Borreliosis de Lyme PDF

AVANCES EN EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES INTRAOCULARES
AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES INTRAOCULARES
Alfredo Adn Civera
39
AVANCES EN EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES INTRAOCULARES
AUTOR Y COORDINADOR
Alfredo Adn Civera
Director del Instituto de Oftalmologa
Hospital Clinic de Barcelona
Profesor Titular de la Universidad de Barcelona
Mesa Redonda
88 Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmologa
Barcelona, 2012

2012 Alfredo Adn Civera
Sociedad Espaola de Oftalmologa
Realizacin y produccin:
MAC LINE, S.L.
ISBN: 000-00-00000-00-0
Depsito Legal: M-00000-2012
Imprime:
INDUSTRIA GRFICA MAE, S.L.
Edita:
Sociedad Espaola de Oftalmologa
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escrita de los titulares del Copyright, bajo las
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parcial o total de esta obra por cualquier medio
o procedimiento, comprendidos la reprografa
y el tratamiento informtico y la distribucin
de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo
pblicos.
CO-AUTORES
Miguel Cordero Coma
Mdico Adjunto. Unidad de Uvetis. Hospital Universitario de Len
David Daz Valle

Jefe de Seccin de la Unidad de Superficie e Inflamacin Ocular del Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Profesor asociado de Oftalmologa. Universidad Complutense. Madrid
Alejandro Fonollosa Calduch

Mdico Adjunto. Unidad de Uvetis. Hospital Universitario de Cruces. Instituto Oftalmolgico. Bilbao
Vctor Llorens Belles

Mdico Especialista. Unidad de Uvetis. Hospital Clinic de Barcelona
Laura Pelegrn Cols

Mdico Especialista. Unidad de Uvetis. Hospital Clinic de Barcelona
COLABORADORES
Pedro Arriola Villalobos
Facultativo Especialista de rea de Oftalmologa. Unidad de Superficie e Inflamacin Ocular del Hospital
Clnico San Carlos. Madrid
Joseba Iaki Artaraz Beobide

Mdico Adjunto. Profesor asociado de Oftalmologa. Universidad del Pas Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea.
Unidad de Uvetis. Hospital Universitario de Cruces. Bilbao
Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez

Jefe de Seccin de la Unidad de Superficie e Inflamacin Ocular del Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Catedrtico de Oftalmologa. Universidad Complutense. Madrid
Carlos Cervera
Mdico Especialista Senior. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clinic de Barcelona
Ricardo Cuia Sardia

Sara Elena Garca Vidal

Mdico Interno Residente de Oftalmologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Consuelo Lpez Abad

Clnico San Carlos. Madrid. Profesor asociado de Oftalmologa. Universidad Complutense. Madrid
Rosala Mndez Fernndez

Marina Mesquida Febrer

Mdico Interno Residente de Oftalmologa. Hospital Clnic. Barcelona
Amanda Rey Torrente

Mdico Interno Residente de Oftalmologa. Hospital Clnic. Barcelona
Raquel Salazar Mndez

Medico Interno Residente de Oftalmologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Alicia Valverde Mejas

Mdico Interno Residente de Oftalmologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
NDICE
PRLOGO ............................................................................................................................................ 9
Captulo 1
TCNICAS MICROBILOGICAS PARA ELDIAGNSTICO DE LAS INFECCIONES INTRAOCULARES .. 11
Captulo 2
UVETIS SIFILTICA .............................................................................................................................. 29
Alejandro Fonollosa, Joseba Artaraz
Captulo 3
TUBERCULOSIS .................................................................................................................................... 39
Miguel Cordero Coma, Raquel Salazar Mndez
Captulo 4
TOXOPLASMOSIS OCULAR ................................................................................................................. 71
Alfredo Adn Civera, Amanda Rey Torrente
Captulo 5
UVETIS HERPTICA ............................................................................................................................. 91
David Daz Valle, Rosala Mndez Fernndez, Pedro Arriola Villalobos, Sara Elena Garca Vidal,
ConsueloLpezAbad, Ricardo Cuia Sardia, Jos Manuel Bentez del Castillo
Captulo 6
ENDOFTALMITIS ENDGENAS FNGICAS YBACTERIANAS ............................................................. 117
Laura Pelegrn, Carlos Cervera, Marina Mesquida
Captulo 7
TOXOCARIASIS .................................................................................................................................... 133
Alicia Valverde Mejas, David Daz Valle
Captulo 8
BORRELIOSIS DE LYME ........................................................................................................................ 139
Joseba Iaki Artaraz Beobide, Alejandro Fonollosa Calduch
Captulo 9
BRUCELOSIS OCULAR ......................................................................................................................... 145
Marina Mesquida, Vctor Llorens Belles, Alfredo Adn
Captulo 10
MANIFESTACIONES INTRAOCULARES DE LAS INFECCIONES POR ARBOVIRUS .............................. 153
Vctor Llorens Bells
Captulo 11
MANIFESTACIONES INTRAOCULARES DELASRICKETTSIOSIS .......................................................... 157
Vctor Llorens Bells
Captulo 12
MANIFESTACIONES OCULARES DE LA INFECCIN POR BARTONELLA ............................................ 161
Marina Mesquida, Alfredo Adn
PRLOGO
La presente Mesa Redonda se centra en los avances en el diagnstico y tratamiento que se han producido
en los ltimos aos en las infecciones intraoculares origen endgeno dado que, en nuestra opinin, las infec-
ciones intraoculares posquirrgicas mereceran una monografa especfica. El motivo de solicitar esta Mesa
Redonda radica principalmente en el incremento de la incidencia de las infecciones intraoculares endgenas.
Su reconocimiento clnico y el diagnstico precoz son claves para instaurar el tratamiento adecuado y preservar
la agudeza visual.
Varios son los motivos que justifican el incremento de las infecciones intraoculares endgenas: por una
parte el aumento en los ltimos aos en nuestro pas de poblacin inmigrante proveniente de zonas endmicas
de determinadas infecciones como puede ser la toxoplasmosis o la tuberculosis sin olvidar la alta incidencia
de stas en nuestro medio. Al mismo tiempo, ambos microorganismos tienen una predileccin por tejidos in-
traoculares: el toxoplasma por la retina y la micobacteria tuberculosis por el epitelio pigmentado de la retina.
Por otra parte el aumento de conductas de riesgo y el relajamiento en las medidas de prevencin hace que
infecciones como la sfilis ocular vuelva a ser una infeccin emergente especialmente en pacientes infectados
por el virus de inmunodeficiencia humana. Los tratamientos inmunosupresores prolongados y agresivos en
patologa tanto neoplsica como hematolgica, as como en pacientes trasplantados han mejorado la tasa de
supervivencia de los pacientes pero han contribuido a la aparicin de infecciones intraoculares tanto fngicas
como bacterianas. Infecciones muy prevalentes en nuestro medio como las debidas a los virus de grupo herpes,
tanto en individuos inmunocompetentes como inmunodeprimidos, pueden ocasionar cuadros graves como el
sndrome de Necrosis Retinana Aguda. Otras patologas infecciosas como la bartonelosis borreliosis, brucelo-
sis, rickettsiosis o las producidas por arbovirus pueden tambien colonizar el globo ocular y su conocimiento y
correcto diagnstico ser tambien clave para preservar la agudeza visual.
El abordaje multidisciplinar de los pacientes con infeccin intraocular principalmente con especialistas en
enfermedades infecciosas y la aplicacin de tcnicas de diagnstico microbiolgico adecuado as como de
biologa molecular permiten establecer el diagnstico etiolgico a partir de pequeos volmenes de fluidos
intraoculares. A partir del diagnstico el tratamiento antiinfeccioso puede ser en un gran porcentaje de los
casos curativo con el uso de nuevos antibiticos, antivricos as como la mejora de las tcnicas quirrgicas
intraoculares.
Quisiera agradecer a todos los colaboradores de esta monografa por su esfuerzo y dedicacin a ella y
tambin muy especialmente a los socios de la Sociedad Espaola de Oftalmologa por la confianza que depo-
sitaron en nosotros para la realizacin de la presente Mesa Redonda. Esperamos que la presente monografa
sobre avances en el diagnstico y tratamiento de las infecciones intraoculares sea prctica y al mismo tiempo
sirva para actualizar el tema y que colme las expectativas de los subespecialistas, los oftalmlogos generales y
tambin de los mdicos residentes en formacin.
Alfredo Adn Civera

Barcelona junio 2012
Captulo 1
Tcnicas microbilogicas para

eldiagnstico de laS infecciones
intraoculares
INTRODUCCIN Los agentes infecciosos pueden atacar las estruc-

turas intraoculares por cuatro vas diferentes:
La microbiologa y parasitologa clnicas son las ra- Directamente desde el exterior, lo que requiere
mas de la medicina que se encargan del estudio de los de una solucin de continuidad en las envoltu-
organismos vivos importantes para la salud humana, ras y es, por tanto, post-traumtica, yatrognica
tanto desde el punto de vista infeccioso como terapu- o por perforacin espontnea.
tico (vacunas, probiticos, antibiticos o resistencias a Diseminacin desde un foco adyacente, ge-
los mismos, por ejemplo). El oftalmlogo debe conocer neralmente una queratitis infecciosa, aunque
los conceptos microbiolgicos bsicos para el diagns- puede ser una celulitis orbitaria, una sinusitis o
tico y abordaje eficiente de la infeccin intraocular. La una meningitis, por ejemplo. Es la forma menos
toma de muestras y la eleccin de las pruebas a realizar frecuente.
dependen directamente del oftalmlogo y la interpre- Diseminacin hematgena desde un foco dis-
tacin final de los resultados puede determinar una te- tante. Muchas veces el foco primario es subcl-
rapia acertada o, por el contrario, una actitud errnea, nico o irreconocible.
que puede abocar a una prdida visual irreversible. Produccin de auto-anticuerpos. Es lo que se
El oftalmlogo es el responsable final del paciente suele llamar reaccin meta-infecciosa y no es
con infeccin intraocular y las pruebas microbiolgicas propiamente una infeccin. Se trata de anti-
pueden ayudar al diagnstico, pero nunca sustituyen al cuerpos contra antgenos de un agente infec-
diagnstico clnico. Aunque es deseable mantener un cioso que, en personas predispuestas, reaccio-
contacto fluido con el microbilogo o con el mdico nan contra tejidos del propio hospedador. La
internista, no se debe dejar el diagnstico o el trata- inflamacin puede aparecer mucho tiempo
miento en manos de otro especialista en un intento de despus de la infeccin que, incluso puede ha-
eludir responsabilidades. La infeccin intraocular es un ber pasado desapercibida. Los sndromes cl-
proceso grave, que requiere decisiones rpidas y bien sicos descritos son la fiebre reumtica y el sn-
dirigidas, si el oftalmlogo cree no estar suficientemen- drome de Reiter, aunque se sospecha que este
te capacitado para el manejo de estos pacientes, es pre- mecanismo pueda estar en la base de muchos
ferible derivarlo a una unidad especializada en uvetis. sndromes de tipo autoinmune.
El ojo es un rgano que, microbiolgicamente, El ojo dispone de mecanismos propios para luchar
podemos dividir en 2 porciones: una externa y una contra la agresin por un agente extrao y contra la
interna. La porcin externa esta constituda por los reaccin inflamatoria que puede desencadenar. Dis-
anejos y la superficie ocular (piel, conjuntiva y cr- pone de tres barreras naturales que, clsicamente, se
nea), est colonizada naturalmente por flora saprofi- han denominado barrera hemato-retiniana externa,
ta y puede ser reservorio de patgenos oportunistas, barrera hemato-retiniana interna y barrera hemato-
como los estafilococos o el neumococo. Por otra par- acuosa. Estas barreras aslan y protegen la retina
te, la porcin interna es una estructura estril, muy que, en ltimo trmino, es el tejido funcional. Este
vascularizada, compartimentada y cavitada. En este sistema se acompaa de zonas de privilegio inmu-
captulo hablaremos de la porcin intraocular. nolgico que, en condiciones normales, toleran an-
12 1. Tcnicas microbiolgicas para el diagnstico de las infecciones intraoculares
tgenos extraos para que no desencadenen respues- clnicos aunque, en casos dudosos, puede con-
ta inflamatoria y dao estructural. firmarse mediante reaccin en cadena de la poli-
Como hemos visto, el ojo es un rgano casi per- merasa (PCR) para grupo herpes a partir de humor
fecto, en lo que a infecciones se refiere. No obstante, acuoso. Las uvetis anteriores crnicas/recurrentes
el gran aporte sanguneo a travs de la coroides, la por CMV o virus de la rubeola (clsicamente, algu-
necesidad de transparencia para su correcto funcio- nas formas de iridociclitis heterocrmica de Fuchs
namiento y el propio inmunoprivilegio lo hacen, y sndrome de Posner-Schlossman) requieren con-
paradjicamente vulnerable. En el captulo que pre- firmacin microbiolgica por PCR o serologa en
sentamos vamos a intentar desarrollar las tcnicas humor acuoso.
microbiolgicas de que disponemos para optimizar Las uvetis posteriores herpticas: sndrome de
el correcto diagnstico de la infeccin intraocular. necrosis retiniana aguda (SNRA), necrosis retiniana
externa progresiva (PORN), retinitis por CMV, retini-
tis herpticas no necrotizantes y uvetis por recons-
MUESTRAS CLNICAS titucin inmunitaria, aunque suelen diagnosticarse
clnicamente, es aconsejable confirmar la etiologa
El oftalmlogo debe conocer la toma de muestras por PCR en humor acuoso, pues esto puede tener im-
ms apropiadas en cada caso para un ptimo rendi- plicaciones teraputicas. La sensibilidad de la PCR
miento diagnstico. El tipo de muestra, la cantidad y para grupo herpes en humor acuoso se estima supe-
la tcnica son los aspectos ms importantes. rior al 90% con casi un 100% de especificidad (1). La
cantidad mnima para un buen rendimiento son 100
microlitros de humor acuoso.
Humor acuoso Endoftalmitis. Cultivo aerobio/anaerobio y PCR
para eubacterias o panfngico en casos de endoftal-
Tcnica. Paracentesis de la cmara anterior mitis, especialmente difusas o anteriores (tras que-
ratoplastia, facoemulsificacin o ciruga filtrante). En
Se obtiene por puncin de cmara anterior. Puede estos casos siempre es recomendable obtener 200
obtenerse en la propia consulta bajo la lmpara de microlitros, realizar cultivo en caldo de enriqueci-
hendidura. miento para bacterias aerobias/anaerobias y hongos
Tras desinfeccin de la superficie con povidona con 100 microlitros y PCR para eubacterias y/o pan-
yodada al 5% durante 5 minutos, se empapa una he- fngico con los 100 microlitros restantes. En las en-
mosteta con lidocana al 2% y se aplica sobre el lim- doftalmitis crnicas debe especificarse la investiga-
bo temporal durante 2 minutos ejerciendo una ligera cin de propionibacterias. El rendimiento del humor
presin. Seguidamente, se realiza la puncin con una acuoso en estos casos es variable, pero mucho menor
aguja de insulina en la crnea limbar temporal hasta que el del humor vtreo, especialmente en endoftal-
llegar a cmara anterior, paralelo al iris. Se pueden mitis crnicas y fngicas (2).
aspirar entre 100 y 250 microlitros de humor acuoso Varios estudios han demostrado tan solo un 25,7
(dependiendo de la amplitud de la cmara anterior). a 29% de positividad del cultivo de humor acuoso en
Se coloca un tapn de goma estril en la jeringa, se endoftalmitis. Pero es importante sealar que en un
rotula adecuadamente y se enva rpidamente al la- 4,2 a 7% de los casos de endoftalmitis en los que se
boratorio. analizaron simultneamente humor acuoso y vtreo,
Las complicaciones derivadas de esta tcnica son slo el primero result positivo, especialmente para
excepcionales, siendo quizs la ms frecuente la ca- pseudomonas (3-6).
tarata por puncin accidental del cristalino. La infec- Toxoplasma. En caso de retinocoroiditis toxopls-
cin o el Seidel persistente son muy raros. No obstan- mica atpica, puede confirmarse el diagnstico me-
te, ante un paciente poco colaborador es preferible diante determinacin de anticuerpos anti-toxoplasma
realizarlo en quirfano bajo sedacin. en humor acuoso con respecto a los del suero (Coefi-
ciente de Goldmann-Witmer). La determinacin de
la produccin de Ac locales respecto al suero puede
Indicaciones tambin extrapolarse a otras infecciones.
Sndromes de mascarada. Ante la sospecha de
Uvetis herpticas. Las uvetis anteriores her- linfoma intraocular puede resultar orientativa la de-
pticas generalmente se diagnostican por criterios terminacin en humor acuoso de IL-10 o IL10/IL-6,
1. Tcnicas microbiolgicas para el diagnstico de las infecciones intraoculares 13
ya que en las uvetis por linfoma intraocular (clsi- de hemocultivo peditrico y se enva el resto para
camente dentro de los sndromes de mascarada) los microscopa, cultivo convencional y PCR. El casset-
niveles de IL-10 suelen ser mayores y los de IL-6 me- te se procesar en el laboratorio como la muestra
nores que en los otros tipos de uvetis. seca tras centrifugacin. Las complicaciones que
pueden suceder son las propias de la vitrectoma
convencional.
Humor vtreo La tasa de positividad del cultivo de humor v-
treo se ha descrito en torno a un 53,4-56% en en-
Tcnicas. Puncin-aspiracin y vitrectoma doftalmitis, casi el doble que en acuoso y adems se
obtienen un mayor nmero de unidades formadoras
El humor vtreo puede obtenerse para microbiolo- de colonias (UFC). No existen grandes diferencias
ga mediante 3 tcnicas bsicas: respecto a la obtencin de la muestra por vitrecto-
Aspiracin con aguja va pars plana. Es la tc- ma o por aspiracin con aguja a travs de la pars
nica ms sencilla, aunque tambin la ms arriesga- plana, lo que si se ha descrito es un 8,9% de casos
da. Tras la anestesia tpica de la superficie ocular de endoftalmitis donde tan slo el cultivo del cas-
con colirio de lidocana al 2% y desinfeccin con sette de vitrectoma ha sido positivo, a diferencia de
povidona yodada al 5% durante 5 minutos, apli- la muestra de vtreo seco. Este ltimo fenmeno
camos una hemosteta empapada con lidocana al puede explicarse por los lculos y tabicaciones que
2% sobre la pars plana spero-temporal durante 2 se producen en algunas formas de infeccin intrao-
minutos. Seguidamente, introducimos la aguja de cular (3-7).
27G por pars plana en direccin al centro del globo
ocular y aspiramos lentamente hasta obtener entre
250 y 500 microlitros como mximo. En caso de no Indicaciones
obtener vtreo tras un primer intento es preferible
no insistir. Extraemos la aguja lentamente al tiem- La principal indicacin del estudio microbiolgico
po que presionamos suavemente sobre la zona de del humor vtreo es la endoftalmitis, especialmente,
puncin con una hemosteta. Tras taponar la jeringa difusa o posterior. Aunque la puncin-aspiracin so-
con tapn estril de goma, se enva rpidamente a la reservarse para casos incipientes con agudeza vi-
microbiologa. Tambin puede inocularse la mitad sual relativamente preservada, las modernas tcnicas
de la muestra directamente en un frasco de hemo- de vitrectoma permiten obtener un mayor volumen
cultivo peditrico y enviarse el resto para examen de muestra con mayor seguridad y, adems, tienen
microscpico y cultivos adicionales o PCR si es ne- un efecto teraputico aadido. Por tanto, la puncin-
cesario. Las principales complicaciones de esta tc- aspiracin ha quedado relegada hoy da a estudios de
nica son el desprendimiento de retina, la catarata
por puncin accidental del cristalino, la infeccin y
la traccin vtreo-macular. En manos experimenta-
das, es una tcnica muy segura.
Biopsia con vitreotomo en seco y vtreo diludo
tras vitrectoma (cassette de vitrectoma). Son tc-
nicas complementarias, ya que la primera puede
realizarse al inicio de la vitrectoma cambiando la
infusin de lquido por aire y aspirando con una
jeringa conectada al vitreotomo. Pueden obtener-
se entre 1 y 2 ml, seguidamente se desconecta la
jeringa, se conecta la aspiracin convencional y
se abre la infusin de suero, procediendo como en
una vitrectoma normal. Al final de la ciruga, se
recoge el cassette de vitrectoma, se tapona con ta-
pn de goma estril y se manda al laboratorio sin
ms manipulacin. La jeringa con vtreo seco y el
cassette pueden procesarse de forma complemen- Fig. 1: Vitreotomo porttil, permite tomar muestras de
taria. De la jeringa se inyecta la mitad en un frasco vtreo en un quirfano de urgencias.
PCR en algunas uvetis o cuando no se pueda realizar El absceso subretiniano debido a hongos fila-
la vitrectoma. mentosos, nocardias o micobacterias, as como la
La sensibilidad del cultivo convencional en en- sospecha de un proceso linfoproliferativo son las
doftalmitis agudas es cercana al 70%, aunque dis- dos indicaciones ms frecuentes. Si la cantidad de
minuye notablemente en crnicas y fngicas. Las muestra es suficiente, debe procesarse para el estu-
tcnicas de PCR han obtenido buenos resultados en dio microscpico, cultivo y PCR de bacterias, mico-
algunos estudios sobre endoftalmitis, toxoplasmosis, bacterias y hongos. Debe notificarse al laboratorio
enfermedad de Whipple, uvetis asociadas a tubercu- de microbiologa la investigacin especfica de no-
losis y otras etiologas (8-11). El estudio citolgico del cardia.
vtreo seco por vitrectoma es imprescindible en la
mayora de sndromes de mascarada con sospecha
de linfoma intraocular con una sensibilidad cercana Otras muestras de inters
al 50% en patlogos experimentados tras un primer
intento. En determinadas infecciones intraoculares pue-
de ser muy til el procesamiento microbiolgico de
muestras extraoculares, ya que pueden conducir-
Lquido subretiniano, retina y coroides nos a un diagnstico indirecto. Por ejemplo, en las
endoftalmitis endgenas no debemos olvidar reali-
Tcnicas. Aspirado subretiniano y biopsia zar hemocultivos. Si existen signos o sntomas de
afectacin neurolgica ser necesario obtener l-
Son tcnicas que conllevan un riesgo de despren- quido cefalorraqudeo, si existe sospecha de infec-
dimiento de retina, prdida visual o incluso prdida cin urinaria realizaremos un urocultivo, si existen
del globo ocular elevado. Por tanto, la obtencin de drenajes post-quirrgicos, obtendremos muestra
estas muestras debe reservarse para aquellos proce- del dbito, etc.
sos que progresan a pesar del tratamiento emprico y
en los que se compromete la supervivencia del rga-
no o del propio paciente y en los que otras tcnicas
diagnsticas han fracasado. EXAMEN MICROSCPICO
La aspiracin subretiniana se lleva a cabo tras vi-
trectoma, retinotoma puntual sobre la lesin y aspi- El examen microscpico de las muestras intrao-
racin con una cnula conectada a una jeringa exter- culares permite un diagnstico de aproximacin
na. Tras haber obtenido la muestra, la retinotoma se rpido (unos 30 minutos), aunque su rendimien-
sellar con endolser o diatermia y, en algunos casos, to es bajo. Para observar microorganismos en una
es conveniente el taponamiento con gas. muestra clnica, sta debe contener entre 10 (5)
La biopsia retiniana o corio-retiniana puede ob- y 10 (6) microorganismos por mililitro. Por tanto,
tenerse ab interno o ab externo, siendo la primera dada la escasez de muestra y el bajo inculo de la
tcnica la ms utilizada por ser la ms segura. Tras mayora de infecciones intraoculares, la sensibili-
la vitrectoma, se delimita la zona a biopsiar con en- dad suele ser baja. Quizs la indicacin ms clara
dolser o diatermia, se recorta la lesin con tijeras del examen microscpico sean las endoftalmitis
quirrgicas y se extrae la pieza mediante aspiracin agudas. La preparacin debe hacerse siempre a
con cnula o pinzas a travs de la esclerotoma. partir de la porcin ms purulenta de la muestra y
Las muestras deben mantenerse en fresco en un debe extenderse poco si es poco densa. El examen
tubo estril al que se puede aadir una pequea can- microscpico puede hacerse con tincin diferen-
tidad de suero fisiolgico y se remite, refrigerado, r- cial (Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa), simple (Azul
pidamente al laboratorio de microbiologa. de metileno) o en fresco (hongos), segn la sospe-
cha clnica.
Aunque el examen microscpico debe realizarse
Indicaciones solo si hay suficiente muestra y no de forma urgente,
por su bajo valor predictivo negativo, no debemos
Como se ha comentado anteriormente, estas tc- olvidar su alto valor predictivo positivo, aunque ste
nicas solo son aceptables en procesos graves en los raramente determine el tratamiento emprico a ins-
que otras tcnicas diagnsticas han fracasado. taurar (7,12,13).
Tcnicas bacteriolgicas Blanco de calcoflor
Gram Es una tincin fluorescente que tie la quitina de

las paredes fngicas selectivamente, aumentando la
Basado en la propiedad de retener el violeta cristal sensibilidad microscpica. Precisa de microscopa
de algunas bacterias al someterlas a la accin del alco- de fluorescencia especial.
hol-acetona debido a los pptido-glicanos de su pared.
Permite discriminar las bacterias por su morfologa (co-
cos, bacilos, coco-bacilos), su disposicin (parejas o Tcnicas parasitolgicas
diplococos, racimos o ttradas, cadenas, empalizadas
o letras chinas, ramificaciones) y su afinidad tintorial Giemsa
(Grampositivos, gramnegativos, gramvariables).
Dada la afinidad de este colorante por el ADN
y, especialmente los puentes de adenina-timina, po-
Kinyoun demos observar clulas, parsitos y bacterias intra-
celulares en muestras biolgicas. En general, estara
Es una tincin basada en la dbil cido-alcohol- indicado en humor vtreo o aspirado subretiniano de
resistencia de algunos Actinomicetos aerobios como casos atpicos de toxoplasmosis, toxocariasis, cisti-
las nocardias o Rhodococcus equi. cercosis u otra parasitosis no filiada.
Ziehl-Neelsen y auramina Plata (Whartin-Starry)
La capacidad de las micobacterias y de algunos pa- Es capaz de poner de manifiesto microorganismos

rsitos (Criptosporidium spp. y microsporidios) de re- no visibles con tcnicas convencionales, como Tre-
sistir la accin del cido les permiten retener la fucsina ponema spp. o Bartonella spp. No se utiliza en la
con la que se tien sus paredes ricas en cidos mic- prctica clnica habitual.
licos, a diferencia del resto de bacterias. La tcnica de
auramina permite incrementar la sensibilidad de la tin-
cin, ya que se trata de un colorante fluorescente, por CULTIVO
lo que pueden detectarse micobacterias bajo un obje-
tivo de menor aumento (50x), rastreando mayor canti- El cultivo sigue siendo el gold standard en el
dad de muestra con el microscopio de fluorescencia. diagnstico de cualquier proceso infeccioso. Los es-
Tcnicas micolgicas
Fresco y KOH
Es posible observar levaduras o hifas directamen-

te, colocando la muestra entre un portaobjetos y un
cubreobjetos. Los hongos filamentosos tienden a for-
mar grumos junto con los restos celulares inflamato-
rios que pueden disgregarse tratando previamente la
muestra con una gota de potasa al 10%-20%, aunque
esto no suele ser necesario en muestras intraoculares,
si resulta til, por ejemplo, en muestras corneales.
La observacin de pseudohifas es caracterstico de C.
albicans, mientras el aspecto de las hifas (tabicacin,
Fig. 2: Giemsa a 100x. Taquizotos de T. gondii en el as-
pigmentacin) y el aspecto de los elementos de fruc- pirado subretiniano de un paciente con corio-retinitis
tificacin, si existen, nos pueden orientar hacia un toxoplsmica atpica complicada con desprendimiento
gnero u otro de hongo filamentoso. de retina.
terapia emprica cuando se obtiene la muestra. To-

dos estos factores limitan sustancialmente cualquier
examen microbiolgico y especialmente el cultivo.
No obstante, estos factores limitantes pueden me-
jorarse con ciertas tcnicas de cultivo como vere-
mos a continuacin. El aislamiento microbiolgico
facilita notablemente la deteccin de resistencias
microbianas a los antibiticos mediante tcnicas de
antibiograma, permite el tipado de las cepas con fi-
nes epidemiolgicos o clnicos y adems, podemos
monitorizar el tratamiento con cultivos seriados se-
micuantitativos.
Adems de los medios de cultivo, las condiciones
de incubacin son crticas para optimizar el resul-
tado. As la mayora de patgenos intraoculares son
bacterias aerobias, que crecen a 37C, en atmsfera
hmeda con un 10% de CO2. En cambio los hongos
Fig. 3: Tincin de Gram a 100x (1-3): estreptococos (1), prefieren una temperatura de 30C, en aire ambiente
estafilococos (2) y bacilos gramnegativos (3). Tincin y hmedo. No obstante, la infeccin por anaerobios
de Ziehl-Neelsen a 100x, bacilos cido-alcohol resisten- debe tenerse en cuenta en endoftalmitis post-trau-
tes (4).
mticas o post-quirrgicas crnicas. Aunque P. acnes
crece preferentemente en anaerobiosis, es aerobio
pecmenes intraoculares, como ya se ha comentado facultativo, aunque de crecimiento lento.
anteriormente, suelen ser escasos y con bajo incu- Por todo lo expuesto anteriormente, siempre es
lo y, muchas veces, ya se ha iniciado antibiotico- deseable realizar el cultivo de las muestras intraocu-
Tabla 1. Afinidad tintorial, morfologa bacteriana y el tratamiento guiado por el examen

microscpico
Forma Disposicin Gram Ziehl-Neelsen Tratamiento (1)
Estafilococos Coco Racimos + - Vancomicina
Ttradas
Estreptococos Coco-bacilo Cadenas + - Vancomicina
Coco Parejas
Enterobacterias/ Bacilo Disperso - - Ceftacidima
Pseudomonas
Neiserias Coco Parejas - - Ceftriaxona
Acinetobacter Coco-bacilo Disperso - - Imipenem
Haemophilus Coco-bacilo Disperso - - Ceftriaxona
Bacillus / Clostridium Bacilo Disperso + - Vancomicina
Propionibacterias Bacilo Ramificado + - Azitromicina
Grumos
Nocardias Bacilo Ramificado + v Cotrimoxazol
Micobacterias Bacilo Grumos v + ATT
Disperso
Levaduras Levadura Disperso + - Fluconazol
Hongos filamentosos Hifas Fragmentos v - Fluconazol
(1) Se debe haber instaurado un tratamiento de amplio espectro emprico intravtreo y sistmico de urgencia (generalmente
vancomicina y ceftacidima). El examen microscpico positivo puede orientar el tratamiento antibitico de continuacin. ATT,
tratamiento tuberculosttico cudruple. v, variable.
lares, optimizando las tcnicas, si se sospechan cau- que fermentan la lactosa (color rosa) de los que no
sas bacterianas o fngicas. lo hacen (amarillos) mediante un indicador como el
rojo neutro.
Los medios ms indicados en las infecciones in-
Caldos o medios lquidos traoculares son los medios no selectivos ni diferen-
ciales y, a ser posible enriquecidos para microrganis-
Son medios lquidos enriquecidos y, en general, mos fastidiosos (como el agar chocolate). Si existiera
no selectivos ni diferenciales. La sensibilidad en me- sospecha de infeccin fngica o por anaerobios
dios lquidos es mayor que en los slidos pues las pueden aadirse un agar Sabouraud o un agar san-
bacterias prefieren altas tasas de humedad para su gre lacada, respectivamente, aunque posiblemente
crecimiento. Existen caldos prerreducidos, como el sera ms rentable inocular un caldo tioglicolato si
tioglicolato, que permiten el aislamiento de bacterias la muestra es escasa. El agar chocolate ha demostra-
y hongos (aerobios estrictos) en superficie, donde la do la misma sensibilidad que el caldo tioglicolato en
presin parcial de oxgeno es mayor, microrganismos el diagnstico de endoftalmitis. La sensibilidad del
microaerfilos, que crecen inmediatamente por de- cultivo convencional en endoftalmitis vara entre un
bajo de la superficie y anaerobios, que crecen en el 32% y un 72%, dependiendo del pas donde se re-
fondo del tubo, donde casi no hay oxgeno. porte (3,6,7,12-15).
Los medios lquidos, no obstante, presentan va-
rios inconvenientes. La positividad se detecta por
turbidez macroscpica del medio, por lo que no es Medios automatizados y semiautomatizados
posible ver la morfologa de las colonias si no se re-
siembra en medio slido. Adems, en infecciones Son medios comerciales enriquecidos dentro de
polimicrobianas, no se puede semi-cuantificar la un frasco especial hermtico con tapn de goma. El
proporcin entre diferentes microrganismos ya que frasco contiene el caldo de cultivo, la atmsfera id-
todos crecen exponencialmente en el medio. Por otra nea de incubacin y, generalmente, alguna sustan-
parte, la contaminacin es ms fcil que en las placas cia como resina o carbn activado que actan como
de agar, ya que pequeos inculos contaminantes quelantes de las sustancias txicas o antibiticas que
son capaces de crecer muy rpido. pueda contener la muestra y podran inhibir el creci-
Por tanto, los caldos estn especialmente reco- miento microbiano. Los frascos se incuban en estu-
mendados en muestras escasas, en las que se prev fas especiales en agitacin continua, lo que favorece
bajo inculo bacteriano e infeccin monomicrobia- el crecimiento. Si el cultivo es positivo, la base del
na, es decir, son de eleccin en las muestras intrao- frasco contiene una membrana que lo detecta y esto
culares, aunque, si es posible, se asociarn tambin aparece reflejado en un monitor computerizado.
medios slidos. Los principales problemas de estos medios son la
tecnologa que requieren y la posibilidad de falsos
Medios slidos o agares
Se suelen presentar en placas de Petri o inclinados

en tubos. Pueden ser no selectivos, como el agar san-
gre, si permiten el crecimiento de cualquier bacteria
u hongo; Selectivos, si seleccionan el crecimiento de
determinados microrganismos, como el agar Sabou-
raud, que mediante un pH cido y alta concentra-
cin de glucosa favorece el crecimiento de hongos
e inhibe el de bacterias; Diferenciales, si permiten
distinguir entre distintos tipos de microrganismos,
como el agar CLED (cistena-lactosa electrolito defi-
ciente) o selectivos y diferenciales, como el agar Mc
Fig. 4: Medio semiautomatizado en frasco. La presenta-
Conkey, que inhibe el crecimiento de los gramposi- cin peditrica, diseada para cultivar muestras escasas
tivos mediante sales biliares y violeta cristal y, ade- de sangre, es idnea para el cultivo de muestras intrao-
ms, permite diferenciar los bacilos gramnegativos culares.
aislado. La identificacin de gnero suele ser sencilla

y posible incluso en el cultivo primario. En cambio,
la identificacin a nivel de especie es ms compleja y
requiere de bateras bioqumicas especficas o tcni-
cas de biologa molecular. La identificacin de espe-
cie tiene importantes implicaciones epidemiolgicas
y clnicas, ya que determinadas especies tienen resis-
tencias antibiticas primarias o patrones de sensibili-
dad predecibles. Por ejemplo, C. krusei y C. glabrata,
a diferencia de C. albicans, suelen ser resistentes al
fluconazol e itraconazol y las tres son indistinguibles
en agar sabouraud.
Por otra parte, el tipado de las cepas puede rea-
lizarse por diversas tcnicas como el serotipado, el
anlisis de fragmentos de restriccin o el anlisis de
secuencias genticas multilocus, entre otras. Estas
tcnicas sirven para conocer la clonalidad (similitud)
de varios microrganismos aislados de la misma espe-
cie y tiene implicaciones epidemiolgicas muy im-
portantes como, por ejemplo, los brotes epdmicos
o el desarrollo de vacunas.
Antibiograma
Permiten conocer la sensibilidad in vitro de un

microrganismo a diferentes antibiticos. Una canti-
dad estandarizada de inculo se siembra en un me-
Fig. 5: Medios de cultivo slidos o agares. Simples (1 y dio que simula el suero humano. Se emplean, bsica-
2), diferencial no selectivo (3 y 4), diferencial selectivo mente, dos tcnicas:
(5 y 6). Staphylococcus aureus en agar sangre, hemlisis
completa alrededor de las colonias (1). Pneumococo en La difusin en agar slido con discos o tiras im-
agar chocolate (2). Escherichia coli en agar CLED (Lac- pregnados de antibitico. Tras un tiempo de incuba-
tosa positivo, amarillo) (3) y Proteus vulgaris en CLED cin, se mide el halo de inhibicin alrededor del dis-
(Lactosa negativo, azul) (4). E. coli en agar Mc Conkey co o la tira, que determina la sensibilidad de la cepa
(Lactosa positivo, rosa) y P. vulgaris en Mc Conkey (Lac- al antibitico que ha difundido al medio. Las tiras
tosa negativo, amarillo). impregnadas de cantidades decrecientes de antibi-
tico permiten determinar la concentracin inhibitoria
positivos por contaminacin. No obstante, las carac- mnima (CMI).
tersticas de estos medios los hacen ms rpidos y La dilucin (macro o microdilucin) que puede ser
sensibles que los convencionales en muestras esca- en agar o caldo con concentraciones decrecientes de
sas, con poco inculo, monomicrobianas o con trata- antibitico. En este caso, se observa que concentra-
mientos previos, como es el caso de los hemocultivos cin de antibitico inhibe el crecimiento de un 50%
o los lquidos intraoculares. En estudios comparati- de microrganismos (Concentracin inhibitoria mni-
vos, los medios automatizados en frasco pueden con- ma 50 o CMI50) o de un 90% de los mismos (CMI90).
seguir aumentar la sensibilidad en un 28,4% respecto La CMI es especialmente importante en infecciones
al cultivo convencional en endoftalmitis (16,17). de tejidos santuario como el ojo, donde pueden ser
necesarias concentraciones de antibitico superiores
a la estndar para erradicar el microrganismo causal.
Identificacin y tipificacin microbiolgicas En este sentido se puede calcular el cociente inhibi-
torio (CI) segn la frmula CI = [atb] / CMI90. En los
Tras el aislamiento microbiolgico, es necesario ltimos aos se ha venido constatando un aumento
identificar el gnero y la especie del microorganismo alarmante de las resistencias a quinolonas en todo el
Fig. 6: Endoftalmitis endgena en paciente VIH positivo. Retinografa de ojo derecho con vitretis 2+ y aparentes bo-
las de nieve (1) y ojo izquierdo con pequeo infiltrado blanquecino en arcada temporal superior proximal (2). El
cultivo de vtreo tras vitrectoma en agar cromgeno muestra colonias compatibles con Candida albicans/dublinien-
sis. (3), la identificacin definitiva demuestra C. dubliniensis. Examen en fresco de las levaduras aisladas (4).
mundo. En EEUU, desde un 72% en 1996 a un 36% con la sensibilidad in vivo, especialmente las que se
en 2001 en los gramnegativos (18), mientras en India utilizan para micobacterias y hongos filamentosos.
se ha constatado el aumento de resistencias a ami- En estos casos es preferible la deteccin, en parale-
noglicsidos y cefalosporinas de ltima generacin lo, de resistencias por tcnicas de biologa molecu-
desde un 31,9% a un 44,5% en gramnegativos (15). lar (19).
No obstante, los estudios de sensibilidad in vitro en
aislados de endoftalmitis han demostrado un 100%
de cepas sensibles a la vancomicina entre los gram- Cultivos en lneas celulares e inoculacin animal
positivos y un 80% de los gramnegativos sensibles a
la ceftazidima, que son los antibiticos que suelen Los cultivos en lneas celulares deben realizarse
emplearse de forma emprica (18). para la deteccin de algunos microrganismos intrace-
Las tcnicas de antibiograma deben ser interpre- lulares, como clamidias, o de virus, que precisan de
tadas por un experto y no siempre se corresponden clulas para su replicacin. Determinadas especies
Tabla 2. Tipos de medio de cultivo y microORganismos que se pueden aislar

Medios Bacterias Levaduras Hongos filamentosos
Simples
Sangre S S S
De enriquecimiento
Chocolate S (Haemophilus) S S
BHI S S S
Diferenciales
CLED S (Lactosa+/-) S S
Selectivos
Sabouraud No S S
Regan-Lowe mod. Nocardia No No
Lowenstein-Jensen Micobacterias No No
Diferenciales-selectivos
Mc Conkey BGN (Lactosa+/-) No No
CHROMAgar candida No Varias spp. No
BHI, caldo de infusin corazn-cerebro; CLED, agar citrato y lactosa electrolito-deficiente; BGN, bacilo gramnegativo.
vricas tienen preferencia por determinadas lneas ce- Serologa convencional

lulares en las que producen efectos citopticos reco-
nocibles. Es una tcnica en desuso tras el desarrollo Aglutinacin
de las tcnicas de biologa molecular, posiblemente
ms sensibles y econmicas. Las tcnicas de aglutinacin consisten en enfren-
Algunos microrganismos se han cultivado tratar el suero del paciente a un Ag especfico. Si el pa-
dicionalmente en el animal de experimentacin, ciente tiene Ac frente a ese Ag, la reaccin se produ-
como es el caso de Treponema pallidum (intratesti- cir, aparecern agregados o grumos de Ac y Ag que
cular en conejo) o Mycobacterium leprae (almoha- sern visibles. En ocasiones los Ag o Ac anti-inmuno-
dilla plantar del armadillo de 7 rayas). La inocula- globulina humana se unen previamente a partculas
cin estandarizada en determinadas cepas animales de ltex, colorantes o hemates para que la reaccin,
tambin permite estudiar la virulencia de algunos de producirse, se detecte con ms precisin.
microrganismos importantes para la oftalmologa, Las tcnicas de aglutinacin pueden hacerse en
como Toxoplasma gondii. Al igual que en los culti- tubo de ensayo o en portaobjetos, pueden titularse
vos en clulas, el advenimiento de la biologa mo- diluyendo la muestra progresivamente y pueden rea-
lecular ha relegado estas tcnicas a laboratorios no lizarse con otras muestras diferentes al suero, como
clnicos. el humor acuoso.
En oftalmologa, quizs las pruebas de aglutina-
cin ms utilizadas sean el RPR (Reagina Plasmtica
SEROLOGA Y TCNICAS INMUNOLGICAS Rpida) y VDRL (Venereal Disease Research Labora-
tory) para el diagnstico no treponmico de la sfilis
La serologa forma parte del diagnstico indirecto (20), pero existen otras muchas, como la prueba del
de muchas infecciones. Se fundamenta en el princi- rosa de bengala y la seroaglutinacin en tubo para
pio de la reaccin de afinidad entre antgeno (Ag) y brucela.
anticuerpo (Ac). Todos los microrganismos inducen
una reaccin inmunolgica humoral frente a varios
antgenos ms o menos especficos. Los anticuerpos Inmunofluorescencia
que se producen, en general, son del tipo IgM en la
fase aguda de la infeccin y del tipo IgG durante la Existen dos tcnicas principales: la inmunofluo-
fase de convalecencia. A continuacin describiremos rescencia directa (IFD) que consiste en enfrentar Ac
brevemente las diferentes tcnicas serolgicas y su especficos marcados con sustancias fluorescentes
utilidad en oftalmologa. con muestra clnica y la inmunofluorescencia indi-
Fig. 7: Endoftalmitis endgena en paciente chino. Presentacin con importante quemosis e hipopion en cmara an-
terior (1), la ecografa muestra engrosamiento coroideo, ecos hiperintensos y tabicacin de la cavidad vtrea (2), la
radiografa de trax demuestra infiltrados lobares bilaterales (3). La ecografa heptica demuestra abscesos hepticos.
El aislamiento de Klebsiella pneumoniae en agar Mc Conkey, fenotipo hipermucoso (4) confirma el diagnstico de
sndrome invasivo con endoftalmitis endgena por K. pneumoniae.
recta (IFI) que consiste en enfrentar suero del pa- cin en laboratorio de la enfermedad por araazo de
ciente con Ag microbianos fijados a un portaobjetos gato.
y, posteriormente, aadir Ac anti-inmunoglobulina
humana marcados con un fluorforo. Si existe Ag
en la IFD o Ac especficos en la IFI, detectaremos EIA (Enzime immunoassay)
fluorescencia. La IFI es cuantificable y ms sensible,
ya que amplifica la fuorescencia al fijarse varios Ac La tcnica ms empleada hoy da es el ELISA
marcados en un solo anticuerpo especfico del pa- (Enzime-Linked Immunosorbent Assay). Esta tcnica
ciente. consiste en enfrentar suero del paciente frente al Ag
Buenos ejemplos de estas tcnicas son el test de especfico fijado en el fondo de un pocillo, poste-
absorcin del treponema o FTA-abs para el diagnsti- riormente se aade un conjugado enzimtico que se
co de la sfilis que es una tcnica de IFI que enfrenta une a los Ac fijados. Al aadir un sustrato especfico,
suero de un paciente contra T. pallidum fijado en un se genera un producto de color ms intenso a ma-
porta (20). Es de eleccin tambin para la confirma- yor cantidad de Ac en la muestra. Por tanto, es una
Fig. 8: Paciente en tratamiento esteroideo e inmunosupresor crnico por pnfico cutneo es remitido por inflama-
cin incontrolable en ojo izquierdo. Absceso subretiniano (1), rpida evolucin a endoftalmitis (2). Las muestras de
vtreo permiten el aislamiento de Aspergillus fumigatus (3) y la observacin de abundantes hifas en la microscopa
de fluorescencia (4). Identificacin de Aspergillus sp. por test del cello con azul de lactofenol, tpicos conidiforos y
mltiples conidias (5).
Fig. 9: Nio de 17 aos con visin borrosa por ojo izquierdo. Retinografa (1) y angiofluoresceingrafa (2) que mues-
tran la presencia de un gran quiste subretiniano con una zona interna hiperfluorescente (Scolex). La serologa positiva
para Taenia solium (3) confirma el diagnstico de cisticercosis subretiniana. Taenia solium, forma adulta de las larvas
cisticerco (4).
tcnica muy sensible, especfica y cuantificable por se ha usado en humor acuoso para el diagnstico de
espectrofotometra, aunque las reacciones cruzadas las uvetis herpticas (92% de casos positivos para
entre especies afines son posibles. Permite cuantifi- VHS y 87,5% para VVZ) o por toxoplasma (92% po-
car tanto las IgG como las IgM, si eliminamos previa- sitivos), aunque potencialmente podra ser aplicable
mente las IgG de la muestra por adsorcin. al resto (1,22).
Es una tcnica que se usa ampliamente en medi-
cina para el diagnstico de infecciones vricas, pa-
rasitarias y de bacterias de difcil cultivo. Se utilizan Western blot
tcnicas de ELISA para el screening de HIV, Virus del
nilo occidental, Toxoplasma gondii, Toxocara canis, Es una tcnica en la que se enfrenta el suero del
Taenia solium, T. pallidum, Borrelia burgdorferri y Ric- paciente a muchos Ag extrados de un microrganismo
kettsia conorii, por ejemplo. y ordenados por peso molecular en una membrana de
nitrocelulosa. Es capaz de detectar, por tanto, mltiples
Ac especficos en un solo paso y es altamente especfi-
Coeficiente de Goldmann-Witmer co. Suele utilizarse para la confirmacin diagnstica de
infecciones con ELISA sensible pero poco especfico
Es un coeficiente serolgico que determina la como el VIH, el HTLV o Borrelia burgdorferri.
produccin local (intraocular) de Ac especficos. Se
obtiene por EIA en humor acuoso o vtreo y, al mis-
mo tiempo, en suero. Se determina el nivel de Ac Deteccin de antgeno
especficos divididos por la IgG total en la muestra
ocular y el resultado se divide a su vez por el nivel de Existen varias tcnicas para la deteccin de Ag
Ac especficos dividido por el de IgG total en suero. especficos, como el ELISA tipo sandwich, la agluti-
Un coeficiente mayor o igual a 3 suele considerarse nacin con Ac especficos en partculas de ltex, etc.
diagnstico. Esta bastante influenciado por el tiempo La aplicacin en oftalmologa es casi nula porque
transcurrido desde el inicio de los sntomas, que no son tcnicas dirigidas contra un solo microorganis-
debera ser superior a los 10 das (21). Generalmente mo en una muestra relativamente grande y, por tanto,
las tcnicas de biologa molecular son mucho ms

tiles, aunque ms costosas. Podra ser de utilidad la
deteccin de galactomanano en muestras intraocu-
lares con sospecha de infeccin fngica, pero, hasta
hoy, no ha sido validado.
Intradermorreaccin
La intradermorreaccin consiste en la inyeccin

subepidrmica de una cantidad estandarizada de Ag
ms o menos especficos. Si el paciente est sensi- Fig. 11: Test de Quantiferon-TB Gold para el diagns-
tico de tuberculosis. Blanco (tubo gris), para saber la
bilizado contra el patgeno responder con un halo
produccin basal de IFN- por los linfocitos del pacien-
inflamatorio alrededor de la inyeccin que podemos te. Problema (tubo rojo), donde se determina la produc-
cuantificar. Se explica por una reaccin de hipersen- cin de IFN- tras la estimulacin con Ag especficos
sibilidad retardada. Aunque histricamente se han de M. tuberculosis y control positivo (tubo azul) que
descrito varios tests de intradermorreaccin, los ms contiene un estimulador de la produccin de IFN-, si
utilizados en oftalmologa son las intradermorreac- no se produce, permite detectar inmunodepresin en el
ciones de Fernndez y de Mitsuda contra la lepro- paciente.
mina (en pases endmicos), la histoplasmina (en el
sndrome de presunta histoplasmosis ocular y en la producir gran cantidad de interfern gamma al ser
histoplasmosis) y la de Mantoux contra la tuberculina estimulados con antgenos especficos, si el pacien-
(PPD). En poblacin inmunocompetente no vacuna- te estaba sensibilizado previamente contra ellos. El
da, una induracin de 15mm a las 48-72 h es Man- IFN-gamma se puede cuantificar por ELISA o ELIs-
toux positivo. Induraciones de 15 o ms milmetros pot, dependiendo del kit comercial. Actualmente han
son muy sugestivas de tuberculosis latente asociada a sido validadas y aprobadas para el diagnstico de la
una uvetis no filiada, crnica/recurrente, progresiva tuberculosis (latente) en sustitucin del PPD o si ste
y clnicamente compatible. es negativo. Al igual que el PPD, pero no en sustitu-
cin del mismo, resultados positivos pueden ser muy
sugerentes en determinadas uvetis (23,24).
Tcnicas basadas en la produccin de IFN gamma
(IGRA)
MICROBIOLOGA MOLECULAR
Son tcnicas relativamente nuevas que se basan
en la capacidad de los linfocitos de un paciente de Las tcnicas diagnsticas por biologa molecu-
lar se han implantado con fuerza desde hace aos y
resultan especialmente aplicables a la infeccin in-
traocular por su alta sensibilidad y especificidad, a
pesar de la escasa muestra que podemos obtener y el
escaso nmero de microorganismos. Los principales
problemas son su coste y complejidad, las contami-
naciones, los factores inhibidores, la imposibilidad
de saber si el microorganismo es o no viable y el po-
limorfismo gentico (2).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Simple
Fig. 10: Intradermorreaccin positiva a las 48 horas en un Se basa en la capacidad de amplificacin de se-
paciente con uvetis presuntamente asociada a tuberculosis. cuencias gnicas especficas mediante la accin de
la ADN polimerasa termoestable. Para amplificar mitis respecto a PCR multiplex (Eubacterias, P. acnes
una secuencia especfica son necesarios pequeos y panfngico en una sola reaccin), puso de mani-
fragmentos llamados cebadores o primers que indi- fiesto una concordancia absoluta con la PCR conven-
quen el lugar donde tiene que iniciarse la sntesis. La cional y un incremento de la sensibilidad respecto al
mezcla de la muestra del paciente, nucletidos para cultivo del 30% (26).
la sntesis, cebadores especficos y DNA polimerasa
se somete a varios ciclos de altas temperaturas para
la desnaturalizacin de las hebras de ADN seguidos PCR de eubacteria y panfngica (16S/18S rDNA
de temperaturas inferiores en las que se produce la PCR)
sntesis de cadenas complementarias. Los sucesivos
ciclos dan lugar a la sntesis exponencial de miles o Es una tcnica ideal para lquidos estriles, como
millones de copias de la secuencia especfica, que los lquidos intraoculares, ya que permite conocer si
posteriormente es detectada. Conceptualmente pue- hay bacterias u hongos en una muestra. Se consigue
de ser aplicada a cualquier microorganismo, aunque mediante la amplificacin de la subunidad ribosmi-
es especialmente til para el diagnstico de las uve- ca 16S, comn a todas las bacterias, o la subunidad
tis herpticas. Ha permitido constatar la etiologa de 18S, comn para todos los hongos (27). Si la reaccin
las uvetis por Tropheryma whipplei (8) y su incorpo- es positiva, puede conocerse el gnero o la especie
racin al diagnstico de las endoftalmitis post-quirr- del microrganismo mediante secuenciacin y com-
gicas a permitido incrementar la sensibilidad en un paracin en un banco gentico. Un estudio compa-
20% respecto al cultivo convencional (9,25). rativo de PCR para eubacterias frente a cultivo con-
vencional en endoftalmitis mostr un 30% ms de
sensibilidad de la PCR respecto al cultivo (75,8% vs
Anidada y semianidada (nPCR) 46,5%) manteniendo igual especificidad (95%) (28).
En otro estudio, un 13% de las muestras intraocula-
Esta tcnica consiste en 2 PCR sucesivas. En la pri- res de pacientes con uveitis o endoftalmitis de causa
mera PCR se amplifica un fragmento ms largo que desconocida fueron positivas para PCR panfngica
contiene la secuencia que se amplificar en la se- a tiempo real (29), sugiriendo una etiologa fngica
gunda reaccin. Es una tcnica, por tanto, muy sen- de estos casos. Por otro lado, en sospecha de endof-
sible que es capaz de detectar cantidades nfimas de talmitis bacteriana, la 16S rDNA PCR fue capaz de
ADN. Su principal problema son los falsos positivos detectar el 95% de los casos, mientras el cultivo y el
que puede ocasionar por contaminacin, por lo que examen microscpico tan solo fueron positivos en un
su validez clnica es relativa. 53% y 47% de los casos, respectivamente (30).
Un estudio con nPCR para M. tuberculosis IS 6110
en 22 pacientes con sospecha de uvetis tuberculosa
y 38 controles obtuvo un 77,2% de positividad entre PCR en tiempo real (qPCR)
los casos y un 8,8% entre los controles (10). La nPCR
es, por tanto, una herramienta til en infecciones in- Se trata de una tcnica novedosa que mediante
traoculares muy paucibacilares que no pueden ser la adicin de un fluorforo a la reaccin permite
confirmadas por otras tcnicas, como la tuberculosis. detectar la fluorescencia emitida en cada ciclo, de-
terminando una curva de amplificacin. Esta tcnica
permite cuantificar el inculo al compararlo con la
Multiplex (mPCR) amplificacin simultnea de un gen normalizador.
Actualmente ya estn en el mercado mdulos com-
Se trata de una tcnica que amplifica varias se- pactos de PCR en tiempo real con cartuchos fabri-
cuencias gnicas especficas a la vez y, por tanto, ne- cados ex profeso para diferentes microrganismos y
cesita de varios cebadores diferentes. Tiene la ventaja genes de resistencia a los antibiticos.
de poder detectar, por ejemplo, varios microrganis- Los estudios con qPCR en uvetis y endoftalmi-
mos o un microrganismo y sus resistencias en un solo tis han sido muchos en los ltimos aos, tanto para
paso, aunque a expensas de disminuir la sensibilidad virus y bacterias como para parsitos, micobacterias
por tener que adaptar las condiciones de la reaccin y hongos, ms difciles de identificar (31-34). En un
a todas las secuencias amplificadas. Un estudio com- estudio donde se analizaron 105 acuosos y 38 vtreos
parativo de PCR y cultivo convencional en endoftal- de 133 pacientes con uveitis se obtuvieron, median-
talmitis, obtenindose un 90% de positividad en 90

minutos, mientras el cultivo convencional solo obtu-
vo un 60% de positivos en 5 das (35). Por otra parte,
los ltimos hallazgos con esta tcnica en vtreo de
pacientes con enfermedad de Eales, parecen confir-
mar su definitiva relacin con el bacilo tuberculoso
ya que se ha detectado en ms del 50% de los casos
(36). Probablemente, el diagnstico rpido de la in-
feccin intraocular en la propia consulta de oftalmo-
loga, no est tan lejos como pueda parecer.
Fig. 12: Plataforma GeneXpert de PCR en tiempo real.

Se esta procesando una muestra clnica para la detec-
Chip de ADN (DNA-Microarray)
cin de M. tuberculosis y resistencia primaria a la isonia-
zida en un cartucho comercial.
Las tcnicas de microarray consisten en la fijacin
te qPCR para VHS , CMV, VVZ, VEB y toxoplasma, de cientos o miles de genes o fragmentos gnicos en
un 81% de diagnsticos etiolgicos, con un valor un soporte slido. Mediante hibridacin con sondas
predictivo positivo de 98,7% y negativo del 67,9% gnicas marcadas con fluorforos y el posterior an-
(11). En otro estudio se optimiz una tcnica rpida lisis de la fluorescencia emitida se puede monitorizar
de qPCR de eubacterias para el diagnstico de endof- el nivel de expresin gnica en un conjunto enorme
Tabla 3. Posibles muestras y pruebas microbiolgicas ms acertadas en el diagnstico
de las infecciones intraoculares. Primera y segunda opcin, aunque otras son posibles,
dependiendo del cuadro clnico
Microorganismo Muestra 1. Prueba 2. Muestra 2. Prueba
Virus
Herpes virus Acuoso PCR Vtreo PCR
Arbovirus Suero Serologa Acuoso PCR
Retrovirus Suero Serologa Sangre PCR
Enterovirus Acuoso PCR Heces PCR
Bacterias
Cocos Gram+ Vtreo Cultivo Acuoso Cultivo
Enterobacterias Vtreo Cultivo Sangre Cultivo
Pseudomonas spp. Acuoso Cultivo Vtreo Cultivo
Acinetobacter spp. Vtreo Cultivo Sangre Cultivo
T. pallidum Suero Serologa Vtreo PCR
T. Whipplei Intestino Histologa Vtreo PCR
Borrelia spp. Suero Serologa LCR PCR
L. interrogans Suero Serologa Orina PCR
M. tuberculosis - IDR Vtreo PCR
M. Leprae Frotis Microscopa Acuoso PCR
Rickettsias Suero Serologa Vtreo PCR
Bartonella spp. Suero Serologa Adenopata PCR
Brucella spp. Suero Serologa Sangre Cultivo
Parsitos
T. gondii Suero Serologa Vtreo PCR
Otros protozoos Suero Serologa Heces Microscopa
Helmintos Suero Serologa Heces Microscopa
Filarias Sangre Microscopa Sangre Serologa
Hongos
H. capsulatum Suero Serologa Sangre PCR
Filamentosos Vtreo Cultivo Vtreo PCR
Levaduras Vtreo Cultivo Vtreo PCR
PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; IDR, intradermoreaccin.
de genes. Hoy por hoy esta tcnica no tiene valida- 15. Anand AR, Therese KL, Madhavan HN. Spectrum of
cin clnica para el diagnstico de la infeccin en aetiological agents of postoperative endophthalmitis
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Captulo 2
uvetis sifiltica
Alejandro Fonollosa, Joseba Artaraz
INTRODUCCIN en 1905 por Schaudin y Hoffman (3) en lesiones

cutneas de pacientes infectados. A pesar de poder
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual persistir durante dcadas en huspedes mamferos,
que sabemos que exista ya en culturas antiguas como es muy frgil ex vivo. Slo puede cultivarse transi-
la egipcia, la griega y la romana. Debe su nombre al toriamente in vitro en clulas epiteliales de conejo
poeta Girolamo Fracastorius que escribi un poema en y debe ser propagado en conejos con el fin de man-
1530 en el que cuenta que un pastor, Syphilus, fue cas- tener cepas y poder realizar estudios de laboratorio.
tigado con la enfermedad por llevar una vida inmoral. As, la manipulacin gentica todava no es posible.
Hasta la aparicin de la penicilina en la dcada de Adems, al disponer de un limitado repertorio de
los 40 la sfilis fue una causa importante de morbilidad reactantes inmunolgicos para conejos, los estudios
y mortalidad en todo el mundo. En relacin a la uve- de reacciones inmunolgicas tambin son difciles.
tis sifiltica (forma de afectacin ocular ms frecuente
de esta enfermedad) hay que sealar que antes de los
aos 40 era considerada las segunda causa de uvetis EPIDEMIOLOGA
despus de la tuberculosis (1). A raz de la introduccin
de la penicilina la incidencia de sfilis (y de uvetis si- La inmensa mayora de casos de sfilis se adquie-
filtica) fue disminuyendo constantemente hasta finales ren por contacto sexual a partir de una lesin lutica.
de los aos 90. A partir de ese momento sin embargo, Treponema Pallidum penetra por mucosas intactas o
por motivos que se expondrn ms adelante, se em- lesiones en la piel. Con menos frecuencia se transmi-
pez a detectar un repunte en la incidencia de sfilis. te por infeccin uterina o transfusiones.
En la literatura oftalmolgica tambin se empezaron a En la primera mitad de siglo la sfilis era una causa
documentar cada vez ms casos e incluso se ha llega- frecuente de uvetis. Sin embargo, tras la introduc-
do a hablar de la nueva epidemia de sfilis ocular (2). cin de la penicilina la incidencia de sfilis, y por
Debido a su amplio abanico de manifestaciones tanto de afectacin ocular sifiltica disminuy de
clnicas la sfilis se ha conocido clsicamente con el manera muy importante. Hay que sealar que en los
nombre de la gran simuladora. As, ante cualquier aos 90 se alcanz la tasa de infeccin sifiltica ms
tipo de uvetis la sfilis es una causa que siempre tiene baja (4). A finales de esta dcada sin embargo se ob-
que estar presente en nuestro diagnstico diferencial. serv en varios estudios epidemiolgicos un repunte
A continuacin se expondrn los aspectos ms impor- en la incidencia de sfilis. Desde entonces la inciden-
tantes sobre esta milenaria enfermedad haciendo hin- cia de sfilis ha ido en aumento. Una publicacin del
capi en todo lo que concierne a la afectacin ocular. CDC (Centers for Diseases Control and Prevention)
informaba que en el ao 2009 la incidencia en Es-
tados Unidos fue de 4,6/100000, un 5% ms que en
MICROBIOLOGA 2008 y un 39% ms que en 2006. En dicho estudio
se comprob adems que, desde el ao 2000, este
El germen causante de la sfilis es la espiroqueta aumento afectaba principalmente a hombres homo-
Treponema Pallidum y fue aislado por primera vez sexuales. En 2009 el 62% de nuevos casos de sfi-
30 2. Uvetis sifiltica
lis se present en este colectivo, frente al 4% en el rada, de consistencia cartilaginosa y no dolorosa. Se

ao 2000 (5). Otro dato importante, publicado por presentan principalmente en los genitales pero tam-
Chesson y colaboradores (6) fue que la incidencia de bin se han descrito en la boca, en los prpados y
sfilis en pacientes VIH + fue 77 veces mayor que en en la conjuntiva. En unas 3-8 semanas desaparecen.
la poblacin general en el ao 2002. La Organiza- Si el paciente no recibe tratamiento la enfermedad
cin Mundial de la Salud ha estimado una incidencia progresa a la fase secundaria entre 4 y 10 semanas
de 12 millones de nuevos casos al ao en todo el despus de las manifestaciones iniciales. Esta fase
mundo y el 90% ocurren en pases desarrollados. Se es la expresin de la diseminacin sangunea de las
han apuntado varios motivos para este incremento. espiroquetas y se caracteriza por rash generalizado
La epidemia del SIDA fue un acicate para la prc- maculopapular, que en las palmas y plantas puede
tica del sexo seguro en la dcada de los 80 por lo ser prominente, y adenopatas. En zonas calientes y
que la prevencin primaria del contagio del VIH sir- hmedas las ppulas aumentan y se erosionan for-
vi tambin para prevenir la infeccin sifiltica. Otro mando una lesin plateada griscea rodeada de un
factor a tener en cuenta es la mortalidad asociada al halo rojizo (condiloma plano). Es comn en esta fase
SIDA. Chesson y colaboradores (7) demostraron que adems el sndrome constitucional, la alopecia y las
el aumento en esta mortalidad fue responsable del artralgias. Se ha descrito tambin afectacin visceral
33-50% del descenso de casos de sfilis en hombres (hgado, rin y tubo digestivo) en esta fase. Un 10%
homosexuales a finales de los 80. Desde la introduc- de los pacientes presentarn uvetis, en general ms
cin de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad tarde que las manifestaciones antes mencionadas. La
(TARGA) esta mortalidad disminuy y la incidencia siguiente fase se denomina fase latente en la que el
de sfilis y otras enfermedades de transmisin sexual paciente est asintomtico y no es contagioso. Los pa-
aument gracias a la expansin de la poblacin mas- cientes pueden permanecer en esta fase toda la vida.
culina homosexual. As mismo diversos estudios han Se considera sfilis latente temprana cuando se sos-
constatado un incremento en las conductas sexuales pecha que el tiempo de evolucin es 1 ao (2 aos
de riesgo en este colectivo que tambin han contri- para la Organizacin Mundial de la Salud). Ms all
buido a una mayor transmisin de la infeccin lu- de este periodo se considera sfilis latente tarda. Hay
tica. En Espaa ha ocurrido lo mismo. Segn datos que subrayar dos conceptos importantes. El primero
oficiales, en 1998 se registraron 772 casos mientras es que hasta un 25% de pacientes pueden presentar
que en el ao 2008 stos ascendieron a 2.545, lo recurrencias durante la fase latente, por ejemplo re-
que se corresponde con un ascenso en las tasas de cidiva de lesiones cutneas. El segundo es que en la
incidencia de 1,96 a 5,70 por 100000 habitantes (8). fase secundaria y en las fases latentes puede haber
En relacin a la uvetis sifiltica algunas publica- afectacin del sistema nervioso (entre un 25 y un 60%
ciones sugieren que tambin se estn diagnosticando de los casos). Es lo que se denomina neurosfilis pre-
cada vez ms casos. Doris y colaboradores (2) diag- coz y slo ser sintomtica en un 5% de los casos, en
nosticaron 6 casos en el ao 2004 en Manchester y forma de meningitis o parlisis de nervios craneales.
Chao y colaboradores (9) diagnosticaron 4 casos en 6 Un tercio de pacientes que no reciben tratamiento
meses en Los ngeles. Nosotros (10) publicamos una progresan a sfilis terciaria entre aos y dcadas des-
serie de 12 casos diagnosticados entre 2005 y 2007 pus de la infeccin. Patolgicamente se trata de una
en dos centros de Barcelona. Nueve de los 12 eran endarteritits obliterativa que puede afectar a diversos
VIH positivo y 8 eran hombres homosexuales, datos aparatos y sistemas. Se clasifica en tres grupos: sfilis
que concuerdan con lo mencionado anteriormente terciaria benigna, sfilis cardiovascular y neurosfilis.
sobre la epidemiologa de la sfilis. La lesin caracterstica de la sfilis terciaria benigna
es el gumma. Se trata de un granuloma que habitual-
mente se encuentra en la piel y mucosas pero se ha
MANIFESTACIONES CLNICAS descrito en otras partes del cuerpo y se ha hallado
en la coroides e iris. La sfilis cardiovascular incluye
La enfermedad tiene 4 fases clnicas, cada una de aortitis, aneurismas articos, insuficiencia de la vl-
ellas con manifestaciones especficas. En la fase pri- vula artica y estenosis de las arterias coronarias. La
maria la manifestacin caracterstica es el chancro. neurosfilis tarda incluye la sfilis meningovascular,
Aparece unas 3 semanas despus de la infeccin en la parenquimatosa y la tabes dorsal. En la era antibi-
el sitio de inoculacin y se presenta como una ppula tica actual la sfilis terciaria es excepcional probable-
que se erosiona y se transforma en una lcera indu- mente debido a que el tratamiento con antibiticos
por otros motivos cure tambin la infeccin sifiltica.
2. Uvetis sifiltica 31
Caractersticas clnicas de la uvetis sifiltica tes (85,7%) presentaron opacidades vtreas y 28 ojos
de 16 pacientes (80%) retinitis. En 10 ojos de 6 pa-
La uvetis es el tipo de afectacin ocular ms fre- cientes (28,6%) y en 7 ojos de 4 pacientes (20%) se
cuente de la sfilis. Puede presentarse en las fases diagnostic papilitis y retinitis respectivamente. En 6
secundaria, latente o terciaria. Ya se ha comentado ojos de 3 pacientes se observ mltiples precipitados
que la sfilis terciaria es excepcional hoy en da. En la en la hialoides posterior y en 1 caso un granuloma de
mayora de publicaciones sobre uvetis sifiltica no se iris (14). En Espaa, hemos realizado un estudio re-
describen manifestaciones sistmicas acompaantes trospectivo y multicntrico (7 centros) con el objetivo
o recientes por lo que probablemente la fase en la principal de valorar el tipo de uvetis que presenta-
que se presenta ms frecuentemente la uvetis es la ban 40 pacientes diagnosticados de uvetis sifiltica
latente tarda, es decir aos despus de la infeccin en los ltimos 11 aos. El tipo anatmico ms fre-
inicial. Este hecho tiene como consecuencia por una cuente fue el posterior: 60%. Se observ inflamacin
parte que los oftalmlogos desestimen la sfilis como granulomatosa de la cmara anterior en 3 pacientes
causa de uvetis y por otra parte que los pacientes no (7,5%). En relacin al tipo de manifestaciones en el
recuerden haber sido infectados o si recibieron algn segmento posterior, se hall: neuritis ptica en un
tipo de tratamiento en el pasado. 40%, vasculitis retiniana en un 20%, retinopata ne-
Teniendo en cuenta la clasificacin del grupo crotizante en un 35%, coriorretinitis placoide poste-
SUN (11) (Standarization for Uveitis Nomenclature), rior en un 10%, desprendimiento seroso de retina en
la uvetis sifiltica puede ser anterior, intermedia, pos- un 5%, neurorretinitis en un 5%, vitritis en un 35%,
terior o panuvetis, uni o bilateral. En relacin a las edema macular en un 7,5%, coroiditis multifocal en
uvetis anteriores puede presentarse como inflama- un 2,5% y coriorretinitis multifocal en un 10% (15).
cin granulomatosa y se han descrito ndulos de iris. La figura 1 muestra la retinografa de una paciente
Barile y Flynn (12) hallaron un 67% de casos de infla- con desprendimientos exudativos en ambos ojos que
macin granulomatosa en su serie de uvetis anterior orientamos incialmente como enfermedad de Vogt-
sifiltica. Otro hallazgo, este todava ms caractersti- Koyanagi-Harada. La paciente tena en realidad sfilis
co, es la rosola sifiltica del iris en la que se produce con serologa positiva en lquido cefalorraqudeo. Se
una dilatacin de los vasos superficiales del iris en el ha sealado que algunos cuadros clnicos pueden ser
tercio medio del mismo. Suelen presentarse en la fase bastante caractersticos de la uvetis sifiltica: la re-
secundaria. Otros hallazgos son la sinequias poste- tinitis punteada interna, coriorretinitis focal de polo
riores o la atrofia de iris. En relacin a la afectacin posterior, la coriorretinitis placoide posterior sifilti-
del segmento posterior se han descrito los siguientes ca, la vitritis aislada en pacientes VIH y secuelas de
hallazgos clnicos aislados o en combinacin: vitritis, uvetis posterior en forma de alteracin del epitelio
desprendimientos exudativos de retina, retinopata pigmentario de la retina (EPR) difusa (pseudoretinosis
necrotizante, vasculitis retiniana, neurorretinitis, neu- pigmentaria). Wrickremasinghe y colaboradores (16)
ritis ptica, coriorretinitis focal y multifocal. Como se describieron 5 casos de varones inmunocompeten-
ve, el apelativo de la gran simuladora est plena- tes y homosexulaes con retinitis punteada interna y
mente justificado. La frecuencia relativa de cada tipo arteriolitis. Los autores sugieren que estas caracters-
de uvetis se ha valorado en algunos estudios. Hay que ticas seran muy sugestivas de uvetis sifiltica. En la
decir que en algunas publicaciones antiguas el tipo coriorretinitis focal de polo posterior existe despren-
de uvetis ms frecuente es la anterior pero las series dimiento seroso de la retina asociado a pequeas he-
ms recientes sealan que sera la uvetis posterior . morragias e infiltrado coriorretiniano subyacente. Los
En las serie de Barile y Flynn (12), del ao 1997, el pacientes presentan escotoma central o visin borro-
74% de sus 24 casos tenan uvetis anterior aislada. sa. La coriorretinitis placoide posterior sifiltica fue
En una revisin bibliogrfica reciente, Amaratunge y descrita por primera vez en 1990 por Gass (17) en 6
colaboradores (13) hallaron la siguiente distribucin pacientes que presentaban lesiones placoides a nivel
de frecuencias en 143 casos: 28 uvetis intermedias o del EPR en la mcula y peripapilares. Las semiologa
anteriores (20%), 79 posteriores (55%), 36 panuvetis funduscpica es idntica a la de la epiteliopata pos-
(25%). En una serie de 35 ojos de 19 pacientes diag- terior placoide multifocal aguda (EPPMA). Kuo y co-
nosticados en un centro de China la uvetis posterior laboradores (18) describieron 3 pacientes VIH+ cuya
se diagnostic en 30 ojos de 17 pacientes (85,7%), manifestacin inicial de sfilis fue una vitritis densa.
mientras que la uvetis anterior se diagnostic en14 Muchos de los cuadros de uvetis posterior sifiltica
ojos de 8 pacientes (40%). Treinta ojos de 17 pacien- tienen como secuela el desarrollo de una alteracin
Fig. 1: Retinografa de paciente con uvetis sifiltica simulando sndrome de Vogt Koyanagi Harada.
difusa del EPR que recuerda el aspecto de la retino- Uvetis en paciente VIH o uvetis en paciente
sis pigmentaria. Las figuras 2, 3 y 4 son ejemplos de homosexual. Como se ha mencionado anteriormen-
estos cuadros que hemos manejado en nuestra uni- te, el incremento en la incidencia de sfilis se ha de-
dad [2] y en la unidad de uvetis del Hospital Vall tectado sobre todo en este colectivo.
dHebron de Barcelona [3 y 4]. Uvetis etiquetada de inmune en un principio
Teniendo en cuenta el amplio abanico de mani- y con evolucin trpida tras tratamiento con corti-
festaciones de la uvetis sifiltica, sta es una etio- coesteroides.
loga que casi siempre debe estar en el listado de Cuadros clnicos caractersticos (retinitis inter-
diagnstico diferencial de cualquier caso de infla- na punteada, corioretinitis focal de polo posterior,
macin intraocular. Sin embargo hay cuadros clni- coriorretinitis placoide posterior sifiltica, vitritis en
cos o caractersticas del paciente en que el ndice VIH, rosola de iris).
de sospecha es alto. Obviamente los chancros, el Cuadros clnicos cuya semiologa es atpica, es
rash palmoplantar o la promiscuidad, son antece- decir, con semiologa que no casa con la de cuadros
dentes que debemos siempre indagar en la anamne- bien conocidos como la Coroiditis serpinginosa o la
sis pero no suelen ser referidos por los pacientes. En enfermedad de Birdshot. La figura 5 muestra el caso
la prctica hay 4 situaciones que hacen que la sfilis de un paciente homosexual, VIH negativo, en el que
suba varios escalafones en el listado de diagnstico la funduscopia mostraba papilitis, vitritis y unas lesio-
diferencial. nes redondas anaranjadas a nivel del EPR. Se trata de
Fig. 2: Retinografas de paciente con coriorretinitis posterior placoide sifiltica.

Fig. 3:Retinografa de paciente afecto de corirretinitis Fig. 4: Retinografa de paciente afecto de retinitis pun-
focal de polo posterior. teada interna sifiltica.
un cuadro semiolgico atpico, sobre todo por lo que documentados, la uvetis sifiltica llev al diagnstico
hace referencia a las ltimas lesiones. La serologa de infeccin por VIH. La edad mediana fue de 38,5
lutica fue positiva tanto en sangre como en lquido aos (23-62) y el 96,9% eran hombres. La mediana
cefalorraqudeo (LCR). de CD4 fue 348/mm3 y el 17% tenan una cifra me-
nor de 200. La mediana de carga viral fue de 1.800
copias/mL. El 74% (46/62) tenan cifras elevadas de
Uvetis sifiltica y VIH leucocitos en el LCR y un 75% (33/44) hiperproteino-
rraquia. El VDRL (ver ms adelante) fue positivo en un
Ya se ha mencionado que en el incremento de 57% (37/65). En cuanto a las manifestaciones oftal-
incidencia de sfilis en los ltimos aos han contri- molgicas un 63% era bilaterales, el 17% uvetis an-
buido de forma muy importante los pacientes VIH. teriores, el 54% uvetis posteriores, 20% panuveitis y
Publicaciones en el mbito oftalmolgico apuntan 20% neuritis ptica. Los pacientes con menos de 200
que tambin hallaremos gran frecuencia de pacientes CD4/mm3 tuvieron ms riesgo de desarrollar uvetis
VIH en los pacientes con uvetis sifiltica. Tucker y co- posterior. La mayora de pacientes tena niveles re-
laboradores (19) publicaron un trabajo de revisin en lativamente altos de anticuerpos reagnicos (media-
el que valoraron las manifestaciones clnicas, altera- na 1/128), lo que sugiere que los pacientes estaban
ciones analticas y pronstico de 101 pacientes VIH y en fases precoces de infeccin sifiltica. En cuanto al
uvetis sifiltica. En el 52% de casos que estaban bien pronstico visual, con un tratamiento adecuado de
Fig. 5: Retinografa y autofluorescencia de paciente con lesiones atpicas en EPR, papilitis y vitritis.
pencilina intravenosa (ver ms adelante), los autores toxina. As, el dao tisular se debe a la activacin de
observaron una visin normal o mejora en 34 de 35 las respuestas inmunes e inflamatorias del husped.
pacientes. en los que tenan un seguimiento adecua- En lesiones cutneas de sfilis se ha demostrado una
do. En otro estudio de revisin bibliogrfica (13), de respuesta inmune con presencia de monocitos, ma-
143 casos de uvetis sifiltica (tanto pacientes VIH + crfagos, linfocitos CD4 y CD8 y clulas dendrticas
como VIH ), necesitaron retratamiento por fallo tera- (29). Esta respuesta proinflamatoria se debe a las lipo-
putico 13 casos, siendo 11 de ellos HIV+. De todas protenas de Treponema Pallidum (30). La interaccin
maneras el anlisis de este resultado se vio sesgado de la lipoprotena TpN47 con el receptor TLR2 en la
por el seguimiento corto y variable. superficie de macrfagos induce la produccin de IL-
12 (31). Cuando las clulas dendrticas se exponen a
Treponema Pallidum o TpN47 purificado producen
PATOGENIA diversas citoquinas como IL-1, IL-6, IL-12 y TNF y
expresan marcadores de maduracin como el CD54,
Treponema pallidum se transmite generalmente CD83 y MHC clase II (32). La miniferritina TpF1 es-
por contacto sexual a travs de microabrasiones en timula a los monocitos para que produzcan IL-10 y
mucosas o piel. Para establecer la infeccin se adhiere TGF, que son citocinas que promueven la diferen-
a clulas epiteliales y componentes de matriz extrace- ciacin de las Treg y permiten la persistencia de la
lular a travs de diversos mediadores proteicos como espiroqueta de forma crnica en el husped humano
el TP0155 y el TP0483, que se unen a la fibronectina (33). La respuesta humoral produce anticuerpos que
de matriz y a sta y a su forma soluble respectivamen- opsonizan y median la inmovilizacin y neutraliza-
te (20). TP0136 tambin se une a la fibronectina (21). cin con complemento. Los macrfagos eliminan
TP0751 se une a la laminina de la membrana basal y a Treponema Pallidum mediante fagocitosis de los
al fibringeno. TP0751 puede tambin degradar la- organismos opsonizados. En el modelo de sfilis en
minina y fibringeno a travs de su dominio protea- conejo, a pesar de la presencia de anticuerpos fun-
sa dependiente de zinc. A travs de este mecanismo cionales, la inmunizacin pasiva con suero humano
puede diseminarse a tejidos circundantes y al torrente inmune no proporciona proteccin frente a la infec-
sanguneo (22). Treponema Pallidum se replica cada cin (34) lo que significa que se requiere inmunidad
30-33 horas en el sitio de inoculacin (23) e indu- celular para dicha proteccin. La relacin entre la
ce una respuesta inflamatoria local que resulta en la inmunidad humoral y celular se ha demostrado en
formacin del chancro. En ste, las espiroquetas es- estudios in vitro. La internalizacin de espiroquetas
tn rodeadas por linfocitos CD4 y CD8, clulas plas- por los macrfagos se facilita por el suero sifiltico
mticas y macrfagos, que producen IL-2 e IFN, lo humano y hace que estas clulas secreten TNF, IL-6
que indica una respuesta Th1 (24,25). La necrosis y e IL-1 y que linfocitos T y Natural killers secreten
ulceracin se debe a vasculitis de pequeo vaso. En IFN (35). En el modelo de sfilis en conejo, la mayo-
unas 3-8 semanas se produce eliminacin local de ra de espiroquetas son elimimadas pero algunas elu-
espiroquetas y el chancro cura. Sin embargo, en este den la ingestin por macrfagos incluso en presen-
momento ya se ha producido diseminacin sistmica cia de suero inmune humano. sto sugiere que esta
a mltiples tejidos y rganos inicindose la fase se- subpoblacin puede evitar la opsonizacin, persistir
cundaria de la enfermedad. Treponema Pallidum es en el husped y causar infeccin latente (36). Como
capaz de atravesar las tigh junctions interendoteliales se ha mencionado, durante la infeccin latente pue-
para acceder a los espacios perivasculares (26). Estu- de producirse diseminacin intermitente de las espi-
dios de microscopia electrnica de lesiones cutneas roquetas y por tanto recurrencias clnicas. Durante
de sfilis secundaria han demostrado que las espiro- esta diseminacin puede existir transmisin al feto. El
quetas pueden acceder al espacio extravascular me- contagio sexual en esa fase es excepcional.
diante el mecanismo de transcitosis (27). A travs de La pregunta es: cmo Treponema Pallidum pue-
la metaloproteinasa de matriz-1 degradan el colgeno de eludir la deteccin por parte del sistema inmune y
y pueden acceder a tejidos y rganos (28). as producir infeccin latente? Estudios recientes su-
Aunque Treponema Pallidum posee similitudes gieren que podran presentar variaciones antignicas
estructurales con las bacterias Gram-negativas, como en las protenas de superficie, hecho que se ha des-
membranas internas y externas y espacio peripls- crito en otras espiroquetas como las borrelias. Se han
mico, carecen de lipopolisacarido, un glicolpido identificado algunos candidatos para estas protenas
proinflamatorio muy potente, y no produce ninguna de superficie. La protena TprK es la ms estudiada.
Existe considerable variabilidad inter e intra cepas y a este hallazgo. Otros datos interesantes fueron que de
esta diversidad se encuentra en 7 regiones variables 143 pacientes con uvetis sifiltica el 65% eran VIH+.
de la protena. En el modelo de conejo, tras el desa- Esta frecuente asociacin de neurolues y uvetis
rrollo de la inmunidad adquirida, va aumentado esta sifiltica sugiere la existencia mecanismos patogni-
diversidad de secuencias en dicha protena mediante cos comunes.
mecanismos genticos complejos, lo que permite al
microorganismo evadir la unin de anticuerpos y la
opsonofagocitosis y persistir en el husped durante la DIAGNSTICO
infeccin latente (37).
Otra hiptesis es la de la desviacin inmune (38). El screening y diagnstico de sfilis se realiza
Una respuesta por hipersensibilidad retardada me- mediante determinacin de serologa. Exiten dos ti-
diada por CD4 predominante e importante, frente pos de pruebas: las inespecficas no treponmicas o
a una reaccin humoral o de linfocitos T CD8 cito- reagnicas (rapid plasma reagin test RPR, Venereal
txicos en la reaccin inmune, es capaz de elimi- Disease Research Laboratory test VDRL), que de-
nar o controlar la progresin de la infeccin. En las tectan anticuerpos frente a fosfolpidos, y las espe-
reacciones de hipersensibilidad los macrfagos son cficas treponmicas que detectan anticuerpos frente
activados a travs de citocinas de linfocitos T CD4 y a polipptidos de Treponema Pallidum (fluorescent
destruyen y eliminan el organismo. La desviacin in- treponemal antibody-absorbed test FTA.ABS, T. pa-
mune consistira en que la reaccin que pasara a ser llidum hemagglutination TPH),T. Pallidum particle
predominante sera la humoral. En esta situacin la agglutination TP.PA.
infeccin no sera controlada y progresara hacia las Las reagnicas son sensibles, baratas y rpidas de
recurrencias y a la fase terciaria. Factores que pue- realizar con lo que son ideales para el screening. La
den intervenir en la desviacin inmune pueden ser la frecuencia de positividad de los anticuerpos reagni-
edad o la inmunosupresin del paciente. cos vara durante el curso de la enfermedad no tra-
Finalmente hay que sealar que la inmunidad ad- tada y es mxima en la secundaria y latente precoz
quirida tras la infeccin no confiere proteccin para (entre 70 y 100%). Al menos el 25% de los pacientes
sucesivas reinfecciones en los pacientes tratados. no tratados negativizan las pruebas reagnicas en la
fase latente tarda. El tratamiento adecuado negati-
viza las pruebas reagnicas en unos 6-12 meses. Las
Patogenia de la uvetis sifiltica treponmicas son muy sensibles y especficas y no
se negativizan con el tratamiento. Tradicionalmente
La patogenia de la afectacin intraocular por sfi- la sfilis se ha diagnosticado utilizando una prueba
lis no se ha estudiado con tanta profundidad como se reagnica y una prueba treponmica confirmatoria.
ha hecho en otras estructuras u rganos pero proba- Hay que tener en cuenta que son pruebas que
blemente se puedan aplicar los hallazgos observados presentas falsos positivos en las siguientes circuns-
en stos. El dao y la destruccin tisular intraocular tancias o enfermedades: enfermedades autoinmunes,
pues, se debera a la reaccin inflamatoria e inmu- enfermedad cardiovascular, enfermedades cutneas,
ne que desencadenara la invasin de estos tejidos toma de drogas, lepra, enfermedad de Lyme, malaria,
por Treponema Pallidum. En este sentido hay que otras treponematosis, embarazo, vacunas recientes y
decir que se ha demostrado histopatolgicamente la en ancianos.
presencia de las espiroquetas en ojo humano (39) y En los ltimos aos se han introducido pruebas
que tambin se han observado en muestras de humor ELISA para deteccin de IgG e IgM anti-Treponema.
acuoso (40). Son pruebas que permiten el diagnstico automatiza-
La uvetis sifiltica es considerada por muchos una do de grandes cantidades de muestras. Un resultado
complicacin de la neurosfilis (precoz o tarda). En un positivo obliga a la realizacin de una prueba rea-
estudio de revisin de la literatura (13) se observ que gnica y los sueros que no concuerden revalorados
en 81 pacientes con uvetis sifiltica, 61 tenan altera- mediante una treponmica. Una desventaja es que
ciones en el LCR y de stos 41 eran VIH +. Un dato no distinguen entre infeccin reciente o remota o en-
a subrayar es que no hubo diferencias entre el tipo tre infeccin tratada o no tratada. Adems son muy
anatmico de uvetis y la probabilidad de asociacin sensibles, con lo que las pruebas no treponmicas
con alteraciones en el LCR, es decir, tanto las uvetis realizadas despus de un resultado positivo en el ELI-
anteriores como las posteriores se asociaron por igual SA pueden resultar negativas. Ante la duda, este tipo
de pacientes debern ser evaluados peridicamente Las manifestaciones clnicas de la uvetis sifil-
con el consiguiente incremento en el gasto sanitario. tica son muy variadas, es la gran simuladora, pero
Otras tcnicas diagnsticas existentes son la mi- el ndice de sospecha ser elevado ante: paciente ho-
croscopa de campo oscuro o la PCR. mosexual, paciente VIH, uvetis etiquetada de etiolo-
En relacin al diagnstico de uvetis sifiltica hay ga inmune que evoluciona trpidamente con corti-
que tener en cuenta dos conceptos importantes. coesteroides, uvetis atpicas y los siguientes cuadros:
Puesto que la mayora de casos de uvetis sifiltica la retinitis punteada interna, coriorretinitis focal de
se producen en la fase latente tarda y en esta fase la polo posterior, la coriorretinitis placoide posterior si-
tasa de falsos negativos de las pruebas reagnicas es, filtica, la vitritis aislada en pacientes VIH.
como se acaba de ver, de hasta un 25%, siempre so- El paciente con uvetis sifiltica es probable que
licitaremos una prueba treponmica ante la sospecha no tenga o no recuerde haber tenido manifestaciones
de etiologa sifiltica. Por otra parte, la uvetis sifiltica sistmicas de sfilis.
es considerada por muchos autores como una com- Siempre solicitaremos una prueba treponmi-
plicacin de neurosfilis (ya sea neurosfilis precoz o ca, adems de la reagnica, ante la sospecha de etio-
tarda) por lo que estaremos siempre obligados a rea- loga sifiltica.
lizar una puncin lumbar en busca de la misma. Los El diagnstico de uvetis sifiltica obliga a reali-
criterios de neurolues son: aumento de leucocitos, zar puncin lumbar en busca de neurosfilis.
hiperproteinorraquia VDRL + (hay que decir que La pauta de tratamiento es la de la neurolues.
el VDRL es la nica prueba no treponmica que est El tratamiento precoz y adecuado consiguen la
validada para la deteccin de anticuerpos no trepo- curacin y buen resultado funcional.
nmicos en LCR).
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TRATAMIENTO DE LA UVETIS SIFILTICA
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Captulo 3
TUBERCULOSIS
Miguel Cordero Coma, Raquel Salazar Mndez
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis como causa de uvetis ha sido Epidemiologa de la uvetis tuberculosa

motivo de numerosos estudios y comunicaciones
cientficas a lo largo de ms de 60 aos, sobre todo La afectacin ocular en la tuberculosis (TB) es
tras la aparicin de mtodos de deteccin de la in- muy variable, tanto en sus manifestaciones como
feccin tuberculosa a finales de la dcada de los 40 en su frecuencia de presentacin. En el estudio de
del siglo pasado. Bouza y col (1), se calcul una frecuencia del 18%
Desde el primer momento las uvetis tuberculo- sobre una muestra de 100 pacientes con diagnstico
sas han sido una entidad que ha suscitado cuantio- de TB obtenida aleatoriamente sobre un total de 300
sas polmicas cientficas en torno a su frecuencia, casos en un hospital de referencia. La incidencia de
su diagnstico y su tratamiento, en buena medida TB ocular vara entre este 18% de la cohorte espao-
debido a su gran variabilidad geogrfica, su am- la hasta el 1,46% de Donahue (sobre una muestra de
plsimo espectro de presentacin clnica, la limi- 10.524 pacientes) (2). La forma ms frecuente de TB
tacin de herramientas para su diagnstico, y la ocular es, tanto en el estudio de Bouza como en el de
controversia sobre la mejor opcin teraputica en otros autores, la uvetis tuberculosa (UTB).
estos pacientes. Adems, y de un modo particular La distribucin de las distintas causas de uvetis
en Espaa por sus relativamente elevadas cifras de est determinada por diversos factores, entre ellos la
incidencia y prevalencia, la tuberculosis se ha eri- influencia gentica y tnica, la localizacin geogrfi-
gido como una entidad a incluir en el diagnstico ca, el nivel socioeconmico as como por numerosas
diferencial de casi cualquier tipo de uvetis supo- variables ambientales. De tal forma, la incidencia de
niendo un verdadero desafo cientfico que exige TB entre los pacientes con uvetis es altamente varia-
un profundo conocimiento de los entresijos que la ble (tabla1), no slo por la influencia de todos estos
rodean. factores, sino tambin y sobre todo, por la ausencia de
Sin embargo, en los ltimos aos se han produ- criterios diagnsticos estandarizados as como por las
cido notables avances en el conocimiento de esta serias dificultades que plantea la confirmacin diag-
enfermedad, avances que han supuesto una mejor nstica en los casos sin otra afectacin sistmica (3).
comprensin de sus mecanismos etiopatognicos, as Aunque en la actualidad la UTB representa un
como una mayor solidez en la evidencia cientfica en porcentaje en general pequeo del total de las uvetis
torno a su diagnstico y su tratamiento. en los pases desarrollados, parece observarse un dis-
En este captulo, con un espritu eclecticista, creto aumento del nmero de casos declarados (29),
hemos tratado de recoger todos esos avances re- sin alcanzar, no obstante, las cifras de dcadas pre-
lativos al conocimiento de esta patologa y cons- vias, donde llegaron a representar el 80% de todas
truir un manual actualizado que sirva para facilitar las uvetis granulomatosas (30). Es difcil determinar
el entendimiento y manejo de estos enfermos al si en otras localizaciones geogrficas este aumento
mdico, oftalmlogo y no oftalmlogo, que lo re- del nmero de casos de TB ocular obedece a causas
quiera. biolgicas o si representa la influencia de los cam-
40 3.Tuberculosis
Tabla 1. Frecuencia de UTB [Adaptado y ampliado de Abu El-Asrar et al (3)]

Autor Pas N. Pacientes N. UTB (%)
Kazokoglu et al (4) Turqua 761 3 (0,3%)
Pathanapitoon et al (5) Tailandia 200 3 (2,2%)
Khairallah et al (6) Tnez 472 5 (1,1%)
Rathinam, Namperumalsamy (7) India 8759 488 (5,6%)
Yang et al (8) China 1752 13 (0,7%)
Sengun et al (9) Turqua 300 4 (1,3%)
Soheilian et al (10) Irn 544 8 (1,5%)
Singh et al (11) India 1233 125 (10,1%)
Wakabayashi et al (12) Japn 189 13 (6,9%)
Islam, Tabbara (13) Arabia Saud 200 21 (10,5%)
Mercanti et al (14) Italia 655 46 (7,02%)
Kaimbo Wa Kimbo et al (15) Congo 336 20 (6%)
Kotake et al (16) Japn 551 1 (0,2%)
Merrill et al (17) Estados Unidos 385 2 (0,5%)
Rodrguez et al (18) Estados Unidos 1273 8 (0,6%)
Thean et al (19) Reino Unido 712 2 (0,28%)
Smit et al (20) Holanda 750 20 (2,7%)
Rothova et al (21) Holanda 865 12 (1,4%)
Weiner, BenEzra (22) Israel 400 3 (0,7%)
Palmares et al (23) Portugal 450 10 (2,2%)
Henderly et al (24) Estados Unidos 600 1 (0,2%)
Al-Mezaine et al (25) Arabia Saud 351 99 (28,2%)
Morimura et al (26) Japn 126 10 (7,9%)
Biswas et al (27) India 1273 5 (0,39%)
Sanghvi et al (28) Reino Unido 2368 45 (1,9%)
bios demogrficos (emigracin y globalizacin), el infectivas), el estornudo o la fonacin. Estas mi-

sesgo impuesto por el tipo de muestra (la mayor parte nsculas gotas se secan rpidamente, pero las ms
proceden de centros de referencia terciaria) o por el pequeas (de menos de 5-10 micras de dimetro)
mayor conocimiento de los profesionales sobre esta pueden permanecer suspendidas durante horas en el
patologa, as como por el significativo aumento del aire y alcanzar fcilmente las vas respiratorias ter-
nmero de pacientes sometidos en la actualidad a minales. Actualmente apenas se describen casos por
regmenes de inmunosupresin, especialmente con ingestin (ms frecuentes hace dcadas en relacin
frmacos biolgicos como los antagonistas del factor con Mycobacterium bovis) o por inoculacin directa
de necrosis tumoral alfa (TNFa) (3). cutnea (31).
Respecto al riesgo de enfermedad tras la expo-
sicin, ste depende fundamentalmente de factores
Mecanismos de transmisin e historia natural endgenos, como la predisposicin natural del suje-
to y, especialmente, la eficacia funcional de su siste-
El contagio suele ocurrir por inhalacin de las ma de inmunidad celular. Son por tanto factores de
pequeas gotas que expulsan en forma de aerosol riesgo reconocidos el virus de la inmunodeficiencia
los pacientes con TB pulmonar activa a travs de la humana (VIH), neoplasias diversas (leucemias, linfo-
tos (un golpe de tos puede liberar casi 3.000 gotas mas y tumores de rganos slidos), numerosas en-
3.Tuberculosis 41
fermedades sistmicas (silicosis, insuficiencia renal

crnica, hemodilisis, hemofilia, diabetes mellitus),
as como estados carenciales e inmunosupresin far-
macolgica (31).
Se calcula que tras la infeccin, apenas un 10%
de todos los casos presentar una enfermedad activa.
Muy pocos de stos debutarn como una TB prima-
ria, una forma especialmente grave y generalizada
aunque poco contagiosa que ocurre con mayor fre-
cuencia en nios menores de 4 aos. En el caso de
los adultos, el sistema inmunitario resulta en general
ms eficaz a la hora de contener, aunque temporal-
mente, la infeccin; de forma que el cuadro suele Fig. 1: Historia natural de la infeccin tuberculosa
presentarse entre 1-2 aos tras el contagio. No obs- [Adaptado de Bodaghi B, LeHoang P (33)].
tante, un nmero variable de bacilos puede perma-
necer en estado latente durante muchos aos antes gular predileccin por el tejido uveal, especialmente
de reactivarse, dando lugar a la llamada TB secunda- coroides y cuerpo ciliar, dada la mayor perfusin ca-
ria o postprimaria, que s suele ser contagiosa (fig.1). pilar y por tanto la mayor biodisponibilidad de ox-
Tal y como han demostrado los estudios del poli- geno (lo que explica tambin su afinidad por el apex
morfismo de la secuencia IS6110 de Mycobacterium pulmonar) (34,35).
tuberculosis, la mayor parte de los casos de TB en Aunque diversos modelos animales han permitido
nuestro entorno parecen deberse a reactivaciones de mejorar el conocimiento de los procesos patognicos
infecciones latentes y slo una tercera parte a trans- responsables de la TB pulmonar, el conocimiento ex-
misiones recientes (31,32). perimental de la TB ocular es escaso. Si bien se ha
logrado reproducir la TB ocular en diversos anima-
les (conejos, primates, cobayas), hasta el ao 2009
PATOGNESIS slo se haba conseguido mediante la inoculacin
directa del bacilo en el globo ocular (TB ocular pri-
Tipos de uvetis tuberculosa maria) o a travs de la cartida interna (36,37). En ese
ao se publica el primer modelo animal de TB (38)
La afectacin del globo ocular por la TB puede en el que se reproduce el mecanismo de transmisin
presentarse de forma primaria o secundaria. Aunque ms frecuente en los seres humanos: la inhalacin
la definicin de TB ocular primaria no es uniforme de partculas en aerosol y su posterior diseminacin
en la literatura, para la mayora de los autores re- hematgena a otros tejidos (TB ocular secundaria).
presenta aquellos casos en los que el globo ocular Adems, el trabajo reconoce por primera vez el pa-
constituye la puerta de entrada del bacilo en el orga- pel de la terapia antituberculosa (TAT) en la preven-
nismo. Se ha estudiado la capacidad de las micobac- cin de la enfermedad tras el contacto. En el grupo
terias para atravesar un epitelio corneal o conjunti- de cobayas no tratado previamente con TAT, el 100%
val intactos, de tal forma que su penetracin slo (6/6) presentaron lesiones pulmonares y esplnicas,
parece posible en aquellos casos en los que existan si bien slo el 42% de los ojos (5/12) presentaron
soluciones de continuidad. En general, las formas lesiones granulomatosas compatibles, en presencia
conjuntivales, corneales y esclerales aisladas son bien de una tincin Ziehl-Neelsen (ZN) positiva o
excepcionales y, por su parte, las formas orbitarias una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) posi-
parecen obedecer ms a mecanismos secundarios, tiva para M. tuberculosis, siendo las lesiones similares
bien por diseminacin hematgena del bacilo, bien a las descritas en seres humanos. En el grupo tratado
por extensin desde estructuras vecinas, como los profilcticamente con TAT, ningn ojo mostr infla-
senos paranasales (34,35). macin granulomatosa, si bien el 50% presentaron
Por el contrario, la TB ocular secundaria sera una infiltracin linfocitaria leve a nivel uveal. Esta
aquella en la que las lesiones y manifestaciones in- infiltracin podra reflejar una inflamacin residual
traoculares son debidas a la diseminacin y propaga- o una respuesta inmune a componentes bacterianos
cin de los bacilos tuberculosos a travs del torrente (esta evidencia justificara a su vez la indicacin de
sanguneo. En el ojo, M. tuberculosis tiene una sin- complementar la TAT con esteroides sistmicos) (38).
42 3.Tuberculosis
Apenas dos aos despus de la publicacin del Tabla 2. Mecanismos patognicos

artculo de Rao NA y Albini TA (38), los mismos au- propuestos en la TB ocular
tores publican un interesante trabajo experimental [Adaptado de Tabbara KF (35)]
(39) siguiendo el mismo modelo animal y el mismo Mecanismo Manifestacin clnica
mecanismo de transmisin. En este caso tratan de Reaccin inmunolgica a Flictenulosis
evaluar la expresin del factor de crecimiento del Ag M. tuberculosis Vitritis
endotelio vascular (VEGF) no slo a nivel de los Uvetis anterior
granulomas pulmonares, sino tambin a nivel del Queratitis intersticial
Vasculitis retiniana
epitelio pigmentario de la retina (EPR), tras la di-
seminacin de M. tuberculosis en las cobayas. El Invasin tisular por M. Endoftalmitis endgena
estudio histopatolgico mostr un engrosamiento tuberculosis Coriorretinitis
Escleritis nodular
coroideo con inflamacin granulomatosa y necro-
sis central, sin evidencia de bacilos en los suce- Reaccin inmunolgica e Ciclitis
sivos cortes. Estos hallazgos parecen consistentes invasin tisular Coroiditis
Coroiditis multifocal
con las evidencias previas, que han revelado la ca-
Coriorretinitis
pacidad de los macrfagos (40), pero tambin de
los linfocitos T (LT) (41), de estimular in vitro la ex- Dado que la manifestacin clnica ms frecuente
presin de VEGF en respuesta a los derivados de la de la TB ocular es la UTB (44), sta constituye el prin-
tuberculina. Tambin se ha demostrado que el EPR cipal modelo para estudiar sus mecanismos patogni-
constituye una fuente de VEGF (42), responsable a cos. Desde hace dcadas, pero an en la actualidad,
su vez del mantenimiento del tejido coroideo. Del se discute el papel del propio bacilo como patgeno
mismo modo, la presencia de hemorragias en las frente a su capacidad para inducir reacciones de hi-
cuatro cobayas parece confirmar el aumento de la persensibilidad como causa de la inflamacin intrao-
permeabilidad vascular inducido por el VEGF (43). cular. Son varias las evidencias que apoyan ambas
Los autores proponen dos potenciales mecanismos teoras y que han llevado a muchos autores a tratar
de estimulacin del factor de crecimiento: el indu- de clasificar dichas manifestaciones clnicas segn el
cido por los propios mediadores inflamatorios y/o mecanismo preciso dominante (tabla2).
el generado por la oclusin vascular y consecuen-
te hipoxia debida a la inflamacin local. Por otro
lado, aunque no consideran que el VEGF pueda Uvetis infecciosa
constituir un buen marcador local de inflamacin,
al estar influenciado por numerosos estmulos, s En el ao 2006 se logr por primera vez la iden-
puede constituir una futura diana teraputica, para tificacin de bacilos tuberculosos a nivel del EPR en
reducir el dao tisular causado por M. tuberculo- una paciente con panuvetis sin otros hallazgos sis-
sis(39). tmicos (45). El estudio histolgico del globo enu-
cleado revel una inflamacin uveal de naturaleza
granulomatosa, con necrosis retiniana y del EPR. En
Uvetis por hipersensibilidad y uvetis infecciosa las clulas necrticas del EPR la tincin ZN permiti
identificar numerosos bacilos, siendo tambin posi-
En el globo ocular las manifestaciones de la TB tiva la PCR para M. tuberculosis. El EPR parece por
son diversas y heterogneas. Basndose en los me- tanto ser el asiento ocular de los bacilos tuberculosos
canismos patognicos subyacentes, existen funda- en estado de latencia y el origen de posibles reacti-
mentalmente tres formas de enfermedad (tabla 2): vaciones. Aunque la causa exacta de esta preferencia
aquellas debidas a la invasin del tejido ocular por es desconocida, s es sabido que el EPR comparte no
el propio bacilo, las secundarias a mecanismos de slo muchas funciones sino tambin ciertas carac-
hipersensibilidad frente a antgenos (Ag) de M. tu- tersticas morfolgicas con los macrfagos. Estudios
berculosis en presencia de bacilos viables o bien en posteriores han reconocido la dificultad y laboriosi-
ausencia de stos. La presencia de micobacterias dad del proceso de identificacin de bacilos en las
desencadenara una respuesta de hipersensibilidad muestras histolgicas de ojos enucleados (45,46).
retardada o diferida que dara lugar a su vez a la for- Aunque en la actualidad son muchos los casos de
macin de granulomas idnticos a los descritos en TB ocular con PCR positiva en las muestras de humor
otras localizaciones (35). acuoso (HA) o vtreo (HV), como los mismos autores
3.Tuberculosis 43
reconocen, la identificacin y amplificacin de su cial ni imprescindible en todos los modelos experi-

ADN no implica necesariamente la presencia de una mentales de autoinmunidad, la respuesta que genera
infeccin activa (47). La persistencia del genoma de es claramente superior a la provocada por el IFA. En
M. tuberculosis en el interior de los macrfagos ge- el caso de las artritis inducidas por adyuvantes, se
nerara una reaccin inflamatoria con diversas mani- han podido aislar clones de LT capaces de reconocer
festaciones clnicas (47). Su identificacin mediante eptopos de las protenas de choque trmico (heat
PCR en membranas epirretinianas (MER) de pacientes shock proteins o HSP) de las micobacterias como
con enfermedad de Eales (48) cuestiona, no obstante, la hsp65, de tal forma que los anticuerpos (Ac) y LT
el clsico concepto de hipersensibilidad atribuido a capaces de reconocer estos eptopos podran indu-
esta enfermedad, otorgando tambin valor al papel cir una reactividad cruzada con eptopos de HSP del
del propio bacilo en el desarrollo del proceso (48). propio husped, causando inflamacin (49,51).
No se debe obviar que los simples componentes
del IFA no son inmunolgicamente ni farmacolgica-
Uvetis por hipersensibilidad mente inertes y que por s mismos pueden estimular
la inmunidad innata, induciendo la expresin de ci-
El ojo es un rgano con claro privilegio inmu- toquinas como el TNFa o de especies reactivas del
nitario, lo que le proporciona una singular relacin oxgeno. No obstante, los aspectos ms polmicos
con el sistema inmune. Este privilegio inmunitario es y cuestionados siguen siendo aquellos relacionados
un fenmeno complejo que implica a muy diversos con la capacidad de inmuno-adyuvancia de las sus-
componentes, entre ellos la barrera hematorretinia- tancias micobacterianas (52-55,56-58) As, actual-
na, la capacidad de inhibicin local de las clulas mente se reconoce dicha capacidad en molculas
inmunitarias o el papel destacado de los LT regulado- muy diversas (tabla3) (51).
res. Si bien es conocido el mecanismo de seleccin Freund sugiri tres categoras de accin para su
y tolerancia que se realiza a nivel central, con cierta complejo: la prolongacin de los Ag en el lugar de
frecuencia esta seleccin negativa fracasa en la com- inoculacin, su transporte ms efectivo al sistema lin-
pleta eliminacin de clulas autorreactivas, que es- ftico as como una tercera categora correspondien-
capan tambin de los mecanismos de tolerancia pe- te a otros mecanismos sin identificar. Al margen de
rifrica al encontrarse secuestrados en el ojo (49). que los vehculos oleosos puedan o no prolongar el
Se ha estudiado la influencia de la inflamacin in- tiempo de permanencia de los Ag (concepto clsica-
traocular, especficamente inducida por M. tubercu- mente aceptado aunque nunca demostrado), s se ha
losis sobre el privilegio inmunitario del ojo (50). As, demostrado que los extractos purificados del bacilo
se ha demostrado que, a diferencia de otros mode- de Calmette-Gurin (BCG) por s mismos son capaces
los (como la uvetis inducida por endotoxinas), ste de acelerar la maduracin de las clulas dendrticas
produce una alteracin de ese privilegio al lesionar (que actuaran a su vez como clulas presentadoras
especficamente la capacidad del ojo para promover de Ag) (51).
tolerancia local (anterior chamber associated immu- Recientemente se han publicado los resultados
ne desviation o ACAID) sin afectar a otros compo- del estudio de los linfocitos perifricos en un caso
nentes (50). de uvetis anterior granulomatosa bilateral en una
Quizs el modelo ms conocido de uvetis ex- paciente tratada con BCG por un carcinoma vesical
perimental autoinmune (EAU) sea aquel basado en (61). Los estudios sobre estos cultivos de linfocitos
el empleo de ciertos Ag retinianos como la prote- expuestos a Ag retinianos (como S-Ag e IRBP), deri-
na interfotorreceptora de unin a retinoide (IRBP) vado proteico purificado de M. tuberculosis (PPD) y
o el antgeno S retiniano (S-Ag) en el adyuvante de otros Ag comunes (como la ovoalbmina y el toxoi-
Freund completo. Aunque su empleo se remonta d- de tetnico), han confirmado el estmulo inmunitario
cadas atrs en la creacin de modelos experimen- que ejerce la micobacteria atenuada, detectndose
tales de autoinmunidad, los mecanismos de accin incrementos en las concentraciones de diversas cito-
de los adyuvantes completo (CFA) e incompleto (IFA) quinas como la interleucina (IL) 2, IL-4, IL-10, IL-6,
de Freund, an no son bien conocidos (51). El IFA IL-8, IL-17, factor estimulante de colonias de granu-
es esencialmente un aceite de parafina que contiene locitos-monocitos, interfern gamma (IFNg), TNFa...
manoleato como agente surfactante. La adicin de En el carcinoma de vejiga, las micobacterias vivas
micobacterias destruidas mediante calor convierte a se fijan a las clulas tumorales mediante integrinas,
este preparado en el CFA. Aunque el CFA no es cru- induciendo inflamacin con infiltracin de macrfa-
44 3.Tuberculosis
Tabla 3. Papel patognico de las molculas y sustancias micobacterianas

[Adaptado de Gorocica P et al (59)]
Molcula Patognesis
Muramil dipptidos Pueden sustituir a las propias micobacterias del CFA en algunos casos.
Inducen la hematopoyesis.
Lipooligosacridos Ag de superficie.
Participa en la unin a receptores del macrfago.
Glicopeptidolpidos Induccin TNFa y prostaglandina E2 en macrfagos.
Inhibe respuesta linfoproliferativa.
cidos miclicos Evita la destruccin del bacilo al inhibir la fusin fagosoma-lisosoma.
Dimicolato trehalosa Efecto inmunomodulador.
(factor cuerda) Induce produccin de TNFa y a su travs, la formacin de granulomas.
Toxina tumoricida.
Lipoarabinomanano Estimula el TLR-2* (activa LT).
Puede transferirse a la superficie para ser presentado en el complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH), induciendo la sntesis de citoquinas.
HSP Potente efecto biolgico.
Funcin de chaperones (aumentan su expresin para salvaguardar la integridad de las
protenas celulares en condiciones de estrs).
Pueden pasar al medio extracelular y unirse a TLR* (como hsp60 y TLR-4), induciendo un
estmulo sobre los macrfagos similar al inducido por lipopolisacridos bacterianos.
(*)NOTA: Los toll-like receptor (TLR) son una familia de receptores que reconocen distintos patrones moleculares asociados
a patgenos. Se han identificado 11 subtipos en humanos y 13 en ratones. As, por ejemplo, el TLR-2 reconoce lipoprotenas y
peptidoglicanos como los de las micobacterias y bacterias grampositivas. El TLR-3 identifica ciertos patrones vricos mientras
que el TLR-4 identifica las endotoxinas de las bacterias gramnegativas y el TLR-9 componentes comunes a virus y bacterias. Estos
receptores constituyen la primera lnea de defensa frente a muchos patgenos y juegan un papel esencial en la inmunidad innata
mediante la activacin del factor nuclear kappa B (NF-kB) y otras vas que conducen a la expresin de citoquinas proinflama-
torias (56,60).
gos, LT, linfocitos B (LB) y clulas natural killer (NK), da previamente a la prueba de Mantoux mediante la
con estmulo de diversas citoquinas. Estas respuestas administracin intradrmica de PPD, con recurren-
locales tambin pueden tener repercusin sistmica cia y agravamiento del cuadro tras una nueva expo-
con aumento de la produccin de LT especficos y sicin (62). En este caso parece probable que el PPD
de Ac, lo que puede ser causa, entre otros, de artritis administrado en el pasado a la paciente la hubiera
y uvetis. El bajo porcentaje de pacientes que pre- sensibilizado, de forma que sucesivas exposiciones
sentan estos cuadros entre todos los tratados parece generaran reacciones de hipersensibilidad cada vez
reflejar la influencia de la predisposicin gentica en ms severas (62).
algunos individuos, ligados con ciertos Ag del CMH. En resumen, las citoquinas ms importantes en
La infeccin por M. tuberculosis en los tejidos ocula respuesta inmunitaria al bacilo tuberculoso son el
lares causa uvetis, aunque no es precisa la infeccin IFNg, IL-6, IL-12 y TNFa. Respecto a esta ltima, se
intraocular. As, la infeccin sistmica (pulmonar o ha podido demostrar que los ratones knock-out para
de otro origen) puede causar inflamacin ocular TNFa carecen de la capacidad para formar granulo-
por una respuesta cruzada como la observada con mas y evitar la diseminacin de la bacteria (63). Esta
BCG en la que los LT reconoceran protenas ocula- evidencia experimental permite justificar la mayor
res como Ag micobacterianos (fenmeno conocido susceptibilidad de los pacientes sometidos a terapias
como mimetismo molecular). En estos casos se ha biolgicas con antagonistas de dicha citoquina al pa-
podido demostrar una respuesta inmunitaria (expre- decimiento de TB. Por otro lado, la susceptibilidad
sin de citoquinas aumentada) a autoAg retinianos, gentica tambin parece ser un factor determinante,
confirmndose, adems, la homologa entre la se- de tal modo que los sujetos con predominio de la
cuencia de estas molculas y las protenas del BCG respuesta Th1 suelen presentar una mayor proteccin
(61). Del mismo modo tambin se ha publicado un frente a la enfermedad, frente a la susceptibilidad de
caso de panuvetis bilateral en una paciente someti- aquellos con predominio Th2.
3.Tuberculosis 45
MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS: Busacca), o en el ngulo iridocorneal. Con el tiempo

UVETIS TUBERCULOSA estos ndulos tienden a pigmentarse y vascularizar-
se, habindose descrito atrofias de iris esenciales si-
El espectro clnico de la TB ocular es muy amplio milares a las descritas en uvetis infecciosas de otras
(tabla 4) y sus manifestaciones estn influenciadas etiologas. La UTB suele manifestarse adems con
por diversos factores como el estado inmunitario del precipitados en grasa de carnero (que tambin tien-
husped, la localizacin de la infeccin y la virulen- den a pigmentarse con el paso del tiempo), sinequias
cia del microorganismo (64). Como la sfilis, la TB posteriores y grados variables de iridociclitis (aunque
es capaz de simular cuadros clnicos muy diferentes, puede existir reaccin fibrinoide el hipopion es poco
no slo en sus manifestaciones sino tambin en sus frecuente) (35,44).
etiologas (35,44). Recientemente se han publicado los resultados
de un estudio retrospectivo de casos de presunta
UTB en India, con el objetivo de identificar aque-
Uvetis anterior llos hallazgos clnicos que permitiran predecir una
etiologa tuberculosa (65). Si bien se analizaron di-
La UTB es la forma ms frecuente de presenta- versos signos (entre ellos las caractersticas de los
cin de la TB ocular. Aunque en la mayora de los precipitados, de las sinequias posteriores o de la
casos se trata de panuvetis o uvetis posteriores, afectacin coriorretiniana), slo tres de los signos
un pequeo porcentaje de los casos se manifiestan estudiados mostraron significacin estadstica: las
como cuadros de uvetis anterior (UA) aislada (44). sinequias de base ancha (frente a aquellas de as-
La UA tuberculosa suele cursar de forma insidiosa, pecto filiforme), la vasculitis retiniana (en presen-
lentamente progresiva, con tendencia a la cronici- cia o ausencia de lesiones coroideas) y la coroiditis
dad y/o la recurrencia, si bien en algunos pacientes serpiginosa-like (CS-L); siendo las sinequias pos-
el curso puede ser agudo. Aunque por definicin se teriores de base ancha el signo clnico con mayor
trata de una UA granulomatosa, es posible que cur- valor predictivo. En este trabajo de Gupta y Bansal,
se sin los hallazgos caractersticos de este tipo de la probabilidad post-test de TB se elevaba del 47%
inflamacin. Del mismo modo, aunque en la ma- al 79% en presencia de sinequias posteriores de
yora se presenta como un cuadro bilateral ms o base ancha, siendo mayor el incremento (del 90% y
menos simtrico, tambin hay casos de afectacin 93% respectivamente) en el caso de vasculitis reti-
unilateral (44). niana con o sin coroiditis, y CS-L. Aunque ninguno
Con frecuencia el iris presenta una infiltracin de los signos descritos debe ser usado como una
granulomatosa nodular, bien en el contorno pupilar herramienta de screening, la combinacin de todos
(ndulos de Koeppe), en su tercio medio (ndulos de ellos eleva de forma notable la sospecha clnica. No
Tabla 4. Espectro clnico de la TB ocular [Adaptado de Tabbara K35 (6)]

Estructura ocular Manifestacin clnica
Prpados Absceso fro
Conjuntiva Granuloma conjuntival, conjuntivitis
Esclera Escleritis necrotizante focal, escleritis nodular, escleroqueratitis, epiescleritis, escleritis posterior
Crnea Flictenulosis, queratitis intersticial, queratitis ulcerativa perifrica, infiltrados corneales
Cuerpo ciliar Granulomas, ciclitis
vea Uvetis anterior aguda o crnica, granulomatosa o no granulomatosa
Vtreo Vitritis
Coroides Coroiditis, coriorretinitis, tubrculos y tuberculomas coroideos
Retina Retinitis, retinocoroiditis, vasculitis retiniana
Nervio ptico Papilitis, neuritis ptica, neuritis retrobulbar
rbita Granulomas y masas orbitarias
Glndula lagrimal Granulomas
46 3.Tuberculosis
obstante, su baja sensibilidad y valor predictivo ne- tambin pueden asentar en la periferia (64). La retina
gativo no permiten excluir dicha etiologa an en suele verse comprometida, bien por extensin coroi-
ausencia de todos ellos (65). dea, bien por diseminacin hematgena; y sus ma-
nifestaciones son variables, desde vitritis a retinitis y
vasculitis, habindose relacionado con la patogenia
Uvetis intermedia, posterior y panuvetis de la enfermedad de Eales (67). Las lesiones en ge-
neral son progresivas, mltiples y con tendencia a la
La UTB suele presentarse como una uvetis pos- formacin de cicatrices y atrofia coriorretiniana, con
terior o panuvetis (44). Los hallazgos ms frecuentes migracin y proliferacin del EPR en fases de inacti-
de la TB intraocular incluyen los focos de coroiditis vidad. En algunos casos esta coroiditis puede simu-
(solitarios o mltiples) y la vasculitis retiniana. Los lar una epiteliopata pigmentaria placoide multifocal
ndulos coroideos sugieren una diseminacin hema- posterior aguda (EPPMPA) o incluso por su morfo-
tgena de los bacilos mientras que clsicamente la loga y tendencia a la cicatrizacin y atrofia, a una
vasculitis se ha reconocido como un modelo de hi- coroiditis serpiginosa (CS) (35).
persensibilidad a Ag bacilares (66). La UTB tambin Los tubrculos coroideos pueden presentarse en
puede simular una uvetis intermedia, en presencia asociacin con formas diversas de TB sistmica, in-
de vitritis, uvetis crnica leve a moderada, opaci- cluyendo formas miliares (67,68), pero tambin en
dades tipo snowball y ms raramente, snowbanks, ausencia de otros hallazgos (69). La ausencia de
granulomas perifricos retinocoroideos y vasculitis. datos de TB pulmonar o de otra localizacin no ex-
Con frecuencia el cuadro es bilateral y se presenta cluye, por tanto, la posibilidad de TB ocular, como
con edema macular qustico (EMQ) (44). sucede en el 60% de los casos de TB extrapulmonar
(69). Por otro lado, y al igual que sucede con las for-
mas de UA, el TAT parece disminuir el nmero de
Tubrculos y tuberculomas coroideos recurrencias, limitando incluso la progresin de las
lesiones (29,35).
Constituyen la manifestacin ms frecuente de la Se denomina tuberculoma a aquella lesin aisla-
UTB y suelen representar la diseminacin hematge- da de tamao entre 4-14mm, resultado de una rpi-
na del bacilo (3,34,35,44,64). Estos focos coroideos da progresin y posterior liquefaccin de los bacilos
(tubrculos) pueden ser uni o bilaterales y en la ma- tuberculosos. Estos tuberculomas pueden simular un
yora de los casos se presentan en nmero inferior a tumor intraocular y con frecuencia presentan un des-
cinco. Se trata de lesiones sobreelevadas, circunscri- prendimiento exudativo circunscrito (fig.2). En algu-
tas, de color amarillento, con tamao variable (0,2- nos casos y dada su gran actividad, pueden abrirse
3 mm) y preferencia por el polo posterior, aunque a la cavidad vtrea o bien causar una perforacin
ocular espontnea. En individuos inmunodeprimidos
las lesiones pueden presentarse como verdaderos
abscesos subretinianos con mnima reaccin vtrea
(35,64). Estos abscesos son granulomas necrotizantes
que pueden ser a su vez origen de una proliferacin
angiomatosa retiniana con riesgo de neovasculariza-
cin coroidea (44).
Coroiditis serpiginosa-like
Con frecuencia la TB ocular puede presentarse

como lesiones coriorretinianas multifocales y progre-
sivas que simulan una CS (3,64,66,70).
La etiopatogenia de la CS es an hoy objeto de
debate. Junto a las teoras autoinmune, degenerativa
Fig. 2: Tuberculoma coroideo en paciente con uvetis y vascular, el papel de los agentes infecciosos consti-
posterior tuberculosa. Obsrvese el desprendimiento tuye en la actualidad uno de los principales temas de
exudativo circunscrito a la lesin. discusin entre los expertos. Se han propuesto nume-
3.Tuberculosis 47
rosos agentes infecciosos, ocupando entre todos ellos podran deberse a la compresin ejercida por los tu-
un lugar destacado M. tuberculosis. Desde las prime- brculos coroideos y/o retinianos (74).
ras asociaciones con la micobacteria publicadas en Con frecuencia las lesiones coriorretinianas tu-
los aos setenta (71), muchos autores han defendido berculosas se acompaan de grados variables de vas-
el tratamiento de la CS con TAT. Desgraciadamente, culitis, que pueden ser su nica manifestacin. Esta
los resultados de dicho tratamiento son variables. La vasculitis suele ser parcheada y puede afectar tanto
CS-L, a diferencia de la CS clsica, progresa de forma a las arteriolas como a las venas, predominando la
invariable pese a la administracin de los esteroides periflebitis sobre la arteritis. La papilitis, as como el
y agentes inmunosupresores, hallazgo que debera EMQ y la vitritis son signos frecuentes (35,44,64).
orientar hacia este posible diagnstico. Estas formas de vasculitis se han considerado cl-
Recientemente se han identificado varios ha- sicamente debidas a hipersensibilidad frente a Ag
llazgos clnicos que podran facilitar el diagnstico bacterianos, si bien se ha llegado a aislar el genoma
diferencial entre la CS clsica y la CS-L tuberculo- de M. tuberculosis no slo en fluidos oculares sino
sa (72). Esta distincin resulta crucial, pues en el tambin en muestras tisulares obtenidas mediante vi-
primer caso estara indicada una pauta de inmuno- trectoma pars plana (VPP) como las MER (35,64). No
supresin especialmente agresiva que podra tener obstante, an hoy se discute si las lesiones vasculti-
consecuencias devastadoras en el caso de exis- cas contienen slo un infiltrado estril o bien bacilos
tir una enfermedad subyacente como la TB. En el tuberculosos activos (75).
subgrupo de pacientes con presunta TB ocular, se Tambin sigue sin determinarse en la actualidad
evidenci una mayor frecuencia de vitritis (en ge- si la enfermedad de Eales es el resultado de una TB
neral leve y limitada al vtreo anterior), las lesiones ocular o bien obedece a diversas etiologas, entre
eran frecuentemente unilaterales y con mayor ten- stas la TB (33). Inicialmente, durante la fase infla-
dencia a la multifocalidad e incluso a la afectacin matoria, los pacientes presentan una perivasculitis
de la retina perifrica. Al margen de estos hallazgos retiniana predominantemente perifrica. Posterior-
clnicos, todos ellos procedan de zonas endmicas mente se produce la fase isqumica, que conduce
de TB, todos mostraron resultados positivos en el es- a la esclerosis y hialinizacin de los vasos y final-
tudio sistmico (Mantoux y radiografa de trax) y mente al desarrollo de neovasos retinianos durante
en todos ellos se prescribi TAT, sin recurrencias en la fase proliferativa (fig. 3). El sangrado recurrente
el seguimiento posterior (72). de estos neovasos es causa de hemorragias vtreas
y desprendimientos de retina traccionales. En cuan-
to a las manifestaciones retinianas, las arteriolas se
Vasculitis retiniana afectan de forma simultnea a las venas. Es caracte-
La vasculitis retiniana se ha descrito en los lti-

mos aos en numerosas publicaciones, muchas de
ellas llevadas a cabo en grupos de poblacin asiti-
ca (64,73), demostrndose su asociacin con la pre-
sencia de lesiones pulmonares activas o cicatriciales
compatibles con TB. Esta sospecha etiolgica pare-
ce reforzada por la rpida respuesta al TAT as como
por el riesgo de TB diseminada que presentan estos
pacientes cuando se decide iniciar un tratamiento
esteroideo (64).La vasculitis retiniana tuberculosa se
presenta como una periflebitis obliterante que puede
afectar a todos los cuadrantes retinianos, pudiendo
simular incluso una obstruccin de vena central (3).
A este respecto, aunque se ha descrito el desarrollo
de obstrucciones vasculares venosas en pacientes
con sospecha de TB latente y respuesta del edema Fig. 3: Angiografa fluorescenica en paciente con enfer-
macular (EM) secundario al TAT (74), su presencia sin medad de Eales. Obsrvese la intensa isquemia perifri-
otros signos inflamatorios (UA, vasculitis o vitritis) es ca que determina la formacin de prominentes neova-
infrecuente. Estos fenmenos obstructivos vasculares sos en zonas adyacentes.
48 3.Tuberculosis
rstica la afectacin de varios cuadrantes, con exuda- lisis de nervios motores oculares, defectos pupilares
cin en torno a los vasos y hemorragias superficiales y atrofia ptica (44,67). En general, la neuropata tu-
abundantes que pueden simular una obstruccin berculosa es una complicacin reconocida de la TB
de rama venosa. Los signos de perivasculitis activa sistmica, al igual que las endoftalmitis endgenas,
slo se identifican en un 5% de los casos, aunque y puede deberse a una infeccin directa o bien obe-
pueden apreciarse parches de atrofia coriorretiniana decer a un mecanismo de hipersensibilidad (33,44).
prximos a las venas afectadas. Las alteraciones ma- La forma ms frecuente de manifestacin es la
culares son infrecuentes (18%), siendo la manifes- neuropata ptica retrobulbar, que suele observarse
tacin ms comn el EM. Otros hallazgos incluyen como complicacin de meningitis tuberculosas (35).
las MER, hemorragias subhialoideas, agujeros macu- Con menos frecuencia, una neurorretinitis puede
lares y fibrosis submacular. Pese a ser un proceso preceder a la aparicin de coroiditis multifocal con
conocido desde antiguo, tanto su definicin como desprendimiento neurosensorial (DNS) o complicar
etiologa son an hoy objeto de debate entre la co- un caso de vasculitis retiniana (64).
munidad cientfica. Clsicamente, la enfermedad
se ha relacionado con la TB (34,36,37,76-81), exis-
tiendo en algunos casos, incluso, evidencias pato- Endoftalmitis y panoftalmitis
lgicas (82,83) que no han podido ser reproducidas
por otros autores (36,37). Ms recientemente se han En pacientes con enfermedad sistmica grave la
obtenido resultados positivos en la PCR de muestras TB ocular puede manifestarse como una endoftalmi-
de HV (84) y MER (48), sin obtener, no obstante, tis endgena de curso rpidamente progresivo y fre-
crecimiento en los cultivos. La frecuente asociacin cuentemente fulminante pese al inicio del TAT (64).
con resultados positivos en la prueba de Mantoux en Suele producirse en individuos con gran compromiso
estos pacientes (42-98%) (85,86) tambin ha permi- inmunitario, especialmente en aquellos que reciben
tido establecer una relacin entre el proceso y los altas dosis de esteroides u otros inmunosupresores,
fenmenos de hipersensibilidad a protenas de la sin la correcta cobertura antituberculosa (35,64,67).
micobacteria, si bien, un reciente estudio de casos En los nios estas panuvetis pueden ser causa de
y controles realizado en India (87), no ha obtenido leucocoria, planteando diagnstico diferencial con
resultados estadsticamente significativos. diversas entidades, entre ellas el retinoblastoma (35),
aunque tambin en el caso de los adultos estas for-
mas infrecuentes de TB intraocular pueden simular
Edema macular tumores intraoculares (67,89).
Constituyen formas de muy rpida progresin,
La incidencia de edema macular asociado a UTB con tendencia a la perforacin ocular o la calcifi-
es muy variable entre los distintos estudios, aunque cacin escleral y frecuente evolucin a ptisis bulbi
indudablemente mayor en el caso de uvetis que (35,44). En las muestras de ojos enucleados y evisce-
afecten al segmento posterior. Torres y Calonge (88) rados se ha podido demostrar la presencia de bacilos
publicaron el primer caso de EM unilateral como ni- tuberculosos (44).
ca manifestacin ocular en una paciente con hallaz-
gos de TB pulmonar (Mantoux y cultivo positivo en
esputo con lesiones residuales en la radiografa de DIAGNSTICO
trax). El EM resolvi tras 6 meses de TAT, sin pro-
ducirse nuevas recurrencias al cabo de dos aos de Definicin de tuberculosis ocular y criterios
seguimiento. diagnsticos
El diagnstico de la TB ocular se ve seriamente di-

Neurorretinitis y neuropata ptica ficultado por la ausencia de uniformidad de criterios
as como por la gran heterogeneidad de sus mani-
Las manifestaciones neuroftalmolgicas de la TB festaciones (44). Por otro lado, la mayor parte de los
son muy diversas e incluyen, entre otras: tubrcu- pacientes no presenta historia de TB y en ms de la
los papilares, papilitis, papiledema por aumento de mitad, la radiografa (Rx) de trax es rigurosamente
la presin intracraneal, neuritis ptica y retrobulbar, normal (33). Para muchos autores ha de existir alguna
neurorretinitis, aracnoiditis del quiasma ptico, par- evidencia sistmica de TB (alteraciones compatibles
3.Tuberculosis 49
Tabla 5. Criterios diagnsticos de TB ocular [Adaptado de Gupta V y Gupta A (44)]

Diagnstico Descripcin
TB ocular presunta Hallazgos clnicos compatibles (uvetis, coroiditis, vasculitis) y al menos uno de los
siguientes:
Evidencias de TB sistmica: Mantoux positivo, lesiones activas o cicatriciales
en Rx simple de trax y/o TB extrapulmonar activa confirmada por tcnicas
microbiolgicas.
Exclusin de otras causas de uvetis y respuesta positiva al test teraputico con 4
frmacos durante 4-6 semanas.
TB ocular definitiva Hallazgos clnicos compatibles y al menos uno de los siguientes:
Demostracin de bacilos en microscopa o aislamiento de M. tuberculosis en cultivo
de muestras oculares.
PCR positiva para la secuencia IS6110 en muestras intraoculares.
en la Rx de trax, un resultado positivo en la prueba Cuadros que pueden simular tuberculomas co-
de Mantoux), si bien el diagnstico slo puede ser roideos: les, sarcoidosis, brucellosis
confirmado mediante la identificacin y aislamiento Neoplasias intraoculares (46,89): retinoblasto-
del patgeno (44). ma, melanoma uveal, linfoma, metstasis
En la mayor parte de los casos el diagnstico se Cuadros que simulan coroiditis focales o difu-
establece en base a una sospecha clnica, que se ve sas: toxoplasmosis (90), histoplasmosis, coroidi-
refrendada por evidencias complementarias y en al- tis multifocal y panuvetis, coroiditis serpigino-
gunos casos, por la identificacin de la micobacteria sa, EPPMPA, coriorretinopata en perdigonada,
en los medios intraoculares (44). Resulta esencial un oftalmia simptica, Vogt-Koyanagi-Harada, bo-
alto ndice de sospecha clnica, especialmente en re- rreliosis, coroiditis punctata interna
giones de baja incidencia de TB (33). Aunque han Cuadros que simulan vasculitis tipo Eales:
sido muchos los intentos de establecer un protocolo Behet, leucemia, esclerosis mltiple, lupus,
diagnstico, an hoy se carece de uno universalmen- Wegener, enfermedad de Coats, retinitis viral,
te aceptado por la comunidad cientfica y no existen macroaneurisma retiniano, vasculitis retiniana
criterios bien definidos que permitan establecer un idioptica
diagnstico definitivo. Por ello en muchos casos se
emplea el trmino de TB ocular presunta, al haber-
se excluido otras etiologas pero sin haberse podido Sospecha clnica
demostrar de forma fehaciente la causa tuberculosa.
El diagnstico de la TB ocular se basa en la presencia En el diagnstico de la TB ocular resulta esencial
varios indicadores (tabla5) (44). la presencia de una alta sospecha clnica (3). Un re-
El diagnstico de TB ocular definitiva es infrecuen- traso en el diagnstico y el tratamiento del proceso
te por varios factores: la dificultad para obtener un puede resultar en una prdida visual irrecuperable
volumen suficiente de muestra para aislar el patge- pero tambin en un compromiso vital. Este diagnsti-
no, el tiempo necesario para disponer de un resultado co ha de considerarse ante cualquier caso de uvetis
en los medios de cultivo convencionales (entre 4-8 crnica con signos compatibles y con tendencia a la
semanas en el medio Lwestein-Jensen), as como por recurrencia o incluso al agravamiento con el trata-
la potencial morbilidad asociada a la obtencin de miento esteroideo o inmunosupresor. La mayor parte
muestras tisulares mediante VPP. Por esta razn, an de los pacientes no presentan evidencias de afecta-
en la actualidad muchos casos de TB ocular siguen cin sistmica, de tal forma que la ausencia de ha-
constituyendo un diagnstico presuntivo (3). llazgos de TB pulmonar no excluye el diagnstico de
TB ocular, como sucede en el 60% de los casos (3).
Diagnstico diferencial
Signos predictivos
La TB ocular plantea diagnstico diferencial con
muy diversas etiologas, dada su capacidad para si- Las caractersticas clnicas de la UTB suelen in-
mular diferentes cuadros clnicos (35,44): cluir un grado leve de UA e infiltracin vtrea. La
50 3.Tuberculosis
manifestacin ms frecuente es la coroiditis con pre- prueba muestra un inters adicional en los casos de
sencia de tubrculos en nmero variable (44). Sue- CS-L, para el control y seguimiento de los pacientes.
le existir un cierto grado de periflebitis con tenden- Las lesiones inactivas presentan una hipofluorescen-
cia en algunos casos a la oclusin perifrica y a la cia mantenida y de bordes ntidos, mientras que las
neovascularizacin (91). lesiones activas presentan una hipofluorescencia de
Como ya se ha reseado la presencia de sinequias bordes poco definidos (44). Para algunos autores (29)
de base ancha, la vasculitis asociada o no a focos la ICGA representa el mejor predictor en el diagns-
coroideos y la CS-L constituyen los tres signos pre- tico y el seguimiento teraputico de los pacientes con
dictivos ms importantes ante una sospecha de UTB, TB ocular. En el ao 1999, Wolfensberger (92) publi-
especialmente cuando se presentan de forma conjun- c las caractersticas diferenciales de cuatro patrones
ta (65). angiogrficos en la ICGA de pacientes con presunta
TB ocular (tabla6).
Utilidad de las pruebas complementarias Tabla 6. Patrones de UTB en ICGA

[Adaptado de Bodaghi (36) y Wolfensberger (92)]
Angiografa fluorescenica y verde indocianina reas hipofluorescentes en fases precoces
e intermedias que se vuelven iso o
La angiografa fluorescenica (AFG) clsicamente hiperfluorescentes (tipo 1) o se mantienen
hipofluorescentes (tipo 2) en los tiempos tardos.
ha constituido la principal prueba complementaria en
Mltiples spots focales hiperfluorescentes en
el diagnstico de las uvetis posteriores como la UTB, tiempos intermedios o tardos (suelen asociarse a
si bien muchos otros instrumentos han demostrado su enfermedad de larga evolucin).
utilidad, algunos de forma muy reciente, en el diag- Vasos coroideos con fuga en tiempos intermedios.
nstico y monitorizacin de esta patologa (44). Hiperfluorescencia coroidea difusa.
Los tubrculos coroideos se presentan en la AFG
como lesiones hipofluorescentes en los tiempos
precoces de la prueba e hiperfluorescentes en los Autofluorescencia
tiempos tardos. Las lesiones inactivas y cicatricia-
les muestran un patrn de hiperfluorescencia por un Recientemente se han presentado los registros si-
mecanismo ventana. Con frecuencia pueden ob- multneos tomogrficos y de autofluorescencia (AF)
servarse reas hiperfluorescentes con difusin tarda en cuatro pacientes con diagnstico de CS-L pre-
correspondientes a las zonas de DNS. La AFG tam- suntamente tuberculosa (93). Los resultados de este
bin es til en el diagnstico de membranas neovas- trabajo han permitido identificar una secuencia de
culares que pueden presentarse a lo largo del curso cambios en ambas pruebas de forma correlativa. As,
evolutivo o de forma intercurrente (44). en las lesiones activas, la AF demostr la aparicin de
En el caso de la CS-L, las lesiones activas mues- reas hiperautofluorescentes pobremente definidas
tran una hipofluorescencia precoz con tincin tarda en los mrgenes de las lesiones. Simultneamente,
mientras que las inactivas se presentan hiperfluo- la tomografa de coherencia ptica (OCT) mostraba
rescentes o bien hipofluorescentes por bloqueo del una hiperreflectividad de las capas externas (EPR, fo-
colorante como consecuencia de la proliferacin del torreceptores, unin de segmentos internos y exter-
EPR. La AFG permite, asimismo, identificar reas de nos, membrana limitante externa y nuclear externa).
vasculitis por la tincin y fuga de los vasos afectados, Cuando las lesiones iniciaban su cicatrizacin, las
as como zonas de isquemia y neovascularizacin se- reas hiperautofluorescentes mostraban un fino bor-
cundarias a vasculitis oclusiva perifrica (3,44). de externo de hipoautofluorescencia, mientras que la
La angiografa con verde indocianina (ICGA) re- OCT reflejaba elevaciones hiperreflectantes, circuns-
sulta especialmente til para detectar lesiones coroi- critas e irregulares de las capas externas retinianas.
deas subclnicas no evidenciables mediante la explo- Finalmente, las lesiones cicatrizadas se mostraban hi-
racin funduscpica, como sucede en muchos casos poautofluorescentes y de bordes definidos, con una
de UTB (3,33,44). Las lesiones se presentan como prdida del EPR, uniones de fotorreceptores y mem-
focos hipofluorescentes que se vuelven hiper, o ms brana limitante externa en la OCT, con persistencia
frecuentemente isofluorescentes en tiempos tardos, de la reflectividad coroidea (93).
y que pueden acompaarse de tincin y dilatacin Estos hallazgos parecen compatibles con los des-
difusa o focal de los vasos coroideos adyacentes. Esta critos previamente en otros procesos inflamatorios
3.Tuberculosis 51
(94) como la CS clsica (95), donde la AF constituye confirmar o excluir el proceso, se recomienda la rea-
en la actualidad un procedimiento no invasivo espe- lizacin de una resonancia magntica nuclear que
cialmente til en la monitorizacin de estos pacientes. demostrar el realce de la pared posterior escleral,
hallazgo que s parece servir como marcador de acti-
vidad y respuesta al tratamiento (96).
Tomografa de coherencia ptica La biomicroscopa ultrasnica (BMU) permite
realizar una exploracin de la pars plana, detectando
Aunque la adquisicin de imgenes mediante la presencia de granulomas y otras complicaciones
OCT puede verse afectada por diversas alteraciones locales (44).
de la superficie y de la cmara anterior, frecuentes en
la UTB y que afectan a su transparencia (catarata, si
nequias), esta prueba presenta claras ventajas fren- Campimetra y microperimetra
te a otras tcnicas, dado su carcter no invasivo y la
posibilidad de realizar medidas cuantitativas. Permi- La AV es un indicador muy limitado en la valora-
te identificar complicaciones del segmento posterior, cin del impacto visual de diversos trastornos corio-
como la presencia de neovascularizacin coroidea o rretinianos (97), como es el caso de ciertas formas de
EM uvetico (principal causa de prdida visual), as UTB, especialmente la CS-L. Es en estos casos donde
como su posterior seguimiento (3,44). resulta especialmente importante explorar la funcin
En el ao 2008, El-Asrar (91) publica las carac- macular, por ejemplo mediante microperimetra, tc-
tersticas clnicas y tomogrficas de un grupo de pa- nica que explora la fijacin y los defectos del campo
cientes con presunta UTB. El patrn de EM uvetico visual (CV) central. Resulta especialmente til en el
ms prevalente en este grupo fue el DNS (45%). Se estudio de la funcin macular y de la eficacia del TAT
demostr, as mismo, un mayor grosor macular cen- en los pacientes con TB ocular presunta (3).
tral en aquellos ojos con DNS o EMQ, siendo mejor Recientemente se ha publicado la correlacin
la agudeza visual (AV) en aquellos casos con menor existente entre los defectos campimtricos y las al-
grosor as como en los que presentaban un EM difu- teraciones en la AF en pacientes con coriorretinitis
so. Al trmino del seguimiento, el TAT demostr una de diversa etiologa (98). La tecnologa disponible en
reduccin significativa del grosor macular con mejo- la actualidad permite la obtencin de imgenes de
ra de la AV (91). campo amplio (200) en una sola determinacin e
incluso sin ser precisa la induccin de midriasis far-
macolgica. Estas imgenes permiten establecer una
Ecografa y biomicroscopa ultrasnica correlacin con los hallazgos del CV, de tal forma
que las reas de hipoautofluorescencia se correspon-
La ecografa puede resultar til en aquellos casos den con escotomas habitualmente profundos (98).
con grave opacidad de medios, especialmente en los
que se plantee diagnstico diferencial con otros pro-
cesos oculares, como las neoplasias. Permite identi- Estudio sistmico
ficar lesiones coroideas tuberculosas de gran tama-
o que tpicamente muestran, como otras lesiones Prueba de la tuberculina (Mantoux)
granulomatosas e inflamatorias, reflectividad baja o
moderada en el seno de la lesin; si bien no permite El test de Mantoux es, con frecuencia, la prue-
reconocer su etiologa (3,44). ba ms solicitada en los casos con sospecha de TB
La ecografa resulta de gran inters en los casos de intraocular y sigue siendo uno de los instrumentos
escleritis posterior, donde se apreciar un caractersti- integrales de cualquier estudio etiolgico de las uve-
co engrosamiento escleral y ocasionalmente el cono- tis (3,35,44). Como para el resto de formas de pre-
cido como signo de la T. Si bien sta es la prueba sentacin de la TB, la prueba de Mantoux es til y
diagnstica de eleccin en las escleritis posteriores, significativa en el diagnstico de la UTB (99) y la hi-
los hallazgos patognomnicos descritos pueden persensibilidad cutnea parece relacionarse de forma
estar ausentes, especialmente en formas iniciales, y directa con la hipersensibilidad ocular (44,100).
con frecuencia no se correlacionan con la respuesta El estndar del test se basa en la administracin
clnica, persistiendo tras la resolucin del cuadro. Por intradrmica de 5 Unidades Internacionales (UI) de
todo ello, en los casos donde la ecografa no permita PPD en 0,1ml para generar un habn de 6-10mm
52 3.Tuberculosis
en la cara dorsal del antebrazo (101). La reaccin se Sociedad Americana Torcica, donde se establecen
mide a las 48-72 horas determinando la extensin algunos cambios o apreciaciones con respecto a las
en milmetros de la induracin en sentido transversal recomendaciones previas en el test de la tuberculina:
(3,35,44,64). El dimetro de dicha reaccin cutnea a) La prueba debera reservarse a aquellos casos
parece independiente de la infiltracin celular, repre- con alto riesgo de TB latente, evitndose su uso de
sentando ms probablemente la exudacin inducida forma sistemtica en pacientes de bajo riesgo.
por las citoquinas liberadas (33). Son precisas entre b) En cuanto a la sensibilidad de la prueba, sta
3 y 8 semanas tras la infeccin primaria para obtener es cercana al 100% en sujetos con TB latente y res-
un resultado positivo en la prueba de la tuberculina, puesta inmune normal. No obstante, pueden produ-
por tratarse de un mecanismo de hipersensibilidad cirse falsos positivos en sujetos previamente vacuna-
retardada. dos con BCG o infectados por otras micobacterias.
De la misma forma que no existe uniformidad en Estos falsos positivos reducen la especificidad y el
la interpretacin de su resultado, su negatividad tam- valor predictivo positivo de la prueba en sujetos con
poco es excluyente, especialmente en pacientes con baja probabilidad de TB latente.
trastornos inmunitarios, existiendo incluso respon- c)Se define como conversor a aquel individuo
dedores pobres por mecanismos intrnsecos no bien que sufre un aumento en el tamao de la reaccin
conocidos (66). La especificidad de la prueba es ma- 10 mm en un periodo inferior a 2 aos, lo que indi-
yor en el caso de reacciones de mayor tamao, tanto ca una infeccin reciente por M. tuberculosis.
ms si se acompaan de reacciones severas, incluso d) Se establecen tres puntos de corte en la medi-
necrticas, y si adems existe una anamnesis com- cin de la induracin, basndose en la sensibilidad y
patible (3). Los resultados falsos negativos se estiman especificidad del test y la prevalencia de TB en dife-
en un 17-29% de los casos (infecciones graves, vacu- rentes grupos (tabla7).
nacin con virus vivos, insuficiencia renal crnica, La interpretacin del test tambin se ve afectada
desnutricin grave, enfermedad de rganos linfoides, en aquellos pases donde se realiza una vacunacin
corticoterapia prolongada, quimioterapia, inmuno- sistemtica con BCG (33,66). El efecto de la vacuna-
supresores, lactantes y ancianos, tcnica y/o lectura cin con BCG en el resultado de la prueba parece
incorrecta, periodo ventana en la positivizacin, ex- declinar al cabo de 7-10 aos y, con frecuencia, se
posicin de la tuberculina a la luz o el calor) (102) asume que un resultado 14mm es poco probable
y en cualquier caso esta prueba, como muchas otras, que se deba a una vacunacin previa (lo habitual es
no permite distinguir entre una enfermedad activa y que sean reacciones menores de 5mm) (3,35,44). La
una TB latente (66). aplicabilidad del test en zonas de alta endemicidad
En un intento por uniformizar los criterios de inter- como India o Japn no parece clara (103,104) y con
pretacin y aplicacin del test, en el ao 2000 (101) frecuencia la asociacin entre TB latente y uvetis es
se publica la gua del Centers for Disease Control and ignorada y los pacientes son tratados con esteroides
Prevention (CDC) elaborada en colaboracin con la y/o inmunosupresores como si se tratara de uvetis
Tabla 7. Positividad del Mantoux segn grupos de riesgo (3,35,46,101)

Induracin 5 mm Induracin 10 mm Induracin 15 mm
VIH + Inmigrantes procedentes de zonas Personas sin factores de riesgo de TB.
Contacto reciente con de alta prevalencia (migracin en
enfermo tuberculoso. los ltimos 5 aos).
Cambios fibrticos Usuarios de drogas va parenteral.
compatibles en Rx trax. Residentes y trabajadores en
Pacientes trasplantados y prisiones, hospitales, residencias
otros inmunodeprimidos* Personal de laboratorios de
microbiologa.
Personas con condiciones
patolgicas de riesgo**
Nios menores de 4 aos o jvenes
en contacto con adultos en riesgo.
(*) Se incluyen aquellos pacientes que reciben 15 mg/da de prednisona o equivalente durante al menos un mes.
(**)Silicosis, diabetes, fallo renal crnico, trastornos hematolgicos y otras neoplasias, malnutricin, gastrectoma o bypass
yeyunoileal
3.Tuberculosis 53
idiopticas. Por otro lado, son frecuentes las reaccio-

nes cruzadas en sujetos previamente vacunados con
BCG. En definitiva, el test de Mantoux sigue siendo
una prueba determinante en el estudio sistmico de
las uvetis an en regiones con alta incidencia de TB
(103,104).
Pruebas de imagen
La Rx simple de trax tambin debe formar parte

del estudio inicial bsico en las uvetis granuloma-
tosas (3,33), especialmente si se sospecha una etio-
loga tuberculosa. Los hallazgos ms comunes son
los infiltrados, en algunos casos cavitados (fig.4), en
los segmentos apicales o posteriores de los lbulos
pulmonares superiores, y las adenopatas hiliares
o mediastnicas (33,34). Otros hallazgos incluyen
atelectasias segmentarias con neumona obstructi-
va, bronquiectasias o patrones miliares en caso de Fig. 5: TACAR torcico de la misma paciente con tuber-
diseminacin hematgena (44). En individuos inmu- culosis pulmonar. Nos permite observar claramente la
nodeprimidos los hallazgos son ms heterogneos y lesin pulmonar cavitada con bordes definidos en el
lbulo superior derecho, as como otra lesin cavitada
atpicos, siendo con frecuencia, difciles de interpre- en el izquierdo que no se defina claramente en la ra-
tar (33). diografa.
En los ltimos aos se ha estado implantando el
uso de la tomografa computerizada de alta resolu- especialmente aquellos que afectan al rea medias-
cin (TACAR) en el diagnstico de confirmacin de tnica (fig.5) (105). Las imgenes obtenidas en inspi-
la TB pulmonar. Esta tcnica permite detectar e iden- racin profunda representan cortes de un milmetro
tificar diferentes patrones agudos y crnicos en el de grosor tomados a intervalos de 10 mm desde el
parnquima pulmonar y tejidos adyacentes, muchos pex pulmonar hasta su base. El escaneo se repite
de ellos no visibles mediante la Rx de trax simple, posteriormente a intervalos de 30 mm y finalmente
se reconstruyen mediante un algoritmo especfico. El
TACAR puede ser especialmente relevante en casos
de difcil filiacin, siendo til en la diferenciacin
entre procesos activos e inactivos de la enfermedad
(tabla8) (106). Aunque este instrumento no se reco-
mienda de rutina en el screening de las UTB, puede
ser necesario en casos de alta sospecha clnica con
Tabla 8. Hallazgos tpicos de TB en TACAR

[Adaptado de Ganesh SK (106)]
Hallazgos tpicos de TB activa:
Lesiones parenquimatosas cavitadas.
Lesiones nodulares.
Ndulos linfticos con necrosis central y formacin
de aglomerados.
Efusin pleural.
Hallazgos tpicos de TB inactiva:
Fig. 4: Radiografa PA de trax de mujer de 27 aos con
Granulomas calcificados (predominantemente en
tuberculosis pulmonar. Condensacin mal definida en
lbulos superiores).
lbulo superior derecho con imagen de cavitacin. En el
Ganglios linfticos mediastnicos calcificados.
lbulo superior izquierdo tambin se observan lesiones
Cicatrizacin apical.
aunque peor definidas.
54 3.Tuberculosis
Rx negativa o no concluyente (105,107). Sus princi- Las tcnicas basadas en la deteccin de IFNg en
pales limitaciones son su elevado coste y los riesgos sangre pretenden superar algunas de las limitaciones
relacionados con la alta dosis de radiacin recibida impuestas por la prueba de la tuberculina, tales como
(106,108). la necesidad de una segunda visita, los errores en su
Ms recientemente se ha desarrollado una nueva administracin, la subjetividad de su interpretacin y
tecnologa que permite combinar la imagen del TAC los frecuentes falsos negativos en grupos de alto ries-
con la tomografa por emisin de positrones (PET). go, como nios de corta edad e inmunodeprimidos.
Esta tcnica hbrida permite detectar y localizar la Adems de por su especificidad, estas tcnicas se
acumulacin de diversos marcadores como los an- caracterizan por incorporar controles para detectar
logos de glucosa (18F-fluorodeoxyglucose) en lesiones anergia (control mitognico con fitohemaglutinina),
con incremento de su metabolismo como las neo- excluyendo as los resultados falsos negativos. Por
plasias y las lesiones inflamatorias (109,110). El em- otro lado, permiten su determinacin de forma in-
pleo de este procedimiento en pacientes con uvetis y mediata y repetida sin riesgo de estimular al sistema
QuantiFERON (QFN) positivo ha establecido una co- inmune e inducir un fenmeno booster. Su principal
rrelacin del 80%, superior incluso en aquellos casos inconveniente radica en su alto coste, lo que limita
con CS-L o vasculitis retiniana (109). Se ha demostra- su empleo en zonas endmicas, frecuentemente de-
do tambin una correlacin positiva, aunque no sig- primidas (102).
nificativa, entre el tamao de los ndulos linfticos y En la actualidad se dispone de dos tcnicas IGRA,
el acmulo del trazador, lo que tericamente, podra ambas desarrolladas en la dcada de los noventa (ta-
mejorar la rentabilidad de las biopsias linfticas. bla 9). La primera de ellas es el T-SPOT.TB. sta se
En general, respecto a las tcnicas de imagen, fundamenta en la tcnica ELISpot (enzyme-linked im-
se recomienda emplear la Rx simple de trax en el munospot) y calcula en nmero de LT secretores de
screening inicial por su alto valor predictivo negativo IFNg. La otra tcnica es el QuantiFERON-TB Gold,
(si bien en algunos casos su normalidad no excluye que determina la concentracin de IFNg mediante la
el diagnstico) (102). Las pruebas radiolgicas ms tcnica de ELISA (enzyme-linked immunosorbent as-
complejas como el TACAR son muy tiles en las for- say) (3,35,44,114).
mas de TB extrapulmonar, mientras que en las formas La concordancia entre ambas pruebas es muy
pulmonares se recomienda reservarlas para casos elevada y figuran ya en las guas clnicas de muchas
con alta sospecha clnica en los que la Rx simple y la sociedades cientficas, aunque las recomendaciones
microbiologa no lleven al diagnstico de TB (102). sobre su prctica son controvertidas. As, mientras
que en Reino Unido las tcnicas IGRA se recomien-
dan en todos los pacientes con riesgo de TB latente y
Tcnicas de deteccin de IFNg (IGRA) Mantoux positivo, en Estados Unidos, el CDC plantea
estos test como alternativa a la prueba de la tuberculi-
Los recientes avances en la identificacin del ge- na (102). Para Makhoul D (115), un Mantoux negativo
noma micobacteriano, as como en el conocimien- en un individuo inmunocompetente permitira excluir
to de los procesos celulares de la inmunidad han una TB latente, mientras que su positividad debera
permitido desarrollar test capaces de determinar la ser confirmada mediante QFN. En caso de inmuno-
produccin in-vitro de IFNg en respuesta al estmu- supresin deberan realizarse ambas pruebas (115).
lo con Ag procedentes de M. tuberculosis (IGRA o Por su parte, el trabajo de Ball PM (116) confirma
interferon-gamma release assays) (3,35,44,111). Las la superioridad de las pruebas IGRA en poblaciones
versiones ms actuales de estos test emplean Ag al- previamente vacunadas con BCG, si bien afirma que
tamente especficos de M. tuberculosis y ausentes en ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad
otras micobacterias (con la excepcin de M. kansasii, permite descartar de forma absoluta la TB (116).
M. marinum y M. szulgai) as como en los preparados Las tcnicas IGRA han sido y siguen siendo ob-
de BCG. Estos Ag son ESAT-6 (early secreted antigen jeto de discusin, dando ttulo a numerosas edito-
target) y CFP10 (culture filtrate protein) (44,112). riales (111,117) a nivel mundial. Para Albini T y Rao
Ambos Ag proceden de una zona muy especfica del NA (111) estos test tambin tienen sus limitaciones:
genoma de M. tuberculosis (RD1) (113), lo que evita como sus predecesores, no permiten distinguir entre
fenmenos de reactividad cruzada, y ambos inducen TB latente e infeccin activa, y precisan de un eleva-
respuestas muy intensas en pacientes con TB, al con- do presupuesto para su instauracin (materiales, ser-
tener mltiples eptopos para los LT (112). vicios de laboratorio y manejo profesional). Adems,
3.Tuberculosis 55
Tabla 9. Tcnicas IGRA [Adaptado de Lalvani A (114)]

ELISpot ELISA
Variables
(T-SPOT.TB) (QuantiFERON)
Antgeno ESAT-6 y CFP10 ESAT-6 y CFP10
Control interno positivo S S
Potencial efecto booster en No No
sucesivas determinaciones
Necesidad de visita de lectura No No
Tiempo requerido 16-20 horas 16-24 horas
Unidades Clulas secretoras de IFNg (spots) Unidades internacionales de IFNg
Tecnologa ELISpot ELISA
Sustrato del test Clulas mononucleares de sangre Sangre
perifrica
Determinacin Nmero de LT productores de IFNg Concentraciones sricas de IFNg
producido por LT
Sistema de medida Identificacin de los spots mediante Determinacin de la densidad
magnificacin con lentes o lector ptica mediante lector automatizado
automatizado
existen evidencias de que la administracin intradr- una gua de interpretacin e indicacin teraputica
mica previa de PPD puede aumentar la probabilidad (fig.6) (113).
de un resultado positivo a travs de un fenmeno de En el discutido trabajo de Ang M del ao 2009
empuje o booster (118,119). Dicho efecto podra jus- (120), realizado sobre 182 pacientes con sospecha
tificarse por la induccin de una respuesta de memo- de UTB, no se demostr superioridad, en trminos de
ria entre los LT previamente sensibilizados frente a sensibilidad, del QFN frente al test de Mantoux en el
ESAT-6 y CFP10 presentes en el PPD (119). screening de la UTB, si bien el primero result ms
Recientemente se han publicado varios estudios especfico que la prueba cutnea. Para los autores,
que han tratado de determinar el valor de las tc- la realizacin de ambas pruebas de forma simult-
nicas IGRA en pacientes con uvetis. El trabajo de nea permitira aumentar el rendimiento diagnstico
Gineys R (113) se realiz sobre 96 pacientes, acep- evitando los resultados negativos o indeterminados.
tndose como positivo un valor en la prueba del
QFN 0,35UI/mL. Se indic TAT en aquellos casos
con resultado positivo en los que se excluyeron otras
posibles etiologas y en los que no existiese contrain-
dicacin para dicho tratamiento. En 42 pacientes el
QFN fue positivo, si bien slo 2 presentaban una TB
activa. De los 42 pacientes positivos, 25 recibieron
TAT y el 60% de stos presentaron una respuesta po-
sitiva, mientras que en 10 casos el TAT fracas o bien
no pudo ser evaluada su respuesta. En el subgrupo
de pacientes con buena respuesta al TAT, los valores
del QFN fueron mayores y en ninguno de los casos
el estado previo de vacunacin con BCG modific
los resultados. Por otro lado, aunque los valores se
reducan con el TAT, en menos de la mitad de los
casos se produjo una reversin. De acuerdo con
sus resultados, los autores establecen que un valor
de 0,35 UI/mL puede ser demasiado bajo para es-
tablecer un diagnstico de UTB, siendo preciso un Fig. 6: Indicacin de TAT en base a resultados del QFN
valor mayor, de 2,00 UI/mL, para el que proponen [Adaptado de Gineys R (113)].
56 3.Tuberculosis
Recientemente hemos publicado un estudio (121) ZN presenta muy baja sensibilidad en el caso de las
donde se han revisado de forma prospectiva los resul- muestras oculares, dado el reducido nmero de baci-
tados del QFN en 31 pacientes con uvetis posterio- los que stas podran contener (108,117).
res crnicas, vacunados con BCG y en la mayor parte El cultivo es la prueba de referencia o gold-
sometidos a inmusupresin; usando como control a standard (102,108), siendo capaz de detectar entre
un grupo de 52 individuos no inmunosuprimidos. En 10-100 bacilos/mL. Permite aislar e identificar la
base al diagnstico de UTB probable, 9 pacientes especie, as como su sensibilidad a los antibiticos
fueron seleccionados para una pauta de 9 meses de disponibles. Su principal limitacin radica en el
TAT con tres frmacos. De stos, 8 presentaron una tiempo necesario para obtener resultados, dadas las
respuesta positiva sin recurrencias posteriores. Slo caractersticas metablicas del patgeno (entre 6-8
un paciente mostr una recurrencia 2 meses des- semanas). Con el objetivo de reducir este periodo de
pus de completar el tratamiento. En todos ellos el incubacin, se han desarrollado medios lquidos au-
QFN al trmino del TAT se mantuvo positivo. Para tomatizados que pueden detectar el crecimiento de
el QFN se consider positivo un valor de 0,35UI/ las colonias en 7-10 das (102).
mL, repitindose la prueba en cada caso al menos en En los ltimos aos los mtodos moleculares han
dos ocasiones. Se evalu, as mismo, la correlacin surgido como un instrumento altamente especfico
existente entre los resultados del Mantoux y el QFN en el diagnstico rpido de la infeccin tuberculosa,
en el grupo de pacientes con uvetis, observndose no slo en sus formas activas sino tambin en la TB
discrepancias en algunos de ellos (4 pacientes Man- latente, donde el genoma micobacteriano se encon-
toux positivo y QFN negativo, y 2 pacientes Man- trara incorporado al genoma de las clulas del hus-
toux negativo y QFN positivo). Estas discrepancias ped. Estas tcnicas se basan en la PCR, que amplifica
parecen consistentes con evidencias previas, en las la secuencia especfica de M. tuberculosis IS6110, al
que se ha reconocido una concordancia moderada tiempo que permitira reconocer en el patgeno se-
entre ambas pruebas con un valor k=0,5628 (122). cuencias relacionadas con la induccin de resisten-
Los resultados tambin parecen concordantes con el cias farmacolgicas (102).
reciente metaanlisis de Pai (123), donde estas prue- La PCR permite la obtencin rpida de cantida-
bas revelan su superioridad especialmente en pobla- des significativas y analizables de ADN procedente
ciones vacunadas con BCG y en sujetos sometidos a de muestras con una proporcin infinitesimal de ma-
inmunosupresin (121). terial gentico. En las paracentesis de HA suelen ser
suficientes 50 ml, mientras que en los especmenes
vtreos suelen recomendarse entre 100-500 ml pro-
Estudio microbiolgico, molecular cedentes del aspirado previo a la colocacin de la
ehistopatolgico infusin, si bien se ha llegado a detectar ADN patol-
gico procedente del cassette del vitreotomo. Aunque
Las implicaciones epidemiolgicas de la TB ha- la PCR parece constituir la herramienta diagnstica
cen preciso el empleo de procedimientos para lograr perfecta dada su alta sensibilidad y especificidad,
la confirmacin microbiolgica de la enfermedad, lo son estas dos caractersticas las que pueden condu-
que constituye el diagnstico de certeza. En la actua- cir a errores: su alta sensibilidad puede producir fal-
lidad la tcnica ms sencilla y accesible es la tincin sos positivos (frecuentemente por contaminaciones
cido-alcohol resistente (tincin ZN o fluorescente cruzadas en el laboratorio) mientras que su elevada
Auramina-Rodamina), aunque para que sean detec- especificidad puede generar falsos negativos (si, por
tables, deben existir entre 5.000-10.000 bacilos/mL ejemplo, existe algn polimorfismo en el organismo
de muestra. Dado que con frecuencia (30-50% de los a estudio que no permita su correcta unin al primer).
casos) los enfermos tuberculosos no son bacilferos, Para evitar estos errores es preciso el seguimiento de
una baciloscopia negativa no descarta la enferme- un riguroso protocolo en el laboratorio, con empleo
dad. Por otro lado y debido a la irregular eliminacin de controles negativos y positivos que se realizarn
de bacilos a travs de las secreciones respiratorias, en cada uno de los estudios (124).
es preciso estudiar al menos 3 muestras de esputo La PCR real-time o la cuantitativa (qPCR) presen-
obtenidas en das distintos. Se considera positiva la tan ventajas adicionales en la deteccin y cuantifi-
identificacin de al menos 3 bacilos cido-alcohol cacin de la carga bacilar, con un mnimo riesgo de
resistentes por cada 300 campos de 100 aumentos contaminacin cruzada. No obstante, la compara-
(102). La deteccin de bacilos mediante la tincin cin entre los diversos estudios publicados sobre PCR
3.Tuberculosis 57
y el procedimiento estndar (cultivo) se ve dificultada a su predecesora, la biopsia transescleral, al permitir

por el escaso volumen de las muestras intraoculares un mejor control del sangrado as como la aplica-
(108) as como por la ausencia de estandarizacin cin de endolser para prevenir el desprendimiento
del mtodo empleado (102). regmatgeno de retina. Pese a todo, existen riesgos
En la actualidad, la mayor parte de los trabajos intrnsecos al procedimiento, por lo que se recomien-
sobre la utilidad de la PCR en el diagnstico de la da reservarlo para casos de enfermedad muy rpida-
TB ocular se basan en casos de vasculitis retiniana. mente progresiva, especialmente cuando se sospeche
Curiosamente, la primera aplicacin de la PCR para una infeccin o un proceso maligno (129).
la deteccin de M. tuberculosis en muestras oculares Histricamente, los estudios histopatolgicos de la
en el ao 1994, se realiz en dos pacientes con vas- TB ocular han procedido fundamentalmente de enu-
culitis retiniana activa (125). En la revisin de Gupta cleaciones practicadas en el contexto de endoftalmi-
A y Gupta V (47) se recogen 13 casos de vasculitis tis y panoftalmitis con evolucin trpida y fulminante.
retiniana con PCR positiva en HA o HV para M. tu- En estas muestras se ha confirmado la existencia de
berculosis, recibiendo todos ellos TAT. Para los au- una reaccin granulomatosa necrotizante y ocasio-
tores, en lo concerniente a las vasculitis retinianas nalmente, la presencia de bacilos (130). La presencia
tuberculosas, la sensibilidad de la PCR ha aumentado de granulomas con reas de necrosis central aunque
del 33,3% (126) de los primeros trabajos, al 72% de se considera un hallazgo muy sugerente de TB, no es
las series ms recientes, lo que atribuyen a la mejor especfico de esta enfermedad, si bien en algunos ca-
seleccin de los pacientes (47). sos se ha considerado suficiente para justificar el TAT,
La secuenciacin y amplificacin de IS6110 tam- tanto ms al reconocer bacilos en el centro de la le-
bin se ha realizado en muestras vtreas de pacien- sin (menos del 10% de los casos) (102).
tes con diagnstico de enfermedad de Eales. En el En la revisin de Wroblewski (46) se recogen las
trabajo de Biswas J (127), el 41,6% de las muestras muestras de 42 ojos enucleados, hallndose eviden-
frente a un solo caso del grupo control (2,2%) fue cias de bacilos cido-alcohol resistentes en 37 de ellas.
positivo, si bien no se pudo demostrar la presencia De forma caracterstica, la microscopa ptica confir-
de bacilos mediante la tincin ZN o el cultivo. Este m el carcter paucibacilar del proceso infeccioso, de
hallazgo confirmara la hiptesis de la incorporacin tal forma que slo se reconocieron 1-2 bacilos en las
del genoma bacteriano a las clulas del husped y su reas de necrosis de los granulomas. La qPCR se reali-
papel en la patognesis del cuadro (47,48,127). z en 3 casos siendo positiva en todos ellos, si bien en
Finalmente, la PCR tambin se ha aplicado sobre 2 no se hallaron bacilos en la muestra mientras que en
tejidos intraoculares, como las MER. En el trabajo de un paciente con resultado negativo s se identificaron.
Madhavan HN (48), en una muestra de 23 pacientes Por otro lado y de forma global, el 40% de los pacien-
con diagnstico de enfermedad de Eales, la PCR fue tes presentaron un Mantoux negativo y el 57% una
positiva en las membranas de 11/23 casos frente a radiologa negativa. En los casos con biopsia positiva,
slo tres casos (11,1%) del grupo control. Para los 7/17 no fueron reactivos a la tuberculina y 8/14 tam-
autores este tejido constituye el espcimen ms ade- poco mostraron hallazgos radiolgicos (46).
cuado para la realizacin de estudios moleculares en En resumen, aunque el examen histopatolgico
esta patologa (48). puede ser til, no suele constituir un elemento diag-
Pese a un estudio intensivo, la etiologa de las nstico de primera lnea, por los riesgos intrnsecos
uvetis puede ser indeterminada en un porcentaje a la obtencin de una muestra de tejido ocular. Por
cercano al 30% de todos los casos de inflamacin otro lado, la ausencia de bacilos impide confirmar la
intraocular (24). Es en estos casos donde los procedi- etiologa tuberculosa an en presencia de una reac-
mientos diagnsticos invasivos pueden ser necesarios cin granulomatosa necrotizante (108).
para descartar una etiologa infecciosa o malignidad.
Si bien la VPP ha demostrado su utilidad en ciertos
procesos, en aquellos limitados a coroides y retina Aplicacin prctica de las pruebas diagnsticas
puede ser precisa la realizacin simultnea de una
biopsia. En la TB la VPP diagnstica con biopsia en- En definitiva, el diagnstico de la TB ocular dis-
dorretiniana mostrar linfocitos y clulas epitelioides pone de numerosas herramientas. Cada una de ellas
en la citologa y granulomas en el tejido coriorreti- presenta sus propias ventajas y limitaciones (tabla10)
niano. La biopsia endorretiniana, descrita en 1989 y ha de interpretarse de forma cuidadosa dentro del
(128), presenta menos complicaciones con respecto contexto clnico apropiado (108).
58 3.Tuberculosis
Aunque no existe un protocolo diagnstico uni- bla11). Las fluoroquinolonas (FQ), as como ciertos
versalmente aceptado, se publican anualmente di- aminoglucsidos, aunque no aprobados por la FDA
versos documentos de consenso (102,108), as como para este uso, se emplean con frecuencia en casos de
recomendaciones individuales (figs.6 y 7) resultado resistencia o intolerancia a los frmacos denomina-
de la experiencia personal y de las evidencias cient- dos de primera lnea. La rifabutina, por su parte, se
ficas ms recientes. emplea como alternativa a otras rifamicinas en aque-
llos pacientes que presentan interacciones farmaco-
lgicas graves por su causa (131).
TRATAMIENTO El tratamiento de la TB ocular activa suele estar
constituido por combinaciones de al menos 4 frma-
Regmenes teraputicos cos de primera lnea: isoniazida (INH), rifampicina
(RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) (35).
En la actualidad se dispone de diez frmacos Las combinaciones fijas disponibles en la actualidad
aprobados por la United States Food and Drug Ad- (Rimstar, Rifater, Rimcure, Rifinah, Rimactazid,
ministration (FDA) para el tratamiento de la TB (ta- Tisobrif) mejoran el cumplimiento teraputico, evi-
Tabla 10. Ventajas y limitaciones delaspruebas diagnsticas en la UTB

[Adaptado de Vasconcelos-Santos DV (108)]
Tipo de tcnica Ventajas Inconvenientes
Inmunolgica Mantoux Bajo coste y disponibilidad. No especfico para M. tuberculosis.
No distingue infeccin activa de latencia.
Puede estar influenciada por vacunacin
previa con BCG.
Puede resultar negativa en inmunosupresin
grave.
Frecuentes errores de interpretacin.
Tcnicas Mayor especificidad. Alto coste y baja disponibilidad.
IGRA No influenciadas por estado No distingue latencia de infeccin activa.
vacunacin BCG o exposicin Pueden producirse errores durante la
a otras micobacterias. manipulacin de la muestra.
Objetividad.
Radiolgica Rx trax Bajo coste y disponibilidad. No especfica.
Baja sensibilidad.
Su negatividad no excluye el diagnstico.
TACAR Ms sensible que la Rx simple. Alto coste y dosis de radiacin.
No especfica.
Su negatividad no es excluyente.
Bacteriolgica Baciloscopia Rpida y accesible. Baja sensibilidad (precisa > 5.000 bacilos/mL).
No especfica de M. tuberculosis.
Cultivo Gold-standard. Precisa 6-8 semanas para obtener resultados
Permite identificar la especie y en medios slidos.
realizar antibiograma.
Molecular PCR Alta especificidad. Alto coste y no siempre disponible.
Mejor sensibilidad que la No permite excluir TB.
microscopa. Sensibilidad inferior a las muestras
Rpida. respiratorias (no estandarizada para muestras
Permite reconocer patrones oculares).
genticos relacionados con
resistencias.
Histolgica Histopatologa Permite identificar lesiones Riesgos relacionados con la obtencin de la
caractersticas y la extensin muestra.
del dao tisular. Baja sensibilidad para detectar bacilos.
No especfica.
3.Tuberculosis 59
Fig. 7: Algoritmo diagnstico de la UTB [Adaptado de Vasconcelos-Santos DV (108)].
tando los errores de dosificacin y el desarrollo de La ausencia de estudios aleatorios y con un nme-
resistencias.102,131 Aunque las pautas empleadas suero suficiente de pacientes dificulta el diseo de pau-
len ser similares a las descritas para su homnima tas y protocolos especficos de tratamiento para la TB
pulmonar, la duracin y composicin exacta del TAT extrapulmonar (117). No obstante, la mayor parte de
en la TB ocular se desconoce, y no existen protocolos los autores emplea pautas similares a las propuestas
aceptados de forma universal (67,102,132). por las organizaciones sanitarias como el CDC (131)
En general, existen cuatro regmenes de TAT en la en el tratamiento de la TB ocular (tabla13), con me-
TB pulmonar (tabla12), caracterizados por una fase jora del cuadro clnico y reduccin del nmero de
inicial de 2 meses, seguida por otra de continuacin recurrencias (47,121,132,133).
con una duracin variable (entre 4-7 meses). Dada la De forma general, el CDC recomienda realizar,
relativa alta proporcin de pacientes con TB resisten- ante todo primer caso, un test de sensibilidad a frma-
te a INH, la pauta ms efectiva suele ser aquella de cos de primera lnea, reservndose el estudio de sen-
al menos 6 meses de duracin, con 4 frmacos en la sibilidad a los de segunda lnea a aquellos pacientes
fase inicial. Cuando el antibiograma demuestra sensi- previamente tratados, a los contactos de enfermos re-
bilidad a todos los frmacos se puede retirar el EMB, sistentes y a aquellos con cultivos positivos al cabo de
del mismo modo que no se recomienda su empleo 3 meses de tratamiento (131,134). En el caso de la TB
en nios en los que la AV no pueda ser explorada pulmonar, se recomienda la realizacin de exmenes
de forma objetiva. Aunque la estreptomicina (STM) y cultivos en esputo con una frecuencia mensual has-
parece presentar un perfil de eficacia similar al EMB, ta la obtencin de dos resultados negativos. Para las
el incremento de las cepas resistentes ha reducido su formas de TB extrapulmonar, como la TB ocular, la in-
aplicacin clnica (131). dicacin y frecuencia de la obtencin de muestras se
60 3.Tuberculosis
Tabla 11. Agentes tuberculostticos (3,66,70,131)

Agente Dosis diaria mxima Toxicidad
PRIMERA LNEA
Isoniazida Adultos: 5 mg/kg Elevacin enzimas hepticos (10-20%)
Nios: 10-15 mg/kg Hepatitis clnica (0,1-0,15%)a
Neuropata txica perifrica (<0,2%)b
Sntomas neurolgicos centrales.
Sndrome lupus-like (20% desarrollan Ac
antinucleares pero <1% presentan clnica)
Reacciones de hipersensibilidad.
Rifampicina Adultos: 10 mg/kg Reacciones cutneas.
Nios: 10-20 mg/kg Molestias gastrointestinales.
Sndrome pseudogripal (0,4-0,7%)
Hepatotoxicidad.
Reacciones inmunolgicas graves.
Coloracin anaranjada de los fluidos corporales.
Interacciones farmacolgicas (va citocromo P450).
Rifabutina Adultos: 5 mg /kg Neutropenia, trombopenia.
Nios: se desconoce dosis apropiada. Uvetis (< 0,01%).
Sntomas gastrointestinales.
Poliartralgias (1-2%).
Hepatotoxicidad.
Pseudoictericia.
Rash.
Sndrome pseudogripal.
Coloracin anaranjada de fluidos corporales.
Rifapentina Adultos: - (Ver rifampicina)
Nios: no aprobada
Pirazinamida Adultos: 15-30 mg/kg (segn peso) Hepatotoxicidad.
Nios: 15-30 mg/kg Sntomas gastrointestinales.
Poliartralgias.
Hiperuricemia asintomtica.
Rash, dermatitis.
Etambutol Adultos: 15-20 mg/kg (segn peso) Neuritis retrobulbar.c
Nios: 15-25 mg/kg Neuritis perifrica.
Reacciones cutneas.
SEGUNDA LNEA
Cicloserina Adultos: 10-15 mg/kg Sntomas neurolgicos (cefalea, psicosis...)
Nios: 10-15 mg/kg
Etionamida Adultos: 15-20 mg/kg Sntomas gastrointestinales.
Nios: 15-20 mg/kg Hepatotoxicidad.
Neurotoxicidad.
Alteraciones endocrinas.
Estreptomicina Adultos: 10-15 mg/kg (segn edad) Ototoxicidad.d
(va iv im) Nios: 20-40 mg/kg Nefrotoxicidad.e
Neurotoxicidad.
Amikacina Adultos: 10-15 mg/kg (segn edad) Ototoxicidad.d
Kanamicina Nios: 15-30 mg/kg Nefrotoxicidad.e
(va iv im)
Capreomicina Adultos: 10-15 mg/kg (segn edad)
(va iv im) Nios: 15-30 mg/kg
cido p- Adultos: 8-12 gr Hepatotoxicidad.
aminosaliclico Nios: 200-300 mg/kg Sntomas gastrointestinales, malabsorcin.
Hipotiroidismo.
Coagulopata.
3.Tuberculosis 61
Levofloxacino Adultos: 500-1000 mg

Nios: se desconoce dosis ptima.
Moxifloxacino Adultos: 400 mg - Efectos sobre el cartlago en crecimiento.
Nios: se desconoce dosis ptima. - Sntomas gastrointestinales.
- Sntomas neurolgicos
Gatifloxacino Adultos: 400 mg
- Reacciones cutneas.
Nios: se desconoce dosis ptima.
(a)
E l riesgo de hepatotoxicidad es mayor si se recibe tratamiento combinado con rifampicina, en los pacientes de mayor edad y
si existe una hepatopata previa.
(b)
Prevencin de la neuropata perifrica con 25 mg/da de piridoxina (vitamina B6)
(c)
Es preciso disponer previamente de AV y un test de colores (Ishihara), que se repetirn mensualmente en pacientes con dosis
15-25 mg/kg durante 2 meses.
(d)
El riesgo de otoxicidad es mayor en pacientes de mayor edad y si se administran diurticos del asa.
(e)
Estos frmacos han de manejarse con precaucin en la insuficiencia renal, pues sta aumenta el riesgo de nefro y ototoxicidad.
Tabla 12. Pautas de TAT

[Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (131)]
FASE INICIAL FASE CONTINUACIN
REGIMEN
Frmacos Dosis Farmacos Dosis
1 INH 1 dosis diaria durante 2 meses. INH 1 dosis diaria durante 18 semanas.
RIF RIF
PZA
EMB
2 INH 1 dosis diaria durante 2 INH 1 dosis 2 veces por semana durante
RIF semanas y luego 2 veces a la RIF 18 semanas.
PZA semana durante 6 semanas.
EMB
3 INH 1 dosis tres veces por semana INH 1 dosis tres veces por semana
RIF durante 2 meses. RIF durante 18 semanas.
PZA
EMB
4 INH 1 dosis diaria durante 8 INH 1 dosis diaria durante 31 semanas.
RIF semanas. RIF
EMB
Tabla 13. Algunos esquemas propuestos deTAT en la TB ocular

AUTOR PAUTA
(ao publicacin) Fase inicial Fase continuacin
Gineys R (113) INH+RIF+PZA INH+RIF
(2011) 2 meses 4 meses
Gupta A, Gupta V (47) INH+RIF+PZA+EMB INH+RIF
(2001) 3-4 meses 9-14 meses
Sheu SJ (130) INH+RIF+PZA+EMB INH+RIF+PZA
(2001) 2 meses 10-16 meses
Gupta V, Arora S (133) INH+RIF+PZA INH+RIF
(1998) 2-3 meses 9-12 meses
Bansal R (132) INH+RIF+PZA+EMB INH+RIF
(2008) 3-4 meses 9-14 meses
Cordero-Coma M (121) INH+RIF+PZA INH+RIF
(2010) 2 meses 7 meses
62 3.Tuberculosis
especificarn en funcin de la localizacin primaria y uno de ellos inyectable y una FQ; durante un periodo
los riesgos asumibles de su obtencin (131). Por otro de 18-24 meses. Es importante considerar a la hora
lado, las pruebas serolgicas como el QFN, no se co- de disear la estrategia teraputica, el TAT recibido
rrelacionan con la respuesta teraputica, de tal forma previamente, as como la procedencia geogrfica del
que el porcentaje de reversiones tras el TAT y pese a paciente (44,134).
la mejora clnica, suele ser muy bajo (113,121,135). En los casos de resistencia farmacolgica parece
especialmente recomendable un programa de terapia
directamente observada. En la revisin del CDC del
Complicaciones del tratamiento mdico 2003 (131) se recomienda considerar dicha terapia
en zonas geogrficas especialmente desfavorecidas,
Resistencias pero tambin en el caso de pacientes de alto riesgo,
pues parece ser el mejor medio para mejorar el cum-
Los objetivos del TAT son dos: curar al individuo plimiento y evitar las resistencias (tabla14) (131).
infectado, pero tambin y a su travs, reducir el ries-
go de transmisin de la enfermedad al resto de la co- Tabla 14. Indicaciones para TAT observado
munidad. El desarrollo de resistencias no afecta slo [Adaptado de Centers for Disease Control and
Prevention (131)]
a la salud individual, sino que tiene claras implica-
ciones epidemiolgicas (131). 1)Pacientes de cualquier edad con las siguientes
La resistencia a los frmacos tuberculostticos se condiciones:
TB pulmonar con cultivos positivos
puede presentar tanto en los nuevos casos como en
Fallo TAT
aquellos previamente tratados (durante un mnimo Resistencia farmacolgica
de 1 mes). La multirresistencia define los casos Recurrencia
de TB producidos por cepas con resistencia simul- VIH +
tnea a INH y RIF, asociadas o no a otros frmacos. Tratamiento previo para TB activa o latente.
En los ltimos aos se est describiendo un nmero Consumo de drogas por va parenteral
creciente de cepas resistentes a INH, cercano en la Enfermedad psiquitrica
Problemas previos de adherencia teraputica
actualidad al 17% en algunas regiones, y algo menor 2) Nios y adolescentes.
a RIF (menos del 5%) (35). Si, adems, existe resis-
tencia aadida a alguna FQ y al menos a un frmaco
inyectable de segunda lnea, se habla de resistencia
expandida o extremadamente resistente (134). Efectos secundarios
Esta resistencia se relaciona con tratamientos in-
adecuados que permiten la aparicin y multiplica- Es recomendable que la indicacin y posterior se-
cin de bacilos con mutaciones genticas que les guimiento del TAT se realice de forma conjunta con
confieren dicha resistencia. En su aparicin inter- profesionales de otras disciplinas, debido a los po-
vienen diversos factores, entre ellos, problemas de tenciables efectos del tratamiento: reacciones adver-
cumplimiento, regmenes inapropiados, errores en la sas, interacciones farmacolgicas en regmenes con
prescripcin mdica, problemas de absorcin, defec- varios agentes, riesgo de desarrollar resistencias en
tos de supervisin y/o dificultad en el acceso a los pautas inadecuadas, reacciones paradjicas... (67).
medicamentos, desarrollo de mutaciones espont- El TAT no suele precisar una monitorizacin es-
neas o bien una combinacin de todos ellos (44,134). tricta de la funcin heptica o renal salvo en aquellos
Pese a los esfuerzos de las instituciones, se calcu- pacientes con alteraciones basales o factores de ries-
la que menos del 5% de todos los casos de multirre- go (hepatitis vricas, alcoholismo...) (131).
sistencia son detectados en la actualidad, si bien la Respecto a las reacciones adversas, las ms fre-
deteccin de mutaciones en los genes relacionados cuentes son las alteraciones gastrointestinales. Aun-
con dichas resistencias puede constituir una alterna- que la ingesta puede retrasar y reducir la absorcin
tiva rpida de identificacin (134). del frmaco, en pacientes con nauseas o dolor epi-
La resistencia implica la utilizacin de frmacos gstrico inducidos por frmacos de primera lnea, se
de segunda lnea, menos activos y en general ms recomienda la toma del medicamento con las comi-
txicos, lo que obliga a pautas ms prolongadas y de das principales, siendo preferible esta medida a la
difcil cumplimiento. Las pautas ms eficaces pare- retirada del frmaco o al cambio por uno de segunda
cen ser aquellas que incluyen al menos 4 frmacos, lnea (131).
3.Tuberculosis 63
En cuanto a la hepatitis, constituye la reaccin tndar con 4 frmacos siempre que se administren
adversa ms grave. Se define como una elevacin 2 anlogos de nuclesidos con efavirenz, nevirapina
de los enzimas hepticos tres veces por encima del o enfuvirtida. En caso de no poder emplearse dichos
lmite superior de la normalidad en presencia de sn- agentes, se deber sustituir la RIF por rifabutina (102).
tomas, o cinco veces por encima si stos no estn La rifabutina se emplea en el tratamiento y la pro-
presentes. La hepatitis obliga a la retirada de todos filaxis de las infecciones causadas por el complejo
los agentes potencialmente hepatotxicos (INH, RIF, M. avium en pacientes enfermos de SIDA (sndrome
PZA) y a la realizacin de un estudio de filiacin del de inmunodeficiencia humana adquirida), si bien
proceso (descartando otros txicos, infecciones vri- tambin puede formar parte de las pautas de trata-
cas...). Cuando las concentraciones de las transami- miento de micobacterias atpicas y en infecciones
nasas vuelvan a valores lmite se reintroducirn los pulmonares causadas por M. tuberculosis resistente
frmacos por orden: primero la RIF, por causar he- (35,44,136). La uvetis inducida por rifabutina se ha
patotoxicidad con menor frecuencia; luego la INH si descrito con frecuencia en los pacientes con SIDA tra-
no se incrementan los valores al cabo de 1 semana tados con dosis diarias de 300-1.800mg (137,138),
y, finalmente, 1 semana despus, la PZA. Hasta que pero tambin en individuos inmunocompetentes
se identifique la causa de la hepatitis, se emplearn (139,140). Se trata de UA severas, frecuentemente
frmacos no hepatotxicos como el EMB, la STM o acompaadas de hipopion, precipitados querticos y
las FQ (131). opacidades vtreas; si bien la respuesta a los esteroi-
El EMB produce, entre otros efectos secundarios, des tpicos suele ser buena (44).
neuritis ptica, discromatopsia rojo-verde adquirida, Las reacciones paradjicas de Jarisch-Herxheimer
escotomas centrales, atrofia ptica, edema retiniano, se han descrito no slo en la sfilis sino tambin en
cambios pigmentarios, fotofobia y paresias de los pacientes con TB sistmica (141,142) y con TB ocular
msculos extraoculares (44,67). Los sntomas de la (44,70,143). Parecen obedecer a la liberacin masiva
neuritis ptica suelen ser bruscos en su debut, pre- de Ag bacilares tras el inicio del TAT, la disminucin
sentndose habitualmente entre 3-6 meses despus de los mecanismos supresores o como consecuencia
del inicio del tratamiento. Los efectos txicos son de- de la propia respuesta inmune del husped. En los
pendientes de la dosis; presentndose en el 1-2% de casos publicados, la adicin o el incremento del tra-
los pacientes que reciben una dosis diaria 25 mg/ tamiento esteroideo han permitido la resolucin de
kg, siendo infrecuentes en caso de dosis menores de estos fenmenos (70,131,143).
15mg/kg (35,44). Antes de su prescripcin se deber
disponer de una determinacin de AV, un test de co-
lores y un CV. Estos controles se repetirn cada 2-4 Utilidad de los esteroides
semanas en aquellos pacientes con sntomas visuales
referidos (67). En caso de presentarse toxicidad ocu- El tratamiento de la TB debe ir dirigido no slo
lar, el frmaco deber suspenderse, siendo los daos frente a la propia infeccin sino tambin frente a la
iniciales habitualmente reversibles. En los casos en reaccin inflamatoria generada, responsable de mu-
los que, pese a la retirada inmediata, la AV no mejore chas de sus manifestaciones a nivel ocular (3,33). En
al cabo de 10-15 semanas, se recomienda la admi- la actualidad, el papel de los esteroides es an con-
nistracin de hidroxicobalamina por va parenteral trovertido; mientras que para algunos autores puede
durante 10-28 semanas (44). prolongar la duracin de la enfermedad, para otros
Los frmacos antituberculosos pueden afectar al puede limitar el dao generado por la respuesta de
metabolismo de otros frmacos, bien reduciendo su hipersensibilidad (67).
eficacia (interacciones con las rifamicinas) o aumen- Los esteroides sistmicos se recomiendan en los
tando el riesgo de toxicidad (INH y FQ), lo que preci- casos de vasculitis retiniana, por tratarse, al menos
sa de reajustes y monitorizaciones de la dosis. tericamente, de un proceso por hipersensibilidad.
Respecto a los antirretrovirales, la RIF no puede An en estos casos se acompaarn de un correcto
administrarse de forma conjunta con frmacos in- TAT, pues el uso de esteroides de forma aislada puede
hibidores de proteasa (excepto el ritonavir). En los retrasar la cicatrizacin de las lesiones, permitiendo
pacientes seropositivos que deban recibir RIF, el efa- la multiplicacin y persistencia de los bacilos (35).
virenz a dosis habituales es el frmaco de eleccin. En la revisin de El-Asrar (3) la pauta de TAT se
En los pacientes VIH positivos con TB y sometidos a completa en este caso con prednisona oral a una
terapia antirretroviral se recomienda el rgimen es- dosis de 1 mg/kg/da hasta observar respuesta clni-
64 3.Tuberculosis
ca, para luego iniciar su descenso de forma gradual Observacin: En caso de vasculitis inactiva o
(entre 2-8 meses, con una media de 4 meses de tra- hemorragia vtrea reciente.
tamiento). Con esta pauta, ninguno de los 73 ojos Esteroides sistmicos: Si vasculitis activa, a do-
incluidos en el estudio present recurrencias tras la sis de 1mg/kg/da con descenso gradual y man-
suspensin del TAT y los esteroides, mejorando la AV tenimiento a dosis bajas durante 1-2 meses. Se
por reduccin del grosor macular. Varios estudios pueden valorar los esteroides perioculares si
previos avalan las recomendaciones de El-Asrar so- existe EM persistente. En caso de TB latente es
bre la adicin de esteroides para mejorar la respuesta preciso el TAT simultneo para evitar reactiva-
al TAT, limitando el dao sobre las estructuras ocu- ciones y futuras recurrencias.
lares (26,29,44,47,75,91,132,144). Por el contrario, Fotocoagulacin lser: Indicada en la fase pro-
su empleo sin tuberculostticos no evita las recurren- liferativa o en caso de oclusin perifrica seve-
cias y genera un empeoramiento progresivo de la ra. Permite derivar la circulacin hacia la retina
reaccin inflamatoria (26,29,47,132,133,144,145). no hipxica, evitando o induciendo la regre-
El TAT actuara destruyendo los microorganismos se- sin de los neovasos.
cuestrados en las estructuras intraoculares, reducien- VPP: Suele ser precisa en 6-18% de todos los
do as la carga antignica y, por tanto, las respuesta casos (147). Est indicada en caso de despren-
de hipersensibilidad y las recurrencias. Por su parte, dimiento de retina traccional y/o regmatgeno,
los esteroides limitaran los daos generados por di- membranas vtreas extensas, MER o hemorragia
cha respuesta de hipersensibilidad a los Ag micobac- vtrea que persiste al cabo de 3 meses sin reab-
terianos liberados (3). sorcin espontnea. Su realizacin de forma
temprana (antes de 3-6 meses) parece relacio-
narse con un mejor pronstico visual (148).
Aplicaciones de la vitrectoma y otros Recientemente se ha publicado un caso (149) de
procedimientos reseccin transescleral de un granuloma tuberculo-
so en un paciente con mala evolucin pese al inicio
La ciruga con finalidad teraputica tiene indica- del TAT. La histopatologa confirm la etiologa al
ciones muy precisas en la TB (131). En el caso de la TB demostrar la presencia de granulomas caseificantes
ocular, la VPP est indicada en los casos de opacidad y bacilos cido-alcohol resistentes. No obstante, la
vtrea persistente, hemorragias vtreas sin reabsorcin mayora de los autores refiere un buen control de es-
espontnea, desprendimientos de retina regmatge- tos granulomas esclerales con el tratamiento mdico,
nos y/o traccionales, as como en el caso de compli- sin ser preciso el manejo quirrgico (44).
caciones vitreorretinianas, como el desarrollo de MER.
En la revisin de El-Asrar (146) se recogen los da-
tos correspondientes a 46 ojos de 30 pacientes con BIBLIOGRAFA
diagnstico de enfermedad de Eales y Mantoux posi-
tivo (media de 25mm de induracin). En los 23 ojos 1. Bouza E, Merino P, Muoz P, Snchez-Carrillo C,
con vasculitis activa se indic TAT complementado Ynez J, Cortes C. Ocular tuberculosis. A prospecti-
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3.Tuberculosis 69
NDICE DE ABREVIATURAS
Ac Anticuerpo IGRA Interferon-gamma release assays

ACAID Anterior chamber associated immune desviation IL Interleucina
AF Autofluorescencia INH Isoniazida
AFG Angiografa fluorescenica IRBP Protena interfotorreceptora de unin a retinoide
Ag Antgeno LB Linfocito B
AV Agudeza visual LT Linfocito T
BCG Bacilo Calmette-Gurin MER Membrana epirretiniana
BMU Biomicroscopa ultrasnica NF-kB Factor nuclear kappa B
CDC Centers for Disease Control and Prevention NK Clula natural killer
CFA Adyuvante completo de Freund OCT Tomografa de coherencia ptica
CFP10 Culture filtrate protein PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
CMH Complejo Mayor Histocompatibilidad PPD Derivado proteico purificado
CS Coroiditis serpiginosa PET Tomografa por emisin de positrones
CS-L Coroiditis serpiginosa-like PZA Pirazinamida
CV Campo visual QFN QuantiFERON
DNS Desprendimiento neurosensorial qPCR Quantitative polymerase chain reaction
EAU Uvetis experimental autoinmune RIF Rifampicina
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Rx Radiografa
ELISpot Enzyme-linked immunospot S-Ag Antgeno S retiniano
EM Edema macular SIDA Sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida
EMB Etambutol STM Estreptomicina
EMQ Edema macular qustico TACAR Tomografa computerizada de alta resolucin
EPPMPA Epiteliopata pigmentaria placoide multifocal TAT Tratamiento antituberculoso
posterior aguda TB Tuberculosis
EPR Epitelio pigmentario de la retina TLR Toll-like receptor
ESAT-6 Early secreted antigen target TNFa Factor de necrosis tumoral alfa
FDA United States Food and Drug Administration UA Uvetis anterior
FQ Fluoroquinolonas UI Unidades internacionales
HA Humor acuoso UTB Uvetis tuberculosa
HSP Heat shock proteins VEGF Vascular endothelial growth factor
HV Humor vtreo VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
ICGA Angiografa con verde indocianina VPP Vitrectoma pars plana
IFA Adyuvante incompleto de Freund ZN Tincin Ziehl-Neelsen
IFNg Interfern gamma
Captulo 4
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Alfredo Adn Civera, Amanda Rey Torrente
INTRODUCCIN do gondii (Ctenodactylus gondii), utilizado como

modelo experimental en las investigaciones sobre
La toxoplasmosis ocular es la primera causa de leishmaniasis. El parsito recibi el nombre de Toxo-
uvetis posterior tanto en adultos como en nios. Se plasma debido a su forma arqueada (del griego toxon
debe a la infeccin por el parsito Toxoplasma gon- = arco y plasma = forma) y gondii por el animal en
dii, un protozoo unicelular que se desarrolla como que se aisl (4).
parsito obligado y presenta una distribucin uni-
versal. Actualmente se considera que la mayora de
los casos de toxoplasmosis ocular son adquiridos. El Genotipos de T. gondii
diagnstico, en la mayor parte de los casos, es clnico
y se basa en el aspecto funduscpico de las lesiones. Se han descrito tres cepas principales (I, II y III) y
La forma ms comn de presentacin es la aparicin varias formas recombinantes de T. gondii con virulen-
de un foco de retinitis necrotizante adyacente a una cia y distribucin geogrfica variables (5). El tipo I,
cicatriz coriorretiniana, con vitretis asociada y, a junto a las formas recombinantes, se ha considerado
menudo, acompaada de una uvetis anterior granu- como el ms virulento, con mayores niveles de pa-
lomatosa. Los pacientes inmunodeficientes y ancia- rasitemia, mientras que los tipos II y III han demos-
nos suelen presentar formas atpicas y ms graves de trado menor agresividad en estudios con ratones (6).
toxoplasmosis ocular (1,2). El riesgo de recurrencias En Espaa, el genotipo II fue el ms frecuente entre
aumenta cuando es menor la edad en el primer brote, los pacientes inmunocomprometidos y el genotipo I
si se ha realizado tratamiento de la infeccin ocular entre los casos de infeccin congnita (7). Grigg et al.
con esteroides sin cobertura antibitica y en relacin (8) estudiaron el humor vtreo de 12 pacientes con re-
con la gravedad de la infeccin (3). Cada reactiva- tinocoroiditis toxoplsmica severa que requeran vi-
cin supone un episodio inflamatorio-infeccioso que trectoma con fines diagnsticos o por presentar des-
se traduce en dao estructural y, en muchos casos, prendimiento de retina. El ADN fue extrado de las
mayor prdida visual. muestras de humor vtreo para identificar el genotipo
de T. gondii. La cepa I o formas recombinantes con
el tipo I fueron identificadas en el humor vtreo de
ORGANISMO Y CICLO DE VIDA 6 pacientes inmunocompetentes. De los 6 pacientes
inmunocomprometidos, en 3 casos se hall la cepa
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin II, en 2 casos se identific la cepa I y en 1 caso se
mundial, ocasionada por Toxoplasma gondii, un pro- detect la cepa III.
tozoo intracelular potencialmente capaz de invadir
y multiplicarse en cualquier clula nucleada de los
animales. El parsito es un coccidio que pertenece al Ciclo biolgico de T. gondii
tipo Apicomplexa y fue aislado y descrito por primera
vez en 1908 a partir de clulas mononucleares de T. gondii tiene un ciclo biolgico muy complejo
hgado y bazo de un roedor norteafricano denomina- con diferentes formas invasivas, tanto en el husped
72 4. Toxoplasmosis ocular
definitivo como en el intermediario. Las tres formas de riesgo socioeconmicos y ambientales asociados.
del parsito: taquizoitos (trofozotos), bradizoitos De esta forma, mientras que la seroprevalencia en
(quistes tisulares) o esporozoitos (ooquistes), fruto pases desarrollados como Estados Unidos es del
de las distintas modalidades de reproduccin, estn 22,5% (11), en Amrica del Sur, y especialmente en
capacitados para penetrar en una nueva clula del el sur de Brasil puede ser de hasta un 98% (12). La
husped y proseguir el ciclo biolgico (9). seroprevalencia en Francia es del 71% (13) mientras
En el desarrollo de T. gondii se pueden distinguir que en Espaa no est bien determinada, oscilando
dos tipos de ciclos: el ciclo enteroepitelial, que se de- entre un 25 y un 45% segn los distintos estudios
sarrolla en el husped definitivo (gatos y otros felinos) (14), y concretamente en Catalua es del 28,6% (15)
y el ciclo extraintestinal que puede desarrollarse en (tabla 1).
el husped definitivo y en los intermediarios. Asimismo, la proporcin de individuos infecta-
El ciclo enteroepitelial, tambin llamado sexual dos por T. gondii que desarrollan afectacin ocular
por presentar esta fase del desarrollo del parsito, se tambin difiere entre las reas geogrficas y aumenta
produce en el epitelio intestinal del husped defini- conforme lo hace la edad (11). Mientras que en algu-
tivo. Cualquier forma o estadio del parsito ingerida nos pases desarrollados se ha estimado en un 2% (1)
por el husped definitivo es capaz de producir in- en el sur de Brasil es de un 17,7%. Por lo que refiere
feccin, y posteriormente diferenciarse y reproducir- al continente africano, la tasa de toxoplasmosis ocu-
se sexualmente formando ooquistes. El ciclo sexual lar es tambin alta (16).
concluye con la expulsin, junto con las heces, de La toxoplasmosis ocular constituye la causa ms
estos ooquistes de gran capacidad infectiva para frecuente de uvetis posterior en nuestro medio,
cualquiera de los huspedes intermediarios. como se desprende del trabajo realizado en nuestro
El ciclo extraintestinal o asexual suele originarse centro, en el que la toxoplasmosis ocular represent
tras la ingestin de ooquistes (por contacto directo el 8% de todas las formas de uvetis y el 27% de las
con el gato o por contaminacin de alimentos) o de posteriores, siendo en ste grupo la etiologa ms fre-
quistes tisulares (por ingestin de carne poco coci- cuente (17).
da). Tras la ingestin, los bradizoitos o los esporozoi- Aunque clsicamente se haba considerado que
tos son liberados de la pared quistica en el intestino la mayora de casos de toxoplasmosis ocular eran
delgado por la accin de diversos enzimas proteol- secundarios a la reactivacin de la enfermedad con-
ticos, inducindose su transformacin a formas ac- trada congnitamente (18), datos ms recientes han
tivas: taquizoitos. stos penetran sucesivamente en sugerido que la infeccin adquirida postnatalmen-
las clulas del epitelio intestinal y de los ganglios te es la que acontece en una gran parte de los ca-
linfticos adyacentes. Tras un perodo de replicacin sos. Se ha estimado que entre el 66% y el 86% de
en los ganglios mesentricos, los taquizoitos pasan la toxoplasmosis ocular en el Reino Unido se debe
al torrente circulatorio invadiendo nuevas clulas en a la infeccin adquirida tras el nacimiento (19). En
diversos tejidos como la coroides y retina del ojo. la toxoplasmosis congnita, la retinocoroiditis es la
Tras alcanzar el tejido ocular, la respuesta inmune manifestacin ms frecuente y las lesiones pueden
del husped favorece el enquistamiento tisular de
cientos de formas inactivas o formas de resistencia Tabla 1. Seroprevalencia de T. gondii
(bradizoitos) (10). Estos quistes tisulares permanecen anivel mundial
quiescentes en la retina hasta que diversos factores
Localizacin Seroprevalencia T. gondii
desconocidos favorecen su reactivacin.
Espaa 25-45%
Francia 71%
EPIDEMIOLOGA Estados Unidos 22,5%
Brasil 50-80%
La toxoplasmosis ocular es una zoonosis mun-
dial. Es una enfermedad endmica y gran parte de Mxico 19,5-32%
la poblacin general presenta serologa positiva sin Venezuela 47%
clnica ocular o cerebral de infeccin toxoplsmica. Norte de frica 52,2%
Los estudios epidemiolgicos de la infeccin por el Este de frica 29,6-41,7%
parsito T. gondii muestran que su prevalencia vara
segn la zona geogrfica, por lo que existen factores Oeste de frica 20,6%
4. Toxoplasmosis ocular 73
estar presentes al nacimiento o aparecer en los pri- ciones oculares: un 6,8% lesiones de retinitis tpicas
meros aos de vida. Ms del 80% de los lactantes de toxoplasmosis y el resto de los pacientes lesiones
infectados de forma congnita presentarn signos de blanquecinas retinianas evanescentes, vasculitis,
la enfermedad ocular en la adolescencia. Los nios, uvetis anterior y vitretis (25).
adems, pueden presentarse con estrabismo, nistag- La infeccin puede producirse tras contacto di-
mus, microftalmos y catarata (20). La toxoplasmosis recto con las heces de gatos contaminadas median-
congnita debe diferenciarse de otras infecciones te inhalacin o ingestin accidental de stas. Se ha
congnitas como rubola, citomegalovirus, herpes descrito un brote de toxoplasmosis en un establo de
simple y sfilis. equitacin, cuya forma de transmisin fue la inha-
Las caractersticas clnicas de las lesiones coriore- lacin de ooquistes de gatos infectados que vivan
tinianas no permiten distinguir de forma fiable entre all, y tras un seguimiento de 4 aos, encontraron que
las infecciones congnitas y adquiridas postnatal- la enfermedad ocular se desarroll en un 3% de los
mente, por lo que no es posible demostrar si la infec- pacientes (26).
cin de un paciente es adquirida si no se tiene o bien En Estados Unidos el riesgo elevado de la infec-
evidencia de seroconversin, o bien demostracin cin se asoci con los siguiente factores: ingesta de
serolgica de infeccin aguda (IgM+, IgG-) y pos- cordero poco cocido (20%), exposicin a 3 o ms
terior positivizacin de los anticuerpos IgG. Conse- gatos (10%), ingesta de ternera cruda (7%), trabaja-
cuentemente, la nica manera de determinar de ma- dores que manipulaban carne (5%) e ingesta de leche
nera concluyente el origen congnito o adquirido de de cabra no pasteurizada (4%) (27).
la infeccin por toxoplasma son los test prenatales, Otras formas de transmisin son por va transpla-
bien sean pruebas inmunolgicas como las determi- centaria, cuando la infeccin de la madre se produce
naciones de IgG e IgA, o bien por biologa molecular durante la gestacin (28), inoculacin de taquizotos
a travs de reaccin en cadena de la polimerasa del a travs de una herida cutnea, secundaria a trans-
gen B1 del parsito en lquido amnitico (21). fusiones (29) y trasplantes de rganos (donante afec-
tado) (30) y las infecciones accidentales sufridas por
personal de laboratorio.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
La toxoplasmosis en humanos se puede adquirir ANATOMA PATOLGICA DEL CUADRO

mediante diversos mecanismos de transmisin, in- OCULAR
cluyendo: la ingestin de carne cruda o poco cocina-
da infectada con quistes tisulares (ms frecuentemen- La toxoplasmosis ocular, habitualmente, cursa con
te la carne de cerdo y pollo, pero tambin de otros un foco de retinitis, adyacente a una cicatriz corio-
mamferos) (22) o tras el consumo de leche cruda no rretiniana pigmentada inactiva, que se acompaa de
pasteurizada procedente de un animal con infeccin inflamacin vtrea moderada suprayacente. El foco de
crnica (23). La toxoplasmosis tambin puede pro- retinitis se caracteriza por una necrosis de la retina y
ducirse tras la ingestin de ooquistes presentes en de la coroides, con la consecuente destruccin de la
frutas, verduras y otros alimentos contaminados con arquitectura retiniana, y pueden observarse grnulos
heces de gatos. La contaminacin del agua potable melanticos dispersos derivados del epitelio pigmen-
se reconoce en la actualidad como una forma de tario de la retina. Adems pueden existir cambios infla-
transmisin frecuente y responsable de epidemias. En matorios crnicos inespecficos prximos a la lesin,
la comunidad de Greater Victoria en Canad (1994) como infiltracin linfoctica perivascular, edema, glio-
se produjo un brote que afect a cien personas de sis y degeneracin neuronal. La respuesta inflamatoria
edades comprendidas entre 6 y 83 aos, que sufrie- que acompaa a la lesin activa es mononuclear en su
ron la enfermedad en su forma aguda tras la inges- naturaleza y est constituida por linfocitos, macrfa-
ta de agua municipal contaminada por el parsito, gos y clulas epiteliodes, con clulas plasmticas que
y de los cuales hasta un 19% presentaron retinoco- se acumulan en el borde de la lesin. Suelen presen-
roiditis toxoplsmica (24). En Santa Isabel do Ivai en tarse quistes viables o intactos del parsito, y en raras
Brasil, despus de un periodo de lluvias intensas, se ocasiones, pueden detectarse taquizotos en el espa-
pudo aislar al T. gondii en un reservorio de agua que cio extracelular adyacentes al rea de necrosis (31).
abasteca la ciudad. De los 561 pacientes seguidos El examen histopatolgico del segmento anterior
por ms de dos aos, el 13,2% tuvieron manifesta- revela un proceso granulomatoso inespecfico o no
granulomatoso. Con frecuencia se observan grandes dad congnita. El dao es ms importante cuando la
precipitados corneales en forma de grasa de carne- infeccin se produce durante el primer trimestre del
ro formados por una acumulacin de histiocitos y embarazo y podra conducir a un aborto espontneo
clulas mononucleares adherentes al endotelio cor- a la muerte fetal. Afortunadamente, la infeccin es ms
neal, pudindose objetivar cambios similares en el frecuente en los tres ltimos meses de la gestacin.
iris, en la regin trabecular y en el cristalino. La enfermedad severa se presenta en aproxima-
Los pacientes con toxoplasmosis atpica, histopa- damente el 10% de los casos infectados in utero,
tolgicamente, presentan zonas locales de necrosis aunque la mayor parte de las infecciones asintom-
de la retina interna con un mnimo infiltrado de c- ticas en el momento del nacimiento redundarn en
lulas inflamatorias y mltiples microorganismos del secuelas. La patologa severa manifiesta se presenta
parsito viables y libres. como una infeccin generalizada con hepatoespleno-
megalia, neumona intersticial, miocarditis e ictericia.
Las lesiones en el sistema nervioso central incluyen
CLNICA DE LA TOXOPLASMOSIS SISTMICA microencefalia, hidrocefalia, convulsiones, retardo
psicomotor y coriorretinitis con ceguera. La ttrada
La toxoplasmosis es una enfermedad con un am- tpica es rara y engloba hidrocefalia, microcefalia, co-
plio espectro de sintomatologa clnica que engloba riorretinitis y calcificaciones cerebrales bilaterales. El
desde formas asintomticas hasta cuadros de gran sistema ventricular es el ms afectado en el neonato y
gravedad que pueden llegar a ser mortales. Dado que la obstruccin inflamatoria de los ventrculos tercero
un 90% de los casos presentan infeccin asintom- y lateral con necrosis y vasculitis puede causar hidro-
tica o sntomas leves, la mayora de los pacientes no cefalia, y el incremento en la presin intracerebral
son diagnosticados. Hay que destacar las diferencias puede producir destruccin hipotalmica (35).
de la enfermedad en personas inmunocompetentes
y en diversos grupos de riesgo como son los casos
congnitos y los pacientes inmunocomprometidos. Toxoplasmosis en inmunocomprometidos
La toxoplasmosis en pacientes inmunocompro-

Infeccin aguda adquirida metidos (SIDA, transplantes, quimioterapia,...) es una
causa importante de muerte, ya sea por reactivacin
El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y puede o infeccin aguda. Los principales rganos de dise-
manifestarse como un sndrome mononuclesico con minacin son el sistema nervioso central, corazn,
linfadenitis cervical y occipital moderada y mal esta- hgado y pulmones, donde la respuesta inmune es
do general. En ocasiones se presentan linfadenopata limitada, producindose lesiones celulares extensas
supraclavicular e inguinal, fiebre moderada, dolor de que pueden conducir a encefalitis, pericarditis, mio-
garganta, cefalea y mialgias. Tambin puede existir pr- carditis, neumona intersticial y Sndrome de Gui-
dida de apetito, nuseas, vmitos o dolor abdominal. llain- Barr (36).
Es posible encontrar hepatoesplenomegalia, sntomas
pulmonares o cardacos y erupcin cutnea. El cua-
dro generalmente se autolimita al cabo de 3 4 se- DIAGNSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS OCULAR
manas, pero hay cuadros crnicos con consecuencias
importantes (10,32). El diagnstico de la toxoplasmosis se basa fun-
damentalmente en las caractersticas clnicas de la
lesin, en forma de rea de retinitis activa adyacente
Toxoplasmosis congnita a una cicatriz coriorretiniana inactiva. Los resultados
de las pruebas de laboratorio para la infeccin por
El diagnstico temprano es de vital importancia en toxoplasma son complementarias al diagnstico cl-
mujeres embarazadas a causa del riesgo que repre- nico. Los mtodos actuales de laboratorio se suelen
senta para el feto. Se ha estimado que la prevalencia usar para la confirmacin de la toxoplasmosis en los
de toxoplasmosis congnita es de 1 por cada 10.000 pacientes con manifestaciones atpicas, y se inclu-
nacidos vivos en Estados Unidos (33) y de 1 de cada yen: la determinacin de anticuerpos IgM, Ig G, Ig A
12.000 nacidos vivos en Gran Bretaa (34). La infec- o Ig E especficos para T. gondii en sangre perifrica o
cin crnica materna no est asociada a la enferme- fluidos intraoculares, o la deteccin directa del par-
sito mediante inmunofluorescencia, tincin Giemsa, ral intraocular contra el parsito, seguidas de las Ig
anlisis histolgico, o tcnicas de amplificacin de A. En 1996 Desmonts (39) describi un mtodo para
cido nucleico de T. gondii (37). determinar la relacin entre los anticuerpos anti-Toxo-
plasma en fluidos intraoculares y el suero. El ndice
serolgico de Goldmann-Witmer-Desmonts (GW) va-
Serologa lora la produccin intraocular de anticuerpos IgG, al
ser como hemos comentado los ms frecuentemente
Las pruebas serolgicas que se realizan ms fre- implicados, comparando los valores con los anticuer-
cuentemente son el test de ELISA y la autofluorescen- pos en sangre perifrica: as pues, el coeficiente es-
cia indirecta para detectar anticuerpos especficos tablece una relacin entre concentraciones de anti-
frente a T. gondii. Los criterios de la fase aguda de la cuerpos especficos (en humor acuoso o vtreo)/ IgG
infeccin incluyen la presencia de anticuerpos IgM, total (acuoso o vtreo) respecto a las concentraciones
mientras que la fase crnica se define por la eleva- de anticuerpo especfico (sangre)/ IgG total (sangre),
cin de anticuerpos IgG sin positividad de las IgM. La cuantificados mediante la prueba ELISA o un radioin-
IgM aparece en la primera semana y se mantiene va- munoensayo. En los pacientes sin infeccin, el coefi-
rios meses en la enfermedad adquirida. La IgG apare- ciente es aproximadamente 1, pero vara desde 0,5 a
ce en la primera semana con una elevacin mxima 2,0 en el ojo sano de los pacientes con toxoplasmosis
a las 8 semanas, y suele persistir a lo largo de la vida ocular unilateral. Un resultado mayor a 8 se considera
aunque a concentraciones ms bajas. Por tanto, la diagnstico de produccin humoral local, por lo que
presencia de ttulos de Ig G en un paciente puede es indicativo de toxoplasmosis ocular. La determina-
indicar tanto infeccin antigua como reciente. La se- cin de la produccin local de anticuerpos en humor
ropositividad a T. gondii es frecuente y, consecuen- acuoso es equivalente a la del humor vtreo, por lo
temente, no es til para confirmar el diagnstico de que la muestra de fluido intraocular obtenida habi-
enfermedad activa, tan slo indica exposicin actual tualmente para la determinacin del coeficiente GW
o previa al microorganismo; sin embargo su ausencia es el humor acuoso (40). Aun as, al requerir de una
s que nos permite descartar la enfermedad (38). paracentesis de cmara anterior para extraer el humor
En la infeccin congnita la IgM suele aparecer acuoso, en muchos centros no se utiliza como prueba
en los primeros meses despus del nacimiento y su diagnstica sistemtica.
presencia en el recin nacido indica infeccin. Los Debido a la elevada prevalencia de seroconver-
anticuerpos IgM son producidos por el feto en res- sin, la positividad IgG frente al T. gondii, tiene esca-
puesta a la infeccin por Toxoplasma, por lo que son so valor diagnstico, y el coeficiente GW en humor
especficos para la infeccin fetal, ya que la IgM ma- acuoso (teniendo en cuenta la patogenia de la en-
terna no puede atravesar la barrera placentaria. De fermedad ocular) podra ser til sobre todo en fases
igual manera, los ttulos de IgA pueden ser tiles en iniciales con menos de una semana de evolucin.
el diagnstico de la toxoplasmosis congnita en un Los quistes retinianos formados tras la primoinfec-
feto o en un neonato, ya que la produccin de IgM cin contienen bradizotos que se transforman en
suele ser escasa durante este perodo, y la presencia taquizotos (forma patognica del toxoplasma) y se
de anticuerpos IgG puede deberse a la transferencia liberan cuando se rompe el quiste (producindose,
pasiva de anticuerpos maternos en el tero. Los anti- pues, una recidiva) como respuesta a estmulos no
cuerpos Ig A desaparecen normalmente hacia el sp- del todo definidos. Sin embargo, la liberacin es muy
timo mes de vida (38). lenta y los taquizotos se hacen detectables en fases
El diagnstico serolgico de toxoplasmosis en ya tardas, cuando los fenmenos inflamatorios son
los pacientes inmunocomprometidos es difcil por ya evidentes, por lo que la sensibilidad de la reaccin
la baja respuesta de anticuerpos, inclusive los anti- en cadena de la polimerasa en esta fase es muy infe-
cuerpos IgM pueden no detectarse y puede no haber rior a la del GW (41).
incremento de anticuerpos IgG.
Reaccin en cadena de la polimerasa en fluidos

Anticuerpos en fluidos intraoculares oculares (PCR)
Las IgG parecen ser, tambin, la clase principal de La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
inmunoglobulinas implicadas en la respuesta humo- permite identificar T. gondii, tanto en fluidos oculares
(humor acuoso o vtreo) como en el tejido retiniano cuerpos IgG, que descienden progresivamente hasta
en parafina. Puede detectar el ADN del Toxoplasma llegar a un nivel estable y permanecer de por vida.
en la muestra, donde la diana es parte de un ADN Las IgM son originadas en la primera semana de la
ribosomal y el segmento de pares de bases se ampli- infeccin, desapareciendo en uno o dos meses, aun-
fica con el oligonucletido sinttico que acta como que en muchos casos pueden ser detectadas durante
cebador. El ADN se obtiene a partir de las muestras varios meses, e incluso aos en algunos (37).
mediante una preparacin adecuada y se amplifica El mecanismo principal para el control de la in-
en una reaccin que contiene, entre otros, los cuatro feccin en individuos inmunocompetentes es la res-
trifosfatos desoxirribonucletidos, los dos cebadores puesta inmunitaria mediada por clulas. En un pri-
oligonucletidos y la Taq polimerasa. Normalmente mera fase aguda, la respuesta produce clulas natural
esta amplificacin se lleva a cabo con un ciclo trmi- killer (NK) que se erigen como los elementos esencia-
co automatizado. les en los medios de defensa del husped. Tras varios
La escasa muestra de humor acuoso obtenida li- das, las clulas T especficas son desarrolladas, con-
mita la sensibilidad de la PCR de T. gondii en humor firiendo adems la proteccin a largo plazo contra el
acuoso, que se ha descrito del 18-46%. La realiza- parsito. Las clulas T CD4+ parecen actuar de forma
cin de PCR est especialmente recomendada en el sinrgica con las CD8+, que son primordiales para la
caso de pacientes inmunodeficientes con focos atpi- proteccin del husped (45).
cos extensos frente al GW, ya que la capacidad para Las citoquinas y las quinasas adquieren un reco-
producir anticuerpos podra estar comprometida en nocido papel clave en la produccin de la respues-
dicho grupo (42). Sin embargo, la determinacin de ta inmunolgica. Las citoquinas son glicoproteinas
la produccin local de anticuerpos sera til en los producidas por las clulas del sistema inmunitario
pacientes inmunocompetentes con un rea pequea que actan en los procesos de inmunorregulacin y
de retinitis. En un estudio se demostr que la produc- defensa del husped. Ciertos estudios han determi-
cin intraocular de IgG anti-T. gondii se observaba de nado que las citoquinas de tipo 1 (TH1), tales como
forma ms frecuente en los pacientes con recidivas, interfern- (IFN-), interleuquinas 2 y 12 (1L-2 y 1L-
mientras que era ms frecuente detectar ADN de T. 12) y factor de necrosis tumoral (TNF-), median una
gondii mediante PCR en los pacientes con toxoplas- respuesta inmunitaria protectora contra la infeccin
mosis ocular primaria (38). La tcnica de PCR para T. por Toxoplasma gondii (46). El IFN- acta de forma
gondii tiene ms valor en el vtreo. En un estudio (43) sinrgica con el TNF-, estimulando la emisin de
determinaron T. gondii mediante PCR en humor vtreo xido ntrico (NO), que produce la inhibicin de la
de 7 pacientes con toxoplasmosis ocular, indicando cadena respiratoria mitocondrial, disminuyendo, por
el gran valor de esta prueba en humor vtreo, ya que tanto, la tasa de replicacin, e induciendo la diferen-
fue positiva en todos los casos. Un punto de inters es ciacin de taquizoito a bradzoito (46,47). En definiti-
la correlacin entre la PCR para T. gondii de humor va, estas citoquinas de tipo I son cruciales como pro-
acuoso y la de sangre perifrica. De esta forma, se tectoras de la inmunidad, y la ausencia de cualquiera
ha demostrado que la determinacin de T. gondii me- de estos mediadores proinflamatorios conlleva a un
diante PCR en humor acuoso es equivalente a la de aumento en la severidad y extensin del dao tisular,
la sangre perifrica en los pacientes con reactivacin como resultado de un crecimiento incontrolado de
ocular, por lo que la toxoplasmosis ocular no debe los taquizotos. Por otro lado, las citoquinas de Tipo 2
considerarse como un evento local (44). (TH2), como la IL-10, IL-6 e IL-4, son necesarias para
regular una respuesta TH1 que en caso de ser excesi-
va podra ser nociva para el husped (48).
PATOGENIA DE LA RETICOROIDITIS Se han asociado varios polimorfismos en genes
TOXOPLSMICA de interleuquinas relacionadas tanto con el riesgo de
desarrollar retinocoroiditis toxoplsmica tras la infec-
La infeccin por Toxoplasma gondii produce dos cin, como con el riesgo de enfermedad recurrente.
tipos de respuesta inmunitaria en el husped: humo- Por ejemplo, los pacientes con polimorfismos genti-
ral y mediada por clulas, confiriendo la primera de cos relacionados con la baja produccin de IL-10, as
ellas slo una proteccin parcial, y siendo la ltima como determinados polimorfismos del IFN, parecen
la respuesta principal contra la infeccin. ms predispuestos a desarrollar enfermedad ocular
Durante la fase aguda, la respuesta humoral se tras la infeccin (49). Por otra parte, los pacientes con
basa en la produccin de elevados ttulos de anti- genotipos relacionados con una alta produccin de
IL-1 podran estar ms predispuestos a desarrollar

formas recurrentes (50).
En referencia a la toxoplasmosis ocular, no se ha
encontrado una mayor prevalencia de determinados
tipos de HLA en pacientes con toxoplasmosis ocular
respecto a los de la poblacin general (51).
CLNICA DE LA TOXOPLASMOSIS OCULAR
El diagnstico de la retinocoroiditis toxoplsmica

es fundamentalmente clnico, mediante oftalmosco-
pia, por el aspecto funduscpico de la lesin (foco
de retinitis adyacente o no a cicatriz corioretiniana),
aunque puede apoyarse en una determinacin sero-
lgica.
Los sntomas estn presentes en el 90% de los
pacientes con formas activas y stos pueden consul-
tar por miodesopsias, escotoma o prdida de visin,
como en los casos con afectacin foveal u opacidad Fig. 1: Toxoplasmosis ocular primaria (foco retinocoroi-
de medios por vitretis. En el 75% de los casos el pri- ditis en ausencia de cicatrices).
mer episodio de toxoplasmosis ocular acontece entre
los 10 y 35 aos de edad. En la mayora de las series
se describe una alta prevalencia de lesiones recu- recurrentes que son las ms frecuentes en la prctica
rrentes, que se han encontrado en edades superiores clnica. Las recurrencias de la infeccin se atribuyen
(42,9 aos) a la de los pacientes con formas primarias a la multiplicacin de parsitos de los quistes retinia-
(26,2 aos) (52). nos de los bordes de las cicatrices corioretinianas,
pero los factores que predisponen a dicha reactiva-
cin siguen siendo desconocidos.
Formas clnicas de presentacin
Formas primarias y recurrentes
La toxoplasmosis ocular suele presentarse como

un foco de retinitis que afecta a las capas internas de
la retina, mostrndose como una lesin blanquecina,
con edema retiniano circundante y con vitretis mo-
derada o severa suprayacente. La retina constituye el
punto principal de infeccin, pero la coroides puede
estar secundariamente afectada por la respuesta in-
flamatoria asociada. En cuanto a la morfologa de la
lesin activa, se clasifica como retinocoroiditis toxo-
plsmica primaria (focos necrotizantes nicos o ml-
tiples sin cicatriz adyacente) (fig. 1 y 2) o recurrente
(retinitis focal adyacente a cicatriz coriorretininiana)
(1). La infeccin adquirida en el perodo postnatal
parece ser responsable de hasta dos terceras partes
de la enfermedad ocular. Habitualmente los episo-
dios primarios de toxoplasmosis ocular transcurren
de forma asintomtica y autolimitada, y por ello los
pacientes no consultan al oftalmlogo y por tanto Fig. 2: Toxoplasmosis ocular recurrente (foco activo ad-
son infradiagnosticados, a diferencia de las formas yacente a cicatriz coriorretiniana).
Formas congnitas
La retinocoroiditis es la anomala ms frecuente en-

contrada en pacientes con infeccin congnita. La en-
fermedad es bilateral en el 65-85% de los casos y afecta
a la mcula en el 58% (53). Esta predileccin de la toxo-
plasmosis congnita por afectar el polo posterior podra
estar relacionada con la anatoma de la arteria terminal
de la circulacin macular fetal o por la falta de madu-
racin de los linfocitos T en el rea macular (54) (fig.3).
Formas externas
La toxoplasmosis retiniana puntata externa (PORT)

se presenta como lesiones mltiples necrticas locali- Fig. 4: Forma externa de toxoplasmosis con lesiones de
zadas en las capas externas retinianas y el epitelio pig- coroiditis multifocal en el rea macular.
mentario retiniano, con recurrencias frecuentes y esca-
sa afectacin vtrea. La PORT debe diferenciarse de las evidencia de infeccin reciente de T. gondii que
lesiones que aparecen en la coroiditis multifocal, coroi- presentaron clulas en humor vtreo o haze (10 pa-
dopata punctata interna, coroiditis serpinginosa y de cientes), clulas en cmara anterior (7 pacientes),
la neurorretinitis subaguda unilateral difusa (55) (fig. 4). y vasculitis retiniana (7 pacientes). Cuatro de los 9
pacientes presentaron focos de retinitis o cicatrices
retinocoroideas durante el seguimiento. Los autores
Formas inflamatorias sin retinitis concluyeron que la vasculitis retiniana y las reac-
ciones inflamatorias asociadas pueden ser las nicas
Las reacciones inflamatorias intraoculares sin manifestaciones oftalmolgicas durante los estadios
foco necrotizante de retinocoroiditis pueden ocurrir iniciales de la infeccin recientemente adquirida de
en pacientes con toxoplasmosis sistmica adquiri- T. gondii. La aparicin tarda de focos de retinitis o
da. Holland et al. (56) revisaron 10 pacientes con de cicatrices retinocoroideas toxoplsmicas sugieren
que la inflamacin inicial aislada podra estar causa-
da por la presencia de parsitos en el tejido retiniano.
Patologa adyacente
La afectacin del nervio ptico por toxoplasma no

es frecuente. Los pacientes pueden presentar desde una
papilitis aislada, a un edema de papila asociado a un
foco activo retiniano, o a un cuadro de neurorretinitis
con desprendimiento seroso peripapilar y macular con
posterior formacin de la estrella macular (fig. 5). En
el diagnstico diferencial de papilitis aislada por Toxo-
plasma debe incluirse la neuritis ptica, neuropata
isqumica anterior, sarcoidosis, tumores de la cabeza
del nervio ptico y otras causas de retinitis que pueden
afectar la papila como Candida, citomegalovirus, virus
herpes simple y virus varicela-zster (57). La neurorre-
tinitis se ha descrito en algunos pacientes con toxoplas-
mosis, los cuales consultan por una prdida significa-
Fig. 3: Cicatriz coriorretiniana superior a la mcula en un tiva de la agudeza visual y, aunque en la mayora de
paciente con toxoplasmosis ocular congnita bilateral. los casos se recupera tras tratamiento antiparasitario,
Fig. 6: Arteritis retiniana en la vecindad de foco activo

de retinocoiditis toxoplsmica.
no de cicatrices o de focos de retinitis, pudiendo pre-

sentarse por tanto en formas aisladas o recurrentes
Fig. 5: Neurorretinitis secundaria a toxoplasmosis ocular (65). Algunos pacientes pueden presentar manchas
con exudados lipdicos en la mcula. de Roth, es decir, hemorragias retinianas de centro
blanquecino dispersas y mltiples (66).
pueden persistir defectos en el campo visual (58,59). Los signos inflamatorios asociados a la toxoplas-
La presencia de inflamacin vtrea severa, cicatrices re- mosis ocular pueden ser de magnitud variable e invo-
tinocoroideas o las recurrencias ayudan a diferenciarla lucrar distintas partes del ojo produciendo vasculitits,
de otras formas de neuroretinitis ms comunes, como vitretis y uvetis anterior. La inflamacin del vtreo
la enfermedad por araazo de gato. suele ser ms intensa en la proximidad del foco activo
Si las lesiones agudas se localizan cerca de un de retinocoroiditis, no obstante, si la inflamacin reti-
vaso retiniano principal, puede ocasionarse una niana no se extiende a travs de la membrana limitan-
oclusin de rama arterial o venosa de la retina (60). te interna pueden no existir clulas en cavidad vtrea.
La arteritis de Kyrieleis hace referencia a la acumu- La toxoplasmosis ocular es una de las pocas formas
lacin de exudados periarteriales que puede produ- de uveitis que puede cursar con hipertensin ocular
cirse adyacente o no al foco de retinitis (fig.6). Otras durante la fase de inflamatoria (19-33%) (67,68).
formas de enfermedad vascular retiniana asociada En un estudio retrospectivo multicntrico de pa-
a toxoplasmosis descritas son la vasculitis en escar- cientes con toxoplasmosis ocular activa identifica-
cha (o frosted branch angiitis) y las manchas de Roth
(fig.7). La vasculitis en escarcha fue descrita en Japn
como una uvetis aguda bilateral con envainamiento
severo de los vasos retinianos, aunque tambin pue-
de ser unilateral (61). La mayora de los casos son
idiopticos, pero algunos se han asociado a enfer-
medades autoinmunes, leucemia, linfoma, citome-
galovirus y ttulos elevados de anticuerpos del virus
Ebstein-Barr y de estreptolisina (62,63). La vasculitis
en escarcha asociada a coriorretinitis toxoplsmica
suele resolverse tras tratamiento con esteroides y
antiparasitarios (64). Aunque lo ms frecuente es en-
contrar periarteritis relacionada con la toxoplasmo-
sis, la presencia de envainamiento difuso de arterias
y venas con exudacin submacular tambin puede
ocurrir en estos pacientes. Se han descrito casos de Fig. 7: Vasculitis retiniana hemorrgica con foco activo
vasculitis en escarcha toxoplsmica, en presencia o de toxoplasmosis y celularidad en el vtreo.
ron la relacin entre los signos inflamatorios y otros e inmunodeprimidos, y requieren de un alto ndice
factores de la enfermedad y del husped (68). La de sospecha. Se incluyen en este grupo los pacientes
inflamacin intraocular se correlacion con la edad con reas extensas de necrosis, neurorretinitis y otras
avanzada, lesiones retinianas grandes y la localiza- formas de neuropata ptica, retinitis punctata exter-
cin extramacular del foco coriorretiniano activo. El na, vasculitis retiniana, el desprendimiento de retina,
incremento de la presin intraocular se asoci con la escleritis, las reacciones inflamatorias intraocula-
el aumento de clulas en cmara anterior y con la res sin foco necrotizante de retinocoroiditis, las oclu-
afectacin extramacular. Asimismo, en cuanto a las siones vasculares retinianas y la retinopata pigmen-
consideraciones epidemiolgicas del estudio, se evi- taria unilateral que simula retinitis pigmentosa (69).
denci que la inflamacin intraocular fue ms severa La retinocoroiditis toxoplsmica puede manifes-
entre los pacientes de Brasil que en los europeos y tarse con focos de retinitis activa sin cicatriz adya-
norteamericanos. cente y vitretis severa, pudiendo simular clnicamen-
te una retinitis viral, infeccin fngica o bacteriana, o
linfoma intraocular (fig.8). En los casos que simulan
Formas de presentacin atpica un sndrome de necrosis retiniana aguda, debe rea-
lizarse inicialmente PCR y/o GW de humor acuoso
Las formas atpicas de la enfermedad son difciles para establecer el diagnstico aunque en la mayora
de diagnosticar y suelen afectar a pacientes ancianos de las ocasiones es necesaria la vitrectoma. Deben
considerarse como posibles diagnsticos: retinitis si-
filtica, endoftalmitis por Aspergillus, enfermedad de
Behet y linfoma intraocular (6,2%) (70). En los pa-
cientes a los que se realiza vitrectoma diagnstica
debe realizarse anlisis citolgico y PCR o incluso
mediante anlisis histopatolgico tras biopsia vtrea
o coriorretiniana (71) (fig.9 A y B).
La toxoplasmosis ocular se considera una entidad
rara en pacientes de edad avanzada. Sin embargo,
estos pacientes presentan formas ms agresivas de
uveitis, probablemente por la disminucin en la in-
munidad celular inherente en ellos. Las alteraciones
en la inmunidad del husped tanto en mecanismos
innatos como adaptativos podran incrementar la
prevalencia y severidad de la infeccin, ya que estos
Fig. 8: Lesin necrotizante extensa en el rea macular sin cambios afectan a linfocitos, clulas NK, macrfagos,
cicatrices coriorretinianas. y por tanto a la produccin de citoquinas, las cuales
Fig. 9: Lesin necrotizante en rea macular (A). Aspecto de fondo de ojo posterior a tratamiento especfico antitoxo-
plsmico. Se evidenciaron quistes de toxoplasma mediante aspirado subretiniano en vitrectoma diagnstica (B).
se han visto implicadas en las defensas del husped intracraneales en el 30% de estos pacientes con reti-
contra T. gondii. nocoroiditis toxoplsmica (76).
Los pacientes mayores de 50 aos que son diagnos-
ticados de toxoplasmosis ocular presentan en un por- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
centaje inferior al 50% formas tpicas de retinocoroi- DEDIAGNSTICO
ditis (68,72,73). La mayora de estos pacientes suelen
presentar lesiones atpicas extensas, de tamao mayor Tomografa de coherencia ptica
a 3 dimetros de disco, y suelen desarrollar con ms
frecuencia complicaciones incluyendo membrana epi- La tomografa de coherencia ptica (OCT) permi-
rretiniana, edema macular qustico crnico y opacidad te analizar con detalle las alteraciones morfolgicas
vtrea persistente. El tamao de las lesiones activas y la de todo el espesor de la retina, y en la retinocoroiditis
duracin prolongada de la enfermedad descrita en este toxoplsmica se ha demostrado su capacidad de de-
subgrupo de pacientes podra deberse a la replicacin tectar alteraciones estructurales no perceptibles por
prolongada del parsito, posiblemente por la altera- funduscopia convencional, como algunas formas de
cin en la funcin inmunolgica subyacente. edema macular o traccin vitreomacular, alteracio-
Los pacientes inmunodeprimidos, como aquellos nes ntimamente relacionadas con la prdida visual.
con enfermedad de Hodgkin, tumores hematolgi- La OCT del rea macular permite analizar el tipo
cos, trastornos colgeno-vasculares, trasplante de de edema macular, pudiendo diferenciar entre un pa-
rganos o pacientes con SIDA, pueden tambin de- trn difuso, cistoide, desprendimiento seroso o mix-
sarrollar retinocoroiditis toxoplsmica, aunque sue- to. Adems, proporciona la capacidad para valorar
len ser formas diferentes a las descritas en los sujetos el estado de la interfase vtreomacular, detectando el
inmunocompetentes. Las lesiones de retinocoroiditis sndrome de traccin vitreomacular o la formacin
suelen ser de gran tamao, y se ha descrito que hasta de membranas epiretinianas.
una tercera parte de las lesiones superan los cinco Los focos de retinocoroiditis activos se presentan
dimetros de disco en estos pacientes. Adems entre en la OCT como reas hiperreflectivas de la capa
un 18-38% de los pacientes presentan afectacin bi- interna de la retina que corresponden a la zona de
lateral. Habitualmente se desarrolla una reaccin in- retinitis, junto con reas hiporreflectivas de la coroi-
flamatoria vtrea sobre la zona de retinocoroiditis ac- des subyacente (fig. 10) (77). La OCT permite valorar
tiva, aunque el grado de la reaccin suele ser inferior la reaccin de la hialoides posterior en relacin a la
al observado en personas inmunocompetentes (74). lesin, estando habitualmente engrosada y pudiendo
La infeccin de adquisicin reciente o la disemi- permanecer adherida, parcialmente desprendida en
nacin de la infeccin desde una localizacin ex- el rea de la lesin, o completamente desprendida y
traocular constituyen las causas ms probables de hallndose, por tanto, un desprendimiento de vtreo
esta entidad en el subgrupo de los pacientes afectos posterior. La prevalencia de desprendimiento de v-
de SIDA. La infrecuente observacin de cicatrices re- treo posterior es baja en edades menores a 40 aos,
tinocoroideas previas (4-6% de los casos) y la detec- sin embargo, la inflamacin intraocular es un factor
cin de ttulos de IgM especfica en el 6-12% de los predisponente (78). Tambin pueden observarse unas
pacientes respaldan estas conclusiones (75). El diag- imgenes hiperreflectivas en forma de cuerpos asfri-
nstico debe realizarse sin demora, puesto que el cos, localizados en la interfase vitreorretiniana. Las ci-
comportamiento de la toxoplasmosis es ms agresivo catrices coriorretinanas muestran adelgazamiento reti-
en estos pacientes, y el trastorno puede progresar, en niano, hiperreflectividad y engrosamiento del epitelio
ausencia de tratamiento, con afectacin cerebral, a pigmentario de la retina, y atrofia foveal (79) (fig. 11).
diferencia del proceso de resolucin espontnea des- La OCT de las lesiones de retinitis puntata externa
crito en sujetos inmunocompetentes. La asociacin activas muestra hiperreflectividad y engrosamiento
con toxoplasmosis cerebral o diseminada constituye del epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar,
una causa destacada de morbimortalidad en estos y en ocasiones, con extensin a la retina neurosenso-
pacientes. Los estudios de neuroimagen (como la rial (fig. 12) (80).
resonancia magntica cerebral) estn justificados en La OCT permite tambin detectar complicaciones
pacientes inmunodeprimidos, como los infectados como la membrana neovascular coroidea secundaria
por VIH con toxoplasmosis ocular activa, con el fin a retinocoroiditis toxoplsmica, que suele presentar-
de descartar la afectacin del sistema nervioso cen- se con hiperreflectividad de las capas retinianas ex-
tral, porque se han descrito lesiones toxoplsmicas ternas con fluido subretiniano acompaante (81).
Fig. 10: Lesin activa de retinocoroiditis toxoplsmica Fig. 12: Lesiones externas de toxoplasmosis (foto arriba).
(foto superior). Aspecto de la OCT a nivel de la lesin Aspecto de la OCT a nivel de lesiones (foto abajo).
que muestra edema retiniano (foto inferior).
Angiografa fluorescenica
La angiografa fluorescenica es una prueba in-

vasiva, cuya realizacin puede ser necesaria en ca-
sos seleccionados por la informacin adicional que
aporta. Por ejemplo, en ocasiones algunos pacientes
con retinocoroiditis toxoplsmica activa pueden pre-
sentar vasculitis retiniana, inflamacin de la papila
ptica, o membrana neovascular asociada al foco
corioretiniano (82). Una excelente herramienta para
detectar si existe isquemia perifrica es la angiografa
de campo amplio (Optomap).
COMPLICACIONES OCULARES ESTRUCTURALES
A pesar del tratamiento mdico, las complica-

ciones no son excepcionales y, en algunos casos,
requieren tratamiento quirrgico para preservar la
visin. Entre las complicaciones oculares se incluyen
la formacin de cataratas (producida por la propia
Fig. 11: Lesin cicatricial de toxoplasmosis congnita inflamacin o por el tratamiento con esteroides) o el
(foto superior). Aspecto de la OCT a nivel de la lesin glaucoma secundario (el cual est en relacin direc-
que muestra atrofia completa de retina neurosensorial ta con la inflamacin intraocular,y en casos graves,
(foto inferior). puede aparecer por seclusin pupilar y cierre an-
gular) (84). Adems, los pacientes pueden presentar PRONSTICO VISUAL

edema macular qustico o desprendimiento de retina
seroso (68). Se ha reportado que hasta un 41% los pacientes
La neovascularizacin coroidea puede producirse afectos de toxoplasmosis presentarn deterioro de la
adyacente a las cicatrices por toxoplasmosis o aso- agudeza visual, y un 94% presentarn defectos del
ciada a un brote activo, siendo probablemente se- campo visual irreversibles (92). Entre los factores de
cundaria a una disrupcin de la membrana de Bruch riesgo de prdida visin se han descrito la infeccin
en el rea de corioretinitis necrotizante (fig.13). Se congnita, la localizacin macular, la severidad de
han descrito varios tratamientos con terapia fotodin- inflamacin ocular y la administracin de corticoste-
mica (85), anti-VEGF incluyendo bevacizumab y ra- roides sin el uso coadyuvante de frmacos antipara-
nibizumab (86,87), y la ciruga submacular (88) con sitarios (52,93).
buenos resultados. Las membranas coroideas pueden El curso natural de la toxoplasmosis ocular y el
simular cuadros de retinocoroiditis toxoplsmica ac- pronstico visual se debe a la frecuencia de las re-
tiva y viceversa, en el contexto de un cuadro clnico currencias, localizacin de las lesiones, y rapidez de
compatible (cicatrices coriorretinianas sugestivas e instauracin del tratamiento antiparasitario y antiin-
inflamacin escasa o ausente). Es importante dife- flamatorio.
renciar reactivacin de toxoplasmosis y membrana
neovascular ya que el abordaje teraputico es dife-
rente (89). RECURRENCIAS
Otras lesiones vasculares retinianas descritas son
la oclusin de una rama de arteria o vena de la retina Se ha demostrado que las recurrencias suelen
en su paso a travs de un rea de retinitis activa, o la aparecer en forma de clusters o racimos, y produ-
periflebitis o periarteritis durante las fases agudas de cirse, por tanto, en periodos prximos a un episo-
la retinocoroiditis que pueden conllevar a vasculitis dio activo, con una incidencia acumulada durante el
oclusiva, y posterior isquemia retiniana con neovas- primer, segundo y tercer ao tras un brote activo del
cularizacin secundaria (90,91). 32%, 53% y 64%, respectivamente (1). Adems, en
La vitretis intensa puede dar lugar a la forma- un estudio de 5 aos de seguimiento recurrieron un
cin de membranas epirretinianas y traccin vitreo- 79% de 76 casos, con una media entre dos recurren-
retiniana adyacentes al rea de retinocoroiditis. Los cias de 3 aos, y un rango de 2 meses a 25 aos (52).
pacientes con toxoplasmosis con inflamacin intrao- Aunque el riesgo de recurrencias disminuye con el
cular severa tambin pueden presentar tracciones tiempo, siempre existe riesgo de reactivacin, y pue-
secundarias que pueden ser responsables de roturas den producirse tras muchos aos de latencia, siendo
retinianas, desprendimiento de retina y sndrome de ms frecuentes entre los pacientes jvenes o tratados
traccin vitreo-macular. previamente con esteroides sin antibioterapia espe-
cfica. Se ha reportado un riesgo acumulado de re-
currencias durante el primer ao del 29%, y la recu-
rrencia puede ocurrir en el ojo contralateral aunque
se ha descrito tan solo en el 15% de todos los casos
(52). La tasa de recurrencias en la toxoplasmosis ocu-
lar congnita y postnatal es similar segn los diversos
estudios publicados (94).
Cada reactivacin supone un nuevo episodio
inflamatorio-infeccioso que se traduce en dao es-
tructural. Se desconoce si las recurrencias se produ-
cen por diseminacin del parsito que podra quedar
acantonado en forma de quistes en las cicatrices co-
rioretinianas o, menos probablemente, ser secunda-
rias a reinfecciones del husped.
Algunos autores han propuesto diversos factores
que podran contribuir a la reactivacin, como un
Fig. 13: Membrana neovascular coroidea subfoveal se- traumatismo, cambios hormonales y alteraciones en
cundaria a cicatriz de toxoplasmosis. los mecanismos celulares y humorales, ya que se han
descrito el embarazo (95) y la ciruga de catarata (95) metoxazol pareca constituir una alternativa segura y
como posibles situaciones favorecedoras de la toxo- efectiva al tratamiento clsico, ya que todos los pa-
plasmosis ocular recurrente. cientes experimentaron una resolucin de la retino-
No obstante, la severidad de los brotes oculares coroiditis y mejora de la visin.
y la tasa de recurrencias no son iguales en todos los Habitualmente, en los neonatos con toxoplasmo-
pacientes, por lo que posiblemente dependan tanto sis congnita, la administracin de pirimetamina y
de factores propios del husped, como del parsito, sulfadiacina durante un ao constituye el tratamiento
as como de factores ambientales. farmacolgico de eleccin, siempre en colaboracin
con un especialista de enfermedades infecciosas. En
un estudio de 76 recin nacidos con toxoplasmosis
TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS ocular congnita, las lesiones retinocoroideas (54%
maculares y 41% bilaterales) se inactivaron durante
Tratamiento mdico los primeros 10-14 das tras el tratamiento con pi-
rimetamina y sulfadiacina, que fue prolongado du-
La toxoplasmosis sistmica adquirida en un hus- rante 1 ao (20). El efecto adverso ms grave de la
ped inmunocompetente es una enfermedad benigna pirimetamina es la supresin reversible de la mdula
que remite de forma espontnea, por lo que en ge- sea, que es dosis dependiente, pudiendo ocasionar-
neral no es necesario instaurar ningn tratamiento se anemia, leucopenia o trombocitopenia. El cido
(96). En cambio, en los huspedes inmunocompro- folnico protege frente a la disminucin de las pla-
metidos o en los casos de toxoplasmosis congnita la quetas y los leucocitos que induce la pirimetamina.
enfermedad puede ser potencialmente mortal y grave Otro efecto comn menos frecuente de la pirimeta-
si no se administra tratamiento mdico. En la toxo- mina es la intolerancia gastrointestinal. Adems, al
plasmosis ocular las indicaciones de tratamiento se ser teratognica, est absolutamente contraindicada
realizan en base a la naturaleza y la localizacin de en mujeres embarazadas. El efecto adverso ms co-
las lesiones activas, y el estado inmune del paciente. mn de la sulfadiazina es la erupcin cutnea, y el
Las lesiones pequeas y perifricas suelen curar de ms grave la cristalizacin renal.
forma espontnea, mientras que las lesiones en polo Tambin pueden considerarse como frmacos
posterior grandes o con afectacin macular o del ner- alternativos la clindamicina, azitromicina y claritro-
vio ptico pueden causar una prdida visual signi- micina. La clindamicina inicialmente se pens que
ficativa si no se tratan. Asimismo, el tratamiento de podra erradicar los quistes tisulares y disminuir las
la toxoplasmosis ocular est indicado en casi todos recurrencias, hecho, pero, que no pudo ser demos-
los pacientes inmunodeprimidos, sujetos con toxo- trado en humanos. Suele asociarse al tratamiento tri-
plasmosis congnita y embarazadas con enfermedad ple clsico o bien al trimetoprim y sulfametoxazol, y
adquirida ocular (97). utilizarse en pacientes alrgicos a las sulfonamidas.
Los objetivos del tratamiento se dirigen a eliminar El efecto adverso ms grave de la clindamicina es la
rpidamente el parsito y a reducir el proceso infla- colitis pseudomembranosa.
matorio para limitar el dao retiniano, adems de De 108 pacientes con toxoplasmosis ocular tra-
prevenir futuras recidivas y evitar la diseminacin del tados con uno de los tres rgimenes de tratamiento
microorganismo. Los frmacos antiparasitarios utili- (primetamina y sulfadiazina, clindamicina o trimeto-
zados actualmente pueden eliminar los taquizotos prim-sulfametoxazol) Holland et al. (100) observaron,
libres, pero ninguno de ellos es capaz de erradicar al comparar los resultados con los de los pacientes
los quistes tisulares. con lesiones perifricas que no haban sido tratados,
Actualmente no se ha llegado a ningn consenso que slo la combinacin de primetamina y sulfadi-
sobre cul es el mejor tratamiento antibitico inicial, zina mostraba un efecto beneficioso. Sin embargo
aunque el frmaco ms utilizado es la combinacin ninguna de estas pautas teraputicas a corto plazo se
de sulfametoxazol-trimetroprim (Septrin-forte) du- asociaba a una reduccin de la tasa de recidivas. El
rante 6 semanas. Se ha demostrado que el trimeto- uso de la clindamicina intravtrea (1mg/0,1ml) pue-
prim-sulfametoxazol es equivalente al tratamiento de considerarse en casos de recurrencias en mujeres
triple de la toxoplasmosis ocular (pirimetamina, embarazadas o en pacientes con intolerancia al tra-
sulfadiacina y cido folnico), y se tolera mejor (98). tamiento sistmico (101).
Opremcak et al. (99) en una serie de 16 pacientes La azitromicina suele asociarse a la pirimetamina
describieron que la combinacin trimetoprim-sulfa- con buenos resultados, y puede ser una alternativa
apropiada, especialmente, en los pacientes con aler- la primetamina y de la sulfadiacina. Los pacientes
gia a sulfadiazina. En un ensayo clnico randomizado con una inmunodepresin importante que no mejo-
de 46 pacientes con toxoplasmosis ocular activa, se ren con el tratamiento precisarn de un tratamiento
dividi aleatoriamente a los pacientes en dos grupos: de mantenimiento continuado.
un primer grupo que recibi tratamiento con 250mg En aquellos casos que se asocie inflamacin en
de azitromicina y 50 mg/da de primetamina, y un cmara anterior, se deben aadir esteroides o ciclo-
segundo que fue tratado con 50mg/da de pirimeta- pentolato tpicos, y en casos de hipertensin ocular
mina y 1g de sulfadiazina cuatro veces al da. Ambos se debe aadir tratamiento hipotensor tpico.
grupos mostraron un grado similar de mejora de la En un estudio de Silveira et al. (104) de 124 pa-
agudeza visual y de inflamacin del vtreo, pero la cientes con toxoplasmosis ocular en Brasil, la profi-
combinacin de azitromicina y pirimetamina tuvo laxis secundaria de trimetoprim-sulfametoxazol cada
casi un 50% menos de efectos secundarios cuando 3 das durante 20 meses fue capaz de reducir las re-
se compar con los de la sulfadiazina y primetamina cidivas de un 23,6% en el grupo placebo a un 6,6%
(102). en los pacientes tratados, diferencia que fue estadsti-
La espiramicina puede utilizarse en pacientes con camente significativa, y demostrando, por tanto, que
toxoplasmosis adquirida durante el embarazo, de for- es posible la prevencin farmacolgica de la enfer-
ma segura y sin riesgos indebidos de teratogenicidad, medad recurrente. Por ello, pues, la administracin
siendo este abordaje muy til para reducir la tasa de profilctica de trimetoprim-sulfametoxazol podra ser
transmisin del taquizoto al feto. El tratamiento pre- de utilidad en los pacientes con recidivas frecuentes.
tende evitar la infeccin del feto y limitar los daos No existen estudios prospectivos randomizados
cuando haya resultado infectado, as como limitar las multicntricos que demuestren cul es el frmaco
secuelas oftlmicas en la madre. antiparasitario de eleccin, los beneficios del trata-
La atovaquone se utiliza frecuentemente en casos miento esteroideo, y la eficacia en el uso de frmacos
de encefalitis toxoplsmica, especialmente en los pa- profilcticos en los pacientes con toxoplasmosis ocu-
cientes con SIDA, y no disminuye las recurrencias de lar, y el tiempo de administracin de stos.
la enfermedad ocular (103).
Se puede utilizar prednisona a dosis bajas de 0,5-
1mg/kg al da durante 3-6 semanas para reducir la Tratamiento quirrgico
inflamacin intraocular, o en casos de afectacin
macular o del nervio ptico. Los esteroides deben Entre las complicaciones que requieren ciruga vi-
iniciarse a las 48 horas tras instaurar el tratamiento treorretiniana destacan el desprendimiento de retina
antibitico y deben finalizarse antes de retirar los regmatgeno y traccional, hemorragia vtrea, mem-
antibiticos. Como la retinitis parece deberse a una brana epirretiniana y opacidad vtrea persistente.
proliferacin activa del parsito, la monoterapia con En un estudio de 150 pacientes consecutivos diag-
esteroides puede inhibir la respuesta inflamatoria, lo nosticados de toxoplasmosis ocular se hall una fre-
que conllevara a una mayor proliferacin de taqui- cuencia de desprendimiento de retina del 6%, y del
zoitos y a producir, por tanto, un mayor dao tisular, 5% de desgarros retinianos (105). La inflamacin seve-
por lo que no deben utilizarse sin un tratamiento an- ra del vtreo de los pacientes con toxoplasmosis ocu-
tibitico simultneo. Bosch-Driessen et al. (52) repor- lar podra conllevar a una licuefaccin vtrea y causar
taron una serie de 154 pacientes con toxoplasmosis desprendimiento de retina traccional y regmatgeno,
ocular que fueron tratados slo con corticoides ora- siendo sta una complicacin frecuente, sobretodo si
les asocindose con peores resultados visuales. se presentan simultneamente otros factores de riesgo
En los pacientes inmunodeprimidos suele admi- como degeneraciones retinianas mipicas.
nistrarse un tratamiento basado en diversas combina- En un estudio retrospectivo de 15 pacientes con
ciones de pirimetamina, sulfadiacina y clindamicina. complicaciones oculares tras retinocoroiditis toxo-
Es preciso utilizar los corticoides de forma cautelosa plsmica, se incluyeron 8 ojos con desprendimiento
en estos pacientes, siempre acompaados de una de retina, 2 ojos con membrana epiretiniana, 1 ojo
cobertura antimicrobiana adecuada debido al riesgo con neovascularizacin coroidea, 1 ojo con hemo-
de inmunodepresin adicional de esta poblacin. Al rragia vtrea secundaria a tumor vasoproliferativo
seleccionar el tratamiento, debe tenerse presente la retiniano y 1 ojo con hemorragia premacular secun-
posibilidad de toxoplasmosis cerebral o diseminada daria a vasculitis hemorrgica. A todos los ojos se les
concomitante, junto con los efectos mielotxicos de practic una vitrectoma pars plana 20G. Un 73,3%
de los pacientes mejoraron 2 o ms lneas de visin de frutas y verduras con abundante agua puede preve-
y como complicaciones secundarias a la ciruga nir la transmisin. La mejora del estado de las granjas
destacaron un caso con desprendimiento de retina y de la red de suministro de agua potable pueden dis-
localizado, un caso con glaucoma y dos casos con minuir el riesgo de epidemias. Hay que tener especial
formacin de catarata (106) (fig.14 A y B) cuidado en la manipulacin de carne cruda, de los
Un estudio de 12 ojos con opacidad vtrea per- gatos y de tierra, por lo que se aconseja lavarse las
sistente secundaria a toxoplasmosis ocular demostr manos o usar guantes. Las mujeres embarazadas sero-
una mejora de la agudeza visual en todos los casos negativas para los anticuerpos del Toxoplasma gondii
tras vitrectoma pars plana con 25G (107). deben evitar cualquier contacto con gatos y evitar la
La ciruga submacular puede ser una opcin de ingesta de carne cruda o poco cocinada (cerdo, po-
tratamiento de las membranas neovasculares asocia- llo, cordero y ternera) que pudiese estar contaminada
das a toxoplasmosis ocular, aunque esta tcnica, al de quistes tisulares de T. gondii, y agua o leche no
igual que la terapia fotodinmica, ha sido desplaza- filtrada, con cloracin inadecuada, contaminada por
da con la aparicin de las inyecciones intravtreas de ooquistes de T. gondii.
anti-VEGF (88).
En definitiva, la vitrectoma pars plana es un tra-
tamiento efectivo, y con un buen perfil de seguridad, BIBLIOGRAFA
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Captulo 5
UVETIS HERPTICA
David Daz Valle, Rosala Mndez Fernndez, Pedro Arriola Villalobos, Sara Elena Garca Vidal,
ConsueloLpez Abad, Ricardo Cuia Sardia, Jos Manuel Bentez del Castillo
Las causas infecciosas deben ser siempre conside- cas morfolgicas y biolgicas comunes. Todos ellos
radas en todos los pacientes con uvetis. A pesar de los tienen la capacidad de persistir en estado latente y
numerosos avances en el diagnstico y en el tratamien- de inducir inclusiones intranucleares en las clulas
to de la inflamacin ocular, la uvetis infecciosa de infectadas. El nico husped conocido es el hombre.
etiologa viral sigue constituyendo un verdadero reto Constituyen una de las causas ms frecuentes de en-
diagnstico-teraputico. En este sentido, el diagnstico fermedad viral en humanos, superados slo por el vi-
diferencial de una uvetis a menudo incluye la uvetis rus de la gripe y los rhinovirus causantes del resfriado
herptica que puede mostrar diferentes caractersticas comn.
clnicas, desde una uvetis anterior hipertensiva granu- Se conocen ocho tipos de virus de la familia her-
lomatosa con cambios iridianos hasta cuadros severos pesviridae que producen enfermedades en humanos,
de retinitis necrotizante perifrica con intensos fen- conocidos como virus del herpes humano (VHH) se-
menos inflamatorios. En la actualidad, los virus herpes guidos por un nmero arbigo del 1 al 8. El VHH-1 y
constituyen una de las causas principales de uvetis y el VHH-2 corresponden al virus herpes simple 1 y 2
es de gran importancia obtener un diagnstico precoz respectivamente (VHS1 y VHS2), el VHH-3 es el virus
basado en los signos clnicos y en la evaluacin virol- varicela-zoster (VVZ), el VHH-4 es el virus Epstein
gica de las muestras oculares para iniciar un tratamien- Barr (VEB), el VHH-5 es el citomegalovirus (CMV),
to antiviral enrgico que controle la replicacin viral. los VHH-6 y VHH-7 no son conocidos por otros
Por otra parte, algunos virus del grupo herpes como nombres y el VHH-8 es el virus relacionado con el
el citomegalovirus (CMV) tambin pueden causar di- sarcoma de Kaposi. Los ms frecuentemente implica-
ferentes formas de uvetis. Es conocida la aparicin de dos en las retinitis necrotizantes son el VVZ y el VHS,
cuadros de retinitis CMV en pacientes inmunodepri- pero otros VHH pueden estar implicados. El VHS-1
midos y recientemente se est implicando al CMV con habitualmente produce infecciones orofarngeas y el
cuadros de uvetis anterior que aparecen en individuos VHS-2 infecciones del rea genital, siendo el primero
inmunocompetentes y que previamente se considera- de ellos el ms implicado en la infeccin ocular.
ban como cuadros oftalmolgicos primarios. Asimis- El sello distintivo de la infeccin por herpes es su
mo, otras entidades como la uvetis heterocrmica de capacidad para infectar clulas mucosas epiteliales o
Fuchs se relacionan en la actualidad con la infeccin linfocitos. Una vez infectadas estas clulas, el virus
por virus como el herpes, CMV o el virus de la rubeola. viajar a travs de nervios perifricos al ncleo de
En este captulo se revisan las caractersticas epide- una neurona sensitiva en donde puede permanecer
miolgicas, clnicas, el diagnstico y el tratamiento de latente durante aos para ms tarde reactivarse.
distintos tipos de uvetis en relacin con el grupo herpes. La primoinfeccin suele afectar a la mucosa oro-
farngea, siendo el herpes labial el tipo de infeccin
ms comn, que ocurre en un 20-45% de la pobla-
ASPECTOS PATOGNICOS cin mundial. Excepcionalmente, la primoinfeccin
puede ocurrir a nivel ocular y manifestarse como
Los virus de la familia Herpesviridae estn cons- conjuntivitis folicular, con o sin lesiones cutneas
tituidos por un grupo de virus DNA con caractersti- vesiculares tpicas. Con todo, la infeccin primaria
92 5. Uvetis herptica
a menudo es asintomtica y nicamente se manifies- tambin puede permanecer latente en los linfocitos T
ta clnicamente en un 1-6% de los casos. La afecta- y clulas estromales de la mdula sea.
cin de la mucosa oral parece proporcionar acceso
al virus al ganglio del trigmino y posteriormente al
ojo(1). Respuesta inmune a los VHS 1 y 2
La exposicin al VHS-1 suele ocurrir durante la
infancia, a travs del contacto con lesiones orales y Como en casi todas las infecciones, ambas par-
secreciones infectadas. En cualquier caso, se requiere tes de la respuesta inmune, la celular y la humoral,
un contacto prximo entre individuos para la trans- estn involucradas. El interfern es importante en la
misin del virus debido a su propia inestabilidad fsi- limitacin de la infeccin inicial al igual que las c-
ca y al hecho de que la puerta de entrada sea a travs lulas NK. Las clulas T citotxicas y los macrfagos
de la piel y mucosas. Una vez que las clulas epite- forman la rama celular de la respuesta y eliminan c-
liales mucosas han sido infectadas, se produce la re- lulas infectadas. La respuesta humoral (generalmente
plicacin vrica alrededor de la lesin y ms tarde, la anticuerpos contra las glicoprotenas de superficie)
entrada a la neurona sensitiva que inerva la mucosa conlleva a la neutralizacin. El virus tambin puede
oral. El virus viaja a travs de ella por un proceso de diseminarse de una clula a otra sin entrar al espacio
transporte axonal retrgrado, llegando hasta el gan- extracelular en donde contactara con anticuerpos
glio cervical superior ipsilateral o hacia el ganglio tri- humorales. Esto significa que la respuesta mediada
geminal donde permanece latente. Cuando ocurre la por clulas es de mxima importancia para el control
reactivacin desencadenada por distintos estmulos, de las infecciones por herpes.
comienza a replicarse en sus neuronas simpticas
y sensitivas respectivamente. La replicacin en las
neuronas simpticas parece ser ms rpida y la ms Latencia y reactivaciones
elegida por el virus. Mas tarde, los viriones ya madu-
ros se extienden adems de por sinapsis neurona a En funcin de diversos factores tanto del virus
neurona, por proximidad a otros cuerpos neuronales, como de la clula infectada y su entorno, los her-
incluidos los de aquellas neuronas que inervan el iris pesvirus pueden originar una infeccin productiva en
y el cuerpo ciliar ipsilateral. Esta es la va de propa- clulas permisivas, o bien persistir en un estado de
gacin ms frecuente a las estructuras oculares (1,2). latencia, sin manifestaciones clnicas, y caracteriza-
En el caso del VVZ la infeccin primaria se pro- do por una expresin muy restringida y especfica de
duce por va respiratoria, infectando la mucosa oro- ciertos genes virales, casi restringida a la expresin
farngea, desde donde originara la viremia. Cuando de LAT (transcriptor asociado a la latencia).
los virus llegan a la piel, comienzan a replicarse, for- Para cada tipo de virus, la latencia ocurre en un de-
mando las vesculas caractersticas de la varicela. El terminado nmero de clulas especficas y, en estas, el
virus migra a travs de los axones de neuronas sensi- genoma del virus puede encontrarse en forma epis-
tivas hasta los ganglios de las races dorsales donde mica o integrado en el genoma celular. La reactivacin
permanecen latentes. Cuando la regin afectada es puede deberse a estmulos muy diferentes como el es-
territorio del nervio trigmino o al ganglio cervical trs, la luz ultravioleta, la fiebre, estmulos hormonales,
superior, el VVZ es susceptible de llegar al globo traumatismos o inmunodepresin. Cuando esto ocurre,
ocular por las mismas vas que las explicadas para comienza de nuevo la replicacin viral, dando lugar
el VHS. a la eliminacin continua o intermitente de viriones
El VEB infecta la mucosa farngea por contacto infecciosos. Una vez activado el foco de latencia, el
directo (saliva de portador) y desde ah infecta a los virus viajara de vuelta por el axn hasta el lugar de la
Linfocitos B. Las clulas B son estimuladas para divi- infeccin inicial o a regiones inervadas por neuronas
dirse y no entrar en apoptosis, se transforman y los conectadas en el ganglio donde permaneci el virus
niveles de monocitos aumentan en sangre. acantonado, dando lugar a nuevas infecciones activas
El CMV afecta primero al tracto respiratorio supe- (recurrencias o reactivaciones). La severidad y la fre-
rior y luego a los linfocitos locales, tal y como hace el cuencia de la enfermedad es multifactorial y depende,
VEB. Los linfocitos infectados viajan por sangre hasta no solo de factores del husped (como el estrs fsico
bazo, mdula sea, ganglios linfticos y desde ellos, o emocional, cambios hormonales, fiebre), sino que
llegan a diferentes epitelios (glndulas salivares, t- tambin de la carga viral y de su virulencia y factores
bulos renales, testculos, epiddimo, crvix, etc.) pero externos (exposicin solar, tratamiento corticoideo).
5. Uvetis herptica 93
EPIDEMIOLOGA DEL HERPES OCULAR UVETIS ANTERIOR HERPTICA
La enfermedad herptica ocular es un problema Los virus VHS y VZV pueden afectar diversas es-
sanitario importante por mltiples factores: el virus se tructuras oculares, causando blefaritis, conjuntivi-
encuentra en estado de latencia en muchos pacien- tis, escleritis, queratitis, UA, vitritis y retinitis. Con
tes, y los frmacos no eliminan estos virus. La disemi- frecuencia, la lesin primaria ocurre a nivel de la
nacin ocurre por contacto directo con secreciones mucosa orolabial o de la superficie ocular (blefaro-
o membranas mucosas de personas infectadas y es conjuntivitis). A menudo, la uvetis herptica ocurre
muy comn en la poblacin general. La seropreva- en la fase de enfermedad herptica recurrente y se
lencia aumenta con la edad. En EEUU, se detecta se- acompaa de afectacin corneal (queratitis epitelial
rologa positiva a VHS-1 en un 50% de la poblacin dendrtica, estromal o endotelitis), aunque tambin
de clase alta de 30 aos y hasta en un 80% de perso- puede ocurrir sin afectacin corneal previa, en cuyo
nas de clase social baja. En cuanto al VZV, es incluso caso el diagnstico puede ser ms difcil (11). La UA
ms elevada, alcanzando el 90% a los 60 aos. La herptica es la causa principal de UA infecciosa en
incidencia de necrosis retiniana aguda (NRA) es afor- todos los grupos de poblacin (12).
tunadamente baja y se estima que en Reino Unido es En la patognesis de la UA por VHS, aunque no
de aproximadamente 1 caso/1,6-2 millones de perso- completamente explicada, se cree que intervienen
nas/ao. A esto hay que aadir que el virus herpes es varios mecanismos: reactivacin y replicacin viral
una causa frecuente de uvetis anterior. En un estudio activa, fenmenos relacionados con la respuesta in-
multicntrico alemn que incluye una serie de ms mune, entre los que se encuentran vasculitis isqumi-
de 1900 casos de uvetis, el 6,1% de los casos (117 ca, infiltracin linfocitaria del iris y malla trabecular,
pacientes) presentaban uvetis herptica, superior a as como afectacin de los nervios corneales e in-
otras etiologas clsicas de uvetis como la sarcoido- traoculares (13). Adems, la existencia de reacciones
sis, la toxoplasmosis, la espondilitis anquilosante o la inmunes contra antgenos virales retenidos y contra
enfermedad de Behet (3). Por otra parte, se estima autoantgenos tisulares derivados del dao estruc-
que el 10% de los trasplantes de crnea que se reali- tural producido por el virus pueden desempear un
zan en el Reino Unido son debidos al herpes corneal papel relevante (14).
y en EEUU es la tercera causa de queratoplastia (4). Tambin es importante destacar que, aunque la
Por todo ello, la enfermedad herptica ocular es una UA herptica se asocia en un 60% a la afectacin
causa importante de morbilidad ocular y deterioro. corneal, en el resto de casos no existe afectacin
corneal previa o concomitante. Se ha publicado que
puede existir la propagacin neuronal del VHS-1 des-
UVETIS ANTERIOR POR VIRUS DEL GRUPO de la mucosa oral hasta el ojo, lo cual explicara la
HERPES posibilidad de encontrar cuadros de UA sin queratitis
previa, as como la posible existencia de mltiples
Se estn describiendo cada vez ms casos de UA sitios de latencia viral (15). En este sentido, el antece-
relacionadas con diferentes tipos de virus, especial- dente de lesiones herpticas orolabiales justificara el
mente del grupo herpes (VHS, VZV y CMV), que se es- contacto previo con el VHS y apoyara el diagnsti-
tima que comprenden al menos el 5-10% de los casos co de UA herptica si existe un patrn de afectacin
de uvetis evaluados en un centro terciario de referen- ocular compatible.
cia (5). La gran prevalencia de la infeccin herptica
en la poblacin general (60-90%), as como su prolon-
gada latencia justifica plenamente este hallazgo (6). Manifestaciones clnicas
Por otra parte, nuevos virus se han implicado en
la patognesis de cuadros considerados clsicamente El patrn clnico caracterstico de la UA herptica
como cuadros oculares primarios, especialmente el vi- es muy similar en ambos tipos de virus (VHS y VZV),
rus de la rubeola (VR), el CMV y el VHS en la uvetis por lo que sern descritos de forma conjunta.
heterocrmica de Fuchs (UHF) (7,8), y el VHS y el CMV Cuando la UA coexiste con afectacin corneal
en el sndrome de Posner-Scholssmann (SPS) (9,10). herptica (queratouvetis) o bien un episodio activo
A continuacin se describen las caractersticas o pasado de herpes zster oftlmico, existe suficien-
clnicas, el diagnstico y el tratamiento de este grupo te apoyo para considerar el diagnstico de UA her-
de UA de origen viral. ptica. La afectacin corneal puede consistir en la
coexistencia de la uvetis con un leucoma corneal, de UA unilaterales recurrentes como las que ocurren
una endotelitis disciforme o bien un edema corneal en las espondiloartropatas (SpA) en las que los episo-
difuso hipertensivo. En los casos sin afectacin cor- dios ocurren de manera indistinta en uno y otro ojo.
neal, el diagnstico clnico se basa en la presencia de La inflamacin en cmara anterior es tambin va-
al menos tres de los siguientes criterios (17): 1) episo- riable y puede llegar a ser muy intensa, con hipopion
dios recurrentes unilaterales de uvetis (siempre en el o incluso hipema (fig.1). Los PK pueden ser granulo-
mismo ojo), 2) elevacin aguda de la PIO durante el matosos y no estn limitados al tercio inferior (fig.2).
episodio inflamatorio, 3) precipitados querticos (PK) En otras ocasiones son de aspecto no granulomatoso
granulomatosos no confinados al tercio inferior, 4) o estrellados. Asimismo, pueden localizarse en rela-
atrofia iridiana sectorial o parcheada y 5) distorsin cin con leucomas corneales previos (fig.3).Muchos
de la anatoma pupilar. de estos pacientes tambin presentan disminucin de
Los episodios de UA son casi siempre unilatera- la sensibilidad corneal.
les, y la mayora de pacientes refieren dolor ocular, Los cambios iridianos son muy frecuentes y ca-
enrojecimiento y fotofobia. Los episodios tienen una ractersticos en esta entidad. Son frecuentes las sin-
duracin variable entre 1 semana y varios meses, y equias anteriores y posteriores. La atrofia sectorial,
las recurrencias son muy frecuentes, habitualmente parcheada o difusa del iris es un hallazgo muy tpico
en el mismo ojo, lo que las diferencia de otras formas de la UA herptica y puede causar distorsin pupilar.
Es debida a necrosis isqumica del estroma iridiano y
se observa mejor por transiluminacin (figs.4 y 5). En
este sentido, Van der Lelij y cols analizaron muestras
de humor acuoso mediante tcnica de PCR en 24 pa-
cientes con UA recurrente y atrofia sectorial de iris y
encontraron positividad para HSV en 83% y VZV en
12% de los casos. Los casos VZV positivos eran todos
mayores de 60 aos (16).
El aumento agudo de la PIO es tambin muy fre-
cuente (54-86%) y se debe a inflamacin de la malla
trabecular, no en vano suele remitir con el tratamiento
corticoideo tpico (17). Adems, se han identificado
partculas virales en la malla trabecular de pacientes
con endotelitis herptica e hipertensin ocular (18).
La UA por VZV es menos frecuente y en lneas ge-
nerales comparte la mayor parte de los signos clnicos
Fig. 1: Uveitis herptica hipertensiva con hipema y ede-
ma corneal difuso.
anteriormente citados (19). Como caractersticas dife-
renciales sealar que la uvetis suele aparecer cierto
tiempo despus de las lesiones cutneas caractersti-
cas, aunque existen casos sin dermatitis previa por VZV
Fig. 2: Precipitados querticos granulomatosos centrales

en piel de leopardo asociados a distorsin pupilar en Fig. 3: Leucoma corneal con uvetis anterior herptica
UA herptica hipertensiva. (Cortesa Dr. Alejandro Fonollosa).
Fig. 5: Atrofia difusa del estroma iridiano en paciente

Fig. 4: Uvetis anterior con atrofia sectorial del estroma
con uvetis anterior herptica de curso crnico.
iridiano.
(herpes sine herpete). Suele ocurrir en edades ms En cuanto a las complicaciones, la principal es la hi-
avanzadas y exhibir un curso ms crnico y menos re- pertensin ocular que se ha publicado que existe entre
currente, incluso a veces son monoepisdicas, adems un 50-90% segn diferentes autores, si bien la tasa de
de ser mucho menos frecuente que las producidas por glaucoma es mucho menor (entre un 18-30%) (8,13).
HSV (20). Tambin se ha publicado que la incidencia En la tabla 1 se muestran las caractersticas de la
de sinequias es menor que en la UA por VHS (17). uvetis anterior herptica (VHS y VZV) y hemos aa-
Tabla 1. Hallazgos clnicos en pacientes con UA viral

(Tomado de Wensing et al. Ophthalmology 2011. Tugal-Tutkun et al. Int Ophthalmol 2010, Jap et al. Exp Rev Ophthalmol 2012)
Caractersticas UHF UA herptica VHS UA herptica VZV
Edad media debut 29-35 (8-73) 45 (9-72) 53 (18-86)
Curso Crnico (96%) Agudo (61%) Agudo (60%)
Edema corneal - 54% 30%
Sinequias posteriores - 26-38% 40%
Distorsin pupilar sin sinequias - 25% 25%
Cataratas/pseudofaquia al 47-69% 15% 30%
diagnstico
Queratitis previa - 33-57% 25%
Cels CA > 2+ 14% 54% 20%
Algn grado de celularidad 74%
Heterocroma Heterocroma 39.8% - -
Atrofia iridiana difusa sin
hipocroma (48%)
Clulas en vtreo 70-88% 43% 83%
Cicatrices corio-retinianas 7-22% - -
PIO >30 12-25% 46-51% 50%
Glaucoma 22% 46% 50%
Unilateral 86-95% 97% 80%
PK presentes y tipo 84-100% (redondeados de 75-93% 70% (similar a UA
tamao medio en 75% y (casi siempre VHS)
estrellados finos en 25%) granulomatosos)
UHF: uvetis heterocrmica de Fuchs. VHS: virus herpes simple. VZV: virus herpes zster. CA: cmara anterior. PIO: presin in-
traocular. PK: precipitados querticos.
dido tambin las caractersticas clnicas de la uvetis que el aciclovir oral reduce el nmero de recurren-
asociada al virus de la rubeola (VR), que se ha rela- cias durante 12 meses (25), aunque el efecto pre-
cionado en diferentes estudios con la UHF (4). ventivo cesa cuando se interrumpe el tratamiento,
por lo que se ha propuesto en casos seleccionados
una profilaxis ms prolongada, e incluso indefinida
Diagnstico (8). Durante el episodio agudo, la dosis habitual de
aciclovir por va oral es de 400 mg 5 veces al da
El diagnstico de la UA herptica es fundamental- para VHS y 800mg 5 veces al da para VZV durante
mente clnico, basado en la frecuente asociacin al un periodo de 7-10 das. Se tiende a emplear un
compromiso corneal, la presencia de UA granuloma- tratamiento de mantenimiento prolongado (al me-
tosa recurrente, atrofia iridiana (hasta en un 50% de nos un ao, e incluso de forma indefinida) si existen
los casos) y distorsin pupilar en un 25%, as como ms de dos brotes al ao o los episodios son muy
hipertensin ocular transitoria durante los episodios severos. Las dosis empleadas para el mantenimiento
inflamatorios. Las pruebas de laboratorio, especial- son 500 mg/da de valaciclovir o 400 mg/12 h de
mente el anlisis del humor acuoso (HA) median- aciclovir. Debe ajustarse la dosis si existe insuficien-
te tcnicas de PCR para detectar material gentico cia renal.
del virus, asociado o no al cociente de Goldmann- En cuanto a los corticoides tpicos, se emplea
Witmer (CGW) que permite demostrar una produc- fosfato de dexametasona o acetato de prednisolona
cin local de anticuerpos (CGW > 3), se reservan en dosis variable en la fase aguda (4-6 veces al da)
para los casos en los que existen dudas diagnsticas hasta controlar los signos inflamatorios. Deben usar-
y en los casos refractarios al tratamiento habitual. Es- se colirios ciclopljicos para aliviar el dolor y evitar
tas tcnicas han desplazado a las tcnicas de cultivo el desarrollo de sinequias posteriores. Tras la resolu-
viral por su mayor rapidez, facilidad y sensibilidad. cin del episodio agudo, el tratamiento corticoideo
La sensibilidad de la PCR en la UA herptica oscila tpico debe reducirse lentamente durante varios
entre el 25-100% de los casos, y en todos los casos se meses e incluso continuarse a bajas dosis de forma
detect nicamente un tipo de virus (21). La toma de indefinida en pacientes con episodios recurrentes
HA debe realizarse coincidiendo con alguna reacti- inmediatamente tras la suspensin. La dosis de man-
vacin para elevar la rentabilidad diagnstica. Se tra- tenimiento debe ajustarse en funcin de la dosis a la
ta de un procedimiento sencillo y seguro, puesto que que ocurri la ltima recidiva y puede ser de 1 gota
en 30 minutos la cmara anterior se ha reformado cada 2-3 das. Con todo, pueden existir recurrencias
completamente en todos los casos, existiendo en un leves mientras se determina el umbral de dosis mni-
pequeo porcentaje de casos un leve hipemaautoli- ma eficaz para mantener la inflamacin controlada.
mitado (22). Deben emplearse frmacos hipotensores oculares
El CGW consiste en la deteccin de la produc- si son necesarios, entre los cuales se incluyen beta-
cin local de anticuerpos frente al HSV o VZV, de- bloqueantes tpicos, alfa-agonistas e inhibidores de
terminando la relacin entre el nivel de anticuerpos la anhidrasa carbnica tpicos y sistmicos. Los an-
especficos en HA frente a los anticuerpos presentes logos de prostaglandinas deben evitarse.
en el suero.
UVETIS ANTERIOR POR CMV

Tratamiento
El CMV es un virus linfotrpico de la familia her-
Aunque el tratamiento de la UA herptica conti- pesvirus que puede causar diferentes cuadros sis-
na siendo controvertido, el empleo de corticoides tmicos y oculares. Es un virus muy comn en la
tpicos y antivirales orales constituye la base del tra- poblacin general, de forma que el 80-85% de la
tamiento en la actualidad (23). Los corticoides tpi- poblacin sana mayor de 40 aos est infectada por
cos permiten el control de la iridociclitis y tambin el virus. Las manifestaciones oftalmolgicas incluyen
reducen la PIO por sus efectos antiinflamatorios so- endotelitis, UA episdica, iritis con atrofia iridiana
bre la malla trabecular (24). Los antivirales adminis- sectorial, UA crnica y retinitis. Recientemente se
trados por va sistmica han demostrado reducir la estn publicando diferentes artculos en los que se
incidencia y severidad de las complicaciones ocula- relaciona el CMV como agente causal de UA en indi-
res. El Herpetic Eye Disease Study (HEDS) demostr viduos inmunocompetentes (26,27).
El CMV, por tanto, puede ser causa de UA hiper-

tensiva con un patrn variable de afectacin, que
incluye casos de UA con atrofia iridiana y otros ca-
sos en los que existen hallazgos de UHF y SPS. Estos
hallazgos son consistentes con la deteccin de CMV
en las clulas musculares lisas del iris, el cuerpo ci-
liar y las clulas endoteliales del canal de Sclemm
(28). Chee y cols analizaron el humor acuoso (HA)
en 105 casos de UA hipertensiva y detectaron PCR
positiva para CMV en 24 (22,8%), de los que el 75%
tenan caractersticas clnicas compatibles con SPS y
el 25% con UHF (29). Es decir, que el cuadro clnico
de la UA por CMV es ms parecido al SPS, si bien
puede exhibir otras manifestaciones clnicas. Este so-
lapamiento entre diferentes tipos de virus y la gran
Fig. 6: Uvetis anterior hipertensiva con precipitados
variabilidad en la presentacin clnica y en el patrn
querticos de morfologa linear combinados con preci-
de respuesta ante la infeccin viral podra relacionar- pitados querticos de aspecto nodular en zona inferior.
se con la carga viral, las caractersticas genticas del PCR de humor acuoso positiva para CMV.
paciente y el estado inmunitario.
sa de mantenimiento, aunque algunos casos pueden
eventualmente desarrollar un glaucoma secundario,
Manifestaciones clnicas por lo que la monitorizacin de la PIO, el campo
visual y otras pruebas estructurales de nervio ptico
La infeccin por CMV en el segmento anterior son recomendables.
en el paciente inmunocompetente cursa con un
espectro clnico que vara desde una forma de UA
recurrente, a veces autolimitada, hasta cuadros de Diagnstico
endotelitis. Dos manifestaciones frecuentes son la
hipertensin ocular y la atrofia iridiana. Puede exis- La UA por CMV es una de las causas de UA hiper-
tir cierto solapamiento entre los signos clnicos, por tensiva (un 23% de los casos de uvetis hipertensiva
ejemplo, algunos ojos con UA tienen tambin par- result CMV positiva en la serie ms amplia publi-
ches de endotelitis. Estas diferencias clnicas entre cada) (26). A menudo presenta caractersticas cl-
pacientes, e incluso en el mismo paciente a lo largo nicas similares al SPS, mientras que en otros casos
del tiempo, son el resultado de la interaccin entre presenta un cuadro clnico ms crnico similar a la
la carga viral y el estado inmune del individuo. En UHF. Sin embargo, no existen signos clnicos carac-
este sentido, en pacientes ms jvenes la UA sera la tersticos que nos permitan realizar el diagnstico sin
expresin de una respuesta inflamatoria frente a una la obtencin de un anlisis del humor acuoso. Chee
carga viral ms reducida y la endotelitis es un proce- y cols encontraron un 52% de muestras de HA po-
so ms crnico que refleja un dao estructural sobre sitivas mediante PCR para CMV en una serie de 67
el endotelio corneal, a veces persistente (15). ojos con caractersticas clnicas de SPS y sealan que
El curso clnico puede ser agudo recurrente o cr- probablemente exista una infraestimacin en estos
nico. La media de PIO al diagnstico en una serie resultados, siendo la tasa real de infeccin por CMV
de 24 ojos con UA por CMV diagnosticada por PCR muy superior (15). En esta serie de pacientes no fue
fue 439,8mmHg (24). La reaccin inflamatoria en posible obtener ninguna caracterstica diferencial en-
cmara anterior suele ser leve o moderada (no supe- tre los casos CMV positivos y negativos, por lo que se
rior a 2+) y es, al menos en parte, refractaria al trata- recomienda realizar obtencin de HA y estudio de
miento esteroideo (30). Es caracterstica la ausencia PCR para CMV en los casos de SPS.
de episodios previos de queratitis, as como de sin- Otros casos mostraron un curso clnico ms com-
equias, flare, fibrina o ndulos iridianos, a diferencia patible con el de UHF. Las muestras de HA fueron po-
de la UA herptica (fig.6). sitivas para CMV en un 41% de los 36 ojos analizados.
La PIO suele normalizarse entre los episodios in- En este caso, s se obtuvieron algunas caractersticas
flamatorios sin precisar medicacin antiglaucomato- diferenciales. As, los casos de UHF relacionados con
Tabla 2. Hallazgos clnicos en pacientes con UA por CMV

(Tomado de Chee SP. Br J Ophthalmol 2010; Hwang et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011)
Uvetis anterior por CMV
Inflamacin CA Leve-moderada (0,5-2+)
Precipitados querticos Escasos y tamao pequeo-intermedio. A menudo pigmentados y con
patrn lineal o forma de moneda.
25% presentan lesiones nodulares con un halo traslcido alrededor.
PIO elevada al diagnstico 100%. Casi siempre muy elevada (media 40 mm Hg)
Atrofia difusa de iris 25-30%
Curso clnico Agudo recurrente 70% (tipo SPS)
Crnico persistente 30% (tipo UHF)
Dao glaucomatoso (o ciruga de 26%
glaucoma)
Edema corneal persistente (prdida 9-25% casos que cursan con endotelitis pueden desarrollar edema
celular endotelial) corneal persistente.
Sinequias posteriores 0%
Afectacin del segmento posterior 0%
CMV fueron aquellos con una edad superior a 57 por CMV y observaron que la administracin tpica
aos, por lo que ante el diagnstico de UHF en pa- presentaba una respuesta moderada en cuanto a efi-
ciente de edad avanzada debe sospecharse etiologa cacia, si bien la tasa de recidivas era incluso inferior
CMV. El sexo masculino y la presencia de precipitados a la va sistmica (32). Adems, ganciclovir tpico
endoteliales redondeados o nodulares tambin orien- muestra una buena penetracin corneal alcanzando
tan a la etiologa CMV (15). En la tabla 2 se muestran niveles teraputicos en el humor acuoso (33), por lo
las caractersticas clnicas de la UA por CMV. que puede ser una buena alternativa como tratamien-
to coadyuvante o tras la retirada del tratamiento oral.
Parece desproporcionada la administracin intrav-
Tratamiento trea de valganciclovir en casos de uvetis anterior,
puesto que sern necesarias inyecciones repetidas no
El tratamiento de eleccin es el empleo de val- exentas de posible iatrogenia.
ganciclovir sistmico asociado a esteroides tpicos y Por todo ello, no existe un consenso claro y el
medicacin antiglaucomatosa. La pauta ms habitual papel del tratamiento antiviral en los casos de UA
consiste en un periodo de induccin de 2 semanas por CMV permanece sin definir debido al elevado
con 900mg/12h de valganciclovir por va oral, se- coste del mismo y al riesgo de toxicidad, que podra
guido de un periodo de mantenimiento de al menos 6 superar los beneficios esperados del tratamiento. Este
semanas a dosis de 900mg/da. La respuesta terapu- tratamiento podra reservarse a los casos con uvetis
tica suele ser satisfactoria en un plazo de 2-4 sema- refractaria con un curso ms crnico y/o glaucoma
nas desde el inicio del tratamiento con control de la secundario, en los que existe un mayor compromi-
manifestaciones clnicas, de la PIO y negatividad de so visual. En este sentido, debera considerarse con
la PCR de HA para CMV. Sin embargo, una gran pro- mucha cautela el empleo de corticoides tpicos sin
porcin de los casos recidivan meses despus de ha- cobertura antiviral en estos pacientes puesto que,
ber suspendido el tratamiento, por lo que requeriran adems de ser insuficientes para el control de los fe-
un tratamiento ms prolongado e incluso indefinido. nmenos inflamatorios, se podra favorecer la repli-
Esto es debido principalmente a que estos tratamien- cacin viral, aumentando la frecuencia de brotes y el
tos son virustticos, no viricidas. Para reducir la tasa riesgo de desarrollar glaucoma secundario inflamato-
de recidivas tras la retirada del valganciclovir por va rio (34). El tratamiento debe ser complementado con
oral, se han sugerido otros tratamientos como el gan- el tratamiento hipotensor ocular que se considere
ciclovir tpico en gel o el intravtreo (31,32). Chee necesario y que en la fase aguda suele incluir aceta-
y cols evaluaron la eficacia del valganciclovir por zolamida por va oral asociado a betabloqueantes y/o
va tpica, sistmica e intravtrea en 72 ojos con UA alfa-agonistas tpicos.
UVETIS POR VIRUS EPSTEIN-BARR Y SNDROMES debido a su posible asociacin a virus de la familia
ASOCIADOS A LA INFECCIN HERPTICA herpes es la uvetis heterocrmica de Fuchs (UHF).
Virus Epstein-Barr (VEB)

Uvetis heterocrmica de Fuchs
El VEB es un virus ampliamente distribuido que
afecta a la mayora de los jvenes adultos. Se trans- Se ha publicado la asociacin de UHF al virus
mite a travs de la saliva y despus de la primera d- herpes tras encontrar PCR positiva en muestras de HA
cada causa el cuadro clnico de la mononucleosis (35), si bien estudios posteriores han mostrado una
infecciosa, consistente en odinofagia, fiebre, linfade- asociacin ms consistente con el virus de la rubeo-
nopata y linfocitosis atpica. El VEB permanece la- la mediante la deteccin de anticuerpos en humor
tente en los linfocitos B y en las clulas de la mucosa acuoso y en el hallazgo de algunos casos positivos
larngea a lo largo de la vida. La afectacin ocular en los estudios de PCR, especialmente en pacientes
es muy infrecuente, y puede consistir en dacrioade- ms jvenes (36,13). En este sentido, se ha podido
nitis aguda, conjuntivitis folicular aguda, sndrome observar una reduccin en la incidencia de esta enti-
oculoglandular caracterizado por linfadenopatas dad tras las campaas de vacunacin frente a rubeola
regionales asociado a conjuntivitis folicular que pue- realizadas en EEUU (37). Tambin se ha relacionado
de evolucionar hacia el desarrollo de formaciones la UHF con el CMV (23).
granulomatosas. Se han publicado tambin casos de Las caractersticas clnicas de la UHF se resumen
episcleritis y uvetis anteriores, as como el desarro- en la tabla 1. Se trata de una uvetis anterior de cur-
llo de queratitis estromal uni o bilateral similar a la so crnico que suele aparecer en la tercera-cuarta
producida por VHS o adenovirus. En algunos casos dcada de la vida y supone del 1-4,5% del total de
se ha descrito el desarrollo de panuvetis severa con los casos de uvetis segn las series. El proceso es
afectacin del segmento posterior (edema macular, habitualmente unilateral, aunque en el 10% de los
hemorragias retinianas y retinitis punteada externa) e casos pueden afectarse ambos ojos. En general, los
incluso coroiditis multifocal. pacientes estn asintomticos o refieren en ocasio-
En los casos con afectacin del segmento pos- nes miodesopsias y visin borrosa. A menudo existe
terior debe hacerse el diagnstico diferencial con reaccin en cmara anterior moderada, pero persis-
sarcoidosis, tuberculosis y sfilis. El aspecto clnico tente, con flare muy escaso (38). La celularidad en
tambin puede confundirse con la fase aguda de la cmara anterior puede sufrir fluctuaciones, llegando
toxoplasmosis o de algunos sndromes white-dots. a desaparecer en ocasiones.
El diagnstico se realiza mediante la deteccin de Los precipitados retroquerticos son muy caracte-
ttulos elevados de anticuerpos contra componentes rsticos en esta enfermedad, se distribuyen de forma
especficos del virus en pacientes con un contexto difusa por toda la superficie endotelial, son de tamao
clnico compatible. pequeo-medio y de morfologa estrellada (fig.7). Pue-
En cuanto al tratamiento, la afectacin ocular es
casi siempre autolimitada y con frecuencia no es pre-
ciso indicar tratramiento. La iritis debe tratarse con
corticoides y midriticos tpicos. Ocasionalmente
puede ser necesario un ciclo de corticoides orales si
existen manifestaciones en el segmento posterior. El
aciclovir no parece ser efectivo para el tratamiento.
Sndromes uveticos asociados a la infeccin

herptica
Ya se ha descrito el sndrome de Posner-Schols-

mann que se ha relacionado con la infeccin por vi-
rus herpes y por CMV y se han expuesto en el texto
sus caractersticas clnicas y tratamiento. Sin embar- Fig. 7: Precipitados querticos estrellados de tamao medio
go, la enfermedad que ms polmica ha suscitado caracteristicos de Uvetis heterocrmica de Fuchs (UHF).
nifestacin tarda de la enfermedad y es la causa prin-

cipal de prdida visual permanente en estos pacientes.
En cuanto al tratamiento, los pacientes con UHF
presentan una reaccin celular moderada en cma-
ra anterior que es bien tolerada por las estructuras
oculares y es mnimamente sintomtica, por lo que
en principio no deben indicarse corticoides tpicos
Fig. 8: Uvetis heterocrmica de Fuchs (UHF) en OI. que no modifican el curso de la enfermedad y pue-
Obsrvese la heterocroma por atrofia difusa del estro- den acelerar la aparicin de complicaciones. Para el
ma anterior del iris y una pupila levemente dilatada, sin control del glaucoma deben prescribirse frmacos
sinequias hipotensores del tipo beta-bloqueantes o alfa-agonis-
tas. Si el efecto fuera insuficiente, pueden asociarse
den aparecer ndulos de pequeo tamao localizados inhibidores de la anhidrasa carbnica, evitando los
en el reborde pupilar (Koeppe) o en el estroma iridiano anlogos de las prostaglandinas.
(Bussaca), que se describen hasta en un 30% de los ca- El pronstico de la ciruga de la catarata en la UHF
sos. El iris y el ngulo camerular suelen presentar vasos es mejor que en otros tipos de uvetis y los resultados
anmalos que pueden originar hipemas espontneos o a menudo no difieren de los obtenidos en cataratas
al realizar algn tipo de incisin corneal. no uveticas. La tcnica que debe realizarse es la fa-
No existen sinequias ni edema macular, y un as- coemulsificacin con implante de lente acrlica en
pecto caracterstico es la heterocroma, que suele ser saco capsular. A pesar de la buena biocompatibilidad
variable en funcin del grado de atrofia del estroma uveal de estas LIOs, no es infrecuente que aparezcan
iridiano anterior, del color del iris y del grado de pig- depsitos sobre la superficie de la LIO que pueden
mentacin del epitelio pigmentario iridiano (fig. 8). provocar disminucin de visin. Tambin suele ser
En casos de iris azules, la atrofia progresiva del estro- frecuente y precoz el desarrollo de opacificacin
ma iridiano permite observar directamente el epitelio capsular posterior. En casos de opacidades vtreas
pigmentario, ms oscuro, dando una imagen de he- significativas que cursan con deterioro visual, puede
terocroma inversa. Es tambin frecuente encontrar valorarse la realizacin de una faco-vitrectoma para
flculos y opacidades vtreas, y en algunos casos ci- la eliminacin de las mismas.
catrices coriorretinianas perifricas, por lo que se ha En el caso de glaucomas refractarios al tratamien-
relacionado con la toxoplasmosis ocular. to mdico con progresin del dao estructural del
La evolucin de la enfermedad suele cursar con nervio ptico, debe realizarse tratamiento quirrgico,
el desarrollo de catarata, que es un hallazgo habitual que a menudo consiste en el implante de dispositivos
en el seguimiento. De hecho, la aparicin de una ca- de drenaje (fig.10).
tarata unilateral en un paciente joven sin anteceden-
tes traumticos ni toma de corticoides, debe hacer
pensar en una UHF. Suele ser subcapsular posterior y
rpidamente progresiva (fig.9).
El glaucoma se ha descrito con una incidencia va-
riable entre el 9-60% de los casos. Se trata de una ma-
Fig. 9: UHF. Catarata unilateral de maduracin rpida Fig. 10: Paciente con UHF intervenida de catarata con
en paciente de 37 aos. Obsrvese la existencia de PKs LIO en saco e implante valvular de Ahmed. Ntese la
difusos de morfologa estrellada. Detalle de la catarata existencia de atrofia estromal anterior del iris con visua-
madura con la presencia de ndulos de Koeppe en el lizacin del epitelio pigmentario del mismo, dando ima-
reborde pupilar. gen de heterocroma inversa.
RETINITIS NECROTIZANTE HERPTICA un pequeo porcentaje a CMV (5%) o a VEB (50).

Clnicamente es indiferenciable el tipo de virus (VVZ
Bajo el trmino de retinitis necrotizante herp- o VHS) responsable de la infeccin (51-54), aunque
tica se engloban diferentes cuadros infecciosos del la NRA secundaria a VVZ es ms agresiva y progresa
segmento posterior ocular ocasionados por virus del ms rpidamente que la secundaria a VHS (45,55).
grupo herpes y caracterizados por necrosis retiniana,
destacando dos entidades: la necrosis retiniana agu-
da (NRA) y la necrosis retiniana externa progresiva Epidemiologa
(NREP).
La NRA y la NREP se encuentran en los extremos Es una enfermedad muy rara, con una incidencia
opuestos de las retinopatas necrotizantes y entre inferior a 1 caso por milln de habitantes/ao (56). En
ellas existen estadios intermedios de la enfermedad, cuanto a la edad de presentacin tiene una distribu-
la aparicin de una u otra forma depende, funda- cin bimodal, con dos picos, en funcin del virus res-
mentalmente, del estado inmunolgico del paciente ponsable de la infeccin; siendo la edad media de 20-
(39,40), aunque tambin influyen factores genticos 25 aos para el VHS2 y de 45-55 aos para el VHS1
(HLA-DQw7, Bw62, DR4) (41) y del virus responsa- y el VVZ (algo mayor para el VVZ que para el VHS1)
ble de la infeccin. La NRA tiene lugar en pacientes (57,58). En cuanto al sexo, parece ms frecuente en el
inmunocompetentes y destaca lagran reaccin infla- varn con una relacin 2/1 (56), aunque otros autores
matoria que acompaa a la necrosis retiniana, tanto a no encuentran diferencia entre sexos (45).
nivel de segmento anterior como posterior; mientras
que la NREP afecta a pacientes inmunodeprimidos
y en ella la retinitis necrotizante no se acompaa de Clnica
reaccin inflamatoria importante.
La NRA puede presentarse en un paciente sin
afectacin herptica previa(reactivacin de una in-
Necrosis retiniana aguda feccin latente) o puede ocurrir en el contexto de
un cuadro herptico: primoinfeccin por VHS (59),
La necrosis retiniana aguda (NRA en espaol o varicela (conjuntamente o inmediatamente posterior)
ARN en literatura inglesa) es una retinitis necrotizan- (60-62), tras herpes zster, meningitis o encefalitis
te herptica caracterizada por necrosis retiniana, ar- herptica (63-66), vacunacin de herpes zoster (67),
teritis retiniana oclusiva y panuvetis que tiene lugar etc. Se han descrito factores desencadenantes como
en pacientes inmunocompetentes, aunque tambin el tratamiento con corticoides sistmicos (68), tria-
puede aparecer en inmunodeprimidos (trasplantes mcinolona intravtrea (69,70), implante intravtreo
de rganos slidos (42), linfomas, SIDA con CD4 de fluocinolona (71), embarazo (72), intervenciones
elevados (43,44), etc). Habitualmente se trata de un neuroquirrgicas o traumatismos perioculares.
cuadro agudo, fulminante, de avance rpido y graves La NRA comienza habitualmente en un solo ojo,
complicaciones: desprendimiento de retina (DR) de pero se bilateraliza en el 70-80% de los pacientes no
mal pronstico, vitreorretinopata proliferante (VRP), tratados y en el 10-13% de los tratados (73-75). El
edema macular y atrofia de nervio ptico, con efec- segundo ojo se suele afectar en las primeras 14-16
tos devastadores para la visin. Es una urgencia oftal- semanas (76), pero puede hacerlo mucho ms tarde,
molgica por su carcter destructivo y rpidamente hasta 20 aos despus (77,78). Ocasionalmente la
progresivo, por lo que requiere un diagnstico pre- inflamacin del nervio ptico puede ser la primera
coz que permita la instauracin inmediata de un tra- manifestacin de la enfermedad en el ojo contrala-
tamiento especfico (45,46). teral (73).
La primera descripcin del sndrome es de 1971 Sntomas: disminucin de agudeza visual con-
(47), donde se recoge la triada de panuvetis, arteritis miodesopsias, asociado a ojo rojo, fotofobia y dolor
retiniana oclusiva y necrosis retiniana como uvetis ocular.
de Kirisawa; en 1978 se public la forma de presen- Signos: se caracteriza por la existencia de reas de
tacin bilateral y se acu el trmino de NRA (48) y retinitis necrotizante perifrica con vasculitis oclusi-
en 1982 se demostr la presencia de partculas de va retiniana e inflamacin intraocular intensa.
virus herpes (49). La mayora de los casos de NRA La retinitis es una necrosis retiniana de espesor
se deben a VVZ (50-80%) o a VHS (25-30%) y slo completo que comienza con lesiones blanco-ama-
hasta fases avanzadas (fig. 11). Ocasionalmente las

lesiones pueden localizarse primariamente en el polo
posterior, con un peor pronstico visual (79).
En la fase aguda es caracterstica la vasculitis oclu-
siva, fundamentalmente arteriolar y en menor medida
venosa; son poco frecuentes la retinopata hemorrgi-
ca (80) y la neovascularizacin retiniana (81).
La inflamacin intraocular suele ser intensa,
en forma de panuvetis con vitritis y UA (figs. 12 y
13). La UA es generalmente hipertensiva, puede ser
granulomatosa o no granulomatosa y puede asociar-
se a escleritis,epiescleritis o inflamacin orbitaria.A
diferencia de la iridociclitis herptica, no suele pro-
ducir sinequias ni atrofia iridiana.
Fig, 11: reas de necrosis retiniana perifrica en un pa- En la fase aguda tambin es frecuente la afecta-
ciente con NRA por VVZ (Cortesa Dr. Fonollosa). cin del nervio ptico por diferentes mecanismos, ya
sea por vasculitis, isquemia o invasin viral; a veces
rillentas, pequeas, multifocales, bien delimitadas, es un signo inicial de presentacin de la NRA (debe
parcheadas en retina perifrica que crecen circun- tenerse presente en el diagnstico diferencial de la
ferencialmente y hacia polo posterior, confluyendo neuropata ptica) (82). Ocasionalmente la NRA
hasta formar reas extensas, de aspecto geogrfico- puede dar lugar a diplopa por parlisis de msculos
que abarcan los 360 y que suelen respetar la mcula extraoculares y oftalmoplegia internuclear por afec-
tacin vascultica a nivel cerebral.
Las lesiones retinianas suelen cesar su progresina
los 2-6 das del inicio del tratamiento antiviral espe-
cfico y a las 4-6 semanas la retina necrtica adquie-
re un aspecto atrfico, con cambios pigmentarios
secundarios. En fases tardas es muy frecuente el DR
(50-75%), secundario a roturas retinianas en la zona
de unin entre la retina necrtica (atrfica y muy
adelgazada) y la retina sana, asociado a la traccin
vtrea por la VRP que suelen desarrollar estos pacien-
tes. El DR generalmente tiene lugar entre la tercera
semana y el quinto mes tras el inicio de la infeccin,
pero puede aparecer incluso aos despus de la in-
feccin aguda. Otras complicaciones frecuentes son
la catarata, VRP, membranas epirretinianas, edema
macular y atrofia del nervio ptico (48,52).
Diagnstico
Diagnstico clnico. El diagnstico de la NRA en

un primer momento es clnico. Los criterios diagns-
ticos definidos por la Sociedad Americana de Uvetis
(83,84) son de ayuda:
Necrosis retiniana perifrica: uno o ms focos
de necrosis bien delimitados que rpidamen-
te progresan circunferencialmente y confluyen
hasta abarcar los 360, en general respeta la
Figs. 12 y 13: Intensa vitritis en paciente con NRA por zona macular hasta las fases finales de la evo-
VHS (Cortesa Dr. Fonollosa). lucin.
Vasculitis oclusiva retiniana con afectacin ar- cara, tuberculosis, endoftalmitis endgenas, sarcoido-
teriolar. sis (93), etc.). La toxoplasmosis de presentacin atpica
Inflamacin importante en vtreo y en cmara (lesin extensa perifrica) es la que con mayor frecuen-
anterior. cia se confunde con la NRA, la sfilis puede producir
Esta definicin no depende de la extensin de la necrosis retiniana con vasculitis y vitritis con un cuadro
necrosis, la etiologa viral ni el estado inmunolgico, muy similar a la NRA. La PCR de fluidos intraoculares
sexo, edad o raza del husped. El diagnstico se basa es muy til en el diagnstico diferencial (94). Vasculitis
en la apariencia de las lesiones oftalmoscpicas y el retinianas, como la enfermedad de Behet y cuadros
curso de la infeccin. El tratamiento debe iniciarse de enmascaramiento como linfoma intraocular o infil-
inmediatamente, sin esperar al diagnstico de confir- tracin leucmica tambin deben tenerse en cuenta en
macin. La evolucin satisfactoria con el tratamiento el diagnstico diferencial de la NRA.
antiviral especfico apoya el diagnstico.
Diagnstico de laboratorio. El diagnstico de con-
firmacin precisa la identificacin del virus o de su Tratamiento
material gentico en fluidos o tejidos oculares me-
diante cultivos virales o PCR (polymerase chain reac- Los objetivos (95) del tratamiento en la NRA son:
tion).Los cultivos virales tienen un bajo rendimiento Detener la infeccin viral de la retina.
en oftalmologa por el reducido volumen para anali- Minimizar el dao secundario debido a la in-
zar del que se dispone. La PCR de humor acuoso o v- flamacin.
treo es la tcnica de eleccin en casos de NRA porque Prevenir la afectacin bilateral.
es rpida, con alta sensibilidad y especificidad para Prevenir y tratar el desprendimiento de retina.
herpes (85-87). La PCR clsica es una tcnica cuali-
tativa (no cuantitativa) que detecta DNA viral pero no
indica replicacin del virus. En los ltimos aos se ha Tratamiento mdico (95)
desarrollado la PCR en tiempo real (RT-PCR) o PCR
cuantitativa (q-PCR o Q-PCR) que puede definir el Tratamiento antiviral
nmero de copias virales y correlacionarlo con la se-
veridad del cuadro ocular (88,89), lo que permite mo- El objetivo del tratamiento antiviral es detener la
nitorizar la actividad viral y la respuesta al tratamiento infeccin viral de la retina (cicatrizacin de las reas
(90). En casos extremos puede ser necesario recurrir de retinitis) y prevenir el desarrollo de lesiones en el
a la biopsia retiniana.La serologa es poco valorable ojo contralateral.
puesto que la seroprevalencia en la poblacin gene- El tratamiento tradicional, desde hace ms de 20
ral es muy elevada. El cociente de Goldmann-Witmer aos,es el aciclovir intravenoso (IV) a altas dosis se-
puede ser de utilidad en alguna ocasin al demostrar guido de pauta oral, es el ms utilizado y del que ms
la produccin local de anticuerpos. conocimiento tenemos sobre su comportamiento,
dosis, concentraciones y efectos secundarios.En los
ltimos aos se han utilizado con xito el valaciclovir
Diagnstico diferencial y famciclovir por va oral (VO) (96) y el ganciclovir,
valganciclovir y foscarnet en casos de mala respuesta
El diagnstico diferencial se plantea generalmen- al aciclovir. Generalmente se inicia el tratamiento an-
te en las fases inciales de la enfermedad (lesin blan- tiviral independientemente del virus responsable de
quecina perifrica con aspecto de necrosis retiniana). la infeccin y posteriormente, una vez conocidos los
Un dato prctico es que la mayora de las lesiones resultados de la PCR y en funcin de la evolucin,
que simulan una NRA no tienen una progresin tan modificaremos o no el tratamiento. Habitualmente
rpida (que puede ser de 24 horas), por lo que obser- se comienza el tratamiento con un solo antiviral, la
var la lesin de forma peridica en las primeras horas necesidad de asociar dos antivirales de entrada que-
puede ser de ayuda en casos de duda diagnstica (7), da reservada a pacientes con NRA muy agresiva, pa-
pero hay que tener en cuenta que el retraso en el cientes con ojo nico o inmunodeprimidos. Tambin
diagnstico y tratamiento adecuado condicionar el es muy efectivo combinar el tratamiento sistmico
pronstico visual. con inyecciones intravtreas de alguno de ellos.
Debemos descartar otras causas de retinitis necroti- Frmacos antivirales ms utilizados en la prctica
zante (91) (toxoplasma, les (92), CMV, hongos, toxo- clnica:
Aciclovir (97). Se utiliza por va IV a dosis de IV a altas dosis, pero la terapia exclusivamente oral
10 mg/kg/8 horas o 1.500 mg/m2/da durante cada vez es ms utilizada ya que tanto el valaciclovir
10-14 das como tratamiento de induccin en como el famciclovir VO parecen efectivos y seguros
rgimen de hospitalizacin. Con esta dosis se en el tratamiento de la NRA y tienen la gran ventaja
alcanzan concentraciones intraoculares inhi- de no requerir hospitalizacin.
bitorias para VHS, pero pueden no ser suficien- En casos refractarios al aciclovir debe conside-
tes para el VVZ que necesita mayores dosis de rarse la posibilidad de resistencia al aciclovir o de
aciclovir, es el ms frecuentemente implicado infeccin por CMV recomendndose el tratamiento
en la NRA y da lugar a formas ms severas, por con ganciclovir, valganciclovir o foscarnet.
lo que algunos autores recomiendan iniciar el Ganciclovir o Valganciclovir (108). Es el tra-
tratamiento a dosis de 15mg/kg/8h y modificar tamiento de eleccin en la infeccin por
en funcin de la PCR. La dosis est limitada CMV,pero tambin es activo frente a VHS y
por la toxicidad renal y la neurotoxicidad. En VVZ. La dosis de induccin de ganciclovir IV es
nios inicialmente se emplea aciclovir IV a la 10mg/kg/12h 2-3 semanas y el mantenimiento
misma dosis (1.500mg/m2/da) (98). No se re- se realiza con una dosis de 5mg/kg/da. El val-
comienda utilizar aciclovir oral en primera ins- ganciclovir es una prodroga del ganciclovir que
tancia porque tiene baja biodisponibilidad y la tiene la ventaja de su administracin oral, se uti-
progresin de la necrosis retiniana est rela- liza a una dosis de induccin de 900mg/12h,
cionada con bajos niveles de aciclovir en san- seguida de una dosis de mantenimiento de
gre. Tras el tratamiento de induccin se pasa a 900mg/24h. Por su toxicidad (neutropenia) se
la terapia de mantenimiento con aciclovir oral reserva para necrosis retinianas atpicas o para
800mg 5 veces al da que se mantiene un m- casos refractarios al tratamiento con aciclovir.
nimo de 6 semanas, pero se recomienda pro- Foscarnet (109,110). Es un inhibidor de la DNA
longar el tratamiento hasta las14-16 semanas, polimerasa viral eficaz en casos de resistencia
ya que la mayora de las recurrencias y bilate- al aciclovir. La dosis de induccin es de 60mg/
ralizaciones ocurren en los primeros 3-4 meses kg/8h o 90mg/kg/12h IV durante 2 semanas
y el aciclovir parece efectivo en la prevencin seguido de una dosis de mantenimiento de 90-
de bilateralizacin en inmunocompetentes 120mg/kg/da. Puede utilizarse solo o asocia-
(99). Algunos autores continan el tratamiento do a otro antiviral, con el fin de aumentar la
durante aos. eficacia y disminuir la toxicidad sistmica.
Valaciclovir (100). Es una prodroga del aci- Cidofovir, como frmaco de 2. lnea (50).
clovir que VO tiene buena biodisponibilidad y Antivirales intravtreos (110,111,112). Los frma-
buena penetracin en el vtreo, con rangos in- cos antivirales administrados por va intravtrea po-
hibitorios para el VHS1, VHS2 y VVZ en ojos no tencian la accin de los antivirales sistmicos y ace-
inflamados (101). Estos datos sugieren que el leran la resolucin de la enfermedad al emplearlos
valaciclovir oral puede ser una buena alternati- conjuntamente. Se pueden utilizar como terapia de
va al aciclovir IV en el tratamiento de la NRA. rescate en casos de mala evolucin a pesar del tra-
Se emplea a dosis de 1gr/8h VO con una efi- tamiento estndar o como primera opcin asociados
cacia similar al aciclovir IV a la dosis indicada a antivirales sistmicos, especialmente en casos muy
y permite reducir el riesgo de nefrotoxicidad agresivos.
asociado al aciclovir (102,103). El tratamiento antiviral es capaz de iniciar la re-
Famciclovir. Es una prodroga del penciclovir solucin de la necrosis a los 2-6 das del comienzo
que VO consigue concentraciones de penci- del mismo, hasta la completa resolucin que ocurre
clovir en el vtreo en rangos inhibitorios para por trmino medio a los 17-32 das del inicio del tra-
el VHS1, VHS2 y VVZ en ojos no inflamados tamiento. No est claro el momento en que se debe
(104). La dosis es de 500mg/8h VO (105,106). retirar el tratamiento, la mayora de los autores re-
Brivudina. Puede ser una alternativa en casos comiendan mantener el tratamiento antiviral durante
de infeccin por VVZ (107). 14-16 semanas. La PCR cuantitativa puede propor-
Debido a la rareza de la enfermedad y la falta de cionar informacin adicional que sirva de gua para
estudios prospectivos, no existe consenso sobre el monitorizar el tratamiento en un futuro (113).
tratamiento ptimo de la NRA. Muchos autores con- Corticoides. No hay acuerdo respecto al uso de
tinan utilizando la terapia tradicional con aciclovir corticoides en la NRA, pero en general se acepta que
deben ser utilizados para controlar la severa reaccin En lo que s existe acuerdo es en la importancia
inflamatoria que suele acompaar a la necrosis (114) de la bsqueda de desgarros retinianos y su fotocoa-
y as minimizar el dao a nivel de retina, vtreo, nervio gulacin en los primeros 6 meses del comienzo de
ptico y vasos retinianos (115). Se emplean corticoi- la retinitis por la gran predisposicin a la formacin
des tpicos para la UA y corticoides sistmicos para de desgarros retinianos y la alta incidencia de DR en
controlar el resto de procesos inflamatorios, inicin- estos pacientes.
dose el tratamiento 24-48 horas despus de comenzar
con antivirales. Se suele usar prednisona oral a dosis
de 0,5-1mg/kg/da. Tambin se han obtenido buenos Tratamiento quirrgico
resultados con inyecciones peribulbares (62) o intrav-
treas (116) de corticoides. En principio los corticoides La ciruga habitualmente indicada en la NRA es la
no estn indicados en pacientes inmunodeprimidos. vitrectoma pars plana (VPP). La VPP puede indicarse
Antitrombticos. Se recomiendan para prevenir por distintos motivos:
las complicaciones derivadas de la vasculitis oclusiva VPP diagnstico-teraputica, por mala respues-
aunque no hay estudios randomizados que demues- ta de la retinitis a pesar del tratamiento antivi-
tren su eficacia. La aspirina a dosis de 100-300mg/ ral. La VPP permite obtener una muestra vtrea
da en una dosis nica se ha propuesto dentro del y su anlisis puede confirmar el agente causal.
esquema teraputico de la NRA (114). Por otro lado la remocin del vtreo contribuye
a la mejora de la agudeza visual y a la elimi-
nacin de clulas y citoquinas inflamatorias.
Fotocoagulacin con lser Adems se puede asociar a lavado intraocular
con aciclovir (120).
El objetivo de la fotocoagulacin es la prevencin VPP precoz, profilctica o preventiva (antes de
del DR, el lser actuara como una barrera, frenando que aparezca el DR) (121-123). La eliminacin
la progresin del DR, no de la necrosis, con un posible de las opacidades vtreas permitir la mejor
efecto beneficioso al desprender la hialoides posterior. visualizacin del fondo de ojo y la endofoto-
Se recomienda fotocoagular alrededor de las coagulacin en el borde posterior de la retini-
dos semanas del comienzo de la retinitis ya que la tis, adems la vitrectoma disminuye la traccin
frecuencia de DR aumenta a partir de la tercera se- vtreo-retiniana y con ello la tasa de DR, debe
mana. De todas formas, el momento de aplicar lser extraerse la hialoides posterior para evitar el
profilctico no est bien definido y est supeditado a desarrollo de membrana epirretiniana y colocar
la transparencia de medios del ojo afectado ya que un procedimiento circular (45). La VPP parece
muchas veces la intensa vitritis dificulta la fotocoa- ser efectiva en la prevencin del DR cuando las
gulacin, en estos casos podra considerarse la po- lesiones estn localizadas en media periferia,
sibilidad de realizar una vitrectoma profilctica con pero no si se extienden hacia polo posterior y
endofotocoagulacin.El lser se aplica sobre retina
sana, ligeramente posterior a la lnea de avance de la
retinitis en dos o tres filas y en 360 (fig.14).
Hay varias publicaciones que confirman la efica-
cia de la fotocoagulacin en la prevencin del DR
(114,117), reducindose el porcentaje de DR del 67-
80% en no fotocoagulados al 17-35% en fotocoagu-
lados. Recientemente se ha cuestionado la validez de
estos estudios, ya que los ojos fotocoagulados suelen
ser ojos con enfermedad menos grave pues la vitri-
tis impide la fotocoagulacin en ojos con afectacin
severa y probablemente estos ojos sean ms propen-
sos al DR por la propia enfermedad, lo que habra
inclinado falsamente los resultados a favor de la fo-
tocoagulacin profilctica (118). A la vista de estos Fig 14: NRA en fase cicatricial donde se puede observar
estudios la decisin de aplicar o no lser profilctico la barrera de fotocoagulacin profilctica. (Cortesa Dr.
debe ser individualizada para cada paciente (119). Alejandro Fonollosa).
Tabla 3 . Diferencias entre Necrosis retiniana aguda (NRA) y necrosis retiniana externa
progresiva (NREP)
NRA NREP
Afecta a todas las capas retinianas desde el inicio Inicialmente afecta a las capas retinianas externas
Inicialmente afecta a periferia retiniana Afecta a la mcula desde el inicio
Reaccin inflamatoria intensa en vtreo y cmara anterior Poca reaccin inflamatoria en vtreo y cmara anterior
Habitualmente afecta a inmunocompetentes Habitualmente afecta a inmunodeprimidos
no est claro que mejore el pronstico visual necrosis de todas las capas retinianas.Es una retinitis
final. La VPP profilctica no es una tcnica es- de progresin muy rpida (126), con evolucin muy
tndar en el tratamiento de la NRA, ya que los precoz hacia complicaciones, sobre todo al DR y que
riesgos de la ciruga en la fase aguda son altos generalmente ocasiona prdida severa de la agudeza
por lo que habr que valorar cada caso de for- visual. Es bilateral en el 70% de los casos. A diferen-
ma inndividual (124). cia de la NRA la vitritis e inflamacin del segmento
VPP como tratamiento del DR secundario a la anterior son poco frecuentes (slo el 20-30% de los
NRA. Se realiza VPP + ciruga escleral + endo- casos). En la tabla 3 podemos ver las diferencias fun-
lser en las roturas + taponamiento con aceite damentales entre la NRA y la NREP.
de silicona o gas (habitualmente se utiliza el La NREP tiene lugar en inmunodeprimidos. Ini-
primero porque son frecuentes las roturas ml- cialmente se describi como una entidad que afecta-
tiples) +/ lensectoma. El porcentaje de reapli- ba de forma especfica a pacientes con SIDA y cifras
cacin es muy variable (22-98%) dependiendo muy bajas de CD4 (entre 20-50 clulas/mm3) (127-
del estudio consultado (125). 129) con una relacin directa entre la cifra de CD4
y el curso clnico de la NREP (130). Posteriormente
se describieron casos de NREP en pacientes inmuno-
Pronstico deprimidos por otras causas como trasplante de r-
ganos slidos (131), trasplante alognico de mdula
A pesar de los avances en el diagnstico y trata- sea (132), linfoma (133), artritis reumatoidea (134) o
miento, el pronstico de la NRA sigue siendo muy sndrome nefrtico (135). Tambin se ha descrito al-
malo, con agudezas visuales finales inferiores a 0,1 gn caso de NREP en inmunocompetentes (136,137).
en casi la mitad de los ojos afectados (76) y un 20- El agente etiolgico es el VVZ, aunque existe
40% de DR a pesar del tratamiento. Factores que in- algn caso descrito en el que se ha aislado el VHS
fluyen en el pronstico son el tipo de virus causal (138). El 67% de los afectados tiene antecedentes de
(peor pronstico VVZ que VHS), el nmero de copias zoster cutneo y el 41% de zoster trigeminal y existe
virales obtenido por RT-PCR en fluidos intraocula- un riesgo alto de desarrollar encefalitis por el VVZ.
res (a mayor nmero de copias peor pronstico) y
la extensin del rea de necrosis en el momento del
diagnstico (a mayor extensin peor pronstico).Lo Tratamiento
que no debemos olvidar es que el punto clave en el
pronstico de la NRA depende de nosotros: el diag- En los primeros casos descritos el pronstico vi-
nstico y tratamiento precoz. sual era psimo, dos tercios de los pacientes con
agudezas visuales finales de no percepcin de luz
(128). Actualmente el pronstico es bastante mejor
Necrosis retiniana externa progresiva gracias al tratamiento precoz y agresivo, combinando
antivirales por va sistmica e intravtrea, con lo que
La necrosis retiniana externa progresiva (NREP en mejora la evolucin de la enfermedad y disminuyen
espaol o PORN en literatura inglesa) es otra forma las recidivas y bilateralizaciones, consiguindose una
de retinitis necrotizante herptica, generalmente de- mejor agudeza visual final (139,140).
bida al VVZ. Comienza con reas multifocales blan- La respuesta al tratamiento con aciclovir IV como
quecinas en la retina ms externa, afectando a m- terapia nica es pobre. Por este motivo, se emplea
cula y periferia, con gran capacidad para coalescer desde el inicio un tratamiento combinado que inclu-
en pocos das y extenderse rpidamente, causando ye diferentes antivirales (aciclovir + foscarnet, foscar-
net + ganciclovir o aciclovir + ganciclovir,) adems quisicin del virus ocurre por va transplacentaria,
de inyecciones intravtreas en casos de mala respues- lactancia, saliva, contactos sexuales, transfusiones
ta y/o evolucin desfavorable y, especialmente, en hemticas, o trasplantes de rganos o tejidos. Tras
pacientes con SIDA. Una pauta de tratamiento puede la infeccin, el CMV persiste de por vida en el in-
ser la induccin con foscarnet intravenoso (90 mg/ dividuo, aunque en individuos sanos permanece en
kg) dos veces/da + ganciclovir (5mg/Kg) dos veces/ latencia. La activacin ocurre en pacientes con un
da + dos inyecciones semanales de ganciclovir y sistema inmune comprometido o inmaduro, en los
foscarnet. El ganciclovir puede sustituirse por valgan- que se produce una infeccin sistmica con afecta-
ciclovir (900mg/12horas) a partir del momento en cin pulmonar (neumonitis), gastrointestinal (colitis),
que comience a visualizarse la cicatrizacin de las del sistema nervioso central (encefalitis) o de la retina
lesiones (45). (retinitis) (145).
En pacientes con SIDA y cifras bajas de CD4 el La mayora de los casos de retinitis por CMV se
tratamiento antiviral debe ir apoyado por el aumento observan en pacientes con SIDA, en los que la retini-
del nivel de CD4 con terapia TARGA (terapia anti- tis supone un 75%-85% de la patologa causada por
rretroviral de gran actividad), ya que el aumento de el CMV (146). Antes de la introduccin de la triple
los CD4 puede contribuir al control de la enferme- terapia antirretroviral (TARGA) aproximadamente el
dad (130), aunque tambin se han descrito casos de 25%-40% de los pacientes con VIH desarrollaban re-
NREP en pacientes VIH durante la terapia TARGA y tinitis por CMV en algn momento de su vida (147).
en la fase de recuperacin inmune con cifras altas de El uso de dicha terapia a partir de la mitad de la d-
CD4 (141,142). cada de los 1990s ha reducido considerablemente
Las recurrencias suelen aparecer al disminuir las la incidencia de retinitis por CMV en pacientes con
dosis de antivirales (140), por lo que es necesario SIDA, aun cuando se puede seguir presentando en-
mantener el tratamiento largo tiempo y un nmero tre aquellos pacientes que no siguen el tratamiento
muy elevado de inyecciones itravtreas (139,143). El o cuando no hay respuesta al mismo, lo que ocurre
anlisis cuantitativo de PCR (carga viral) para VVZ en un 20% de los pacientes aproximadamente. La
indica la severidad de la enfermedad y la respues- tasa de incidencia actual es de 0,36/100 personas-
ta al tratamiento, as un aumento en la carga viral ao (148). Algunos factores genticos pueden influir
para VVZ por PCR marca la necesidad de aplicar un en la incidencia de retinitis por CMV en pacientes
tratamiento antiviral ms agresivoError!Marcador no infectados por el VIH, algunos relacionados con la
definido. IL-10 (149).
En resumen, el tratamiento de la NREP debe ser La retinitis por CMV se presenta casi exclusiva-
precoz, agresivo y mantenido por largo tiempo, com- mente en pacientes con menos de 50 clulas CD4/
binando diferentes antivirales sistmicos e intrav- mm3, siendo su presentacin muy rara en caso de
treos y con un control cercano para valorar la evolu- contajes celulares superiores. Un tercio de los pa-
cin y la necesidad de modificar tratamiento. cientes debuta con enfermedad bilateral, pudiendo
llegar a tal condicin el 52% de los pacientes si no se
mejora la inmunosupresin (150).
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS
La retinitis por Citomegalovirus (CMV) es la infec- Patognesis

cin oportunista ocular ms frecuente en pacientes
inmunocomprometidos, especialmente en pacientes El CMV es un virus DNA bicatenario pertenecien-
con SIDA (144). te al subgrupo b de los herpesviridae (virus herpes
humano 5). Su llegada a la retina se produce por va
hemtica a travs de monocitos y leucocitos polimor-
Epidemiologa fonucleares. El virus penetra la barrera hematoreti-
niana entrando por endocitosis en las clulas endo-
El CMV es un virus ubicuo humano, portando teliales de la vasculatura retiniana, donde inician su
en la actualidad anticuerpos frente al mismo entre replicacin y latencia (151). Desde dichas clulas,
el 50% y el 85% de la poblacin adulta norteame- el virus alcanza las clulas gliales y del epitelio pig-
ricana. Tal seroprevalencia alcanza niveles del 90% mentario, con destruccin necrtica (inducida por
en pases en desarrollo o entre homosexuales. La ad- apoptosis) de todas las capas retinianas (152). En las
clulas infectadas, que presentan un citoplasma eo- pilitis, se produce en el 4% de los pacientes, bien
sinfilo, se observan unos caractersticos cuerpos de de forma primaria o tras afectacin desde la retina
inclusin que les confieren la tpica imagen de ojo peripapilar. Conlleva una importante prdida visual,
de bho y que estn formados por DNA del CMV. aunque responde bien al tratamiento (157).
La coroides suele estar respetada, aunque puede Se han descrito tradicionalmente tres patrones
mostrar cambios inflamatorios mnimos con infiltra- de lesiones corioretinianas activas en la retinitis por
do neutroflico. CMV: 1) Hemorrgico, en el que predominan las he-
morragias retinianas intercaladas con la necrosis reti-
niana (fig.15); 2) Expansiva o fulminante, con zonas
Manifestaciones clnicas de necrosis retiniana de borde blanco-amarillento
que progresan centrfugamente desde el polo poste-
Los sntomas de presentacin de la retinitis por rior, con edema retiniano, hemorragias y exudados
CMV dependen de la localizacin de las lesiones re- duros; 3) Granular o indolente, con reas atrficas
tinianas, ya que algunas lesiones perifricas de pe- centrales rodeadas de lesiones satlites granulares
queo tamao pueden ser asintomticas. Con todo, blanquecinas sin hemorragia retiniana. La retinitis
el 88% de los pacientes HIV con retinitis por CMV granular aparece con ms frecuencia en la perife-
presentan sntomas en el momento del diagnstico ria retiniana. Con todo, la clasificacin es arbitraria,
(153). Los sntomas ms frecuentes son disminucin pudiendo observarse lesiones de los tres tipos en el
de agudeza visual (67%), miodesopsias (49%), fotop- mismo paciente.
sias (16%), dolor ocular (7%) y escotomas (3%) (145). La distribucin tpica de las lesiones necrticas
La existencia de sntomas visuales en pacientes con de la retinitis por CMV es controvertida, puesto que
SIDA es un factor predictor significativo de retinitis algunos autores defienden un predominio perifrico
por CMV (154). La alteracin del campo visual (CV) con preferencia perivascular, con aparente respeto
es tambin una constante en los pacientes con retini- macular, mientras que otros estudios muestran una
tis por CMV, aunque la incidencia de prdida de CV significativa afectacin del polo posterior (158). La
en la era actual (TARGA) es menor (155). afectacin exclusiva macular ocurre en menos del
Los ojos con retinitis por CMV no suelen mostrar 5% de los pacientes (159).
signos externos de inflamacin, aunque en algunas En aquellos pacientes con necrosis retiniana de
ocasiones puede existir un tyndall fino con precipi- espesor completo, puede aparecer un desprendi-
tados retroquerticos. De existir, la vitritis es mnima. miento de retina (DR) regmatgeno, cuya incidencia
La vasculitis es tambin infrecuente; cuando apare- se ha reducido en la actual era TARGA hasta en un
ce puede tener el aspecto de una angetis en vidrio 60% (160), pero que sigue siendo la complicacin
deslustrado (156). La neuritis ptica, en forma de pa- ms frecuente tras una retinitis por CMV. El DR, que
puede ser incluso bilateral, es ms frecuente en pa-
cientes sin mejora inmune, lesiones grandes o de lo-
calizacin anterior.
RETINITIS POR CMV EN NIOS
La infeccin por CMV es la ms frecuente de las

infecciones virales intrauterinas, afectando entre el
0,5%-2% de los recin nacidos vivos. El 5-30% de
los nios con afectacin general presentan evidencia
de implicacin ocular. Al contrario que en los adul-
tos, la retinitis por CMV solo aparece en el 5% de
los nios con SIDA, y muestra predisposicin por el
polo posterior y la afectacin bilateral, resultado po-
siblemente de la inmadurez del sistema inmune que
Fig. 15: Retinitis CMV en paciente HIV. Extensa zona de
necrosis retiniana afectando la arcada temporal superior hace que la infeccin sea ms severa, as como por
con componente hemorrgico (imagen en queso y to- la distinta manifestacin que puede aparecer por ser
mate). Obsrvese la mnima turbidez vtrea existente. una infeccin primaria (161).
SNDROME INFLAMATORIO se ha propuesto el empleo de retinografas para el

DERECONSTITUCIN INMUNE telediagnstico de retinitis por CMV en zonas en de-
sarrollo, en las que la incidencia de VIH sobrepasa la
El sndrome inflamatorio de reconstitucin inmu- capacidad de los oftalmlogos locales para realizar
ne (SIRI), tambin llamado enfermedad de reconsti- el screening (164).
tucin inmune, es una consecuencia del tratamiento El diagnstico se puede confirmar por PCR en
TARGA y supone el empeoramiento paradjico de humor acuoso (HA), con una sensibilidad cercana al
infecciones oportunistas ya tratadas o la aparicin 100%. Las concentraciones de DNA de CMV en HA
de otras previamente subclnicas. Todo ello secun- son 10 veces menores que en vtreo, y muestran rela-
dario a la mejora inmune que produce el TARGA, cin con el rea de retinitis activa (165).
con elevacin de los niveles de CD4, producindose
una activacin exagerada del sistema inmune frente
a antgenos persistentes (SIRI paradjico) o patge- Tratamiento
nos viables (SIRI desenmascarado). La proporcin de
pacientes que inician la terapia TARGA y desarrollan El tratamiento de la retinitis por CMV combina hoy
SIRI no se conoce, aunque se estima entre el 10% en da la reconstitucin del sistema inmune con la
y el 50%, pudiendo aparecer meses o aos despus terapia TARGA con una terapia anti CMV. Dado que
del inicio del TARGA. Se reserva el trmino uvetis de la retinitis por CMV asocia una alta mortalidad que
recuperacin inmune (URI) a la inflamacin ocular desciende con la terapia anti CMV, todos los pacien-
que aparece en el contexto de un SIRI. Recientemen- tes deben recibir, si es posible, medicacin sistmica.
te se ha determinado que la incidencia de URI en El tratamiento comprende dos fases, una fase
pacientes SIDA con retinitis por CMV es del 37,7%, de induccin de unas dos-tres semanas, en la que
siendo la incidencia de SIRI mayor a menores niveles se administra frmaco a alta dosis y frecuencia para
de CD4 al iniciar el tratamiento (162). detener la replicacin viral y una segunda fase de
La gravedad de la inflamacin se ha relacionado mantenimiento para suprimir la actividad viral el ma-
con el grado de recuperacin inmunolgica, la ex- yor tiempo posible. Existen en la actualidad varias
tensin de la retinitis (los pacientes con ms del 39% opciones para el tratamiento, con frmacos intrave-
de la retina afectada tienen ms riesgo), la carga viral nosos (ganciclovir, foscarnet y cidofovir), orales (gan-
de antgeno de CMV intraocular y el tratamiento pre- ciclovir y valganciclovir), intravtreos (ganciclovir,
vio. El 66% de los pacientes con historia de retinitis foscarnet, cidofovir y fomivirsen) e implantes intrav-
por CMV y SIRI tenan HLA-A2, B44 y DR4, lo que treos de ganciclovir. Ningn estudio ha demostrado
sugiere una predisposicin gentica (150). superioridad entre las drogas de eleccin (166), por
El espectro clnico de la URI por CMV va de una lo que la decisin para su uso depende de sus per-
vitritis asintomtica, pasando por una vitritis leve files de seguridad y eficacia y otras consideraciones
transitoria a una vitritis persistente con miodesopsias, (tabla4) (167). El valganciclovir es hoy en da el tra-
prdida de visin, edema macular cistoide y forma- tamiento de eleccin en la mayora de los pacientes,
cin de membranas epirretinianas (163). Otras com- por su posologa cmoda, menor coste y reducida
plicaciones ms infrecuentes son neovasculariza- tasa de complicaciones. En induccin ha demostra-
cin, edema de disco, vitreoretinopata proliferativa, do ser igual de eficaz que el ganciclovir intravenoso,
catarata y sinequias posteriores. con una detencin de la progresin en ms del 90%
En los pacientes con terapia TARGA y retinitis por de los ojos y una respuesta clnica satisfactoria en
CMV previa con diagnstico de URI debe excluirse el 72% de los pacientes, con mayor tiempo medio
la presencia de otras causas de panuvetis, como la entre la administracin del frmaco y la progresin
sfilis o la retinitis herptica. (definida como avance centrifugo de los bordes de
retinitis) que con ganciclovir intravenoso en induc-
cin seguido de oral en mantenimiento (168). Ade-
Diagnstico ms, el valganciclovir oral es igual de eficaz que el
tratamiento intravenoso en prevenir y tratar la enfer-
El diagnstico es eminentemente clnico, en pre- medad por CMV no ocular, previniendo el desarrollo
sencia de una retinitis necrotizante aguda compatible de enfermedad sistmica en el 83% de los pacientes
con el cuadro tpico en un paciente con SIDA y cifras y de retinitis contralateral en el 94%. Al tratamiento
de CD4 inferiores a 50clulas/mm3. Recientemente con valganciclovir oral se puede sumar un implante
Tabla 4. Tratamientos ms empleados en la retinitis por CMV

Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Valganciclovir
Rgimen de IV: 5 mg/kg/12h IV: 60 mg/kg TID IV: 5 mg/kg/sem PO: 900 mg/12h
induccin 2-3 sem 2-3 sem 2 sem 3 sem
Rgimen de IV: 5 mg/kg/da IV: 30-40 mg/kg TID IV: 5 mg/kg/2 sem PO: 900 mg/da
mantenimiento
Efectos adversos Supresin Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad y uvetis Supresin mdula
principales mdula sea sea
Ventajas Terapia sistmica Terapia sistmica Terapia sistmica Terapia sistmica
Actividad anti-VIH Rgimen IV ms barato Posologa (oral,
Buena posologa baja frecuencia)
No requiere catter permanente No requiere catter
Desventajas Toxicidad Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad, requiere Toxicidad
hematolgica Infusiones probenicid e hidratacin hematolgica
prolongadas diarias
IV: intravenoso; TID: tres veces al da; PO: va oral.
de Ganciclovir en aquellos casos con afectacin de elevacin de los niveles de CD4 por encima de 150-
la zona posterior de la retina (definida como Zona 1, 200clulas/mm3 durante al menos 3-6 meses, la in-
rea de 1500 micras alrededor del nervio o 3.000 mi- actividad de la retinitis y una bajada de los ttulos de
cras de la fvea) (169). Si el paciente presenta afecta- HIV de al menos 100 veces (es preferible que sea a
cin perifrica y an no ha usado terapia TARGA el niveles indetectables). Ante tal situacin el tratamien-
tratamiento en monoterapia con Valganciclovir oral to de mantenimiento se puede retirar sin empeorar
est indicado. El implante de ganciclovir conlleva el pronstico de la retinitis (172). Se debe reiniciar
un coste quirrgico y en complicaciones postqui- la profilaxis en aquellos casos en que los CD4 bajen
rrgicas, siendo las tres ms frecuentes la aparicin de 50-100clulas/mm3, puesto que el riesgo de recu-
de catarata, hemorragia vtrea y DR, pero mejora el rrencia en tales pacientes es cercano al 30%.
pronstico visual de los pacientes (170). Mientras se El tratamiento de la URI depende de la intensidad
planifica la ciruga se pueden administrar inyeccio- de la inflamacin, siendo los corticoides el tratamien-
nes intravtreas de ganciclovir para alcanzar niveles to de eleccin, eligiendo la va de administracin se-
intraoculares antivirales elevados y as prevenir la gn la gravedad del caso. El empleo de corticoides in-
progresin de la enfermedad. travtreos, o de implantes de liberacin prolongada, es
La progresin durante la induccin suele deberse eficaz en formas graves o con mala respuesta a trata-
a insuficiente concentracin intraocular del frmaco, mientos menos agresivos (173), pero asocia complica-
mientras que si ocurre durante la fase de manteni- ciones como catarata e hipertensin ocular, pudiendo
miento sola atribuirse a resistencias. Sin embargo, la causar tambin reactivacin de la retinitis (167).
recada de la retinitis a largo plazo no siempre indica El tratamiento quirrgico del DR asociado a la re-
tal cosa, habindose reducido la tasa de resistencias tinitis por CMV es complejo, por las grandes reas
en la era TARGA al 9%, por lo que la pauta habitual de necrosis y la traccin vitreoretiniana que suele
hoy en da es repetir la fase de induccin en aquellos existir. Por ello, el procedimiento de eleccin sola
casos de reactivacin de la retinitis por CMV, cuya ser la vitrectoma asociada a colocacin de aceite de
incidencia ha disminuido a 0,1 casos por ao (171). silicona. El pronstico visual de esta ciruga es pobre,
En aquellos casos con resistencia al ganciclovir o su lo que sumado a la elevada tasa de redesprendimien-
prodroga valganciclovir se puede emplear la infusin to tras retirar la silicona, que es hasta del 53% (174),
intravenosa de foscarnet o cidofovir. ha llevado en la actualidad al empleo mayoritario de
La mejora del sistema inmune secundaria al TAR- vitrectoma y tamponamiento con gas asociado o no
GA permite retirar el tratamiento anti CMV sin que a cerclaje escleral como primera aproximacin qui-
aparezca reactivacin en la mayora de los pacien- rrgica del DR asociado a retinitis por CMV, especial-
tes. Los criterios para retirar el tratamiento anti CMV mente en casos con enfermedad perifrica en los que
no estn del todo definidos, pero es conveniente una se puede asociar fotocoagulacin lser (175).
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Captulo 6
ENDOFTALMITIS ENDGENAS FNGICAS

YBACTERIANAS
Laura Pelegrn, Carlos Cervera, Marina Mesquida
INTRODUCCIN enfermedad heptica, insuficiencia renal, cncer,

intervenciones quirrgicas, trasplante de rganos,
La endoftalmitis endgena puede ser causada por infeccin por VIH, los adictos a drogas por va intra-
microorganismos bacterianos o fngicos que afectan venosa, alimentacin va parenteral y terapia con in-
al ojo a travs de metstasis hematgenas que pro- munosupresores (5,6). La manifestacin clnica de las
vienen de los focos donde est la infeccin de origen EEF, que alcanza el globo ocular por va hematgena,
y puede implicar tanto al segmento anterior como al puede afectar slo a la coroides y la retina (como en
posterior (1). La endoftalmitis endgena representa de los casos localizados de coriorretinitis), puede afectar
un 2% a un 17% de los casos de enfermedades infec- a la cmara vtrea o anterior (endoftalmitis fngica),
ciosas (2-4) y suele afectar a pacientes con enferme- o puede involucrar a todos los tejidos oculares (pa-
dades debilitantes (5,6) aunque tambin puede ocurrir noftalmitis). Una gran variedad de hongos han sido
en pacientes aparentemente sanos (7,8). Esto contribu- descritos como causantes de la infeccin endgena
ye a que a veces sea una entidad infradiagnosticada o intraocular, pero el ms comnmente aislado es Can-
diagnosticada tardamente, por lo que siempre se debe dida albicans, seguido de Aspergillus spp. segn las
incluir en el diagnstico diferencial de las inflamacio- series publicadas (5). Diferentes patologas oculares
nes oculares de origen infeccioso. La endoftalmitis inflamatorias y neoplsicas pueden simular una en-
endgena es una enfermedad ocular grave con resul- doftalmitis endgena por hongos adems de la en-
tados visuales potencialmente devastadores por lo que doftalmitis endgena bacteriana (tabla1). En algunos
la necesidad de un diagnstico y tratamiento rpidos casos, la diferenciacin es relativamente sencilla, en
son cruciales para poder obtener una buena rehabili- otros, puede ser difcil. En la mayora de estas pato-
tacin visual. No disponemos de pautas de actuacin logas, una historia clnica detallada, un examen cui-
estandarizadas para el diagnstico y tratamiento de dadoso y estudios de laboratorio apropiados darn
este proceso debido a su baja incidencia y a la ausen- lugar a un diagnstico correcto.
cia de ensayos clnicos concluyentes. En este captulo se revisarn los factores predis-
A continuacin se exponen las caractersticas ms ponentes, signos y sntomas de las EEF, diagnstico,
relevantes de las endoftalmitis endgenas fngicas y tratamiento y complicaciones. Candida es de lejos la
bacterianas. causa ms comn de EEF, seguido por Aspergillus, por
lo tanto, el captulo se centrar en estos organismos.
ENDOFTALMITIS ENDGENAS FNGICAS (EEF)

Endoftalmitis por Candida
Las endoftalmitis endgenas por hongos siguen
siendo una causa poco frecuente pero grave de enfer- Candida albicans forma parte de la flora saprfi-
medad inflamatoria ocular. La mayora de pacientes ta normal del tracto gastrointestinal y las membranas
con EEF presentan uno o varios factores sistmicos mucosas, incluyendo la boca y la vagina (9). La in-
predisponentes, incluyendo factores de riesgo tales munosupresin y otros factores debilitantes pueden
como la hospitalizacin reciente, diabetes mellitus, permitir que Candida se vuelva un agente patgeno.
118 6. Endoftalmitis endgenas fngicas y bacterianas
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la

endoftalmitis endgena
Causa infecciosa Causa no infecciosa
Toxoplasmosis Pars planitis
Tuberculosis Sarcoidosis
Sfilis Oftalma simptica
Enfermedad de Lyme Coroiditis serpiginosa
Toxocariasis Sndrome de efusin uveal
Endoftalmitis aguda Enfermedad de Behet
postquirrgica Amiloidosis
Linfoma ocular
Retinoblastoma Fig. 1: Paciente ADVP que desarroll un sndrome de
Epiteliopata placoide candidiasis distintivo que incluye foliculitis en la piel y
posterior aguda en el cuero cabelludo y costocondritis (por cortesa del
Dr. JM Miro del servicio de enfermedades infecciosas
Enfermedad Harada del Hospital Clinic de Barcelona).
Escleritis posterior
roides. En casos raros, la endoftalmitis endgena por
Candida albicans es la especie ms frecuente cau- Candida puede darse en personas sanas sin factores
sante de EEF, pero otras especies como C. tropicalis, predisponentes (7,16).
C. parapsilosis, C. glabrata, C. guillermondi, C. krusei
y C. dubliniensis tambin han sido aisladas. La en-
doftalmitis endgena por Candida por lo general, es Clnica de la endoftalmitis endgena por Cndida
el resultado de una candidemia transitoria y puede
producirse por varias causas, siendo ms frecuente Candida generalmente causa inflamacin en
en pacientes adictos a drogas por va intravenosa (5, la coroides, la retina, vtreo y en ocasiones la vea
10-13) y en aquellos portadores de vas de acceso anterior. La endoftalmitis endgena por Candida se
venoso. En los adictos a drogas por va parenteral, caracteriza por la presencia de panuvetis con un
una forma frecuente de infeccin se produca aos curso crnico progresivo con condensaciones vtreas
atrs, a raz de una contaminacin en el momento llamadas puffballs que a menudo estn encadena-
de la inyeccin (14) a travs del jugo de limn que se das entre ellas como con hilos, de modo que se pro-
utilizaba para disolver la herona marrn (13). Estos duce la aparicin de la llamada cadena de perlas
pacientes pueden desarrollar un sndrome de can- (fig.2). Tambin se pueden observar abscesos (fig.3)
didiasis distintivo que incluye foliculitis en la piel y y coriorretinitis con lesiones por lo general redondas
en el cuero cabelludo, osteomielitis y costocondri- y bien circunscritas, mltiples y de aspecto blanco
tis (15) (fig. 1). Los brotes espordicos de estos ca- cremoso (fig.4). Las lesiones del segmento posterior
sos fueron publicados en la dcada de 1980, pero son causadas principalmente por invasin a travs
ahora son mucho menos frecuentes, posiblemente en de la coriocapilar, cruzando el epitelio pigmentario
respuesta a la mejora de los hbitos de los usuarios y afectando as a la retina, aunque la invasin de
de drogas por va parenteral a raz de la infeccin Candida a nivel intraocular tambin puede realizarse
por VIH y la hepatitis. El uso de vas endovenosas a travs de los vasos retinianos. El organismo puede
utilizadas durante largos periodos de tiempo para la entonces pasar de la retina a la cavidad vtrea. La
administracin parenteral de alimentacin y medi- inflamacin que se ve vara, no slo en su intensi-
camentos (a menudo despus de ciruga abdominal) dad, sino tambin en la distribucin dentro del ojo.
puede provocar candidiasis cutneas y la consecuen- As, en algunos casos la enfermedad es ms o menos
te infeccin por el sitio de entrada del catter. El cre- circunscrita a las estructuras de la retina mientras que
cimiento de la Candida tambin es promovido por la en otros predomina el elemento vtreo. Los sntomas
administracin de antibiticos de amplio espectro de son producidos por la inflamacin de las diferentes
duracin prolongada. Otros factores importantes que estructuras. Una lesin de la retina si se centra en la
predisponen son la diabetes y el uso de corticoste- mcula puede resultar en disminucin de la visin,
6. Endoftalmitis endgenas fngicas y bacterianas 119
Fig. 2: Paciente con endoftalmitis endgena por Candi- Fig. 4: Lesiones de coriorretinitis en paciente con endof-
da con presencia de condensaciones vtreas llamadas talmitis endgena por Cndida de morfologa redondea-
puffballs que estn encadenadas entre ellas como con da y bien circunscritas, mltiples y de aspecto blanco
hilos, de modo que se produce la aparicin de la llama- cremoso.
da cadena de perlas.
la inflamacin vtrea y de la cmara anterior pueden taciones clnicas. El patgeno ms comn es Asper-
causar visin borrosa y en ocasiones dolor. En casos gillus fumigatus, tal vez porque sus conidias son ms
muy graves, podemos observar hipopion, escleritis, pequeas y facilitan el transporte a los alveolos, pero
perivasculitis, y neuritis ptica. A. flavus, A. Terreus, A. niger y A. nidulans, tambin
se han descrito como causantes de enfermedad (17).
La endoftalmitis endgena por Aspergillus es una in-
Endoftalmitis por Aspergillus feccin poco comn pero devastadora, por lo general
asociada a aspergilosis diseminada o a condiciones
Las especies de Aspergillus son hongos filamento- debilitantes sistmicas como neoplasias, la enferme-
sos saprfitos que normalmente crecen en el suelo, en dad pulmonar obstructiva crnica o asma, anteceden-
el heno almacenado y en la vegetacin en descom- tes de adiccin a drogas por va parenteral (ADVP) y
posicin. Las conidias (esporas) pueden transportarse pacientes tratados con corticoides sistmicos o loca-
por el aire y pueden entrar en los alveolos pulmonares les a travs de las vas areas de forma crnica. En
y los senos paranasales. A pesar que la exposicin a ausencia de la localizacin de los sntomas sistmicos
la infeccin por Aspergillus es universal, en los seres en pacientes con endoftalmitis endgena por Aspergi-
humanos es poco comn la infeccin con manifes- llus, el rendimiento diagnstico de los hemocultivos,
los estudios radiogrficos pulmonares, y el ecocardio-
grama es bajo. Incluso en pacientes que estn inmu-
nosuprimidos con aspergilosis diseminada, los hemo-
cultivos son casi siempre negativos (18).
Clnica de la endoftalmitis endgena por

Aspergillus
La presentacin clnica de la endoftalmitis en-

dgena por Aspergillus, independientemente de
la predisposicin o de las condiciones sistmicas
asociadas, es caracterstica y permite hacer un
diagnstico presuntivo. De forma aguda, los pa-
cientes presentan una aparicin rpida de dolor y
Fig. 3: Paciente conendoftalmitis endgena por Candida una prdida visual grave. La afectacin ocular suele
con presencia de absceso vtreo. empezar como un infiltrado macular amarillento y
confluyente de bordes indefinidos (19) que afecta

a la coroides y al espacio subretiniano, que tam-
bin puede aparecer en la periferia (fig.5). La apari-
cin de un exudado inflamatorio puede observarse
a nivel subhialoideo y en el espacio subretiniano
creando una imagen de pseudohipopin. A pesar
de que estos signos no son especficos, son lo sufi-
cientemente frecuentes como para sugerir una en-
doftalmitis endgena por Aspergillus (20). La grave-
dad de la afectacin de la retina puede variar desde
infiltrados subretinianos o subhialoideos, oclusin
vascular, hemorragias e incluso necrosis del espe-
sor total de la retina (21).
La lesin coroidea inicial por Aspergillus aparece
despus de que el inculo se disemine por va hema- Fig. 6: Invasin del segmento anterior en paciente con
tgena para involucrar a la retina suprayacente con endoftalmitis endgena por Aspergillus con formacin
formacin progresiva de un absceso. Finalmente, el de un absceso en la cmara anterior.
humor vtreo es invadido, y, en ltimo lugar, el seg-
mento anterior puede verse involucrado (fig.6) (21). te mencionados (tabla2) y con signos clnicos tales
El resultado visual de estos pacientes en general es como vitretis difusa, lesiones coriorretinianas con
fulminante y est influenciado principalmente por inflamacin focal del vtreo o lesiones subretinianas,
la propensin de Aspergillus a afectar la coroides de debe considerarse la realizacin de una vitrectoma
la zona macular. Ms raramente, algunos pacientes diagnstica. El objetivo de la intervencin quirrgica
recuperan una excelente agudeza visual porque las consiste en obtener una muestra adecuada y eliminar
lesiones iniciales son temporales a la fvea y el trata- opacidades vtreas para restaurar la visin. La vitrec-
miento ha sido instaurado de forma temprana. Por el toma ha sido descrita como la herramienta diagns-
contrario, los ojos con afectacin macular obtienen tica que da mejor rendimiento que la obtencin de
agudezas visuales muy bajas (21). muestras de cmara anterior o muestras vtreas por
puncin sin vitrectoma. Con la vitrectoma se obtie-
nen resultados positivos en los cultivos del 92% de
Diagnstico de las EEF los ojos cuando ste es el mtodo utilizado como pri-
mer procedimiento diagnstico (21). Procedimientos
En los pacientes con un alto ndice de sospecha alternativos de diagnstico inicial como la paracen-
clnica de EEF con los factores de riesgo previamen- tesis de cmara anterior y muestra vtrea sin vitrec-
toma, son positivos en el cultivo del 25% y 44% de
los ojos, respectivamente (21). En particular, en las
endoftalmitis endgenas por levaduras que se inician
generalmente con la siembra de la coroides, se ha
sugerido que la toma de muestra vtrea sin vitrecto-
ma no es una muestra representativa del contenido
global del vtreo (1).
En los casos de EEF, los hemocultivos suelen ser
casi siempre negativos, a pesar de que los cultivos del
humor vtreo son positivos (5). Esto podra explicarse
porque la infeccin sistmica es transitoria o no se re-
conoce y por lo tanto son infecciones no tratadas que
hacen una metstasis va hematgena al ojo. Depen-
diendo de los hallazgos clnicos, otras exploraciones
complementarias pueden ser necesarias como radio-
Fig. 5: Infiltrado perifrico amarillento y confluyente que grafas de trax, ecografa o tomografa computariza-
afecta a la coroides y al espacio subretiniano en un pa- da del abdomen y ecocardiografa. Una gammagrafa
ciente con endoftalmitis endgena por Aspergillus. con Galio-67 puede ser til cuando no hay ninguna
Tabla 2. Factores de riesgo y fuentes de sepsis asociada a ciertos microorganismos

Microorganismo Factores de riesgo Origen de la sepsis
Staphilococcus aureus DM, fallo renal, catteres intravensos, fstulas A-V Artritis sptica, infecciones cutneas
Streptococcuss pp. Meningitis, infecciones cutneas
Bacillus cereus ADVP
Klebsiella pneumonia DM Enfermedad hepatobiliar,
infecciones urinarias, prostatitis
Escherichia coli DM Infecciones urinarias, endocarditis
Candida ADVP, ciruga G-I, alimentacin parenteral,
antibioticoterapia de amplio espectro, bajo peso
al nacer, corticoterapia
Aspergillus Neoplasias onco-hematolgicas, enfermedad Infeccin pulmonar
pulmonar crnica, ADVP, uso de
inmunosupresores
ADVP: adictos a drogas por va parenteral; A-V: arterio-venosas; DM:diabetes melitus; G-I: gastrointestinal.
fuente obvia de sepsis a pesar de un cuidadoso exa- nes adecuadas de los frmacos antifngicos en los te-
men clnico (22,23). jidos intraoculares. La coroides y la retina son tejidos
El diagnstico diferencial entre la candidiasis y la altamente vascularizados comparados con el vtreo,
aspergilosis ocular se realiza principalmente por su y los compartimentos vasculares estn separados de
apariencia ocular clnica tpica (tabla3). La realiza- las estructuras intraoculares por la barrera hemato-
cin de hemocultivos para la deteccin de Candida retiniana. As pues, el tratamiento de las infecciones
suelen ser negativos en los casos de infeccin ocular, intraoculares requiere conseguir niveles adecuados
pero el organismo puede ser cultivado de las mues- del agente antifngico a travs de esta barrera. Las
tras de humor vtreo tomadas mediante vitrectoma lesiones coriorretinianas localizadas fuera de la m-
va pars plana. cula pueden ser tratadas de forma exclusiva con an-
El diagnstico de la endoftalmitis fngica por As- tifngicos sistmicos. Sin embargo, las lesiones que
pergillus mediante puncin de la cmara anterior o amenazan la visin por su proximidad a la mcula y
aspirado vtreo de forma aislada no es fiable. La for- las coriorretinitis con vitritis habitualmente requieren
ma ms rentable de hacer el diagnstico microbiol- el uso complementario de inyecciones intravtreas de
gico es mediante la toma de muestras con vitrecto- antifngicos, con o sin vitrectoma coadyuvante. Las
ma pars plana y la tincin con Gram o Giemsa. guas de tratamiento de la IDSA (Infectious Diseases
Society of America) recomiendan para el manejo de
la candidiasis invasiva ocular el uso intravenoso de
Tratamiento de la EEF anfotericina B deoxicolato (AmB-d) y flucitosina oral,
con o sin vitrectoma e inyeccin intravtrea de AmB-
En el tratamiento de las EEF es crucial para el xito d para el tratamiento de las infecciones que amena-
teraputico la capacidad de conseguir concentracio- zan la visin, mientras que fluconazol se reservara
Tabla 3. Diagnstico diferencial de las EEF por cndida y aspergillus

Candida Aspergillus
Curso Crnica progresiva Aguda
Localizacin Coriorretiniano + vtreo Subretiniano + vasos
Vtreo +++ +/-
Polo posterior Variable Frecuente (mcula)
Hemorragias Manchas Roth Muy frecuente
Trombosis - +++
Isquemia retiniana - +++
para casos menos graves. Estas recomendaciones se con endoftalmitis por Candidas spp y en la mayora
basan en datos sobre investigacin animal y expe- de los casos de endoftalmitis por Aspergillus (34,35).
riencia clnica publicada antes de la introduccin de Las dosis de AmB-d endovenosa estndares utilizadas
los triazoles de amplio espectro (voriconazol y po- para el tratamiento de la endoftalmitis fngica son de
saconazol) y las candinas (24). 0,7 a 1mg/kg de peso asociadas a Flucitosina a dosis
Para el tratamiento de la infeccin invasiva ocu- de 25mg/kg de peso cada 6 horas.
lar causada por Aspergillus, las guas IDSA, sugieren
utilizar voriconazol, por va sistmica e inyeccin
intravtrea, como tratamiento alternativo a la AmB-d Flucitosina
intravenosa e intravtrea (25). En una reciente publi-
cacin (26) en la que se hace una extensa revisin de La flucitosina es un antifngico de administracin
los nuevos antifngicos para el tratamiento de las en- sistmica que puede ser usado en combinacin con
doftalmitis fngicas, aboga tambin por utilizar estos la anfotericina B para el tratamiento de la endoftalmi-
nuevos frmacos. tis por Candida (36). Su actividad es sinrgica con an-
fotericina B contra Candida y consigue niveles altos
en todos los compartimentos intraoculares. La dosis
Anfotericina B estndar de flucitosina va oral utilizada para el trata-
miento de la endoftalmitis fngica es de 25mg/kg de
La mayor experiencia clnica ha sido demostra- peso cada 6 horas.
da con la formulacin deoxicolato de anfotericina B
(AmB-d). Estudios iniciales observaron una mnima
penetracin o no penetracin de la AmB-d en el v- Fluconazol
treo (tanto en ratones como en humanos) (27) que ha
sido confirmado en estudios ms recientes midiendo La experiencia clnica usando fluconazol para el
concentraciones en el vtreo de ratones con uvetis in- tratamiento de la endoftalmitis por Candida se ha in-
ducida por endotoxina tratados con AmB-d y con for- crementado en los ltimos 20 aos. Los datos experi-
mulaciones lipdicas (28). Debido a los bajos niveles mentales en ratones muestran que los niveles conse-
intraoculares que se consiguen con la administracin guidos en el vtreo son de aproximadamente el 50%
sistmica, la AmB-d debe ser inyectada directamente de los picos en los niveles plasmticos (37). En un
en el vtreo para el tratamiento de las endoftalmitis estudio, las concentraciones encontradas fueron ms
graves, aunque la toxicidad retiniana de este frmaco altas en el vtreo que en el humor acuoso (38). Los da-
es bien conocida (29-31). Se han observado casos de tos en humanos son ms escasos, pero parece que la
dao en las clulas ganglionares y desprendimiento concentracin en vtreo es aproximadamente el 70%
de retina que podran ser secundarios al incremento de la plasmtica (39). El frmaco es bien tolerado en
en la permeabilidad de membrana inducida por la administracin intravtrea. Los estudios en humanos
AmB-d (32). La toxicidad dosis-dependiente sobre las han mostrado respuestas entorno al 90%. Debido a
clulas ganglionares de la retina se ha observado en su buena penetracin intraocular y seguridad, el flu-
todas las formulaciones, aunque es menos frecuente conazol se ha convertido en el frmaco de eleccin
con la forma de anfotericina liposomal (33). La expe- para el tratamiento de las endoftalmitis candidisicas
riencia clnica publicada sobre las inyecciones intra- menos graves. Se administra de forma sistmica en
vtreas de AmB-d en humanos est limitada a casos monoterapia en los casos de coriorretinitis, y en com-
clnicos aislados o series con bajo nmero de casos. binacin con inyeccin intravtrea o vitrectoma para
Dosis entre 20 y 100 microgramos han sido adminis- casos ms graves con afectacin del vtreo.
tradas sin observarse toxicidad. Sin embargo, la dosis
estndar administrada vara entre 5 y 10 microgra-
mos. La AmB-d intravtrea ha sido usada de forma Voriconazol
aislada para el tratamiento de la endoftalmitis can-
didisica para evitar la toxicidad sistmica, aunque Voriconazol es un agente triazlico de amplio es-
no hay datos suficientes que permitan recomendar pectro. Su eficacia clnica ha sido publicada en un
esta aproximacin. De forma ms amplia, la AmB- nmero reducido de pacientes con endoftalmitis por
d intravtrea ha sido usada como terapia adyuvante Candida previo a la publicacin de las guas de la
junto con los antifngicos sistmicos en pacientes IDSA (40). Se utilizan dosis de 200mg dos veces al
da va oral. Se ha visto que la administracin sis- Posaconazol

tmica de voriconazol, con o sin inyeccin intrav-
trea, tiene una respuesta ms rpida que otros agen- Existe poca experiencia en cuanto al uso del po-
tes antifngicos en el tratamiento de esta patologa. saconazol en las infecciones oculares. Algunos art-
Recientemente se han publicado los resultados de culos han publicado el tratamiento con posaconazol
un ensayo clnico en el que se aleatorizaron 370 pa- en la infeccin ocular por Fusarium (45), tanto en
cientes no neutropnicos con candidemia a recibir queratitis como en endoftalmitis. En el momento ac-
voriconazol o anfotericina B seguida de fluconazol tual, los datos de los que disponemos son demasiado
con un ratio 2:1 (41). Un total de 60 pacientes (44 escasos para sugerir que el posaconazol pueda ser
asignados a voriconazol y 16 a AmB-d) tuvieron afec- considerado en el tratamiento de las endoftalmitis,
tacin ocular, la mayora de ellos en forma de corio- aunque podra ser una opcin alternativa en los ca-
rretinitis (la endoftalmitis solo se vio en un 1,6% de sos de intolerancia o fracaso con otros agentes anti-
los pacientes). La curacin de la afectacin ocular se fngicos.
consigui en un 93,5% de los pacientes evaluables
tratados con voriconazol y en todos los pacientes tra-
tados con anfotericina B, por lo que se puede decir Candinas
que voriconazol tiene una eficacia similar a la an-
fotericina B en el tratamiento de esta complicacin. Las candinas, micafungina, caspofungina y ani-
Otra ventaja es que voriconazol, a diferencia de dulafungina tienen escasa penetracin ocular (46).
fluconazol, es activo frente a la infeccin por Asper- Existe un caso clnico aislado de un paciente con en-
gillus spp y Candida spp resistente a fluconazol (42). doftalmitis por Candida en el que el tratamiento con
La endoftalmitis por Aspergillus afecta con frecuencia caspofungina fue exitoso (47), aunque otras publica-
a la mcula y es especialmente difcil de tratar. Las ciones han documentado fallos de tratamiento con
respuestas a AmB-d (intravtrea y sistmica) son po- este agente y niveles indetectables en el vtreo (48).
bres, entorno al 8%. Existen algunas publicaciones Es posible que la coriorretinitis aislada sin extensin
sobre la eficacia del voriconazol en la endoftalmitis vtrea respondiera a la terapia con candinas, pero en
por Aspergillus (43). Cuando se usa voriconazol en este momento no existen datos firmes que verifiquen
el tratamiento de las endoftalmitis, los niveles sricos esta hiptesis, por lo que de momento parece pru-
deben ser monitorizados a causa de la alta variabili- dente no usar candinas en el tratamiento de las en-
dad de los niveles plasmticos entre los pacientes y doftalmitis fngicas.
debido a que niveles 1 mg/L se asocian a fracasos
del tratamiento y >5,5 mg/L a efectos adversos (44).
Los niveles teraputicos a conseguir se encuentran Recomendaciones para el tratamiento de la EEF
entre 2 y 5 microgr/mL. Las dosis estndar para el (tabla4)
tratamiento de las endoftalmitis fngicas con vorico-
nazol sistmico son de 200mg/12 horas por va oral En la endoftalmitis candidisica es recomenda-
o intravenosa previa administracin de una dosis de ble el uso de agentes administrados por va sistmi-
carga de 400mg/12 horas (un total de 2 dosis). ca que adquieran concentraciones adecuadas en el
Tabla 4. Recomendaciones tratamiento EEF

Patgeno Tratamiento sistmico Tratamiento local
Candida Fluconazol e.v. o No TIV
Coriorretinitis Voriconazol e.v. No VPP
Vitritis/foco macular 1. lnea: AmB-d e.v. + AmB-d (5-10 g) VPP
Flucitosina v.o.
2 lnea: Fluconazol e.v. o Voriconazol(100 g) VPP
Vorizonacol e.v. Fluconazol (100 g) VPP
Aspergillus AmB-D e.v. o AmB-d (5-10 g) VPP
Voriconazol e.v. Voriconazol (100 g) VPP
Fluconazol (12 mg/kg en dosis de carga, siguiendo de 6-12mg/kg/da) o Voriconazol (6mg/kg en dos dosis, luego 4mg/kg dos
veces al da) durante 4-6 semanas; e.v.: endovenoso; v.o.: va oral; VPP: vitrectoma va pars plana. TIV: tratamiento intravtreo.
vtreo. El fluconazol, el voriconazol y la flucitosina gramos) como AmB-d (5-10 microgramos) y Fluco-
son capaces de conseguir concentraciones intrav- nazol (100 microgramos) pueden ser administrados
treas teraputicas, mientras que las candinas y todas en inyeccin intravtrea. Voriconazol podra ser ms
las formulaciones de AmB no lo hacen. Sin embar- seguro que AmB-d, aunque existe mayor experiencia
go, la mayor experiencia clnica acumulada es con con AmB-d, la cual tambin tiene la ventaja de tener
anfotericina B, con flucitosina y fluconazol. Existe una mayor vida media tras la inyeccin intravtrea.
menos experiencia con voriconazol, aunque existen La necesidad de inyecciones repetidas depende de
datos sobre la eficacia y seguridad de las inyecciones la respuesta al tratamiento observada en las explora-
intravtreas con este agente. La flucitosina debe ser ciones oftalmolgicas de seguimiento. La vitrectoma
usada en combinacin con AmB y no en monotera- puede ser considerada si se quiere disminuir la carga
pia. A pesar de que las concentraciones intraoculares de microorganismos, y adems permite la elimina-
de anfotericina B administrada por va sistmica son cin de abscesos fngicos que de otra manera son
subptimas, la experiencia clnica demuestra que inaccesibles para los agentes antifngicos sistmicos.
la tasa de curacin de la endoftalmitis candidisica Es importante enfatizar que para asegurar la efica-
con esta pauta es alta. Las guas IDSA recomiendan cia del tratamiento y la preservacin de la visin es
el uso de AmB-d con flucitosina para el tratamiento esencial que el equipo mdico cuente con mdicos
de endoftalmitis candidisica grave o con afectacin internistas expertos en infecciones, microbilogos y
de mcula, reservndose el fluconazol en las formas oftalmlogos, para conseguir una aproximacin mul-
menos graves. Voriconazol puede ser una buena op- tidisciplinar. La vitrectoma y las inyecciones intra-
cin en pacientes con efectos adversos producidos vtreas de agentes antifngicos requieren que el pa-
por anfotericina B y en el tratamiento de consolida- ciente sea valorado por un oftalmlogo experto en
cin de endoftalmitis por Candida resistente a azoles. el tratamiento de este tipo de infecciones, que son
Para los pacientes con coriorretinitis candidisica graves y amenazan la visin. Los datos referentes a la
sin afectacin vtrea, los antifngicos sistmicos sin absorcin del frmaco, las interacciones farmacol-
tratamiento quirrgico o inyecciones intravtreas son gicas y la potencial toxicidad de los azoles requieren
apropiados mientras que las exploraciones oftalmo- que un mdico experto en el tratamiento de infeccio-
lgicas repetidas demuestren que no existe extensin nes fngicas realice la monitorizacin del tratamien-
a la cavidad vtrea o a la mcula. Tanto fluconazol to antifngico. El seguimiento oftalmolgico cuida-
(12mg/kg en dosis de carga, siguiendo de 6-12mg/ doso es tambin clave para monitorizar la respuesta
kg/da) como voriconazol (6 mg/kg en dos dosis, clnica al tratamiento y permite determinar si existe
luego 4mg/kg dos veces al da) son vlidos en esta amenaza de afectacin macular o extensin vtrea lo
indicacin. La administracin intravenosa inicial ms pronto posible para poder iniciar un tratamiento
parece ms prudente en el caso del voriconazol, y agresivo rpidamente y as preservar la visin.
las concentraciones sricas deben ser monitoriza-
das cuidadosamente para prevenir la toxicidad. En
pacientes con candidemia y coriorretinitis por Can- ENDOFTALMITIS ENDGENA BATERIANA (EEB)
dida que han recibido tratamiento inicial con una
candina y que se encuentran asintomticos desde La endoftalmitis endgena bacteriana es una en-
el punto de vista ocular, puede ser razonable man- fermedad grave, a menudo diagnosticada tardamen-
tener este tratamiento con un control oftalmolgico te y con un pronstico visual pobre que conduce a la
estrecho. No existen estudios que definan la dura- ceguera en muchos pacientes (2,49-51). Hay diferen-
cin adecuada del tratamiento. Una aproximacin tes enfermedades oculares con las que se debe hacer
razonable, congruente con las guas IDSA, es tratar al el diagnstico diferencial de la EEB adems de con
menos durante 4-6 semanas, siendo la duracin final la EEF (tabla 1). La mayora de los afectados tienen
dependiente de la respuesta observada en los exme- una enfermedad subyacente que les predispone a la
nes oftalmolgicos repetidos. En los casos de riesgo infeccin, fundamentalmente diabetes, inmunode-
de afectacin macular o vitritis por Candidas spp, y presin, drogadiccin, enfermedades autoinmunes,
para todos los casos de endoftalmitis por Aspergillus, enfermedades cardiovasculares o neoplasias o acce-
adems de la terapia sistmica, deben realizarse in- sos vasculares (2,49-51) (tabla2).
yecciones intravtreas de antifngicos para asegurar La endoftalmitis endgena se ha de considerar
la consecucin de niveles apropiados de frmaco en una infeccin metastsica que ocurre cuando las
el segmento posterior. Tanto voriconazol (100 micro- bacterias llegan al ojo va hematgena, cruzando
la barrera hematoretiniana desde diferentes focos sistmica, pero puede ocurrir incluso un mes ms
(tabla5). Las manchas de Roth son mbolos spti- tarde (2,50). Los sntomas de la sepsis pueden ser
cos y suceden en el 1% de todos los pacientes con inespecficos e incluyen malestar general, nuseas,
bacteriemia, aunque no todos los pacientes con prdida del apetito o de peso y dolor abdominal. A
manchas de Roth evolucionarn a una endoftalmi- menudo, la historia de fiebre y escalofros se obtiene
tis endgena. solamente despus de una anamnesis dirigida, ya que
Los hemocultivos son claves para el diagnstico la clnica puede haber sido transitoria y el paciente
pero tambin se han de cultivar todos los focos po- haberlo olvidado. Slo el 57% de los pacientes con
sibles de infeccin incluyendo catteres y heridas EEB presentan sntomas sistmicos (2).
supurantes. No es infrecuente que los cultivos ocula- Los signos oculares dependen donde se localice
res sean negativos. Las bacterias Grampositivas ms la principal afectacin del globo ocular:
frecuentes son S. aureus, estreptococos del grupo B,
Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytoge-
nes. Entre los Gram negativos, los ms habituales son Endoftalmitis endgena con afectacin anterior
Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas aerugi-
nosa y Neisseria meningitidis (50,51). Hay de una leve a moderada reaccin inflamato-
ria de la conjuntiva, crnea y cmara anterior. Si la
afectacin es focal puede observarse un microabsce-
Clnica de las EEB so en el iris, mientras que si es difusa, es frecuente
observar hipopin en la cmara anterior. Del mismo
En la mayora de los casos, los sntomas ocula- modo, puede observarse una leve reaccin inflama-
res de la endoftalmitis endgena ocurren despus del toria en el vtreo anterior. En estos casos, el humor
diagnstico de la septicemia o con pruebas eviden- vtreo posterior y la retina son normales.
tes de infeccin sistmica. En estas circunstancias, el
diagnstico de endoftalmitis endgena es sencillo.
Sin embargo, la endoftalmitis endgena en ocasiones Endoftalmitis endgena con afectacin posterior
puede ser la primera manifestacin de infeccin sis-
tmica en pacientes aparentemente sanos. Es posible que haya una mnima inyeccin de la
Los sntomas oculares de endoftalmitis endgena conjuntiva y la reaccin de la cmara anterior aunque
incluyen dolor, miodesopsias, hiperemia, disminu- existente es menos intensa. La reaccin inflamatoria
cin de la visin y cefalea. Por lo general, se produ- del vtreo vara de moderada a intensa (fig.7). En los
cen una semana despus del inicio de la enfermedad casos de afectacin muy focalizada, la retina es en
gran medida normal con la presencia de pequeos
focos blanquecinos aislados o incluso abscesos intra-
Tabla 5. Focos extraoculares de infeccin
en la EEB (segn revisin bibliogrfica) (51) retinanos (fig.7). Las hemorragias perivasculares, los
infiltrados inflamatorios y la presencia de embolias
Foco de infeccin Porcentaje
arteriales son el sello distintivo de enfermedad difusa,
Absceso heptico 26% y toda la retina puede llegar a estar necrtica.
Neumona 12%
Endocarditis 11%
Infeccin tejidos blandos 9%
Infeccin tracto urinario 7% Panoftalmitis
Meningitis 8%
Artritis sptica 5% Adems de una marcada participacin de los
Celulitis orbitaria 4% segmentos anterior y posterior, los tejidos orbitarios
Absceso renal y pielonefritis 3% tambin se ven afectados. Hay edema palpebral se-
Absceso cerebral 3% vero, quemosis y proptosis, con limitacin de los mo-
Otros* 12%
vimientos oculares.
* peritonitis, infeccin prosttica, absceso pulmonar, Adems de estos signos generales, ciertas infec-
osteomielitis, pancreatitis/absceso pancretico, infeccin
mediastnica, embolo esplnico, colecistitis, absceso ciones bacterianas tambin tienen caractersticas es-
abdominal, gastroenteritis, pericarditis, empiema, absceso peciales. Un exudado de color marrn-chocolate en
pleural, absceso epidural, absceso testicular, sinusitis, la cmara anterior y un infiltrado blanco en forma
fistula hemodilisis infectada, corioamnionitis.
de anillo en la crnea son signos caractersticos de
Fig. 7: Paciente con endoftalmitis endgena por Staphilococcus aureus con reaccin inflamatoria del vtreo moderada
(A) y condensaciones vtreas inferiores (B) con absceso intraretiniano y hemorragia perilesional asociada en zona
temporal del ojo derecho (C). Presencia de pequeos focos blanquecinos aislados en ojo izquierdo (D).
la infeccin por Bacillus. Mientras que una endoftal- doftalmitis endgena por N. meningitidis, el sistema
mitis endgena por Klebsiella normalmente presen- nervioso central puede verse afectado en forma de
ta con afectacin unilateral (83,6%) con hipopin parlisis de los pares craneales, anomalas pupilares
(71,8%), mala visin y afectacin posterior difusa o neuritis ptica.
(46,5%) o panoftamia (39,4%) con vitritis densa (52)
(fig.8). A nivel sistmico se asocia a abscesos hep-
ticos (77,5%) como foco primario de la sepsis (52) Diagnstico de las EEB
(fig.8). El meningococo y E. coli se presentan a me-
nudo como endoftalmitis endgenas bilaterales (49). Hemocultivos
La afectacin del ojo contralateral puede ser ms tar-
da y puede ocurrir a pesar de una terapia sistmica El hemocultivo es la forma ms fiable de estable-
apropiada (49). cer el diagnstico. En cuatro grandes series de EEB,
La agudeza visual puede variar de 10/10 a no (2,50,53,54) la frecuencia de positividad de los he-
percepcin de luz, dependiendo de la localizacin mocultivos era ms alta que la positividad de los cul-
y la gravedad de la afectacin. En los casos de en- tivos de muestras tomadas de vtreo.
travtrea de antibiticos se puede realizar en adultos

bajo condiciones estriles en la consulta/sala de hos-
pitalizacin, aunque este procedimiento se realiza
generalmente en el quirfano. La realizacin de la
tincin de Gram de un aspirado de cmara anterior o
cmara vtrea por lo general muestra clulas inflama-
torias y a veces presencia de bacterias. Los cultivos
de las muestras obtenidas deben realizarse tanto en
condiciones aerbicas como anaerbicas.
Tratamiento de la EEB
Actualmente no existen guas estandarizadas para

el tratamiento de la EEB. Las guas de tratamiento no
han sido desarrolladas debido a la baja incidencia de
la EEB, la falta de publicaciones con pautas de trata-
miento uniformes y largo tiempo de seguimiento. Por
todo ello, no existe consenso sobre cul es la forma
ms efectiva de tratar la EEB. No obstante, la mayo-
ra de series publicadas abogan por instaurar un trata-
miento antibitico sistmico de amplio espectro pre-
coz, preferiblemente va endovenosa, como primera
medida. Tras la toma de hemocultivos, debe modi-
ficarse la pauta antibitica sistmica en funcin del
Fig. 8: Endoftalmitis endgena bacteriana por Klebsiella germen encontrado. La antibioterapia sistmica debe
Pneumoniae en paciente asitico que presenta vitritis combinarse con inyecciones intravtreas de antibiti-
densa (A), tpica de este tipo de infeccin, que se asocia cos. Sin embargo, el momento de realizar las inyec-
frecuentemente a abscesos hepticos (B). ciones intravtreas sigue estando en debate, existiendo
la posibilidad de inyectar los antibiticos precozmente
Cultivos de muestras intraoculares (dentro de las 24-48 horas) o bien de forma diferida,
si no existe respuesta a los antibiticos sistmicos o
Aunque tiles, los cultivos de sangre por s solos cuando se tenga la confirmacin del germen causal.
no pueden ser tomados como base para establecer el
diagnstico de EEB. En ausencia de cultivos positivos
en otras localizaciones, abogamos por la obtencin Tratamiento sistmico
de muestras intraoculares en la mayora los pacien-
tes. Los dos mtodos de obtencin de una muestra Cuando un paciente desarrolla una endoftalmitis
intraocular ms comunes son la paracentesis de bacteriana y debemos decidir qu tratamiento an-
cmara anterior y la obtencin de una muestra de tibitico administrar el agente infeccioso habitual-
humor vtreo mediante vitrectoma. Greenwald et al mente es desconocido y, debido a que el tratamiento
(49) abogan por la toma de muestras de cmara ante- debe administrarse de forma precoz, generalmente se
rior, particularmente aquellos con una participacin aconseja el uso de antibiticos de amplio espectro.
predominante del segmento anterior. Por el contrario, La penetracin intravtrea de antibiticos admi-
en una revisin de la literatura realizada por Jackson nistrados por va sistmica depende en gran medida
et al (51), se obtuvieron ms cultivos positivos a partir del grado de inflamacin ocular. De esta forma, en
de muestras vtreas que de cmara anterior. En casos ojo intensamente inflamado la penetracin de cual-
en los que no se vaya a realizar una vitrectoma, si quier antibitico puede ser adecuada. Sin embargo,
se dispone de vitrectomo porttil puede obtenerse la una vez superada la inflamacin ocular, muchos an-
muestra vtrea mediante aspiracin de 0,2ml. En cir- tibiticos administrados por va sistmica son inca-
cunstancias excepcionales, la obtencin de muestra paces de conseguir concentraciones adecuadas en
de vtreo con vitrectomo porttil y la inyeccin in- humor vtreo.
En general, los antibiticos betalactmicos con- humor vtreo inferiores a las que se requieren para
siguen pobres concentraciones en humor vtreo en inhibir el 90% de los aislamientos bacterianos, por
globo ocular no inflamado cuando se administran lo que ciprofloxacino podra ser ineficaz en el trata-
por va sistmica. La administracin de una dosis de miento de la endoftalmitis bacteriana (59). Al igual
piperacilina endovenosa en pacientes que iban a so- que con ciprofloxacino, las concentraciones obte-
meterse a vitrectoma consigui niveles detectables nidas con ofloxacino podran ser insuficientes para
en humor vtreo en 14 de 39 pacientes (36%) y de el tratamiento de endoftalmitis bacteriana endgena
estos 14 pacientes los niveles fueron adecuados en (60). Las concentraciones obtenidas con levofloxaci-
13% de los ojos no inflamados y en 69% de los ojos no a dosis de 500 mg al da son tambin ptimas
inflamados (55). En otro estudio usando cefepima se para la cobertura de estafilococos, pero la dosis debe
consiguieron niveles detectables en el humor vtreo incrementarse a 500mg cada 12 horas para la cober-
de todos los ojos, pero la concentracin obtenida tura de otros patgenos (61). Adems, levofloxacino
slo fue superior a la CMI de 3 de 9 bacterias estu- presenta concentraciones aceptables en humor vtreo
diadas (56). en ojo no inflamado, aunque estas concentraciones
Las fluoroquinolonas son consideradas antibiti- podran ser insuficientes para el tratamiento de pa-
cos de amplio espectro y tienen con buena y rpida cientes con endoftalmitis bacteriana (62). La pene-
penetracin ocular. Las fluoroquinolonas de tercera tracin ocular de moxifloxacino en el ojo es rpida,
generacin (levofloxacino) y cuarta generacin (ga- oscilando entre el 28 y el 52% de la dosis administra-
tifloxacino y moxifloxacino) han incrementado su da (63). Cuando moxifloxacino se administra por va
actividad de amplio espectro contra los patgenos oral, las concentraciones oculares obtenidas superan
oculares, especialmente las bacterias gram-positivas. la concentracin mnima inhibitoria de la mayora de
Comparado con las quinolonas de segunda y tercera patgenos, aunque dichas concentraciones pueden
generacin, las fluoroquinolonas de cuarta genera- ser inadecuadas para el tratamiento de infecciones
cin han demostrado alta eficacia en la eliminacin por estafilococos plasmocoagulasa negativo (64).
de organismos gram-positivos y gram-negativos. Aun- Dentro de los antibiticos con espectro restrin-
que estos frmacos poseen mayor capacidad bacte- gido a las bacterias Gram-positivas, linezolid ha de-
ricida contra la mayora de patgenos oculares, las mostrado una ptima concentracin en humor vtreo
resistencias contra estos antibiticos estn en au- despus de la administracin sistmica en pacientes
mento. En un estudio que analiz la sensibilidad de sin inflamacin ocular. Un estudio ha demostrado
estafilococos plasmocoagulasa negativa causantes que linezolid administrado previamente a la vitrec-
de endoftalmitis desde 1990 a 2004, la resistencia a toma en pacientes sin inflamacin ocular obtiene
quinolonas se increment en los ltimos 5 aos del concentraciones superiores a la CMI de Staphylococ-
estudio, siendo la sensibilidad a quinolonas inferior cus epidermidis (65). La combinacin de linezolid y
al 80% de los aislamientos (57). La aparicin de es- levofloxacino puede ser de utilidad en el tratamiento
tafilococos y otros organismos multirresistentes est de la endoftalmitis por bacteria Gram positivas, con-
incrementando y ello puede condicionar el fallo del siguindose concentraciones por encima de la con-
tratamiento. Como ya se ha mencionado con ante- centracin mnima inhibitoria de ms del 90% de los
rioridad, muchos antibiticos no consiguen niveles patgenos causantes (66). Recientemente se ha com-
aceptables en el vtreo debido a la impermeabilidad probado que daptomicina podra ser tambin til en
de la barrera hemato-ocular. Los buenos resultados este escenario, obteniendo una concentracin vtrea
sobre la eficacia de las fluoroquinolonas de cuarta del 28% de las concentraciones en suero, aunque su
generacin en la obtencin de concentraciones bac- eficacia solo ha podido comprobarse en una pacien-
tericidas adecuadas en el vtreo cuando se administe con bacteriemia, endoftalmitis y pericarditis por S.
tran sistmicamente, hacen de estos frmacos buenos aureus resistente a la meticilina (66).
candidatos para la administracin oral o endovenosa Los resultados de los hemocultivos servirn de gua
en la EEB. Ciprofloxacino alcanza buenas concentra- para ajustar la antibioterapia sistmica en funcin del
ciones en humor acuoso y vtreo en ojos inflamados microorganismo causal encontrado. El trabajo multi-
tras la administracin sistmica que son mayores disciplinar con mdico especialista en enfermedades
cuando se combina con tratamiento tpico (58). Sin infecciosas y microbilogos es clave en los casos de
embargo, en un estudio farmacocintico se demos- EEB, dado que es imprescindible tratar la infeccin
tr que ciprofloxacino cuando se administra a dosis sistmica subyacente y que en la mayora de casos se
de 750mg cada 12 horas obtiene concentaciones en produce en personas inmunocomprometidas.
Tratamiento intravtreo
Es crtico que se consigan niveles adecuados de

antibiticos cuanto antes tras el inicio de la infec-
cin, para esterilizar el ojo precozmente y minimizar
el dao intraocular y la inflamacin que se produce
en los casos de endoftalmitis. Por ello, estudios publi-
cados sugieren que estos frmacos deben ser inyec-
tados directamente en el vtreo para obtener un tra-
tamiento rpido y efectivo, dado que los antibiticos
sistmicos (orales o endovenosos) pueden no llegar al
segmento posterior en una concentracin suficiente
o con la rapidez necesaria. La barrera hemato-ocular
constituye una obstruccin necesaria e importante a
la penetracin de clulas dainas, frmacos u otras
sustancias txicas en el ojo, pero dificulta que los
antibiticos tpicos y otros frmacos sistmicos lle-
guen al foco de infeccin intraocular. Las inyeccio-
nes intravtreas de antibiticos constituyen, pues, el
tratamiento de eleccin en las EEB.
Actualmente, en la mayora de las series publica-
das, el tratamiento antibitico intravtreo de amplio
espectro que se usa en las endoftalmitis bacterianas
incluye el siguiente rgimen: vancomicina (para cubrir
microorganismos Gram-positivos) y una cefalosporina
de tercera generacin, habitualmente ceftazidima, para
cubrir los microorganismos Gram-negativos (fig.9).
La vancomicina es un antibitico bactericida efi-
caz en el 99% de las bacterias Gram-positivas cau-
santes de endoftalmitis, aunque recientemente se han Fig. 9: Endoftalmitis endgena bacteriana por Staphilo-
publicado casos aislados de endoftalmitis causada coccus aureus en paciente portador de catter endove-
por Enterococcus resistente a vancomicina. noso prolongado con presencia de foco de necrosis re-
tiniana y hemorragia asociada (A). Resolucin del foco
La sensibilidad de las muestras oculares con bacte-
de necrosis retiniana despus tratamiento con terapia
rias Gram-negativas a la ceftazidima es del 90-100%. intravtrea de Vancomicina y Ceftazidima (B).
La ceftazidima intravtrea es ms segura que los ami-
noglicsidos en trminos de toxicidad retiniana, ob- camente significativa. Como tratamiento coadyuvan-
servndose toxicidad slo cuando se usa a dosis altas. te, se administraban antibiticos tpicos tipo ofloxa-
La sinergia entre combinaciones de antibiticos cino o moxifloxacino. La vitrectoma no se realiz en
como vancomicina/ceftazidima es un factor importante ningn ojo como tratamiento inicial, bien porque no
a considerar, especialmente en situaciones graves que fue indicada o porque el paciente no poda soportar
conllevan ceguera potencial como las endoftalmitis. la ciruga debido a su situacin sistmica. Por ello,
El momento de administrar las inyecciones intra- la vitrectoma se reserv para los casos de infeccin
vtreas difiere entre las series publicadas. En la serie grave con gran inflamacin intraocular, infecciones
de Yonekawa et al (67), los antibiticos intravtreos refractarias a las inyecciones intravtreas y para los
eran administrados dentro de las primeras 24 horas pacientes que presentaban complicaciones secunda-
desde el diagnstico. Los antibiticos empricos utili- rias como el desprendimiento de retina.
zados eran vancomicina (1mg/0,1mL) y ceftazidima
(2,25 mg/0,1 mL) o amikacina (0,4 mg/0,1 mL). En
los pacientes con mucho componente inflamatorio, Toxicidad retiniana
tambin se les administraba una inyeccin intravtrea
de dexametasona (400 microgr), aunque su uso no se Frmacos muy eficaces a veces pueden resultar
asoci con una mejor agudeza visual final estadsti- txicos y dainos para la retina, como es el caso de
los aminoglicsidos. La naturaleza sensible de los fo- visual y la supervivencia de los pacientes con EEB.
torreceptores y otras clulas retinianas limita la con- Los antibiticos sistmicos e intravtreos, con o sin
centracin de los frmacos que puede usarse como vitrectoma de rutina, pueden tener resultados favo-
tratamiento. Se ha publicado que tanto la amikacina rables si se instaura un tratamiento precoz.
como la gentamicina a dosis bajas (0,4mg/0,1mL) Antibiticos sistmicos de amplio espectro,
pueden causar infarto macular. Debido a la potencial preferiblemente va endovenosa al inicio. Valo-
toxicidad retiniana de los aminoglicsidos, la cefta- rar fluoroquinolonas de tercera o cuarta genera-
zidima (2,25mg/0,1 mL) es el antibitico de eleccin cin (levofloxacino o moxifloxacino).
para los casos de endoftalmitis por bacterias Gram- Inyecciones intravtreas de vancomicina (1,0
negativas, ya que slo es txica para la retina cuando mg/0,1ml) y ceftazidima (2,25mg/0,1ml) para
es administrada a dosis muy altas. una cobertura antibitica amplia tanto de bac-
terias Gram-positivas como Gram-negativas,
respectivamente.
Vitrectoma en la EEB Antibiticos tpicos slo coadyuvantes, no im-
prescindibles
El uso de la vitrectoma pars plana en el trata- Vitrectoma precoz en casos graves
miento de la EEB es motivo de controversia. Existen
autores que opinan que hay que tratar la EEB de for-
ma agresiva, realizando vitrectoma a todos los pa- BIBLIOGRAFA
cientes, mientras que otros son ms conservadores,
reservando la ciruga para los casos ms graves o que 1. Shrader SK, Band JD, Lauter CB, Murphy P. The clinical
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cos, debe realizarse de forma precoz en los casos gra- 6. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW, et al. Culture-proven
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Tabla 6. Recomendaciones tratamiento EEB

Tratamiento emprico sistmico Tratamiento local
Levofloxacino e.v.(500 mg/12 24 horas) Vancomicina (1mg/0,1 mL) VPP
Moxifloxacino e.v. (400 mg/24 horas) Ceftazidima (2,25mg/0,1 mL) VPP
e.v.: endovenoso; VPP: vitrectoma va pars plana.
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Captulo 7
TOXOCARIASIS
Alicia Valverde Mejas, David Daz Valle
La toxocariasis es la segunda enfermedad infec- resistentes a la congelacin y los niveles extremos de

ciosa de origen parasitario ms frecuente despus de pH (fig.1). En la mayor parte de los perros, la inges-
la toxoplasmosis. ta de huevos conduce a la formacin de larvas, que
La toxocariasis es una infeccin causada por Toxo- atraviesan la pared del intestino delgado y acceden a
cara canis y, en ocasiones, por Toxocaracatis, nemato- los rganos a travs de la circulacin sangunea y lin-
dos intestinales del perro y el gato, respectivamente. ftica, pero sin completar el proceso de maduracin.
Los huevos precisan varias semanas de desarrollo bajo Sin embargo en perras gestantes, el T. canis atraviesa
condiciones ambientales ptimas de temperatura, en- la placenta e infecta al feto. Tras el nacimiento del ca-
tre 10 y 35C, y alta humedad del suelo para transfor- chorro, se completa la maduracin en su intestino. Los
marse en huevos con embriones infecciosos. Estos son nematodos adultos pueden llegar a producir 200,000
Fig. 1: Imgenes de Toxocaracanis. A. Detalle de la cabeza. B. Larva en un granuloma en retina perifrica. C. Larva
cutnea. D. Detalle de huevo.
134 7.Toxocariasis
huevos al da, y stos reinfectan a la madre (fig.1).En chols en 1956, cuando descubri larvas del helminto
T. catis el ciclo vital se basa en la transmisin por la en un ojo que haba sido enucleado por presentar,
lactancia ms que va transplacentaria. Los diferentes presuntamente, un retinoblastoma (5). Las larvas mi-
hbitos de defecacin de los gatos podran explicar la gran hacia el ojo, donde se produce una reaccin
menor incidencia de infeccin por este parsito. inflamatoria eosinoflica. Hay ciertas zonas, como el
Los humanos son huspedes paratnicos: el Toxo- estado de Alabama, en que la LMO es considerada
cara no puede alcanzar su maduracin definitiva en una enfermedad endmica con una incidencia de 1
ellos. La infeccin se produce a travs de la ingesta ac- por 100.000 habitantes en la poblacin general y 1
cidental de huevos. La infeccin en los nios puede de cada 1000 pacientes en las consultas de oftalmo-
producirse por los hbitos de juego y de llevar los de- loga (6).
dos a la boca. La geofagia, el retraso mental, son facto- En la mayor parte de los casos es unilateral, aun-
res asociados con mayor prevalencia de infeccin por que hay casos descritos de bilateralidad (7). La edad
T. canis. La prevalencia de seropositividad, valorada del paciente con LMO suele ser mayor que la de
mediante ELISA vara segn los pases. Mientras que LMV. La edad media de diagnstico es de siete aos
en Espaa se ha llegado a comunicar prevalencias de y medio. Un 80% de los pacientes tienen menos de
hasta el 37%, en Alemania se sitan en torno al 3%, en 16 aos. No existe fiebre, tos, ni dolor abdominal
Estados Unidos del 14% (1) y en Nepal hasta del 80%. y no presentan una eosinofilia significativa. Existen
Existen tres formas clnicas de toxocariasis: larva casos publicados (8) con afectacin mixta, ocular y
migrans visceral (LMV), larva migrans ocular (LMO) y visceral conjunta. Existe, a modo de curiosidad, un
toxocariasis encubierta u oculta (2,3). Existen autores caso publicado con transmisin vertical del parsito
que hablan incluso de una forma meningoenceflica desde la madre infectada a un beb prematuro con
(4). El dao tisular est debido a la reaccin inflama- resultado de afectacin ocular (9).
toria asociada ms que a la infeccin en s misma. Dentro del grupo de las uvetis, la toxocariasis es
Las larvas producen unas protenas glicosiladas, que relativamente infrecuente. En una revisin de 2.185
actan como antgenos (antgenos larvarios de ex- pacientes diagnosticados de uvetis (10), slo 22 fue-
crecin-secrecin, TES). stos inducen una respuesta ron diagnosticados de toxocariasis ocular (1%). La
inmune celular tipo Th2-CD4+ con produccin de edad media de los pacientes fue 16 aos y medio. Era
interleuquina 4, e interleuquina 5, seguida de acti- unilateral en el 90% de los casos. Los sntomas ms
vacin de clulas B que producen inmunoglobulina frecuentes fueron visin borrosa en 75% de los casos,
IgE y la maduracin de los eosinfilos. Hay algunos dolor o fotofobia en 33% y miodesopsias en 16%. La
estudios que proponen la infeccin de T. canis como exploracin revelaba la presencia de un granuloma
causa de casos de epilepsia parcial. Y otros apuntan perifrico en el 50% de los casos, granuloma macu-
que podra ser uno de los causantes de asma alrgico. lar en 25% y un 25% presentaban inflamacin de
La LMV se diagnostica principalmente en nios de moderada a severa, simulando endoftalmitis.
1 a 7 aos. Es excepcional que la infeccin sistmica Wilkinson y Welch describieron en 1971 (11) los
desemboque en una infeccin ocular. El sndrome sis- tres tipos fundamentales de presentacin en la toxo-
tmico consiste en episodios de fiebre, tos, eosinofilia cariasis ocular: la endoftalmitis crnica, el granulo-
y hepatomegalia con ttulos positivos para Toxocara. ma posterior y el granuloma perifrico.
El trmino toxocariasis oculta o encubierta se La endoftalmitis crnica se da en un 25% de los
emplea para definir un sndrome menos especfico, casos. Por primera vez identificada en 1959 por parte
reconocido a partir del uso ms extendido de los test de Irvine y Irvine. La edad media de presentacin se
de diagnstico serolgicos. Existe dolor crnico o sita entre los 2 y 8 aos. Puede aparecer como leu-
recurrente abdominal, anorexia, cefaleas, trastornos cocoria, hipopin, estrabismo, desprendimiento de
del sueo. La eosinofilia es menos frecuente y menos retina, membranas ciclticas y vitritis granulomatosa
pronunciada que en la LMV y los ttulos de anticuer- severa. La retina perifrica y la pars plana pueden
pos pueden ser ms bajos. estar cubiertas por un exudado blanco-grisceo, si-
milar a los bancos de nieve de la pars planitis. En
este tipo, el diagnstico diferencial debe hacerse con
LARVA MIGRANS OCULAR (LMO) retinoblastoma, enfermedad de Coats, la persistencia
de vtreo primario hiperplsico y la retinopata del
La larva de T. canis fue identificada como causa prematuro. Hasta un 16% de los casos en que se sos-
de enfermedad intraocular por vez primera por Ni- pech retinoblastoma en el trabajo de Shields con
7.Toxocariasis 135
500 pacientes, fueron presuntas toxocariasis oculares

(12). La traccin vitreorretiniana es extremadamente
infrecuente en los casos de retinoblastoma. La toxo-
cariasis, a diferencia del retinoblastoma no suele pre-
sentar calcificaciones. El pronstico visual en estos
casos suele ser malo.
El granuloma posterior (25-45%) se diagnostica
en un grupo de edad algo mayor: de 6 a 14 aos.
Los signos ms tpicos son la presencia de una masa
blanca pseudogliomatosa en el polo posterior (ha-
bitualmente en la zona macular y ocasionalmen-
te afectando al nervio ptico), pliegues retinianos,
desprendimiento de retina hemorrgico perilesio-
nal, neovascularizacion intralesional y hemorragias
subretinianas. Deben excluirse la toxoplasmosis, el
sndrome de presunta histoplasmosis ocular y las
membranas neovasculares subretinianas idiopticas.
El granuloma perifrico puede tener unas mani-
festaciones ms discretas, que retrasan la edad de
diagnstico (de 6 a 40 aos). La localizacin, ante-
rior al ecuador, suele ser temporal (hasta 90%). La
transformacin pseudoqustica del vtreo perifrico
es un signo especfico de esta forma de afectacin.
Pueden existir pliegues retinianos, tractos vtreos,
desprendimiento de retina, arrastre de papila y vasos,
y parsplanitisasociada (fig.2). El diagnstico diferen-
cial incluye los pliegues congnitos retinianos, la vi-
treorretinopata exudativa familiar y la parsplanitis.
Tambin se han descrito casos de papilitis (Smith,
Bird y Curtin, en 1970) y casos de DSUN (13) (neuro-
rretinitis unilateral subaguda difusa).
Las causas principales de prdida de visin son
la vitritis severa, el edema macular cistoide y el des-
prendimiento de retina traccional.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de toxocariasis se reali-

za con el examen histopatolgico y la identificacin Fig. 2: Granuloma extenso afectando periferia y polo
morfolgica y morfomtrica de la larva secundaria posterior en paciente del altiplano boliviano. Obsrve-
en muestras de tejidos infectados o por PCR para se la existencia de un DR exudativo asociado, as como
la deteccin del DNA del parsito en el tejido. Sin cambios pigmentarios retinianos y depsitos lipoideos.
embargo, la dificultad de obtener muestras que con- Serologa positiva para T. Canis.
tengan larvas ha fomentado el desarrollo de tcnicas
inmunolgicas para el diagnstico. especficos anti-Toxocara en el suero o en los fluidos
intraoculares del sujeto a diagnosticar. Se han utili-
zado diferentes exmenes para la toxocariasis desde
Inmunodiagnstico que se describi por vez primera: reaccin intradr-
mica, fijacin del complemento, hemaglutinacin
En la mayor parte de los casos, los test de labo- indirecta, inmunodifusin, inmunoprecipitacin de
ratorio se basan en la demostracin de anticuerpos las larvas, inmunofluorescencia directa e indirecta,
136 7.Toxocariasis
radioinmunoensayo, pero el ms usado ha sido el test El mayor problema de los test serolgicos es que
inmunoenzimtico (ELISA) (14). Los antgenos ms no pueden ser empleados para diferenciar una infec-
usados en todos estos tests son extractos somticos cin en curso de una infeccin pasada (18).
de larvas o gusanos adultos, secciones de gusanos y En algunos casos se calculan las concentraciones
productos metablicos de larvas mantenidas en cul- sricas de la subunidad soluble de CD23, una prote-
tivo. Las diferencias antignicas de estos preparados na de 45 kDa que se encuentra en la superficie de los
justifican las grandes diferencias en sensibilidad y eosinfilos, macrfagos y algunas clulas C citotxicas
especificidad. Tambin se han empleado antgenos y juega un papel fundamental en la regulacin de la
TES recombinantes para el uso en diagnstico srico sntesis de IgE y la respuesta inmune a helmintos. Esta
(TES-30, que corresponde al antgeno TES de 30kDa, protena tambin se encuentra elevada en casos de leu-
y TES-120), que disminuyen las reacciones cruzadas cemia linfoctica crnica, tricoleucemia, sndrome de
con otros helmintos (15). hiper-IgE y despus de transplantes de mdula sea.
Sin embargo en la LMO, el recuento de eosinfi-
los tan slo espordicamente supera las 400 clulas
Inmunoblotting por microlitro(rango normal de 0 a 440) y los ttulos
de anticuerpos son bajos o incluso negativos, ya que
A las 26 semanas de la infeccin, aparecen en el la infeccin ocular no conduce a una estimulacin
Western blotting unas bandas de bajo peso mole- general del sistema inmune del individuo. Los ttulos
cular. De entre las bandas que aparecen entre 32 y de anticuerpos en vtreo y acuoso estn elevados con
140 kDa, la franja de bajo peso entre 24 y 35 kDa, respecto a los sricos (tanto los anticuerpos IgG para
fueron las de mayor especificidad (16) (fig.3). toxocara, como los niveles totales de IgE) por lo que
El Western Blot ofrece valores mayores de espe- el cociente de Goldmann-Witmer podra elevar la
cificidad, tiles en poblaciones tropicales, donde rentabilidad diagnstica de los tests.Mientras que en
la especificidad del ELISA puede verse afectada por la LMV el suero se diluye a 1:32 para el diagnstico,
reaccin cruzada con otras infecciones helmnticas, autores como Pollard, recomiendan la dilucin 1:8
como por ejemplo el Baylisascaris procyonis (17). para vtreo y acuoso para aumentar el rendimiento
de las pruebas (19).
Tcnicas de imagen e histopatologa
La ecografa en los casos de LMO puede revelar

masas perifricas hiperecognicas, bandas vtreas y
desprendimientos de retina traccionales (20).
En los casos en que ha podido realizarse la biop-
sia, aparecen lesiones granulomatosas con un nme-
ro elevado de eosinfilos y neutrfilos, y, en ocasio-
nes, restos de larva muerta.
TRATAMIENTO
La prevencin de la infeccin es la intervencin

ms importante, mediante tratamiento peridicos de
las mascotas y reduciendo el contacto entre los nios
y zonas contaminadas. Una vez que la infeccin se
ha establecido, debe intentar sopesarse los beneficios
y riesgos de un tratamiento. En muchas ocasiones,
Fig. 3: Aspecto postoperatorio de la paciente anterior. Se
los granulomas perifricos son asintomticos y no re-
realiz tratamiento mdico con albendazol y corticoides
sistmicos y posteriormente vitrectoma posterior. Se ob- quieren tratamiento.
serva reaplicacin de la retina, con lesiones cicatriciales Los benzimidazlicos (tiabendazol, mebendazol
pigmentadas a nivel del granuloma previo. y albendazol) y la dietilcarbamacepina han demos-
7.Toxocariasis 137
Fig. 4: Excelente resultado quirrgico de un caso de toxocariasis ocular. Extirpacin del granuloma y retirada de las
membranas epirretinianas. AV al diagnstico: 0,2; AV postoperatoria: 0,8. Extrado de referencia 26.
trado eficacia en los modelos animales (21). El al- ocular y visceral conjunta (8), algunos autores pro-
bendazol se emplea a dosis de 10-15 mg/kg/da en ponen hasta tres ciclos de diez das de albendazol
dos tomas diarias durante 15 das o tiabenzadol a a dosis de 15 mg/kg/da separados entre s cuatro
dosis de 25mg/kg/da en tres tomas diarias en 2 ci- semanas, para eliminar todas las larvas y reducir el
clos de siete das. La preferencia por el albendazol riesgo de reactivacin.
se debe a su mayor absorcin que el mebendazol y La ciruga vitreorretiniana se utiliza principalmen-
una menor tasa de efectos adversos que el tiabenda- te para resolver desprendimientos de retina y para
zol. Se postula que un tratamiento con tiabendazol restaurar transparencia de medios en casos de opaci-
o dietilcarbamazepina podra aumentar la reaccin dad importante (26) (fig.3). Hasta un tercio de casos
inflamatoria al provocar la muerte de las larvas. Los quirrgicos pueden desarrollar desprendimientos de
corticoides sistmicos (hasta 1mg/kg/da de predni- retina secundarios debido a la inflamacin postqui-
sona) o perioculares se utilizan para disminuir este rrgica persistente. Cuando las larvas son visibles y
efecto al combinarlos con agentes antihelmnticos, o mviles, puede plantearse el tratamiento directo con
aisladamente, para controlar casos de vitritis y pre- lser, tambin con corticoides asociados.
venir la formacin de membranas vitreorretinianas
traccionales.
La demostracin en modelos animales de super-
BIBLIOGRAFA
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Captulo 8
BORRELIOSIS DE LYME
Joseba Iaki Artaraz Beobide, Alejandro Fonollosa Calduch
INTRODUCCION distintos tipos de Ixodes en diferentes localizaciones

geogrficas (I. scapularis e I. pacificus en EEUU e I.
La Borreliosis de Lyme (BL) o enfermedad de Lyme ricinus en Europa) pero en general habitan zonas bos-
es una enfermedad multisistmica causada por Borre- cosas y de matorral en climas templados y con una
lia burgdorferi y transmitida por garrapatas. Produce humedad relativamente alta.
manifestaciones dermatolgicas, articulares, cardia- La BL es endmica en EEUU en el noreste y en la
cas, neurolgicas y ocasionalmente oftalmolgicas. costa pacfica. En Europa, fundamentalmente en el este,
El curso clnico se ha dividido en varias etapas y el Centroeuropa y Escandinavia. Tambin est presente en
tratamiento puede ser complejo, sobre todo en las fa- Asia, principalmente en China y el norte de Japn. En
ses tardas de la enfermedad. El diagnstico es clni- Espaa la incidencia es baja pero la mayora de casos
co, apoyado en pruebas serolgicas. A pesar de que se dan en la mitad norte: la cornisa cantbrica desde
han transcurrido ms de 30 aos desde su descrip- Galicia al Pas vasco, norte de Castilla y Catalua (5,6).
cin, todava hay polmica respecto al diagnstico Las garrapatas Ixodes tienen un ciclo vital de unos
y tratamiento, debido probablemente a la diversidad 2 aos que comprende 3 fases: larva, ninfa y adulta.
de manifestaciones clnicas entre distintos sujetos y Los huspedes reservorio en las fases inmaduras son
en diferentes zonas geogrficas. en general pequeos mamferos como roedores, pero
tambin reptiles (lagartos y lagartijas) e incluso aves.
ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA (3,4) En la fase adulta suelen parasitar mamferos ms
grandes como ganado bovino, vacuno y equino. Los
La Borreliosis de Lyme se reconoci en el condado humanos son huspedes accidentales al ser picados
de Old Lyme en Connecticut (1) en 1975. Se trataba en el campo, generalmente por ninfas, ms difciles
de nios con artritis mono o pauciarticular asociada de distinguir que las adultas por su pequeo tamao.
a eritema migrans con antecedentes de picadura por La mayora de casos se dan en primavera y verano.
garrapata. El agente causal, Borrelia burgdorferi (2), se La INCIDENCIA publicada de la BL ha aumentado
descubri en 1982 y su genoma fue secuenciado en considerablemente ao tras ao. En EEUU hubo ms
1997. Se trata de una bacteria Gram negativa que per- de 30.000 casos en 2010, la mayora de ellos en los
tenece al gnero de las borrelias dentro de la familia estados del Noreste, medio oeste y norte de la costa
de las espiroquetas (al igual que el treponema causante pacfica. Por ejemplo, en Connecticut la incidencia
de la sfilis). La B. burgdorferi es un complejo (B. burg- anual oscil entre 50 y 87 casos/100.000 habitantes
dorferi sensu lato) que se puede dividir en al menos 8 entre 2005 y 2010 (http://www.cdc.gov/lyme). En Eu-
genoespecies de las cuales 3 son patgenas en Europa: ropa la BL es de declaracin obligatoria solamente en
B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii. unos pocos pases por lo que la incidencia real no se
El vector transmisor de la enfermedad son las ga- conoce. Se estiman incidencias anuales de 155 casos
rrapatas del gnero Ixodes en cuyo intestino vive la /100.000 habitantes en Eslovenia, de 130 en Austria,
B. burgdorferi. La transmisin depende del ciclo vital de 80 en el sur de Suecia y de 30 en Suiza, por poner
de las garrapatas que a su vez depende de la distri- unos ejemplos (http://www.eucalb.com). En Espaa
bucin geogrfica de sus huspedes reservorio. Hay se desconoce la incidencia real pero es muy baja,
140 8. Borreliosis de Lyme
menos de 1 caso/100.000 habitantes por ao. El au- humano). Una vez que la espiroqueta infecta al hus-
mento de incidencia se postula que podra deberse ped humano pueden ocurrir varias cosas:
a varias causas; por una parte un aumento de la tasa El sistema inmune elimina la infeccin. La per-
de diagnstico por la mayor conciencia del pblico sona no tiene clnica pero s serologa positiva.
y la clase mdica, tal vez tambin un cambio en los La espiroqueta se disemina por invasin directa
hbitos de la poblacin con una mayor exposicin al por la piel (eritema migrans) o por la sangre produ-
agente causal pero posiblemente tambin por un au- ciendo manifestaciones sistmicas o induciendo una
mento en la distribucin geogrfica del agente causal respuesta inmune que est implicada en algunas ma-
secundario al cambio climtico (la zona endmica se nifestaciones clnicas (artritis, uvetis).
ha extendido hacia el norte en Europa y en Amrica). La interaccin entre la bacteria y el sistema inmu-
ne es muy compleja y est mediada por la activacin
PATOGENIA (4) o inactivacin selectiva de diversas protenas antig-
nicas de superficie de la bacteria (OspA, OspC) y por
Para que se transmita la Borrelia es necesario que factores genticos del husped (se conocen diversos
la garrapata se mantenga adherida al husped entre HLA que predisponen a manifestaciones clnicas di-
48 y 72 horas. Las protenas antignicas de superficie ferentes). Las manifestaciones clnicas de la BL tam-
de esta bacteria, dan lugar a su trofismo tisular y con- bin estn relacionadas con las distintas genoespe-
tribuyen a la compleja patogenia de la BL. cies de Borrelia que se encuentran en localizaciones
Las garrapatas se infectan con B. burgdorferi al geogrficas diferentes, lo que explicara la variabili-
alimentarse de un husped reservorio infectado (nor- dad clnica entre Europa y EEUU por ejemplo.
malmente un pequeo roedor). La espiroqueta per-
manece en el intestino medio de la garrapata para el MANIFESTACIONES CLNICAS SISTEMICAS (4,7)
resto de su vida. Cuando vuelve a alimentarse (por
ejemplo en un humano), la Borrelia tiene que repli- Aunque la infeccin por B. burgdorferi puede ser
carse y alcanzar las glndulas salivares de la garrapa- asintomtica, lo ms habitual es una afectacin mul-
ta para poder infectar al nuevo husped (eso explica tisistmica. La clnica transcurre en tres fases diferen-
que se requieran 2-3 das para poder infectar a un ciadas, con periodos asintomticos, lo que recuerda a
la sfilis, otra infeccin por espiroquetas. La fase pre-
coz se caracteriza por afectacin cutnea, el eritema
migrans. La fase de diseminacin hematgena produ-
ce manifestaciones cutneas, articulares, neurolgi-
cas y cardiacas. En algunos pacientes no tratados se
desarrolla una fase tarda o persistente, tpicamente
aos despus de la infeccin inicial, con afectacin
cutnea, artritis y neuroborreliosis ms severa.
1. Fase Precoz:
El 80-90% de los pacientes desarrollan eritema
migrans, una lesin eritematosa localizada en el pun-
to de picadura de la garrapata, de 2 a 28 das despus
de la picadura (fig.1). La lesin aumenta de tamao
gradualmente y se va aclarando por el centro, dejan-
do una ppula eritematosa circular con el centro cla-
ro en forma de diana. El tamao vara de 5 a 30cm
y no suele ser muy dolorosa. Normalmente se asocia
a sntomas pseudogripales como cefalea, fiebre, ma-
lestar, mialgia y a linfadenopata regional. Sin trata-
miento cura espontneamente en semanas o meses.
2.La segunda fase o de diseminacin aparece
semanas o meses ms tarde. Coincide con la disemi-
nacin hematgena de la bacteria causal.
Manifestaciones cutneas: Eritema migrans mlti-
Fig. 1. ple alejado de la picadura inicial de la garrapata, que
8. Borreliosis de Lyme 141
a veces se asocia a sndrome pseudogripal y a astenia 1. Fase precoz:

crnica incapacitante (ms frecuente en EEUU). En las fases iniciales de la infeccin y coincidien-
En Europa es frecuente la aparicin de linfocito- do con el eritema migrans y el cuadro pseudogripal,
ma cutis, una lesin nodular rojo-azulada, no dolo- a veces aparece una conjuntivitis folicular (aproxi-
rosa que aparece en el lbulo de la oreja o el pezn. madamente en un 10%). Tambin se ha descrito
Manifestaciones articulares: Es frecuente la apa- epiescleritis en esta fase aunque es ms caracterstica
ricin de artritis inflamatoria recurrente. Varios episo- de la fase tarda de la enfermedad.
dios de una semana de duracin a lo largo de varios 2. Fase de diseminacin:
aos que en general ceden incluso sin tratamiento. En esta fase lo ms caracterstico es la afectacin
Ms frecuente en EEUU. neurooftalmolgica. La parlisis de pares craneales
Manifestaciones neurolgicas: Afectan al 15% de se ha descrito desde hace tiempo. El ms afectado el
pacientes. Son frecuentes las parlisis de pares cranea- facial (VII). Hasta un tercio son bilaterales y respon-
les, sobre todo el facial (puede ser bilateral) y los mo- den a tratamiento antibitico. Tambin se afectan los
tores oculares (ms frecuente el VI par). Ms raro es la motores oculares, sobre todo el VI par. Se pueden
aparicin de meningitis linfocitaria (normalmente leve), afectar varios pares simultneamente. La patogenia
de mononeuritis perifrica o de meningoradiculitis. puede ser por infeccin directa del nervio, inflama-
Manifestaciones cardacas: Unos pocos pacientes cin o de forma secundaria a hipertensin craneal.
desarrollan bloqueo auriculoventricular, miocarditis El nervio ptico se afecta con frecuencia. Se han
o miocardiopata dilatada. descrito papilitis, neuritis ptica y papiloedema secun-
Otras manifestaciones ms raras: en menos del dario a meningitis. Tambin se han descrito en la lite-
10% de los pacientes se produce hepatitis o uvetis. ratura varios casos de neurorretinitis asociados a BL.
3.Fase tarda o persistente: Puede aparecer en Uvetis: Se han visto casos de uvetis anterior,
algunos pacientes no tratados o mal tratados, sema- intermedia, posterior y panuveitis. Algunos autores
nas o incluso aos despus de la infeccin inicial; manifiestan que la localizacin ms frecuente es la
por lo que con frecuencia no se recuerda la picadura uvetis intermedia, con vitritis severa y a veces aso-
de garrapata. Aparecen diversas manifestaciones cu- ciada a uvetis anterior (10,11).
tneas, articulares o neurolgicas. En cuanto a la afectacin posterior, hay casos de
Acrodermatitis crnica atrfica: Lesin azulada coroiditis, vasculitis retiniana y neurorretinitis. Se
atrfica de predominio en parte distal de las extremi- han descrito 2 casos de neovascularizacin coroidea
dades que se ve en mujeres mayores. Ms frecuente asociados a BL (12).
en Europa. En relacin a la clnica, los pacientes manifiestan
Artritis crnica: Artritis erosiva que responde slo fotofobia y dolor en uvetis anteriores, pero lo ms
parcialmente al tratamiento antibitico. Afecta sobre frecuente son las miodesopsias y la prdida visual en
todo a la rodilla. uvetis posteriores e intermedias.
Afectacin neurolgica tarda: Neuropatas cr- Tambin se han visto casos de inflamacin orbi-
nicas que se manifiestan con parestesias o dolor que taria con proptosis y diplopa y un caso de escleritis
a veces es severo. Encefalopata subaguda o crnica posterior (13).
que se manifiesta como disfuncin cognitiva o como 3. Fase tarda:
sndrome de fatiga crnica tipo fibromialgia. Lo ms caracterstico en esta fase es la queratitis.
Se aprecian infiltrados estromales y subepiteliales y
MANIFESTACIONES CLINICAS OCULARES (8,9) no se asocia a neovascularizacin. Es frecuente que
se asocie a epiescleritis. Se postula que la causa es
Al igual que las manifestaciones sistmicas, las ma- inmunolgica porque la queratitis responde al trata-
nifestaciones oculares son muy diversas y varan en fun- miento con corticoides tpicos. Los pacientes refie-
cin del estado de la enfermedad. No hay presentacio- ren con frecuencia fotofobia y borrosidad visual.
nes patognomnicas (al igual que ocurre con la sfilis)
por lo que se requiere un alto grado de sospecha clnica
para diagnosticar una BL en base a la afectacin ocular. DIAGNSTICO (14,15)
La inflamacin ocular afecta a menos del 5% de los
pacientes con BL y en general se produce en las fases El diagnstico puede hacerse clnicamente si
tardas de la infeccin por lo que con frecuencia no se hay Eritema migrans tpico y un antecedente de pi-
recuerda el antecedente de picadura por garrapata. cadura de garrapata.
Fig. 2. Varn de 56 aos con antecedentes de picadura por garrapata y artritis de hombro recidivante. Antecedente de uve-
tis anterior aguda recurrente en ojo derecho. Acude con disminucin de AV unilateral y presenta papilitis, edema macular y
desprendimiento neurosensorial asociado a membrana epiretiniana. Serologia a B. burgdorferi positiva en suero y en LCR.
Como pruebas serolgicas se recomienda un Serologa

test doble: ELISA seguido de Western-blot.
Neuroborreliosis: detectar anticuerpos en LCR. Sin un antecedente de picadura de garrapata y unas
No est claro el papel del cultivo y de la PCR. manifestaciones clnicas tpicas es complejo realizar
No hay una prueba de laboratorio definitiva por lo un diagnstico de BL porque las pruebas serolgicas
que el diagnstico de esta enfermedad es complejo; no tienen una sensibilidad y especificidad muy altas.
eso explica que en todos los estudios epidemiolgicos, En EEUU el CDC (Centers for Disease Control and
un porcentaje importante de los casos se clasifiquen Prevention) y en Europa la DGHM (Sociedad Ale-
como probables. Requiere criterios clnicos y serol- mana para Higiene y Microbiologia) recomiendan
gicos pero la interpretacin de los resultados es com- utilizar un sistema doble: screening mediante inmu-
pleja por lo que conviene consultar con microbiologa. nofluorescencia indirecta (IFI) o ELISA y confirmarlo
Un eritema migrans tpico con un antecedente de mediante western blot o inmunoblot.
picadura de garrapata es criterio diagnstico. No se Se utiliza preferentemente ELISA por ser ms sen-
necesitan pruebas de laboratorio y se debe tratar. El sible que IFI. La IgM es positiva de 2 a 6 semanas
problema es que hay presentaciones atpicas y que despus del contacto. La IgG es positiva a partir de
el diagnstico diferencial es largo. Lo caracterstico 3-4 semanas tras la infeccin. Solamente es positiva
del eritema migrans es el aumento de tamao de la en un 70-80% de los casos.
lesin a lo largo de semanas. Las picaduras de in- El Western blot es en general ms sensible y ms
sectos normalmente aparecen en das y desaparecen especfico pero tambin ms caro, por lo que se usa
pronto. Hay otras lesiones cutneas que se pueden como prueba confirmatoria. La interpretacin en Eu-
confundir con eritema migrans como la urticaria, eri- ropa es ms difcil porque hay varias genoespecies
tema multiforme, erisipela, celulitis y eczema numu- implicadas en la BL, a diferencia de EEUU donde so-
lar. Conviene consultar con dermatologa. lamente se conoce la B. burgdorferi sensu stricto (16).
La B. burgdorferi se puede cultivar, generalmente Si hay sospecha de neuroborreliosis se pueden
de lesiones cutneas, pero el proceso es complejo y detectar anticuerpos en LCR con ambas pruebas, ELI-
hoy da se reserva a trabajos de investigacin. SA y Western blot.
8. Borreliosis de Lyme 143
Las limitaciones de la serologa se deben a la falta canismos autoinmunes) se recomienda tratamiento

de especificidad de los tests disponibles comercial- antiinflamatorio o incluso quirrgico (sinovectoma).
mente. Puede haber falsos positivos por Treponema Los pacientes con BL crnica o sndrome post-BL
pallidum, otros treponemas y otras espiroquetas sa- que presentan dolor musculoesqueltico, fatiga cr-
prfitas de la flora humana normal. nica y/o sntomas neurocognitivos no mejoran con
En zonas endmicas es posible tener serologa tratamientos antibiticos prolongados. Se recomien-
positiva en personas asintomticas. Y en la infeccin da tratamiento sintomtico (18).
pasada incluso bien tratada pueden persistir ttulos Aunque hay varios protocolos, seguiremos las
altos de IgG durante aos sin que signifique infeccin recomendaciones de EUCALB (European Concerted
persistente. Action on Lyme Borreliosis).
PCR Eritema migrans
Se utiliza para detectar DNA de B. burgdorferi en Doxiciclina oral 2x100mg 14 das (10-21). No en
muestras de piel, lquido sinovial, LCR y orina. La embarazadas y nios menores de 8 aos.
especificidad es cercana al 100% pero la sensibilidad Amoxicilina oral 3x500-1000mg 14 das (10-21).
todava es baja. Otro problema es que las tcnicas Cefuroxima oral 2x500mg 14 das (10-21).
no estn estandarizadas por lo que los resultados va-
ran en distintos laboratorios. Adems, la presencia Neuroborreliosis
de DNA de la bacteria no significa infeccin activa.
Es posible que en el futuro sea una tcnica ms til si Ceftriaxona iv 2g al da 14 das (10-30).
mejora la sensibilidad. Penicilina G iv 20Mio 14 das (10-30).
Doxiciclina oral 2x100mg 21 das (14-30).
TRATAMIENTO (14,17)
Artritis (intermitente o crnica) y cardioborreliosis
Es necesaria una coordinacin entre distintas
especialidades: oftalmologa, enfermedades infec- Doxiciclina oral 2x100mg 21 das (14-30).
ciosas, neurologa, Amoxicilina oral 3x500-1000mg 21 das (14-30).
La mayora de los casos se curan con trata- Ceftriaxona iv 2g al da 21 das (14-30).
miento apropiado.
Las recomendaciones de tratamiento varan se- Acrodermatitis crnica atrfica
gn la fase de la infeccin.
La enfermedad aguda se trata con antibiticos Ceftriaxona iv 2g al da 21 das (14-30).
orales. La enfermedad diseminada y la neuroborre- Doxiciclina oral 2x100mg 21 das (14-30).
liosis requieren tratamiento intravenoso. Amoxicilina oral 3x500-1000mg 21 das (14-30).
Puede haber casos asintomticos con serologa
positiva despus de una picadura de garrapata que Manifestaciones oculares
no hay que tratar. Sin embargo, todos los casos sin-
tomticos se deben tratar con antibiticos para evitar El tratamiento est basado en series de casos.
progresin a fases tardas. La eleccin del antibitico Aunque hay controversia, en general se considera
depender de polticas locales en relacin a reco- que la inflamacin intraocular es una posible mani-
mendaciones nacionales, consideraciones econmi- festacin de neuroborreliosis y se debera tratar con
cas, disponibilidad de antibiticos, etc. las mismas pautas. Es conveniente una evaluacin
Los estudios controlados indican que los regme- neurolgica para descartar afectacin del SNC. Si no
nes de tratamiento ms cortos son preferibles a los la hay podra comenzarse con tratamiento oral, pero
ms largos. si no hay mejora clnica es necesario tratamiento
Un porcentaje pequeo de pacientes no respon- intravenoso.
den satisfactoriamente al tratamiento. A veces hay La uvetis anterior, queratitis y epiescleritis se
recurrencias y se requiere una segunda tanda de an- pueden tratar con corticoides tpicos. En cuanto a
tibiticos. la uvetis intermedia y posterior algunos autores re-
En cuanto a la artritis, si persiste despus de un comiendan asociar al tratamiento antibitico, corti-
tratamiento prolongado (se cree que debido a me- coides orales (8).
PREVENCIN 4. Bhate C, Schwartz RA. Lyme disease: Part I. Advances

and perspectives.J Am Acad Dermatol. 2011; 64(4):
619-36; quiz 637-8. Review.
Actualmente no hay ninguna vacuna comerciali- 5. Guerrero A, Escudero R, Mart-Belda P, Quereda C.
zada para uso humano. Durante unos aos s la hubo Frecuencia de las manifestaciones clnicas de la Bo-
pero su eficacia era limitada y fue retirada del merca- rreliosis de Lyme en Espaa. Enferm Infecc Microbiol
do. Hay muchos proyectos de investigacin en mar- Clin. 1996; 14(2): 72-79.
cha para desarrollar una vacuna eficaz (19). 6. Guerrero A, Escudero R, Mart-Belda P, Quereda C,
Miramn J. Lyme borreliosis in Spain: a serological
La mejor prevencin consiste en evitar las picadu- survey. Clin Infect Dis 1994; 18(3): 493-4.
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ble zonas boscosas y de matorral, utilizar repelentes 8. Bodaghi B. [Ocular manifestations of Lyme disease].
de insectos e inspeccionar la piel despus de salidas Med Mal Infect. 2007; 37(7-8): 518-22.
9. Mikkil HO, Seppl IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP,
por el campo. Si se detecta una garrapata, convie- Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular
ne extraerla lo antes posible utilizando unas pinzas. lyme borreliosis.Ophthalmology. 2000; 107(3): 581-7.
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I, Karma A. The etiology of uveitis: the role of infec-
No se recomienda tratamiento antibitico profi-
tions with special reference to Lyme borreliosis. Acta
lctico tras una picadura porque incluso en zonas Ophthalmol Scand. 1997; 75(6): 716-9.
endmicas, la probabilidad de contagio es muy baja 12. Amer R, Brannan S, Forrester JV. Inflammatory choroi-
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multisistmica causada por la Borrelia burgdorferi y ment and prevention. Am Acad Dermatol. 2011; 64(4):
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Cursa en distintas fases, con periodos asinto- 15. Mikkil H, Karma A, Viljanen M, Seppl I. The labora-
tory diagnosis of ocular Lyme borreliosis. Graefes Arch
mticos y recuerda a la sfilis. La lesin inicial carac- ClinExp Ophthalmol. 1999; 237(3): 225-30.
terstica es el eritema migrans. 16. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis: a European pers-
La incidencia en Espaa es muy baja. pective on diagnosis and clinical management. Curr
La afectacin ocular es rara. Puede producir Opin Infect Dis. 2009; 22(5): 450-4. Review.
clnica neurooftalmolgica, uvetis e inflamacin de 17. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ,
Steere AC, Klempner MS, Krause PJ, Bakken JS, Strle F,
la superficie ocular. Stanek G, Bockenstedt L, Fish D, Dumler JS, Nadelman
El diagnstico puede ser complejo y requiere RB. The clinical assessment, treatment, and prevention
informacin clnica apoyada por pruebas serolgicas of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis,
cuya interpretacin es difcil. and babesiosis: clinical practice guidelines by the In-
La afectacin ocular normalmente se asocia a fectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2006; 1; 43(9): 1089-1134.
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Captulo 9
BRUCELOSIS OCULAR
Marina Mesquida, Vctor Llorens Belles, Alfredo Adn
INTRODUCCIN ingestin; tambin a travs de la mucosa respiratoria

por inhalacin. Se ha descrito durante la atencin de
La brucelosis es una zoonosis causada por la bac- abortos de animales enfermos o por accidente en la-
teria Gram negativa brucela. Dentro del gnero Bru- boratorios bacteriolgicos donde se trabaja con bru-
cella existen 4 patgenos humanos: B. melitensis, B. celas (5).
abortus, B canis y B. suis (1). La mayora de los casos El Real Decreto 2210/95 por el que se crea la Red
en el mundo son causados por B. melitensis, el ms Nacional de Vigilancia Epidemiolgica indica que,
virulento de estos patgenos. La infeccin es trans- mediante el sistema de Enfermedades de Declaracin
mitida por los animales domsticos a los humanos Obligatoria, debe recogerse informacin numrica e
por contacto directo, a travs de productos animales individualizada de los casos de brucelosis. Esta infor-
contaminados (leche, derivados lcteos o carne poco macin se complementa con la informacin recogida
cocinada) y por inhalacin de partculas infecciosas por otros subsistemas componentes del Sistema Bsi-
(1). Brucela ha desarrollado varias formas de evadir co de Vigilancia, como son la declaracin de brotes o
el sistema inmunitario humano y produce una enfer- situacin epidmica y el sistema de Informacin Mi-
medad que suele ser remitente-recurrente o crnica crobiolgica. La integracin de la informacin pro-
(2). La distribucin geogrfica de la enfermedad es ducida mediante estos subsistemas permite conocer
cambiante, con nuevos focos emergentes en varios la evolucin y comportamiento de la enfermedad en
pases en vas de desarrollo. Adems, brucelatiene las personas.
el potencial de ser usada como arma de guerra bac- La brucelosis humana es una enfermedad de de-
teriolgica, dado que es fcilmente cultivable en el claracin obligatoria en Espaa desde el ao 1943.
laboratorio en forma de aerosol. Se requiere un rgi- Desde entonces, la curva secular de brucelosis des-
men teraputico prolongado con una combinacin cribe ondas epidmicas interanuales con unos perio-
de antibiticos para evitar las recurrencias y las com- dos que oscilan entre 10 y 14 aos (6). La primera
plicaciones derivadas de la enfermedad (2). onda se produjo entre 1943 y 1955, con un pico de
mxima incidencia en 1949, ao en el que se comu-
nicaron 5.494 casos (tasa de 19.83 por 100.00 habi-
EPIDEMIOLOGA tantes). La segunda onda, de 1956 a 1977, present
el pico en el ao 1974 con 7.731 casos, con tasa
La brucelosis es una zoonosis que afecta princi- de 21,78 por 100.000 habitantes. La tercera onda se
palmente a los animales domsticos (vacas, cabras, prolong desde 1978 a los primeros aos noventa,
ovejas y cerdos). Puede afectar secundariamente a presentando el pico mximo en 1984 con una tasa
los humanos, sobre todo a aquellos que viven, tra- de 22,72 por 100.000 habitantes y 8.932 casos (6).
bajan, estn en contacto o ingieren productos deriva- Este patrn cclico, multianual, se ha desvirtuado en
dos de los animales infectados (leche, queso, carne, las ltimas dcadas. La explicacin a este cambio de
sangre, etc.). Se trata de una septicemia cclica, que tendencia estara en la introduccin de medidas de
se adquiere a travs de heridas en la piel, por con- control en su reservorio principal el ganado ovino y
tacto directo de productos contaminados o por su caprino. La introduccin de polticas comunitarias de
146 9. Brucelosis ocular
control de la enfermedad en rumiantes, recogidas y Tabla 1. Principales complicaciones

reguladas en la Decisin del Consejo 90/242/CEE2, sistmicas de la brucelosis
dio lugar al diseo y desarrollo del Programa Nacio- Osteoarticulares Espondilitis
nal de Erradicacin de la Brucelosis bovina, ovina y Sacroiletis
caprina (7). Los resultados del Programa Nacional de Artritis
Erradicacin de la Brucelosis, publicados por la Red Abscesos paraespinales
de Alerta Sanitaria Veterinaria (RASVE) del Ministe- Genitourinarias Orquiepididimitis
rio de Agricultura, indican que desde que se puso en Prostatitis
Nefritis
marcha el programa han disminuido tanto la preva-
lencia de la enfermedad como el nmero de explo- Gastrointestinales Hepatitis
taciones en las que se detectan animales infectados Abscesos hepticos
Colecistitis
(8). As, en el ao 1993, en el 28% de las explota-
Pancreatitis
ciones estudiadas estaba presente la enfermedad y el
2,92% de los animales testados eran positivos. Diez Neurolgicas Meningitis
Meningoencefalitis
aos despus estas cifras se han reducido al 6,05%
Mieloradiculitis
de establos con enfermedad y 0,88% de animales po-
sitivos (6). La incidencia de brucelosis en los ltimos Cardiovasculares Endocarditis
Pericarditis
aos ha descendido a niveles jams alcanzados, ini-
Miocarditis
cindose un periodo de inflexin en la curva, hasta
los 100 casos del ao 2011 (tasa de 0,22 por 100.000 Hematolgicas Leucopenia
Pancitopenia
habitantes) (9). Aunque clsicamente la distribucin
geogrfica de la brucelosis se corresponda con las
comunidades del centro de la pennsula, en los lti- enfermos, a veces en plazos muy alejados del cuadro
mos aos son las regiones del sur las ms afectadas, inicial, no se puede demostrar una evidencia objeti-
siendo las comunidades del cantbrico y del medite- va de enfermedad activa. Sin embargo, siguen pade-
rrneo las que poseen tasas ms bajas (9). ciendo manifestaciones derivadas de la enfermedad
La brucelosis tiende a afectar a adultos jvenes, que en conjunto se denominan brucelosis crnica.
con una ratio hombre-mujer de 2,6-1 (9).
MANIFESTACIONES OCULARES
MANIFESTACIONES SISTMICAS
La afectacin ocular es una manifestacin relati-
La brucelosis es una infeccin altamente conta- vamente poco frecuente de la brucelosis sistmica,
giosa que no tiene sntomas ni signos patognom- afectando en torno al 20% de los pacientes, aunque
nicos. El cuadro clnico sistmico se caracteriza por este porcentaje vara en las diferentes series (12-17).
fiebre (que puede ser ondulante en la fase subagu- Se han publicado en la literatura una amplia varie-
da), artralgias, mialgias, anorexia, sudoracin, cefa- dad de complicaciones oculares en los pacientes con
lea, adenopatas, hepato-esplenomegalia y malestar brucelosis. La afectacin ocular puede producirse en
general (10). El debut puede ser agudo o insidioso, cualquier estadio de la enfermedad, aunque se trata
inicindose en las dos a cuatro semanas tras la ino- generalmente de una manifestacin tarda. La bruce-
culacin. Despus de un perodo variable, en un 15 losis ocular no tiene hallazgos oftalmolgicos espec-
a 20% de los enfermos no tratados y en 8 al 10% ficos. Puede afectar tanto al segmento anterior como
de los tratados, pueden producirse recadas (11). Las al segmento posterior del ojo. Puede manifestarse en
recadas suelen ocurrir en el primer ao tras la infec- forma de dacrioadenitis, epiescleritis, conjuntivitis,
cin. La mayora de casos de recada son secundarios queratitis, uvetis (anterior, intermedia, posterior, pa-
a la realizacin de un tratamiento antibitico inade- nuvetis), neuritis ptica, neuroretinitis y otras formas
cuado. En alrededor de 10% se pueden desarrollar de afectacin neurooftalmolgica (13,14) (tabla 2).
complicaciones rgano-especficas (11): meningitis, Existen algunas publicaciones de casos de endoftal-
encfalo-mielitis, endocarditis, abscesos hepticos, mitis endgena en los cuales Brucella spp. ha sido
osteomielitis, abscesos paraespinales, espondilitis, aislada en humor vtreo (15).
sacroiletis, orqui-epididimitis, etc. (tabla1). La leta- La uvetis es la manifestacin predominante de
lidad de la infeccin es baja (2 a 3%). En algunos la brucelosis ocular (16). Suele aparecer en las fa-
9. Brucelosis ocular 147
Tabla 2. Formas clnicas de la brucelosis hiperfluorescentes de retinitis y tincin tarda del dis-
ocular co ptico (fig.2). La tomografa de coherencia pti-
Segmento anterior Conjuntivitis ca (OCT) es una tcnica no invasiva muy utilizada
Queratitis para valorar el estado de la retina y del nervio pti-
Epiescleritis co. Puede mostrar edema macular qustico, con o sin
Dacrioadenitis desprendimiento exudativo de la retina a nivel subfo-
Uvetis anterior
veal. La OCT de capa de fibras nerviosas puede ser
Segmento posterior Uvetis intermedia til para diagnosticar si existe compromiso de nervio
Uvetis posterior
ptico (fig.1C,D).
Panuvetis
En un estudio realizado por Gngr y colabora-
Neurooftalmolgicas Neurorretinitis dores (18) en el que examinaron a 147 pacientes con
Neuritis ptica
brucelosis, 38 enfermos (26%) tenan manifestacio-
Neuropata ptica
Paresia de pares craneales III, nes oculares. La ms frecuente fue la conjuntivitis
IV, VI (17,7%), de tipo folicular y limitada a la conjuntiva
Papiledema palpebral. Las otras manifestaciones oculares encon-
tradas fueron las siguientes: 4,1% uvetis anterior,
2,1% epiescleritis, 1,4% dacrioadenitis y 0,7% uve-
ses subaguda o crnica de la enfermedad. La uvetis tis posterior con mltiples focos de coroiditis. La ma-
posterior es la forma ms frecuente (17), y se carac- yora de los pacientes presentaban la enfermedad en
teriza por la presencia de celularidad escasa en la su forma crnica.
cmara vtrea, infiltrados corio-retinianos en polo En la serie publicada por Sungur y colaboradores
posterior o periferia media y afectacin de nervio p- de 132 enfermos con brucelosis (19), la afectacin
tico (fig. 1A,B). La angiografa fluorescenica puede ocular fue encontrada en el 21% de los pacientes. La
mostrar un llenado coroideo parcheado, con focos manifestacin ocular ms frecuente fue la uvetis. La
Fig. 1.
Fig. 2.
uvetis anterior fue el subtipo ms frecuente (41%), flamacin producida por el propio microorganismo.
seguido por la uvetis posterior en forma decoroiditis En cambio, otros autores sugieren que podran estar
(32%) o hemorragias retinianas (9%) y por ltimo la implicados factores isqumicos o vasculticos media-
panuvetis (9%). El 41% de los pacientes con bruce- dos por inmunocomplejos (20).
losis ocular estaban en la fase aguda, mientras que la
mayora (59%) estaban en la fase crnica de la en-
fermedad. De forma interesante, todos los pacientes DIAGNSTICO
con uvetis anterior presentaban la infeccin en fase
aguda, mientras que los pacientes con uvetis pos- El hecho de que la brucelosis no tenga signos pa-
terior o afectacin de nervio ptico estaban en fase tognomnicos hace que las pruebas de laboratorio
crnica. Este hallazgo podra indicar que las manifes- sean esenciales para su diagnstico. El diagnstico
taciones oculares podran variar en funcin de la fase definitivo de brucelosis requiere el aislamiento de la
de la brucelosis. bacteria en cualquier muestra clnica (22). Para la de-
En un estudio realizado por Rolando en Per (20) teccin de la infeccin sistmica, los mtodos auto-
en el que se revisaron 1.551 casos de brucelosis sist- matizados de hemocultivos y los de lisis-centrifuga-
mica, se observaron manifestaciones oculares en tan cin presentan un buen rendimiento en muestras de
slo 52 casos (3,7%). La afectacin ocular se produ- sangre y de mdula sea (22-24). La sensibilidad de
ca con ms frecuencia en la fase crnica de la enfer- los cultivos depende de los laboratorios y suele variar
medad. La manifestacin ms frecuente fue la uvetis, entre un 15% a un 70%. El cultivo de mdula sea se
encontrada en el 83% de los pacientes con brucelosis considera el ms sensible para el diagnstico de bru-
ocular. La uvetis posterior fue la forma ms frecuente celosis, dada la gran concentracin de Brucellaen el
de uvetis (46%), seguida de la panuvetis. En cuanto sistema retculoendotelial. Sin embargo, sta es una
a los sntomas sistmicos de los pacientes con bruce- tcnica invasiva y dolorosa que debe reservarse para
losis ocular, encontraron que las artralgias y la fiebre casos concretos.
eran los sntomas ms frecuentes, aunque en un 15% Los mtodos utilizados para el diagnstico serol-
de los casos los pacientes estaban asintomticos. gico son los test de aglutinacin en suero (reaccin
El compromiso del nervio ptico y de los nervios de Wright-Huddlesson) y el ensayo inmuno-enzi-
motores oculares tambin ha sido publicado asocia- mtico (ELISA) (22). En los test de seroaglutinacin,
do a la brucelosis ocular (21). La afectacin de nervio ttulos por encima de 1:160 se consideran diagns-
ptico puede ocurrir en un 10% de los casos con ticos. En regiones no endmicas, ttulos ms bajos
afectacin ocular por Brucella spp. Dicha afectacin podran ser diagnsticos si existe un contexto clnico
puede ser secundaria a una inflamacin menngea compatible. En la infeccin aguda, la deteccin de
subyacente, o bien debido a cambios en el nervio IgM especfica es til hasta aproximadamente 3 me-
ptico por degeneracin axonal secundaria a la in- ses desde el comienzo de la enfermedad. Luego se
produce la seroconversin, por lo que en la etapa cuando se producen las manifestaciones oculares.
crnica se recomienda la deteccin de IgG, la cual Por ello, Rolando y colaboradores (25) estudiaron el
se eleva (mayor de 1:160) a partir de la tercera sema- rendimiento de los fluidos intraoculares para el diag-
na. Los tests de ELISA determinan las inmunoglobu- nstico de la brucelosis ocular. En una cohorte de
linas IgM, IgG e IgA, lo cual permite una mejor in- 12 pacientes con uvetis asociada a brucelosis, en-
terpretacin de la situacin clnica. La comparacin contraron que 8 pacientes (67%) tenan pruebas de
de ELISA con los tests de seroaglutinacin produce aglutinacin positivas en humor acuoso. Estos auto-
un mayor rendimiento en trminos de sensibilidad res postulan que las pruebas de aglutinacin positi-
y especificidad (10). Los anticuerpos no aglutinado- vas intraoculares sugieren la presencia de inmunog-
res (detectados en la prueba de Coombs) aumentan lobulinas especficas o inmunocomplejos en el ojo, y
ms que los anticuerpos aglutinadores (activos en que podran ser tiles en los casos con sospecha de
las pruebas clsicas de seroaglutinacin) durante el brucelosis ocular y pruebas sistmicas negativas.
curso de la infeccin. En consecuencia, las pruebas
de Coombs y seroaglutinacin han sido clsicamente
utilizadas conjuntamente para aumentar la sensibili- TRATAMIENTO
dad y evaluar la fase de la infeccin (23). Otras prue-
bas ms novedosas incluyen la inmunocromatografa El tratamiento de la brucelosis debe incluir an-
de flujo lateral (LFiC), el ensayo de polarizacin por tibiticos que pueden penetrar en los macrfagos
fluorescencia (una variante de la prueba de ELISA) y actuar a nivel intracelular. Existe la necesidad de
y la prueba de inmunocaptura Brucellacapt (23). Es- realizar un tratamiento combinado, ya que la mo-
tas pruebas requieren laboratorios equipados y son noterapia conlleva una alta tasa de recidiva (26). En
costosas. La prueba de Rosa de Bengala es una prue- 1986, la Organizacin mundial de la salud (OMS)
ba de aglutinacin realizada con una suspensin de lanz unas guas para el tratamiento de la brucelosis
B. abortus. Es una prueba sencilla y econmica que humana que incluan el uso de doxiciclina (200mg/
puede servir como test de screening (24). Sin embar- da) durante 6 semanas, en combinacin con es-
go, las guas de la OMS recomiendan que el test de treptomicina (15 mg/kg/da) durante 2-3 semanas o
Rosa de Bengala sea confirmado por otras pruebas, rifampicina (10 mg/kg/da) durante 6 semanas. El r-
dado que tiene baja sensibilidad en los casos de in- gimen con estreptomicina podra ser algo ms eficaz
feccin crnica. en trminos de prevencin de recadas. Esto podra
En algunos laboratorios es posible la realizacin ser debido a que la rifampicina disminuye los nive-
de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). La les de doxiciclina. Sin embargo, la estreptomicina
PCR en tiempo real ser, probablemente, el test diag- se administra por va parenteral, lo cual dificulta el
nstico preferido en el futuro, por su alta sensibilidad tratamiento. Alternativas a la estreptomicina seran el
y su rapidez diagnstica (24). trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de 160/800mg 2
Existen exmenes cutneos, poco usados en la veces al da durante 6 semanas o las quinolonas (ci-
actualidad, que se basan en la inyeccin intradr- profloxacino 400mg/12 h durante 6 semanas) (27).
mica de antgeno brucelsico (prueba de la melitina
o brucelina) producindose una reaccin local de
hipersensibilidad con eritema, edema e induracin Rgimen teraputico recomendado para el
(intradermorreaccin de Burnet) (2). tratamiento de la brucelosis ocular
El diagnstico de la brucelosis ocular puede con-
llevar algunos problemas debido a que los hallazgos Doxiciclina 200 mg/dava oral durante 6 sema-
oftalmolgicos no son especficos de la enfermedad nas.
y pueden mimetizar otras causas de uvetis infeccio- Estreptomicina 15 mg/kg/da va intramuscular
sas y no infecciosas. Por lo tanto, es muy importante durante 2-3 semanas.
realizar una historia clnica detallada que incluya la Rifampicina 10 mg/kg/dava oral durante 6 sema-
zona de origen del paciente (regiones endmicas), nas.
viajes, ocupacin, exposicin a animales, ingesta Las formas oculares de brucelosis requieren tra-
de leche no pasteurizada o derivados lcteos, o bien tamientos prolongados (entre 6 y 8 semanas) con
carne poco cocinada. combinaciones de antibiticos que tengan buena
El aislamiento del microorganismo puede ser penetracin ocular, como los que hemos menciona-
difcil en la fase crnica de la enfermedad, que es do previamente. La monoterapia o las pautas cortas
de tratamiento conllevan un alto porcentaje de re- miso ocular causado por la brucelosis. Por ello, en
cidivas. Hay que tratar la infeccin ocular de forma los pacientes con brucelosis sistmica, la exploracin
agresiva para evitar el desarrollo de dao estructural oftalmolgica temprana y la instauracin precoz del
irreversible y la consiguiente prdida visual. tratamiento pueden prevenir la ceguera derivada del
dao ocular grave causado por la brucela.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
Con la mejora en los controles de calidad de los
productos animales y la vacunacin adecuada de 1. Pedro-Pons A, Farreras VP. La brucelosis humana.
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ocular secundario a Brucelosis. La uvetis es la mani- 678-9.
festacin principal y suele producirse en los estadios 6. Programa Nacional de Erradicacin de la Brucelosis
tardos de la enfermedad. La brucelosis ocular debe Ovinay Caprina. Ministerio de Agricultura, Pesca y Ali-
ser considerada en reas endmicas, incluyndola mentacin.Red de Alerta Sanitaria Veterinaria (RASVE)
en el diagnstico diferencial de pacientes con uve- Ministerio deAgricultura. http://rasve.mapa.es/
7. Rodrguez Valn ME, Pousa Ortega A, Pons Snchez C,
tis infecciosa no filiada. Los pacientes con brucelosis Larrosa Montas A, Snchez Serrano LP, Martnez Na-
sistmica deben ser sometidos a una exploracin of- varro F. La brucelosis como enfermedad profesional:
talmolgica completa para descartar afectacin ocu- estudio de un brote de transmisin area en un mata-
lar, que muchas veces puede pasar desapercibida. El dero. Rev Esp Salud Publica 2001; 75: 159-170.
tratamiento debe ser prolongado y usando una com- 8. Snchez Serrano LP, Ordez Banegas P, Daz Garca
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binacin de antibiticos que asegure la prevencin
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de recadas. La brucelosis ocular debe formar parte 9. Snchez Serrano LP, Ordez Banegas P, Daz Garca
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leche no pasteurizada, productos lcteos o carne 12. Foggitt KD. Ocular disease due to brucellosis. Br J
poco cocinada. La enfermedad tiene una distribu- Ophthalmol. 1954; 38: 273-8.
cin mundial y la incidencia vara entre las diferen- 13. Mesquida M, Lloren V, Cervera C, Adn A. Brucelosis
tes reas geogrficas. Aunque la enfermedad ha sido ocular. Med Clin (Barc). 2012. Epub ahead of print
erradicada en la mayora de pases desarrollados, si- 14. Dalrymple-Champneys W. Ocular disease due to bru-
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gue representando un importante problema de salud 15. Al Faran MF. Brucella melitensis endogenous endo-
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en los hallazgos clnicos, as como en las pruebas 16. Tabbara KF, al-Kassimi H. Ocular brucellosis. Br J
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afectar al ojo y producir graves complicaciones. La 17. Rabinowitz R, Schneck M, Levy J, Lifshitz T. Bilateral
multifocal choroiditis with serous retinal detachment in
manifestacin ms frecuente de la brucelosis ocular a patient with Brucella infection: case report and review
es la uvetis, siendo la uvetis posterior el tipo ms of the literature. Arch Ophthalmol 2005; 123: 116-8.
frecuente. El dao ocular se produce principalmente 18. Gngr K, Bekir NA, Namiduru M. Ocular complica-
en la fase crnica de la enfermedad. No existen sig- tions associated with brucellosis in an endemic area.
nos clnicos patognomnicos que sugieran compro- Eur J Ophthalmol. 2002; 12: 232-7.
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Captulo 10
MANIFESTACIONES INTRAOCULARES DE LAS

INFECCIONES POR ARBOVIRUS
Vctor Llorens Bells
INTRODUCCIN VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (WNV)
Arbovirus es un nombre nemotcnico que deri- Las manifestaciones oculares caractersticas son
va del ingls arthropod-borne viruses, comprende la corioretinitis, la uvetis anterior, la vasculitis reti-
varias especies de virus pertenecientes a diferentes niana y la neuritis ptica. La meningo-encefalitis y
familias, pero con caractersticas comunes. Todos la afectacin ocular en forma de coriorretinitis son
son virus ARN y tienen un ciclo vital doble: por un ms frecuentes en pacientes diabticos. La afectacin
lado infectan a los vertebrados, donde producen va- ocular es frecuentemente bilateral y los focos corio-
rias enfermedades y se multiplican hasta alcanzar retinianos son redondos, dejando cicatrices hiperpig-
viremias importantes que aseguren la transmisibili- mentadas tras la resolucin. Las lesiones se agrupan
dad tras la picadura de un artrpodo hematfago. siguiendo los haces de la capa de fibras nerviosas de
El artrpodo transmisor suele ser un mosquito que la retina ocupando la periferia y buena parte del fon-
alberga los virus de por vida, sin causarle enferme- do. El aspecto angiogrfico es de hipofluorescencia
dad pero con transmisin a vertebrados sanos tras la precoz e hiperfluorescencia tarda.
picadura. El diagnstico suele establecerse mediante ELISA,
Las arbovirosis son endmicas de pases tropi- detectando IgG e IgM en un contexto clnico ade-
cales y los brotes epidmicos tienen lugar tras las cuado. La PCR en sangre se puede realizar durante la
pocas de lluvia, coincidiendo con la proliferacin fase de viremia en laboratorios de referencia. Aunque
de mosquitos. No obstante, los casos en pases oc- la enfermedad es de curso autolimitado en 1 semana,
cidentales no son slo importados, ya que se han pueden ser necesarios corticoides sistmicos o, in-
descrito casos autctonos de infeccin por virus del cluso, inmunoglobulinas intravenosas o IFN- en los
Nilo occidental en EEUU y Europa as como brotes casos ms graves.
epidmicos por virus Chikungunya en Italia o Euro-
pa del Este, por ejemplo. Generalmente la expan-
sin geogrfica de los artrpodos vectores, como el VIRUS CHIKUNGUNYA
mosquito tigre en Italia o Espaa, puede producir la
transmisin de arbovirosis en zonas antes libres de Se transmite a travs de Aedes aegypti en frica
enfermedad. y Asia y de Aedes albopictus (mosquito tigre) en Eu-
La enfermedad en el humano suele ser leve, con ropa. El brote epidmico que tuvo lugar entre junio
fiebre y rash inespecficos, aunque algunas especies y septiembre de 2007 en Italia afect a 292 perso-
producen brotes epidmicos con una proporcin nas. El husped vertebrado suele ser el mono, aun-
importante de encefalitis y meningitis que pueden que pueden ser otros muchos, incluido el hombre.
ser mortales. Los arbovirus ms importantes en oftal- El perodo de incubacin es corto, de 2 a 5 das y
mologa son: Chikungunya (Togaviridae), Dengue y causa brotes epidmicos en los que produce cuadros
virus del Nilo occidental (Flaviviridae) y virus de la gripales en un 20% de los casos.
fiebre del valle del Rift (Bunnyaviridae), entre otros El cuadro se caracteriza por fiebre alta, artralgias,
muchos. meningismo, leucocitosis, linfopenia y aumento de la
154 10. Manifestaciones intraoculares de las infecciones por Arbovirus
VSG y la PCR. A nivel ocular podemos observar uve- El diagnstico puede establecerse, como en el
tis anterior granulomatosa o no granulomatosa con resto de arbovirosis, por ELISA o PCR y el tratamiento
precipitados querticos pigmentados e hipertensin es de soporte vital.
ocular, neuritis ptica, vasculitis y/o retinitis necroti-
zante con menor vitretis que en los cuadros herpti-
cos. La afectacin es tanto a nivel de retina perifrica DISCUSIN
como central y las lesiones tienden a confluir.
El diagnstico puede confirmarse por ELISA o En Espaa se detectaron 14 casos de chicungun-
por PCR en sangre, lquido cefalorraqudeo o lqui- ya y 71 de dengue hasta 2007 y varios de WNV en
do intraocular en fase virmica. Aunque el curso es 2010. Excepto los de WNV, todos los casos reporta-
autolimitado, es recomendable el tratamiento con
prednisona oral en casos graves, ya que limita el dao
estructural con muy buena respuesta antiinflamatoria.
DENGUE
El dengue es una enfermedad limitada, por aho-

ra, a los trpicos y, con mucho, la ms frecuente de
todas las arbovirosis. Se transmite a travs de la pi-
cadura del mosquito A. aegypti con un perodo de
incubacin de 8 a 14 das.
La enfermedad se caracteriza por fiebre hemo-
rrgica con rash y disminucin significativa de la
fraccin c3 del complemento. La manifestacin ocu-
lar ms frecuente es el hiposfagma petequial que se
observa en un 37% de los casos, la ms grave es la
maculopata que afecta a un 10% de casos. El 73%
de casos de maculopata por dengue son bilaterales y
se caracterizan por vasculitis y hemorragias casi ex-
clusivamente centrales.
El diagnstico de confirmacin suele establecerse
por ELISA y el tratamiento es de soporte, monitori-
zando la coagulacin. El uso de esteroides o inmuno-
globulinas sistmicas en el dengue es controvertido.
VIRUS DE LA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT

Fig. 1: Mujer de 49 aos con prdida visual en ojo iz-
Es endmico de frica y Arabia y suele afectar al quierdo tras picadura de mosquito. Haba presentado un
cuadro gripal 48 horas tras la picadura. Las investigacio-
ganado. La transmisin se produce tanto a travs de
nes descartaron gripe A/B. La biomicroscopa puso de
la picadura de mosquito como, probablemente, por manifiesto Tyndall celular 1+ y 2+ en ojo derecho (OD)
contacto con vertebrados infectados. e izquierdo (OI) respectivamente y sinequias posterio-
La clnica se caracteriza por un cuadro gripal y, en res en OI. El examen de fondo de ojo mostr vitretis
ocasiones, fiebres hemorrgicas. La afectacin ocular 1+ con papilitis, vasculitis extensa y retinitis periarterio-
es en forma de retinitis macular y/o paramacular que lar con exudacin fibrinosa en OI (1 y 2). La angiografa
se ha descrito en un 1 a 20% de los casos y vasculitis confirm los hallazgos funduscpicos (3) y el OCT de-
mostr desestructuracin de la retina interna y edema de
retiniana que se observa en el 7% de los casos. Aun-
la retina externa en las zonas perivasculares (4). Edema
que el curso suele ser autolimitado en 2 3 semanas, macular difuso (5). Resolucin del cuadro tras 48 horas
las secuelas oculares son frecuentes, especialmen- de tratamiento con prednisona oral 0,5mg/kg/d. Los an-
te la cicatriz atrfica macular, la atrofia ptica y las tecedentes epidemiolgicos, la clnica y la evolucin hi-
oclusiones vasculares. cieron sospechar arbovirosis, que no pudo confirmarse.
10. Manifestaciones intraoculares de las infecciones por Arbovirus 155
dos en Espaa han sido importados, la expansin de 2. Khairallah M, Chee SP, Rathinam SR, Attia S, Nadella
A. albopictus por nuestro territorio hace potencial- V. Novel infectious agents causing uveitis. Int Ophthal-
mol 2010; 30: 465-483.
mente posible la transmisin de determinadas arbo- 3. Yahia SB, Khairallah M. Ocular manifestations of West
virosis en Espaa, como ya ha ocurrido, por ejemplo, Nile virus infection. Int J Med Sci 2009; 6: 114-115.
en Italia o EEUU. El Instituto de Salud Carlos III dis- 4. Murthy KR, Venkataraman N, Satish V, Babu K.Bilateral
pone de un laboratorio de referencia para arbovirus retinitis following chikungunya fever. Indian J
con virlogos profesionales ad hoc, donde pueden Ophthalmol. 2008; 56: 329-331.
5. Mahendradas P, Ranganna SK, Shetty R, Balu R, Narayana
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Captulo 11
MANIFESTACIONES INTRAOCULARES
DELASRICKETTSIOSIS
Vctor Llorens Bells
INTRODUCCIN en la unidad de cuidados intensivos y que la mor-

talidad en algunas formas se ha reportado en torno
Las rickettsiosis son un conjunto de enfermedades al 3%. El dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
de distribucin universal producidas por pequeos predispone a los cuadros ms graves.
coco-bacilos gramnegativos estrictamente intracelu- El diagnstico puede confirmarse mediante sero-
lares. Tienen predileccin por infectar las clulas del loga que, generalmente, est disponible en la mayo-
endotelio vascular, includo el endocardio, produ- ra de laboratorios para las especies ms frecuentes.
ciendo inflamacin y necrosis. Tambin se han descrito tcnicas de PCR que pue-
El hombre se infecta a travs de la picadura de den detectar especies de rickettsia en lquidos biol-
un artrpodo hematfago, generalmente una garra- gicos, biopsias de piel u otros tejidos. El tratamiento
pata, pulga o un piojo, a excepcin de Coxiella bur- se realiza con doxiciclina 100 mg/12 horas vo. En
netti que se transmite por inhalacin o contacto. Las caso de alergia a las tetraciclinas, el cloranfenicol o
rickettsiosis suelen aparecer en primavera o verano, las quinolonas son tambin efectivos. La respuesta al
coincidiendo con la expansin del vector. La enfer- tratamiento suele ser rpida, en 48-36 horas, si se ins-
medad sistmica suele ser subclnica o confundirse taura pronto, pero debe mantenerse 5 o ms das tras
con un cuadro pseudo-gripal. Los cuadros clnicos desaparecer la fiebre. En formas ms evolucionadas
tpicos se caracterizan por fiebre alta, cefalea, artro- puede ser recomendable aadir prednisona oral 0,5
mialgias y exantema mculo-papular tnue, general- mg/kg/d para evitar el dao vascular permanente.
mente el curso es benigno y la enfermedad se auto- Las rickettsiosisse dividen en 5 grupos (tabla 1). En
limita en unas semanas. No obstante, no debemos Norteamrica la ms frecuente es la fiebre manchada
olvidar que un pequeo porcentaje precisan ingreso de las montaas rocosas, pero la ms importante en
Tabla 1. Grupos de las rickettsiosis y especies ms importantes

Grupo Especie Vector Cuadros Distribucin
Fiebres manchadas R. conorii Garrapata Fiebre botonosa Mediterrneo
mediterrnea
R. rickettsii Garrapata Fiebre de la Montaas EEUU
Rocosas
R. slovaca Garrapata Tvola Europa Este, Aragn
Tifus R. typhi Pulga Tifus endmico Universal
R. prowazeckii Piojo Tifus epidmico Universal
Enf. Brill-Zinsser
Tifus de las malezas Orientiatsutsugamushi caros Tifus malezas Asia-pacfico
Fiebre Q C. burnetti Inhalacin Fiebre Q Universal
Neorickettsiosis N. (Ehrlichia) sennetsu Nemtodos EhrlichiosisSennetsu Japn
158 11. Manifestaciones intraoculares de las rickettsiosis
en nuestro medio es la fiebre botonosa mediterrnea por OCT hasta en el 6,7% de los casos. Las lesiones
que describiremos brevemente a continuacin. regresan sin secuelas visibles en unas 3 a 10 sema-
nas, normalizndose la agudeza visual en el 93%
de los ojos. La vasculitis aparece en ms del 50%
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA de los casos, puede ser focal o difusa, suele afectar
ms a vnulas que a arteriolas de calibre principal y
Alrededor de una semana tras la picadura de la pueden observarse hemorragias intraretinianas, man-
garrapata, generalmente la del perro (Rhipicephalus chas algodonosas, oclusiones arteriales y venosas
sangineus), se produce el cuadro clnico tpico de con infarto permanente, generalmente de rama, que
fiebre alta, cefalea,artro-mialgias y exantema. El tpi- pueden dejar secuelas permanentes. Los estudios an-
co signo de mancha negra o escara de necrosis en giogrficos con verde de indocianina sugieren que la
el lugar de la picadura puede detectarse en un 50 a coriocapilaritis isqumica multifocal puede ser muy
75% de los casos. comn en la fiebre botonosa aguda, aunque no tiene
Las manifestaciones oculares ms frecuentes son traduccin clnica. La inflamacin del polo posterior
retinianas, que se observan hasta en el 83% de los puede ocasionar visin borrosa, miodesopsias, prdi-
casos examinados rutinariamente en fase aguda, aun- da visual y escotomas, que pueden ser permanentes
que es asintomtico en la mayora de ellos. La fun- en oclusiones vasculares o edema macular persisten-
duscopia suele revelar vitretis leve o moderada, con te. La uvetis anterior no granulomatosa leve-modera-
vasculitis de predominio venoso y focos de retinitis da puede asociarse a los hallazgos del polo posterior
adyacentes (fig. 1). En algunos casos puede aparecer con cierta frecuencia y ocasionar ojo rojo doloroso
neuritis ptica anterior aislada o asociada a otros ha- leve-moderado.
llazgos. La enfermedad suele ser bilateral en la ma-
yora de los casos.
La retinitis suele ser multifocal y bilateral, central OTRAS RICKETTSIOSIS
o perifrica y, casi siempre, asociada a vasculitis.
La angiografa fluorescenica pondr de manifiesto Se han descrito manifestaciones oculares simila-
la hiperfluorescencia vascular en tiempos tardos y, res a las de la fiebre botonosa mediterrnea en otros
a veces, la extravasacin del contraste y la tincin tipos de rickettsiosis, como las producidas por R.
hiperfluorescente tarda de los focos de retinitis y la typhi, R. australis y R. rickettsii. R. typhi produce el
papila. El edema macular y el desprendimiento sero- tifus murino (endmico) transmitido por la picadura
so macular tambin pueden ponerse de manifiesto de la pulga de la rata comn. Es endmico en las
Fig. 1: A. Oclusin vascular retiniana en un paciente afecto de fiebre botonosa mediterrnea. Dilatacin venosa y
zonas de infarto vascular. B. Angiografa fluoresceinica del mismo caso. Se observa retraso en el llenado arterial del
colorante.
11. Manifestaciones intraoculares de las rickettsiosis 159
zonas marginales de las grandes ciudades y puede 4. Khairallah M, Ben Yahia S, Toumi A, Jelliti B, Loussaief
producir cuadros de retinitis con vasculitis y vitretis C, Romdhane FB, Messaoud R, Chakroun M.Ocular
manifestations associated with murine typhus. Br J
leve-moderada que, generalmente, es bilateral y de Ophthalmol. 2009; 93: 938-942.
buen pronstico. En cualquier caso, el diagnstico 5. Agahan AL, Torres J, Fuentes-Pez G, Martnez-Osorio
de confirmacin es serolgico y el tratamiento con H, Ordua A, Calonge M. Intraocular inflammation as
doxiciclina 100 mg/12 h vo o ciprofloxacino 500 mg/ the main manifestation of Rickettsia conorii infection.
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Captulo 12
MANIFESTACIONES OCULARES DE LA INFECCIN

POR BARTONELLA
Marina Mesquida, Alfredo Adn
INTRODUCCIN Bartonella henselae
El gnero Bartonella incluye ms de 20 espe- El principal reservorio de B. henselae son los ga-
cies. Sus miembros son bacterias intracelulares tos. Varios estudios epidemiolgicos han sido pu-
Gram-negativas que pertenecen a la subdivisin blicados sobre la distribucin mundial de la infec-
-2 de las proteobacterias. Estos microorganismos cin por B. henselae en gatos (2). La prevalencia de
pueden causar una bacteriemia intraeritroctica de anticuerpos en gatos vara de un 5%-10% hasta un
larga duracin. Su reservorio son los mamferos y 70%-80%, dependiendo del rea geogrfica estudia-
la enfermedad se transmite por vectores artrpodos da y de si son gatos domsticos o vagabundos (2).
succionadores de sangre (1). Varias especies de Bar- B. henselae causa en los gatos una bacteriemia in-
tonella han sido identificadas como patgenas en traeritrocitaria que dura varias semanas, aunque los
humanos. En este captulo nos vamos a centrar en gatos suelen estar asintomticos (3). La transmisin
Bartonella henselae, Bartonella quintana y sus ma- entre los gatos depende del vector artrpodo Cte-
nifestaciones oculares, principalmente las uvetis nocephalides felis, tambin conocido como la pulga
(tabla1). de los gatos (3). B. henselae puede multiplicarse en
TABLA 1. Especies de Bartonella causantes de manifestaciones sistmicas y oculares

Especie de Husped Husped Vector Manifestaciones sistmicas Manifestaciones oculares
Bartonella reservorio accidental
B. henselae Gatos Humanos, Pulgas, EAG, FOD, abscesos SOGP, neurorretinitis,
perros garrapatas hepatoesplnicos, retinitis, coroiditis, uvetis
manifestaciones intermedia, oclusiones
neurolgicas, vasculares, vasculitis,
endocarditis, miocarditis, iridociclitis, lesiones
glomerulonefritis, angiomatosas
B. quintana Humanos Gatos, Piojos, Fiebre de las trincheras, Neurorretinitis, SOGP,
perros, pulgas, endocarditis, angiomatosis retinitis, vasculitis, UA,
monos garrapatas bacilar, linfadenopatas UI, UP
B. grahamii Roedores Humanos Pulgas Neurorretinitis, retinitis,
vasculitis, papilitis, UA,
UP, oclusiones vasculares
retinianas
B. elizabethae Roedores Humanos, Pulgas Neurorretinitis
perros
EAG, enfermedad por araazo de gato; FOD, fiebre de origen desconocido; SOGP, sndrome ocular glandular de Parinaud;
UA, uvetis anterior; UI, uvetis intermedia; UP, uvetis posterior
162 12. Manifestaciones oculares de la infeccin por Bartonella
el sistema digestivo de las pulgas y puede sobrevivir 2.Fiebre de origen desconocido (FOD). Fiebre
varios das en sus heces. La principal fuente de in- prolongada de ms de 2 semanas, sin sntomas o sig-
feccin para los gatos y tambin para los humanos nos de enfermedad sistmica.
parece ser la inoculacin de heces de pulgas me- 3. Otras manifestaciones clnicas (11-13):
diante las garras contaminadas de los gatos durante Hepatoesplnicas: enfermedades granulomato-
los araazos. La transmisin a los humanos puede sas y supurativas del hgado y del bazo, con snto-
ocurrir tambin con la mordedura de un gato o a tra- mas sistmicos como fiebre prolongada con sntomas
vs de su saliva si penetra en una herida abierta (3). sistmicos como dolor abdominal, hepatomegalia o
La picadura de las pulgas es, probablemente, otra de esplenomegalia.
las formas de transmisin de la enfermedad a los hu- Cardiovasculares: endocarditis es la compli-
manos. Otros posibles vectores de la infeccin por cacin cardaca ms frecuente. Bartonella spp son
B. henselae son las garrapatas. Los perros pueden ser responsables de alrededor el 3% de los casos de en-
infectados tambin por B. henselae, aunque su papel docarditis. La miocarditis es una complicacin rara.
como huspedes reservorio no est tan claro como Neurolgicas: incluyen encefalopata, estatus
el de los gatos. B. henselae puede provocar una gran epilptico, meningitis, meningoencefalitis, parlisis
variedad de manifestaciones en los humanos y su facial perifrica, coma, mielitis transversa, hemiple-
respuesta depende de su estado inmunolgico (4). jia aguda.
En personas inmunocompetentes, la respuesta infla- Hematolgicas: incluyen anemia hemoltica y
matoria es granulomatosa y supurativa. En cambio, prpura trombocitopnica.
en los pacientes inmunocomprometidos, la respues- Renales: la glomerulonefritis es una complica-
ta es principalmente vasoproliferativa. cin infrecuente.
Osteoarticulares: osteomielitis y artritis.
Pseudomalignidad: simulando linfoma, cncer
Manifestaciones clnicas de la infeccin por B. de mama, procesos malignos de la pared torcica,
henselae rabdomiosarcoma o neoplasias de partida.
En pacientes inmunocomprometidos, la respuesta
En inmunocompetentes puede existir un amplio es principalmente vasoproliferativa (14,15):
espectro de manifestaciones clnicas: Angiomatosis bacilar: se refiere a lesiones vas-
1. Enfermedad por araazo de gato (EAG). culares proliferativas que recuerdan al sarcoma de
La EAG es una enfermedad sistmica causada por Kaposi. Ppulas rojas o marronceas, ndulos angio-
el bacilo Gram-negativo Bartonella henselae. Es la matosos, lesiones pedunculadas o masas subcut-
manifestacin ms frecuente y tpica. Tras el araazo neas profundas.
de gato, aparece una ppula o pstula en el lugar Peliosis bacilar: lesiones vasculares en el hga-
de la inoculacin y una linfadenopata regional, con do y en el bazo.
o sin fiebre. Los ganglios afectados pueden llegar a
ser supurativos. Las manifestaciones oculares de esta
enfermedad fueron descritas por primera vez en for- Bartonella quintana
ma de conjuntivitis asociada a linfadenopata regio-
nal y fiebre crnica, entidad que fue denominada El husped y reservorio principal de B. quintana
sndrome oculoglandular de Parinaud (5,6). Desde son los humanos (16). La enfermedad se transmite
entonces, numerosos estudios sobre las manifesta- entre humanos a travs del piojo Pediculus humanus
ciones intraoculares de la EAG han sido publicados. corporis. Los piojos residen en el cuerpo, en la ropa
En 1970, Sweeney y Drance describieron el primer o en la ropa de cama. Estudios seroepidemiolgicos
caso de neuroretinitis asociado con EAG (7). Las ma- realizados en personas sin techo han observado una
nifestaciones oculares secundarias a la infeccin por prevalencia de anticuerpos que vara desde el 2%
B. henselae incluyen neurorretinitis, retinitis (focal/ hasta el 57% (17,18). B. quintana puede multipli-
multifocal), lesiones subretinianas, uvetis interme- carse en el sistema digestivo del piojo y sobrevive
dia, oclusiones de rama arterial o venosa, vasculitis en las heces del mismo. La transmisin a los hu-
retiniana, masas inflamatorias y lesiones vasoprolife- manos se produce va inoculacin de las heces del
rativas angiomatosas (8-10), las cuales se observan piojo a travs de zonas de piel alterada. Los piojos
con ms frecuencia en pacientes inmunocomprome- pueden provocar irritacin cutnea, ya que inyectan
tidos (ver ms adelante). protenas biolgicas en sus picaduras, produciendo
12. Manifestaciones oculares de la Bartonella 163
prurito, rascado y la consiguiente inoculacin de B. Neurorretinitis

quintana. La transmisin de este germen a los huma-
nos tambin puede producirse a travs de la morde- La neuroretinitis ha sido considerada por muchos
dura de gato. B. quintana puede estar presente en autores la manifestacin ocular ms frecuente de la
perros, gatos, monos y en las pulgas de los gatos. infeccin ocular por B. henselae. Puede ser la mani-
Las garrapatas tambin podran constituir un posible festacin predominante en el 1%-2% de los pacien-
vector (18). tes con infeccin sistmica por B. henselae (22). Se
caracteriza por edema de nervio ptico, junto con
formacin completa o parcial de una estrella macular
Manifestaciones clnicas de la infeccin por (fig.1). Teniendo en cuenta todos los casos de neuro-
B.quintana retinitis, B. henselae es el organismo causal ms fre-
cuente, siendo dos tercios de los casos seropositivos
Fiebre de las trincheras (19. Durante la Primera para este microorganismo (23). Los pacientes sue-
Guerra Mundial, ms de un milln de personas resul- len presentar prdida de visin indolora unilateral,
taron afectadas. Tras la Segunda Guerra Mundial, la acompaada o no de sntomas sistmicos. La neuro-
incidencia de la enfermedad era muy baja, pero re- retinitis bilateral es rara, y tambin lo es la presencia
cientemente sta ha aumentado en personas que vi- simultnea de neuroretinitis y SOGP (24). Algunos
ven en malas condiciones, infestando ocasionalmen- pacientes con neuroretinitis pueden presentar de for-
te a personas sin techo, drogadictos y alcohlicos. ma simultnea corioretinitis multifocal.
La fiebre de las trincheras se caracteriza por ataques Ormerod y colaboradores revisaron 25 casos
recurrentes de fiebre ondulante, cefalea y malestar publicados de EAG confirmada por tcnicas de la-
general de 5 das de duracin. boratorio que presentaban afectacin del segmento
2. Bacteriemia crnica. posterior (24). Estos autores encontraron que la neu-
3.Endocarditis. roretinitis con estrella macular era la manifestacin
4. Angiomatosis bacilar, especialmente en inmu- ms frecuente. La presencia de edema de disco pti-
nocomprometidos. co, asociado a desprendimiento de retina exudativo
5.Linfadenopata. peripapilar, puede ser un signo temprano de infeccin
6. Manifestaciones oculares: neurorretinitis, uve- sistmica por B. henselae. Tras un perodo de entre 2
tis (anterior, intermedia, posterior) (20). y 4 semanas aparece la estrella macular, aunque en
algunos pacientes puede no aparecer. Los exudados
maculares pueden tardar meses en resolverse. Tras la
MANIFESTACIONES OCULARES DE LA resolucin de la neuroretinitis, puede persistir cier-
INFECCIN POR BARTONELLA to grado de neuropata ptica. Algunos pacientes
pueden presentar palidez de papila, sensibilidad al
Sndrome oculoglandular de Parinaud (SOGP) contraste disminuda, potenciales evocados visuales
Constituye la manifestacin ocular ms frecuente

de la infeccin por B. henselae. Existen algunos casos
clnicos publicados en los cuales se ha identificado
B. quintana como el agente causal de SOGP. Este
sndrome fue descrito por Henri Parinaud en 1889
(5). Cerca del 5% de los pacientes sintomticos que
padecen enfermedad por araazo de gato tienen a
su vez SOGP (21). Los pacientes presentan fiebre,
conjuntivitis granulomatosa y linfadenopata regio-
nal afectando a los ganglios linfticos preauriculares,
submandibulares o cervicales. Los sntomas tpicos
incluyen ojo rojo unilateral, sensacin de cuerpo ex-
trao y epifora. Se cree que la transmisin se produce
a travs de la inoculacin de heces de pulga contami-
nadas, llegando de las manos al ojo. Los araazos de Fig. 1. Neuroretinitis por B. henselae con formacin de
gato directos a la conjuntiva son infrecuentes. estrella macular.
alterados, discromatopsia y defecto pupilar aferente vasculares como angiomatosis bacilar retiniana y
relativo (DPAR). Otras causas de neuroretinitis que masas vasculares subretinianas (27). Determinadas
deben incluirse en el diagnstico diferencial inclu- lesiones angiomatosas han sido observadas tambin
yen sfilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, toxo- en pacientes inmunocompetentes. Matsuo y colabo-
plasmosis, toxocariasi, leptospirosis, sarcoidosis e radores estudiaron 4 pacientes con EAG que presen-
hipertensin intracraneal. taban una lesin granulomatosa asociada a una red
B. quintana, B. grahamii y B. elizabethae son vascular anormal que parta del disco ptico y con-
agentes causales infrecuentes de neurorretinitis. sideraron este hallazgo una manifestacin tpica de
EAG (28).
La relacin entre la infeccin por Bartonella y
Retinitis, coriorretinitis las alteraciones vasoproliferativas ha sido sugerida
en varios estudios publicados en los que se aislaba
Otras manifestaciones de segmento posterior secun- Bartonella spp. en pacientes con angiomatosis ba-
darias a infeccin por B. henselae incluyen retinitis (fo- cilar. Dehio propuso los mecanismos por los cuales
cal/multifocal), coroiditis, corioretinitis, asociados o no Bartonella podra inducir proliferacin vascular: los
a neuroretinitis o edema de disco ptico (fig.2) (25,26). macrfagos infectados estimularan la produccin de
Curi y colaboradores estudiaron 37 ojos de pacientes VEGF e inhibiran la apoptosis (29). El VEGF y la IL-
afectos de EAG (4). Diecisis ojos (43,2%) presentaban 1B (una citoquina potenciadora del VEGF) son libe-
pequeas reas de retinitis y ste fue el hallazgo ocular radas por los macrfagos en respuesta a la infeccin
ms frecuente asociado a EAG en su serie. por B. henselae. En 2004, Kirby estableci un modelo
Solley y colaboradores encontraron, en su estudio in vitro sobre la angiognesis inducida por Bartonella
de 24 pacientes (35 ojos) con manifestaciones ocula- (30). Estos estudios muestran que la proliferacin vas-
res secundarias a infeccin por Bartonella (27), que el cular es uno de los acontecimientos ms importantes
hallazgo ms frecuente en su serie eran los focos de en la infeccin por Bartonella, y esta angiognesis
retinitis o coroiditis. De los 35 ojos, las lesiones reti- anormal tambin puede ocurrir en el ojo.
nianas o coroideas se observaron en 29 ojos (83%),
y 16 ojos (46%) presentaron edema de disco ptico.
Otras manifestaciones oculares
Alteraciones vasculares Oclusiones de rama arterial o venosa, desprendi-

mientos de retina exudativos, agujero macular, pa-
En pacientes inmunocomprometidos con infec- nuvetis simulando Vogt-Koyanagi-Harada, vitritis,
cin por B. henselae se han observado alteraciones vasculitis y papilitis son otras manifestaciones de la
infeccin ocular por Bartonella que han sido publi-
cadas (31,32).
B. henselae y B. quintana pueden producir uve-
tis anterior o intermedia. B. grahamii tambin puede
causar uvetis anterior.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN OCULAR POR BARTONELLA
Las especies de Bartonella son difciles de cultivar

y por ello el cultivo no se realiza de rutina. La sero-
loga es la mejor prueba inicial y puede realizarse
mediante fluorescencia indirecta (IFA) o enzimoin-
munoensayo (EIA) (33). Aunque ms sensibles que
el cultivo, los tests serolgicos tienen baja especifi-
cidad, ya que personas asintomticas pueden tener
Fig. 2. Neuroretinitis por B. henselae con foco de corio- serologas positivas por exposicin previa. Los ttulos
retinitis en arcada temporal superior. de IgG inferiores a 1:64 sugieren que el paciente no
12. Manifestaciones oculares de la Bartonella 165
tiene infeccin activa por Bartonella. Los ttulos entre das (500mg el da 1, seguido de 250mg al da du-
1:64 y 1:256 representan una posible infeccin. En rante 4 das ms). En este estudio, el uso de la azi-
estos pacientes, deben repetirse las pruebas entre los tromicina conllev una resolucin ms rpida de
das 10 y 14. Si se obtienen ttulos superiores a 1:256, la infeccin que el placebo. Otros antibiticos que
indica infeccin activa o reciente (34). La positividad han sido usados en el tratamiento de la EAG son la
de IgM sugiere enfermedad aguda, aunque la pro- rifampicina, ciprofloxacino, gentamicina y trimeto-
duccin de esta inmunoglobulina es breve. El 92% prim-sulfametoxazol. El trimetoprim-sulfametoxazol
de los pacientes con ttulos positivos IgM detectados (80mg/400mg) tiene una buena penetracin intrao-
por EIA tienen ttulos negativos tras 3 meses desde cular. De forma coadyuvante, los corticoides han
el inicio de la enfermedad, y tan slo el 25% de los sido utilizados para tratar la reaccin inflamatoria
pacientes con EAG tienen ttulos positivos IgG para asociada. Sin embargo, su uso no tiene repercusin
B. henselae 1 ao despus. Por ello, se ha propuesto en la agudeza visual final.
que los ttulos de anticuerpos contra B. henselae pue- En conclusin, las manifestaciones oculares cons-
den representar la cintica de la EAG. La IgG tiene tituyen graves complicaciones de la infeccin por
reactividad cruzada significativa entre B. henselae y Bartonela. La neuroretinitis y las otras formas de afec-
B. quintana. La reaccin en cadena de la polimerasa tacin del segmento posterior pueden amenazar la
(PCR) puede detectar las diferentes especies de Bar- visin. Por ello, es importante realizar un diagnstico
tonella. Si es posible la obtencin de muestras ocula- correcto de forma precoz e instaurar el tratamiento
res (por ejemplo, mediante vitrectoma diagnstica), antibitico para evitar el desarrollo de complicacio-
puede realizarse el cultivo o la determinacin por nes oculares y la consiguiente prdida visual. La an-
PCR de la Bartonella. tibioterapia se recomienda en aquellos casos en los
El papel de la terapia antimicrobiana en la EAG que exista compromiso del segmento posterior, para
es controversial, dado que la enfermedad puede se- acelerar la recuperacin visual y evitar el desarrollo
guir un curso prolongado aunque autolimitado. En de recidivas. No obstante, el uso de antibiticos no
cuanto al tratamiento de las manifestaciones oculares es necesario en las formas anteriores o en el sndro-
por Bartonella, ciertos autores no han observado di- me oculoglandular de Parinaud.
ferencias en la agudeza visual final de los pacientes
tratados en comparacin con aquellos no tratados.
En el grupo estudiado por Solley et al., los autores BIBLIOGRAFA
trataron 11 pacientes de los 24 que presentaban ma-
nifestaciones oculares asociadas a EAG y dejaron sin 1. Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. as emer-
tratar a 13 pacientes (27). El tratamiento consisti ging human pathogens. Clin Microbiol Rev. 1997; 10:
203-219.
en antibiticos orales o endovenosos, asociados o 2. Chaloner GL, Harrison TG, Coyne KP, Aanensen DM,
no con corticoides sistmicos. Los autores reportan Birtles RJ. Multilocus sequence typing of Bartonella
en su serie que no se observaron diferencias en la henselae in the United Kingdom indicates that only a
agudeza visual final entre los dos grupos. Aunque no few, uncommon sequence types are associated with
existen estudios prospectivos que estudien las dife- zoonotic disease. J Clin Microbiol. 2011; 49: 2132-7.
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rencias entre los pacientes tratados y los que no, la tion: critical pathogenicity determinants of Bartonella
EAG ha sido considerada una enfermedad autolimi- henselae. Parasit Vectors. 2011; 4: 54.
tada. En Japn, Kodama y colaboradores estudiaron a 4. Curi AL, Machado D, Heringer G, Campos WR, La-
14 pacientes con EAG (31). Trece fueron tratados con mas C, Rozental T, Gutierres A, Orefice F, Lemos E.
antibiticos y corticoides sistmicos debido a que Cat-scratch disease: ocular manifestations and visual
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presentaban afectacin de nervio ptico. Estos auto- 5. Parinaud H. Connjunctivite infectieuse araissant trans-
res sugieren tratar con antibiticos sistmicos y este- mise a lhomme par les animaux. Bull Xoc Ophthalmol
roides a los pacientes que presenten manifestaciones Paris. 1889; 2: 29-31.
de segmento posterior, dado que el tratamiento ace- 6. Cassady JV, Culbertson CS. Cat-scratch disease and
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AVANCES EN EL DIAGNSTICO

AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES INTRAOCULARES

Alfredo Adn Civera

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin

David Daz Valle

Alejandro Fonollosa Calduch

Vctor Llorens Belles

Laura Pelegrn Cols

Joseba Iaki Artaraz Beobide

Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez

Ricardo Cuia Sardia

Sara Elena Garca Vidal

Consuelo Lpez Abad

Rosala Mndez Fernndez

Marina Mesquida Febrer

Amanda Rey Torrente

Raquel Salazar Mndez

Alicia Valverde Mejas

Alfredo Adn Civera

Tcnicas microbilogicas para

INTRODUCCIN Los agentes infecciosos pueden atacar las estruc-

Tcnicas bacteriolgicas Blanco de calcoflor

Gram Es una tincin fluorescente que tie la quitina de

Ziehl-Neelsen y auramina Plata (Whartin-Starry)

La capacidad de las micobacterias y de algunos pa- Es capaz de poner de manifiesto microorganismos

Es posible observar levaduras o hifas directamen-

terapia emprica cuando se obtiene la muestra. To-

Tabla 1. Afinidad tintorial, morfologa bacteriana y el tratamiento guiado por el examen

Medios slidos o agares

Se suelen presentar en placas de Petri o inclinados

aislado. La identificacin de gnero suele ser sencilla

Permiten conocer la sensibilidad in vitro de un

Tabla 2. Tipos de medio de cultivo y microORganismos que se pueden aislar

vricas tienen preferencia por determinadas lneas ce- Serologa convencional

las tcnicas de biologa molecular son mucho ms

La intradermorreaccin consiste en la inyeccin

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

talmitis, obtenindose un 90% de positividad en 90

Fig. 12: Plataforma GeneXpert de PCR en tiempo real.

INTRODUCCIN en 1905 por Schaudin y Hoffman (3) en lesiones

lis se present en este colectivo, frente al 4% en el rada, de consistencia cartilaginosa y no dolorosa. Se

Fig. 2: Retinografas de paciente con coriorretinitis posterior placoide sifiltica.

La tuberculosis como causa de uvetis ha sido Epidemiologa de la uvetis tuberculosa

Tabla 1. Frecuencia de UTB [Adaptado y ampliado de Abu El-Asrar et al (3)]

bios demogrficos (emigracin y globalizacin), el infectivas), el estornudo o la fonacin. Estas mi-

fermedades sistmicas (silicosis, insuficiencia renal

Apenas dos aos despus de la publicacin del Tabla 2. Mecanismos patognicos

reconocen, la identificacin y amplificacin de su cial ni imprescindible en todos los modelos experi-

Tabla 3. Papel patognico de las molculas y sustancias micobacterianas

MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS: Busacca), o en el ngulo iridocorneal. Con el tiempo

Tabla 4. Espectro clnico de la TB ocular [Adaptado de Tabbara K35 (6)]

Con frecuencia la TB ocular puede presentarse

La vasculitis retiniana se ha descrito en los lti-

El diagnstico de la TB ocular se ve seriamente di-

Tabla 5. Criterios diagnsticos de TB ocular [Adaptado de Gupta V y Gupta A (44)]

Utilidad de las pruebas complementarias Tabla 6. Patrones de UTB en ICGA

Tabla 7. Positividad del Mantoux segn grupos de riesgo (3,35,46,101)

idiopticas. Por otro lado, son frecuentes las reaccio-

La Rx simple de trax tambin debe formar parte

Tabla 8. Hallazgos tpicos de TB en TACAR

Tabla 9. Tcnicas IGRA [Adaptado de Lalvani A (114)]

y el procedimiento estndar (cultivo) se ve dificultada a su predecesora, la biopsia transescleral, al permitir

Tabla 10. Ventajas y limitaciones delaspruebas diagnsticas en la UTB