. Posteriormente
se presentan las manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares y renales. La afección
abdominal, frecuente en los niños,consiste en colitis mucosanguinolenta,dolorosa y con
tenesmo,que dura 2-3 días. Las artralgias suelen aparecer simultáneamente con la púrpura. Se
acompañan de tumefacción y se afectan con preferencia las grandes articulaciones de las
extremidades inferiores y los codos. La afección renal aparece en el 40% de los casos,
generalmente de forma tardía en el primer brote de la enfermedad. La evolución suele ser benigna.
(página 1792)
Farreras-Rozman

Pregunta 20

Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por cuadro de fiebre continua de 38-38.5ºC
de 2 meses de evolución, hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analítica: pancitopenia e
hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1 Fiebre tifoidea.

2 Paludismo.

3 Esquistosomiasis.

4 Leishmaniasis.

5 Amebiasis.

Comentario:
El cuadro clínico (fiebre de larga evolución en paciente procedente de la India con
hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia) se corresponde con Leishmaniasis
visceral. (página 2439)
Farreras-Rozman

Pregunta 21

Un paciente de 39 años está diagnosticado de infección por VIH (grupo B-3) y de cirrosis hepática
(alcohol e infección por virus C). Hace 3 meses había tenido un ingreso hospitalario por
descompensación hidrópica. Sigue tratamiento con antirretrovirales, espironolactona y propranolol.
¿Cuál de los siguientes hallazgos de la exploración física es el MENOS probable en este paciente?:
1 Lipoatrofia facial.

2 Ginecomastia bilateral.

3 Arañas vasculares.

4 Edema maleolar bilateral.

5 Reflujo hepatoyugular.

Comentario:
Se trata de un paciente con cirrosis hepática, hipertensión portal, probable existencia de circulación
colateral portosistémica. En este tipo de paciente, no se observa habitualmente la existencia de
reflujo hepatoyugular. (página 314)
Farreras-Rozman

Pregunta 22

Varón de 30 años de edad, sexualmente activo, que presenta disuria y secreción uretral purulenta.
En la tinción de esta última se observan diplococos gramnegativos intracelulares. ¿Cuál cree que
sería el tratamiento de elección?:

1 Penicilina benzatina.

2 Doxiciclina.

3 Azitromicina.

4 Ceftriaxona.

5 Ampicilina.

Comentario:
TABLA 260.1 Tratamiento de la infección gonocócica no complicada. Capítulo 260 Infecciones
gonocócicas
Farreras-Rozman

Pregunta 23

Hombre de 47 años, natural de Brasil, residente en España desde hace 10 años, acude a su
consulta por presentar disfagia y estreñimiento crónico. Entre sus antecedentes destaca, ser
portador de marcapasos y una miocardiopatía dilatada. En el tránsito gastroesofágico se objetiva un
megaesófago, así como megacolon en el enema opaco. La prueba diagnóstica más rentable para el
diagnóstico sería:

1 Panendoscopia oral y colonoscopia para toma de biopsias.

2 Aspirado de médula ósea para leishmania sp.

3 Serología para T. cruzi.

4 Coprocultivo para enteropatógenos.

5 PCR para malaria.

Comentario:
Tripanosomosis americana o enfermedad de Chagas: el 20%-30% de los pacientes desarrolla
alteraciones cardíacas (forma crónica cardíaca), un 10% alteraciones digestivas (forma crónica
digestiva) y menos del 5% una forma crónica neurológica (más frecuente en inmunodeprimidos). El
resto permanece en la forma indeterminada, sin ningún tipo de manifestaciones clínicas. En la forma
cardíaca predominan los trastornos del ritmo y de la conducción eléctrica (palpitaciones, síncope,
muerte súbita), los fenómenos tromboembólicos (pulmón, SNC) y la miocardiopatía dilatada (disnea
de esfuerzo, dolor en hipocondrio derecho, disnea paroxística nocturna) con tendencia a la
formación de aneurismas ventriculares. En la forma digestiva, los síntomas predominantes son la
disfagia y el estreñimiento, pudiendo presentarse complicaciones como fecalomas o vólvulos. En las
fases indeterminada y crónica, el nivel de la parasitemia es muy bajo e inconstante, por lo que el
diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos específicos contra T. cruzi.
Farreras-Rozman

Pregunta 24

Un paciente de 40 años diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana)

hace 10 años que no sigue tratamiento antirretroviral presenta síntomas compatibles con candidiasis
esofágica y además refiere un cuadro de 10 días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y en las
últimas 24 horas disminución del nivel de conciencia; la exploración física muestra confusión y
rigidez de nuca, el TAC de cráneo es normal y en la punción lumbar existe una presión de apertura
elevada, no se ven células y las proteinas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:

1 Hipertensión intracraneal benigna.

2 Hidrocefalia.

3 Meningitis tuberculosa.

4 Meningitis criptocócica.

5 Toxoplasmosis cerebral.

Comentario:
La meningoencefalitis de curso subagudo o crónico es la manifestación más frecuente de la
criptococosis, tanto en los pacientes inmunodeprimidos como en los inmunocompetentes. Aunque la
presentación clínica es variable, los síntomas más frecuentes son la fiebre y la cefalea. En cambio,
la alteración de las funciones superiores, la depresión del nivel de conciencia y la rigidez de nuca
sólo están presentes en el momento del diagnóstico en un 20%- 40% de los casos. La lesión de los
pares craneales se produce hasta en un 20% de las criptococosis. Los déficits neurológicos focales
y las convulsiones pueden aparecer, habitualmente de forma tardía, en un 10% de las mismas.
También se ha descrito la presentación en forma de una demencia, a consecuencia de la afectación
difusa del cerebro o del desarrollo de hidrocefalia. En los pacientes más inmunodeprimidos, como
los enfermos con sida, la meningoencefalitis puede tener un curso más agudo debido a que la carga
infectiva es mayor y la respuesta inflamatoria es menor que en pacientes no infectados por el HIV; y
en esos casos es más frecuente la afectación extraneurológica, principalmente pulmonar y cutánea,
que se presenta hasta en un 30% de los casos. La TC cerebral suele ser normal. En el 10%-15% de
los casos existen lesiones focales hipodensas o isodensas que captan contraste de forma nodular o
en anillo. La hidrocefalia se presenta en el 10%- 20% de los pacientes, si bien es más frecuente en
los enfermos inmunocompetentes en relación con la infección por C. gattii. Puede ser asintomática,
pero habitualmente se asocia a un deterioro neurológico evolutivo. La RM craneal, que es más
sensible que la TC, puede mostrar una dilatación de los espacios de Virchow- Robin que es muy
sugestiva de criptococosis en los pacientes de alto riesgo. El estudio del LCR suele mostrar una
presión de apertura elevada (mayor de 20 cm), una glucosa normal o baja, proteínas
moderadamente elevadas y una pleocitosis linfocitaria discreta (50-500/μL). En los pacientes más
inmunodeprimidos, el líquido puede ser normal o mostrar una pleocitosis mínima (menor de 20
células/μL) hasta en una tercera parte de los casos. Capítulo 293 Micosis profundas causadas por
hongos oportunistas
Farreras-Rozman

Pregunta 25

Acude a consulta un paciente de 33 años, quejándose de que su rodilla derecha está hinchada,
mostrando su exploración un signo de la oleada positivo. No refiere síntomas articulares a ningún
otro nivel. Señale cuál de las siguientes pruebas permitirá determinar si se trata de un proceso
articular inflamatorio:

1 Examen físico adecuado.

2 RM de la rodilla.
3 Observación macroscópica del líquido sinovial.

4 Determinación del factor reumatoide, ANA y HLA B27.

5 Radiografía de rodillas.

Comentario:
La artritis séptica constituye una urgencia médica ya que su existencia determina una acentuada
destrucción articular y puede comportar, especialmente en situaciones de inmunodepresión, un
riesgo vital para el paciente. Puede estar implicada cualquier articulación, aunque existe una clara
predilección por las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (rodilla, cadera) y
superiores (hombro,muñeca). La enfermedad por lo general se presenta de forma aguda, con fiebre
más o menos elevada, junto con dolor de características inflamatorias e impotencia funcional; los
síntomas constitucionales y la afección del estado general son particularmente importantes en los
pacientes con enfermedad subyacente o en aquellos que tienen bacteriemia. Ante la sospecha
clínica de estar frente a una artritis infecciosa, es fundamental poner en marcha una estrategia de
actuación encaminada a filiar el microorganismo causal. Siempre que sea posible deberá practicarse
una artrocentesis. El líquido articular se remitirá con la mayor rapidez posible al laboratorio y se
procesará para cultivo de bacterias y, si las circunstancias clínicas lo aconsejan, para M.tuberculosis
y hongos. Capítulo 121 Infección osteoarticular. IMPORTANTE: Es importante recordar que ante la
presencia de una monoartritis en un paciente, siempre se debe descartar la existencia de una artritis
séptica realizando una puncion del líquido sinovial.